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Experiencia clínica con la monitorización de la presión intracraneal. Estudio retrospectivo de 239 pacientes monitorizados con el Sistema Camino®
Experiencia clínica con la monitorización de la presión intracraneal. Estudio retrospectivo de 239 pacientes monitorizados con el Sistema Camino®
R.M. Martínez-Mañas; E. Ferrer Rodríguez y C. García-Amorena García. Servicio de Neurocirugía. Hospital Clinic i Provincial de Barcelona. Universitat de Barcelona.
Resumen Introducción. La monitorización invasiva de la presión intracraneal (PIC) se ha convertido en el estandar en el manejo y cuidado de pacientes neurológicos agudos y neuroquirúrgicos susceptibles de padecer hipertensión intracraneal. Objetivos. Describir el tipo de patología que motivó la monitorización, terapéuticas derivadas de ésta, así como las complicaciones más frecuentes entre los pacientes monitorizados con el sistema Camino®. Material y métodos. Se realizó un estudio retrospectivo de todos los pacientes sometidos a monitorización de la presión intracraneal con sensores de fibra óptica Camino®, en sus tres modalidades, en el período de tiempo comprendido entre 1992-1995, ambos incluidos. Se colocaron 239 sensores de presión intracraneal (120 intraparenquimatosos, 93 subdurales, 26 intraventriculares). Resultados. La duración media de la monitorización fue de 5,1 días. La patología más frecuente fue el traumatismo craneoencefálico (152 casos) y entre ellos los accidentes de tráfico (103 casos). Dentro de las intervenciones terapéuticas derivadas de la monitorización de la PIC, la más frecuente fue el tratamiento médico (hiperventilación, sedación, coma barbitúrico). Las complicaciones más frecuentes fueron la hemorragia y la infección. Se observó sangrado en el 1,6% del total de pacientes, ascendiendo al 11 % en pacientes con coagulopatía. La tasa de infección clínicamente manifiesta fue del 1,6 %. Conclusiones. La monitorización de la PIC con sensores de fibra óptica es un método preciso y seguro pero con limitaciones. En aquellos pacientes con coagulopatía de base se recomienda la monitorización con otros métodos menos invasivos (epidurales). Se ha observado un incremento de la tasa de infección en aquellos monitores implantados más de 5 días especialmente en los intraventriculares, por lo que en estos casos se recomienda un cambio de sensor si se prevee una monitorización prolongada. Neurocirugía 1999; 10: 291-296.
PALABRAS CLAVE: Monitorización. Presión intracraneal. Traumatismo craneoencefálico.
Clínical experience oC intracranial pressure monitoring. Retrospective study in 239 Camino® monitored patients
Summary Introduction. Intracranial pressure (ICP) monitoring has become the standard in management and care of acute neurosurgical and neurological patients with raised ICP. Objectives. Describing the intracranial pathology leading to ICP monitoring, the therapies applied, and the infection and hemorrhage rates among patients monitored with Camino® ICP fiberoptic devices. Material and methods. A retrospective study was performed, including all the patients monitored with Camino devices in their three modalities. The study lasted from 1992 to 1995. We placed 239 ICP devices (120 intraparenchymal, 93 subdural, and 26 intraventricular). Results. Mean monitoring time was 5,17 days. Most common cause of monitoring was head injury in 152 cases. Most common therapy because of raised ICP was medical treatment (hyperventilation, sedation and barbituric coma). Most common related complications were hemorrhage and infection. Hemorrhage rate was 1,6 % in the whole group, but among the patient with disorders it increased to 11 %. Infection rate was 1,6%. Conclusions. ICP monitoring with fiberoptic devices is an accurate and safe method, but it has its own limits. In those patients with coagulation disorders we recomend ICP monitoring with other, less invasive devices, such epidural sensors. We have noticed an increased infection rate in patients monitored for more than 5 days, especially with the intraventricular sensor. We recommend changing the device if the expected period of monitoring is long more than 5 days. 291
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KEY WüRDS: Fiberoptic devices. Intracranial pressure. Head injury. Monitoring.
Introducción La monitorización de la presión intracraneal (PIC) se ha convertido en un estandar en el manejo y tratamiento de pacientes neurológicos y neuroquirúrgicos que cursan con hipertensión intracraneal o son susceptibles de padecerla. Al ser una técnica invasiva tiene sus indicaciones y está sujeta a complicaciones. La medición de la presión intracraneal con catéteres intraventriculares acoplados a fluidos es, hasta el momento actual, el método más preciso de monitorización 2.4, pero en ocasiones su uso es problemático, razón por la cual se han desarrollado técnicas alternativas. Los transductores de fibra óptica proporcionan unas lecturas de PIC que se correlacionan bien con las presiones intraventriculares medidas con un catéter acoplado a fluid0 6•9.22 . La medición de la PIe en los sensores de fibra óptica se produce por la transmisión de la presión a través de un transductor que está colocado en la punta. De este modo las presiones que estamos midiendo son exactamente aquellas del parénquima en el que está colocado el sensor, y no precisa un nivel de referencia respecto a un punto anatómico como ocurre con los sistemas de monitorización acoplados a fluidos 4 •1). El catéter que contiene el sensor y la fibra óptica son frágiles, lo cual hace necesaria una manipulación cuidadosa para evitar la rotura de la fibra 6.11" La sensibilidad y linearidad del sensor están calibradas de fábrica y el cero se debe comprobar antes de la implantación, por lo que una vez colocado, no se puede recalibrar sin perder la esterilidad del sistema6.1). Los sensores de fibra óptica ofrecen una serie de ventajas respecto otros procedimientos en uso como una mayor precisión y menor deriva respecto al cero. Se pueden colocar en diferentes compartimentos intracerebrales (intraparenquimatoso, intraventricular y subdural) ajustándose de este modo a las necesidades del ~specialista en cada momento. Además, por su diseño, se pueden colocar en la cabecera del enfermo. Presentan una deriva del cero determinada por el tiempo que están implantados y por los cambios de temperatura (temperatura ambiental a la que se calibra y temperatura corporal del paciente al que se implanta). Según publicaciones previas, la deriva diaria es de unos de 0,6 a 0,8 mm Hg7, y por la temperatura, una media de 0,27 mmHg/°C'. Las complicaciones más frecuentes son las infecciosas y las hemorrágicas. La tasa de infección oscila entre el Oy el 1,7%9.20.21.22 en forma de meningitis, ventriculitis e infección de la herida quirúrgica8. Las infecciones están propiciadas por penetración del sensor a través de la durama292
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dre, y algunos autores refieren que aumenta el riesgo a partir del 5° día y cuanto mayor es el número de sensores recambiados en un mismo paciente5.6.14.18, aunque otros no hallan una relación con el tiempo de monitorización 21 . En cuanto la profilaxis antibiótica, todavía es . .controvertida lO.21 . No hay estudios concluyentes que demuestren que una profilaxis arttibiótica antiestafilocócica disminuya el riesgo de infección respecto a aquellos pacientes que no han recibido antibióticos. La tasa de hemorragia oscila en torno al 2%4.8. Especial atención merecen los pacientes con coagulopatía, ya que existe un riesgo de hemorragia fatal asociado a la colocación de sensores de PICJ. En estos pacientes es preciso corregir el defecto hematológico antes de implantación del sensor, y si ello no es posible, colocar otro tipo de sensor menos invasiv08· II •
Material y métodos En el período de tiempo comprendido entre enero de 1992 y diciembre de 1995 se colocaron 301 sensores de presión intracraneal Camino® (Camino Laboratoires, San Diego, California) en pacientes del Servicio de Neurocirugía de nuestro centro, de los cuales se rechazaron 62 por datos incompletos. Se realizó un estudio retrospectivo en el que se recogieron en todos los casos las variables de sexo, edad, patología que motivó la monitorización, duración de la misma, modalidad de sensor empleada (intraparenquimatoso, subdural e intraventricular), terapéuticas derivadas de la monitorización (médicas o quirúrgicas) y complicaciones asociadas. El análisis de los resultados clínicos se realizó mediante estadística descriptiva. Todos los sensores subdurales e intraventriculares fueron colocados en quirófano, mientras que los intraparenquimatosos se colocaron en la cabecera del enfermo, adoptando las máximas medidas de asepsia. Se realizó una Tomografía Computerizada (TC) a las 24 horas postimplantación. Las complicaciones hemorrágicas se evaluaron como la aparición de una nueva área de sangrado adyacente a la punta del sensor en la Tomografía computerizada (TC) postimplantación. La coagulopatía se definió como sangrado clínicamente aparente, anomalías en el tiempo de Protrombina, tiempo de Tromboplastina parcial o recuento de plaquetas y pacientes bajo tratamiento con dicumarínicos o antiagregantes plaquetarios s. Respecto a la infección, muchos estudios la han definido como un cultivo de LCR positivo. Actualmente se considera que la colonización bacteriana del sensor es una mejor definición 4 ya que no se dispone de largas series prospectivas que estudien las infecciones clínicamente significativas asociadas a la monitorización de la PIC '4 . En nuestra serie, al tratarse de un estudio retrospectivo, no se
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Parto'
Compl. CIR
Autolisis
Hidrocefalia
Agresión
AVC
Tráfico
H5A
Laboral
Post-Cir
Casual
TCE 100
200
Tabla I. Diagrama de barras que muestra el número de pacientes a los que se implantó un sensor de presión intracraneal tipo Camino® en función de la causa de monitorización. Destacan los traumatismos craneales como motivo más frecuente. Abreviaturas: Compl. CIR: Complicaciones quirúrgicas. AVC: Accidente vascular cerebral. HSA: Hemorragia subaracnoidea. Post-CIR: Postquirúrgico. TCE: Traumatismo craneoencefálico
dispuso de cultivos sistemáticos de la punta del sensor, de manera que las complicaciones infecciosas se estudiaron en aquellos pacientes con clínica de infección del SNC, todos los cuales disponían de cultivo de punta del sensor, y de cultivo LCR en el caso de los sensores intraventriculares. Así pues, por las características de nuestro estudio no se pudo determinar la tasa de colonización ni la frecuencia de infecciones subclínicas. Resultados
Durante el período de tiempo del estudio se implantaron 239 sensores de PIC sistema~Camino®, 120 intraparenquimatosos, 93 subdurales y 26 intraventriculares. La duración media de la monitorización fue de 5,17 días (1 a 20 días). Ochenta y ocho pacientes (36,8%) llevaron el sensor más de 5 días. La media de edad de los pacientes monitorizados fue de 40,7 años (0-86 años) y respecto al sexo 163 (68,2%) fueron varones y 75 (31,3%) mujeres.
o
20
40
60
80
100
120
Tabla 11. Diferentes etiologías traumáticas, destacando los accidentes de tráfico, con gran diferencia respecto al resto, como modalidad más frecuente.
El 76,9% (117 pacientes) sufrieron traumatismos graves con un GCS de entrada < 9. Veinticuatro pacientes (15,7%) sufrieron traumatismos moderados con GCS de 9-12, y sólo en un 7,2% (11 pacientes) el traumatismo fue leve conGCS = 13-15. Se sometieron a cirugía el 62,5% de los traumáticos, de los cuales el 68,4% tuvieron un GCS de entrada <9, y de ellos fallecieron el 35,3%, mientras que en traumatismos leves/moderados sometidos a cirugía la mortalidad fue del 30%. Respecto a los traumatismos no quirúrgicos (26,3%), el 85,7% fueron graves, de los cuales fallecieron el 29,1 %, mientras que en traumatismos leves/moderados la mortalidad fue del 12,5%. 3.- Intervenciones terapéuticas derivadas de la monitorización de la PIe. La intervención terapéutica más frecuente fue el tratamiento médico intensivo (hiperventilación, sedación, coma barbitúrico), seguido a gran distancia de las intervenciones quirúrgicas por aumento en los valores de PIC y/o aparición de una masa evacuable en el Te.
1.- Patologías que motivaron la monitorización La patología más frecuente que motivó la monitorización (Tabla 1) fue el traumatismo craneoencefálico en 152 casos (63,5% del total), seguido del AVC hemorrágico en 27 (11,3 %), implantación del sensor postcirugía en 23 (9,6%), hemorragia subaracnoidea en 17 (7,1 %), complicaciones postoperatorias en 9 (3,7%), hidrocefalia en 7 (2,9%) Yotras (trombosis seno longitudinal, encefalopatía, hepatitis fulminante, encefalitis herpética y absceso cerebral) en 5 casos (2% del total).
4.- Número de monitores implantados. Se colocó un solo sensor en 205 pacientes (85,7%). En 19 pacientes se recambió el sensor. En 4 casos se debió a fallo de la fibra por defecto de fabricación, en 6 casos a rotura del sensor por manipulación y en 8 se cambió el sensor por reintervención quirúrgica. Un paciente llevó sensores bilaterales de manera simultánea, debido a patología traumática grave bilateral. En un primer momento se colocó un único sensor, pero se halló discordancia entre los valores de PIC con la clínica y radiología, por lo que se decidió la colocación simultánea de un sensor contralateral para el mejor manejo del paciente.
2.- Traumatismos craneoencefálicos El mecanismo de los traumatismos (Tabla II), fue accidente de tráfico en 103 casos (67,7% de los TCE), 29 traumatismos fueron casuales (19%), 13 laborales (8,5%), 3 agresiones (1,9%), 3 intentos de autolisis (1,9%) y 1 traumatismo durante el parto (0,6%).
5.- Complicaciones hemorrágicas. De las 239 monitorizaciones observamos hemorragia atribuible al sensor en 4 casos (1,6% del total). Dos de los pacientes fueron portadores de sensores subdurales y los otros 2 intraparenquimatosos. De todos ellos sólo 1 requirió intervención quirúrgica, el resto fueron acúmulos de 293
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sangre sin traducción clínica, sólo detectados en el TC postimplantación. Se implantó un sensor de PIC en 18 pacientes con coagulopatía (2 sensores intraventriculares, 7 intraparenquimatosos y 9 subdurales), 2 de ellos presentaron hemorragia (11 %). Ambos pacientes tenían un tiempo de Protrombina < 60%, uno por fallo multiorgánico y otro por coagulopatía de consumo y eran portadores de sensores subdurales. En ambos pacientes el sangrado fue un hallazgo radiológico sin repercusión clínica. Los dos pacientes fallecieron debido a su enfermedad de base (fallo multiorgánico e inmunodepresión postransplante renal y shock cardiogénico), y no a complicaciones de su monitorización. 6.- Complicaciones infecciosas. Respecto a la infección, dado que fue un estudio retrospectivo y no se hicieron cultivos del sensor de manera sistemática, sólo se incluyeron aquellos pacientes que manifestaron signos clínicos de infección y cultivos positivos. Por estas mismas características del estudio no pudimos conocer la tasa de colonización ni de infecciones subclínicas. Hallamos infección en 4 pacientes (1,6%), 2 casos de meningitis, un empiema subdural, y un caso ventriculitis. Los pacientes con ventriculitis y meningitis fueron todos ellos portadores de sensores intraventriculares y durante un período de tiempo superior a 5 días. Considerando aisladamente la modalidad intraventricular, la frecuencia de infección clínica ascendió al 11 %. El empiema subdural se produjo en un paciente con monitor subdural. Entre todos los pacientes portadores de un sensor durante más de 5 días, sin tener en cuenta el tipo, la frecuencia de infección fue del 3,4%. No se ha estudiado la deriva de las mediciones respecto al cero debido a que al tratarse de un estudio retrospectivo los datos eran insuficientes para extraer conclusiones. Discusión En el Hospital Clinic i Provincial de Barcelona, utilizamos de manera sistemática el sistema Camino® para la monitorización de la presión intracraneal desde 1992. Desde el inicio de su utilización no se había realizado ningún estudio para comprobar si las características de precisión, seguridad y credibilidad que lo avalan, así como sus complicaciones, eran superponibles al resto de series publicadas. El objetivo de nuestro estudio fue revisar las patologías que motivaron la monitorización de la presión intracraneal, complicaciones derivadas de ésta y cómo influyó en el manejo de los pacientes. La patología más frecuente que motivó la monitorización fueron los traumatismos craneoencefálicos, dentro de los cuales el 67,7% accidentes de tráfico. De todos los traumatismos el 76,9% fueron graves (GCS<9), por lo 294
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tanto susceptibles de padecer hipertensión endocraneal. La mortalidad entre traumáticos graves, tanto los sometidos a cirugía como los manejados médicamente fue superponible, aunque ligeramente menor en éstos últimos (29,1 % frente al 35,3% en los quirúrgicos). Sin embargo, en traumáticos moderados la mortalidad fue muy superior en pacientes sometidos a cirugía (30% de fallecidos) frente los manejados médicamente (12,5%). Los estudios sobre ventriculostomías en la monitorización de la PIC mostraron un riesgo acumulado de infección del LCR relacionado directamente con la duración de la monitorización, y por esta razón, se consideró que los sensores de fibra óptica se debían recambiar a partir del 5° día si se precisaba una monitorización por un período de tiempo más prolongado l4 . Publicaciones posteriores demostraron un bajo riesgo de infección en los sensores de fibra óptica. Winfield et al. en su estudio no observó un incremento del riesgo diario de infección durante el período máximo de monitorización necesario (1-2 semanas)2l. El riesgo de infección en el 5° día era del 2%, similar al riesgo diario de infección del 1,5% en este tipo de sensores6.19.21. De todos modos las infecciones clínicamente significativas son raras 4 • En nuestra serie la incidencia de infección fue del 1,6%, superponible al 0-1,7% de series previas publicadas por otros autores 9.20.21.", pero dado el carácter retrospectivo del estudio fue imposible conocerla tasa de colonización, e infecciones subclínicas, pues no se realizaron cultivos del sensor de manera sistemática. En el análisis de la tasa de infección en relación con la modalidad de sensor, se observó una frecuencia del 11 % en los intraventriculares, muy superior a las otras dos modalidades. Todos los intraventriculares se implantaron en quirófano y estuvieron colocados durante un período de tiempo superior a los 5 días. Dado que los intraventriculares constan de una columna llena de LCR, las técnicas de asepsia en su manipulación se deben extremar, y planteamos su recambio cuando preveamos un monitorización prolongada, ya que el riesgo es comparable al de una ventriculostomía convencional. En el resto de casos consideramos que el recambio sistemático del sensor supone un incremento de los costes y de los riesgos asociados a la colocación, de manera que sólo recomendamos su sustitución en caso de malfunción o infección clínica6.14.18.19. De nuestros pacientes, el 85,7% sólo llevaron un sensor durante toda la monitorización. Los pacientes a los cuales se recambió el sensor, generalmente por rotura o manipulación de la fibra óptica, así como el paciente que llevó sensores bilaterales, no hallamos un incremento de infecciones clínicamente significativas. Es de interés recordar el aspecto de la monitorización múltiple de la PIC de C1ark que demostró una alta tasa de complicaciones (80%) para el tercer monitor comparado con el primero (10,3%)5.
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Respecto a la profilaxis antibiótica, según lo publicado hasta el momento, no está claro si se debe realizar o no, y en caso afirmativo, si debe constar de una dosis o se debe prolongar durante toda la monitorización'l. En nuestros pacientes, todos recibieron profilaxis antibiótica de amplio espectro, condicionada a que todos ellos estaban sometidos a ventilación mecánica, pero en ningún caso se realizó como profilaxis antiestafilocócica. De todos modos en el apartado de complicaciones infecciosas no fue posible extraer conclusiones ya que al tratarse de un estudio retrospectivo y no realizar cultivos sistemáticos del sensor fue imposible conocer la frecuencia exacta de colonización e infección, pero si extraer una cifra aproximada de la frecuencia de infecciones clínicas. Las hemorragias relacionadas con la inserción de estos sensores son raras. La incidencia de hematomas relacionados con la monitorización de la PIe es del 1,4-2%~·R, pero los hematomas clínicamente significativos que requieren evacuación quirúrgica son escasos~. Merece especial consideración cuando el paciente está afecto de cualquier tipo de coagulopatía. En nuestra serie se produjo un sangrado global del 1,6% de pacientes, datos superponibles a series previas J·8.II. En pacientes con diátesis hemorrágica, la tasa ascendió al 11 % (2 pacientes), sin repercusión clínica y aunque ambos fallecieron, fue por causas ajenas a la monitorización. De todos modos consideramos que se debe recapacitar sobre el tipo de sensor a utilizar en pacientes con alteraciones de los parámetros de coagulación, recomendando la utilización de sistemas epidurales, los cuales tienen un menor riesgo de hemorragia y morbilidad derivada de ésta ll . Conclusiones Los sensores de monitorización de presión intracraneal de fibra óptica ofrecen toda una serie de ventajas entre las cuales queremos hacer constar su precisión y baja deriva, baja tasa de complicaciones y la sencillez del procedimiento que permite su colocación en la cabecera del enfermo y en diferentes compartimentos-cerebrales. Dentro de los inconvenientes está la imposibilidad de recalibración una vez colocados manteniendo las condiciones de esterilidad, recomendando el cambio del sensor si las lecturas no son fiables. Son frágiles, y las causas más frecuentes de rotura de la fibra óptica son la manipulación, agitación del paciente y traslados. Para evitar esta complicación se requiere un período de tiempo de aprendizaje, tanto por el personal médico como de enfermería. En caso de coagulopatía, ésta se debe corregir previamente, y si no es posible, colocar otro tipo de sensor menos invasivo. La baja tasa de infección permite su implantación durante largos períodos de tiempo, aunque en el caso de los intraventriculares, recomendamos su recambio si se espera una monitorización prolongada.
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Comentario Con las limitaciones propias de cualquier estudio retrospectivo los autores presentan su experiencia durante un período de 4 años con la monitorización de la presión intracraneal con el sistema Carnino. En la mayoría de los casos aportados por los autores, la patología que motivó esta monitorización fue un TCE grave. Los dispositivos intraventriculares acoplados a fluidos, considerados tradicionalmente como el patrón oro en la monitorización de la presión intracraneal, están siendo progresivamente reemplazados en muchos centros por los sistemas de fibra óptica intraparenquimatosos'. El sistema Camino, puede considerarse como el estándar en este tipo de monitorización. Las principales razones que justifican este cambio en la tecnología son fundamentalmente: una mayor comodidad en su utilización y mantenimiento, el hecho de que estos sensores no requieren recalibraciones periódicas, su facilidad de implantación a la cabecera del paciente y su reducida tasa de complicaciones. Sus principales inconvenientes son su elevado coste y la imposibilidad de recalibrarlos sin perder la esterilidad una vez implantados. Para el neurocirujano es importante recordar que en aquellos casos en que existan alteraciones importantes de la coagulación, estos sistemas tienen una elevada tasa de complicaciones hemorrágicas. En estos casos los sensores extradurales son una alternativa adecuada para monitorizar a estos pacientes. Por otra parte, el hecho de no poder recalibrarse, hacen aconsejable reemplazar el sensor en aquellos casos en que existan discrepancias importantes entre las exploracíones radiológicas y los valores medidos de PIe. Esta afirmación debe ser tenida en cuenta incluso en aquellos pacientes en que la monitorización se haya iniciado pocas horas antes de la implantación del sensor. En el paciente con un TCE grave, la monitorización de la PIC es el método fundamental para guiar el tratamiento 296
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de una forma adecuada adaptándolo a cada paciente en concreto. Las recientemente publicadas guías de práctica clínica desarrolladas por la Brain Trauma Foundation, y basadas en la evidencia científica existente, aconsejan monitorizar a todos aquellos pacientes con un TCE grave y un TC patológico]. Conviene recordar que en los TCE graves con TC normal, la edad superior a los 40 años, la existencia de respuestas motoras anormales y el traumatismo torácico son factores de riesgo que condicionan el desarrollo de hipertensión intracraneal. Cuando un determinado paciente con un TCE grave y un TC normal presente más de uno de los factores citados, es aconsejable la monitorización de la PIe. En la patología no traumática, aunque no existen estudios con distribución aleatoria que justifiquen su uso rutinario, la utilización del sensor de PIC puede aportar información en muchos casos no obtenible por otros métodos. El uso adecuado de esta información permite en muchos casos una mayor racionalización del tratamiento. La gravedad de estos pacientes y la reducida tasa de morbilidad asociada a la implantación del sensor, justifica sobradamente su uso en aquella patología en que la información que aporta el sensor pueda modificar de forma significativa el tratamiento y por lo tanto el pronóstico.
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Barcelona
R.M. Martínez-Mañas; E. Ferrer Rodríguez y C. García-Amorena García. Servicio de Neurocirugía. Hospital Clinic i Provincial de Barcelona. Universitat de Barcelona.
Resumen Introducción. La monitorización invasiva de la presión intracraneal (PIC) se ha convertido en el estandar en el manejo y cuidado de pacientes neurológicos agudos y neuroquirúrgicos susceptibles de padecer hipertensión intracraneal. Objetivos. Describir el tipo de patología que motivó la monitorización, terapéuticas derivadas de ésta, así como las complicaciones más frecuentes entre los pacientes monitorizados con el sistema Camino®. Material y métodos. Se realizó un estudio retrospectivo de todos los pacientes sometidos a monitorización de la presión intracraneal con sensores de fibra óptica Camino®, en sus tres modalidades, en el período de tiempo comprendido entre 1992-1995, ambos incluidos. Se colocaron 239 sensores de presión intracraneal (120 intraparenquimatosos, 93 subdurales, 26 intraventriculares). Resultados. La duración media de la monitorización fue de 5,1 días. La patología más frecuente fue el traumatismo craneoencefálico (152 casos) y entre ellos los accidentes de tráfico (103 casos). Dentro de las intervenciones terapéuticas derivadas de la monitorización de la PIC, la más frecuente fue el tratamiento médico (hiperventilación, sedación, coma barbitúrico). Las complicaciones más frecuentes fueron la hemorragia y la infección. Se observó sangrado en el 1,6% del total de pacientes, ascendiendo al 11 % en pacientes con coagulopatía. La tasa de infección clínicamente manifiesta fue del 1,6 %. Conclusiones. La monitorización de la PIC con sensores de fibra óptica es un método preciso y seguro pero con limitaciones. En aquellos pacientes con coagulopatía de base se recomienda la monitorización con otros métodos menos invasivos (epidurales). Se ha observado un incremento de la tasa de infección en aquellos monitores implantados más de 5 días especialmente en los intraventriculares, por lo que en estos casos se recomienda un cambio de sensor si se prevee una monitorización prolongada. Neurocirugía 1999; 10: 291-296.
PALABRAS CLAVE: Monitorización. Presión intracraneal. Traumatismo craneoencefálico.
Clínical experience oC intracranial pressure monitoring. Retrospective study in 239 Camino® monitored patients
Summary Introduction. Intracranial pressure (ICP) monitoring has become the standard in management and care of acute neurosurgical and neurological patients with raised ICP. Objectives. Describing the intracranial pathology leading to ICP monitoring, the therapies applied, and the infection and hemorrhage rates among patients monitored with Camino® ICP fiberoptic devices. Material and methods. A retrospective study was performed, including all the patients monitored with Camino devices in their three modalities. The study lasted from 1992 to 1995. We placed 239 ICP devices (120 intraparenchymal, 93 subdural, and 26 intraventricular). Results. Mean monitoring time was 5,17 days. Most common cause of monitoring was head injury in 152 cases. Most common therapy because of raised ICP was medical treatment (hyperventilation, sedation and barbituric coma). Most common related complications were hemorrhage and infection. Hemorrhage rate was 1,6 % in the whole group, but among the patient with disorders it increased to 11 %. Infection rate was 1,6%. Conclusions. ICP monitoring with fiberoptic devices is an accurate and safe method, but it has its own limits. In those patients with coagulation disorders we recomend ICP monitoring with other, less invasive devices, such epidural sensors. We have noticed an increased infection rate in patients monitored for more than 5 days, especially with the intraventricular sensor. We recommend changing the device if the expected period of monitoring is long more than 5 days. 291
Experiencia clínica con la monitorización de la presión intracraneal. Estudio retrospectivo de 239 pacientes monitorizados con el Sistema Camino·
KEY WüRDS: Fiberoptic devices. Intracranial pressure. Head injury. Monitoring.
Introducción La monitorización de la presión intracraneal (PIC) se ha convertido en un estandar en el manejo y tratamiento de pacientes neurológicos y neuroquirúrgicos que cursan con hipertensión intracraneal o son susceptibles de padecerla. Al ser una técnica invasiva tiene sus indicaciones y está sujeta a complicaciones. La medición de la presión intracraneal con catéteres intraventriculares acoplados a fluidos es, hasta el momento actual, el método más preciso de monitorización 2.4, pero en ocasiones su uso es problemático, razón por la cual se han desarrollado técnicas alternativas. Los transductores de fibra óptica proporcionan unas lecturas de PIC que se correlacionan bien con las presiones intraventriculares medidas con un catéter acoplado a fluid0 6•9.22 . La medición de la PIe en los sensores de fibra óptica se produce por la transmisión de la presión a través de un transductor que está colocado en la punta. De este modo las presiones que estamos midiendo son exactamente aquellas del parénquima en el que está colocado el sensor, y no precisa un nivel de referencia respecto a un punto anatómico como ocurre con los sistemas de monitorización acoplados a fluidos 4 •1). El catéter que contiene el sensor y la fibra óptica son frágiles, lo cual hace necesaria una manipulación cuidadosa para evitar la rotura de la fibra 6.11" La sensibilidad y linearidad del sensor están calibradas de fábrica y el cero se debe comprobar antes de la implantación, por lo que una vez colocado, no se puede recalibrar sin perder la esterilidad del sistema6.1). Los sensores de fibra óptica ofrecen una serie de ventajas respecto otros procedimientos en uso como una mayor precisión y menor deriva respecto al cero. Se pueden colocar en diferentes compartimentos intracerebrales (intraparenquimatoso, intraventricular y subdural) ajustándose de este modo a las necesidades del ~specialista en cada momento. Además, por su diseño, se pueden colocar en la cabecera del enfermo. Presentan una deriva del cero determinada por el tiempo que están implantados y por los cambios de temperatura (temperatura ambiental a la que se calibra y temperatura corporal del paciente al que se implanta). Según publicaciones previas, la deriva diaria es de unos de 0,6 a 0,8 mm Hg7, y por la temperatura, una media de 0,27 mmHg/°C'. Las complicaciones más frecuentes son las infecciosas y las hemorrágicas. La tasa de infección oscila entre el Oy el 1,7%9.20.21.22 en forma de meningitis, ventriculitis e infección de la herida quirúrgica8. Las infecciones están propiciadas por penetración del sensor a través de la durama292
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dre, y algunos autores refieren que aumenta el riesgo a partir del 5° día y cuanto mayor es el número de sensores recambiados en un mismo paciente5.6.14.18, aunque otros no hallan una relación con el tiempo de monitorización 21 . En cuanto la profilaxis antibiótica, todavía es . .controvertida lO.21 . No hay estudios concluyentes que demuestren que una profilaxis arttibiótica antiestafilocócica disminuya el riesgo de infección respecto a aquellos pacientes que no han recibido antibióticos. La tasa de hemorragia oscila en torno al 2%4.8. Especial atención merecen los pacientes con coagulopatía, ya que existe un riesgo de hemorragia fatal asociado a la colocación de sensores de PICJ. En estos pacientes es preciso corregir el defecto hematológico antes de implantación del sensor, y si ello no es posible, colocar otro tipo de sensor menos invasiv08· II •
Material y métodos En el período de tiempo comprendido entre enero de 1992 y diciembre de 1995 se colocaron 301 sensores de presión intracraneal Camino® (Camino Laboratoires, San Diego, California) en pacientes del Servicio de Neurocirugía de nuestro centro, de los cuales se rechazaron 62 por datos incompletos. Se realizó un estudio retrospectivo en el que se recogieron en todos los casos las variables de sexo, edad, patología que motivó la monitorización, duración de la misma, modalidad de sensor empleada (intraparenquimatoso, subdural e intraventricular), terapéuticas derivadas de la monitorización (médicas o quirúrgicas) y complicaciones asociadas. El análisis de los resultados clínicos se realizó mediante estadística descriptiva. Todos los sensores subdurales e intraventriculares fueron colocados en quirófano, mientras que los intraparenquimatosos se colocaron en la cabecera del enfermo, adoptando las máximas medidas de asepsia. Se realizó una Tomografía Computerizada (TC) a las 24 horas postimplantación. Las complicaciones hemorrágicas se evaluaron como la aparición de una nueva área de sangrado adyacente a la punta del sensor en la Tomografía computerizada (TC) postimplantación. La coagulopatía se definió como sangrado clínicamente aparente, anomalías en el tiempo de Protrombina, tiempo de Tromboplastina parcial o recuento de plaquetas y pacientes bajo tratamiento con dicumarínicos o antiagregantes plaquetarios s. Respecto a la infección, muchos estudios la han definido como un cultivo de LCR positivo. Actualmente se considera que la colonización bacteriana del sensor es una mejor definición 4 ya que no se dispone de largas series prospectivas que estudien las infecciones clínicamente significativas asociadas a la monitorización de la PIC '4 . En nuestra serie, al tratarse de un estudio retrospectivo, no se
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Parto'
Compl. CIR
Autolisis
Hidrocefalia
Agresión
AVC
Tráfico
H5A
Laboral
Post-Cir
Casual
TCE 100
200
Tabla I. Diagrama de barras que muestra el número de pacientes a los que se implantó un sensor de presión intracraneal tipo Camino® en función de la causa de monitorización. Destacan los traumatismos craneales como motivo más frecuente. Abreviaturas: Compl. CIR: Complicaciones quirúrgicas. AVC: Accidente vascular cerebral. HSA: Hemorragia subaracnoidea. Post-CIR: Postquirúrgico. TCE: Traumatismo craneoencefálico
dispuso de cultivos sistemáticos de la punta del sensor, de manera que las complicaciones infecciosas se estudiaron en aquellos pacientes con clínica de infección del SNC, todos los cuales disponían de cultivo de punta del sensor, y de cultivo LCR en el caso de los sensores intraventriculares. Así pues, por las características de nuestro estudio no se pudo determinar la tasa de colonización ni la frecuencia de infecciones subclínicas. Resultados
Durante el período de tiempo del estudio se implantaron 239 sensores de PIC sistema~Camino®, 120 intraparenquimatosos, 93 subdurales y 26 intraventriculares. La duración media de la monitorización fue de 5,17 días (1 a 20 días). Ochenta y ocho pacientes (36,8%) llevaron el sensor más de 5 días. La media de edad de los pacientes monitorizados fue de 40,7 años (0-86 años) y respecto al sexo 163 (68,2%) fueron varones y 75 (31,3%) mujeres.
o
20
40
60
80
100
120
Tabla 11. Diferentes etiologías traumáticas, destacando los accidentes de tráfico, con gran diferencia respecto al resto, como modalidad más frecuente.
El 76,9% (117 pacientes) sufrieron traumatismos graves con un GCS de entrada < 9. Veinticuatro pacientes (15,7%) sufrieron traumatismos moderados con GCS de 9-12, y sólo en un 7,2% (11 pacientes) el traumatismo fue leve conGCS = 13-15. Se sometieron a cirugía el 62,5% de los traumáticos, de los cuales el 68,4% tuvieron un GCS de entrada <9, y de ellos fallecieron el 35,3%, mientras que en traumatismos leves/moderados sometidos a cirugía la mortalidad fue del 30%. Respecto a los traumatismos no quirúrgicos (26,3%), el 85,7% fueron graves, de los cuales fallecieron el 29,1 %, mientras que en traumatismos leves/moderados la mortalidad fue del 12,5%. 3.- Intervenciones terapéuticas derivadas de la monitorización de la PIe. La intervención terapéutica más frecuente fue el tratamiento médico intensivo (hiperventilación, sedación, coma barbitúrico), seguido a gran distancia de las intervenciones quirúrgicas por aumento en los valores de PIC y/o aparición de una masa evacuable en el Te.
1.- Patologías que motivaron la monitorización La patología más frecuente que motivó la monitorización (Tabla 1) fue el traumatismo craneoencefálico en 152 casos (63,5% del total), seguido del AVC hemorrágico en 27 (11,3 %), implantación del sensor postcirugía en 23 (9,6%), hemorragia subaracnoidea en 17 (7,1 %), complicaciones postoperatorias en 9 (3,7%), hidrocefalia en 7 (2,9%) Yotras (trombosis seno longitudinal, encefalopatía, hepatitis fulminante, encefalitis herpética y absceso cerebral) en 5 casos (2% del total).
4.- Número de monitores implantados. Se colocó un solo sensor en 205 pacientes (85,7%). En 19 pacientes se recambió el sensor. En 4 casos se debió a fallo de la fibra por defecto de fabricación, en 6 casos a rotura del sensor por manipulación y en 8 se cambió el sensor por reintervención quirúrgica. Un paciente llevó sensores bilaterales de manera simultánea, debido a patología traumática grave bilateral. En un primer momento se colocó un único sensor, pero se halló discordancia entre los valores de PIC con la clínica y radiología, por lo que se decidió la colocación simultánea de un sensor contralateral para el mejor manejo del paciente.
2.- Traumatismos craneoencefálicos El mecanismo de los traumatismos (Tabla II), fue accidente de tráfico en 103 casos (67,7% de los TCE), 29 traumatismos fueron casuales (19%), 13 laborales (8,5%), 3 agresiones (1,9%), 3 intentos de autolisis (1,9%) y 1 traumatismo durante el parto (0,6%).
5.- Complicaciones hemorrágicas. De las 239 monitorizaciones observamos hemorragia atribuible al sensor en 4 casos (1,6% del total). Dos de los pacientes fueron portadores de sensores subdurales y los otros 2 intraparenquimatosos. De todos ellos sólo 1 requirió intervención quirúrgica, el resto fueron acúmulos de 293
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sangre sin traducción clínica, sólo detectados en el TC postimplantación. Se implantó un sensor de PIC en 18 pacientes con coagulopatía (2 sensores intraventriculares, 7 intraparenquimatosos y 9 subdurales), 2 de ellos presentaron hemorragia (11 %). Ambos pacientes tenían un tiempo de Protrombina < 60%, uno por fallo multiorgánico y otro por coagulopatía de consumo y eran portadores de sensores subdurales. En ambos pacientes el sangrado fue un hallazgo radiológico sin repercusión clínica. Los dos pacientes fallecieron debido a su enfermedad de base (fallo multiorgánico e inmunodepresión postransplante renal y shock cardiogénico), y no a complicaciones de su monitorización. 6.- Complicaciones infecciosas. Respecto a la infección, dado que fue un estudio retrospectivo y no se hicieron cultivos del sensor de manera sistemática, sólo se incluyeron aquellos pacientes que manifestaron signos clínicos de infección y cultivos positivos. Por estas mismas características del estudio no pudimos conocer la tasa de colonización ni de infecciones subclínicas. Hallamos infección en 4 pacientes (1,6%), 2 casos de meningitis, un empiema subdural, y un caso ventriculitis. Los pacientes con ventriculitis y meningitis fueron todos ellos portadores de sensores intraventriculares y durante un período de tiempo superior a 5 días. Considerando aisladamente la modalidad intraventricular, la frecuencia de infección clínica ascendió al 11 %. El empiema subdural se produjo en un paciente con monitor subdural. Entre todos los pacientes portadores de un sensor durante más de 5 días, sin tener en cuenta el tipo, la frecuencia de infección fue del 3,4%. No se ha estudiado la deriva de las mediciones respecto al cero debido a que al tratarse de un estudio retrospectivo los datos eran insuficientes para extraer conclusiones. Discusión En el Hospital Clinic i Provincial de Barcelona, utilizamos de manera sistemática el sistema Camino® para la monitorización de la presión intracraneal desde 1992. Desde el inicio de su utilización no se había realizado ningún estudio para comprobar si las características de precisión, seguridad y credibilidad que lo avalan, así como sus complicaciones, eran superponibles al resto de series publicadas. El objetivo de nuestro estudio fue revisar las patologías que motivaron la monitorización de la presión intracraneal, complicaciones derivadas de ésta y cómo influyó en el manejo de los pacientes. La patología más frecuente que motivó la monitorización fueron los traumatismos craneoencefálicos, dentro de los cuales el 67,7% accidentes de tráfico. De todos los traumatismos el 76,9% fueron graves (GCS<9), por lo 294
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tanto susceptibles de padecer hipertensión endocraneal. La mortalidad entre traumáticos graves, tanto los sometidos a cirugía como los manejados médicamente fue superponible, aunque ligeramente menor en éstos últimos (29,1 % frente al 35,3% en los quirúrgicos). Sin embargo, en traumáticos moderados la mortalidad fue muy superior en pacientes sometidos a cirugía (30% de fallecidos) frente los manejados médicamente (12,5%). Los estudios sobre ventriculostomías en la monitorización de la PIC mostraron un riesgo acumulado de infección del LCR relacionado directamente con la duración de la monitorización, y por esta razón, se consideró que los sensores de fibra óptica se debían recambiar a partir del 5° día si se precisaba una monitorización por un período de tiempo más prolongado l4 . Publicaciones posteriores demostraron un bajo riesgo de infección en los sensores de fibra óptica. Winfield et al. en su estudio no observó un incremento del riesgo diario de infección durante el período máximo de monitorización necesario (1-2 semanas)2l. El riesgo de infección en el 5° día era del 2%, similar al riesgo diario de infección del 1,5% en este tipo de sensores6.19.21. De todos modos las infecciones clínicamente significativas son raras 4 • En nuestra serie la incidencia de infección fue del 1,6%, superponible al 0-1,7% de series previas publicadas por otros autores 9.20.21.", pero dado el carácter retrospectivo del estudio fue imposible conocerla tasa de colonización, e infecciones subclínicas, pues no se realizaron cultivos del sensor de manera sistemática. En el análisis de la tasa de infección en relación con la modalidad de sensor, se observó una frecuencia del 11 % en los intraventriculares, muy superior a las otras dos modalidades. Todos los intraventriculares se implantaron en quirófano y estuvieron colocados durante un período de tiempo superior a los 5 días. Dado que los intraventriculares constan de una columna llena de LCR, las técnicas de asepsia en su manipulación se deben extremar, y planteamos su recambio cuando preveamos un monitorización prolongada, ya que el riesgo es comparable al de una ventriculostomía convencional. En el resto de casos consideramos que el recambio sistemático del sensor supone un incremento de los costes y de los riesgos asociados a la colocación, de manera que sólo recomendamos su sustitución en caso de malfunción o infección clínica6.14.18.19. De nuestros pacientes, el 85,7% sólo llevaron un sensor durante toda la monitorización. Los pacientes a los cuales se recambió el sensor, generalmente por rotura o manipulación de la fibra óptica, así como el paciente que llevó sensores bilaterales, no hallamos un incremento de infecciones clínicamente significativas. Es de interés recordar el aspecto de la monitorización múltiple de la PIC de C1ark que demostró una alta tasa de complicaciones (80%) para el tercer monitor comparado con el primero (10,3%)5.
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Respecto a la profilaxis antibiótica, según lo publicado hasta el momento, no está claro si se debe realizar o no, y en caso afirmativo, si debe constar de una dosis o se debe prolongar durante toda la monitorización'l. En nuestros pacientes, todos recibieron profilaxis antibiótica de amplio espectro, condicionada a que todos ellos estaban sometidos a ventilación mecánica, pero en ningún caso se realizó como profilaxis antiestafilocócica. De todos modos en el apartado de complicaciones infecciosas no fue posible extraer conclusiones ya que al tratarse de un estudio retrospectivo y no realizar cultivos sistemáticos del sensor fue imposible conocer la frecuencia exacta de colonización e infección, pero si extraer una cifra aproximada de la frecuencia de infecciones clínicas. Las hemorragias relacionadas con la inserción de estos sensores son raras. La incidencia de hematomas relacionados con la monitorización de la PIe es del 1,4-2%~·R, pero los hematomas clínicamente significativos que requieren evacuación quirúrgica son escasos~. Merece especial consideración cuando el paciente está afecto de cualquier tipo de coagulopatía. En nuestra serie se produjo un sangrado global del 1,6% de pacientes, datos superponibles a series previas J·8.II. En pacientes con diátesis hemorrágica, la tasa ascendió al 11 % (2 pacientes), sin repercusión clínica y aunque ambos fallecieron, fue por causas ajenas a la monitorización. De todos modos consideramos que se debe recapacitar sobre el tipo de sensor a utilizar en pacientes con alteraciones de los parámetros de coagulación, recomendando la utilización de sistemas epidurales, los cuales tienen un menor riesgo de hemorragia y morbilidad derivada de ésta ll . Conclusiones Los sensores de monitorización de presión intracraneal de fibra óptica ofrecen toda una serie de ventajas entre las cuales queremos hacer constar su precisión y baja deriva, baja tasa de complicaciones y la sencillez del procedimiento que permite su colocación en la cabecera del enfermo y en diferentes compartimentos-cerebrales. Dentro de los inconvenientes está la imposibilidad de recalibración una vez colocados manteniendo las condiciones de esterilidad, recomendando el cambio del sensor si las lecturas no son fiables. Son frágiles, y las causas más frecuentes de rotura de la fibra óptica son la manipulación, agitación del paciente y traslados. Para evitar esta complicación se requiere un período de tiempo de aprendizaje, tanto por el personal médico como de enfermería. En caso de coagulopatía, ésta se debe corregir previamente, y si no es posible, colocar otro tipo de sensor menos invasivo. La baja tasa de infección permite su implantación durante largos períodos de tiempo, aunque en el caso de los intraventriculares, recomendamos su recambio si se espera una monitorización prolongada.
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Comentario Con las limitaciones propias de cualquier estudio retrospectivo los autores presentan su experiencia durante un período de 4 años con la monitorización de la presión intracraneal con el sistema Carnino. En la mayoría de los casos aportados por los autores, la patología que motivó esta monitorización fue un TCE grave. Los dispositivos intraventriculares acoplados a fluidos, considerados tradicionalmente como el patrón oro en la monitorización de la presión intracraneal, están siendo progresivamente reemplazados en muchos centros por los sistemas de fibra óptica intraparenquimatosos'. El sistema Camino, puede considerarse como el estándar en este tipo de monitorización. Las principales razones que justifican este cambio en la tecnología son fundamentalmente: una mayor comodidad en su utilización y mantenimiento, el hecho de que estos sensores no requieren recalibraciones periódicas, su facilidad de implantación a la cabecera del paciente y su reducida tasa de complicaciones. Sus principales inconvenientes son su elevado coste y la imposibilidad de recalibrarlos sin perder la esterilidad una vez implantados. Para el neurocirujano es importante recordar que en aquellos casos en que existan alteraciones importantes de la coagulación, estos sistemas tienen una elevada tasa de complicaciones hemorrágicas. En estos casos los sensores extradurales son una alternativa adecuada para monitorizar a estos pacientes. Por otra parte, el hecho de no poder recalibrarse, hacen aconsejable reemplazar el sensor en aquellos casos en que existan discrepancias importantes entre las exploracíones radiológicas y los valores medidos de PIe. Esta afirmación debe ser tenida en cuenta incluso en aquellos pacientes en que la monitorización se haya iniciado pocas horas antes de la implantación del sensor. En el paciente con un TCE grave, la monitorización de la PIC es el método fundamental para guiar el tratamiento 296
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de una forma adecuada adaptándolo a cada paciente en concreto. Las recientemente publicadas guías de práctica clínica desarrolladas por la Brain Trauma Foundation, y basadas en la evidencia científica existente, aconsejan monitorizar a todos aquellos pacientes con un TCE grave y un TC patológico]. Conviene recordar que en los TCE graves con TC normal, la edad superior a los 40 años, la existencia de respuestas motoras anormales y el traumatismo torácico son factores de riesgo que condicionan el desarrollo de hipertensión intracraneal. Cuando un determinado paciente con un TCE grave y un TC normal presente más de uno de los factores citados, es aconsejable la monitorización de la PIe. En la patología no traumática, aunque no existen estudios con distribución aleatoria que justifiquen su uso rutinario, la utilización del sensor de PIC puede aportar información en muchos casos no obtenible por otros métodos. El uso adecuado de esta información permite en muchos casos una mayor racionalización del tratamiento. La gravedad de estos pacientes y la reducida tasa de morbilidad asociada a la implantación del sensor, justifica sobradamente su uso en aquella patología en que la información que aporta el sensor pueda modificar de forma significativa el tratamiento y por lo tanto el pronóstico.
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