Gastroentéropathie exsudative révélant une primo-infection à CMV chez un adulte immunocompétent

Lettres g la rCdaction

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teuse. accompagnCe de naustes et vomissements. Le scanner cCrCbra1 n’avait Cti rtalist que 5 jours plus trud, ne montrant aucune anomalie, tandis que l’exploration angiographique Ctait normale. C’est la ponction lombaire qui avait dCmontrC l’existence du saignement. LX mkcanisme des HPM reste obscur. Le cas que nous rapportons est le premier qui associe I’aspect scanographiyue d’HPM tel qu’il a C3 dCfini rCcemment [1, 21 B la notion d’une prise m&licamenteuse. Dans cette optique, il peut aider & la compr6hension de ce type suppost b&in d’accident hbmorragique. En effet, les HPM d&rites dans la literature n’ont pas td rapprochCes d’un tventuel facteur causal. La bCnignit6 du pronostic va contre la possibiliti de ruptures antvrysmales pass&s inaperGues lors des explorations angiographiques. Les auteurs considkrent que l’aspect scanographique autorise la distinction entre les HPM et les ruptures d’un an& vrysme du tronc basilaire, bien que cette notion ait Cd discut&e [6]. Enfin, l’aspect angiographique Cvocateur d’une angiopathie c&kbrale a td dtcrit essentiellement lors des prises toxiques et ne peut rendre compte de la forte prkvalence des HPM au sein des htmorragies subarachnofdiennes. Dans nj>tre cas, un tel aspect n’a d’ailleurs pas Cd retrouvt. Les effets sur la tension artirielle des substances sympathomjm&iques sont bien documends, notamment chez des sujets normaux [7]. Comme cela a Ct6 suggtrC par les auteurs ayant dtcrit cette entitC clinicoradiologique, les HPM pourraient &tre likes B un saignement d’origine veineuse [2], rendant compte du bon pronostic, de l’absence de r&dive ou d’accident ischtmique secondaire et de la norm\alittS des explorations angiographiques. Nous pensons que l’observation rapportke ici contribue & appuyer cette hypoth.tse, les saipnements non Ii& a une rupture antvrysmale dans un contexte hypertensif ne pouvant rtpondre que d’une ori@ne veineuse. tels les tpistaxis. A notre connaissance, cette observation est la premikre g mcttre en relation une hemorragie pCrimtsenctphalique btSnigne avec une prise toxique. Dans ce sens, elle peut aider & mieux comprendre les mkanismes g l’origine de ce soustype b&in d’htmorragie mCningte. Vermeulen M. Subarachnoid haemorrhage: diagnosis and treatment. J Neural 1996 ; 243 : 496-501 Rinkel GJE, Wijdicks EFM, Hasan D, Kienstra GEM, Franke CL, Hageman LM et al. Outcome in patients with subarachnoid hacmotiage and negative angiography according to pattern of hacmorrhage on computed tomography. Luncci 1991 ; 338 : WA-8 Sloan MA, Kitmer SJ, Rigamonti D, Price TR. Occurrence of stroke associated with use/abuseof drugs. Neurology 1991 ; 41 : 1358-64 LX Coz P, Woimant F, Rougemont D, Sanson M, Laplane D, Haguenau M et al. Angiopathies cetibrales Mnignes ei phenylpropanolamine. Rev New-01 (Paris) 1988 ; 144 : 295-300 Kikta DG, Devereaux MW, Chandar K. Intracranial hemorrhages due to phenylpropanolamine. Stroke 1985 ; 16 : 5 10-2 Woimant F, Spelle L. Spontaneous basilar artery dissection: contribution of magnetic resonance imaging to diagnosis. J~~ieurol Neumrurg Psychiatry 1995 ; 5X : 540 Blackburn CiL, Morgan JP: Lavin PT, Noble R, Funderhurk FK, Isll’an N. Determinants of 1he pressor eff:cl of phenylpnrpanrtlaIIIII~ in healthy subjects. JAMA 1989 ; 261 : 1X7-7? Rc\ M,,;d Intemr

1998 :

19 : 287-X

Gastroentkropathie exsudative rCv6lant une primo-infection 5 CMV chez un adulte immunocompktent L Bencharif, P Cathkbras*, C Fichtner., H Rousset Senice de mldecitze 2. France

inteme.

h&M

K Bouchou.

S Gouilloud,

Nor-d. 42055 Saint-hiewze

cedex

(Requ le 22 juillet 1997 ; accept6 le 16 d&embre 1997) cytomCgalovirus cytomegalovirus

/ gastraentiropathie exsudative / protein-losing gastioenteropathy

L’infection & cytomCgalovirus (CMV) du tractus intestinal est frCquente et grave chez les patients immunod6primts, principalement au tours du sida, dans les suites d’une greffe de moelle osseuse, ou chez des sujets recevant un traitement immunosuppresseur. Dans certains cas rares, des sujets immunocompttents sont susceptibles de p&enter des manifestations digestives bruyantes lors d’une infection primaire par le CMV 11, 21. Nous rapportons l’observation d’un patient chez lequel une gastroenttropathie exsudative a r&Cl6 la primo-infection 5 CMV. Un ttudiant de 23 ans, saris ant&&dents particuliers. pr& sentait en janvier 1997 une gastroentkrite aigu? fkbrile (38.5 “C) accompagnCe de toux sbche et d’arthromyalgies. La diarrhCe, d’abord aqueuse (dix selles par jour) et associee h des douleurs epigastriques. se prolongeait sous la forme d’une diarrhte p;iteuse sans glaires ni snng. r&istanr au traitement symptomatique. Le patient Ctait anorexicjue. t&s asthCnique, et perdait 4 kg en 10 jours. Apparai$saient alors de volumineux cedemes de{ membres inft?rieurs rnotivant I’h~)spitalisadon. Le patient &it asthCnique et anxieux, mais apyrttiyue L’examen cardiovasculaire Ctait normal. En revanche, on notait une sensibilitt? kpigastrique. unr splenomkgalie en inspiration profonde, et une micropolyad&opathie cervicale. La numkration-formule sanguine montrait une lymphocytose (4 G/L, sans lymphocytes stimulks), une neutroptnie (2,3 G/L), l’absence d’an&nie (hCmoglobine ?I 14.5 g/L) et des plaquettes normales. 11 n’y avait pas de syndrome inflammatoire (vitesse de skdimentation 6 mm. prot6ine C reactive h !.2 mg/L, fibrino&e 9 2.5 g/L). I1 existait une hypoprotidCmie (47 g/L) portant surtout sur l’albumine (22 g/L). sans protCinurie, et une cytolyse hCpatiyue (ALAT et ASAT entre cinq h huit fois la normale). Le; autres enzymes (phosphatases alcalines. y-GT, LDH. amylase, lipase) Ctaient normales. de m&me clue les coprocultures, la parasitologic des selles, la vitaminkmie B12, la TSH, et les cortisolCmies. I1 existait des agplutinines froides ?i 1;1ux t&s significatif (l/128). La gastroscopie montrait un aspect de gastrite intense localiste essentiellement au fundus avec de gros plis Cpaissis dont le sommet portait des I-entlements nodulaires exulc&+s. Le transit barytk confirmaiL la gastroentCropathie nodulaire 2 pros ~11s s’ktendant jusqu’z~ la partie terminale du jkjunum. Cvclcluant une atteinte d\“simmu-

‘(‘or-re.cporld~ozop : P Cathbhras, m@mcadresse.

Lettres II la redaction

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Fig 1. Transit cesogastroduodenal : gros plis gastriques

nitaire ou lymphomateuse, avec exsudation (figures I et 21. La rectosigmdidoscopie montrait une minime colite purpurique du rectum et du sigmoi’de. L’tchographie abdominale ne montrait qu’une spltnomegalie homogbne (14 cm), et le scanner abdominal n’apportait pas d’autres renseignements : en particulier il n’existait pas d’adenopathies profondes significatives. Le diagnostic de gastroenttropathie exsudative Ctait confirmt par la clairance de l’at-antitrypsine tres augmentCe(207mL/24hajl,39mL/24haj2etl81mL/24haj3; N < 10 mL/24 h). Le poids des selles Ctait de 300 g/24 h en moyenne, et la sttatorrhee de 3,X5 g/24 h en moyenne IN .c 5 g/24 h). Les biopsies gastriques, malheureusement rrop superficielles, etaient en faveur d’une gastrite congestive et tedtmateuse banale, sans effet cytopathogene. Les biopsies rectales Ctaient sans specificite. Le diagnostic de prima-infection a CMV reposait sur la serologic initiale (IgM a 2048 et IgG a 2048) et son evolution ultkrieure (disparition des IgM), et la positivite rapide de la culture de CMV dans les urines. Les prelevements biopsiques se sent avtres impropres a l’etude virologique. Les autres serologies virales (htpatite A, B. C, VIH) etaient negatives. 11 n’y wait pas d’argument clinique ou biologique pour un deficit immunitaire. I-es immunoglobulines Ctaient legerement abaissees (1gG a 6 g/L. IgA a 2.2 g/L et IgM a 0.6 g/L). le rapport CDWCD8 Ctait inverse (0,8) sans deficit des CD4 (622/mm’). On ne mettait pas en evidence d’anticorps antigliadine.

Le patient recevait uniquement un traitement par omeprazole et pansement intestinal. 11 ttait revu 1 mois plus tard. moms asthenique, sans aedbmes, ni douleurs abdominales. La numeration-formule sanguine etait normalisee, les transaminases Ctaient a deux fois la normale, la protidtmie tendait a se normaliser (proteines totales a 58 g/L, albumintmie a 31 g/L). L’evolution ulterieure s’est fake vers une guerison complete. A 4 mois, une nouvelle gastroscopie prouvait la disparition complete des lesions precedemment d&rites et ne montrait qu’une simple gastrite par reflux biliaire. Une dizaine d’observations de m&die gastro-intestinale compliquant une primo-infection par le CMV acquise chez l’adulte en dehors de toute transfusion ou contage sexuel. d’evolution spontanement favorable, a ete rapportee dans la littkrature [ 1, 21. Les colites et rectites sent les manifestations les plus frequentes, suivies par les ulcerations gastriques ou duodenales. Chez l’enfant, la primo-infection par CMV, lorsqu’elle s’exprime dans la sphere digestive, prend .volontiers la forme d’une gastrite exsudative a gros plis, de type maladie de Menetrier [3-51. De rares observations d’entkrocolite exsudative ont tgalement CtC rapportees chez l’adulte en l’absence d’immunodepression Cvidente. Un article recent (61 rapporte le cas d’un homme de 3X ans chez qui I’Cvolution favorable a tte tout a fait superpvsable a celle de notre patient. Une observation ancienne [7] concernait une patiente de 68 ans chez qui le diagnostic de cytomegalovirose :I repose stir l’aspect cytologique de la muqueuse intestinale

Lertres a la r&laction En conclusion, il faut savoir tvoquer le diagnostic de prima-infection par le CMV devant une gastrite a gros plis ou une enteropathie exsudative, chez l’enfant, mais aussi chez l’adulte jeune. Buckner FS, Pomeroy C. Cytomegalovirus disease of the intestinal tract in patients without AIDS. Clin Infect Dis 1993 ;17 : 644-56 Goodgame RW. Gastrointestinal cvtomenalovirus disease. Ann IntekMed 1993 ; 119 : 924-35 Leonidas JC. Beattv EC. Wenner HA. Menetrier’s disease and cytomegalovh-us iniectiin in childhood. Am J Dis Child 1973 ; 126 : 806-8 Roussel M, Dupont C, Sidibe T, And& C, Barbel P, Badoual J et al. Gastrite hypertrophique b&igne associ& & une infection & cytomt?@ovirus. Arch Fr Pbdiatr 1990 ; 47 : 27 1-3 Cieslak TJ, Mullett CT, Puntel RA, Latimer JS. Menetrier’s disease associated with cytomegalovirus infection in children: report of two cases and review of the literature. Prdicltr I@‘cr Dis J 1993 ; 12 : 340-3 Nakaazto Y, Toyoizumi S, Kinoshita F, Sugiura H, Iri H, Okubo K. Giant hypertrophic gastritis and acute hepatitis associated with cytomegalovirus infection. InternM& 1992 ; 31 : 816-9 Underwood JCE, Co&en CL. Persistent diarrhoea and hypoalbuminaemia associated with cytomegalovirus enteritis. Br Med J 1978 ; 1 :1029-30 Cervoni JP, Pica JL, Fabre M, Bourhis JH, Ducreux M, Martin E et al. Gastropathie exsudative a cytomegalovirus apr?s greffe de moelle allog&ique. Gascroentkrol C/in Biol 1994 : 18 775-X Rev M&d Intcme 1998 ; 19 : 288-90

Pbritonite d’origine Fig 2, Aspect tpaissi des plis jkjunaux au transit du gdle.

examjnCe post-mortem, la malade &ant dCctSdCe des suites d’une bronchopneumonie et d’une embolie pulmonaire. Dans une observation r&emment publiCe, une gastroentCropathie exsudative rCvClait une infection ?I CMV chez une ad&e, 1 an apr& une greffe de moelle allogtnique [Xl. Le statut strologique andrieur de la patiente n’est pas mdiquC. et il est possible qu’il s’agisse d’une primo-infectlon. En effet, les manifestations digestives dues au CMV aprks greffes d’organes ou de moelle surviennent gCntralement dans les 3 mois suivant la greffe, et correspondent le plus souvent a des manifestations ulc&euses et htmorragiques [ I. 21. I1 siemble que les gast.rmnt&opathies exsudatives sent des manifestations plus sp6cifiquement IiCes B la prim+infection par CMV, chez des sujets immunocomp&nts, et plus particuli?rement chez I’enfant. Le lien &iologique entre gastroentkropathie exsudative B gros plis et primo-infection ii CMV repose. selon les cas, sur la sCrologie. 1~. culture dr CMV clans Ies urines, la mise en Cvidence d’inclusions cyttmCg;rliques sur les biopsies digestives, et au mieux sur la culture de ChlV A partir du matCrie1 biopsique IS 1. L’Fvolulion rst SpontanCment rCgressive en quelques seniaines.

asthknique A pneumocoque gynbeologique

P Blanche 1.3, M Baret 1, AG Si Larbi 1, JM Molkhou 2. F Dazza 2, TB Nguyen I, N Galezowski I, G Herreman I 1Service de mkdecine inteme, 2 service de chirurgie dige.+ tive. h&pi&d Saint-Joseph, 185, rue RaynwndLosserand, 75674 Paris ceden 14 ; jservice de m’decine inteme, tipital Cochin, 27. rue du FaubourgSaint-Jacques, 75679 Paris cede.x 14, Frwfce


/ p&&unite bactirienne / bacterial peritonitis

La raretC des infections gyn&ologiques 2 pneumocoques est parall&le A 1,sfaible frCquence du portage vaginal de StreptoCIKYXS pneumoniar &valuCe A 0,75 % dans 1’Ctude prospective de Darbas et Boyer [I 1 et au caractbe exceptionnel d’une localisation secondaire @nitale au tours des bact&itmies. Des cas de vulvovaginite, de bartholinite, d’endomktrite, de salpingite et de pyosalpinx ont Ctt dCcrits. Nous rapportons une observation de septicCmie 5 pneumocoques rCv6lant une p&itonite quiescente sccondaire A une salpingite h Spnezo7w~iue. line patiente de 41 ans d6veloppe. 4 mois apr&s un sixitime accouchement par vcjie basse. un syndrome septic& mique avec un syndrome pleural gauche. Trois ht;mocultures poussent Li S pn~umoniw de 5Crotype I sensible ;i la