Hipertrofia ventricular izquierda y variación circadiana de la presión arterial

Hipertens Riesgo Vasc. 2013;30(4):135---142

www.elsevier.es/hipertension

ORIGINAL

Hipertrofia ventricular izquierda y variación circadiana de la presión arterial S. Cinza Sanjurjo a,∗ , C. Calvo Gómez b , Á. Hermida Ameijeiras b , J.E. López Paz b y J.R. González Juanatey c a

Centro de Salud de Porto do Son, A Coru˜ na, Espa˜ na Unidad de Hipertensión Arterial y Riesgo Cardiovascular, Complejo Hospitalario Universitario Santiago de Compostela, La Coru˜ na, Espa˜ na c Servicio de Cardiología, Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, A Coru˜ na, Espa˜ na b

Recibido el 23 de febrero de 2013; aceptado el 13 de mayo de 2013 Disponible en Internet el 19 de julio de 2013

PALABRAS CLAVE Monitorización ambulatoria de la presión arterial; Hipertrofia ventricular izquierda; Enfermedad cardiovascular

∗

Resumen Antecedentes y objetivos: Son múltiples los estudios que avalan el papel pronóstico que han mostrado tanto la presión arterial (PA) ambulatoria como la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) en el paciente hipertenso. Por ello, nos planteamos evaluar la correlación existente entre determinados parámetros de la PA ambulatoria y la masa ventricular izquierda (MVI) medida por ecocardiografía, en una muestra de pacientes hipertensos. Material y métodos: Se dise˜ nó un estudio transversal retrospectivo, que incluyó a 405 pacientes (53,8% mujeres), con una edad media de 55,5 a˜ nos, diagnosticados de HTA esencial, remitidos a la Unidad de HTA y Riesgo Vascular, desde atención primaria, entre el 1 de enero de 1998 y el 31 de agosto de 1999. En todos los casos se realizó una evaluación clínica y biológica (según protocolo estandarizado), estudio ecocardiográfico y MAPA de 24 h (monitor SpaceLabs 90207). Resultados: La MAPA demostró un mal control de la HTA en 320 pacientes (79%); la profundidad de la PA sistólica fue del 10,6 ± 0,9%. La prevalencia de perfil dipper fue del 43,8%, del dipperextremo 13,4%, del no dipper 30,2% y del riser 12,6%. Se identificó a 248 pacientes (61,23%) con HVI. El aumento de la PA ambulatoria nocturna se asoció con un incremento de la MVI (p < 0,0001) y se objetivó una correlación estadísticamente significativa y negativa entre la disminución de la profundidad de la PA y el incremento del índice de MVI (p < 0,0001). Conclusión: El incremento de la MVI se asocia con HTA nocturna y disminución de la profundidad nocturna de la PA. © 2013 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Autor para correspondencia. Correos electrónicos: [email protected], [email protected] (S. Cinza Sanjurjo).

1889-1837/$ – see front matter © 2013 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.hipert.2013.05.005

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KEYWORDS Ambulatory blood pressure monitoring; Left ventricular hypertophy; Cardiovascular disease

S. Cinza Sanjurjo et al

Left ventricular hypertrophy and circadian variation in blood pressure Abstract Background and objectives: Multiple studies support the prognostic role of both ambulatory blood pressure (BP) monitoring and left ventricular hypertrophy (LVH) in patients with hypertension. Consequently, we evaluated the correlation between certain ambulatory BP monitoring parameters and left ventricular mass (LVM) measured by echocardiography in a sample of hypertensive patients. Material and methods: A cross sectional, retrospective study was performed in 405 patients (53.8% women; mean age, 55.5 years), diagnosed with essential hypertension and referred to the Hypertension and Vascular Risk Unit by their primary care centers between 1 January, 1998 and 31 August, 1999. All patients underwent clinical and biological evaluation (using a standardized protocol), echocardiography, and 24-hour ambulatory BP monitoring (SaceLabs 90207). Results: Ambulatory BP monitoring revealed poor BP control in 320 patients (79%); the mean dip in systolic BP was 10.6 ± 0.9%. The dipper pattern was observed in 43.8%, the extreme dipper pattern in 13.4%, the non-dipper pattern in 30.2%, and the riser pattern in 12.6%. Left ventricular hypertrophy was identified in 248 patients (61.23%). An increase in ambulatory nocturnal BP was associated with an increase in LVM (p < 0.0001) and a statistically significant negative correlation was observed between the drop in BP and the increase in LVM (P<.0001). Conclusion: An increase in LVM was associated with nocturnal hypertension and a decrease in the nocturnal drop in BP. © 2013 SEHLELHA. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción La monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) ha proporcionado un método de valoración de la presión arterial (PA) que puede compensar la mayoría de las limitaciones de las medidas casuales1 , que son las empleadas habitualmente en el diagnóstico de la hipertensión arterial (HTA) y la valoración de la eficacia terapéutica2---4 . Además de la obtención inmediata de los valores absolutos de PA, la MAPA tiene la ventaja adicional de permitir la valoración de la PA del paciente durante las actividades cotidianas. Asimismo, no está influida por el aumento transitorio de PA en respuesta al entorno hospitalario o a la presencia del observador (efecto «bata blanca»), ofreciendo un mejor control de la HTA que en los casos en los que se emplean las cifras de consulta de la PA1 . Las manifestaciones asintomáticas en los órganos diana (vasos arteriales periféricos, cerebro, ri˜ nón y corazón) constituyen estadios intermedios cruciales en el continuum cardiovascular que incrementan el riesgo en los pacientes hipertensos de sufrir un evento cardiovascular tanto mortal como no mortal5 . Desde un punto de vista fisiopatológico, en la hipertensión crónica, se ha demostrado la correlación entre el nivel de PA y el da˜ no en órganos diana, y que el riesgo cardiovascular de estos pacientes es mayor para la variación circadiana obtenida mediante MAPA que para las medidas casuales6,7 . Desde el estudio Framingham ya se conoce que la existencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI), detectada por electrocardiograma (ECG) o ecocardiografía8 , es la manifestación más precoz de repercusión cardíaca en el paciente hipertenso, siendo, a su vez, un factor de riesgo independiente para la aparición de complicaciones cardiovasculares. En este caso, también la PA

ambulatoria ha mostrado mejor correlación con la presencia de HVI9 . Por todo lo anteriormente expuesto, planteamos el dise˜ no del presente estudio con el objetivo principal de analizar la correlación existente entre la PA ambulatoria y la HVI medida por ecocardiografía, en una muestra de pacientes hipertensos.

Material y métodos Pacientes Se dise˜ nó un estudio transversal retrospectivo, que incluyó una muestra no seleccionada de todos los pacientes que acudieran a consulta de la Unidad de Hipertensión y Riesgo Vascular, del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, remitidos desde atención primaria, entre el 1 de enero de 1998 y el 31 de agosto de 1999 con el diagnóstico de HTA esencial, sin límite de edad, estuviesen recibiendo o no tratamiento antihipertensivo, sin antecedentes de enfermedad cardiovascular. Se les realizó simultáneamente un estudio de MAPA, ecocardiografía y análisis de sangre y orina de 24 h, incluyéndose un total de 418 pacientes. En todos los casos, se realizó una evaluación clínica completa siguiendo el protocolo estandarizado en la unidad. El filtrado glomerular estimado (FGE) se calculó a partir de la creatinina plasmática a través de la fórmula MDRD simplificada, considerándose da˜ no renal en los casos en los que el FGE era inferior a 60 ml/min/1,73 m2 . La eliminación urinaria de albúmina (EUA) en 24 h se midió a través de radioinmunoanálisis, considerándose microalbuminuria (MAL) los casos con cifras comprendidas entre 30 mg/24 h y 300 mg/24 h10 .

Hipertrofia ventricular izquierda y variación circadiana de la presión arterial Los criterios de inclusión requerían el diagnóstico de hipertensión no controlada, basado en las medidas clínicas de PA (PA sistólica [PAS] ≥ 140 o PA diastólica [PAD] ≥ 90 mmHg2---4 ), y corroborado en todos los casos mediante MAPA. En este estudio, un diagnóstico de hipertensión no controlada a partir de MAPA requería que la media de 24 h de la PAS/PAD estuviese por encima de 130/80 mmHg, o que la media diurna fuese superior a 135/85 mmHg, o que la media nocturna fuese superior a 120/70 mmHg2---4 . Los pacientes con HTA grave, síndrome de apnea obstructiva del sue˜ no y trabajadores con cambio de turno laboral, fueron excluidos del estudio. Las muestras de sangre se obtuvieron en el hospital entre las 08:00 y las 09:00 horas, después de ayuno nocturno, en el mismo día de realización de la MAPA, y los pacientes recogieron su orina durante las 24 h de MAPA. En todos los casos, se realizó medida de la PA clínica (PAC), según las normas estandarizadas, utilizando un dispositivo automático validado y calibrado (HEM-737, Omron Care Inc., Vernon Hills, Illinois, EE. UU.)11 . Tras permanecer el paciente 5 min en reposo en posición sedente, se hicieron 3 determinaciones de PA, separadas cada una de ellas 2 min. Se obtuvo la media de las últimas 2 determinaciones, que fue considerada como la PAC del paciente2---4 . Se revisaron las historias clínicas y se registraron las siguientes variables de la primera consulta: antecedentes de HTA y diabetes mellitus (DM), toma previa de fármacos antihipertensivos, edad, sexo, peso y estatura, filtrado glomerular y EUA en orina de 24 h, los datos de la MAPA y exploración ecocardiográfica para definir la presencia de HVI y el remodelado concéntrico (RC). Se retiró a un total de 13 pacientes del registro: 7 por no disponer de todos los datos necesarios en la historia clínica, 3 por no disponer de todos los datos para el cálculo del FGE, uno por falta de algún dato de la ecografía y 2 por falta de calidad de la MAPA.

Monitorización ambulatoria de la presión arterial La MAPA de cada paciente incluía la realización de medidas de forma automática cada 20 min, durante el período diurno, y cada 30 min, durante el período nocturno, durante 24 h consecutivas con un dispositivo validado y calibrado SpaceLabs 90207 (SpaceLabs Inc., Redmond, Washington, EE.UU.). Durante los días de monitorización, los pacientes rellenaron un diario de actividades en el que registraban las horas de acostarse, levantarse, de ingesta de alimentos, de ejercicio o actividad física inusual, así como los eventos y estados emocionales que pudiesen afectar a la PA. Se emplearon los datos para el ajuste de los períodos diurno y nocturno. En los pacientes en los que no se dispusiera de dicho diario o no lo rellenaran se empleó como período diurno el período comprendido entre las 10:00 y las 20:00, y como período nocturno el comprendido entre las 00:00 y las 06:0012 . Ningún paciente estuvo hospitalizado durante la MAPA. Los pacientes mantuvieron su rutina habitual de actividad diurna (07:00 a las 23:00 h para la mayoría de los sujetos) y de descanso nocturno durante la realización de la MAPA, con condiciones de vida habitual y restricciones mínimas, evitando tomar la siesta durante la MAPA. No se consideraron válidas para el estudio las series de PA de los pacientes que mostraron un horario de descanso nocturno inferior a 6 o

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superior a 12 h, las series con más de 3 h consecutivas sin medida de PA y aquellas en las que el número de medidas de PA no alcanzaba el 80% de los valores previstos. Con estos criterios se obtuvo información de 405 pacientes. La valoración clínica de este dispositivo ambulatorio de acuerdo con el estándar publicado por la Association for Advancement of Medical Instrumentation y la British Hipertension Society ha sido establecida previamente13 . Toda la metodología de la monitorización, incluyendo la preparación de los monitores, explicación individualizada de su utilización y procesado de la información muestreada en cada paciente fue realizada por personal de la unidad, adaptándose al protocolo establecido en la misma. Las consultas de evaluación clínica de todos los pacientes fueron realizadas en el mismo día en el que se completaba el registro de MAPA. El manguito de presión siempre se colocó en el brazo no dominante, cuya circunferencia determinó el tama˜ no de dicho manguito. La MAPA siempre se inició entre las 10:00 y las 12:00 h. El dispositivo de MAPA se programó para que funcionara siempre en la denominada «función ciega», de esta forma, la pantalla del monitor no muestra los valores de PA después de la medida, manteniendo la información oculta para el paciente. Cada medida de la MAPA aportaba: PAS, PAD, PA media, presión de pulso (PP) y la frecuencia cardíaca. Se calculó la profundidad de la PA (definida como el porcentaje de descenso nocturno de la PA respecto a la media diurna)6 , lo que permitió clasificar los pacientes en 4 grupos: a) dipper, en los casos en los que la profundidad se encontraba entre el 10 y el 20%; b) no dipper, si la profundad era menor del 10%, c) dipper extremo, si la profundidad superaba el 20%, y d) riser, si la PA nocturna era superior a la diurna. Además, se ha realizado el cálculo de HTA matutina (definida como la PA en la primera hora tras levantarse ≥ 135/85 mmHg) y del incremento matutino de la PA (definida como la media PA de las 2 primeras horas después de levantarse, menos la PA más baja durante el pPeríodo de descanso nocturno; se considera la media de 3 medidas: valor de PA nocturna más bajo + PA inmediatamente anterior + PA inmediatamente posterior)14 .

Cálculo de hipertrofia ventricular izquierda por ecocardiografía La ecocardiografía fue realizada por un único observador que desconocía las cifras de PA de los pacientes, según procedimiento estándar (convención de Penn)15 , con un ecógrafo Esaote Challenge SIM 7000 CFM (Biosound Esaote Challenge SIM 7000 CFM, Indianapolis, EUA), en modo M en eje paraesternal guiado por 2D, empleando un transductor de 2,25 y 3,00 MHz. El análisis de los registros se realizó sobre cintas previamente grabadas. En el estudio ecocardiográfico se determinaron los diámetros telediastólico, telesistólico, así como el grosor de la pared posterior y el del tabique interventricular en diástole, durante 3 de 5 ciclos consecutivos15 . A partir de estas medidas, se calculó la MVI siguiendo la fórmula de Devereux (MVI, en gramos = 1,04 × ([Dd + SIVd + PPd]3 --- Dd3 ) --- 13,6; siendo Dd: diámetro diastólico; SIVd: diámetro tabique interventricular y PPd: diámetro de la pared posterior)15 . Para la normalización de la MVI y obtener el índice de MVI (IMVI) se normalizó por la altura elevada a la 2,7

138 potencia, método más aceptado actualmente para evitar el efecto del sobrepeso y se calculó el engrosamiento parietal relativo mediante la fórmula (tabique posterior × 2)/diámetro diastólico16 . Se definió la HVI cuando el IMVI fuera igual o superior a 51 g/m2,7 en varones y 47 g/m2,7 en mujeres y se consideró que existía RC cuando el engrosamiento parietal relativo fuese superior a 0,4216 . Según los cálculos realizados y la existencia o no de HVI y RC, se definieron 4 patrones geométricos del VI: VI normal, VI sin HVI con remodelado concéntrico, HVI concéntrica e HVI excéntrica16 .

Análisis estadístico Para el procesamiento y análisis de los datos se utilizaron los paquetes estadísticos G-STAT 2.0 para Windows y EPIDAT 3.1 (Programa de análisis epidemiológico de datos tabulados; Consellería de Sanidade-Xunta de Galicia y Organización Panamericana de la Salud). En el análisis estadístico se utilizaron distintos parámetros descriptivos: media, desviación estándar (DE), mediana, rango intercuartílico (RiQ) y cálculo de proporciones, además de obtener el intervalo de confianza al 95% (IC95%) para variables cuantitativas. En el análisis bivariable se emplearon las pruebas de la ␹2 , t de Student y ANOVA o sus homólogos no paramétricos cuando los datos no siguieron una distribución normal (U de MannWhitney o Kruskall-Wallis). La normalidad de las variables numéricas se analizó mediante las pruebas de KolmogorovSmirnov y de la homocedasticidad. Se consideró significativo a partir de p < 0,05. Se realizó un análisis de correlación para analizar la relación existente entre la profundidad nocturna de la PA y el IMVI (con ambos métodos de normalización). Se realizó un análisis multivariante, mediante regresión lineal simple, para analizar la asociación existente entre el IMVI y la edad, el sexo, el IMC, el antecedente de DM, el tratamiento farmacológico antihipertensivo previo, la PAS nocturna, la PAD nocturna, las cargas hipertensivas nocturnas (PAS y PAD), el porcentaje de descenso nocturno de PA, los niveles de glucemia, colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol, triglicéridos, ácido úrico, la EUA y el FGE. Todos los valores finales se exponen con un decimal, aunque no se redondeó en ningún caso en los cálculos intermedios.

Resultados Características demográficas Se incluyó a un total de 405 pacientes, con un ligero predominio de mujeres (218; 53,8%), y la edad media fue de 55,4 ± 1,1 a˜ nos; el resto de características clínicas y epidemiológicas se muestran en la tabla 1, en la que destaca una edad superior y mayor tasa de tratamiento farmacológico en las mujeres, mientras que los varones presentaban mayor peso y tasa de obesidad. La HVI fue más frecuente en mujeres, p < 0,0001. El control de la PAC fue inadecuado en 353 pacientes de la muestra (87,2%), siendo peor en pacientes diabéticos (94,4 vs. 84,6%; p < 0,009) y sin que se encontraran diferencias por sexo (89,8 vs. 84,9%; p = 0,13). La PA ambulatoria estaba

S. Cinza Sanjurjo et al mal controlada durante el período de 24 h en el 79,1% de los pacientes, siendo peor en las mujeres (26,6 vs. 14,4%; p = 0,0027). En el período diurno el control fue inadecuado en el 72,6% de los pacientes y en el período nocturno en el 72,8%, sin que se encontraran diferencias por sexos en ninguno de los 2 casos. En el período de 24 h, la PAS media fue de 134,9 ± 0,7 mmHg y la PAD media de 84,1 ± 0,5 mmHg. En el período diurno, la PAS media fue de 139,0 ± 0,7 mmHg y la PAD media de 88,5 ± 0,5 mmHg, mientras que en el período nocturno, la PAS media fue de 123,8 ± 0,8 mmHg y la PAD media de 73,6 ± 0,6 mmHg. La profundidad media de la PA fue del 10,6 ± 0,9%, y el perfil circadiano más frecuente fue el dipper, presente en 177 pacientes (43,8%), seguido del perfil no dipper en 122 pacientes (30,2%). Menos frecuentes fueron los perfiles dipper extremo, en 54 pacientes (13,4%), y el riser, en 51 pacientes (12,6%). En pacientes con DM, los perfiles circadianos más frecuentes fueron no dipper (37,4 vs. 27,6%; p < 0,0001) y riser (26,2 vs. 7,7%; p < 0,0001).

Presión arterial e índice de masa ventricular izquierda La prevalencia de HVI en la muestra fue del 61,2% (248 pacientes) con un IMVI medio de 58,9 ± 0,8 g/m2,7 , siendo mayor en las mujeres (62,2 ± 1,2 g/m2,7 vs. 55,1 ± 1,2 g/m2,7 ; p <0,0001), lo que se acompa˜ na de mayor prevalencia de HVI (68,6 vs. 52,4%; p = 0,0007). La prevalencia de HVI también fue superior en pacientes diabéticos, con mayor tiempo de evolución de la hipertensión y perfil lipídico de riesgo (tabla 2). Los pacientes con HVI presentan valores más elevados de PA nocturna (125,72 ± 2,11 vs. 120,89 ± 2,24 mmHg; 74,77 ± 1,51 vs. 71,76 ± 1,58 mmHg; p = 0,003 y p = 0,009, para la PAS y PAD, respectivamente), menor profundidad nocturna de la PA (8,62 ± 1,26% vs. 13,77 ± 1,26; p < 0,0001), mayor prevalencia de perfiles no dipper y riser (35,22 vs. 22,29% y 17,81 vs. 4,46%, respectivamente; p < 0,0001 en ambos casos). El resto de parámetros de la PA ambulatoria no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. En la figura 1 se muestra que existe una correlación entre el incremento de IMVI y la pérdida de profundidad de la PA (r = ---0,40; p < 0,0001).

Patrones geométricos de hipertrofia ventricular izquierda El 47,9% de los pacientes presentaban un patrón geométrico normal. La forma de HVI más frecuente fue la excéntrica con un 32,1 frente al 16,05% de los pacientes que presentaron HVI concéntrica. En la tabla 3 se muestran las características clínico-epidemiológicas de los diferentes patrones geométricos ventriculares. La PA ambulatoria mostró cifras superiores en período nocturno para los pacientes con HVI concéntrica (130,07 ± 2,19 mmHg y 77,29 ± 1,51 mmHg, PAS y PAD respectivamente) frente a los valores obtenidos en pacientes con HVI excéntrica (123,89 ± 1,16 mmHg y 71,72 ± 0,86 mmHg, PAS y PAD respectivamente) o pacientes con miocardio normal (121,18 ± 1,13 mmHg y 72,09 ± 0,77 mmHg, PAS y PAD respectivamente); p < 0,0001. Además, la profundidad nocturna de la PA fue menor en

Hipertrofia ventricular izquierda y variación circadiana de la presión arterial Tabla 1

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Características clínico-epidemiológicas de la muestra

n Edad (a˜ nos) DM n (%) Tiempo de evolución de HTA (a˜ nos) Obesidad n (%) Talla (m) Peso (kg) IMC (kg/m2 )

Total

Varones

Mujeres

p

405 55,4 ± 0,5 107 (26,4) 5,6 ± 0,4 117 (28,8) 1,6 ± 0,1 81,2 ± 1,1 29,2 ± 0,1

187 (46,1%) 54,2 ± 0,8 51 (27,2) 4,3 ± 0,5 67 (35,8) 1,7 ± 0,1 89,1 ± 1,4 29,6 ± 0,1

218 (53,8%) 56,3 ± 0,6 56 (25,6) 6,7 ± 0,7 50 (22,9) 1,6 ± 0,1 74,4 ± 1,2 28,9 ± 0,1

0,03 N.S. <0,0001 0,0043 <0,0001 <0,0001 0,0005

DM: diabetes mellitus; IMC: índice de masa corporal; HTA: hipertensión arterial; N.S.: no se observaron diferencias estadísticamente significativas.

Tabla 2

Características clínico-epidemiológicas de los pacientes con HVI

Sexo (V/M) Edad (a˜ nos) DM (%) Tiempo de evolución de HTA (a˜ nos) Obesidad (%) ERO (%) MAL (%) FRA (%) Talla (m) Peso (kg) IMC (kg/m2 ) Colesterol (mg/dl) HDL (mg/dl) LDL (mg/dl) Triglicéridos (mg/dl)

No HVI

HVI

p

(56,69/43,31) 54,16 ± 1,71 3,18 2,43 ± 0,33 33,76 14,01 6,37 3,18 1,69 ± 0,01 85,03 ± 1,78 29,34 ± 0,31 213,17 ± 5,01 53,63 ± 1,49 135,81 ± 5,04 117,46 ± 4,44

(39,52/60,48) 56,35 ± 1,28 41,13 7,65 ± 0,64 25,81 22,58 9,68 26,21 1,64 ± 0,01 78,81 ± 1,44 29,13 ± 0,28 221,11 ± 3,21 46,57 ± 1,38 148,48 ± 3,61 130,27 ± 4,34

<0,0001 0,04 <0,0001 <0,0001 N.S. <0,0001 <0,0001 <0,0001 N.S. <0,0001 N.S. 0,006 <0,0001 <0,0001 0,0001

DM: diabetes mellitus; ERO: enfermedad renal oculta; FRA: función renal alterada; IMC: índice de masa corporal; HTA: hipertensión arterial; HVI: hipertensión ventricular izquierda; M: mujer; MAL: microalbuminuria; N.S.: no se observaron diferencias estadísticamente significativas; V: varón.

140 r=-0,40; p<0,0001 IMVI normalizador por altura (gr/m2,7)

120 100 80 60 40 20 0 -20 -60

Figura 1

-50

-40

-30

-20

-10 0 10 Descenso nocturno PA (%)

20

30

40

50

60

Correlación entre el IMVI y el ratio entre PA nocturna y diurna (profundidad de PA).

140 Tabla 3

S. Cinza Sanjurjo et al Características clínico-epidemiológicas de los pacientes, según el patrón geométrico ventricular

Sexo (V/M) % Edad (a˜ nos) DM (%) Tiempo de evolución de HTA (a˜ nos) Obesidad (%) Talla (m) Peso (kg) IMC (kg/m2 )

Normal

RC

HVI excéntrica

HVI concéntrica

p

46,52/28,44 54,36 ± 1,76 4,67 2,22 ± 0,25 34,23 1,69 ± 0,01 85,14 ± 1,81 29,35 ± 0,32

1,07/2,75 50,42 ± 7,01 0 6,25 ± 3,06 25,00 1,68 ± 0,04 82,97 ± 9,00 29,15 ± 1,84

39,04/46,79 56,52 ± 1,44 60,75 7,45 ± 0,81 26,86 1,64 ± 0,01 79,09 ± 1,81 29,21 ± 0,36

13,37/22,02 55,94 ± 2,62 34,58 8,11 ± 1,02 23,29 1,64 ± 0,01 78,11 ± 2,46 28,94 ± 0,46

0,0012 N.S. <0,001 <0,0001 N.S. <0,0001 <0,0001 N.S.

DM: diabetes mellitus; IMC: índice de masa corporal; HTA: hipertensión arterial; HVI: hipertensión ventricular izquierda; M: mujer; N.S.: no se observaron diferencias estadísticamente significativas; RC: remodelado concéntrico; V: varón.

pacientes con HVI concéntrica (3,33 ± 1,16%), frente a los pacientes con HVI excéntrica (10,83 ± 0,69%) o con miocardio normal (14,03 ± 0,65%), p < 0,0001. Asimismo, la prevalencia de perfiles no dipper y riser fueron más frecuentes en pacientes con HVI concéntrica (41,10 y 35,62%, respectivamente), frente a los pacientes con HVI excéntrica (32,76 y 10,34%, respectivamente) y pacientes con miocardio normal (20,81 y 4,70%, respectivamente), p < 0,0001. Finalmente, en el análisis multivariante, mediante regresión lineal múltiple, se observó relación del IMVI con el tiempo de evolución de la HTA (p < 0,0001), la profundidad de PA (p = 0,01), DM (p < 0,0001), EUA (p < 0,0001) y FGE (p < 0,0001). El IMC no mostró asociación (p = 0,30).

Discusión Nuestro estudio muestra una prevalencia de HVI del 61,2% y nos permite analizar su relación con diferentes parámetros de la PA ambulatoria, teniendo en cuenta la influencia de otras covariables con un importante papel pronóstico cardiovascular. A pesar de que se conoce desde el estudio Framingham la asociación entre HVI e HTA y su influencia pronóstica8 , son pocos los estudios que valoran la influencia que tienen la PA ambulatoria y otras covariables en la existencia de HVI, empleando la normalización por altura, que es la más aceptada en la actualidad. El presente estudio ha permitido identificar la HVI, medida por ecocardiografía, y cómo se asocia con diferentes parámetros de la PA ambulatoria, teniendo en cuenta el efecto de otras covariables como la lesión renal subclínica, el peso y la edad. La prevalencia de HVI observada (61,2%) fue mayor que la identificada en estudios que emplearon la superficie corporal (SC) como método de normalización (16% en varones y 19% en mujeres)8 , sin embargo, fue similar a la aportada por estudios, más recientes, que emplean la altura como método de normalización, y muestran prevalencias del 53% en hipertensos sin tratamiento o del 65% en hipertensos diagnosticados con mal control de las cifras de PA17 . La HVI es una LOD que se asocia frecuentemente a la DM, como podemos comprobar en las tablas 2 y 3, y que ya ha sido descrita anteriormente por otros autores, incluso en pacientes que no presentan nefropatía diabética18 .

El patrón geométrico más prevalente en nuestra muestra fue la HVI excéntrica, lo que difiere de la mayoría de los estudios, que muestran la HVI concéntrica como la forma más prevalente de HVI19 . Esta discordancia la explicamos por la posible mayor duración de la HTA en los pacientes de nuestra muestra, especialmente en los que presentaban HVI (7,65 ± 0,64 vs. 2,43 ± 0,33 a˜ nos; p < 0,0001) (tabla 2). La influencia de la PA ambulatoria sobre el miocardio ha sido un tema controvertido en los últimos a˜ nos. Así, podemos decir que hay una aceptación general acerca de que la PA obtenida por MAPA tiene mayor valor pronóstico cardiovascular que la PA medida en la clínica. Sin embargo, no existe un consenso unánime acerca de cuál es la PA ambuno en diferentes latoria que mejor correlaciona con el da˜ órganos diana y con la morbimortalidad cardiovascular. En la mayoría de los estudios que analizan la correlación existente entre perfil circadiano y morbimortalidad, solo clasifican a los pacientes en los que tienen una profundidad normal (perfil dipper) o disminuida (perfil no dipper)6 , sin entrar a analizar los sujetos que tienen una pérdida de dicha profundidad (es decir, los pacientes con «profundidad negativa» o, lo que es lo mismo, los que tienen una media de PA nocturna superior a la media de PA diurna, que constituyen los denominados pacientes riser). En nuestra muestra, los pacientes fueron clasificados en 4 grupos según el perfil circadiano nocturno de PA y se observó que los perfiles no dipper y riser eran los más frecuentes en los pacientes que presentaban HVI (35,22 vs. 22,29% y 17,81 vs. 4,46%, respectivamente; p < 0,0001 en ambos casos). Similar resultado se obtuvo al analizar los patrones geométricos en los que se observó mayor prevalencia de perfiles no dipper y riser en pacientes con HVI concéntrica. Estos resultados son importantes porque se˜ nalan que el descenso o pérdida de la profundidad de la PA ambulatoria nocturna es un factor predictor de lesión en órganos diana independiente de la PA ambulatoria nocturna20 , como se observa en el análisis multivariante. Algunas covariables, como el sobrepeso21 o la edad8 , pueden actuar como confusoras en el análisis entre la PA ambulatoria y la HVI. En nuestro análisis multivariante incluimos ambas variables en el modelo, sin que se observaran diferencias significativas. Cuando hablamos de LOD en pacientes hipertensos, además de la HVI se debe analizar siempre la enfermedad renal subclínica (enfermedad renal oculta [ERO] y MAL) ya que es conocido el papel que desempe˜ nan las lesiones subclínicas en ambos órganos diana. Múltiples estudios han

Hipertrofia ventricular izquierda y variación circadiana de la presión arterial descrito que existe una estrecha relación entre la ERO22 y la MAL23 con la HVI, posiblemente por la existencia de un mecanismo fisiopatológico común, como es el desarrollo del proceso aterosclerótico, donde la afectación renal (nefropatía) desempe˜ na un papel fundamental adyuvante en la evolución y continuum de la enfermedad cardiovascular24 . En nuestro estudio, el análisis bivariable permitió observar que tanto la ERO como la MAL estaban relacionadas con la HVI, y el análisis multivariante ha permitido comprobar que este efecto es independiente de otras covariables como la edad o la presencia de DM. Ante los resultados presentados, se debe plantear como siguiente paso analizar el papel pronóstico de los pacientes con HVI en función de la PA ambulatoria y la lesión renal.

Limitaciones del estudio Por un lado, la limitación más importante del estudio es el propio dise˜ no transversal retrospectivo que puede originar un sesgo de información, ya que precisábamos que estuviera toda la información recogida en la historia clínica de los pacientes. La retirada del estudio de 13 pacientes por ausencia de información permitió obtener un tama˜ no muestral suficiente de 405 pacientes, que no afecta a las conclusiones del estudio. Además, la metodología empleada en el análisis de las MAPA ha sido utilizada en otros estudios multicéntricos y metaanálisis, en los que tampoco se disponía del diario de los pacientes, y de los cuales se obtuvieron conclusiones coherentes12 . Por otro lado, la metodología del estudio favorece 2 limitaciones. La primera es la baja reproducibilidad en el tiempo del perfil circadiano de la PA, con la metodología habitualmente utilizada1 , que puede ser objeto de una larga discusión, pero en cualquier caso, la MAPA se caracteriza por una menor varianza y una mayor reproductibilidad que las medidas casuales tanto en estudios a corto como a largo plazo. La segunda tiene relación con que el método de normalización en la ecocardiografía es un tema todavía controvertido. Sin embargo, en estudios que compararon ambos métodos de normalización se observó que la normalización por la altura elevada a la potencia 2,7 era mejor predictor de eventos cardiovasculares, especialmente en poblaciones de alto riesgo cardiovascular16 .

Conclusiones En población hipertensa, el incremento de la MVI está asociada a HTA nocturna y a una pérdida de la profundidad de la PA, con la consiguiente alteración del perfil circadiano de la PA.

Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

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Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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