Factores asociados al resultado funcional y a la calidad de vida en la rehabilitación tras una artroplastia de rodilla

ORIGINALES Factores asociados al resultado funcional y a la calidad de vida en la rehabilitación tras una artroplastia de rodilla María José Navarro Colladoa,b, Salvador Peirób, Carlos Trénor Gomisa, Lourdes Ruiz Jareñoa, Arancha Pérez Igualadaa y Natalia Guerola Solera a

Servicio de Rehabilitación. Hospital Doctor Peset. Valencia. Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud (IISS). Valencia.

b

FUNDAMENTO: El objetivo de este trabajo es describir la evolución temprana de la capacidad funcional y de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) de los pacientes que acceden a tratamiento rehabilitador tras ser intervenidos de artroplastia total de rodilla, e identificar los factores predictivos sobre el resultado final, tanto funcional como de CVRS. PACIENTES Y MÉTODOS: Cohorte prospectiva de 141 pacientes intervenidos de prótesis total de rodilla que inmediatamente tras la intervención acudieron a tratamiento rehabilitador y en los que se valoró la capacidad funcional (Knee Society Score, KSS) y la calidad del vida (Medical Outcomes Study Survey Form 36, MOS SF36) en la primera visita y a los 3 meses de seguimiento, analizándose los cambios entre ambos momentos y los factores asociados al mejor resultado final, tanto funcional como de calidad de vida. RESULTADOS: Los pacientes intervenidos de artrosplastia de rodilla experimentaron una clara mejoría en las subescalas del KSS para rodilla y función, y en 6 de las 8 dimensiones del MOS-SF36 (excepto en papel emocional y salud general) entre la situación al inicio de la rehabilitación y a los 3 meses del seguimiento. El peor estado funcional y la peor calidad de vida al inicio de la rehabilitación, el diagnóstico de artritis reumatoide (frente al de gonartrosis) y el sexo femenino se asociaron a peor pronóstico en cuanto al resultado funcional y/o la calidad de vida a los 3 meses de seguimiento. No se hallaron diferencias con respecto a la edad, comorbilidad, nivel de estudios, disponer de ayuda social, situación laboral, vivir solo y el lugar de tratamiento (hospital o unidad básica de rehabilitación extrahospitalaria). CONCLUSIONES: Los pacientes en rehabilitación tras la intervención de prótesis de rodilla mejoran su capacidad funcional y calidad de vida. La identificación de factores de peor pronóstico sugiere la posibilidad de modificar o intensificar el tratamiento en algunos grupos de pacientes. Palabras clave: Prótesis de rodilla; Calidad de vida; Capacidad funcional; Rehabilitación.

Factors related to functional outcomes and quality of life after knee arthroplasty BACKGROUND: The aim of this work was to describe the early evolution of functional capacity and health related quality of life (HRQL) in patients in rehabilitation after knee arthroplasty, and to identify predictive factors of better outcomes. PATIENTS AND METHODS: Prospective cohort of 141 patients with knee arthroplasty which immediately after the intervention were referred to the rehabilitation unit. The functional capacity (Knee Society Score, KSS) and the HRQL (Medical Outcomes Study Survey Form 36, MOS SF36) were administrated in the first visit and at 3 months of follow-up. Changes between the interval and factors associated to better outcomes were analysed with nonparametric test and multivariate analyses. RESULTS: Patients with knee artrhoplasty experienced an important improvement in the KSS score and in 6 dimensions of the MOS-SF36 (except emotional role and general health). Worst functional status and quality of life at the time of starting rehabilitation, rheumatoid arthritis diagnosis and gender (women) were associated with worse prognosis. Age, comorbidity, study level, work situation, social help, live alone and ambulatory treatment were not associated with outcomes. CONCLUSIONS: Patients in rehabilitation after knee artrhoplasty improve their functional status and quality of life. The identification of factors with worst prognosis could be useful to modify treatments in some patient’s groups.

Med Clin (Barc) 2000; 114: 250-254

Correspondencia: Dra. M. J. Navarro. Servicio de Rehabilitación. Hospital Doctor Peset Aleixandre. Avda. Gaspar Aguilar, 90. 46017 Valencia. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 31-8-1999; aceptado el 30-11-1999

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Con el incremento de la esperanza de vida, las enfermedades degenerativas han ido adquiriendo protagonismo en la consulta diaria, y los avances terapéuticos tienen como objetivo, cada vez más, paliar las consecuencias del envejecimiento y mejorar la calidad de vida de las personas. La artroplastia total de rodilla, tratamiento definitivo de la gonartrosis avanzada y de las enfermedades reumáticas inflamatorias, es un claro ejemplo de esta situación, ya que su objetivo básido es reducir la incapacidad funcional derivada del dolor y de la limitación de movilidad, mejorando la calidad de vida de los afectados. Para conocer la contribución de la artroplastia y de los tratamientos asociados a la misma, a la mejora de la salud de las personas con enfermedades degenerativas o inflamatorias de la rodilla, es insuficiente la valoración anatomofuncional, que –al contemplar únicamente aquellos aspectos que pueden ser objetivados por un agente externo– obvia factores que conviven y repercuten en el proceso de enfermar y que sólo son valorables a partir de las percepciones subjetivas del paciente, como son los aspectos psíquicos, sociales y familiares y el impacto global de la enfermedad en la vida del paciente. Abordar estos aspectos requiere el uso de instrumentos capaces de cuantificar tales dimensiones, valorando la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). Siguiendo esta línea, diversos trabajos en los últimos años han valorado la CVRS de los pacientes intervenidos de artroplastia de rodilla1-6. Se trata de trabajos realizados desde la perspectiva de la cirugía ortopédica que valoran la CVRS previa a la intervención y tras períodos variables de seguimiento y que, en conjunto, han demostrado la efectividad de la artroplastia de rodilla para mejorar la CVRS de los pacientes con gonartrosis y han identificado diversos factores asociados a mejores o peores resultados. Sin embargo, no existen trabajos que realicen esta valoración desde el punto de vista de la rehabilitación, esto es, una vez que el paciente ha sido intervenido y accede a esta mo-

M.J. NAVARRO COLLADO ET AL.– FACTORES ASOCIADOS AL RESULTADO FUNCIONAL Y A LA CALIDAD DE VIDA EN LA REHABILITACIÓN TRAS UNA ARTROPLASTIA DE RODILLA

dalidad de tratamiento, aspecto de interés para valorar posibles mejoras en los tratamientos rehabilitadores. El objetivo de este trabajo es describir la capacidad funcional y la CVRS de los pacientes que acceden a tratamiento rehabilitador tras ser intervenidos de artroplastia total de rodilla, así como los resultados a los 3 meses del inicio del tratamiento, e identificar los factores asociados a mejores o peores resultados, tanto funcionales como de CVRS, al final del citado período de tiempo. Material y métodos Diseño Cohorte prospectiva de 141 pacientes intervenidos de prótesis total de rodilla que, inmediatamente tras la intervención, acudieron a tratamiento rehabilitador y en los que se valoraron la capacidad funcional y la calidad de vida en la primera visita y a los 3 meses de seguimiento. Entorno El estudio se realizó en el Servicio de Rehabilitación del Área de Salud 9 de Valencia, un área fundamentalmente urbana que cuenta con un centro de rehabilitación hospitalario y –en el momento del estudio– 6 unidades básicas de rehabilitación (UBR) extrahospitalarias, dando cobertura asistencial a una población censal cercana a los 320.000 habitantes. Pacientes Se incluyeron todos los pacientes que, entre enero de 1997 y diciembre de 1998, fueron atendidos en primera visita tras la intervención de prótesis total de rodilla, y en cualquiera de los centros que integran el servicio de rehabilitación del área. La primera visita se realizó en un período comprendido entre 10 y 20 días desde la intervención. Variables y definiciones Se utilizaron las siguientes variables y definiciones: edad, agrupada en menores de 64 años, de 65 a 74 y de 75 o más años; sexo; nivel de estudios, agrupado en pacientes sin estudios o con estudios primarios, bachiller o equivalente y estudios universitarios; situación laboral, agrupada en activos, amas de casa menores de 65 años y jubiladas, jubilados por edad y jubilados por invalidez; estado civil, agrupado en solteros o separados, casados y viudos; residencia propia o en casa de familiares; utilización o no de algún servicio de apoyo social; disponer o no de ayudas sociales; centro de tratamiento (hospital o UBR), y comorbilidad, indagando específicamente por la presencia de coronariopatía, insuficiencia cardíaca, enfermedad vascular periférica, enfermedad pulmonar crónica, enfermedades reumáticas, enfermedad ulcerosa péptica, hepatopatía, diabetes, insuficiencia renal crónica, neoplasias, síndrome de inmunodeficiencia humana, artroplastias previas, deficiencias audiovisuales graves y depresión. Para la valoración funcional de la prótesis total de rodilla se empleó la escala Knee Society Score (KSS)7, que cuenta con 2 subescalas, rodilla (KSSR) y función (KSSF), tomando cada una de ellas una valoración máxima de 100 puntos. La KSSR está integrada por la suma de 3 dimensiones: dolor (0-50 puntos), rango de movimiento (0-25 puntos) y estabilidad (025 puntos); mientras que la KSSF está integrada por la suma de 2 dimensiones: marcha (0-50 puntos) y escaleras (0-50 puntos). Existen deducciones para ambas subescalas, que pueden llegar a reducir hasta 50 puntos para la KSSR y 20 para la KSSF. Aunque sus autores no han presentado valoraciones cualitativas de la escala, en algunos trabajos8-10 se valoran las puntuaciones utilizando las referencias de una escala previa, la Hospital for Special Surgery Knee Score, valorando los resultados –separadamente para las

2 subescalas del KSS– como buenos o excelentes a partir de 70 puntos, intermedios entre 60 y 69, y malos por debajo de 60 puntos. Se realizó una medición en la primera visita y otra a los 3 meses de seguimiento. Para valorar la CVRS se utilizó la versión española, previamente validada11, del cuestionario Medical Outcomes Study Short-Form 36 (MOS-SF36), que incluye 8 dimensiones: salud general, función física, papel fucional, papel emocional, papel social, dolor, vitalidad y salud mental. Cada dimensión puede adquirir valores entre 0 y 100, siendo esta última la mejor puntuación. El MOS-SF36 no permite agrupar las puntaciones de las diferentes dimensiones en una puntuación global de calidad de vida. Se realizaron también valoraciones en el momento de la primera visita y a los 3 meses. Aspectos éticos, confidencialidad y autorizaciones Todos los pacientes formalizaron el consentimiento informado previamente a su incorporación al estudio que, por otra parte, no implicaba la realización o exclusión de tratamientos, pruebas u otras intervenciones más allá de las mediciones con el KSS y el MOSSF36. Aunque el estudio requería la identificación de los pacientes, el equipo investigador adoptó las medidas oportunas para evitar el acceso de terceros a esta información, incluyendo la desidentificación en las bases de datos construidas para el análisis. El KSS es un instrumento de dominio público; para la utilización del MOS-SF36 se dispuso de la correspondiente autorización del Health Institute (New England Medical Hospitals). Análisis Se realizó, en primer lugar, un análisis descriptivo de las características de los pacientes atendidos. A continuación se describieron las puntuaciones inicial y a los 3 meses en la escala la valoración KSS y el MOSSF36, y se analizó la presencia de diferencias significativas para cada una de las respectivas subescalas y dimensiones. Dado el no cumplimiento del supuesto de normalidad por la mayor parte de las variables, se utilizaron para este análisis pruebas no paramétricas (prueba de rangos de Wilcoxon). A continuación se realizó un análisis bivariable para valorar la posible existencia de asociaciones entre las características basales de los pacientes y las puntuaciones a los 3 meses de seguimiento en la KSS y el MOS-SF36, utilizando también pruebas no paramétricas (prueba de Kruskal-Wallis) y se analizaron las correlaciones existentes entre los valores basales y finales de todas las dimensiones de ambos instrumentos. Para la realización del análisis descriptivo y bivariable se utilizó el programa SPSS®.

Resultados De los 141 pacientes que iniciaron el estudio se produjeron 6 (4%) pérdidas por no acudir a la visita en la que se administró la segunda valoración, 4 de ellos por problemas de salud en familiares próximos y 2 no fueron localizados. De los 135 pacientes restantes, 116 (86%) habían recibido una prótesis unilateral, 11 (8%) habían sido intervenidos de ambas rodillas con un intervalo superior a los 9 meses, y 8 (6%) habían recibido una prótesis bilateral en el mismo acto quirúrgico, adoptándose en este último caso los valores de la rodilla con peor resultado. Los datos sociodemográficos y clínicos se resumen en la tabla 1. El 75% de los intervenidos fueron mujeres, la edad media fue 68,7 años (IC del 95%: 67,3-70,2), con un 59% entre 65-79 años y un 18% superior a 79 años. El 87% declararon no tener estudios o sólo estudios primarios.

TABLA 1 Características sociodemográficas y clínicas de los pacientes Número Porcentaje

Edad (años) Hasta 65 De 65 a 79 Superior a 79 Sexo Mujeres Varones Estudios Sin estudios y primarios Bachiller o equivalente Universitarios Actividad laboral Activos Amas de casa menores de 65 años Jubilados por edad Jubilados por invalidez Amas de casa jubiladas Estado civil Soltero Casado Viudo Separado/divorciado Vive Domicilio propio Familiares Apoyo social Sí No Ayudas sociales No Sí Centro Hospital Unidad básica Diagnóstico Gonartrosis Artritis reumatoide Comorbilidad Insuficiencia cardíaca Enfermedad vascular periférica Enfermedad pulmonar cróncia Enfermedad reumática Enfermedad ulcerosa péptica Enfermedad hepática leve Enfermedad hepática grave Diabetes leve/moderada Diabetes complicada Insuficiencia renal crónica Neoplasia Accidente cerebrovascular Artroplastias Déficit auditivo/visual Depresión Comorbilidad global Sin comorbilidad 1 comorbilidad > 1 comorbilidad Total

31 79 25

23 58,50 18,50

101 34

74,80 25,20

118 15 2

87,40 11,10 1,50

6

5

14 34 13 68

10 25 10 50

9 84 41 1

6,70 62,20 30,40 0,70

130 5

96,30 3,70

132 3

97,80 2,20

133 2

98,50 1,50

90 45

66,70 33,30

130 5

96,20 3,80

12 26 3 9 8 5 1 11 3 5 8 3 24 16 10

8,90 19,30 2,20 6,70 5,90 3,70 0,70 8,10 2,20 3,70 5,90 2,20 17,80 11,9 7,40

44 50 41 135

32,60 37,00 30,40 100,00

En cuanto a la situación laboral, el 50% eran amas de casa jubiladas, el 25% jubilados por edad y sólo el 5% estaban en activo. La mayoría de los pacientes estaban casados (62%), vivían en su propio domicilio (96%) y consideraban que tenían apoyo social (98%). El diagnóstico más frecuente fue la gonartrosis (96%), correspondiendo el resto de casos a la artritis reumatoide (4%). El 67% fueron atendidos en el hospital y el 33% restante en alguna de la UBR. La comorbilidad más frecuente fue la enfermedad vascular periférica (19%), seguida de otras artroplastias (18%) y la afectación sensorial

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MEDICINA CLÍNICA. VOL. 114. NÚM. 7. 2000

moderada (12%). En conjunto, un 67% de los pacientes tenían alguna patología concomitante. La puntuación media en las subescalas KSSR y KSSF (tabla 2) pasó de 42,0 y 18,2 puntos, respectivamente (mediana: 42 y 20), en la valoración inicial a 67,9 y 61,2 (mediana: 73 y 60) a los 3 meses, siendo estas diferencias estadísticamente significativas en la prueba de rangos de Wilcoxon. Respecto a la CVRS (tabla 3), el MOS-SF36 presentó mejorías significativas entre la administración inicial y a los 3 meses en 6 de las 8 dimensiones que integran el cuestionario. En la valoración inicial y final de estas 6 dimensiones el dolor pasó de una media de 47,4 a 67,5 (medianas: 44 y 74, respectivamente), el papel funcional de 4,8 a 48,5 (medianas: 0 y 50), la función física de 18,4 a 58,8 (medianas: 15 y 60) y el papel social de 62,0 a 91,1 (medianas: 62,5 y 100). En el caso de la vitalidad (de 53,5 a 59,7, con medianas de 55 a 60) y la salud mental (de 60,5 a 68,0; medianas de 60 a 72), las mejorías, aunque significativas, fueron de escasa relevancia. El papel emocional y la salud general no experimentaron cambios significativos. En el análisis bivariable para identificar factores asociados con los resultados funcionales y de calidad de vida a los 3 meses (tabla 4), la edad sólo se asoció al papel social (mejor cuanta mayor edad); los varones presentaron resultados significativamente mejores que las mujeres en todas las mediciones excepto en los papeles funcional y emocional; con respecto a la situación laboral se hallaron diferencias en la función física (peor en amas de casa, jubiladas o no), papel emocional (peor en activos), dolor y vitalidad (peor en amas de casa no jubiladas y jubilados por invalidez), salud mental (mejor en jubilados por edad) y en la subescala del KSSF (peor en amas de casa no jubiladas y en jubilados por invalidez); en función del estado civil, los viudos/as presentaron peor salud mental y un KSSF más bajo; esto mismo sucedió para las personas sin apoyo social, que presentaron peor salud mental, papel social y KSSF más reducido; el diagnóstico de artritis reumatoide se asoció a peores resultados en todas las dimensiones del MOS-SF36 excepto el papel emocional, pero no presentó diferencias significativas en el KSS; finalmente, las prótesis bilaterales en el mismo tiempo se asociaron a mayor vitalidad y salud mental. No se hallaron diferencias estadísticamente significativas en función del nivel de estudios, centro de atención, domicilio propio/familiar, recibir ayuda social y la presencia o no de alguna comorbilidad. La correlación existente entre las valoraciones iniciales y a los 3 meses, tanto en las dimensiones del SF-36 como en las

252

TABLA 2 Puntuación en la escala KSS al inicio de la rehabilitación y a los 3 meses de seguimiento KSS inicial KSS a los 3 meses Diferencia KSS final-inicial

Rodilla Función Rodilla Función Rodilla* Función*

– X

DE

Md

42,00 18,25 67,94 61,29 25,94 43,04

19,72 23,00 19,35 21,91 19,97 24,35

42 20 73 60 22 40

AIC

28 –10 57 45 13 25

56 35 82 80 41 60

n = 135; *p < 0,001 en la prueba de rangos de Wilcoxon; DE: desviación estándar; Md: mediana; AIC: amplitud intercuartil. KSS: Knee Society Score.

TABLA 3 Diferencias en la escala SF-36 al inicio de la rehabilitación y a los 3 meses de seguimiento SF-36 inicial Función física Papel funcional Papel emocional Dolor Vitalidad Papel social Salud mental Salud general SF-36 final Función física Papel funcional Papel emocional Dolor Vitalidad Papel social Salud mental Salud general SF-36 final-previo Función física* Papel funcional* Papel emocional Dolor* Vitalidad* Papel social* Salud mental* Salud general

– X

DE

Md

18,44 4,81 80,49 47,48 53,51 62,03 60,56 67,60

18,15 16,01 38,71 23,60 17,20 19,09 22,13 18,83

15,00 0,00 100,00 44,00 55,00 62,50 60,00 72,00

5,00 0,00 100,00 31,00 40,00 50,00 44,00 55,00

30,00 0,00 100,00 62,00 65,00 75,00 80,00 82,00

58,88 48,51 83,95 67,54 59,70 91,11 68,08 68,20

24,43 44,12 35,70 25,78 14,92 17,06 22,37 18,80

60,00 50,00 100,00 74,00 60,00 100,00 72,00 72,00

40,00 0,00 100,00 51,00 50,00 87,50 56,00 57,00

80,00 100,00 100,00 84,00 70,00 100,00 84,00 82,00

40,44 43,70 3,45 20,25 6,18 29,07 7,52 0,60

24,59 44,01 38,47 24,07 15,48 20,59 19,78 14,58

40,00 25,00 0,00 19,50 5,00 37,50 4,00 0,00

20,00 0,00 0,00 0,00 –5,00 12,50 0,00 –7,00

55,00 100,00 0,00 38,00 15,00 37,50 20,00 10,00

AIC

n = 135; *p < 0,001 en la prueba de rangos de Wilcoxon; DE: desviación estándar; Md: mediana; AIC: amplitud intercuartil; SF36: Medical Outcomes Study Short Form 36.

subescalas del KSS, aparece en la tabla 5. Las correlaciones más importantes se produjeron entre las mediciones previas y a los 3 meses de las mismas variables, siempre en el sentido de «mejor estado inicial mejor estado final», y entre las dimensiones del KSS y las dimensiones de función física, papel funcional y dolor del SF-36. La dimensión de salud mental, que en la valoración inicial no revelaba una correlación con las dimensiones del KSS ni con las dimensiones funcionales del SF-36, presentó una elevada correlación con estas dimensiones en la valoración a los 3 meses. Discusión La población de este estudio fue similar a la de otros trabajos que han valorado los resultados funcionales o de calidad de vida tras artroplastia de rodilla, incluyendo una mayor proporción de mujeres, edad media en torno a los 70 años y la gonartrosis como diagnóstico de base

más frecuente1-6. Los resultados demuestran que los pacientes intervenidos de artroplastia de rodilla experimentan una clara mejoría funcional y de calidad de vida (excepto en las dimensiones papel emocional y salud general) entre la situación al inicio de la rehabilitación y a los 3 meses del seguimiento. Obviamente, dadas las características del diseño –observacional y carente de grupo control sin tratamiento rehabilitador– esta mejoría no debería ser atribuida tanto a la rehabilitación, aunque probablemente desempeñe un papel en ella, como a la propia evolución del proceso tras la implantación de la prótesis. Respecto a la comparación de estos resultados con los valores poblacionales de calidad de vida, medida por el SF-3612, en la tabla 6 puede apreciarse cómo en las dimensiones relevantes de la enfermedad estudiada (función física, papel funcional y dolor), las puntuaciones medianas de los pacientes pasan de estar muy por debajo de las correspondientes

M.J. NAVARRO COLLADO ET AL.– FACTORES ASOCIADOS AL RESULTADO FUNCIONAL Y A LA CALIDAD DE VIDA EN LA REHABILITACIÓN TRAS UNA ARTROPLASTIA DE RODILLA

TABLA 4 Características de los pacientes y resultados (mediana) de función y calidad de vida a los 3 meses

Edad (años) Hasta 65 De 65 a 79 Superior a 79 Sexo Mujeres Varones Actividad laboral Activos Amas de casa menores de 65 años Jubilado por edad Jubilado por invalidez Jubilado ama de casa Estado civil Soltero/separado Casado Viudo Apoyo social Sí No Diagnóstico Gonartrosis Artritis reumatoide Lateralidad Unilaterales Bilaterales

n

Salud general

Papel emocional

Dolor

31 79 25

67 77 72

50 65 50

0 75 25

100 100 100

101 34

70* 77

55* 75

25 50

100 100

61

77,5*

25

14 34 13 68

63,5 77 72 72

50 70 75 55

0 75 25 37,5

10 84 41

64,5 72 72

60 60 55

132 3

72 67

130 5 127 8

6

Función física

Papel funcional

Vitalidad

Papel social

Salud mental

KSS rodilla

KSS función

62 74 74

55 60 65

100* 100 100

64 76 80

74 71 77

60 65 55

72* 84

60* 70

100* 100

64* 82

71 77

55* 75

74*

65*

100

64*

71

62*

100 100 100 100

41,5 84 62 72

50 67,5 55 60

100 100 100 100

66 88 64 68

65,5 77 75 69

50 72,5 60 55

37,5 50 25

100 100 100

61 74 72

65 60 60

100 100 100

68* 76 60

72 72,50 74

60* 65 50

60 25

50 0

100 100

74 100

60 50

100* 75

76* 28

73 76

62,5* 40

72* 47

60* 15

50* 0

100 100

74* 22

60* 45

100* 75

74 60

72 78

60 50

72 72

60 60

50 62

100 100

74 74

60* 75

100 100

68* 86

73 64

60 72

66,7*

*p < 0,05 en la prueba de Kruskal-Wallis; KSS: Knee Society Score.

TABLA 5 Correlación entre los valores obtenidos en la primera valoración y la segunda valoración del MOS SF-36 y del KSS Valoración al inicio de la rehabilitación KSS rodilla

KSS función Salud general Función física Papel funcional Papel emocional Dolor Vitalidad Papel social Salud mental KSS rodilla KSS función Salud general Función física Papel funcional Papel emocional Dolor Vitalidad Papel social Salud mental

0,304* 0,016 0,264* 0,117 0,086 0,389* 0,134 0,153 0,132 0,478* 0,274* 0,147 0,283* 0,234* 0,151 0,266* 0,163 0,094 0,168

KSS función

0,089 0,603* 0,314* –0,057 0,160 0,128 0,348* 0,176* 0,176* 0,413* 0,096 0,292* 0,141 –0,052 0,123 0,013 0,045 0,070

Salud general

Función Papel Papel Dolor física funcional emocional

0,210* 0,199* 0,353* 0,363* 0,027 0,022 0,163 0,200* 0,110 0,386* 0,156 0,134 0,144 0,477* 0,160 0,389* 0,260* 0,203* 0,135 0,200* 0,101 0,170* 0,406* 0,134 0,700* 0,209* 0,180* 0,243* 0,363* 0,114 0,238* 0,266* 0,188* 0,135 –0,020 –0,049 0,265* 0,250* 0,104 0,316* 0,135 0,080 0,167 0,091 0,038 0,381* 0,134 0,001

0,203* 0,212* 0,282* 0,394* 0,106 0,203* 0,241* 0,304* 0,274* 0,468* 0,107 0,154 0,239* 0,390*

0,272* 0,220* 0,135 0,255* 0,137 0,191* 0,226* 0,172* 0,054 0,527* 0,219* 0,183* 0,121

Valoración a los 3 meses de seguimiento Papel Salud KSS KSS Salud Función Papel Papel Papel Vitalidad Dolor Vitalidad social mental rodilla función general física funcional emocional social

0,082 0,370* 0,375* 0,037 0,182* 0,189* 0,149 0,297* 0,208* 0,340* 0,185* 0,348* 0,240* 0,291* 0,232* 0,109 0,151 0,269* 0,153 0,016 0,256* 0,177* 0,194* 0,145 0,543* 0,173* 0,281* 0,087 0,356* 0,219* 0,474* 0,284* 0,605*

0,461* 0,310* 0,417* 0,394* 0,117 0,596* 0,190* 0,263* 0,220*

0,287* 0,622* 0,455* 0,246* 0,414* 0,215* 0,252* 0,431*

0,363* 0,364* 0,230* 0,453* 0,458* 0,280* 0,491*

0,546* 0,243* 0,437* 0,306* 0,273* 0,407*

0,308* 0,455* 0,300* 0,261* 0,389*

0,156 0,257* 0,398* 0,280* 0,345* 0,224* 0,572* 0,292* 0,515* 0,346*

*p < 0,05; KSS: Knee Society Score.

TABLA 6 Comparación de los valores iniciales y a los 3 meses del MOS-SF36 con los valores poblacionales12 Md Md previa final

Función física 15 60 Papel funcional 0 50 Papel emocional 100 100 Dolor 44 74 Vitalidad 55 60 Papel social 62 100 Salud mental 60 72 Salud general 72 72

Mujeres de 65-74 años Md

P25

P75

65 100 100 61 50 92 68 45

40 0 33 41 40 62 48 30

85 100 100 100 70 100 80 67

Md: mediana; P: percentil; MOS-SF 36: Medical Outcomes Study Short Form 36.

al grupo poblacional de mujeres entre 65 y 74 años (grupo más próximo a las características de la muestra estudiada), a situarse en valores similares a las poblaciones en la valoración a los 3 meses. Esto mismo sucede con la dimensión papel social, mientras que las dimensiones papel emocional, salud mental y vitalidad se situaban ya en la valoración inicial en los márgenes de los valores poblacionales. La dimensión salud general fue mejor en el grupo de intervenidos que en la población de referencia, tal vez por la existencia de procesos de selección quirúrgica de pacientes en buen estado general.

El interés del estudio, más allá de describir la mejora de los pacientes intervenidos, se centraba en identificar factores de buen o mal pronóstico desde la perspectiva de la rehabilitación que pudieran ser útiles para sugerir cambios en la terapia, como un tratamiento más intenso en algunos subgrupos de pacientes, mayor apoyo psicológico u otros. La mayor parte de los factores identificados tienen una fuerte lógica clínica y son consistentes con la bibliografía existente desde la perspectiva de la cirugía ortopédica3,5,6. Así, la artritis reumatoide, enfermedad que afecta de forma más destructiva a diversas ar-

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ticulaciones y al estado general, obtuvo peores resultados en todas las dimensiones del SF-36 en que el tratamiento rehabilitador influye directamente (función física, papel funcional y dolor), aunque no sobre el resultado funcional objetivo medido por el KSS, si bien estos datos deberían ser valorados con precaución por la escasez de pacientes con artritis reumatoide en la muestra. Las artroplastias unilaterales derechas tuvieron peor puntuación en salud general que las izquierdas, mientras que la artroplastia bilateral en un mismo tiempo quirúrgico obtuvo mejores resultados en vitalidad y salud mental que la intervención unilateral, probablemente porque los pacientes seleccionados para prótesis bilateral presentan mejores características que el resto de pacientes. Los valores previos de la KSSR –que valora, además del dolor, el rango de movimiento y establidad de la rodilla, variables muy vinculadas al resultado de la propia intervención y poco modificables con el tratamiento rehabilitador– también influyeron en el papel funcional y la función física. Coincidiendo con otros autores, la presencia de comorbilidad13 y la edad4,13 no afectaron de forma significativa al resultado final. Tanto la función física como el papel funcional previos se asociaron a mejores resultados en las variables papel emocional y salud mental, aspecto coincidente con otros estudios14; aunque tales resultados pueden deberse a un sesgo de selección, también podrían orientar hacia posibles beneficios del apoyo psicológico previo y durante el tratamiento rehabilitador. La consistencia con la bibliografía que obtienen los valores basales previamente a la intervención incluye la ausencia de cambios en la dimensión de salud general5,6. Entre las limitaciones del estudio hay que señalar, en primer lugar, las vinculadas al diseño observacional, que no permite valorar el papel de la rehabilitación en la ganancia en funcionalidad y calidad de vida. Aunque podría argüirse la existencia de incertidumbre sobre la efectividad de la rehabilitación –no se hallaron ensayos clínicos al respecto en la búsqueda realizada– se consideró no aceptable éticamente la creación de un grupo control aleatorio sin tratamiento rehabilitador. En segundo lugar, hay que reseñar la falta de poder estadístico en los análisis con variables distribuidas en varias categorías no balanceadas. Igualmente, y en sentido contrario, la realización de numerosas pruebas estadísticas sin correcciones para pruebas múltiples pueden haber ocasionado detección de asociaciones significativas meramente espúreas. Continuando con las limitaciones, hay que señalar que el índice de masa corporal no se consideró en el trabajo. Aunque diversos estudios han concluido que este factor no parece tener repercusión –al menos a

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corto plazo– sobre los resultados funcionales de la artroplastia2,13,15-17, ni sobre la calidad de vida18, en algún caso2 se ha señalado una asociación entre bajo índice de masa corporal y mejores resultados funcionales. Finalmente, hay que reseñar el corto período de seguimiento, sólo 3 meses, con la posibilidad de diferencias en los resultados a más largo plazo. En cuanto a la elección de escalas de medida, se eligió el KSS porque, al estar subdividido en dos subescalas de rodilla y función, reduce el impacto que pueden ejercer otras enfermedades sobreañadidas en el resultado final, problema frecuente en otras escalas que ven penalizados sus resultados por el simple envejecimiento de los pacientes, y aun a pesar del éxito de la intervención7,19,20. Además, el KSS es la escala de valoración funcional utilizada en la mayoría de los trabajos más recientes, lo que permitía la comparación de resultados con otros autores. Respecto al MOS-SF36, su elección obedeció a la disponibilidad tanto de una versión validada en castellano11 como de valores de referencia en población española12, su amplia utilización, que permite la comparación con estudios realizados en otros países, y su buena capacidad discriminativa para detectar variaciones del estado de salud21. Entre los inconvenientes del MOS-SF36 cabe citar, no obstante, el no disponer de una puntuación global de estado de salud. Se consideró la necesidad de utilizar ambos instrumentos de valoración para ofrecer un espectro más amplio y objetivo de los cambios que se producen tras una intervención de artroplastia total de rodilla22. En conjunto, los resultados de este estudio demuestran una importante mejora –objetiva y subjetiva– en los 3 meses siguientes a la intervención de artroplastia de rodilla. El peor estado funcional y la peor calidad de vida al inicio de la rehabilitación, el diagnóstico de artritis reumatoide y el sexo femenino se asociaron a peor pronóstico en cuanto al resultado funcional y/o la calidad de vida. Estos factores no son susceptibles de modificación con el tratamiento rehabilitador, pero identifican un grupo de pacientes en los que sería razonable realizar estudios sobre la eficacia de posibles alternativas, como la intensificación o modificación del tratamiento, la incorporación de apoyo psicológico a la terapia y una mayor vigilancia. Agradecimiento Este trabajo forma parte de un proyecto que contó con una ayuda de investigación de la Fundación Mapfre Medicina. El Health Institute, de los New England Medical Hospitals –por mediación del Dr. Jordi Alonso (Institut Municipal d’Investigacions Mèdiques)– nos cedió los derechos de uso de la versión española del MOS-SF36.

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