- Email: [email protected]
Importancia del screening de tuberculosis previo al tratamiento con inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa
ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2013;88(1):36–39
ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OFTALMOLOGÍA www.elsevier.es/oftalmologia
Comunicación corta
Importancia del screening de tuberculosis previo al tratamiento con inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa ˜ ˜ A. García-López ∗ y C. Burgueno-Monta nés ˜ Servicio de Oftamología, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, Espana
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
R E S U M E N
Historia del artículo:
˜ Introducción: En los últimos anos se ha registrado un aumento en la incidencia de infección
Recibido el 5 de julio de 2011
tuberculosa, debido a la utilización cada vez mayor de fármacos inhibidores del factor de
Aceptado el 20 de octubre de 2011
necrosis tumoral alfa (anti-TNF␣) en el tratamiento de enfermedades inflamatorias.
On-line el 31 de mayo de 2012
Caso clínico: Se describe el caso de un varón en tratamiento con infliximab (anti-TNF␣) que desarrolla tuberculosis diseminada con afectación ocular.
Palabras clave:
Conclusión: Es de gran importancia la realización de un screening apropiado para detectar
Tuberculosis ocular
pacientes con riesgo de desarrollar tuberculosis antes de iniciar tratamiento con dichos
Anti-factor de necrosis tumoral alfa
fármacos. Con este propósito, el QuantiFERON® -TB Gold in Tube (Interferon Gamma Release
Interferon Gamma Release Assay
Assay, IGRA) se presenta como una alternativa de alta sensibilidad y especificidad.
QuantiFERON-TB Gold
˜ © 2011 Sociedad Espanola de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Importance of tuberculosis screening before inhibiting tumour necrosis factor-alpha therapy A B S T R A C T
Keywords:
Introduction: There has been an increase in the incidence of tuberculosis infection in recent
Ocular tuberculosis
years, due to the increasing use of drugs inhibiting tumour necrosis factor-alpha (anti-TNF␣)
Antagonist of tumour necrosis
in the treatment of inflammatory diseases.
factor-alpha
Case report: We report the case of a male patient being treated with infliximab (anti-TNF␣)
Interferon Gamma Release Assay
who developed disseminated tuberculosis with ocular involvement.
QuantiFERON-TB Gold
Conclusion: It is very important to conduct a proper screening to detect patients at risk for tuberculosis before starting treatment with these drugs. For this purpose, the QuantiFERON® -TB Gold in Tube (Interferon Gamma Release Assay, IGRA) is presented as an alternative screening test with high sensitivity and specificity. ˜ © 2011 Sociedad Espanola de Oftalmología. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A. García-López).
˜ 0365-6691/$ – see front matter © 2011 Sociedad Espanola de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.oftal.2011.10.006
ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2013;88(1):36–39
37
Introducción Los fármacos antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa (anti-TNF␣) se utilizan cada vez más en el tratamiento de enfermedades inflamatorias. Debido a esto, se ha registrado un aumento en la incidencia de infección tuberculosa, por lo que tiene gran importancia la detección de la infección latente antes de iniciar tratamiento con dichos fármacos. Se presenta un caso de tuberculosis diseminada con afectación ocular en el contexto de tratamiento con infliximab.
Caso clínico ˜ Un varón de 35 anos, con espondilitis anquilopoyética en tratamiento con anti-TNF␣ infliximab (Remicade® , Merck Sharp and Dhome), ingresa en el Servicio de Medicina Interna de nuestro hospital para estudio de síndrome febril. Previo al inicio de tratamiento con infliximab presentaba un Mantoux negativo. Durante el ingreso presentó un Mantoux a las 72 h positivo (1,2 cm) y un QuantiFERON® -TB Gold IT positivo (12,86 UI/ml). Se realiza biopsia bronquial y de adenopatías mediastínicas, y con el diagnóstico histológico de tuberculosis se inicia tratamiento con Rifater® , Sanofi Aventis (isoniazida, pirazinamida y rifampicina) más etambutol. A los 12 días, el paciente refiere visión borrosa en su ojo derecho, por lo que ante la sospecha de neuropatía tóxica por etambutol se suspende el mismo y se solicita valoración por nuestro Servicio. En la exploración inicial, la mejor agudeza visual corregida (MAVC) en su ojo derecho (OD) era de 0,5 (−1), y en su ojo izquierdo (OI) de 1,0. El polo anterior era normal, sin presencia de signos inflamatorios. La presión intraocular estaba dentro de límites normales. La exploración fundoscópica del OD (fig. 1) mostró una papila normal, con un velo epipapilar; y un foco inflamatorio coroideo compatible con granuloma en la parte superior ˜ de la mácula, acompanado de un desprendimiento seroso de neuroepitelio de la retina, que se confirmó en la tomografía de coherencia óptica (Cirrus OCT, Zeiss) (fig. 2). Se halló también un exudado algodonoso aislado en la arcada temporal-superior. El OI era normal (fig. 1). En el campo visual (CV) se observó un escotoma central en el OD (fig. 3), siendo el del OI normal.
Figura 2 – Tomografía de coherencia óptica (corte vertical) del ojo derecho: desprendimiento de neuroepitelio de la retina, y engrosamiento de todas las capas en la zona del granuloma.
Se realizó angiografía fluoresceínica (AFG) que mostró hipofluorescencia por bloqueo del área inflamatoria y tinción del foco coroideo en fases tardías (fig. 4). Descartada la toxicidad ocular por etambutol, se decide iniciar tratamiento con Rimstar® , Sandoz (etambutol, isoniazida, pirazinamida y rifampicina) durante 3 meses y continuar con Rifinah® , Sanofi Aventis (isoniazida y rifampicina) 9 meses. ˜ Asimismo, se anaden al tratamiento 60 mg de prednisona al día. Se realizaron controles oftalmológicos mensuales. A los 5 meses, la MAVC del OD era ya de 1,0. En la fundoscopia (fig. 5) el granuloma coroideo presentaba un aspecto cicatricial y el desprendimiento seroso había desaparecido, como se observaba en la OCT (fig. 6). Asimismo, había desaparecido el escotoma central del CV.
Discusión El factor de necrosis tumoral alfa es una citocina proinflamatoria que interviene en la patogenia de diversas enfermedades inflamatorias crónicas. Es un componente importante de la respuesta inmunológica al inducir la
Figura 1 – Derecha: retinografía inicial del ojo derecho: velo epipapilar y granuloma coroideo superior a mácula. Izquierda: retinografía del ojo izquierdo: velo epipapilar y aspecto normal del resto del fondo de ojo.
38
ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2013;88(1):36–39
Figura 3 – Campo visual del ojo derecho: escotoma central.
Figura 4 – Angiografía fluoresceínica del ojo derecho: Izquierda: retinografía aneritra. Centro: hipofluorescencia por bloqueo del área inflamatoria. Derecha: tinción del foco coroideo en fases tardías.
diferenciación de monocitos a macrófagos, y tiene un papel clave en la formación y mantenimiento del granuloma1 . Los fármacos anti-TNF␣ (infliximab, etanercept. . .) han supuesto una revolución en el tratamiento de muchas enfermedades inflamatorias, como la espondilitis anquilosante. Sin embargo, se debe tener en cuenta el aumento del riesgo de infección tuberculosa, por lo que hay que realizar un cribado de tuberculosis latente o activa. Fonollosa et al., en 2007, presentan el primer caso en la literatura de uveítis tuberculosa tras tratamiento con etanercept2 . Además, cabe destacar que
la mayoría de los casos de tuberculosis asociada a infliximab se presenta con enfermedad diseminada o extrapulmonar, como le sucedió a nuestro paciente. La prueba de la tuberculina o Mantoux presenta limitaciones importantes (falsos negativos por causas técnicas, infecciones muy recientes, tuberculosis miliar [50%], sida, inmunodeprimidos, tratamiento inmunosupresor, insuficiencia renal crónica, desnutrición grave, enfermedad de órganos linfoides, menores de 6 meses y ancianos; o falsos positivos por vacunación con BCG o infección por micobacterias no
Figura 5 – Retinografía del ojo derecho a los 5 meses: lesión cicatricial secundaria al granuloma coroideo.
Figura 6 – Tomografía de coherencia óptica (corte vertical) del ojo derecho a los 5 meses: desaparición del desprendimiento neuroepitelial e hiperreflectividad correspondiente a la cicatriz.
ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2013;88(1):36–39
tuberculosas). Se recomienda para mejorar su rentabilidad la realización en 2 tiempos, aprovechando así el efecto empuje (booster) de la primera prueba. En nuestro caso el paciente presentaba un Mantoux negativo previo al tratamiento con infliximab, si bien, no se realizó el test de nuevo en un segundo tiempo. Las recientes técnicas de detección in vitro de infección tuberculosa, denominadas genéricamente interferon gamma release assays (IGRA), han supuesto una ayuda importante por su alta especificidad. Se basan en el principio de que las células T sensibilizadas de los individuos infectados producen interferón gamma (IFN␥) en respuesta a los antígenos de M. tuberculosis. La liberación de IFN␥ se puede cuantificar mediante ELISA (QuantiFERON® -TB Gold in Tube) o ELISPOT (T-SPOT.TB® ). Un valor elevado de INF␥ indica infección tuberculosa3 . En nuestro paciente el QuantiFERON® -TB Gold in Tube fue positivo, si bien no se realizó hasta el momento en que presentó clínica sospechosa de tuberculosis. Respecto a la tuberculosis ocular, sabemos que la mayoría de los casos se deben a una diseminación hematógena de la infección. Además, conviene tener presente que puede ocurrir en ausencia de enfermedad pulmonar. Los pacientes afectados presentan manifestaciones clínicas muy variadas4 . Las más frecuentes son la uveítis granulomatosa y los granulomas coroideos, indicativos estos últimos de diseminación hematógena, como en el caso expuesto. Además, existen formas de presentación similares a cuadros inflamatorios idiopáticos intraoculares como la coroidopatía serpinginosa, que
39
generan confusión y dificultad en el diagnóstico final. Por tanto, es importante un diagnóstico temprano y un tratamiento oportuno para prevenir complicaciones importantes, que pueden llevar incluso a la ceguera. Finalmente, queremos incidir en la importancia de la realización de un screening apropiado con todas las pruebas a nuestro alcance (Mantoux, IGRA) para detectar pacientes con riesgo de desarrollar tuberculosis antes de iniciar tratamiento con fármacos anti-TNF.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
bibliograf í a
1. Raval A, Akhavan-Toyserkani G, Brinker A, Avigan M. Brief communication: Characteristics of spontaneous cases of tuberculosis associated with infliximab. Ann Intern Med. 2007;147:699–702. 2. Fonollosa A, Segura A, Giralt J, Garcia-Arumi J. Tuberculous uveitis after treatment with etanercept. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2007;245:1397–9. 3. Diel R, Goletti G, Ferrara G, Bothamley G, Cirillo D, Kampmann B, et al. Interferon-release assays for the diagnosis of latent Mycobacterium tuberculosis infection: a systematic review and meta-analysis. Eur Respir J. 2011;37:88–99. 4. Gupta V, Gupta A, Rao NA. Intraocular tuberculosis.-An update. Surv Ophthalmol. 2007;52:561–85.
ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OFTALMOLOGÍA www.elsevier.es/oftalmologia
Comunicación corta
Importancia del screening de tuberculosis previo al tratamiento con inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa ˜ ˜ A. García-López ∗ y C. Burgueno-Monta nés ˜ Servicio de Oftamología, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, Espana
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
R E S U M E N
Historia del artículo:
˜ Introducción: En los últimos anos se ha registrado un aumento en la incidencia de infección
Recibido el 5 de julio de 2011
tuberculosa, debido a la utilización cada vez mayor de fármacos inhibidores del factor de
Aceptado el 20 de octubre de 2011
necrosis tumoral alfa (anti-TNF␣) en el tratamiento de enfermedades inflamatorias.
On-line el 31 de mayo de 2012
Caso clínico: Se describe el caso de un varón en tratamiento con infliximab (anti-TNF␣) que desarrolla tuberculosis diseminada con afectación ocular.
Palabras clave:
Conclusión: Es de gran importancia la realización de un screening apropiado para detectar
Tuberculosis ocular
pacientes con riesgo de desarrollar tuberculosis antes de iniciar tratamiento con dichos
Anti-factor de necrosis tumoral alfa
fármacos. Con este propósito, el QuantiFERON® -TB Gold in Tube (Interferon Gamma Release
Interferon Gamma Release Assay
Assay, IGRA) se presenta como una alternativa de alta sensibilidad y especificidad.
QuantiFERON-TB Gold
˜ © 2011 Sociedad Espanola de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Importance of tuberculosis screening before inhibiting tumour necrosis factor-alpha therapy A B S T R A C T
Keywords:
Introduction: There has been an increase in the incidence of tuberculosis infection in recent
Ocular tuberculosis
years, due to the increasing use of drugs inhibiting tumour necrosis factor-alpha (anti-TNF␣)
Antagonist of tumour necrosis
in the treatment of inflammatory diseases.
factor-alpha
Case report: We report the case of a male patient being treated with infliximab (anti-TNF␣)
Interferon Gamma Release Assay
who developed disseminated tuberculosis with ocular involvement.
QuantiFERON-TB Gold
Conclusion: It is very important to conduct a proper screening to detect patients at risk for tuberculosis before starting treatment with these drugs. For this purpose, the QuantiFERON® -TB Gold in Tube (Interferon Gamma Release Assay, IGRA) is presented as an alternative screening test with high sensitivity and specificity. ˜ © 2011 Sociedad Espanola de Oftalmología. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A. García-López).
˜ 0365-6691/$ – see front matter © 2011 Sociedad Espanola de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.oftal.2011.10.006
ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2013;88(1):36–39
37
Introducción Los fármacos antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa (anti-TNF␣) se utilizan cada vez más en el tratamiento de enfermedades inflamatorias. Debido a esto, se ha registrado un aumento en la incidencia de infección tuberculosa, por lo que tiene gran importancia la detección de la infección latente antes de iniciar tratamiento con dichos fármacos. Se presenta un caso de tuberculosis diseminada con afectación ocular en el contexto de tratamiento con infliximab.
Caso clínico ˜ Un varón de 35 anos, con espondilitis anquilopoyética en tratamiento con anti-TNF␣ infliximab (Remicade® , Merck Sharp and Dhome), ingresa en el Servicio de Medicina Interna de nuestro hospital para estudio de síndrome febril. Previo al inicio de tratamiento con infliximab presentaba un Mantoux negativo. Durante el ingreso presentó un Mantoux a las 72 h positivo (1,2 cm) y un QuantiFERON® -TB Gold IT positivo (12,86 UI/ml). Se realiza biopsia bronquial y de adenopatías mediastínicas, y con el diagnóstico histológico de tuberculosis se inicia tratamiento con Rifater® , Sanofi Aventis (isoniazida, pirazinamida y rifampicina) más etambutol. A los 12 días, el paciente refiere visión borrosa en su ojo derecho, por lo que ante la sospecha de neuropatía tóxica por etambutol se suspende el mismo y se solicita valoración por nuestro Servicio. En la exploración inicial, la mejor agudeza visual corregida (MAVC) en su ojo derecho (OD) era de 0,5 (−1), y en su ojo izquierdo (OI) de 1,0. El polo anterior era normal, sin presencia de signos inflamatorios. La presión intraocular estaba dentro de límites normales. La exploración fundoscópica del OD (fig. 1) mostró una papila normal, con un velo epipapilar; y un foco inflamatorio coroideo compatible con granuloma en la parte superior ˜ de la mácula, acompanado de un desprendimiento seroso de neuroepitelio de la retina, que se confirmó en la tomografía de coherencia óptica (Cirrus OCT, Zeiss) (fig. 2). Se halló también un exudado algodonoso aislado en la arcada temporal-superior. El OI era normal (fig. 1). En el campo visual (CV) se observó un escotoma central en el OD (fig. 3), siendo el del OI normal.
Figura 2 – Tomografía de coherencia óptica (corte vertical) del ojo derecho: desprendimiento de neuroepitelio de la retina, y engrosamiento de todas las capas en la zona del granuloma.
Se realizó angiografía fluoresceínica (AFG) que mostró hipofluorescencia por bloqueo del área inflamatoria y tinción del foco coroideo en fases tardías (fig. 4). Descartada la toxicidad ocular por etambutol, se decide iniciar tratamiento con Rimstar® , Sandoz (etambutol, isoniazida, pirazinamida y rifampicina) durante 3 meses y continuar con Rifinah® , Sanofi Aventis (isoniazida y rifampicina) 9 meses. ˜ Asimismo, se anaden al tratamiento 60 mg de prednisona al día. Se realizaron controles oftalmológicos mensuales. A los 5 meses, la MAVC del OD era ya de 1,0. En la fundoscopia (fig. 5) el granuloma coroideo presentaba un aspecto cicatricial y el desprendimiento seroso había desaparecido, como se observaba en la OCT (fig. 6). Asimismo, había desaparecido el escotoma central del CV.
Discusión El factor de necrosis tumoral alfa es una citocina proinflamatoria que interviene en la patogenia de diversas enfermedades inflamatorias crónicas. Es un componente importante de la respuesta inmunológica al inducir la
Figura 1 – Derecha: retinografía inicial del ojo derecho: velo epipapilar y granuloma coroideo superior a mácula. Izquierda: retinografía del ojo izquierdo: velo epipapilar y aspecto normal del resto del fondo de ojo.
38
ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2013;88(1):36–39
Figura 3 – Campo visual del ojo derecho: escotoma central.
Figura 4 – Angiografía fluoresceínica del ojo derecho: Izquierda: retinografía aneritra. Centro: hipofluorescencia por bloqueo del área inflamatoria. Derecha: tinción del foco coroideo en fases tardías.
diferenciación de monocitos a macrófagos, y tiene un papel clave en la formación y mantenimiento del granuloma1 . Los fármacos anti-TNF␣ (infliximab, etanercept. . .) han supuesto una revolución en el tratamiento de muchas enfermedades inflamatorias, como la espondilitis anquilosante. Sin embargo, se debe tener en cuenta el aumento del riesgo de infección tuberculosa, por lo que hay que realizar un cribado de tuberculosis latente o activa. Fonollosa et al., en 2007, presentan el primer caso en la literatura de uveítis tuberculosa tras tratamiento con etanercept2 . Además, cabe destacar que
la mayoría de los casos de tuberculosis asociada a infliximab se presenta con enfermedad diseminada o extrapulmonar, como le sucedió a nuestro paciente. La prueba de la tuberculina o Mantoux presenta limitaciones importantes (falsos negativos por causas técnicas, infecciones muy recientes, tuberculosis miliar [50%], sida, inmunodeprimidos, tratamiento inmunosupresor, insuficiencia renal crónica, desnutrición grave, enfermedad de órganos linfoides, menores de 6 meses y ancianos; o falsos positivos por vacunación con BCG o infección por micobacterias no
Figura 5 – Retinografía del ojo derecho a los 5 meses: lesión cicatricial secundaria al granuloma coroideo.
Figura 6 – Tomografía de coherencia óptica (corte vertical) del ojo derecho a los 5 meses: desaparición del desprendimiento neuroepitelial e hiperreflectividad correspondiente a la cicatriz.
ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2013;88(1):36–39
tuberculosas). Se recomienda para mejorar su rentabilidad la realización en 2 tiempos, aprovechando así el efecto empuje (booster) de la primera prueba. En nuestro caso el paciente presentaba un Mantoux negativo previo al tratamiento con infliximab, si bien, no se realizó el test de nuevo en un segundo tiempo. Las recientes técnicas de detección in vitro de infección tuberculosa, denominadas genéricamente interferon gamma release assays (IGRA), han supuesto una ayuda importante por su alta especificidad. Se basan en el principio de que las células T sensibilizadas de los individuos infectados producen interferón gamma (IFN␥) en respuesta a los antígenos de M. tuberculosis. La liberación de IFN␥ se puede cuantificar mediante ELISA (QuantiFERON® -TB Gold in Tube) o ELISPOT (T-SPOT.TB® ). Un valor elevado de INF␥ indica infección tuberculosa3 . En nuestro paciente el QuantiFERON® -TB Gold in Tube fue positivo, si bien no se realizó hasta el momento en que presentó clínica sospechosa de tuberculosis. Respecto a la tuberculosis ocular, sabemos que la mayoría de los casos se deben a una diseminación hematógena de la infección. Además, conviene tener presente que puede ocurrir en ausencia de enfermedad pulmonar. Los pacientes afectados presentan manifestaciones clínicas muy variadas4 . Las más frecuentes son la uveítis granulomatosa y los granulomas coroideos, indicativos estos últimos de diseminación hematógena, como en el caso expuesto. Además, existen formas de presentación similares a cuadros inflamatorios idiopáticos intraoculares como la coroidopatía serpinginosa, que
39
generan confusión y dificultad en el diagnóstico final. Por tanto, es importante un diagnóstico temprano y un tratamiento oportuno para prevenir complicaciones importantes, que pueden llevar incluso a la ceguera. Finalmente, queremos incidir en la importancia de la realización de un screening apropiado con todas las pruebas a nuestro alcance (Mantoux, IGRA) para detectar pacientes con riesgo de desarrollar tuberculosis antes de iniciar tratamiento con fármacos anti-TNF.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
bibliograf í a
1. Raval A, Akhavan-Toyserkani G, Brinker A, Avigan M. Brief communication: Characteristics of spontaneous cases of tuberculosis associated with infliximab. Ann Intern Med. 2007;147:699–702. 2. Fonollosa A, Segura A, Giralt J, Garcia-Arumi J. Tuberculous uveitis after treatment with etanercept. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2007;245:1397–9. 3. Diel R, Goletti G, Ferrara G, Bothamley G, Cirillo D, Kampmann B, et al. Interferon-release assays for the diagnosis of latent Mycobacterium tuberculosis infection: a systematic review and meta-analysis. Eur Respir J. 2011;37:88–99. 4. Gupta V, Gupta A, Rao NA. Intraocular tuberculosis.-An update. Surv Ophthalmol. 2007;52:561–85.