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ICAAC 1993
COMPTE
RENDU
DE
M6d Mal Infect. 1994 ; 24 : 287-90
CONGRES
ICAAC 1993 Ce 33 eme Congrbs (Interscience C o n f e r e n c e on Antimicrobial Agents and Chemotherapy) qui s'est tenu ~t la Nouvelle-OrlEans n'a pas failli ?~sa rEputation associant ?a un trbs haut niveau scientifique une participation massive. Cette annEe, 13 000 participants se sont retrouvEs pour assister 7t plus de 2 000 presentations. C o m m e les annEes prEcEdentes, la dElEgation franqaise, avec ses 800 congressistes, occupait la 2 ~me place aprbs les AmEricains. I1 n'est pas question, bien stir, de resumer en quelques pages, un congrbs aussi riche et aussi dense. Nous avons donc sElectionnE un certain nombre de prEsentations qui nous ont paru originales, novatrices ou... insolites.
selon le site d'isolement : 7,8 % au niveau du tube digestif, 4 , 1 % au niveau de la peau et des tissus mous et 3,7 % au niveau du sang.
-
Enfin, parmi les 34 souches 6tudiEes au CDC, 21 appartenaient au phEnotype Van-A, responsable d'une resistance de haut niveau ~ la vancomycine et ?~ la teicoplanine. b) Jones et coll. (Philadelphie) ont determinE, h travers une Etude retrospective cas-tEmoins, les facteurs de risque favorisant les bactEriEmies h entErocoques rEsistants ?a la vancomycine. Vingt cas et 50 contr61es ont 6t6 compares. 3 conclusions peuvent 8tre tirEes : - la mortalit6 est plus 61evEe en cas d'infection ?~ entErocoques vanco-R, notamment dans les 2 premitres semaines (p < 0,006). -une hospitalisation supErieure h 6 semaines entraine plus frEquemment une infection h entErocoques vanco-R. - l'administration prEalable de vancomycine constitue, 6galement, comme prEvisible, un facteur d'Emergence de souches d'entErocoques vanco-R.
QUELQUES COMMUNICATIONS 1 ) L'aceroissement des
inqui6tant
de la r6sistanee
ent6rocoques
Toute une session a 6t6 consacrEe ?ace redoutable probl6me qui touche h l'6pidEmiologie, g la bactEriologie et 5 la thErapeutique des infections nosocomiales. a)R. Gaynes et coll., du Center for Disease Control (CDC) d'Atlanta, ont revu les souches d'entErocoques d'origine hospitalibre isolEes sur l'ensemble du territoire 5 travers le syst~me de surveillance nationale de l'infection nosocomiale (NNIS). Sur 16 571 souches d'entErocoques isolEes entre 1989 et 1993, la sensibilitE ~t la vancomycine a 6t6 dEterminEe chez 10 961 d'entre elles. 278 souches, soit 2,5 %, 6taient rEsistantes ?a la vancomycine. Le pourcentage global des entErocoques nosocomiaux rEsistants ~t la vancomycine est passe de 0,3 % en 1989 h 7,9 % en 1993 : dans les unites de soins intensifs, le pourcentage est encore plus 61ev6, puisque passe de 0,4 % h 13,6 % en 1993. Dans les 2 cas, la difference est hautement significative (p < 0,0001). Le risque de resistance varie : - selon le type d'h6pital, de 0,7 % en h6pital gEnEral h 3 % en h6pital universitaire. - selon la taille de l'h6pital, le risque 6tant plus~Elev6 pour les centres de plus de 500 lits. 287
c) Victor et coll. (Ottawa et Calgary) ont compare sur une pEriode de 21 mois les patients prEsentant une bactEriEmie ~t entErocoques en fonction de la resistance des germes h l'ampicilline. Sur les 38 patients, 17 prEsentMent une souche ampi-R et 21 une souche ampi-S. L'Etude a permis de prEciser : que la bactEriEmie &ait d'origine nosocomiale pour 94 % des patients du groupe ampi-R et seulement 6 1 % des patients du groupe ampi-S. - que la mortalit6 6tait plus 61evEe dans le groupe ampi-R (14 patients sur 17) que dans le groupe ampi-S (13/21), la difference 6tant significative. - que l'hospitalisation 6tait significativement beaucoup plus longue dans le groupe ampi-R (26,2 jours versus 7,5 jours). - que l'hospitalisation en onco-hEmatologie ou une • thErapeutique initiale avec plus de 3 antibiotiques favorisait l'infection par entErocoques ampi-R. - qu'il n'existait par contre aucune difference entre les 2 groupes, en ce qui concerne l'~ge, le sexe, l'as-
sociation h des explorations invasives ou l'origine de l'ent6rocoque. d) Linden et coll. (Pittsburgh, USA) ont 6tudi6 un collectif de 46 patients, ayant sdjourn6 dans un service de transplantation hdpatique soit comme donneurs soit comme receveurs et ayant prdsent6 une bact6ri6mie ?~E. faecium ; 21 patients 6taient porteurs d'une souche sensible h la vancomycine et 25 d'une souche r6sistante.
Les auteurs concluent qu'il est donc possible d'utiliser la PCR pour l'identification de H. influenzae dans le LCR et la d6tection des souches r6sistantes ~t l'ampicilline, porteuses du gbne TEM.
Trois points ont 6t6 soulign6s par les auteurs : - la dur6e d'hospitalisation a 6t6 plus longue dans le groupe vanco-R (46 versus 19 jours, p < 0,05). - la dur6e d'hospitalisation en r6animation a 6t6 6galement plus longue dans le groupe vanco-R (22 versus 11 jours, p < 0,05). - l'isolement de souches r6sistantes concernait plus souvent des infections sur plaie op6ratoire et celle de souches sensibles plus fr6quemment des infections biliaires (4/25 versus 10/21, p < 0,05).
4 ) V i r u l e n c e des s o u c h e s de
Legionella
pneumophila
2 ) D e l'int6r~t t h 6 r a p e u t i q u e de la L o u i s i a n a Hot Sauce
- Une dtude amdricaine trbs s6rieuse (K.E. Aldridge) s'est penchde sur les risques de diarrh6es lides ~ des vibrions, aprbs absorption d'huitres. V. vulnificus, V. parahaemolyticus, V. mimicus et V. cholerae sont des germes pr6sents h l'6tat end6mique dans l'estuaire du Mississipi et sont souvent responsables de diarrh6e, voire de septic6mies chez des patients ayant une pathologic h6patique associde. L'activit6 bact6riostatique et bact6ricide des diff6rents composants de la sauce proposde pour accompagner les huitres crues a 6t6 test6e par microdilution. Des 4 composants test6s, ketchup, jus de citron, raifort et Louisiana hot sauce, cette derni~re s'est avdrde la plus active.
S'il existe de nombreuses souches de Legionella pneumophila, seules quelques unes d'entre elles, plus virulentes, sont responsables d'infections chez l'homme et notamment chez l'immunod6prim6. Les auteurs (Rajagopalan-Levasseur et coll., Paris) ont not6, pour une souche virulente, ses caract6ristiques en comparaison avec la souche isog6nique avirulente correspondante, obtenue par passages r6p6t6s sur agar BCYE : - l a croissance sur des cultures de monocytes humains est plus importante pour la souche virulente, au bout de 24 heures, 13,6 x 106 _+ 7,4 x 106 versus 2,1 x 106 + 8 x 105 pour la souche avirulente (p < 0,001). - la production extra-cellulaire d'IL1 B, de TNF alpha ou d'IL1 alpha est moins importante en pr6sence de la souche virulente. - il n'existe par contre pas de diff6rence significative pour la production d'IL6. Ces r6sultats sugg~rent, qu'h la diff6rence des souches de Legionella p n e u m o p h i l a non virulentes, les souches virulentes 6chappent aux r6actions de d6fense de l'organisme en n'induisant pas la s6cr6tion d'IL1 et de TNF alpha, qui interviennent dans la r6ponse immunitaire normale.
Les auteurs, prudents, concluent que la signification clinique de ces donn6es reste h ddmontrer. 3 ) P C R et
- les 4 LCR positifs pour la ddtection du g~ne TEM correspondent aux 4/14 souches d'H. influenzae TEM + confirm6s aprbs PCR par la sonde intrag6nique marqude. - les amorces universelles permettent d'amplifier avec une sp6cificit6 de 100 % I'ADN bactdrien pr6sent dans les 25 6chantillons de LCR, mais seuls les LCR correspondants sont positifs aprbs hybridation par la sonde sp6cifique d'esp6ce.
Haemophilus influenzae
- Tenover et coll. (USA) ont utilis6 la technique de la PCR pour faire le diagnostic rapide, dans le liquide cdphalo-rachidien (LCR), d'H. influenzae rdsistant l'ampicilline. L'6tude a 6t6 r6alis6e de fa~on r6trospective sur 25 6chantillons de LCR dont la culture 6tait positive soit ~ H. influenzae (14/25) soit ?~ S. pneumoniae (11/25).
Les r6sultats sont les suivants : - les amorces choisies pour l'amplification du g~ne TEM sont spdcifiques. 288
5 ) R~sistance des s o u c h e s de
S. pneumoniae
- Des auteurs espagnols (Bouza et coll.) ont 6tudi6 l'incidence des infections h pneumocoques, dans le cadre d'une 6tude prospective sur 5 ans (1987-1992), qui s'est d6roul6e dans un grand h6pital de Madrid (2 200 lits). Une seule souche de S. pneumoniae a 6t6 isol6e par patient. Les r6sultats montrent encore une augmentation de la r6sistance entre le d6but et la fin de la p6riode de r6f6rence.
La culture est restde nSgative dans 6,6 % des cas.
Pourcentage de souches r6sistantes 1987 1992 P6nicilline Erythromycine P6ni + Erythro T6tracycline Chloramph6nicol
37 7,5 37 -
La mortalit6 globale a 6t6 de 34,4 %, soit 42 d6cbs.
46 15 13 35 20
Les auteurs pr6cisent que 20 % des infections 6taient d'origine nosocomiale et que les infections chez les sujets VIH positifs 6taient responsables pour partie de l'augmentation globale de l'incidence des infections h pneumocoques. - Une ~tude frangaise (J.P. Bedos et coll.) r6alis6e sur une p6riode de 17 mois, multicentrique et r6trospective, a permis de tester 10 350 souches, provenant d'h6mocultures, de L C R e t d'infections respiratoires hautes et basses. 1 1 % des souches se sont av6r6es r6sistantes h la p6nicilline.
Les souches r6sistantes 6taient le plus souvent non invasives. L'isolement de souches p6ni-R a 6t6 corr616 h 5 facteurs : age inf6rieur h 15 ans, colonisation de l'oropharynx, infection h VIH, antibioth6rapie par Blactamine dans les 6 mois pr6c6dents et origine nosocomiale. 6 ) De la gravit~ persistante sur proth~se
des endocardites
40 25
33 20
15 13
12 " 10,5
d'Escherichia coli
- Les auteurs (D. Vanjak et coll., Paris) ont d6nombr6, sur l'ann6e 1992, 2 174 isolats cliniques d'E. coli, 43 % des souches 6tant r6sistantes ~ l'amoxicilline (AMX) et 33,8 % &ant interm6diaires (I) ou r6sistantes (R) ~ l'association amoxicilline-acide clavulanique (AMC).
Les germes le plus souvent isol6s figurent dans le tableau ci-dessous :
S. aureus Streptococcus spp. Staphylocoques coagulase n6gative Ent6rocoques
L'influence du traitement choisi s'est av6r6e importante dans l'6volution : - apr~s traitement uniquement m6dical, la mortalit6 globale a 6t6 de 50 %, dont 100 % en cas d'endocard i t e h staphylocoques dor6s. - aprbs traitement m6dico-chirurgical, la mortalit6 globale a 6t6 de 23 %, dont 50 % en cas d'endocardite ~t staphylocoques dor6s.
7 ) De rapproche antibiotique s~cr6teur de b~ta-lactamases
Le diagnostic a 6t6 6tabli sur les critbres suivants : - 2 h6mocultures positives au mSme germe - signes cliniques 6vocateurs - signes 6chocardiographiques - 6ventuelle preuve histologique
Nombre
A l'inverse, l'~ge, le type ou la localisation de la proth6se, l'existence d'une insuffisance cardiaque ou d'un abc~s para-valvulaire n'ont pas 6t6 consid6r6s comme des facteurs pr6dictifs de l'6volution.
Les auteurs concluent que l'endocardite h staphylocoques dor6s doit toujours ~tre trait6e par remplacem e n t valvulaire, m6me en cas d'infection 6volutive.
Cent vingt-deux endocardites sur prothbse ont 6t6 analys6es sur une p6riode de 14 ans, entre 1978 et 1992 (M. Wolff et coll., Paris).
Germe
Les facteurs qui ont influenc6 le pronostic vital ont 6t6 : - la survenue d'une endocardite pr6coce, c'est-~-dire survenue dans les 60 jours suivant la pose de la proth~se (p = 0,004). - l'existence d'un 6tat de choc (p = 0,0001). -l'existence d'une m6diastinite associ6e (p = 0,0001). - l'apparition de complications neurologiques (p --0,0001). - l'installation d'un bloc auriculo-ventriculaire (p = 0,0001). - la survenue d'une insuffisance r6nale aigu~. - l'apparition d'une thrombop6nie.
Trois cents souches d'E. coli AMC-I ou R ont 6t6 s61ectionn6es et test6es vis-a-vis des antibiotiques suivants : AMX, ticarcilline (TIC), pip6racilline (PIP), c6falotine, c6foxitine, c6famandole, AMC, ampicilline-sulbactam (SUL) et pip6racilline-tazobactam.
%
Six ph6notypes ont pu Otre d6termin6s : bas niveau de production de pdnicillinases (n = 20), haut niveau 289
de production de p6nicillinases (n = 186), c6phalosporinases chromosomiques d6rdprim6es (n = 17), c6phalosporinases bas niveau de production (n = 8), p6nicillinases + c6phalosporinases (n = 60), g-lactamases ~t spectre 61argi (n = 9).
- La plupart des patients VIH positif contamin6s par des B K M semblent l'avoir 6t6 par des souches provenant de patients VIH n6gatif.
9) RP 59500 : une r6ponse aux ent6rocoques vanco-R ?
Sur 89 souches des diff6rents ph6notypes identifids, les CMI ont 6t6 d6termindes par une m6thode de diffusion en milieu g61os6, pour les antibiotiques suivants : AMX, A M X + acide clavulanique, (2 mg/1) ampicilline + sulbactam (8 rag/l) TIC, TIC + acide clavulanique (2 mg/1), PIR PIP + TZ (4 rag/l).
Plusieurs communications (B. Cooper et coll., S.R. Scriver et coll., Casewell et coll., A.W. Pasculle et coll., L. Tucker et coll.) ont 6tudi6 l'action du RP 59500, nouvelle streptogramine semisynth6tique injectable, sur les ent6rocoques r6sistants ~ la vancomycine. Les r6sultats obtenus in vitro semblent encourageants : la CMI90 variant dans la plupart des travaux entre 1 et 4 mg/l, alors que les Cmax de l'antibiotique varient entre 5 et 12 rag/1 aux doses th6rapeutiques.
Les r6sultats obtenus indiquent que la plupart des souches d'E. coli AMC-I ou R sont productrices de pdnicillinases ?a haut niveau (n = 1861300) et h la fois de pdnicillinases et de c6phalosporinases (n = 60/300). Les auteurs concluent que le phdnotype de rdsistance le plus frdquent chez E. coli est celui producteur de p6nicillinases ?a haut niveau. L'addition d'acide clavulanique ou de sulbactam ne peut restaurer la sensibilit6 ~t I'AMX, ~t l'ampicilline ou ~t la TIC de ces souches, alors que l'addition de TZ restaure la sensibilit6 ~t la PIR
Les auteurs concluent ~t l'int6rat potentiel du RP 59500 dans les infections nosocomiales ~t entdrocoques vanco-R, soit seul, soit 6ventuellement en association. Des essais cliniques doivent maintenant confirmer ces premiers r6sultats in vitro prometteurs.
8 ) Le BK fait de la r6sistance
10) Le Coca-Cola favorise rabsorption du k6toconazole
Une session de communications orales (session 51) et un symposium (session 71) ont 6t6 consacrds ~t la tuberculose li6e ~t des BK multirdsistants ; c'est dire le problbme de sant6 publique que ce probl~me pose aux Etats-Unis. Une 6tude 6pid6miologique (Shafer et coll., U S A ) a permis de recueillir les donndes concernant les patients bospitalis6s dans un hopital de New-York entre 1987 et 1991, pour tuberculose. En fait, dans l'6tude, il y a eu 2 p6riodes d'observation de 9 mois, l'une en 87-88 et l'autre en 90-91.
Partant du fait que l'absorption du k6toconazole (K) est diminu6e chez les sujets achlorhydrique, les auteurs (Chin et coll., Canada) ont entrepris une 6tude chez des volontaires sains. Ces sujets ont 6t6 rdpartis en 3 groupes : groupe sous K seul (groupe contr61e), groupe sous o m 6 p r a z o l e pour diminuer l'acidit6 gastrique + K, groupe sous om6prazole + K + Coca-Cola. Tant l'aire sous la courbe que la Cmax de K ont 6t6 significativement diff6rentes (p < 0,05).
Au vu de leurs r6sultats, les auteurs tirent les conclusions suivantes : - Entre les 2 p6riodes d'observation, la pr6valence de BK multirdsistants (BKM) est pass6e de 10 ~t 17%. - Cette augmentation s'est faite essentiellement aux d6pens des patients VIH positif, puisque l'incidence dans ce groupe est pass6e de 16 ~t 58 %.
Les auteurs concluent que le Coca-Cola peut ~tre utilis6 chez les patients atteints de SIDA, tous atteints d'achlorhydrie, lorsqu'ils n6cessitent un traitement antifungique. Cette approche appara~t plus 6conomique que le passage au fluconazole beaucoup plus cher que K.
II, II, iI~
Directrice de la Publication : C. GALLULA - D6p6t ldgal
2 ~me
290
trimestre 1994 - CPPP 51460 - Imprimaine - Le Mans
RENDU
DE
M6d Mal Infect. 1994 ; 24 : 287-90
CONGRES
ICAAC 1993 Ce 33 eme Congrbs (Interscience C o n f e r e n c e on Antimicrobial Agents and Chemotherapy) qui s'est tenu ~t la Nouvelle-OrlEans n'a pas failli ?~sa rEputation associant ?a un trbs haut niveau scientifique une participation massive. Cette annEe, 13 000 participants se sont retrouvEs pour assister 7t plus de 2 000 presentations. C o m m e les annEes prEcEdentes, la dElEgation franqaise, avec ses 800 congressistes, occupait la 2 ~me place aprbs les AmEricains. I1 n'est pas question, bien stir, de resumer en quelques pages, un congrbs aussi riche et aussi dense. Nous avons donc sElectionnE un certain nombre de prEsentations qui nous ont paru originales, novatrices ou... insolites.
selon le site d'isolement : 7,8 % au niveau du tube digestif, 4 , 1 % au niveau de la peau et des tissus mous et 3,7 % au niveau du sang.
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Enfin, parmi les 34 souches 6tudiEes au CDC, 21 appartenaient au phEnotype Van-A, responsable d'une resistance de haut niveau ~ la vancomycine et ?~ la teicoplanine. b) Jones et coll. (Philadelphie) ont determinE, h travers une Etude retrospective cas-tEmoins, les facteurs de risque favorisant les bactEriEmies h entErocoques rEsistants ?a la vancomycine. Vingt cas et 50 contr61es ont 6t6 compares. 3 conclusions peuvent 8tre tirEes : - la mortalit6 est plus 61evEe en cas d'infection ?~ entErocoques vanco-R, notamment dans les 2 premitres semaines (p < 0,006). -une hospitalisation supErieure h 6 semaines entraine plus frEquemment une infection h entErocoques vanco-R. - l'administration prEalable de vancomycine constitue, 6galement, comme prEvisible, un facteur d'Emergence de souches d'entErocoques vanco-R.
QUELQUES COMMUNICATIONS 1 ) L'aceroissement des
inqui6tant
de la r6sistanee
ent6rocoques
Toute une session a 6t6 consacrEe ?ace redoutable probl6me qui touche h l'6pidEmiologie, g la bactEriologie et 5 la thErapeutique des infections nosocomiales. a)R. Gaynes et coll., du Center for Disease Control (CDC) d'Atlanta, ont revu les souches d'entErocoques d'origine hospitalibre isolEes sur l'ensemble du territoire 5 travers le syst~me de surveillance nationale de l'infection nosocomiale (NNIS). Sur 16 571 souches d'entErocoques isolEes entre 1989 et 1993, la sensibilitE ~t la vancomycine a 6t6 dEterminEe chez 10 961 d'entre elles. 278 souches, soit 2,5 %, 6taient rEsistantes ?a la vancomycine. Le pourcentage global des entErocoques nosocomiaux rEsistants ~t la vancomycine est passe de 0,3 % en 1989 h 7,9 % en 1993 : dans les unites de soins intensifs, le pourcentage est encore plus 61ev6, puisque passe de 0,4 % h 13,6 % en 1993. Dans les 2 cas, la difference est hautement significative (p < 0,0001). Le risque de resistance varie : - selon le type d'h6pital, de 0,7 % en h6pital gEnEral h 3 % en h6pital universitaire. - selon la taille de l'h6pital, le risque 6tant plus~Elev6 pour les centres de plus de 500 lits. 287
c) Victor et coll. (Ottawa et Calgary) ont compare sur une pEriode de 21 mois les patients prEsentant une bactEriEmie ~t entErocoques en fonction de la resistance des germes h l'ampicilline. Sur les 38 patients, 17 prEsentMent une souche ampi-R et 21 une souche ampi-S. L'Etude a permis de prEciser : que la bactEriEmie &ait d'origine nosocomiale pour 94 % des patients du groupe ampi-R et seulement 6 1 % des patients du groupe ampi-S. - que la mortalit6 6tait plus 61evEe dans le groupe ampi-R (14 patients sur 17) que dans le groupe ampi-S (13/21), la difference 6tant significative. - que l'hospitalisation 6tait significativement beaucoup plus longue dans le groupe ampi-R (26,2 jours versus 7,5 jours). - que l'hospitalisation en onco-hEmatologie ou une • thErapeutique initiale avec plus de 3 antibiotiques favorisait l'infection par entErocoques ampi-R. - qu'il n'existait par contre aucune difference entre les 2 groupes, en ce qui concerne l'~ge, le sexe, l'as-
sociation h des explorations invasives ou l'origine de l'ent6rocoque. d) Linden et coll. (Pittsburgh, USA) ont 6tudi6 un collectif de 46 patients, ayant sdjourn6 dans un service de transplantation hdpatique soit comme donneurs soit comme receveurs et ayant prdsent6 une bact6ri6mie ?~E. faecium ; 21 patients 6taient porteurs d'une souche sensible h la vancomycine et 25 d'une souche r6sistante.
Les auteurs concluent qu'il est donc possible d'utiliser la PCR pour l'identification de H. influenzae dans le LCR et la d6tection des souches r6sistantes ~t l'ampicilline, porteuses du gbne TEM.
Trois points ont 6t6 soulign6s par les auteurs : - la dur6e d'hospitalisation a 6t6 plus longue dans le groupe vanco-R (46 versus 19 jours, p < 0,05). - la dur6e d'hospitalisation en r6animation a 6t6 6galement plus longue dans le groupe vanco-R (22 versus 11 jours, p < 0,05). - l'isolement de souches r6sistantes concernait plus souvent des infections sur plaie op6ratoire et celle de souches sensibles plus fr6quemment des infections biliaires (4/25 versus 10/21, p < 0,05).
4 ) V i r u l e n c e des s o u c h e s de
Legionella
pneumophila
2 ) D e l'int6r~t t h 6 r a p e u t i q u e de la L o u i s i a n a Hot Sauce
- Une dtude amdricaine trbs s6rieuse (K.E. Aldridge) s'est penchde sur les risques de diarrh6es lides ~ des vibrions, aprbs absorption d'huitres. V. vulnificus, V. parahaemolyticus, V. mimicus et V. cholerae sont des germes pr6sents h l'6tat end6mique dans l'estuaire du Mississipi et sont souvent responsables de diarrh6e, voire de septic6mies chez des patients ayant une pathologic h6patique associde. L'activit6 bact6riostatique et bact6ricide des diff6rents composants de la sauce proposde pour accompagner les huitres crues a 6t6 test6e par microdilution. Des 4 composants test6s, ketchup, jus de citron, raifort et Louisiana hot sauce, cette derni~re s'est avdrde la plus active.
S'il existe de nombreuses souches de Legionella pneumophila, seules quelques unes d'entre elles, plus virulentes, sont responsables d'infections chez l'homme et notamment chez l'immunod6prim6. Les auteurs (Rajagopalan-Levasseur et coll., Paris) ont not6, pour une souche virulente, ses caract6ristiques en comparaison avec la souche isog6nique avirulente correspondante, obtenue par passages r6p6t6s sur agar BCYE : - l a croissance sur des cultures de monocytes humains est plus importante pour la souche virulente, au bout de 24 heures, 13,6 x 106 _+ 7,4 x 106 versus 2,1 x 106 + 8 x 105 pour la souche avirulente (p < 0,001). - la production extra-cellulaire d'IL1 B, de TNF alpha ou d'IL1 alpha est moins importante en pr6sence de la souche virulente. - il n'existe par contre pas de diff6rence significative pour la production d'IL6. Ces r6sultats sugg~rent, qu'h la diff6rence des souches de Legionella p n e u m o p h i l a non virulentes, les souches virulentes 6chappent aux r6actions de d6fense de l'organisme en n'induisant pas la s6cr6tion d'IL1 et de TNF alpha, qui interviennent dans la r6ponse immunitaire normale.
Les auteurs, prudents, concluent que la signification clinique de ces donn6es reste h ddmontrer. 3 ) P C R et
- les 4 LCR positifs pour la ddtection du g~ne TEM correspondent aux 4/14 souches d'H. influenzae TEM + confirm6s aprbs PCR par la sonde intrag6nique marqude. - les amorces universelles permettent d'amplifier avec une sp6cificit6 de 100 % I'ADN bactdrien pr6sent dans les 25 6chantillons de LCR, mais seuls les LCR correspondants sont positifs aprbs hybridation par la sonde sp6cifique d'esp6ce.
Haemophilus influenzae
- Tenover et coll. (USA) ont utilis6 la technique de la PCR pour faire le diagnostic rapide, dans le liquide cdphalo-rachidien (LCR), d'H. influenzae rdsistant l'ampicilline. L'6tude a 6t6 r6alis6e de fa~on r6trospective sur 25 6chantillons de LCR dont la culture 6tait positive soit ~ H. influenzae (14/25) soit ?~ S. pneumoniae (11/25).
Les r6sultats sont les suivants : - les amorces choisies pour l'amplification du g~ne TEM sont spdcifiques. 288
5 ) R~sistance des s o u c h e s de
S. pneumoniae
- Des auteurs espagnols (Bouza et coll.) ont 6tudi6 l'incidence des infections h pneumocoques, dans le cadre d'une 6tude prospective sur 5 ans (1987-1992), qui s'est d6roul6e dans un grand h6pital de Madrid (2 200 lits). Une seule souche de S. pneumoniae a 6t6 isol6e par patient. Les r6sultats montrent encore une augmentation de la r6sistance entre le d6but et la fin de la p6riode de r6f6rence.
La culture est restde nSgative dans 6,6 % des cas.
Pourcentage de souches r6sistantes 1987 1992 P6nicilline Erythromycine P6ni + Erythro T6tracycline Chloramph6nicol
37 7,5 37 -
La mortalit6 globale a 6t6 de 34,4 %, soit 42 d6cbs.
46 15 13 35 20
Les auteurs pr6cisent que 20 % des infections 6taient d'origine nosocomiale et que les infections chez les sujets VIH positifs 6taient responsables pour partie de l'augmentation globale de l'incidence des infections h pneumocoques. - Une ~tude frangaise (J.P. Bedos et coll.) r6alis6e sur une p6riode de 17 mois, multicentrique et r6trospective, a permis de tester 10 350 souches, provenant d'h6mocultures, de L C R e t d'infections respiratoires hautes et basses. 1 1 % des souches se sont av6r6es r6sistantes h la p6nicilline.
Les souches r6sistantes 6taient le plus souvent non invasives. L'isolement de souches p6ni-R a 6t6 corr616 h 5 facteurs : age inf6rieur h 15 ans, colonisation de l'oropharynx, infection h VIH, antibioth6rapie par Blactamine dans les 6 mois pr6c6dents et origine nosocomiale. 6 ) De la gravit~ persistante sur proth~se
des endocardites
40 25
33 20
15 13
12 " 10,5
d'Escherichia coli
- Les auteurs (D. Vanjak et coll., Paris) ont d6nombr6, sur l'ann6e 1992, 2 174 isolats cliniques d'E. coli, 43 % des souches 6tant r6sistantes ~ l'amoxicilline (AMX) et 33,8 % &ant interm6diaires (I) ou r6sistantes (R) ~ l'association amoxicilline-acide clavulanique (AMC).
Les germes le plus souvent isol6s figurent dans le tableau ci-dessous :
S. aureus Streptococcus spp. Staphylocoques coagulase n6gative Ent6rocoques
L'influence du traitement choisi s'est av6r6e importante dans l'6volution : - apr~s traitement uniquement m6dical, la mortalit6 globale a 6t6 de 50 %, dont 100 % en cas d'endocard i t e h staphylocoques dor6s. - aprbs traitement m6dico-chirurgical, la mortalit6 globale a 6t6 de 23 %, dont 50 % en cas d'endocardite ~t staphylocoques dor6s.
7 ) De rapproche antibiotique s~cr6teur de b~ta-lactamases
Le diagnostic a 6t6 6tabli sur les critbres suivants : - 2 h6mocultures positives au mSme germe - signes cliniques 6vocateurs - signes 6chocardiographiques - 6ventuelle preuve histologique
Nombre
A l'inverse, l'~ge, le type ou la localisation de la proth6se, l'existence d'une insuffisance cardiaque ou d'un abc~s para-valvulaire n'ont pas 6t6 consid6r6s comme des facteurs pr6dictifs de l'6volution.
Les auteurs concluent que l'endocardite h staphylocoques dor6s doit toujours ~tre trait6e par remplacem e n t valvulaire, m6me en cas d'infection 6volutive.
Cent vingt-deux endocardites sur prothbse ont 6t6 analys6es sur une p6riode de 14 ans, entre 1978 et 1992 (M. Wolff et coll., Paris).
Germe
Les facteurs qui ont influenc6 le pronostic vital ont 6t6 : - la survenue d'une endocardite pr6coce, c'est-~-dire survenue dans les 60 jours suivant la pose de la proth~se (p = 0,004). - l'existence d'un 6tat de choc (p = 0,0001). -l'existence d'une m6diastinite associ6e (p = 0,0001). - l'apparition de complications neurologiques (p --0,0001). - l'installation d'un bloc auriculo-ventriculaire (p = 0,0001). - la survenue d'une insuffisance r6nale aigu~. - l'apparition d'une thrombop6nie.
Trois cents souches d'E. coli AMC-I ou R ont 6t6 s61ectionn6es et test6es vis-a-vis des antibiotiques suivants : AMX, ticarcilline (TIC), pip6racilline (PIP), c6falotine, c6foxitine, c6famandole, AMC, ampicilline-sulbactam (SUL) et pip6racilline-tazobactam.
%
Six ph6notypes ont pu Otre d6termin6s : bas niveau de production de pdnicillinases (n = 20), haut niveau 289
de production de p6nicillinases (n = 186), c6phalosporinases chromosomiques d6rdprim6es (n = 17), c6phalosporinases bas niveau de production (n = 8), p6nicillinases + c6phalosporinases (n = 60), g-lactamases ~t spectre 61argi (n = 9).
- La plupart des patients VIH positif contamin6s par des B K M semblent l'avoir 6t6 par des souches provenant de patients VIH n6gatif.
9) RP 59500 : une r6ponse aux ent6rocoques vanco-R ?
Sur 89 souches des diff6rents ph6notypes identifids, les CMI ont 6t6 d6termindes par une m6thode de diffusion en milieu g61os6, pour les antibiotiques suivants : AMX, A M X + acide clavulanique, (2 mg/1) ampicilline + sulbactam (8 rag/l) TIC, TIC + acide clavulanique (2 mg/1), PIR PIP + TZ (4 rag/l).
Plusieurs communications (B. Cooper et coll., S.R. Scriver et coll., Casewell et coll., A.W. Pasculle et coll., L. Tucker et coll.) ont 6tudi6 l'action du RP 59500, nouvelle streptogramine semisynth6tique injectable, sur les ent6rocoques r6sistants ~ la vancomycine. Les r6sultats obtenus in vitro semblent encourageants : la CMI90 variant dans la plupart des travaux entre 1 et 4 mg/l, alors que les Cmax de l'antibiotique varient entre 5 et 12 rag/1 aux doses th6rapeutiques.
Les r6sultats obtenus indiquent que la plupart des souches d'E. coli AMC-I ou R sont productrices de pdnicillinases ?a haut niveau (n = 1861300) et h la fois de pdnicillinases et de c6phalosporinases (n = 60/300). Les auteurs concluent que le phdnotype de rdsistance le plus frdquent chez E. coli est celui producteur de p6nicillinases ?a haut niveau. L'addition d'acide clavulanique ou de sulbactam ne peut restaurer la sensibilit6 ~t I'AMX, ~t l'ampicilline ou ~t la TIC de ces souches, alors que l'addition de TZ restaure la sensibilit6 ~t la PIR
Les auteurs concluent ~t l'int6rat potentiel du RP 59500 dans les infections nosocomiales ~t entdrocoques vanco-R, soit seul, soit 6ventuellement en association. Des essais cliniques doivent maintenant confirmer ces premiers r6sultats in vitro prometteurs.
8 ) Le BK fait de la r6sistance
10) Le Coca-Cola favorise rabsorption du k6toconazole
Une session de communications orales (session 51) et un symposium (session 71) ont 6t6 consacrds ~t la tuberculose li6e ~t des BK multirdsistants ; c'est dire le problbme de sant6 publique que ce probl~me pose aux Etats-Unis. Une 6tude 6pid6miologique (Shafer et coll., U S A ) a permis de recueillir les donndes concernant les patients bospitalis6s dans un hopital de New-York entre 1987 et 1991, pour tuberculose. En fait, dans l'6tude, il y a eu 2 p6riodes d'observation de 9 mois, l'une en 87-88 et l'autre en 90-91.
Partant du fait que l'absorption du k6toconazole (K) est diminu6e chez les sujets achlorhydrique, les auteurs (Chin et coll., Canada) ont entrepris une 6tude chez des volontaires sains. Ces sujets ont 6t6 rdpartis en 3 groupes : groupe sous K seul (groupe contr61e), groupe sous o m 6 p r a z o l e pour diminuer l'acidit6 gastrique + K, groupe sous om6prazole + K + Coca-Cola. Tant l'aire sous la courbe que la Cmax de K ont 6t6 significativement diff6rentes (p < 0,05).
Au vu de leurs r6sultats, les auteurs tirent les conclusions suivantes : - Entre les 2 p6riodes d'observation, la pr6valence de BK multirdsistants (BKM) est pass6e de 10 ~t 17%. - Cette augmentation s'est faite essentiellement aux d6pens des patients VIH positif, puisque l'incidence dans ce groupe est pass6e de 16 ~t 58 %.
Les auteurs concluent que le Coca-Cola peut ~tre utilis6 chez les patients atteints de SIDA, tous atteints d'achlorhydrie, lorsqu'ils n6cessitent un traitement antifungique. Cette approche appara~t plus 6conomique que le passage au fluconazole beaucoup plus cher que K.
II, II, iI~
Directrice de la Publication : C. GALLULA - D6p6t ldgal
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trimestre 1994 - CPPP 51460 - Imprimaine - Le Mans