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Évaluation d'une action pédagogique dans le cadre de la psychiatrie de liaison
Annales Médico Psychologiques 163 (2005) 118–126 http://france.elsevier.com/direct/AMEPSY/
Mémoire
Évaluation d’une action pédagogique dans le cadre de la psychiatrie de liaison Assessment of a pedagogical action in liaison psychiatry C. Versaevel a,*, O. Cottencin b, L. Dufeutrel c, C. Lajugie a, R. Jeanson a a
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EPSM Lille-Métropole, service du Docteur-Lajugie, BP 10, 59487 Armentières, France CHRU de Lille, service de psychiatrie générale du Professeur-Goudemand, clinique Fontan, 6, rue du Professeur-Laguesse, 59037 Lille cedex, France c EPSM Lille-Métropole, département de l’information et de la recherche médicale, BP 10, 59487 Armentières, France Reçu le 23 février 2004 ; accepté le 21 mars 2004 Disponible sur internet le 23 février 2005
Résumé Le psychiatre de liaison constate des carences en ce qui concerne les soins psychiatriques et psychologiques. Il rencontre également des difficultés d’intégration dans les équipes de soins somatiques. Pour répondre à ces difficultés, nous conseillons une stratégie pédagogique par le psychiatre de liaison lui-même. Un tel projet a été réalisé et évalué dans un service de médecine d’un Centre Hospitalier situé à Armentières. La méthodologie de l’évaluation repose sur une étude prospective auprès des soignants, des patients et des demandes de consultation adressées au psychiatre. Les données sont recueillies à l’aide de questionnaires comprenant des questions ouvertes, des questions à choix multiples et des inventaires psychologiques dont l’inventaire anxiété trait/état de Spielberger. Les résultats sont positifs : le niveau d’anxiété état des soignants semble diminuer, ils estiment être moins en difficulté dans la relation d’aide, mieux repérer les situations où le psychiatre peut être sollicité et mieux préparer l’intervention de ce dernier. Aussi, l’image du psychiatre s’améliore. Nous devons signaler que les soignants étaient en demande d’une telle intervention, ce qui induit un biais pour l’évaluation. Ces éléments semblent cependant propices à améliorer la collaboration interdisciplinaire, ce qui bénéficie au final au patient. La discussion autour de ce travail évoque les rapports des équipes de soins somatiques et des patients atteints de pathologies somatiques vis-à-vis de la psychiatrie de liaison. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract The Anglo-Saxon name of “consultation-liaison psychiatry” points to a bipolarity in the exercise of liaison psychiatry, depending on the fact that the psychiatrist works with the patient (consultation) or with the medical team (liaison). The work with the somatic care team is the specificity of this discipline. But, on the job, the psychiatrist encounters some mistrust and notes some flaws in the training in psychiatric and psychological cares. Based on this remarks, a pedagogical training has been carried out with the somatic cares teams. This pedagogical project aims at (1) improving the knowledge and skills of the trained somatic care team about psychiatrist and psychological aspects of care and (2) decreasing the mistrust triggered by the psychiatrist. According to some authors, liaison psychiatrist is basically a pedagogical procedure. For our study, one service has been chosen. The paramedical team of this service wanted to be more aware of this particular question because it frequently encountered heavy pathologies and end of lives support. Concerning training organization and content, it was composed of four sessions of 1:30 h with four or six persons. Subjects of these sessions were: medical psychiatrist/help relationship/awareness of systemic aspects/when and how work with the liaison psychiatrist? Our training aimed at bringing tools to the somatic care team, in order to take care of the patient as a whole and to improve his suffering resistance. Concerning the methodology, we have chosen a prospective approach dealing with the somatic care team, the patients and the requests for consultations sent to the psychiatrist. As far as the somatic care team is concerned, the following data have been gathered through multiple choices lists that have been proposed to everybody before and after the training: their position in the service/their involvement in the project/their feeling about the help relationship and their collaboration with the liaison psychiatrist/their anxiety level (Spielberger). Regarding the patients, the following data have been gathered through multiple choices lists that * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Versaevel). 0003-4487/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.amp.2004.03.014
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have been proposed to every in-patient between February and June 2003: age, sex, pathology/their feeling about psychological consequences of organic diseases and psychiatrist help, with QCM and QO/their anxiety level (Spielberger) and depressive symptoms (Beck). Concerning the calls for consultation sent to the psychiatrist, data collection focus on quantitative and qualitative aspects following the motive for the request. The somatic care team is composed of 25 paramedicals (13 nurses and 12 nurse’s aides) and five doctors. Twenty paramedicals have taken part in the training. The somatic care team believes that they have improved their theoretical basis of the help relationship, that they face less difficulties in that relationship, that they better detect the cases where the psychiatrist has to be called for and to improve the preparation of his consultation. The mistrust towards the psychiatry has also decreased. A significant difference has been put forward regarding mistruststate decrease (Wilcoxon’s test, p = 0.004). The multiple choices lists have been proposed to all in-patients, that is to say 100 patients in February and 87 patients in June: 55% of the patients were unable to fill in the form, because of a mental or physical inability, 8% refused to take part in the study, 12% did not give the multiple choices list back because of undetermined reasons, 25%, that is 23 in February and 24 in June, have correctly filled in the form. We did not notice any influence of the training for these patients. An increase in the number of requests for consultation about mixed psychosomatic and somatic problems has been notices. It seems that it is easier to resort to the liaison psychiatrist. We have been able to detect any influence of the training through the patient’s self-evaluation. Has the training missed its goal or are evaluation tools not sensitive or specific enough? In this case, let us note that we worked to fulfill the paramedical team request. However, the psychiatrist liaison is not always faced with this configuration. What can be done to make it easier for reluctant somatic care team members to accept more easily the psychiatrist help for themselves and for the patients? To our opinion, it is important to take time for each step of the procedure. Firstly, the integration of the liaison psychiatrist has to be optimized. We must answer the multiple requests and especially those of our colleagues. The target is neither to become recognized, nor to please our colleagues, but to get integrated to play his role: promote a global approach. Secondly, the somatic care team becomes aware of hidden problems. The difficulties are discussed and they must be faced with. The pedagogical action described in this article has to be thought along these lines. The trained somatic care team anxiety decrease tends to prove that they are better prepared to cope with stress. Thirdly, it is high time we started to think. According to the psychoanalytical model, when the subject is faced with a heavy somatic disease, the defense mechanisms can partially decrease the anxiety. These complex psychological processes can modify the perception of the disease and its psychological consequences. A contradiction seems to account for the gap and for the distortion of the psychological system in the situations: 89% of the patients say that they are help in the psychological difficulty by the medical team, whereas 51% say that they have not psychological difficulty. Considerable statistical problems seem to be linked to psychological processes in this kind of study. We recommend a liaison psychiatrist that strives to integrate by answering the somatic care team requests. This integration can favor pedagogical training sessions. We have tried to set up and assess these strategies; the results are globally positive. No improvement can be deduced from the patient’s self-evaluation, but considerable statistical problems linked to self-evaluation tools and psychological defense mechanisms can be noticed. Even if these studies are difficult because of an important subjectivity and of a high number of variables to take into account, it is up to us to push forward the analyses and the studies to set up solid bases to deeply root our job. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : Collaboration pluridisciplinaire ; Intégration ; Psychiatrie de consultation-liaison ; Stratégie pédagogique Keywords: Consultation-liaison psychiatry; Educational strategy; Integration; Pluridisciplinary understanding
1. Introduction La dénomination anglo-saxonne de « Consultation-liaison psychiatry » indique une bipolarité dans la pratique de la psychiatrie de liaison, selon que l’intervention du psychiatre s’adresse davantage au patient (pôle consultation) ou aux soignants (pôle liaison) [1–3]. La Figure 1 symbolise les interactions entre les différents protagonistes. Quand l’équipe de soins somatiques décèle une difficulté psychologique ou psy-
Fig. 1. Les interactions en psychiatrie de liaison.
chiatrique qui ne lui semble pas être de son ressort, elle émet une demande d’aide au psychiatre. L’équipe attend de ce dernier qu’il rencontre le patient en question : il s’agit de la consultation. Mais cette dernière n’est pas suffisante dans ce contexte : le patient est au centre d’un système humain et institutionnel qu’il convient d’appréhender [5,10,11,18]. Le psychiatre doit accompagner l’équipe soignante pour optimiser sa relation d’aide auprès du patient. Ce travail auprès des soignants représente la spécificité de cette discipline. Pour le psychiatre, les échanges et la collaboration avec l’équipe soignante sont indispensables. Mais sur le terrain, la collaboration peut être délicate et l’incompréhension réciproque entre les protagonistes. Le psychiatre constate une carence de formation concernant les aspects psychiatriques et psychologiques des soins ; les bases de la psychologie médicale sont loin d’être assimilées. Aussi rencontre-t-il fréquemment une grande méfiance ; « les psychiatres sont aussi fous que leurs patients » pensent certains. Ces éléments représentent des freins à l’intervention de liaison. C’est en s’appuyant sur ces constatations que nous avons envisagé une action pédagogique, une sensibilisation des équi-
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pes concernant les aspects psychiatriques et psychologiques des soins. Cette formation est dispensée par le psychiatre de liaison lui-même, afin d’optimiser son intégration. Cet article décrit la réalisation et l’évaluation d’un tel projet dans le service de Médecine Interne du Centre Hospitalier d’Armentières. 2. Réalisation de l’action de formation Ce projet pédagogique poursuit deux objectifs, l’amélioration des connaissances et des compétences de l’équipe formée concernant les aspects psychiatriques et psychologiques des soins d’une part et la diminution de la méfiance envers le psychiatre d’autre part. C’est le comportement du psychiatre, son aptitude à communiquer et à s’intégrer dans ce contexte qui vont lui permettre de développer l’activité de consultation-liaison. Il existe une évolution chronologique des rapports entre le psychiatre de liaison et l’équipe de soins somatiques [6,11,13] : au début, les partenaires coexistent dans une certaine incompréhension. Progressivement ils s’expliquent : le psychiatre comprend mieux le langage et les attentes de l’équipe et réciproquement. Enfin, la prise en charge conjointe devient une réalité expérimentée et efficace. Nous pensons que ce premier pas du psychiatre vers les soignants et le partage d’un temps commun peuvent accélérer cette dynamique d’intégration. La méfiance d’ordre « fantasmatique » à l’encontre du psychiatre s’estompe. Cela devrait permettre d’améliorer la globalité des soins dans le service et la collaboration interdisciplinaire, le principal bénéficiaire se trouvant être le patient. Pour certains auteurs, la psychiatrie de liaison s’inscrit, dans son essence, dans une démarche pédagogique. Consoli écrit [4] : « La psychiatrie de liaison, c’est apporter des outils qui ont pour but de rendre les équipes plus compétentes, leur permettant de mieux supporter la souffrance, de mieux prendre en charge le patient dans sa globalité. » Mais il n’est pas question ici de donner des leçons. Il est davantage question de se mettre à la disposition des équipes soignantes pour les sensibiliser sur ces questions ; cela doit rester une proposition. Nous avons donc rencontré le directeur des soins du Centre Hospitalier d’Armentières pour lui expliquer notre projet. Le service de Médecine Interne a été choisi comme site de l’étude, devant la demande de l’équipe paramédicale à être davantage sensibilisée sur ces questions. Nous notons que le personnel est fréquemment mis en difficulté devant des pathologies lourdes, chroniques et des accompagnements de fin de vie. En ce qui concerne l’organisation et le contenu de la formation, elle comprenait quatre séances d’une heure trente par groupe de quatre à six soignants. Tous les membres du personnel, médical et paramédical, y étaient conviés. Les séances abordaient les thèmes suivants : • la psychologie médicale (les conséquences psychiques des pathologies somatiques, les attitudes réactionnelles des patients et des soignants) ;
• la relation d’aide (la thérapie non directive centrée sur la personne de Carl Rogers qui insiste sur l’écoute, l’empathie, la congruence, le respect et la reformulation [15]) ; • une sensibilisation aux aspects systémiques de la communication (l’école de Palo Alto [12,18]) ; • quand et comment passer la main au « psy » de liaison ? (Quelles sont les situations où l’équipe soignante doit penser à solliciter le psychiatre ? Comment préparer l’intervention du psychiatre par des techniques de triangulation ?) [5,18]. Ces thèmes, ouverts à la discussion, étaient abordés dans un souci d’interactivité. Les trois premières séances abordaient le sujet de la psychologie médicale, tandis que la dernière évoquait la psychiatrie de liaison proprement dite. La psychologie médicale est la psychologie de l’homme malade et de la relation médecin-malade ; elle appartient à chaque soignant et n’est pas du ressort du psychiatre. La fonction du psychiatre de liaison n’est pas de se substituer aux soignants, mais de les aider dans cette dimension. 3. Évaluation de l’action de formation 3.1. Méthodologie Notre formation devait donc apporter des outils à l’équipe soignante, pour mieux prendre en charge le patient dans sa globalité et mieux supporter la souffrance. Concernant la méthodologie de l’évaluation de cette action, nous avons opté pour une étude prospective portant sur les soignants, les patients et les demandes de consultations adressées au psychiatre, le but étant d’analyser ces résultats de façon à mettre en évidence une différence significative résultant de l’action de sensibilisation qui s’est déroulée de mars à mai 2003. Une première évaluation a lieu avant la formation, courant février 2003, et l’autre après, courant juin 2003. Concernant les soignants, les données suivantes ont été recueillies par des questionnaires (autoévaluation) qui ont été proposés à chacun avant et après la formation : • leur fonction dans le service ; • leur participation au projet ; • leur ressenti sur la relation d’aide et la collaboration avec le psychiatre de liaison à l’aide de questions à choix multiples (QCM) dont les réponses peuvent être non/plutôt non/plutôt oui/oui et de questions ouvertes (QO) (cf. annexe 1) ; • leur niveau d’anxiété avant et après la formation par l’inventaire d’anxiété état-trait de Spielberger [17]. L’anxiété état mesure l’anxiété temporaire liée au contexte, tandis que l’anxiété trait mesure la prédisposition anxieuse inscrite dans la personnalité de la personne. Concernant les patients, les données suivantes ont été recueillies par des questionnaires (autoévaluation) qui ont été proposés à tous ceux hospitalisés en février et juin 2003 : • leur âge, leur sexe, leur pathologie ; • leur ressenti sur les conséquences psychologiques des maladies organiques et sur le soutien psychologique dont ils ont bénéficié à l’aide de QCM et QO (cf. annexe 2) ;
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• leur niveau d’anxiété par l’inventaire d’anxiété état-trait de Spielberger et la symptomatologie dépressive à l’aide de l’inventaire abrégé de Beck (13 items) [9]. Concernant les demandes de consultation adressées au psychiatre, le recueil des données porte sur l’aspect quantitatif (le nombre de demande) et qualitatif (suivant le motif de la demande : troubles du comportement sur pathologies neurologiques–alcoolisme–troubles/psychiatriques–intrications psychosomatiques–aide en psychologie médicale). 3.2. Résultats Il n’est pas aisé d’évaluer l’influence d’une telle formation. D’abord parce que les outils utilisés ne sont pas spécifiques. Ensuite parce que sur un plan statistique, il n’existe pas de population témoin et les effectifs sont réduits. Les réponses des soignants sont également infiltrées de subjectivité. Néanmoins se dégagent certaines tendances : 3.2.1. Résultats concernant les soignants L’équipe soignante se compose de 25 paramédicaux (13 infirmiers et 12 aides-soignants) et de cinq médecins. Vingt soignants, soit 11 aides-soignants et 9 infirmiers ont participé à la formation (soit 66,6 %). Seize d’entre eux ont rempli le questionnaire avant et 14 après la formation. Concernant l’analyse des questionnaires, les soignants estiment mieux connaître les bases théoriques de la relation d’aide, être moins en difficulté dans cette relation, mieux repérer les situations où solliciter le psychiatre de liaison et mieux préparer son intervention. Détaillons par exemple les réponses à la QCM 4 avant et après la formation : Êtes-vous en difficulté quand une personne souffrante a besoin d’aide psychologique ( cf. Fig. 2) ? Avant la formation, plus de 80 % des soignants se disent en difficulté. Ils ne sont plus que 50 % ensuite. Cette différence est significative (test de Wilcoxon en groupant oui/plutôt oui et non/plutôt non, p = 0,008). Qu’en est-il de la méfiance opposée au psychiatre ? Détaillons la réponse à la QCM 12 : Avez-vous une bonne « image » du psychiatre ( cf. Fig. 3) ? Avant la formation, plus de 40 % des soignants ont une image négative du psychiatre. Ils sont moins de 20 % ensuite. Cette différence est significative (test de Wilcoxon en groupant oui/plutôt oui et non/plutôt non, p = 0,025).
Fig. 2. QCM 4 : Êtes-vous en difficulté quand une personne souffrante a besoin d’aide psychologique ?
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Concernant l’évolution des scores de l’inventaire d’anxiété : une différence significative est mise en évidence concernant la diminution de l’anxiété état (test de Wilcoxon, p = 0.004). Comme il n’existe pas de population témoin de soignants non formés, nous ne pouvons pas affirmer que cette différence résulte uniquement de l’action de formation. Notre hypothèse est cependant que le lien de cause à effet existe, d’autant plus que l’opinion des soignants sur la formation est positive. À la question : Cette formation a-t-elle répondu à vos attentes (QCM 0) ? 73 % répondent plutôt oui et 27 % oui. À noter que leurs attentes étaient (QO 1) : déceler les difficultés psychologiques, mieux accompagner les patients et leur famille, se protéger de l’angoisse et favoriser le travail en équipe. 3.2.2. Résultats concernant les patients Dans le service de Médecine Interne qui compte 30 lits, tous les patients hospitalisés en février et en juin ont été inclus dans l’étude, soit 100 patients en février et 87 patients en juin. Nous avons donc proposé les questionnaires aux 187 patients (43 % d’hommes et 57 % de femmes, l’âge moyen est de 67 ans) : • 55 % des patients étaient dans l’incapacité de remplir le questionnaire, du fait d’une altération intellectuelle (confusion, démence) ou physique importante. Cela rend compte du nombre de pathologies lourdes et handicapantes ; • 8 % ont refusé de participer à l’étude ; • 12 % n’ont pas rendu le questionnaire pour des causes indéterminées ; • 25 %, soit 47 patients (23 en février et 24 en juin), ont correctement rempli le questionnaire. Parmi ces patients, 40 % ont une pathologie cancéreuse et 26 % une pathologie diabétique. Si l’on compare les réponses de ces patients concernant les QCM, les QO et les inventaires d’anxiété et de dépression, nous ne trouvons aucune différence significative. Nous n’avons pas pu mettre en évidence une influence de la formation auprès des patients. Sur ces 47 patients, 43 % souffrent de troubles anxieux ou dépressifs, ce qui correspond aux données de la littérature dans ce contexte [7,8] et 28 % déclarent avoir souhaité rencontrer un psychologue ou un psychiatre à un moment de leur hospitalisation (réponses à la QCM 11). En réponse à la QCM 5, 89 % de ces patients se sentent soutenus dans leurs difficultés psychologiques par l’équipe de soins somatiques. Aussi, 51 % d’entre eux ne reconnaissent pas le fait que leur maladie physique et l’hospitalisation provoquent des répercussions psychologiques (réponses à la QCM 4). On voit probablement surgir ici les mécanismes défensifs, tels le déni et la dénégation, bien décrits dans le cadre de ces maladies somatiques graves [14]. 3.2.3. Résultats concernant les demandes de consultations adressées au psychiatre de liaison Nous avons constaté une augmentation des demandes de consultation concernant des intrications psychosomatiques et des problématiques de psychologie médicale après la forma-
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Fig. 3. QCM 12 : Avez-vous une bonne « image » du psychiatre ?
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tion (6 consultations pour ces motifs sur les deux ans précédant la formation, puis 11 dans les six mois suivants). Le recours au psychiatre de liaison semble facilité. Par ailleurs, il n’existe pas d’évolution significative concernant les autres indications (troubles du comportement d’origine neurologique, alcoolisme et troubles psychiatriques). 4. Discussion L’évaluation de notre action de formation auprès du personnel de soins somatiques est globalement positive. L’autoévaluation des soignants et l’évolution des demandes de consultation vont dans le sens d’une amélioration de la globalité des soins, ce qui confirme la transmission de connaissances, voire de compétences. L’action de formation diminuerait l’anxiété état des soignants et améliorerait l’image du psychiatre. Est-ce le contenu de la formation ou le contact avec le psychiatre qui est responsable de ces modifications ? À n’en pas douter, ces résultats rendent compte d’une dimension relationnelle, en dehors du contenu objectif de la formation. La dimension relationnelle est inhérente à la pratique de la liaison ; le psychiatre doit savoir communiquer de façon à tisser un lien de qualité avec l’équipe soignante [18]. Cependant, nous n’avons pas pu mettre en évidence l’influence de la formation au niveau de l’autoévaluation des patients. Quelles raisons peuvent l’expliquer ? La formation n’a peut-être pas permis de modifier la pratique des soignants. Mais sur le plan méthodologique surtout, les outils utilisés (QO, QCM, inventaire de Spielberger et Beck) ne semblent ni assez spécifiques, ni assez sensibles dans cette indication. Notons également l’absence de participation des médecins à la formation qui a pu également freiner l’amélioration des soins psychologiques qui nécessitent un travail d’équipe. En ce qui concerne l’absence de participation du personnel médical, plusieurs explications peuvent être prises en considération. Tout d’abord, ce ne sont pas les médecins, mais l’équipe paramédicale qui a sollicité notre intervention. Ensuite, la charge de travail et la difficulté à modifier leur organisation du travail n’ont pas favorisé leur investissement. Dans ce service, les médecins ne sont pas les seuls à pouvoir solliciter le psychiatre : c’est ce qui a permis l’évolution des demandes de consultation. Cela permet d’insister sur la nécessité de sensibiliser et de responsabiliser le personnel paramédical au dépistage des troubles psychologiques, du fait de leur proximité au patient. Ces résultats sont issus d’une évaluation à court terme. Des questions se posent alors : cette influence va-t-elle perdurer, d’autant plus que nous savons que les équipes de soins se renouvellent sans cesse ? Les soignants qui vont intégrer ce service vont-ils bénéficier, au contact de ce groupe, d’une sorte d’héritage ? Est-il nécessaire d’organiser des séances de « rappel », et sous quelle forme ? Ces questions restent sans réponses, du fait de la difficulté d’évaluer les effets d’une telle formation avec des outils spécifiques. Remarquons que nous avons répondu, dans ce cas précis, aux attentes du personnel en demande. Mais ce n’est pas
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toujours cette configuration que rencontre le psychiatre de liaison. Le soignant est engagé affectivement dans la relation au soigné. Quand la charge émotive devient intense, schématiquement deux mouvements peuvent se retrouver [14]. Soit les groupes sont « fusionnels » : la distance soignant–soigné diminue en dépit de l’état psychique des soignants. Nous pensons que ce type de mouvement prévalait dans l’équipe soignante formée. Les soignants sont dès lors en difficulté, culpabilisés et peuvent parfois accepter l’aide d’un « psy » qui peut être bénéfique. L’intégration du psychiatre dans le groupe influence le fonctionnement psychique de ce dernier ; le mouvement fusionnel se transforme, sous l’effet de l’intellectualisation et de la sublimation, en relation de soins et d’aide. À l’opposé, il existe des groupes « évitants-phobiques » qui limitent au maximum les relations avec le patient et se réfugient de façon défensive derrière les actes techniques et la hiérarchie. La relation soignant–soigné est ici médiocre. Dans ce cas, le personnel qui met à distance ses affects perturbateurs ne se sent pas en difficulté et n’envisage pas l’aide du « psy ». Que faire pour que des soignants réticents acceptent plus facilement l’aide du psychiatre pour eux-mêmes et leurs patients ? Selon nous, il convient de ne pas brusquer les étapes et de s’assurer que les actions développées répondent bien aux attentes et aux besoins de l’équipe soignante concernée ; c’est cette attitude que nous dictent le bon sens et nos expériences de la liaison. Dans un premier temps, il serait question d’optimiser l’intégration de la psychiatrie de liaison. Il faudrait tout d’abord répondre aux multiples attentes et principalement celles de nos confrères. Que demandent les équipes à la psychiatrie de liaison ? Tout d’abord d’être « efficace », qu’il s’agisse de calmer l’angoisse envahissante ou l’agressivité d’un patient, de rendre coopérant les « refuseurs » de soins. Le psychiatre doit développer certaines conduites s’il veut nouer de bonnes relations avec les somaticiens. Zumbrunnen [19] les souligne : pour que son travail soit accepté et respecté, il doit être rapidement disponible, assumer le rôle de « psychiatre-pompier » et se montrer utile en gérant concrètement les situations. L’approche systémique brève de la demande de consultation en psychiatrie de liaison développée par l’Unité Fonctionnelle du CHRU de Lille [5,18] montre ici de multiples avantages : qui demande la consultation ? C’est souvent le médecin ou l’équipe soignante et nous nous efforçons de répondre à leur problème. L’objectif n’est pas d’être reconnu, ni de plaire à nos collègues, mais de s’intégrer pour jouer son rôle : promouvoir une médecine globale. Au centre et justifiant tous nos efforts, il y a la souffrance du patient. Dans un deuxième temps il serait question d’aider les équipes soignantes à « faire face ». Une fois intégré, le psychiatre bénéficie d’une certaine légitimité et, à son contact, les soignants prennent progressivement conscience des problèmes auparavant occultés. Les difficultés sont évoquées et il convient d’agir, d’y « faire face ». C’est dans cette optique que se place l’action pédagogique décrite dans cet article. Le psychiatre quitte son poste d’observateur neutre ; il propose à l’équipe soignante de lui donner des « outils »,
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de lui transférer des connaissances et des compétences pour lui permettre de mieux contrôler ce qui lui arrive, de prendre une position active. La diminution de l’anxiété des soignants formés tend à prouver qu’ils renforcent leur capacité d’ajustement au stress. Petit à petit, la relation d’aide auprès du patient et le recours au psychiatre peuvent remplacer la répression des affects et les mécanismes « défensifs ». Dans un troisième temps, il serait question d’aider à penser. Se focaliser sur le « faire face » comporte le risque de court-circuiter une réflexion et un travail psychique potentiellement fertile [2]. Bien entendu, dans les faits, ces trois temps qui peuvent durer chacun plusieurs années se superposent nécessairement. Le temps est l’allié du psychiatre de liaison. En proposant aux patients de réfléchir sur ces questions, nous les encourageons à penser la situation. Le psychiatre, avec la promotion de l’activité d’élaboration psychique, prend parfois le risque de la souffrance de penser. Sur les 85 patients qui étaient en capacité de répondre au questionnaire, 18 % ont refusé de le remplir et 27 % ne l’ont pas rendu. Nous avons pu entendre différents messages de leur part du type : « Laissez-moi tranquille, je ne suis pas fou ! » Derrière la peur du fait psychique se dévoilent les a priori socioculturels. Cela contraste à la fois avec le pourcentage des patients qui déclarent avoir souhaité rencontrer un psychologue ou un psychiatre à un moment de leur hospitalisation (28 %) et les patients que les psychiatres côtoient à l’hôpital général, parce qu’ils sont d’accord et préparés à cet effet. Gardons bien à l’esprit que dans le cadre des maladies somatiques graves, la rencontre du psychiatre peut être autant attendue que redoutée, autant stabilisante que désorganisante. Selon le modèle psychanalytique, quand le sujet est confronté à une maladie somatique grave, des mécanismes de défense viennent partiellement colmater son angoisse [14]. Selon Derogatis [7], près de 50 % des malades s’adaptent sans troubles psychiques majeurs, ce qui tend à valider l’existence de mécanismes défensifs. Le choix des mécanismes varie d’un sujet à l’autre et d’un moment à l’autre de la maladie. Il existe divers mécanismes, dont le déni, la dénégation, le clivage interne (le psychisme est scindé, laissant filtrer certaines informations et en niant d’autres), la répression des affects et des idées, la rationalisation, l’illusion, l’idéalisation et la sublimation. Le courant cognitivocomportemental identifie lui aussi des « défenses » psychologiques sous le terme de « coping », c’est-à-dire « l’ensemble des efforts comportementaux et cognitivoaffectifs pour réduire ou tolérer les exigences internes ou externes qui menacent ou dépassent les ressources de l’individu » [16]. Ces processus psychiques complexes, qui altèrent la perception de la réalité, modifient autant la perception de la mala-
die que ses conséquences psychologiques. La contradiction qui est présente entre les réponses aux QCM 4 et 5 semble rendre compte du clivage et de la distorsion de l’appareil psychique dans ces situations (les patients se disent en majorité (89 %) soutenus dans leurs difficultés psychologiques par l’équipe soignante, alors que 51 % ne reconnaissent pas ces difficultés). Des biais statistiques considérables paraissent donc liés à ces processus psychiques dans ce type d’étude. C’est peut-être aussi pour cette raison que nous n’avons pas pu mettre en évidence une influence de la formation auprès des patients. Sur un plan psychothérapeutique, il apparaît consensuel que le psychiatre de liaison doive évaluer et respecter les mécanismes défensifs ou les mécanismes de « coping » de chaque patient [14].
5. Conclusion Nous ne sommes plus aux temps où les psychiatres hésitaient à se rendre à l’hôpital général. Ils s’y rendent nombreux aujourd’hui et cherchent des outils pour pouvoir mieux y travailler. La psychiatrie traverse une crise maturative, car il est nécessaire d’adapter la psychiatrie traditionnelle au contexte et aux patients de l’hôpital général. Ces éléments poussent à innover. Il semble que relever ces difficultés est une étape dans l’évolution des soins en psychiatrie. Nous prônons une psychiatrie de liaison qui cherche à s’intégrer en répondant dans un premier temps aux attentes des somaticiens. Cette intégration permet secondairement de favoriser des actions pédagogiques. Nous avons tenté de mettre en place et d’évaluer ces stratégies ; après quelques années de consultations psychiatriques dans un hôpital général, une action de sensibilisation aux soins psychiatriques et psychologiques y a été proposée. Les résultats sont encourageants : les soignants semblent mieux supporter la souffrance (diminution de l’anxiété état). Ils estiment également mieux savoir quand recourir au psychiatre (comme en témoigne l’évolution des demandes de consultation), mieux préparer cette consultation et se déclarent moins en difficulté dans la relation d’aide au patient. De l’évaluation des patients ne ressort aucune amélioration, mais des biais importants liés aux outils d’évaluation et aux mécanismes de défenses psychologiques transparaissent. Même si ces travaux sont difficiles du fait d’une grande subjectivité et du nombre élevé de variables à prendre en compte, charge à nous de pousser nos réflexions et nos études pour délimiter des bases solides permettant d’asseoir plus confortablement nos pratiques.
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Mémoire
Évaluation d’une action pédagogique dans le cadre de la psychiatrie de liaison Assessment of a pedagogical action in liaison psychiatry C. Versaevel a,*, O. Cottencin b, L. Dufeutrel c, C. Lajugie a, R. Jeanson a a
b
EPSM Lille-Métropole, service du Docteur-Lajugie, BP 10, 59487 Armentières, France CHRU de Lille, service de psychiatrie générale du Professeur-Goudemand, clinique Fontan, 6, rue du Professeur-Laguesse, 59037 Lille cedex, France c EPSM Lille-Métropole, département de l’information et de la recherche médicale, BP 10, 59487 Armentières, France Reçu le 23 février 2004 ; accepté le 21 mars 2004 Disponible sur internet le 23 février 2005
Résumé Le psychiatre de liaison constate des carences en ce qui concerne les soins psychiatriques et psychologiques. Il rencontre également des difficultés d’intégration dans les équipes de soins somatiques. Pour répondre à ces difficultés, nous conseillons une stratégie pédagogique par le psychiatre de liaison lui-même. Un tel projet a été réalisé et évalué dans un service de médecine d’un Centre Hospitalier situé à Armentières. La méthodologie de l’évaluation repose sur une étude prospective auprès des soignants, des patients et des demandes de consultation adressées au psychiatre. Les données sont recueillies à l’aide de questionnaires comprenant des questions ouvertes, des questions à choix multiples et des inventaires psychologiques dont l’inventaire anxiété trait/état de Spielberger. Les résultats sont positifs : le niveau d’anxiété état des soignants semble diminuer, ils estiment être moins en difficulté dans la relation d’aide, mieux repérer les situations où le psychiatre peut être sollicité et mieux préparer l’intervention de ce dernier. Aussi, l’image du psychiatre s’améliore. Nous devons signaler que les soignants étaient en demande d’une telle intervention, ce qui induit un biais pour l’évaluation. Ces éléments semblent cependant propices à améliorer la collaboration interdisciplinaire, ce qui bénéficie au final au patient. La discussion autour de ce travail évoque les rapports des équipes de soins somatiques et des patients atteints de pathologies somatiques vis-à-vis de la psychiatrie de liaison. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract The Anglo-Saxon name of “consultation-liaison psychiatry” points to a bipolarity in the exercise of liaison psychiatry, depending on the fact that the psychiatrist works with the patient (consultation) or with the medical team (liaison). The work with the somatic care team is the specificity of this discipline. But, on the job, the psychiatrist encounters some mistrust and notes some flaws in the training in psychiatric and psychological cares. Based on this remarks, a pedagogical training has been carried out with the somatic cares teams. This pedagogical project aims at (1) improving the knowledge and skills of the trained somatic care team about psychiatrist and psychological aspects of care and (2) decreasing the mistrust triggered by the psychiatrist. According to some authors, liaison psychiatrist is basically a pedagogical procedure. For our study, one service has been chosen. The paramedical team of this service wanted to be more aware of this particular question because it frequently encountered heavy pathologies and end of lives support. Concerning training organization and content, it was composed of four sessions of 1:30 h with four or six persons. Subjects of these sessions were: medical psychiatrist/help relationship/awareness of systemic aspects/when and how work with the liaison psychiatrist? Our training aimed at bringing tools to the somatic care team, in order to take care of the patient as a whole and to improve his suffering resistance. Concerning the methodology, we have chosen a prospective approach dealing with the somatic care team, the patients and the requests for consultations sent to the psychiatrist. As far as the somatic care team is concerned, the following data have been gathered through multiple choices lists that have been proposed to everybody before and after the training: their position in the service/their involvement in the project/their feeling about the help relationship and their collaboration with the liaison psychiatrist/their anxiety level (Spielberger). Regarding the patients, the following data have been gathered through multiple choices lists that * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Versaevel). 0003-4487/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.amp.2004.03.014
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have been proposed to every in-patient between February and June 2003: age, sex, pathology/their feeling about psychological consequences of organic diseases and psychiatrist help, with QCM and QO/their anxiety level (Spielberger) and depressive symptoms (Beck). Concerning the calls for consultation sent to the psychiatrist, data collection focus on quantitative and qualitative aspects following the motive for the request. The somatic care team is composed of 25 paramedicals (13 nurses and 12 nurse’s aides) and five doctors. Twenty paramedicals have taken part in the training. The somatic care team believes that they have improved their theoretical basis of the help relationship, that they face less difficulties in that relationship, that they better detect the cases where the psychiatrist has to be called for and to improve the preparation of his consultation. The mistrust towards the psychiatry has also decreased. A significant difference has been put forward regarding mistruststate decrease (Wilcoxon’s test, p = 0.004). The multiple choices lists have been proposed to all in-patients, that is to say 100 patients in February and 87 patients in June: 55% of the patients were unable to fill in the form, because of a mental or physical inability, 8% refused to take part in the study, 12% did not give the multiple choices list back because of undetermined reasons, 25%, that is 23 in February and 24 in June, have correctly filled in the form. We did not notice any influence of the training for these patients. An increase in the number of requests for consultation about mixed psychosomatic and somatic problems has been notices. It seems that it is easier to resort to the liaison psychiatrist. We have been able to detect any influence of the training through the patient’s self-evaluation. Has the training missed its goal or are evaluation tools not sensitive or specific enough? In this case, let us note that we worked to fulfill the paramedical team request. However, the psychiatrist liaison is not always faced with this configuration. What can be done to make it easier for reluctant somatic care team members to accept more easily the psychiatrist help for themselves and for the patients? To our opinion, it is important to take time for each step of the procedure. Firstly, the integration of the liaison psychiatrist has to be optimized. We must answer the multiple requests and especially those of our colleagues. The target is neither to become recognized, nor to please our colleagues, but to get integrated to play his role: promote a global approach. Secondly, the somatic care team becomes aware of hidden problems. The difficulties are discussed and they must be faced with. The pedagogical action described in this article has to be thought along these lines. The trained somatic care team anxiety decrease tends to prove that they are better prepared to cope with stress. Thirdly, it is high time we started to think. According to the psychoanalytical model, when the subject is faced with a heavy somatic disease, the defense mechanisms can partially decrease the anxiety. These complex psychological processes can modify the perception of the disease and its psychological consequences. A contradiction seems to account for the gap and for the distortion of the psychological system in the situations: 89% of the patients say that they are help in the psychological difficulty by the medical team, whereas 51% say that they have not psychological difficulty. Considerable statistical problems seem to be linked to psychological processes in this kind of study. We recommend a liaison psychiatrist that strives to integrate by answering the somatic care team requests. This integration can favor pedagogical training sessions. We have tried to set up and assess these strategies; the results are globally positive. No improvement can be deduced from the patient’s self-evaluation, but considerable statistical problems linked to self-evaluation tools and psychological defense mechanisms can be noticed. Even if these studies are difficult because of an important subjectivity and of a high number of variables to take into account, it is up to us to push forward the analyses and the studies to set up solid bases to deeply root our job. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : Collaboration pluridisciplinaire ; Intégration ; Psychiatrie de consultation-liaison ; Stratégie pédagogique Keywords: Consultation-liaison psychiatry; Educational strategy; Integration; Pluridisciplinary understanding
1. Introduction La dénomination anglo-saxonne de « Consultation-liaison psychiatry » indique une bipolarité dans la pratique de la psychiatrie de liaison, selon que l’intervention du psychiatre s’adresse davantage au patient (pôle consultation) ou aux soignants (pôle liaison) [1–3]. La Figure 1 symbolise les interactions entre les différents protagonistes. Quand l’équipe de soins somatiques décèle une difficulté psychologique ou psy-
Fig. 1. Les interactions en psychiatrie de liaison.
chiatrique qui ne lui semble pas être de son ressort, elle émet une demande d’aide au psychiatre. L’équipe attend de ce dernier qu’il rencontre le patient en question : il s’agit de la consultation. Mais cette dernière n’est pas suffisante dans ce contexte : le patient est au centre d’un système humain et institutionnel qu’il convient d’appréhender [5,10,11,18]. Le psychiatre doit accompagner l’équipe soignante pour optimiser sa relation d’aide auprès du patient. Ce travail auprès des soignants représente la spécificité de cette discipline. Pour le psychiatre, les échanges et la collaboration avec l’équipe soignante sont indispensables. Mais sur le terrain, la collaboration peut être délicate et l’incompréhension réciproque entre les protagonistes. Le psychiatre constate une carence de formation concernant les aspects psychiatriques et psychologiques des soins ; les bases de la psychologie médicale sont loin d’être assimilées. Aussi rencontre-t-il fréquemment une grande méfiance ; « les psychiatres sont aussi fous que leurs patients » pensent certains. Ces éléments représentent des freins à l’intervention de liaison. C’est en s’appuyant sur ces constatations que nous avons envisagé une action pédagogique, une sensibilisation des équi-
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pes concernant les aspects psychiatriques et psychologiques des soins. Cette formation est dispensée par le psychiatre de liaison lui-même, afin d’optimiser son intégration. Cet article décrit la réalisation et l’évaluation d’un tel projet dans le service de Médecine Interne du Centre Hospitalier d’Armentières. 2. Réalisation de l’action de formation Ce projet pédagogique poursuit deux objectifs, l’amélioration des connaissances et des compétences de l’équipe formée concernant les aspects psychiatriques et psychologiques des soins d’une part et la diminution de la méfiance envers le psychiatre d’autre part. C’est le comportement du psychiatre, son aptitude à communiquer et à s’intégrer dans ce contexte qui vont lui permettre de développer l’activité de consultation-liaison. Il existe une évolution chronologique des rapports entre le psychiatre de liaison et l’équipe de soins somatiques [6,11,13] : au début, les partenaires coexistent dans une certaine incompréhension. Progressivement ils s’expliquent : le psychiatre comprend mieux le langage et les attentes de l’équipe et réciproquement. Enfin, la prise en charge conjointe devient une réalité expérimentée et efficace. Nous pensons que ce premier pas du psychiatre vers les soignants et le partage d’un temps commun peuvent accélérer cette dynamique d’intégration. La méfiance d’ordre « fantasmatique » à l’encontre du psychiatre s’estompe. Cela devrait permettre d’améliorer la globalité des soins dans le service et la collaboration interdisciplinaire, le principal bénéficiaire se trouvant être le patient. Pour certains auteurs, la psychiatrie de liaison s’inscrit, dans son essence, dans une démarche pédagogique. Consoli écrit [4] : « La psychiatrie de liaison, c’est apporter des outils qui ont pour but de rendre les équipes plus compétentes, leur permettant de mieux supporter la souffrance, de mieux prendre en charge le patient dans sa globalité. » Mais il n’est pas question ici de donner des leçons. Il est davantage question de se mettre à la disposition des équipes soignantes pour les sensibiliser sur ces questions ; cela doit rester une proposition. Nous avons donc rencontré le directeur des soins du Centre Hospitalier d’Armentières pour lui expliquer notre projet. Le service de Médecine Interne a été choisi comme site de l’étude, devant la demande de l’équipe paramédicale à être davantage sensibilisée sur ces questions. Nous notons que le personnel est fréquemment mis en difficulté devant des pathologies lourdes, chroniques et des accompagnements de fin de vie. En ce qui concerne l’organisation et le contenu de la formation, elle comprenait quatre séances d’une heure trente par groupe de quatre à six soignants. Tous les membres du personnel, médical et paramédical, y étaient conviés. Les séances abordaient les thèmes suivants : • la psychologie médicale (les conséquences psychiques des pathologies somatiques, les attitudes réactionnelles des patients et des soignants) ;
• la relation d’aide (la thérapie non directive centrée sur la personne de Carl Rogers qui insiste sur l’écoute, l’empathie, la congruence, le respect et la reformulation [15]) ; • une sensibilisation aux aspects systémiques de la communication (l’école de Palo Alto [12,18]) ; • quand et comment passer la main au « psy » de liaison ? (Quelles sont les situations où l’équipe soignante doit penser à solliciter le psychiatre ? Comment préparer l’intervention du psychiatre par des techniques de triangulation ?) [5,18]. Ces thèmes, ouverts à la discussion, étaient abordés dans un souci d’interactivité. Les trois premières séances abordaient le sujet de la psychologie médicale, tandis que la dernière évoquait la psychiatrie de liaison proprement dite. La psychologie médicale est la psychologie de l’homme malade et de la relation médecin-malade ; elle appartient à chaque soignant et n’est pas du ressort du psychiatre. La fonction du psychiatre de liaison n’est pas de se substituer aux soignants, mais de les aider dans cette dimension. 3. Évaluation de l’action de formation 3.1. Méthodologie Notre formation devait donc apporter des outils à l’équipe soignante, pour mieux prendre en charge le patient dans sa globalité et mieux supporter la souffrance. Concernant la méthodologie de l’évaluation de cette action, nous avons opté pour une étude prospective portant sur les soignants, les patients et les demandes de consultations adressées au psychiatre, le but étant d’analyser ces résultats de façon à mettre en évidence une différence significative résultant de l’action de sensibilisation qui s’est déroulée de mars à mai 2003. Une première évaluation a lieu avant la formation, courant février 2003, et l’autre après, courant juin 2003. Concernant les soignants, les données suivantes ont été recueillies par des questionnaires (autoévaluation) qui ont été proposés à chacun avant et après la formation : • leur fonction dans le service ; • leur participation au projet ; • leur ressenti sur la relation d’aide et la collaboration avec le psychiatre de liaison à l’aide de questions à choix multiples (QCM) dont les réponses peuvent être non/plutôt non/plutôt oui/oui et de questions ouvertes (QO) (cf. annexe 1) ; • leur niveau d’anxiété avant et après la formation par l’inventaire d’anxiété état-trait de Spielberger [17]. L’anxiété état mesure l’anxiété temporaire liée au contexte, tandis que l’anxiété trait mesure la prédisposition anxieuse inscrite dans la personnalité de la personne. Concernant les patients, les données suivantes ont été recueillies par des questionnaires (autoévaluation) qui ont été proposés à tous ceux hospitalisés en février et juin 2003 : • leur âge, leur sexe, leur pathologie ; • leur ressenti sur les conséquences psychologiques des maladies organiques et sur le soutien psychologique dont ils ont bénéficié à l’aide de QCM et QO (cf. annexe 2) ;
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• leur niveau d’anxiété par l’inventaire d’anxiété état-trait de Spielberger et la symptomatologie dépressive à l’aide de l’inventaire abrégé de Beck (13 items) [9]. Concernant les demandes de consultation adressées au psychiatre, le recueil des données porte sur l’aspect quantitatif (le nombre de demande) et qualitatif (suivant le motif de la demande : troubles du comportement sur pathologies neurologiques–alcoolisme–troubles/psychiatriques–intrications psychosomatiques–aide en psychologie médicale). 3.2. Résultats Il n’est pas aisé d’évaluer l’influence d’une telle formation. D’abord parce que les outils utilisés ne sont pas spécifiques. Ensuite parce que sur un plan statistique, il n’existe pas de population témoin et les effectifs sont réduits. Les réponses des soignants sont également infiltrées de subjectivité. Néanmoins se dégagent certaines tendances : 3.2.1. Résultats concernant les soignants L’équipe soignante se compose de 25 paramédicaux (13 infirmiers et 12 aides-soignants) et de cinq médecins. Vingt soignants, soit 11 aides-soignants et 9 infirmiers ont participé à la formation (soit 66,6 %). Seize d’entre eux ont rempli le questionnaire avant et 14 après la formation. Concernant l’analyse des questionnaires, les soignants estiment mieux connaître les bases théoriques de la relation d’aide, être moins en difficulté dans cette relation, mieux repérer les situations où solliciter le psychiatre de liaison et mieux préparer son intervention. Détaillons par exemple les réponses à la QCM 4 avant et après la formation : Êtes-vous en difficulté quand une personne souffrante a besoin d’aide psychologique ( cf. Fig. 2) ? Avant la formation, plus de 80 % des soignants se disent en difficulté. Ils ne sont plus que 50 % ensuite. Cette différence est significative (test de Wilcoxon en groupant oui/plutôt oui et non/plutôt non, p = 0,008). Qu’en est-il de la méfiance opposée au psychiatre ? Détaillons la réponse à la QCM 12 : Avez-vous une bonne « image » du psychiatre ( cf. Fig. 3) ? Avant la formation, plus de 40 % des soignants ont une image négative du psychiatre. Ils sont moins de 20 % ensuite. Cette différence est significative (test de Wilcoxon en groupant oui/plutôt oui et non/plutôt non, p = 0,025).
Fig. 2. QCM 4 : Êtes-vous en difficulté quand une personne souffrante a besoin d’aide psychologique ?
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Concernant l’évolution des scores de l’inventaire d’anxiété : une différence significative est mise en évidence concernant la diminution de l’anxiété état (test de Wilcoxon, p = 0.004). Comme il n’existe pas de population témoin de soignants non formés, nous ne pouvons pas affirmer que cette différence résulte uniquement de l’action de formation. Notre hypothèse est cependant que le lien de cause à effet existe, d’autant plus que l’opinion des soignants sur la formation est positive. À la question : Cette formation a-t-elle répondu à vos attentes (QCM 0) ? 73 % répondent plutôt oui et 27 % oui. À noter que leurs attentes étaient (QO 1) : déceler les difficultés psychologiques, mieux accompagner les patients et leur famille, se protéger de l’angoisse et favoriser le travail en équipe. 3.2.2. Résultats concernant les patients Dans le service de Médecine Interne qui compte 30 lits, tous les patients hospitalisés en février et en juin ont été inclus dans l’étude, soit 100 patients en février et 87 patients en juin. Nous avons donc proposé les questionnaires aux 187 patients (43 % d’hommes et 57 % de femmes, l’âge moyen est de 67 ans) : • 55 % des patients étaient dans l’incapacité de remplir le questionnaire, du fait d’une altération intellectuelle (confusion, démence) ou physique importante. Cela rend compte du nombre de pathologies lourdes et handicapantes ; • 8 % ont refusé de participer à l’étude ; • 12 % n’ont pas rendu le questionnaire pour des causes indéterminées ; • 25 %, soit 47 patients (23 en février et 24 en juin), ont correctement rempli le questionnaire. Parmi ces patients, 40 % ont une pathologie cancéreuse et 26 % une pathologie diabétique. Si l’on compare les réponses de ces patients concernant les QCM, les QO et les inventaires d’anxiété et de dépression, nous ne trouvons aucune différence significative. Nous n’avons pas pu mettre en évidence une influence de la formation auprès des patients. Sur ces 47 patients, 43 % souffrent de troubles anxieux ou dépressifs, ce qui correspond aux données de la littérature dans ce contexte [7,8] et 28 % déclarent avoir souhaité rencontrer un psychologue ou un psychiatre à un moment de leur hospitalisation (réponses à la QCM 11). En réponse à la QCM 5, 89 % de ces patients se sentent soutenus dans leurs difficultés psychologiques par l’équipe de soins somatiques. Aussi, 51 % d’entre eux ne reconnaissent pas le fait que leur maladie physique et l’hospitalisation provoquent des répercussions psychologiques (réponses à la QCM 4). On voit probablement surgir ici les mécanismes défensifs, tels le déni et la dénégation, bien décrits dans le cadre de ces maladies somatiques graves [14]. 3.2.3. Résultats concernant les demandes de consultations adressées au psychiatre de liaison Nous avons constaté une augmentation des demandes de consultation concernant des intrications psychosomatiques et des problématiques de psychologie médicale après la forma-
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Fig. 3. QCM 12 : Avez-vous une bonne « image » du psychiatre ?
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tion (6 consultations pour ces motifs sur les deux ans précédant la formation, puis 11 dans les six mois suivants). Le recours au psychiatre de liaison semble facilité. Par ailleurs, il n’existe pas d’évolution significative concernant les autres indications (troubles du comportement d’origine neurologique, alcoolisme et troubles psychiatriques). 4. Discussion L’évaluation de notre action de formation auprès du personnel de soins somatiques est globalement positive. L’autoévaluation des soignants et l’évolution des demandes de consultation vont dans le sens d’une amélioration de la globalité des soins, ce qui confirme la transmission de connaissances, voire de compétences. L’action de formation diminuerait l’anxiété état des soignants et améliorerait l’image du psychiatre. Est-ce le contenu de la formation ou le contact avec le psychiatre qui est responsable de ces modifications ? À n’en pas douter, ces résultats rendent compte d’une dimension relationnelle, en dehors du contenu objectif de la formation. La dimension relationnelle est inhérente à la pratique de la liaison ; le psychiatre doit savoir communiquer de façon à tisser un lien de qualité avec l’équipe soignante [18]. Cependant, nous n’avons pas pu mettre en évidence l’influence de la formation au niveau de l’autoévaluation des patients. Quelles raisons peuvent l’expliquer ? La formation n’a peut-être pas permis de modifier la pratique des soignants. Mais sur le plan méthodologique surtout, les outils utilisés (QO, QCM, inventaire de Spielberger et Beck) ne semblent ni assez spécifiques, ni assez sensibles dans cette indication. Notons également l’absence de participation des médecins à la formation qui a pu également freiner l’amélioration des soins psychologiques qui nécessitent un travail d’équipe. En ce qui concerne l’absence de participation du personnel médical, plusieurs explications peuvent être prises en considération. Tout d’abord, ce ne sont pas les médecins, mais l’équipe paramédicale qui a sollicité notre intervention. Ensuite, la charge de travail et la difficulté à modifier leur organisation du travail n’ont pas favorisé leur investissement. Dans ce service, les médecins ne sont pas les seuls à pouvoir solliciter le psychiatre : c’est ce qui a permis l’évolution des demandes de consultation. Cela permet d’insister sur la nécessité de sensibiliser et de responsabiliser le personnel paramédical au dépistage des troubles psychologiques, du fait de leur proximité au patient. Ces résultats sont issus d’une évaluation à court terme. Des questions se posent alors : cette influence va-t-elle perdurer, d’autant plus que nous savons que les équipes de soins se renouvellent sans cesse ? Les soignants qui vont intégrer ce service vont-ils bénéficier, au contact de ce groupe, d’une sorte d’héritage ? Est-il nécessaire d’organiser des séances de « rappel », et sous quelle forme ? Ces questions restent sans réponses, du fait de la difficulté d’évaluer les effets d’une telle formation avec des outils spécifiques. Remarquons que nous avons répondu, dans ce cas précis, aux attentes du personnel en demande. Mais ce n’est pas
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toujours cette configuration que rencontre le psychiatre de liaison. Le soignant est engagé affectivement dans la relation au soigné. Quand la charge émotive devient intense, schématiquement deux mouvements peuvent se retrouver [14]. Soit les groupes sont « fusionnels » : la distance soignant–soigné diminue en dépit de l’état psychique des soignants. Nous pensons que ce type de mouvement prévalait dans l’équipe soignante formée. Les soignants sont dès lors en difficulté, culpabilisés et peuvent parfois accepter l’aide d’un « psy » qui peut être bénéfique. L’intégration du psychiatre dans le groupe influence le fonctionnement psychique de ce dernier ; le mouvement fusionnel se transforme, sous l’effet de l’intellectualisation et de la sublimation, en relation de soins et d’aide. À l’opposé, il existe des groupes « évitants-phobiques » qui limitent au maximum les relations avec le patient et se réfugient de façon défensive derrière les actes techniques et la hiérarchie. La relation soignant–soigné est ici médiocre. Dans ce cas, le personnel qui met à distance ses affects perturbateurs ne se sent pas en difficulté et n’envisage pas l’aide du « psy ». Que faire pour que des soignants réticents acceptent plus facilement l’aide du psychiatre pour eux-mêmes et leurs patients ? Selon nous, il convient de ne pas brusquer les étapes et de s’assurer que les actions développées répondent bien aux attentes et aux besoins de l’équipe soignante concernée ; c’est cette attitude que nous dictent le bon sens et nos expériences de la liaison. Dans un premier temps, il serait question d’optimiser l’intégration de la psychiatrie de liaison. Il faudrait tout d’abord répondre aux multiples attentes et principalement celles de nos confrères. Que demandent les équipes à la psychiatrie de liaison ? Tout d’abord d’être « efficace », qu’il s’agisse de calmer l’angoisse envahissante ou l’agressivité d’un patient, de rendre coopérant les « refuseurs » de soins. Le psychiatre doit développer certaines conduites s’il veut nouer de bonnes relations avec les somaticiens. Zumbrunnen [19] les souligne : pour que son travail soit accepté et respecté, il doit être rapidement disponible, assumer le rôle de « psychiatre-pompier » et se montrer utile en gérant concrètement les situations. L’approche systémique brève de la demande de consultation en psychiatrie de liaison développée par l’Unité Fonctionnelle du CHRU de Lille [5,18] montre ici de multiples avantages : qui demande la consultation ? C’est souvent le médecin ou l’équipe soignante et nous nous efforçons de répondre à leur problème. L’objectif n’est pas d’être reconnu, ni de plaire à nos collègues, mais de s’intégrer pour jouer son rôle : promouvoir une médecine globale. Au centre et justifiant tous nos efforts, il y a la souffrance du patient. Dans un deuxième temps il serait question d’aider les équipes soignantes à « faire face ». Une fois intégré, le psychiatre bénéficie d’une certaine légitimité et, à son contact, les soignants prennent progressivement conscience des problèmes auparavant occultés. Les difficultés sont évoquées et il convient d’agir, d’y « faire face ». C’est dans cette optique que se place l’action pédagogique décrite dans cet article. Le psychiatre quitte son poste d’observateur neutre ; il propose à l’équipe soignante de lui donner des « outils »,
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de lui transférer des connaissances et des compétences pour lui permettre de mieux contrôler ce qui lui arrive, de prendre une position active. La diminution de l’anxiété des soignants formés tend à prouver qu’ils renforcent leur capacité d’ajustement au stress. Petit à petit, la relation d’aide auprès du patient et le recours au psychiatre peuvent remplacer la répression des affects et les mécanismes « défensifs ». Dans un troisième temps, il serait question d’aider à penser. Se focaliser sur le « faire face » comporte le risque de court-circuiter une réflexion et un travail psychique potentiellement fertile [2]. Bien entendu, dans les faits, ces trois temps qui peuvent durer chacun plusieurs années se superposent nécessairement. Le temps est l’allié du psychiatre de liaison. En proposant aux patients de réfléchir sur ces questions, nous les encourageons à penser la situation. Le psychiatre, avec la promotion de l’activité d’élaboration psychique, prend parfois le risque de la souffrance de penser. Sur les 85 patients qui étaient en capacité de répondre au questionnaire, 18 % ont refusé de le remplir et 27 % ne l’ont pas rendu. Nous avons pu entendre différents messages de leur part du type : « Laissez-moi tranquille, je ne suis pas fou ! » Derrière la peur du fait psychique se dévoilent les a priori socioculturels. Cela contraste à la fois avec le pourcentage des patients qui déclarent avoir souhaité rencontrer un psychologue ou un psychiatre à un moment de leur hospitalisation (28 %) et les patients que les psychiatres côtoient à l’hôpital général, parce qu’ils sont d’accord et préparés à cet effet. Gardons bien à l’esprit que dans le cadre des maladies somatiques graves, la rencontre du psychiatre peut être autant attendue que redoutée, autant stabilisante que désorganisante. Selon le modèle psychanalytique, quand le sujet est confronté à une maladie somatique grave, des mécanismes de défense viennent partiellement colmater son angoisse [14]. Selon Derogatis [7], près de 50 % des malades s’adaptent sans troubles psychiques majeurs, ce qui tend à valider l’existence de mécanismes défensifs. Le choix des mécanismes varie d’un sujet à l’autre et d’un moment à l’autre de la maladie. Il existe divers mécanismes, dont le déni, la dénégation, le clivage interne (le psychisme est scindé, laissant filtrer certaines informations et en niant d’autres), la répression des affects et des idées, la rationalisation, l’illusion, l’idéalisation et la sublimation. Le courant cognitivocomportemental identifie lui aussi des « défenses » psychologiques sous le terme de « coping », c’est-à-dire « l’ensemble des efforts comportementaux et cognitivoaffectifs pour réduire ou tolérer les exigences internes ou externes qui menacent ou dépassent les ressources de l’individu » [16]. Ces processus psychiques complexes, qui altèrent la perception de la réalité, modifient autant la perception de la mala-
die que ses conséquences psychologiques. La contradiction qui est présente entre les réponses aux QCM 4 et 5 semble rendre compte du clivage et de la distorsion de l’appareil psychique dans ces situations (les patients se disent en majorité (89 %) soutenus dans leurs difficultés psychologiques par l’équipe soignante, alors que 51 % ne reconnaissent pas ces difficultés). Des biais statistiques considérables paraissent donc liés à ces processus psychiques dans ce type d’étude. C’est peut-être aussi pour cette raison que nous n’avons pas pu mettre en évidence une influence de la formation auprès des patients. Sur un plan psychothérapeutique, il apparaît consensuel que le psychiatre de liaison doive évaluer et respecter les mécanismes défensifs ou les mécanismes de « coping » de chaque patient [14].
5. Conclusion Nous ne sommes plus aux temps où les psychiatres hésitaient à se rendre à l’hôpital général. Ils s’y rendent nombreux aujourd’hui et cherchent des outils pour pouvoir mieux y travailler. La psychiatrie traverse une crise maturative, car il est nécessaire d’adapter la psychiatrie traditionnelle au contexte et aux patients de l’hôpital général. Ces éléments poussent à innover. Il semble que relever ces difficultés est une étape dans l’évolution des soins en psychiatrie. Nous prônons une psychiatrie de liaison qui cherche à s’intégrer en répondant dans un premier temps aux attentes des somaticiens. Cette intégration permet secondairement de favoriser des actions pédagogiques. Nous avons tenté de mettre en place et d’évaluer ces stratégies ; après quelques années de consultations psychiatriques dans un hôpital général, une action de sensibilisation aux soins psychiatriques et psychologiques y a été proposée. Les résultats sont encourageants : les soignants semblent mieux supporter la souffrance (diminution de l’anxiété état). Ils estiment également mieux savoir quand recourir au psychiatre (comme en témoigne l’évolution des demandes de consultation), mieux préparer cette consultation et se déclarent moins en difficulté dans la relation d’aide au patient. De l’évaluation des patients ne ressort aucune amélioration, mais des biais importants liés aux outils d’évaluation et aux mécanismes de défenses psychologiques transparaissent. Même si ces travaux sont difficiles du fait d’une grande subjectivité et du nombre élevé de variables à prendre en compte, charge à nous de pousser nos réflexions et nos études pour délimiter des bases solides permettant d’asseoir plus confortablement nos pratiques.
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