- Email: [email protected]
Granulomatosis eosinofílica con poliangitis y nefropatía IgA en paciente con infección por VIH
G Model MEDCLI-3531; No. of Pages 2
ARTICLE IN PRESS Med Clin (Barc). 2016;xxx(xx):xxx–xxx
www.elsevier.es/medicinaclinica
Carta al Editor Granulomatosis eosinofílica con poliangitis y nefropatía IgA en paciente con infección por VIH Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis and IgA nephropaty in a patient with HIV infection Sr. Editor: La granulomatosis eosinofílica con poliangitis (síndrome de ˜ y Churg-Strauss [SCS]) es una vasculitis necrosante de pequeno mediano vaso ANCA positivo, cuya asociación, tanto con la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), como con la nefropatía IgA es excepcional. A continuación se presenta el caso de un paciente con VIH, SCS y glomerulonefritis mesangial con depósitos de IgA. ˜ con antecedentes de asma bronquial, sinusitis Varón de 37 anos ˜ de evolución, tratada crónica y poliartritis seronegativa de 7 anos con metilprednisolona 4 mg/24 h y metotrexato 10 mg/semanales ˜ al ser diagnosticado de infección por VIH. Desde hasta hace un ano, entonces, en tratamiento antirretroviral con buen control. Consulta por cuadro de dolor gemelar de un mes de evolución con claudicación de la marcha, artromialgias generalizadas, astenia, anorexia y aumento de su rinorrea habitual. Desde hace 3 días se asocia a cianosis del cuarto dedo de la mano derecha, y lesiones purpúricas en tobillos, dedos de pies y manos y zona glútea, algunas con escaras de aspecto necrótico. En la exploración física destacaba, además, broncoespasmo moderado-severo. Las pruebas de laboratorio pusieron de manifiesto leucocitosis (31,7 × 109 ) con eosinofilia del 58%, PCR 83,75 mg/l, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo con patrón perinuclear (p-ANCA) y antimieloperoxidasa positivos (anti-MPO). Se realizaron radiografía de tórax y tomografía computarizada, que evidenciaron infiltrados alveolares bilaterales compatibles con hemorragia alveolar difusa. En la fibrobroncoscopia se observaron restos hemáticos, 36% de eosinófilos y el estudio microbiológico fue negativo. Para completar el estudio, se realizó biopsia de músculo gemelar que evidenció vasculitis necrosante con fenómenos de trombosis y eosinofilia. Se estableció el diagnóstico de granulomatosis eosinofílica con poliangeítis, dado que cumplía criterios ACR 19901 , y se inicia tratamiento con 3 pulsos de metilprednisolona 500 mg intravenoso (iv) y, posteriormente 1 mg/kg/día de prednisona al día en pauta descendente. Además se administró alprostadil iv como tratamiento de la isquemia del cuarto dedo. Cuatro meses después se objetivó proteinuria de 0,9 g en orina de 24 h, sin microhematuria, y con función renal conservada, por lo que se realizó biopsia renal con resultado de nefropatía IgA (glomerulonefritis mesangial con depósitos de IgA y Score clasificación de Oxford 2008: M1 E0 S1 T0), pautándose enalapril 5 mg/día. Tras el tratamiento, el paciente experimentó mejoría clínica y analítica, y se ha mantenido en remisión durante 4 meses. Se describen una variedad de manifestaciones reumáticas en pacientes con infección por VIH, tales como el síndrome de
linfocitosis infiltrativa difusa o la artritis asociada a VIH. Otros trastornos que aparecen con frecuencia son las vasculitis, la artritis reactiva y psoriásica, la polimiositis y las infecciones del aparato locomotor2 . En la bibliografía médica anglosajona hay descritos 2 casos de pacientes con SCS y VIH3,4 . Cooper y Patterson3 describieron el caso de un paciente que comenzó con clínica compatible con SCS y que, simultáneamente, fue diagnosticado de VIH. El segundo caso que aparece en la literatura publicado por Nguyen et al.4 también es diagnosticado de SCS y VIH de forma paralela, aunque la ˜ paciente presentaba previamente asma y sinusitis crónica de anos de evolución. Estos últimos autores postulan una posible relación entre la hipereosinofilia favorecida por la infección por VIH y el desarrollo del SCS. En el SCS, la incidencia de nefropatía es mucho menor (25%), y suele ser de menor gravedad que en el resto de vasculitis asociadas a ANCA. La afectación renal más típica es en forma de glomerulonefritis paucinmune necrosante focal y segmentaria1 . En la bibliografía médica hay descritos solamente 2 casos con SCS y nefropatía IgA5,6 . Richer et al.5 describieron el caso de un paciente con asma, póli˜ de evolución. Tras un pos nasales y sinusitis crónica de 10 anos ingreso por un episodio de sepsis sufre un deterioro de la función renal y un cuadro de mononeuritis múltiple diagnosticándose de SCS y depósitos mesangiales de IgA. De Stefano et al.6 comu˜ tras el diagnóstico nicaron el caso de un paciente que, 16 anos de SCS, presenta alteración de la función renal y del sedimento urinario, por lo que mediante biopsia renal se diagnostica de glomerulonefritis proliferativa mesangial con depósitos de IgA. En ambos casos podría tratarse de un hallazgo casual ya que esta es la nefropatía primaria más común, aunque no puede descartarse por completo la existencia de una relación entre las vasculitis ligadas a ANCA y esta nefropatía. Aunque la afectación renal glomerular de la infección por VIH es muy heterogénea, la nefropatía por IgA se ha identificado en un elevado número de pacientes7–9 . En el estudio de Nebuloni et al.7 tras realizar 73 biopsias renales a lo ˜ largo de 20 anos a pacientes con VIH, 4 de ellos presentaban una nefropatía IgA. Dada la elevada frecuencia en la población general, podría tratarse de un hallazgo casual más que existir una conexión etiológica. Hasta el momento no se ha identificado una posible relación causal entre las 3 enfermedades anteriores, por lo que atribuimos su aparición en nuestro paciente al azar.
Bibliografía 1. Greco A, Rizzo MI, de Virgilio A, Gallo A, Fusconi M, Ruoppolo G, et al. ChurgStrauss syndrome. Autoimmun Rev. 2015;14:341–8. 2. Reveille JD, Williams FM. Rheumatic complications of HIV infection. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2006;20:1159–79. 3. Cooper LM, Patterson JA. Allergic granulomatosis and angiitis of Churg-Strauss. Case report in a patient with antibodies to human immunodeficiency virus and hepatitis B virus. Int J Dermatol. 1989;28:597–9.
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.01.025 ˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. 0025-7753/© 2016 Elsevier Espana,
Cómo citar este artículo: Morante I, et al. Granulomatosis eosinofílica con poliangitis y nefropatía IgA en paciente con infección por VIH. Med Clin (Barc). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.01.025
G Model MEDCLI-3531; No. of Pages 2 2
ARTICLE IN PRESS Carta al Editor / Med Clin (Barc). 2016;xxx(xx):xxx–xxx
4. Nguyen H, Ferentz K, Patel A, Le C. Churg-Strauss syndrome associated with HIV infection. J Am Board Fam Pract. 2005;18:140–2. 5. Richer C, Mouthon L, Cohen P, Royer I, Guettier C, Guillevin L. IgA glomerulonephritis associated with microscopic polyangiitis or Churg-Strauss syndrome. Clin Nephrol. 1999;52:47–50. 6. De Stefano R, Frati E, Brugnano R, Covarelli C, Pittavini L, Sidoni A. IgA glomerulonephritis associated with Churg-Strauss syndrome. Clin Exp Rheumatol. 2011;29:141–2. 7. Nebuloni M, Barbiano di Belgiojoso G, Genderini A, Tosoni A, Landriani N, Heidempergher M, et al. Glomerular lesions in HIV-positive patients: A 20-year biopsy experience from Northern Italy. Clin Nephrol. 2009;72:38–45. 8. Gutiérrez E, Morales E, Gutiérrez Martínez E, Manzanares MJ, Rosello G, Mérida ˜ E, et al. Glomerulopatías asociadas a infección por VIH: una perspectiva espanola. Nefrologia. 2007;27:439–47. 9. Kimmel PL. The nephropaties of VIH infection: Pathogenesis and treatment. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2000;9:117–22.
Isla Morante a,∗ , Berenice Guelvenzu b , Helena Marco b y Alejandro Olivé c a
Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Central de na Asturias, Oviedo, Asturias, Espa˜ b Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, Espa˜ na c Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Germans Trias i na Pujol, Badalona, Barcelona, Espa˜ ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (I. Morante).
Cómo citar este artículo: Morante I, et al. Granulomatosis eosinofílica con poliangitis y nefropatía IgA en paciente con infección por VIH. Med Clin (Barc). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.01.025
ARTICLE IN PRESS Med Clin (Barc). 2016;xxx(xx):xxx–xxx
www.elsevier.es/medicinaclinica
Carta al Editor Granulomatosis eosinofílica con poliangitis y nefropatía IgA en paciente con infección por VIH Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis and IgA nephropaty in a patient with HIV infection Sr. Editor: La granulomatosis eosinofílica con poliangitis (síndrome de ˜ y Churg-Strauss [SCS]) es una vasculitis necrosante de pequeno mediano vaso ANCA positivo, cuya asociación, tanto con la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), como con la nefropatía IgA es excepcional. A continuación se presenta el caso de un paciente con VIH, SCS y glomerulonefritis mesangial con depósitos de IgA. ˜ con antecedentes de asma bronquial, sinusitis Varón de 37 anos ˜ de evolución, tratada crónica y poliartritis seronegativa de 7 anos con metilprednisolona 4 mg/24 h y metotrexato 10 mg/semanales ˜ al ser diagnosticado de infección por VIH. Desde hasta hace un ano, entonces, en tratamiento antirretroviral con buen control. Consulta por cuadro de dolor gemelar de un mes de evolución con claudicación de la marcha, artromialgias generalizadas, astenia, anorexia y aumento de su rinorrea habitual. Desde hace 3 días se asocia a cianosis del cuarto dedo de la mano derecha, y lesiones purpúricas en tobillos, dedos de pies y manos y zona glútea, algunas con escaras de aspecto necrótico. En la exploración física destacaba, además, broncoespasmo moderado-severo. Las pruebas de laboratorio pusieron de manifiesto leucocitosis (31,7 × 109 ) con eosinofilia del 58%, PCR 83,75 mg/l, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo con patrón perinuclear (p-ANCA) y antimieloperoxidasa positivos (anti-MPO). Se realizaron radiografía de tórax y tomografía computarizada, que evidenciaron infiltrados alveolares bilaterales compatibles con hemorragia alveolar difusa. En la fibrobroncoscopia se observaron restos hemáticos, 36% de eosinófilos y el estudio microbiológico fue negativo. Para completar el estudio, se realizó biopsia de músculo gemelar que evidenció vasculitis necrosante con fenómenos de trombosis y eosinofilia. Se estableció el diagnóstico de granulomatosis eosinofílica con poliangeítis, dado que cumplía criterios ACR 19901 , y se inicia tratamiento con 3 pulsos de metilprednisolona 500 mg intravenoso (iv) y, posteriormente 1 mg/kg/día de prednisona al día en pauta descendente. Además se administró alprostadil iv como tratamiento de la isquemia del cuarto dedo. Cuatro meses después se objetivó proteinuria de 0,9 g en orina de 24 h, sin microhematuria, y con función renal conservada, por lo que se realizó biopsia renal con resultado de nefropatía IgA (glomerulonefritis mesangial con depósitos de IgA y Score clasificación de Oxford 2008: M1 E0 S1 T0), pautándose enalapril 5 mg/día. Tras el tratamiento, el paciente experimentó mejoría clínica y analítica, y se ha mantenido en remisión durante 4 meses. Se describen una variedad de manifestaciones reumáticas en pacientes con infección por VIH, tales como el síndrome de
linfocitosis infiltrativa difusa o la artritis asociada a VIH. Otros trastornos que aparecen con frecuencia son las vasculitis, la artritis reactiva y psoriásica, la polimiositis y las infecciones del aparato locomotor2 . En la bibliografía médica anglosajona hay descritos 2 casos de pacientes con SCS y VIH3,4 . Cooper y Patterson3 describieron el caso de un paciente que comenzó con clínica compatible con SCS y que, simultáneamente, fue diagnosticado de VIH. El segundo caso que aparece en la literatura publicado por Nguyen et al.4 también es diagnosticado de SCS y VIH de forma paralela, aunque la ˜ paciente presentaba previamente asma y sinusitis crónica de anos de evolución. Estos últimos autores postulan una posible relación entre la hipereosinofilia favorecida por la infección por VIH y el desarrollo del SCS. En el SCS, la incidencia de nefropatía es mucho menor (25%), y suele ser de menor gravedad que en el resto de vasculitis asociadas a ANCA. La afectación renal más típica es en forma de glomerulonefritis paucinmune necrosante focal y segmentaria1 . En la bibliografía médica hay descritos solamente 2 casos con SCS y nefropatía IgA5,6 . Richer et al.5 describieron el caso de un paciente con asma, póli˜ de evolución. Tras un pos nasales y sinusitis crónica de 10 anos ingreso por un episodio de sepsis sufre un deterioro de la función renal y un cuadro de mononeuritis múltiple diagnosticándose de SCS y depósitos mesangiales de IgA. De Stefano et al.6 comu˜ tras el diagnóstico nicaron el caso de un paciente que, 16 anos de SCS, presenta alteración de la función renal y del sedimento urinario, por lo que mediante biopsia renal se diagnostica de glomerulonefritis proliferativa mesangial con depósitos de IgA. En ambos casos podría tratarse de un hallazgo casual ya que esta es la nefropatía primaria más común, aunque no puede descartarse por completo la existencia de una relación entre las vasculitis ligadas a ANCA y esta nefropatía. Aunque la afectación renal glomerular de la infección por VIH es muy heterogénea, la nefropatía por IgA se ha identificado en un elevado número de pacientes7–9 . En el estudio de Nebuloni et al.7 tras realizar 73 biopsias renales a lo ˜ largo de 20 anos a pacientes con VIH, 4 de ellos presentaban una nefropatía IgA. Dada la elevada frecuencia en la población general, podría tratarse de un hallazgo casual más que existir una conexión etiológica. Hasta el momento no se ha identificado una posible relación causal entre las 3 enfermedades anteriores, por lo que atribuimos su aparición en nuestro paciente al azar.
Bibliografía 1. Greco A, Rizzo MI, de Virgilio A, Gallo A, Fusconi M, Ruoppolo G, et al. ChurgStrauss syndrome. Autoimmun Rev. 2015;14:341–8. 2. Reveille JD, Williams FM. Rheumatic complications of HIV infection. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2006;20:1159–79. 3. Cooper LM, Patterson JA. Allergic granulomatosis and angiitis of Churg-Strauss. Case report in a patient with antibodies to human immunodeficiency virus and hepatitis B virus. Int J Dermatol. 1989;28:597–9.
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.01.025 ˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. 0025-7753/© 2016 Elsevier Espana,
Cómo citar este artículo: Morante I, et al. Granulomatosis eosinofílica con poliangitis y nefropatía IgA en paciente con infección por VIH. Med Clin (Barc). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.01.025
G Model MEDCLI-3531; No. of Pages 2 2
ARTICLE IN PRESS Carta al Editor / Med Clin (Barc). 2016;xxx(xx):xxx–xxx
4. Nguyen H, Ferentz K, Patel A, Le C. Churg-Strauss syndrome associated with HIV infection. J Am Board Fam Pract. 2005;18:140–2. 5. Richer C, Mouthon L, Cohen P, Royer I, Guettier C, Guillevin L. IgA glomerulonephritis associated with microscopic polyangiitis or Churg-Strauss syndrome. Clin Nephrol. 1999;52:47–50. 6. De Stefano R, Frati E, Brugnano R, Covarelli C, Pittavini L, Sidoni A. IgA glomerulonephritis associated with Churg-Strauss syndrome. Clin Exp Rheumatol. 2011;29:141–2. 7. Nebuloni M, Barbiano di Belgiojoso G, Genderini A, Tosoni A, Landriani N, Heidempergher M, et al. Glomerular lesions in HIV-positive patients: A 20-year biopsy experience from Northern Italy. Clin Nephrol. 2009;72:38–45. 8. Gutiérrez E, Morales E, Gutiérrez Martínez E, Manzanares MJ, Rosello G, Mérida ˜ E, et al. Glomerulopatías asociadas a infección por VIH: una perspectiva espanola. Nefrologia. 2007;27:439–47. 9. Kimmel PL. The nephropaties of VIH infection: Pathogenesis and treatment. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2000;9:117–22.
Isla Morante a,∗ , Berenice Guelvenzu b , Helena Marco b y Alejandro Olivé c a
Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Central de na Asturias, Oviedo, Asturias, Espa˜ b Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, Espa˜ na c Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Germans Trias i na Pujol, Badalona, Barcelona, Espa˜ ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (I. Morante).
Cómo citar este artículo: Morante I, et al. Granulomatosis eosinofílica con poliangitis y nefropatía IgA en paciente con infección por VIH. Med Clin (Barc). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.01.025