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Factores de riesgo cardiovascular modificables en pacientes adultos con diabetes
Factores de riesgo cardiovascular modificables en pacientes adultos con diabetes La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de muerte entre los pacientes adultos con diabetes mellitus. Los consejos del médico sobre hábitos de vida saludables son una medida efectiva en la modificación del estilo de vida de los pacientes. Este trabajo se diseñó para determinar la prevalencia de factores de riesgo de ECV y el nivel de consejo médico en pacientes diabéticos. Se analizaron datos sobre 9.496 pacientes diabéticos y 150.493 sujetos no diabéticos para estimar dicha prevalencia de factores de riesgo y el nivel de consejo médico en visitas rutinarias. Se realizó un análisis de regresión logística múltiple corregido para la edad, sexo, grupo étnico, nivel educativo y económico. Se observó que la diabetes mellitus era más prevalente en adultos de edad igual o superior a 55 años, así como en sujetos de raza negra, hispanos u otras etnias. Asimismo, la presencia de factores de riesgo para ECV modificables fue mayor en pacientes diabéticos en comparación con los sujetos no diabéticos: hipertensión arterial (56 % frente a 22 %), hipercolesterolemia (41 % frente a 20 %), obesidad (78 % frente a 57 %) y actividad física insuficiente (66 % frente a 56 %) (p < 0,001 en todos los casos). El nivel de consejo sobre diversos cambios del estilo de vida fue inferior al deseado en ambos grupos y no se modificaba tras ajustar en función de la edad, sexo, grupo étnico, nivel educativo y económico: consejos sobre pérdida de peso (50 % frente a 21 %, p < 0,001), abandono del tabaco (78 % frente a 67%; p = 0,01), reducción de la ingesta de grasas (78% frente a 71%; p < 0,001), y aumento de la actividad física (67 % frente a 36 %; p < 0,001). En conclusión, aunque los pacientes con diabetes mellitus presentan una elevada prevalencia de factores de riesgo cardiovascular modificables, el consejo médico sobre cambios del estilo de vida es inferior al deseable. Egede LE, Zheng D. Modifiable cardiovascular risk factors in adults with diabetes. Prevalence and missed opportunities for physician counseling. Arch Intern Med 2002;162:427-33.
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Comentario La diabetes se asocia con un aumento significativo de la morbilidad y mortalidad cardiovascular, lo que conlleva un elevado consumo de recursos sanitarios, incluyendo costes directos e indirectos, como los relacionados con la discapacidad física, pérdida de puestos de trabajo y mortalidad prematura. La ECV es la principal causa de muerte en pacientes con diabetes mellitus. Estos pacientes tienen un riesgo de muerte cardiovascular entre dos y cuatro veces superior a la población general de similar edad. Además, la ECV constituye la causa de fallecimiento en el 48 % de los pacientes diabéticos y se relaciona con dicha causa de fallecimiento en el 65 % de estos pacientes. Una vez que el paciente diabético desarrolla ECV, su pronóstico empeora en comparación con los pacientes no diabéticos y el coste sanitario de estos pacientes se incrementa de forma espectacular. Es sabido que el riesgo cardiovascular de un paciente por el hecho de ser diabético es similar al que presentan los pacientes no diabéticos que han sufrido un infarto de miocardio. Los resultados de este estudio sugieren que los pacientes no reciben todos los consejos deseables sobre cambios de factores de riesgo cardiovascular modificables, especialmente aquellos de alto riesgo. Esta falta de consejo se observa tanto en sujetos diabéticos como no diabéticos. Estos hechos tienen una clara relevancia clínica, ya que, a pesar de las evidencias sobre la influencia que cada uno de estos factores modificables ejerce de forma independiente sobre el riesgo cardiovascular, el paciente no recibe un consejo claro sobre la necesidad de dichas modificaciones. Este hecho es especialmente relevante en factores como la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia, el consumo de tabaco, la actividad física y la obesidad. Desde los centros de Atención Primaria se han apuntado varios motivos que pueden influir en el bajo grado de consejo médico: la escasez de tiempo disponible para cada paciente, el desconocimiento de técnicas de comunicación con el paciente apropiadas y las dudas sobre la efectividad de aplicar dicho consejo médico. Este estudio presenta varias limitaciones relacionadas con la forma de obtener los datos. Dichos datos fueron autocomunicados por el paciente por vía telefónica, hecho que puede haber influido en los resultados.
Hipertensión 2002;19(4):186-91
RESÚMENES
Estos resultados tienen importantes implicaciones clínicas. En primer lugar, destaca la necesidad de identificar la existencia de factores de riesgo de ECV modificables en pacientes con diabetes mellitus. De esta forma será posible identificar aquellos pacientes de riesgo más elevado en los que se agregan varios factores de riesgo. En segundo lugar es necesario establecer estrategias que mejoren el grado de consejo médico a los pacientes, especialmente sobre aquellos factores de riesgo cardiovascular modificables. Estas estrategias deben implantarse en los centros de Atención Primaria, bien estableciendo consultas de apoyo de enfermería y programas educativos continuos para pacientes. J. Segura
El consumo de tabaco predice una progresión más rápida de la nefropatía diabética en diabéticos tipo 2 a pesar de la inhibición de la ECA Este estudio prospectivo analizó la importancia de diversos factores (edad, sexo, grupo étnico, presión arterial media, creatinina plasmática, excreción urinaria de proteínas y consumo de tabaco) como predictores del deterioro de función renal en pacientes diabéticos tipo 2 con nefropatía diabética, con un objetivo de control de la tensión arterial media de 92 mmHg (sobre 125/75 mmHg) mediante la administración de un tratamiento antihipertensivo que incluyera inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA). Se incluyeron 33 pacientes con nefropatía diabética con creatinina plasmática menor de 1,4 mg/dl al inicio del seguimiento, con un tiempo medio de seguimiento de 64,0 ± 1,1 meses. Tras ajustar para las diferencias en el tiempo de seguimiento y otras variables demográficas se observó un aumento de los niveles de creatinina plasmática, indicando, por tanto, un deterioro de función renal a pesar de alcanzar una presión arterial media de 92 ± 1 mmHg y la administración de IECA. El análisis de regresión mostró que el consumo de tabaco era el único parámetro que predecía de forma significativa dicho deterioro de función renal. Los pacientes fumadores (n = 13) y no fumadores (n = 20) presentaban unos valores similares de tiempo de seguimiento (61,4 ± 2,1 frente a 65,7± 1,1 meses), tensión arterial media (91 ± 1 frente a 92 ± 1 mmHg) y creatinina plasmática inicial (1,05 ± 0,08 frente a 1,08± 0,03 mg/dl). Sin embargo, la creatinina plasmática a lo largo del seguimiento
fue más elevada en fumadores que en no fumadores (1,78 ± 0,20 frente a 1,32 ± 0,04 mg/dl). Estos datos muestran que la función renal se deteriora más rápidamente en pacientes con nefropatía diabética que son fumadores, en comparación con los no fumadores, a pesar del buen control de la tensión arterial y el uso de IECA. Chuanirun T, Wesson DE. Cigarette smoking predicts faster progression of type 2 established diabetic nephropathy despite ACE inhibition. Am J Kidney Dis 2002;39:376-82.
Comentario La diabetes tipo 2 constituye la principal causa de insuficiencia renal terminal. El deterioro progresivo de la función renal hasta llegar a la pérdida total de función renal está precedido por diferentes estadios caracterizados por el aumento progresivo de la excreción urinaria de albúmina. Los diabéticos con niveles de microalbuminuria inferiores a 30 mg/día y función renal normal no presentan nefropatía diabética. Cuando dicha excreción urinaria de albúmina se sitúa entre 30 y 300 mg/día, situación que se define como microalbuminuria, se dice que el paciente presenta una nefropatía diabética incipiente. Entre los pacientes con diabetes, tanto de tipo 1 como de tipo 2, la presencia de nefropatía incipiente constituye un incremento del riesgo de desarrollar insuficiencia renal. En estos pacientes el control estricto de la tensión arterial y el tratamiento con IECA pueden ser medidas que contribuyan a prevenir la progresión de dicha insuficiencia renal. Los pacientes diabéticos con excreción urinaria de albúmina superior a 300 mg/día, situación también conocida como macroalbuminuria, presentan ya nefropatía diabética establecida. Las recomendaciones actuales aconsejan que estos pacientes deben ser tratados de forma agresiva para controlar sus cifras de tensión arterial y que dicho tratamiento antihipertensivo debe incluir IECA. A diferencia de lo observado en la nefropatía incipiente, el control estricto de la tensión arterial y el uso de IECA en pacientes con nefropatía establecida hace más lento, pero no detiene la progresión hacia la insuficiencia renal. Por tanto, la identificación de factores de riesgo que pueden predecir dicha progresión puede favorecer el manejo de estos pacientes al introducir intervenciones adicionales dirigidas a frenar o detener el deterioro progresivo de la función renal. Este estudio muestra que el consumo de tabaco era el único factor de los analizados que predecía de forma significativa la progresión hacia la insuficiencia renal terminal. Entre los pacientes diabéticos fumadores analizados, el ritmo de progresión era el doble del observado entre los
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Comentario La diabetes se asocia con un aumento significativo de la morbilidad y mortalidad cardiovascular, lo que conlleva un elevado consumo de recursos sanitarios, incluyendo costes directos e indirectos, como los relacionados con la discapacidad física, pérdida de puestos de trabajo y mortalidad prematura. La ECV es la principal causa de muerte en pacientes con diabetes mellitus. Estos pacientes tienen un riesgo de muerte cardiovascular entre dos y cuatro veces superior a la población general de similar edad. Además, la ECV constituye la causa de fallecimiento en el 48 % de los pacientes diabéticos y se relaciona con dicha causa de fallecimiento en el 65 % de estos pacientes. Una vez que el paciente diabético desarrolla ECV, su pronóstico empeora en comparación con los pacientes no diabéticos y el coste sanitario de estos pacientes se incrementa de forma espectacular. Es sabido que el riesgo cardiovascular de un paciente por el hecho de ser diabético es similar al que presentan los pacientes no diabéticos que han sufrido un infarto de miocardio. Los resultados de este estudio sugieren que los pacientes no reciben todos los consejos deseables sobre cambios de factores de riesgo cardiovascular modificables, especialmente aquellos de alto riesgo. Esta falta de consejo se observa tanto en sujetos diabéticos como no diabéticos. Estos hechos tienen una clara relevancia clínica, ya que, a pesar de las evidencias sobre la influencia que cada uno de estos factores modificables ejerce de forma independiente sobre el riesgo cardiovascular, el paciente no recibe un consejo claro sobre la necesidad de dichas modificaciones. Este hecho es especialmente relevante en factores como la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia, el consumo de tabaco, la actividad física y la obesidad. Desde los centros de Atención Primaria se han apuntado varios motivos que pueden influir en el bajo grado de consejo médico: la escasez de tiempo disponible para cada paciente, el desconocimiento de técnicas de comunicación con el paciente apropiadas y las dudas sobre la efectividad de aplicar dicho consejo médico. Este estudio presenta varias limitaciones relacionadas con la forma de obtener los datos. Dichos datos fueron autocomunicados por el paciente por vía telefónica, hecho que puede haber influido en los resultados.
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Estos resultados tienen importantes implicaciones clínicas. En primer lugar, destaca la necesidad de identificar la existencia de factores de riesgo de ECV modificables en pacientes con diabetes mellitus. De esta forma será posible identificar aquellos pacientes de riesgo más elevado en los que se agregan varios factores de riesgo. En segundo lugar es necesario establecer estrategias que mejoren el grado de consejo médico a los pacientes, especialmente sobre aquellos factores de riesgo cardiovascular modificables. Estas estrategias deben implantarse en los centros de Atención Primaria, bien estableciendo consultas de apoyo de enfermería y programas educativos continuos para pacientes. J. Segura
El consumo de tabaco predice una progresión más rápida de la nefropatía diabética en diabéticos tipo 2 a pesar de la inhibición de la ECA Este estudio prospectivo analizó la importancia de diversos factores (edad, sexo, grupo étnico, presión arterial media, creatinina plasmática, excreción urinaria de proteínas y consumo de tabaco) como predictores del deterioro de función renal en pacientes diabéticos tipo 2 con nefropatía diabética, con un objetivo de control de la tensión arterial media de 92 mmHg (sobre 125/75 mmHg) mediante la administración de un tratamiento antihipertensivo que incluyera inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA). Se incluyeron 33 pacientes con nefropatía diabética con creatinina plasmática menor de 1,4 mg/dl al inicio del seguimiento, con un tiempo medio de seguimiento de 64,0 ± 1,1 meses. Tras ajustar para las diferencias en el tiempo de seguimiento y otras variables demográficas se observó un aumento de los niveles de creatinina plasmática, indicando, por tanto, un deterioro de función renal a pesar de alcanzar una presión arterial media de 92 ± 1 mmHg y la administración de IECA. El análisis de regresión mostró que el consumo de tabaco era el único parámetro que predecía de forma significativa dicho deterioro de función renal. Los pacientes fumadores (n = 13) y no fumadores (n = 20) presentaban unos valores similares de tiempo de seguimiento (61,4 ± 2,1 frente a 65,7± 1,1 meses), tensión arterial media (91 ± 1 frente a 92 ± 1 mmHg) y creatinina plasmática inicial (1,05 ± 0,08 frente a 1,08± 0,03 mg/dl). Sin embargo, la creatinina plasmática a lo largo del seguimiento
fue más elevada en fumadores que en no fumadores (1,78 ± 0,20 frente a 1,32 ± 0,04 mg/dl). Estos datos muestran que la función renal se deteriora más rápidamente en pacientes con nefropatía diabética que son fumadores, en comparación con los no fumadores, a pesar del buen control de la tensión arterial y el uso de IECA. Chuanirun T, Wesson DE. Cigarette smoking predicts faster progression of type 2 established diabetic nephropathy despite ACE inhibition. Am J Kidney Dis 2002;39:376-82.
Comentario La diabetes tipo 2 constituye la principal causa de insuficiencia renal terminal. El deterioro progresivo de la función renal hasta llegar a la pérdida total de función renal está precedido por diferentes estadios caracterizados por el aumento progresivo de la excreción urinaria de albúmina. Los diabéticos con niveles de microalbuminuria inferiores a 30 mg/día y función renal normal no presentan nefropatía diabética. Cuando dicha excreción urinaria de albúmina se sitúa entre 30 y 300 mg/día, situación que se define como microalbuminuria, se dice que el paciente presenta una nefropatía diabética incipiente. Entre los pacientes con diabetes, tanto de tipo 1 como de tipo 2, la presencia de nefropatía incipiente constituye un incremento del riesgo de desarrollar insuficiencia renal. En estos pacientes el control estricto de la tensión arterial y el tratamiento con IECA pueden ser medidas que contribuyan a prevenir la progresión de dicha insuficiencia renal. Los pacientes diabéticos con excreción urinaria de albúmina superior a 300 mg/día, situación también conocida como macroalbuminuria, presentan ya nefropatía diabética establecida. Las recomendaciones actuales aconsejan que estos pacientes deben ser tratados de forma agresiva para controlar sus cifras de tensión arterial y que dicho tratamiento antihipertensivo debe incluir IECA. A diferencia de lo observado en la nefropatía incipiente, el control estricto de la tensión arterial y el uso de IECA en pacientes con nefropatía establecida hace más lento, pero no detiene la progresión hacia la insuficiencia renal. Por tanto, la identificación de factores de riesgo que pueden predecir dicha progresión puede favorecer el manejo de estos pacientes al introducir intervenciones adicionales dirigidas a frenar o detener el deterioro progresivo de la función renal. Este estudio muestra que el consumo de tabaco era el único factor de los analizados que predecía de forma significativa la progresión hacia la insuficiencia renal terminal. Entre los pacientes diabéticos fumadores analizados, el ritmo de progresión era el doble del observado entre los
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