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Guérir la maladie de Hodgkin, et après ?
Cancer/Ijadiother 0 1999 Editions
1999 ; 3 Suppl 1 : 147-8 scientifiques et mtdicales Elsevier
Gu&ir
SAS. Tous droits rkservb
Maladie de Hodgkin : nouvelles approches thbrapeutiques
la maladie de Hodgkin,
et aprh ?
M. Henry-Amar Service de recherche
clinique,
centre rtfgional
Frayok-Baclesse,
Dew-n un patient atteint d’une maladie de Hodgkin, il n’y a plus beaucoup de place, en 1999, pour le doute. Le bilan diagnostique, le traitement et la surveillance sont bien codifies [1] et le resultat therapeutique, dans une tres grande majorite des cas, sans surprise. Le patient sera gueri avec une probabilite qui depend (encore) du stade clinique de la maladie: 90 % ou plus a un stade localise sans facteur de risque, 75 a 80 % au stade IIIB ou au stade IV. Si des divergences d’tcole persistent entre les Cquipes europeennes et celles d’AmCrique du Nord, une forte volonte de rapprochement existe, meme si les protocoles communs sont encore l’exception. Ces divergences portent essentiellement sur la place de la laparotomie-splenectomie et celle de la radiotherapie. Elles sont la condquence de 40 annees d’experience accumulee et de convictions fortes. Le recours a la laparotomie et la splenectomie est devenu exceptionnel en Europe tandis que nombre d’oncologues americains militent aujourd’hui pour que la radiotherapie ne soit plus systematiquement incluse dans les schtmas therapeutiques. Si la guerison reprtsentait dans les annees 1960 et 1970 l’objectif a atteindre, nous savons depuis prbs de 20 ans que l’objectif est la gutrison sans sequelle, clinique ou psychologique. Les protocoles therapeutiques modernes sont construits de telle sorte que les risques de complications cliniques sont minimists. Les techniques d’irradiation ont CtC ameliorees dans ce but; certaines molecules ont ttC exclues des protocoles de chimiotherapie du fait de leurs effets secondaires. L’impact de ces modifications pratiques sur les resultats a long terme est difficile a apprehender. Nous ne pouvons quantifier aujourd’hui que les resultats obtenus avec les schemas therapeutiques appliques avant 1990, voire 1980, ce qui n’est pas sans consequence sur la motivation quotidienne des acteurs de la Sante. La surveillance reguliere pendant de longues annees des malades gueris nous a appris que leur esperance de vie Ctait inferieure a celle de la population g&r&ale et que les complications de la maladie ou des traitements
route de Lion-sur-Mer,
14076 Caen cedex 5, France
representaient la cause principale des d&s survenant au-de18 de la quinzieme annte [5]. Ces complications sont essentiellement les seconds cancers, les complications cardiaques et les complications infectieuses. On distingue classiquement parmi les seconds cancers, les leucemies aigues, les lymphomes et les tumeurs solides. Les leucemies aigues, rares mais gravissimes, devraient disparaitre avec la suppression du MOPP (caryolysine, vincristine, procarbazine, prednisone) des protocoles de chimiotherapie et la reduction des champs d’irradiation aux aires ganglionnaires envahies. Les lymphomes non hodgkiniens sont tres peu frequents et pourraient rep&enter une evolution naturelle de la forme histologique a predominance lymphocytaire. Les tumeurs solides cristallisent depuis 15 ans toute l’angoisse des cliniciens. Leur incidence ne cesse de croitre avec le temps, depassant dans certaines series 20 % (taux cumule) 20 ans apres le diagnostic et le traitement de la maladie initiale [6]. Apres avoir longtemps exclusivement incrimint la radiotherapie (volumes irradies, dose delivrte), certains auteurs n’excluent pas que la chimiotherapie pourrait reprtsenter un (co)facteur de risque. L’accent a recemment ttC mis sur les cancers du sein secondaires a une irradiation subie pendant l’adolescence. Les complications cardiaques sont surtout secondaires a l’irradiation du cmur qui est inclus dans le volume mtdiastinal inferieur. L’utilisation d’un bloc atttnuateur limitant la dose a 20 Gy en cas d’atteinte mtdiastinale inferieure et l’absence d’irradiation de ce volume en cas d’atteinte mediastinale superieure exclusive sont des mesures propres a diminuer le risque. Les complications infectieuses, bacteriennes ou virales, sont peut-Ctre plus une consequence du deficit immunitaire nature1 classiquement observe chez les patients gueris d’une maladie de Hodgkin qu’une complication des traitements, sans qu’il soit possible d’en apporter la preuve, exception faite des infections pulmonaires compliquant une fibrose pulmonaire radique ttendue.
148s
M. Henry-Amar
Les autres complications interessent la thyroi’de et la fonction reproductrice, surtout masculine. Si une proportion importante de patients developpent une sterilite definitive chimio-induite, en revanche, il n’a jamais CtC demontre que les femmes traitees pour une maladie de Hodgkin aient un risque d’avortement ou teratogene suptrieur a celui de la population get&ale en cas de grossesse debutee a distance du traitement. De m&me, leurs enfants n’ont pas plus de risque de developper une maladie de Hodgkin ni un autre cancer [2]. L’impact de la maladie et de son traitement sur la qualit6 de la vie a long terme des patients ne fait l’objet de l’attention des cliniciens et des chercheurs que depuis une dizaine d’annees seulement. L’approche necessite la partcipation des patients, ce qui represente une certaine revolution, le medecin Ctant place en retrait et le patient consid&e comme une personne et non plus comme un malade a soigner. Globalement, si les patients gueris ou en situation de longue remission semblent avoir bien surmonte la maladie et les Cventuelles consequences des traitements, il reste que leur insertion dans le tissu social est greve de la difficult6 qu’ils ont d’obtenir un pret bancaire [3]. Le prix a payer par les patients en longue remission ou g&is d’une maladie de Hodgkin n’a fait l’objet de l’attention des cliniciens que depuis que nous disposons d’un recul suffisant pour l’apprecier [4]. Ce faisant, tous les patients n’ont pas la chance de beneficier d’un suivi identique en frequence et encore moins en qualite. Nous avons l’opportunite de disposer d’un <
(GELA), le German Hodgkin Study Group (GHSG) ou la SociCtC frangaise d’oncologie pediatrique (SFOP). Les medecins oncologues, quelle que soit leur sptcialite, se doivent de tout faire pour que les <> que nous devons payer pour que les patients que nous traitons soient un jour reellement gueris de leur cancer.
R&lkRENCES Federation nationale des centres de lutte contre le cancer. Standards, options et recommandations. Vol. 7. Maladie de Hodgkin de l’adulte, lymphomes malins non hodgkiniens cerebraux primitifs en dehors de l’infection par VIH. Paris : John Libbey Eurotext ; 1999. Henn-Amar M, Gisselbrecht C. Complications tardives des traiteme& de la maladie de Hodgkin. Rev Prat (Paris) 1998 ; 48 : 1092-7. Jolv F, Henrv-Amar M, Arveux P, Reman 0, Tanguv - . A, Perry AM, et al. Late psychological sequelae in Hodgkin’s disease survivors: a French population based case-control study. J Clin Oncol 1996 ; 14: 2444-53. Lather JM, Redman JR. Hodgkin’s disease: the consequences of survival. Philadelphia: Lea et Febiger; 1990. Ng AK, Hoppe RT, Mauch PM. Life expectancy of patients with Hodgkin’s disease. In: Mauch PM, Armitage JO, Diehl V. Hoppe RT,Weiss LM, eds. Hodgkin’s disease. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 1999. p. 585-605. van Leeuwen FE, Swerdlow AJ, Valagussa P. Tucker MA. Second cancers after treatment of Hodgkin’s disease. In: Mauch PM, Armitage JO, Diehl V, Hoppe RT, Weiss LM, eds. Hodgkin’s disease. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins: 1999. p. 607-32.
1999 ; 3 Suppl 1 : 147-8 scientifiques et mtdicales Elsevier
Gu&ir
SAS. Tous droits rkservb
Maladie de Hodgkin : nouvelles approches thbrapeutiques
la maladie de Hodgkin,
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M. Henry-Amar Service de recherche
clinique,
centre rtfgional
Frayok-Baclesse,
Dew-n un patient atteint d’une maladie de Hodgkin, il n’y a plus beaucoup de place, en 1999, pour le doute. Le bilan diagnostique, le traitement et la surveillance sont bien codifies [1] et le resultat therapeutique, dans une tres grande majorite des cas, sans surprise. Le patient sera gueri avec une probabilite qui depend (encore) du stade clinique de la maladie: 90 % ou plus a un stade localise sans facteur de risque, 75 a 80 % au stade IIIB ou au stade IV. Si des divergences d’tcole persistent entre les Cquipes europeennes et celles d’AmCrique du Nord, une forte volonte de rapprochement existe, meme si les protocoles communs sont encore l’exception. Ces divergences portent essentiellement sur la place de la laparotomie-splenectomie et celle de la radiotherapie. Elles sont la condquence de 40 annees d’experience accumulee et de convictions fortes. Le recours a la laparotomie et la splenectomie est devenu exceptionnel en Europe tandis que nombre d’oncologues americains militent aujourd’hui pour que la radiotherapie ne soit plus systematiquement incluse dans les schtmas therapeutiques. Si la guerison reprtsentait dans les annees 1960 et 1970 l’objectif a atteindre, nous savons depuis prbs de 20 ans que l’objectif est la gutrison sans sequelle, clinique ou psychologique. Les protocoles therapeutiques modernes sont construits de telle sorte que les risques de complications cliniques sont minimists. Les techniques d’irradiation ont CtC ameliorees dans ce but; certaines molecules ont ttC exclues des protocoles de chimiotherapie du fait de leurs effets secondaires. L’impact de ces modifications pratiques sur les resultats a long terme est difficile a apprehender. Nous ne pouvons quantifier aujourd’hui que les resultats obtenus avec les schemas therapeutiques appliques avant 1990, voire 1980, ce qui n’est pas sans consequence sur la motivation quotidienne des acteurs de la Sante. La surveillance reguliere pendant de longues annees des malades gueris nous a appris que leur esperance de vie Ctait inferieure a celle de la population g&r&ale et que les complications de la maladie ou des traitements
route de Lion-sur-Mer,
14076 Caen cedex 5, France
representaient la cause principale des d&s survenant au-de18 de la quinzieme annte [5]. Ces complications sont essentiellement les seconds cancers, les complications cardiaques et les complications infectieuses. On distingue classiquement parmi les seconds cancers, les leucemies aigues, les lymphomes et les tumeurs solides. Les leucemies aigues, rares mais gravissimes, devraient disparaitre avec la suppression du MOPP (caryolysine, vincristine, procarbazine, prednisone) des protocoles de chimiotherapie et la reduction des champs d’irradiation aux aires ganglionnaires envahies. Les lymphomes non hodgkiniens sont tres peu frequents et pourraient rep&enter une evolution naturelle de la forme histologique a predominance lymphocytaire. Les tumeurs solides cristallisent depuis 15 ans toute l’angoisse des cliniciens. Leur incidence ne cesse de croitre avec le temps, depassant dans certaines series 20 % (taux cumule) 20 ans apres le diagnostic et le traitement de la maladie initiale [6]. Apres avoir longtemps exclusivement incrimint la radiotherapie (volumes irradies, dose delivrte), certains auteurs n’excluent pas que la chimiotherapie pourrait reprtsenter un (co)facteur de risque. L’accent a recemment ttC mis sur les cancers du sein secondaires a une irradiation subie pendant l’adolescence. Les complications cardiaques sont surtout secondaires a l’irradiation du cmur qui est inclus dans le volume mtdiastinal inferieur. L’utilisation d’un bloc atttnuateur limitant la dose a 20 Gy en cas d’atteinte mtdiastinale inferieure et l’absence d’irradiation de ce volume en cas d’atteinte mediastinale superieure exclusive sont des mesures propres a diminuer le risque. Les complications infectieuses, bacteriennes ou virales, sont peut-Ctre plus une consequence du deficit immunitaire nature1 classiquement observe chez les patients gueris d’une maladie de Hodgkin qu’une complication des traitements, sans qu’il soit possible d’en apporter la preuve, exception faite des infections pulmonaires compliquant une fibrose pulmonaire radique ttendue.
148s
M. Henry-Amar
Les autres complications interessent la thyroi’de et la fonction reproductrice, surtout masculine. Si une proportion importante de patients developpent une sterilite definitive chimio-induite, en revanche, il n’a jamais CtC demontre que les femmes traitees pour une maladie de Hodgkin aient un risque d’avortement ou teratogene suptrieur a celui de la population get&ale en cas de grossesse debutee a distance du traitement. De m&me, leurs enfants n’ont pas plus de risque de developper une maladie de Hodgkin ni un autre cancer [2]. L’impact de la maladie et de son traitement sur la qualit6 de la vie a long terme des patients ne fait l’objet de l’attention des cliniciens et des chercheurs que depuis une dizaine d’annees seulement. L’approche necessite la partcipation des patients, ce qui represente une certaine revolution, le medecin Ctant place en retrait et le patient consid&e comme une personne et non plus comme un malade a soigner. Globalement, si les patients gueris ou en situation de longue remission semblent avoir bien surmonte la maladie et les Cventuelles consequences des traitements, il reste que leur insertion dans le tissu social est greve de la difficult6 qu’ils ont d’obtenir un pret bancaire [3]. Le prix a payer par les patients en longue remission ou g&is d’une maladie de Hodgkin n’a fait l’objet de l’attention des cliniciens que depuis que nous disposons d’un recul suffisant pour l’apprecier [4]. Ce faisant, tous les patients n’ont pas la chance de beneficier d’un suivi identique en frequence et encore moins en qualite. Nous avons l’opportunite de disposer d’un <
(GELA), le German Hodgkin Study Group (GHSG) ou la SociCtC frangaise d’oncologie pediatrique (SFOP). Les medecins oncologues, quelle que soit leur sptcialite, se doivent de tout faire pour que les <
R&lkRENCES Federation nationale des centres de lutte contre le cancer. Standards, options et recommandations. Vol. 7. Maladie de Hodgkin de l’adulte, lymphomes malins non hodgkiniens cerebraux primitifs en dehors de l’infection par VIH. Paris : John Libbey Eurotext ; 1999. Henn-Amar M, Gisselbrecht C. Complications tardives des traiteme& de la maladie de Hodgkin. Rev Prat (Paris) 1998 ; 48 : 1092-7. Jolv F, Henrv-Amar M, Arveux P, Reman 0, Tanguv - . A, Perry AM, et al. Late psychological sequelae in Hodgkin’s disease survivors: a French population based case-control study. J Clin Oncol 1996 ; 14: 2444-53. Lather JM, Redman JR. Hodgkin’s disease: the consequences of survival. Philadelphia: Lea et Febiger; 1990. Ng AK, Hoppe RT, Mauch PM. Life expectancy of patients with Hodgkin’s disease. In: Mauch PM, Armitage JO, Diehl V. Hoppe RT,Weiss LM, eds. Hodgkin’s disease. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 1999. p. 585-605. van Leeuwen FE, Swerdlow AJ, Valagussa P. Tucker MA. Second cancers after treatment of Hodgkin’s disease. In: Mauch PM, Armitage JO, Diehl V, Hoppe RT, Weiss LM, eds. Hodgkin’s disease. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins: 1999. p. 607-32.