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Género y salud: Estudiar las diferencias para mejorar los resultados
Rev Clin Esp. 2015;215(7):391---392
Revista Clínica Española www.elsevier.es/rce
EDITORIAL
Género y salud: Estudiar las diferencias para mejorar los resultados Gender and health: Studying the differences to improve the outcomes A pesar de la progresiva utilización del término «género» en la literatura de las ciencias de la salud, aún existe una confusión generalizada y los conceptos «sexo» y «género» se usan a menudo indistintamente1 . El «género» se define como un constructo analítico que se fundamenta en la organización social de los sexos; es una construcción cultural en la que influye el contexto social de cada momento, mientras que el sexo está determinado biológicamente. La salud y la enfermedad son procesos complejos determinados por factores biológicos, sociales, del medio ambiente y de los servicios de salud, en los que el género, por su interrelación con todos ellos, tiene un papel importante2 . En el campo de la salud, los estudios que incorporan la perspectiva de género contemplan que el rol atribuido por la sociedad a cada uno de los sexos condiciona diferencias tanto en la manera de enfermar o sanar como en el acceso al sistema y la oferta de recursos sanitarios. Los estudios que incorporan la perspectiva de género en el análisis de las diferentes enfermedades son todavía escasos3 . A ello han contribuido diversos factores. En primer lugar, durante a˜ nos la variable «sexo» no se contempló como un factor determinante de diferencias; de hecho, durante mucho tiempo no se dispuso de estadísticas de morbimortalidad según el sexo. Por otra parte, la escasa presencia de mujeres en todos los ensayos clínicos, puesta de manifiesto en la década de los a˜ nos noventa, contribuyó al hecho de que no se planteara la posibilidad de que existieran diferencias en la manera de enfermar de hombres y mujeres4 . En la actualidad, aunque el análisis de resultados no siempre se plantea teniendo en cuenta la perspectiva de género, diferenciar las estadísticas por sexos es una forma de saber qué es lo que les ocurre a mujeres y hombres en determinadas enfermedades o en relación con condiciones concretas
Véase contenido relacionado en DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2015.02.010
de vida o trabajo; es un primer paso para visibilizar las diferencias5 . En el presente número de Revista Clínica Espa˜nola, Conde et al.6 analizan las diferencias existentes entre hombres y mujeres con una misma enfermedad: la insuficiencia cardiaca (IC). Los datos que presentan proceden de un registro nacional de insuficiencia cardiaca, promovido por la Sociedad Espa˜ nola de Medicina Interna (RICA), algunos de cuyos resultados se han publicado recientemente7 . En primer lugar, es de destacar la oportunidad que representa la elaboración de un registro nacional de enfermedades, como la IC, estrategia recomendada por diversas sociedades científicas y que, como muestra el trabajo presentado, constituye una herramienta útil para un mejor conocimiento de la enfermedad8 . En la cohorte de pacientes que se presentan, llama la atención el elevado porcentaje de mujeres con IC (52%), aspecto que los autores justifican en parte debido a que son pacientes procedentes de servicios de Medicina Interna. Este hecho indica que quizás la diferente etiología, la cardiopatía isquémica en el hombre y la hipertensión en la mujer, podría condicionar que los pacientes con IC fueran atendidos por especialistas diferentes a pesar de tener la misma enfermedad y, en consecuencia, podrían recibir cuidados diferentes, especialmente con relación a la facilidad de acceso a determinados recursos. En cualquier caso la mayoría de los estudios recoge una elevada prevalencia de IC entre las mujeres9 . En Espa˜ na, la prevalencia de IC en la población general mayor de 40 a˜ nos es del 1-2% y por encima de los 60-70 a˜ nos es del 10%. Es además la enfermedad cardiaca cuya frecuencia aumenta más10 , debido al progresivo envejecimiento de la población y a la mayor supervivencia de las enfermedades cardiovasculares que la causan. Por ello es previsible un progresivo incremento de la prevalencia de IC en los países desarrollados en los a˜ nos próximos8 . En la actualidad, Espa˜ na es uno de los países donde la expectativa de vida es mayor, con 85,61 a˜ nos para nos para los hombres11 . Por ello, las mujeres y con 79,99 a˜ y dado que la incidencia de IC aumenta con la edad, es
http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2015.04.003 0014-2565/© 2015 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y Sociedad Espa˜ nola de Medicina Interna (SEMI). Todos los derechos reservados.
392 razonable pensar que en nuestro entorno el porcentaje de mujeres con IC aumentará todavía más en los próximos a˜ nos. Al igual que ocurre en otros estudios sobre IC, en el trabajo de Conde et al.6 , las mujeres presentan una mayor supervivencia que los hombres. Se ha indicado que la mayor incidencia de IC con fracción de eyección preservada entre las mujeres o la diferente etiología de la enfermedad podrían justificar la menor mortalidad12 , aunque esta es una cuestión pendiente de resolver que obliga a continuar con el estudio de las diferencias que presenta la enfermedad en ambos sexos. En nuestro país, la IC en las mujeres representa el 8% de todas las defunciones y el 18% de todas las muertes por enfermedades cardiovasculares, mientras que entre los hombres los porcentajes correspondientes son el 4 y el 10% respectivamente10 . Resulta por tanto paradójico que a pesar de ser una enfermedad con tan elevada prevalencia y tan frecuente causa de muerte en las mujeres, las características específicas de este grupo hayan sido, hasta el momento, poco estudiadas. Los datos referidos a la comorbilidad en el estudio de Conde et al.6 , interpretados desde una perspectiva de género, muestran una relación con diferentes patrones de conducta de salud entre hombres y mujeres. Así, la mayor presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica en los hombres y la ausencia de miocardiopatía alcohólica en las mujeres pueden estar relacionadas con el mayor consumo de tabaco y alcohol en el grupo de los hombres en etapas de la vida anteriores al momento del estudio; consumos ambos condicionados fuertemente por factores socioculturales con diferente influencia en hombres y mujeres. Otro aspecto interesante que plantea el trabajo de Conde et al.6 es el de las diferencias en el tratamiento de la IC en la cohorte estudiada. Tal y como refieren los autores, se ha descrito en la literatura una menor utilización de los tratamientos recomendados en las diferentes guías clínicas en el grupo de las mujeres, así como un menor uso de procedimientos diagnósticos invasivos, sin que exista una justificación clara13 . El hecho de que hombres y mujeres con la misma enfermedad sean tratados de distinta manera, sin una causa evidente que lo justifique, solo por la simple condición de ser hombre o mujer, constituye el denominado sesgo de género y se ha descrito en diversas enfermedades cardiovasculares y respiratorias14 . En las últimas décadas se han hecho considerables avances en el tratamiento de la IC, lo que ha reducido la mortalidad y mejorado la calidad de vida. Sin embargo, entre el 17 y el 45% de los pacientes ingresados por IC fallecen al a˜ no siguiente y la mayoría lo hacen en los siguientes 5 a˜ nos al ingreso8 . Debido a la elevada prevalencia y al mal pronóstico que presenta a pesar de los tratamientos disponibles, la IC continúa siendo un problema prioritario de salud15 . Aunque en la actualidad, la IC es una enfermedad incurable, muchos de los casos son prevenibles y la mayoría de los pacientes pueden ser tratados de manera efectiva para mejorar su calidad de vida y su supervivencia8 . A la vista del trabajo que presentan Conde et al.6 , quedan
EDITORIAL todavía preguntas por responder respecto a la IC. Sin embargo, y al igual que ocurre con otros trastornos, resulta de enorme interés estudiar las diferencias existentes entre hombres y mujeres en el perfil clínico de esta entidad, con el objetivo de mejorar su prevención y optimizar los resultados del tratamiento.
Bibliografía 1. Borrell C, Artazcoz L. Las desigualdades de género en salud: Retos para el futuro. Rev Esp Salud Pública. 2008;82:245---9. 2. Rohlfs I, Borrell C, Anitua C, Artazcoz L, Colomer C, Escribá V, et al. La importancia de la perspectiva de género en las encuestas de salud. Gac Sanit. 2000;14:146---55. 3. Marqueta A, Nerin I, Jiménez-Muro A, Gargallo P, Beamonte A. Factores predictores de éxito según género en el tratamiento del tabaquismo. Gac Sanit. 2013;27:26---31. 4. Angell M. Caring for women’s health–what is the problem? N Engl J Med. 1993;329:271---2. 5. Nerin I, Jané M. Políticas de género de ámbito global en el control y la prevención del tabaquismo. Salud Pública Mex. 2010;52 Suppl 2:S304---14. 6. Conde-Martel A, Arkuch ME, Formiga F, Manzano-Espinosa L, Aramburu-Bodas O, González-Franco A, et al. Diferencias en función del sexo en el perfil clínico y pronóstico de pacientes con insuficiencia cardiaca. Resultados del Registro RICA. Rev Clin Esp. 2015, in press. 7. Ruiz-Laiglesia FJ, Sánchez-Marteles M, Pérez-Calvo JI, Formiga F, Bartolomé-Satué JA, Armengou-Arxé A, et al. Comorbidity in heart failure. Results of the Spanish RICA Registry. QJM. 2014;107:989---94. 8. Ponikowski P, Anker SD, AlHabib KE, Cowie MR, Force TL, Hu S, et al. Heart failure: Preventing disease and death worlwide. ESC Heart Failure. DOI: 10.1002/2055-5822.12005. 9. Sakata Y, Miyata S, Nochioka K, Miura M, Takada T, Tadaki S, et al. Gender differences in clinical characteristics, treatment and long-term outcome in patients with stage C/D heart failure in Japan. Report from the CHART-2 study. Circ J. 2014;78:428---35. 10. Banegas JR, Rodríguez-Artalejo F. Insuficiencia cardiaca e instrumentos para medir la calidad de vida. Rev Esp Cardiol. 2008;61:233---5. 11. [Consultado 30 Mar 2015]. Disponible en: www.ine.es 12. Shin JJ, Hamad E, Murthy S, Pi˜ na IL. Heart failure in women. Clin Cardiol. 2012;35:172---7. 13. Hernandez AF, Fonarow GC, Liang L, Al-Khatib SM, Curtis LH, LaBresh KA, et al. Sex and racial differences in the use of implantable cardioverter-defibrillators among patients hospitalized with heart failure. JAMA. 2007;298:1525---32. 14. Chapman KR, Tashkin DP, Pye DJ. Gender bias in the diagnosis of COPD. Chest. 2001;119:1691---5. 15. Krum H, Abraham WT. Heart failure. Lancet. 2009;373:941---55.
I. Nerin Departamento de Medicina y Psiquiatría, Unidad de Tabaquismo FMZ, Facultad de Medicina, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, Espa˜ na Correo electrónico: [email protected]
Revista Clínica Española www.elsevier.es/rce
EDITORIAL
Género y salud: Estudiar las diferencias para mejorar los resultados Gender and health: Studying the differences to improve the outcomes A pesar de la progresiva utilización del término «género» en la literatura de las ciencias de la salud, aún existe una confusión generalizada y los conceptos «sexo» y «género» se usan a menudo indistintamente1 . El «género» se define como un constructo analítico que se fundamenta en la organización social de los sexos; es una construcción cultural en la que influye el contexto social de cada momento, mientras que el sexo está determinado biológicamente. La salud y la enfermedad son procesos complejos determinados por factores biológicos, sociales, del medio ambiente y de los servicios de salud, en los que el género, por su interrelación con todos ellos, tiene un papel importante2 . En el campo de la salud, los estudios que incorporan la perspectiva de género contemplan que el rol atribuido por la sociedad a cada uno de los sexos condiciona diferencias tanto en la manera de enfermar o sanar como en el acceso al sistema y la oferta de recursos sanitarios. Los estudios que incorporan la perspectiva de género en el análisis de las diferentes enfermedades son todavía escasos3 . A ello han contribuido diversos factores. En primer lugar, durante a˜ nos la variable «sexo» no se contempló como un factor determinante de diferencias; de hecho, durante mucho tiempo no se dispuso de estadísticas de morbimortalidad según el sexo. Por otra parte, la escasa presencia de mujeres en todos los ensayos clínicos, puesta de manifiesto en la década de los a˜ nos noventa, contribuyó al hecho de que no se planteara la posibilidad de que existieran diferencias en la manera de enfermar de hombres y mujeres4 . En la actualidad, aunque el análisis de resultados no siempre se plantea teniendo en cuenta la perspectiva de género, diferenciar las estadísticas por sexos es una forma de saber qué es lo que les ocurre a mujeres y hombres en determinadas enfermedades o en relación con condiciones concretas
Véase contenido relacionado en DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2015.02.010
de vida o trabajo; es un primer paso para visibilizar las diferencias5 . En el presente número de Revista Clínica Espa˜nola, Conde et al.6 analizan las diferencias existentes entre hombres y mujeres con una misma enfermedad: la insuficiencia cardiaca (IC). Los datos que presentan proceden de un registro nacional de insuficiencia cardiaca, promovido por la Sociedad Espa˜ nola de Medicina Interna (RICA), algunos de cuyos resultados se han publicado recientemente7 . En primer lugar, es de destacar la oportunidad que representa la elaboración de un registro nacional de enfermedades, como la IC, estrategia recomendada por diversas sociedades científicas y que, como muestra el trabajo presentado, constituye una herramienta útil para un mejor conocimiento de la enfermedad8 . En la cohorte de pacientes que se presentan, llama la atención el elevado porcentaje de mujeres con IC (52%), aspecto que los autores justifican en parte debido a que son pacientes procedentes de servicios de Medicina Interna. Este hecho indica que quizás la diferente etiología, la cardiopatía isquémica en el hombre y la hipertensión en la mujer, podría condicionar que los pacientes con IC fueran atendidos por especialistas diferentes a pesar de tener la misma enfermedad y, en consecuencia, podrían recibir cuidados diferentes, especialmente con relación a la facilidad de acceso a determinados recursos. En cualquier caso la mayoría de los estudios recoge una elevada prevalencia de IC entre las mujeres9 . En Espa˜ na, la prevalencia de IC en la población general mayor de 40 a˜ nos es del 1-2% y por encima de los 60-70 a˜ nos es del 10%. Es además la enfermedad cardiaca cuya frecuencia aumenta más10 , debido al progresivo envejecimiento de la población y a la mayor supervivencia de las enfermedades cardiovasculares que la causan. Por ello es previsible un progresivo incremento de la prevalencia de IC en los países desarrollados en los a˜ nos próximos8 . En la actualidad, Espa˜ na es uno de los países donde la expectativa de vida es mayor, con 85,61 a˜ nos para nos para los hombres11 . Por ello, las mujeres y con 79,99 a˜ y dado que la incidencia de IC aumenta con la edad, es
http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2015.04.003 0014-2565/© 2015 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y Sociedad Espa˜ nola de Medicina Interna (SEMI). Todos los derechos reservados.
392 razonable pensar que en nuestro entorno el porcentaje de mujeres con IC aumentará todavía más en los próximos a˜ nos. Al igual que ocurre en otros estudios sobre IC, en el trabajo de Conde et al.6 , las mujeres presentan una mayor supervivencia que los hombres. Se ha indicado que la mayor incidencia de IC con fracción de eyección preservada entre las mujeres o la diferente etiología de la enfermedad podrían justificar la menor mortalidad12 , aunque esta es una cuestión pendiente de resolver que obliga a continuar con el estudio de las diferencias que presenta la enfermedad en ambos sexos. En nuestro país, la IC en las mujeres representa el 8% de todas las defunciones y el 18% de todas las muertes por enfermedades cardiovasculares, mientras que entre los hombres los porcentajes correspondientes son el 4 y el 10% respectivamente10 . Resulta por tanto paradójico que a pesar de ser una enfermedad con tan elevada prevalencia y tan frecuente causa de muerte en las mujeres, las características específicas de este grupo hayan sido, hasta el momento, poco estudiadas. Los datos referidos a la comorbilidad en el estudio de Conde et al.6 , interpretados desde una perspectiva de género, muestran una relación con diferentes patrones de conducta de salud entre hombres y mujeres. Así, la mayor presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica en los hombres y la ausencia de miocardiopatía alcohólica en las mujeres pueden estar relacionadas con el mayor consumo de tabaco y alcohol en el grupo de los hombres en etapas de la vida anteriores al momento del estudio; consumos ambos condicionados fuertemente por factores socioculturales con diferente influencia en hombres y mujeres. Otro aspecto interesante que plantea el trabajo de Conde et al.6 es el de las diferencias en el tratamiento de la IC en la cohorte estudiada. Tal y como refieren los autores, se ha descrito en la literatura una menor utilización de los tratamientos recomendados en las diferentes guías clínicas en el grupo de las mujeres, así como un menor uso de procedimientos diagnósticos invasivos, sin que exista una justificación clara13 . El hecho de que hombres y mujeres con la misma enfermedad sean tratados de distinta manera, sin una causa evidente que lo justifique, solo por la simple condición de ser hombre o mujer, constituye el denominado sesgo de género y se ha descrito en diversas enfermedades cardiovasculares y respiratorias14 . En las últimas décadas se han hecho considerables avances en el tratamiento de la IC, lo que ha reducido la mortalidad y mejorado la calidad de vida. Sin embargo, entre el 17 y el 45% de los pacientes ingresados por IC fallecen al a˜ no siguiente y la mayoría lo hacen en los siguientes 5 a˜ nos al ingreso8 . Debido a la elevada prevalencia y al mal pronóstico que presenta a pesar de los tratamientos disponibles, la IC continúa siendo un problema prioritario de salud15 . Aunque en la actualidad, la IC es una enfermedad incurable, muchos de los casos son prevenibles y la mayoría de los pacientes pueden ser tratados de manera efectiva para mejorar su calidad de vida y su supervivencia8 . A la vista del trabajo que presentan Conde et al.6 , quedan
EDITORIAL todavía preguntas por responder respecto a la IC. Sin embargo, y al igual que ocurre con otros trastornos, resulta de enorme interés estudiar las diferencias existentes entre hombres y mujeres en el perfil clínico de esta entidad, con el objetivo de mejorar su prevención y optimizar los resultados del tratamiento.
Bibliografía 1. Borrell C, Artazcoz L. Las desigualdades de género en salud: Retos para el futuro. Rev Esp Salud Pública. 2008;82:245---9. 2. Rohlfs I, Borrell C, Anitua C, Artazcoz L, Colomer C, Escribá V, et al. La importancia de la perspectiva de género en las encuestas de salud. Gac Sanit. 2000;14:146---55. 3. Marqueta A, Nerin I, Jiménez-Muro A, Gargallo P, Beamonte A. Factores predictores de éxito según género en el tratamiento del tabaquismo. Gac Sanit. 2013;27:26---31. 4. Angell M. Caring for women’s health–what is the problem? N Engl J Med. 1993;329:271---2. 5. Nerin I, Jané M. Políticas de género de ámbito global en el control y la prevención del tabaquismo. Salud Pública Mex. 2010;52 Suppl 2:S304---14. 6. Conde-Martel A, Arkuch ME, Formiga F, Manzano-Espinosa L, Aramburu-Bodas O, González-Franco A, et al. Diferencias en función del sexo en el perfil clínico y pronóstico de pacientes con insuficiencia cardiaca. Resultados del Registro RICA. Rev Clin Esp. 2015, in press. 7. Ruiz-Laiglesia FJ, Sánchez-Marteles M, Pérez-Calvo JI, Formiga F, Bartolomé-Satué JA, Armengou-Arxé A, et al. Comorbidity in heart failure. Results of the Spanish RICA Registry. QJM. 2014;107:989---94. 8. Ponikowski P, Anker SD, AlHabib KE, Cowie MR, Force TL, Hu S, et al. Heart failure: Preventing disease and death worlwide. ESC Heart Failure. DOI: 10.1002/2055-5822.12005. 9. Sakata Y, Miyata S, Nochioka K, Miura M, Takada T, Tadaki S, et al. Gender differences in clinical characteristics, treatment and long-term outcome in patients with stage C/D heart failure in Japan. Report from the CHART-2 study. Circ J. 2014;78:428---35. 10. Banegas JR, Rodríguez-Artalejo F. Insuficiencia cardiaca e instrumentos para medir la calidad de vida. Rev Esp Cardiol. 2008;61:233---5. 11. [Consultado 30 Mar 2015]. Disponible en: www.ine.es 12. Shin JJ, Hamad E, Murthy S, Pi˜ na IL. Heart failure in women. Clin Cardiol. 2012;35:172---7. 13. Hernandez AF, Fonarow GC, Liang L, Al-Khatib SM, Curtis LH, LaBresh KA, et al. Sex and racial differences in the use of implantable cardioverter-defibrillators among patients hospitalized with heart failure. JAMA. 2007;298:1525---32. 14. Chapman KR, Tashkin DP, Pye DJ. Gender bias in the diagnosis of COPD. Chest. 2001;119:1691---5. 15. Krum H, Abraham WT. Heart failure. Lancet. 2009;373:941---55.
I. Nerin Departamento de Medicina y Psiquiatría, Unidad de Tabaquismo FMZ, Facultad de Medicina, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, Espa˜ na Correo electrónico: [email protected]