Inercia clínica en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 no insulinizados en tratamiento con hipoglucemiantes orales. Estudio INERCIA

Med Clin (Barc). 2014;142(11):478–484

www.elsevier.es/medicinaclinica

Original

Inercia clı´nica en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 no insulinizados en tratamiento con hipoglucemiantes orales. Estudio INERCIA Jose´ Miguel Gonza´lez-Clemente a,*, Beatriu Font b, Raquel Lahoz b, Gemma Llaurado´ a y Gemma Gambu´s b, en nombre del Grupo de investigadores del Estudio INERCIA a

Servicio de Diabetes, Endocrinologı´a y Nutricio´n, Hospital de Sabadell, Corporacio´n Sanitaria Parc Taulı´, Instituto Universitario Parc Taulı´, Universitat Auto`noma de Barcelona, Sabadell, Barcelona, Espan˜a Novartis Farmace´utica S. A., Barcelona, Espan˜a

b

´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO

R E S U M E N

Historia del artı´culo: Recibido el 8 de junio de 2012 Aceptado el 21 de febrero de 2013 On-line el 23 de abril de 2013

Fundamento y objetivo: Investigar la inercia clı´nica en el uso de los hipoglucemiantes orales (HO) en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) no insulinizados en Espan˜a. ˜ os), multice´ntrico en toda Espan ˜ a. La inercia Pacientes y me´todo: Estudio transversal, retrospectivo (2 an clı´nica se definio´ como: nu´mero total de pacientes sin intensificacio´n del tratamiento dividido por el nu´mero total de pacientes con valores de hemoglobina glucosilada (HbA1c) inadecuados( 7%), ˜ os previos se definio´ multiplicado por 100. Si afectaba a todas las visitas con una HbA1c  7% en los 2 an como inercia clı´nica total (ICT), y si solo afectaba a alguna de ellas, como parcial (ICP). El cumplimiento del tratamiento con HO se evaluo´ con el test de Morisky-Green. Resultados: Se incluyeron 2.971 pacientes, 1.416 bien controlados (HbA1c < 7%) y 1.555 insuficientemente controlados (HbA1c  7%). La ICP fue del 52,5% (intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 52,452,6%), siendo menor en los pacientes con un control gluce´mico adecuado (31,4 frente a 71,8%; p < 0,001). La ICT fue del 12,8% (IC 95% 12,2-13,8%). La ICP se asocio´ a sedentarismo, hipertensio´n y mayor nu´mero de complicaciones microvasculares y macrovasculares. El cumplimiento terape´utico fue del 38,0%, siendo menor en los pacientes con ICP en relacio´n con los que no la presentaban. El sexo femenino (odds ratio [OR] 1,43, IC 95% 1,09-1,86%) y una menor duracio´n de la DM2 (OR 0,98; IC 95% 0,95-0,99%) se asociaron de forma independiente a ICP. Conclusiones: Aproximadamente la mitad de los pacientes con DM2 no insulinizados y en tratamiento con HO presenta ICP. Cuatro de cada 10 pacientes cumplen adecuadamente el tratamiento con HO. El sexo femenino y una menor duracio´n de la DM2 se asocian independientemente a ICP. ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. ß 2012 Elsevier Espan

Palabras clave: Inercia clı´nica Hemoglobina glucosilada Test de Morisky-Green Diabetes tipo 2

INERTIA study: Clinical inertia in non-insulinized patients on oral hypoglycemic treatment. A study in Spanish primary and specialty care settings A B S T R A C T

Keywords: Clinical inertia Glycosylated haemoglobin Morisky-Green test Type 2 diabetes

Background and objective: To study clinical inertia in the management of oral hypoglycemic agents (OHA) in non-insulin treated patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM) in Spain. Patients and method: Epidemiological, cross-sectional, retrospective (2 years), multicenter study. Clinical inertia was measured as the total number of patients without OHA treatment intensification divided by the total number of patients with inadequate HbA1c values ( 7%), multiplied by 100. Total clinical inertia (TCI) was the absence of OHA treatment intensification in all visits with a HbA1c  7% values in the previous 2 years; partial clinical inertia (PCI) occurred when this absence only occurred in some of these visits. We assessed OHA treatment compliance with the Morisky-Green test. Results: We included 2,971 patients, 1,416 adequately controlled (HbA1c < 7%) and 1,555 inadequately controlled (HbA1c  7%). PCI prevalence was 52.5%(95% confidence interval [95% CI] 52.4-52.6%) while

* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (J.M. Gonza´lez-Clemente). ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2012 Elsevier Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.02.032

J.M. Gonza´lez-Clemente et al / Med Clin (Barc). 2014;142(11):478–484

479

TCI prevalence was 12.8% (95% CI 12.2-13.8%). PCI was lower in patients adequately controlled as compared with those inadequately controlled (31.4% vs. 71.8%; P < .001). PCI was associated with sedentary lifestyle, hypertension and higher prevalence of micro and macrovascular complications. Only 38.0% of patients were compliant with the OHA treatment, being this percentage even lower in subjects with ICP. Two variables were independently associated with ICP: female sex (odds ratio [OR] 1.43; 95% CI 1.09-1.86%) and a shorter duration of DM2 (OR 0.98; 95% CI 0.95-0.99). Conclusions: One out of 2 patients with T2DM and treated with OHA without insulin suffer from PCI. Only 4 out of 10 patients are compliant with OHA treatment. Female sex and a shorter duration of T2DM are independently associated with PCI. ˜ a, S.L. All rights reserved. ß 2012 Elsevier Espan

Introduccio´n

Pacientes y me´todo

La inercia clı´nica (IC) se define como la falta de inicio o intensificacio´n del tratamiento de una enfermedad o factor de riesgo, cuando realmente estarı´a indicado, por parte de los profesionales de la salud1. La IC es un problema comu´n en las enfermedades cro´nicas y asintoma´ticas como la hipertensio´n, las dislipidemias o la diabetes, y es un impedimento para su mejor tratamiento2. En el caso concreto de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), la IC serı´a uno de los principales motivos por los que los pacientes no alcanzan un adecuado control gluce´mico3,4. En la diabetes, el principal para´metro de control gluce´mico es la hemoglobina glucosilada A1c (HbA1c)5,6. Segu´n un reciente consenso entre la American Diabetes Association (ADA, «Asociacio´n Americana de Diabetes») y la European Association for the Study of Diabetes (EASD, «Asociacio´n Europea para el Estudio de la Diabetes»)7, ası´ como las u´ltimas guı´as de la ADA8, un valor de HbA1c igual o superior al 7% serı´a, en general, el punto de referencia para el inicio o el incremento del tratamiento. Ası´, en este contexto, la IC podrı´a definirse como la falta de intensificacio´n del tratamiento cuando no se han alcanzado dichos valores de HbA1c. Si la IC afecta a todas las visitas durante un perı´odo de tiempo previamente definido se habları´a de IC total (ICT); si solo afecta a algunas de esas visitas, estarı´amos ante lo que se conoce como IC parcial (ICP). De acuerdo con algunos autores, la determinacio´n de la IC relacionada con los valores de HbA1c constituye una medida de calidad muy u´til para mejorar el control de los pacientes con diabetes9, aunque este criterio se ha puesto en duda muy recientemente, puesto que los objetivos de HbA1c deberı´an adaptarse a las caracterı´sticas individuales de cada paciente (ve´ase el apartado de «Discusio´n»). ˜ a, segu´n la bibliografı´a revisada, no hemos encontrado En Espan estudios que como objetivo principal evalu´en la IC en el tratamiento del paciente con DM2, aunque sı´ los hay en el diagno´stico de la enfermedad10. Por otro lado, los estudios sobre el control de la diabetes se han centrado ba´sicamente en las deficiencias del personal sanitario, tales como la sobreestimacio´n de la atencio´n proporcionada o la falta de formacio´n, ponie´ndose poca atencio´n en la posible contribucio´n del mismo paciente a la IC1. Factores como un cumplimiento subo´ptimo o las preferencias del paciente podrı´an influir en las decisiones de los me´dicos en cuanto al tratamiento y, por tanto, afectar a la IC11. El objetivo principal de este estudio fue evaluar la IC en el uso de los hipoglucemiantes orales (HO) en pacientes con DM2 no insulinizados que ya los recibı´an. De forma secundaria se evaluo´ la relacio´n entre dicha IC y el control de la DM2, y se estudiaron tambie´n posibles diferencias en el grado de IC entre la atencio´n primaria y la especializada. Adema´s, se analizaron los factores de riesgo y las complicaciones cro´nicas de la DM2 segu´n la ICP y el control gluce´mico, y se estudio´ la relacio´n entre el cumplimiento terape´utico por parte del paciente y la IC. Finalmente, se analizaron las variables independientes asociadas a la ICP.

Estudio epidemiolo´gico, retrospectivo, transversal y multice´ntrico, realizado en consultas de atencio´n primaria y especializada de todo el territorio nacional, en el que se incluyo´ a pacientes con diagno´stico de DM2 no insulinizados y que recibı´an HO, en condiciones de pra´ctica clı´nica habitual. Se utilizo´ el valor de HbA1c como indicador del control gluce´mico de los pacientes en el momento de su inclusio´n en el estudio: una cifra inferior al 7% clasificaba al paciente como bien controlado o con control gluce´mico adecuado, y un valor igual o superior al 7% lo hacı´a como insuficientemente controlado o con control gluce´mico inadecuado7,8. A priori, se establecio´ que el 50% de los pacientes incluidos en cada uno de los 2 a´mbitos asistenciales tuviera un buen control gluce´mico: cada investigador debı´a incluir consecutivamente a 4 pacientes que cumplieran los criterios de inclusio´n (ve´ase ma´s adelante), 2 de ellos bien controlados y 2 insuficientemente controlados, segu´n el u´ltimo valor disponible de HbA1c en los u´ltimos 6 meses respecto a la visita del estudio. Este valor fue considerado como la cifra actual de HbA1c. Los criterios de inclusio´n fueron: 1) diagno´stico de DM2 (descarta´ndose otros tipos de diabetes, como la gestacional, o la asociada a pancreatopatı´as o a tratamientos farmacolo´gicos); 2) ˜ os con tratamiento con HO al menos durante los 2 u´ltimos an ausencia de tratamiento con insulina; 3) al menos 2 determinaciones disponibles de HbA1c, una de las cuales debı´a ser en los u´ltimos 6 meses en relacio´n con la fecha del estudio y la otra en ˜ os previos; 4) al menos 3 visitas ambulatorias en los los 2 an ˜ os previos a la visita del estudio, y 5) edad superior o igual a 2 an ˜ os. 18 an Se analizaron retrospectivamente las historias clı´nicas de todos los pacientes incluidos, con especial recogida de los datos en los 2 ˜ os previos a la visita de la HbAc1 actual, mediante una hoja de an ˜ ada para el estudio. La recogida de datos previamente disen inclusio´n de los pacientes se llevo´ a cabo entre enero de 2008 y abril de 2009. La IC, definida como la falta de intensificacio´n del tratamiento cuando los pacientes no han alcanzado los valores establecidos como adecuados de HbA1c (< 7%), se midio´ mediante el cociente: nu´mero total de pacientes sin intensificacio´n del tratamiento dividido por el nu´mero total de pacientes con HbA1c  7%, multiplicado por 100. Para su ana´lisis se considero´ la muestra de pacientes que cumplı´an todos los criterios de inclusio´n (poblacio´n evaluable), adema´s de ser pacientes con un control ˜ os previos y en la actualidad, o gluce´mico insuficiente en los 2 an ˜ os, pero bien pacientes bien controlados en los 2 u´ltimos an insuficientemente controlados actualmente. Se definio´ la ICT como la ausencia de intensificacio´n del tratamiento farmacolo´gico hipoglucemiante oral en todos los ˜ os valores de HbA1c insuficientemente controlados en los 2 an previos. La ausencia de intensificacio´n en al menos un valor de

480

J.M. Gonza´lez-Clemente et al / Med Clin (Barc). 2014;142(11):478–484

˜ os se HbA1c insuficientemente controlado en los 2 u´ltimos an definio´ como ICP y fue la variable principal del estudio. Como variables secundarias se recogieron: 1) el nu´mero de ˜ os (en caso cambios de tratamiento por paciente en los 2 u´ltimos an de haberse realizado por control insuficiente de la DM2); 2) los factores de riesgo asociados a la presencia de DM2 (sobrepeso u obesidad [ı´ndice de masa corporal  25 kg/m2], ha´bito taba´quico, hipertensio´n arterial [HTA] definida como presio´n arterial sisto´lica [PAS]/presio´n arterial diasto´lica [PAD]  130/80 mmHg o tratamiento antihipertensivo actual, dislipidemia [concentracio´n de triglice´ridos  150 mg/dl o de colesterol unido a lipoproteı´nas de baja densidad > 100 mg/dl o tratamiento con fa´rmacos hipolipidemiantes] y sedentarismo [caminar menos de media hora al dı´a]); 3) las complicaciones cro´nicas de la DM2 (episodios macrovasculares y microvasculares) segu´n antecedentes en la historia clı´nica; 4) el a´mbito asistencial (atencio´n primaria o especializada) donde es atendido el paciente en el momento de su inclusio´n en el estudio, y 5) el cumplimiento del tratamiento oral de la DM2. Para esto u´ltimo se utilizo´ el test de Morisky-Green12,13, que considera al paciente como no cumplidor si responde incorrectamente a una o ma´s de las 4 preguntas del test. El estudio se realizo´ de acuerdo con los principios de la Declaracio´n de Helsinki y las normas de Buena Pra´ctica Clı´nica. Todos los pacientes otorgaron su consentimiento informado por escrito antes de su inclusio´n en el estudio. Se obtuvo la aprobacio´n del Comite´ E´tico de Investigacio´n Clı´nica de la Corporacio´n Sanitaria y Universitaria Parc Taulı´ de Sabadell (Barcelona). Ana´lisis estadı´stico ˜o muestral mı´nimo necesario para Para el ca´lculo del taman estudiar la prevalencia de ICP tuvimos en cuenta el peor escenario, es decir, aquel en el que la prevalencia de ICP fuera de un 50%. Teniendo en cuenta esta cifra, un error esta´ndar del 5% y un intervalo de confianza del 95% (IC 95%), el nu´mero mı´nimo de pacientes requeridos era de 1.537. Dado que la tipologı´a de los pacientes objetivo del estudio era ma´s propia de atencio´n primaria que de la especializada, se decidio´ de entrada que por cada paciente de atencio´n especializada se seleccionaran 2 de atencio´n primaria. Los ana´lisis estadı´sticos se realizaron con el paquete SAS1 para Windows, versio´n 9.1.3. La poblacio´n de ana´lisis incluyo´ a los pacientes que cumplı´an todos los criterios de inclusio´n (poblacio´n evaluable). No se emplearon me´todos de sustitucio´n para los datos ausentes. Se utilizo´ el test de la ji al cuadrado para la comparacio´n de variables cualitativas y el test de la t de Student o de MannWhitney-Wilcoxon en el caso de las variables continuas (segu´n siguieran o no una distribucio´n normal, respectivamente). Se realizaron ana´lisis de regresio´n logı´stica stepwise para examinar las variables asociadas a la ICP. Inicialmente, las variables independientes introducidas en los modelos fueron las demogra´ficas y antropome´tricas, las clı´nicas, los factores de riesgo, las complicaciones microvasculares y macrovasculares y el cumplimiento terape´utico. Las variables entraban en los modelos si su significacio´n estadı´stica era menor de 0,3, y una vez eran introducidas, salı´an si su significacio´n era mayor de 0,3. Se utilizo´ la prueba de Hosmer-Lemeshow para evaluar la bondad de ajuste de los modelos. El error a que se adopto´ para todas las pruebas fue de 0,05 bilateral. Se calcularon los IC 95% de las variables que se utilizaron en el modelo de regresio´n logı´stica.

584 investigadores de atención primaria y 287 de consultas especializadas de toda España

3.572 pacientes reclutados con diagnóstico de diabetes tipo 2 no insulinizados

601 pacientes excluidos (no cumplen criterios) 2,971 pacientes evaluables

1,416 pacientes controlados o con control glucémico adecuado (valor actual de HbA1c < 7%)

1.555 pacientes no controlados o con control glucémico inadecuado (valor actual de HbA1c ≥ 7%)

Figura 1. Diagrama de flujo del estudio.

(principalmente no disponer de al menos 2 mediciones de HbA1c previas [11,7%]), por lo que la poblacio´n final de pacientes evaluables fue de 2.971. De estos, 1.416 presentaron control gluce´mico actual adecuado (47,7%) y 1.555 inadecuado (52,3%) (fig. 1). De los 2.971 pacientes evaluables, 1.960 (66,0%) estaban siendo visitados en atencio´n primaria y 1.011 (34,0%) en la especializada. Los pacientes se reclutaron de todas las Comunidades Auto´nomas, con los siguientes porcentajes: Andalucı´a (17,0%), Arago´n (3,3%), Canarias (5,6%), Cantabria (1,2%), Castilla-La Mancha (4,1%), ˜ a (15,2%), Comunidad Foral de Castilla y Leo´n (5,7%), Catalun Navarra (1,5%), Comunidad de Madrid (11,0%), Comunidad Valenciana (12,5%), Extremadura (2,6%), Galicia (6,9%), Islas Baleares (2,5%), La Rioja (0,9%), Paı´s Vasco (4,7%), Principado de Asturias (2,5%) y Regio´n de Murcia (3,0%). Relacio´n entre inercia clı´nica y control gluce´mico actual El porcentaje de pacientes con ICP e ICT segu´n el control gluce´mico en la actualidad se resume en la tabla 1. La prevalencia global de ICP fue del 52,5% (IC 95% 52,4-52,6) y la de ICT del 12,8% (IC 95% 12,2-13,4%). Solo en el caso de los pacientes con ICP pudo constatarse un mayor porcentaje de pacientes con un control gluce´mico actual inadecuado en relacio´n con los que no tenı´an ICP. No obstante, al comparar los pacientes con y sin ICT no se observaron diferencias de control gluce´mico actual entre ambos grupos. Caracterı´sticas demogra´ficas y clı´nicas de la poblacio´n segu´n la inercia clı´nica parcial En la tabla 2 se resumen las caracterı´sticas de la poblacio´n en funcio´n de la ICP. Los pacientes sin ICP fueron estadı´sticamente menos obesos, tuvieron una mayor duracio´n de la DM2, fueron menos hipertensos y dislipide´micos, presentaron un mejor control gluce´mico y una menor excrecio´n urinaria de albu´mina. Factores de riesgo asociados y complicaciones vasculares de la diabetes mellitus tipo 2 en funcio´n de la inercia clı´nica parcial

Resultados Participaron un total de 871 investigadores procedentes de 584 consultas de atencio´n primaria y de 287 consultas de atencio´n especializada. Inicialmente, se reclutaron un total de 3.572 pacientes, pero el 16,8% incumplio´ uno o ma´s criterios de inclusio´n

Estos resultados aparecen en la tabla 3. Los pacientes con ICP presentaron mayor nu´mero de factores de riesgo asociados y mayor prevalencia de sedentarismo e hipertensio´n, pero no de obesidad, tabaquismo y dislipidemia, en comparacio´n con los que no tuvieron ICP.

J.M. Gonza´lez-Clemente et al / Med Clin (Barc). 2014;142(11):478–484

481

Tabla 1 ˜ os en pacientes con diabetes tipo 2, no insulinizados y en tratamiento con hipoglucemiantes orales, segu´n el control gluce´mico actual Inercia clı´nica durante los 2 u´ltimos an Total (n = 2.971) Inercia clı´nica parcial Sı´ No Inercia clı´nica total Sı´ No

HbA1c < 7% (n = 1.416)

HbA1c  7% (n = 1.555)

p < 0,001

1.561 (52,5%) 1.410 (47,5%)

445 (31,4%) 971 (68,6%)

1.116 (71,8%) 439 (28,2%)

381 (12,8%) 2.590 (87,2%)

171 (12,1%) 1.245 (88,0%)

210 (13,5%) 1.345 (86,5%)

0,244

HbA1c: hemoglobina glucosilada.

El nu´mero de complicaciones microvasculares y macrovasculares fue superior en los individuos con ICP en relacio´n con aquellos que no la presentaron. En particular, los pacientes con ICP presentaron mayor prevalencia de retinopatı´a, microalbuminuria y macroalbuminuria, neuropatı´a perife´rica, cardiopatı´a isque´mica y enfermedad arterial perife´rica que aquellos sin ICP. Nu´mero de cambios de tratamiento El nu´mero medio (DE) de cambios de tratamiento fue de 1,0 (1,0) en los pacientes con un control actual adecuado y de 1,8 (1,2) en los que lo presentaban inadecuado (p < 0,001) (fig. 2). Al analizar el nu´mero de cambios de tratamiento en funcio´n de la ICP no se obtuvieron diferencias entre el nu´mero de cambios de tratamiento promedio descritos entre ambos grupos, siendo de 1,4 (1,3) en el grupo sin ICP y de 1,4 (1,1) con ICP (p = 0,091). La proporcio´n de pacientes sin ningu´n cambio de tratamiento fue mayoritaria en el grupo sin ICP (30,6%), mientras que en el grupo con ICP fueron ma´s prevalentes los pacientes con uno (35,6%), 2 (26,9%) o 3 (12,9%) cambios de tratamiento (fig. 3).

No encontramos diferencias en el nu´mero de cambios segu´n el a´mbito asistencial (media de 1,4 [1,2] en ambos a´mbitos; p = 0,410). Cumplimiento terape´utico e inercia clı´nica El 38,0% (IC 95% 36,2-39,7) de los pacientes fueron cumplidores con el tratamiento segu´n el test de Morisky-Green. Cuando analizamos la relacio´n entre el cumplimiento terape´utico del paciente y la IC, observamos que los cumplidores fueron ma´s frecuentes en el grupo sin ICP que en el grupo que la presentaba (43,1 frente a 33,4%; p < 0,001). Asimismo, al analizar el cumplimiento en funcio´n del control gluce´mico actual, se apreciaron diferencias entre ambos grupos. El 46,3% de los pacientes con control adecuado fueron cumplidores, mientras que solo lo fue el 30,3% de los que tenı´an un control gluce´mico inadecuado (p < 0,001). Factores independientes asociados a inercia clı´nica parcial Segu´n los modelos de regresio´n logı´stica utilizados, solo 2 variables se asociaron de forma independiente a la presencia de

Tabla 2 Datos demogra´ficos, antropome´tricos y clı´nicos de la poblacio´n evaluable segu´n la inercia clı´nica parcial Total (n = 2.971)

Sin ICP (n = 1.410)

Con ICP (n = 1.561)

Atencio´n primaria, n (%) Atencio´n especializada, n (%) Sexo, varones, n (%) Edad (an˜os), media (DE) Peso (kg), media (DE) Talla (cm), media (DE) IMC (kg/m2), media (DE)

1.960 1.011 1.598 64,3 79,8 164,5 29,5

916 497 770 64,1 79,3 164,6 29,3

1.044 537 828 64,5 80,2 164,4 29,7

IMC recodificadoa, n (%) Normopeso Sobrepeso Obesidad

423 (14,2) 1.373 (46,2) 1.156 (38,9)

Perı´metro abdominal (cm), media (DE) Obesidad abdominalb, n (%) Duracio´n DM2, Md (Q1, Q3) Familiares con DM2, n (%) Familiares con enfermedad cardiovascular, n (%) PAS (mmHg), media (DE) PAD (mmHg), media (DE) HbA1c (%), Md (Q1, Q3) Glucemia basal (mg/dl), media (DE) Colesterol total (mg/dl), media (DE) Colesterol LDL (mg/dl), media (DE) Colesterol HDL (mg/dl), Md (Q1, Q3) Triglice´ridos (mg/dl), Md (Q1, Q3) Uratos (mg/dl), media (DE) Creatinina (mg/dl), media (DE) Albuminuria/creatininuria (mg/mg), Md (Q1, Q3)

100,0 2.159 8,0 1.663 1.018 136,8 79,6 7,1 148,7 198,1 118,4 47,0 141,0 5,6 1,0 12,0

(66,0) (34,0) (53,8) (10,3) (13,9) (8,8) (4,8)

(13,6) (72,7) (5,0, 11,0) (56,0) (34,3) (14,7) (9,5) (6,4, 8,0) (44,7) (40,8) (34,5) (40,0, 56,0) (103,0, 190,0) (1,6) (0,3) (4,0, 30,0)

(65,0) (35,0) (54,6) (10,5) (13,8) (8,7) (4,8)

218 (15,5) 658 (46,7) 524 (37,2) 99,5 1.016 7,0 770 460 135,1 78,6 6,6 140,6 194,3 116,2 47,0 139,0 5,6 1,0 10,0

(13,3) (72,1) (4,0, 10,0) (54,6) (32,6) (14,6) (9,6) (6,1, 7,4) (43,7) (39,3) (33,4) (41,0, 56,0) (102,0, 185,0) (1,5) (0,3) (3,3, 25,0)

p

(68,9) (33,1) (53,0) (10,1) (14,0) (9,0) (4,8)

0,271

205 (13,1) 714 (45,7) 632 (40,5)

0,079

100,3 1.143 8,0 893 558 138,3 80,5 7,6 156,0 201,6 120,3 48,0 145,0 5,6 1,0 13,0

(13,8) (73,2) (5,0, 12,0) (57,2) (35,8) (14,7) (9,4) (6,9, 8,3) (44,3) (41,8) (35,4) (40,0, 56,0) (106,0, 194,0) (1,7) (0,3) (4,5, 32,0)

0,400 0,253 0,019 0,456 0,019

0,067 0,311 < 0,001 0,179 0,067 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 0,002 0,624 0,002 0,760 0,295 0,003

Colesterol HDL: colesterol unido a high density lipoproteins («lipoproteı´nas de alta densidad»); Colesterol LDL: colesterol unido a low density lipoproteins («lipoproteı´nas de baja densidad»); DE: desviacio´n esta´ndar; DM2: diabetes mellitus tipo 2; HbA1c: hemoglobina glucosilada; IMC: ı´ndice de masa corporal; Md: mediana; PAD: presio´n arterial diasto´lica; PAS: presio´n arterial sisto´lica; Q1: primer cuartil; Q3: tercer cuartil. a Normopeso: IMC entre 18,5 y 24,9 kg/m2; sobrepeso: IMC entre 25 y 29,9 kg/m2; obesidad: IMC  30 kg/m2. b Perı´metro abdominal > 80 cm en mujeres, > 94 cm en varones.

J.M. Gonza´lez-Clemente et al / Med Clin (Barc). 2014;142(11):478–484

482

Tabla 3 Factores de riesgo asociados al desarrollo de diabetes tipo 2 y complicaciones microvasculares y macrovasculares segu´n la inercia clı´nica parcial Factores asociados

Total (n = 2.971)

Sin ICP (n = 1.410)

Con ICP (n = 1.561)

p

Nu´mero de factores de riesgo asociados, media (DE) Obesidad, n (%) Tabaquismo, n (%) Sedentarismo, n (%) Hipertensio´n arterial, n (%) Dislipidemia, n (%)

4,2 2.529 369 1.651 2.182 2.758

4,1 1.183 161 735 1.008 1.293

4,3 1.346 208 916 1.174 1.465

< 0,001 0,070 0,127 < 0,001 0,024 0,077

Complicaciones microvasculares Ninguna, n (%) Retinopatı´a, n (%) Nefropatı´a Microalbuminuria, n (%) Macroalbuminuria, n (%) Insuficiencia renal, n (%) Neruropatı´a perife´rica, n (%) Pie diabe´tico, n (%) Otras, n (%)

(1,0) (85,1) (12,4) (55,6) (73,4) (92,8)

2.183 (73,5) 399 (13,4)

Complicaciones macrovasculares Ninguna, n (%) Cardiopatı´a isque´mica, n (%) Accidente cerebrovascular, n (%) Arteriopatı´a perife´rica, n (%)

(1,0) (83,9) (11,4) (52,1) (71,5) (91,7)

1.102 (78,2) 144 (10,2)

339 53 38 117 83 19

(11,4) (1,8) (1,3) (3,9) (3,0) (0,6)

131 16 18 42 32 11

2.273 391 144 267

(76,5) (13,2) (4,9) (9,0)

1.128 155 62 104

(0,9) (86,2) (13,3) (58,7,0) (75,2) (93,9)

1.081 (69,3) 255 (13,3)

(9,3) (1,1) (1,3) (3,0) (2,3) (0,8)

(80,0) (11,0) (4,4) (7,4)

< 0,001 < 0,001

208 37 28 75 56 8

(13,3) (2,4) (1,3) (4,8) (3,6) (0,5)

< 0,001 0,011 0,990 0,010 0,034 0,361

1.145 236 82 163

(73,4) (15,1) (5,3) (10,4)

< 0,001 < 0,001 0,278 0,004

DE: desviacio´n esta´ndar; ICP: inercia clı´nica parcial.

ICP: el sexo femenino (OR 1,43; IC 95% 1,09-1,86; p = 0,009) y una menor duracio´n de la DM2 (OR 0,98; IC 95% 0,95-0,99; p = 0,039). Con este modelo la prueba de bondad de ajuste de HosmerLemeshow presento´ un valor de p de 0,675. Discusio´n ˜ a en el El presente estudio se planteo´ para evaluar la IC en Espan uso de los HO en pacientes con DM2 no insulinizados, visitados en la atencio´n primaria o especializada. A nuestro juicio, los hallazgos ma´s importantes han sido que la prevalencia de ICP afecta a la mitad de los pacientes evaluados, que solo 4 de cada 10 pacientes son cumplidores del tratamiento con HO y que el sexo femenino es el principal factor de riesgo para sufrir ICP. La prevalencia global de ICP en nuestro estudio fue del 52,5%, mientras que la de ICT fue del 12,8%. Teniendo en cuenta los trabajos previos, debemos utilizar la ICP para comparar nuestros resultados con los de otros autores. Adema´s, hay que considerar que nuestros datos se refieren a pacientes no insulinizados y que reciben tratamiento con HO. Este u´ltimo hecho es relevante, ya

que gran parte de la IC se producirı´a al tener que insulinizar a los pacientes o al iniciar el tratamiento con HO, y en todos los estudios que citaremos a continuacio´n se han incluido todo tipo de pacientes con DM2. Si bien en la bibliografı´a encontramos estudios ˜ ola que evalu´an la IC en otras enfermedades en poblacio´n espan cro´nicas como la HTA14–17, las dislipidemias18,19 o incluso en dolencias osteoarticulares20, por lo que sabemos, no se ha realizado hasta la fecha ningu´n estudio epidemiolo´gico de este tipo en la DM2. No obstante, algunos aportan datos de forma tangencial. Ası´, La´zaro et al.19 detectaron una elevada IC en pacientes con cardiopatı´a isque´mica y dislipidemia, sin que la asociacio´n con factores de riesgo coronario como la diabetes motivara el cambio del tratamiento. Por otra parte, en el estudio transversal de De Pablos Velasco et al.21, que evaluaba el grado de control gluce´mico y sus factores relacionados en pacientes con diabetes tanto de tipo 1 como de tipo 2, insulinizados o no21, de forma secundaria se pregunto´ al personal sanitario su intencio´n de mantener o no el tratamiento ante el grado de control gluce´mico del paciente. Segu´n dicho estudio, la proporcio´n de pacientes a los que no se modifico´ el tratamiento hipoglucemiante a pesar de

45,0

34,0

35,0

29,9

Porcentaje

30,0

15,0

30,0

30,6

18,2

Sin inercia parcial Con inercia parcial

30,6

25,0 20,0

35,6

35,0

HbA1c <7% HbA1c ≥7%

Porcentaje

40,0

40,0 39,5

17,4

13,7

27,8

25,0

26,9 22,2

21,8

20,0 15,0 11,4

12,9

10,0

10,0

7,0

6,5

5,9

5,0

5,0

1,3

2,8

0,5 1,4

0,0

2,1

0,0 Ninguno

Uno

Dos

Tres

Cuatro

Cinco

Número de cambios ˜ os Figura 2. Nu´mero de cambios de tratamiento por paciente en los 2 u´ltimos an segu´n control gluce´mico actual.

Ninguno

Uno

Dos

Tres

Cuatro

Cinco

Número de cambios ˜ os Figura 3. Nu´mero de cambios de tratamiento por paciente en los 2 u´ltimos an segu´n inercia clı´nica parcial.

J.M. Gonza´lez-Clemente et al / Med Clin (Barc). 2014;142(11):478–484

tener un control gluce´mico inadecuado, definido como una HbA1c > 7% o > 8%, fue del 60 y del 47%, respectivamente. Es decir, solo en el 40% de los pacientes con control gluce´mico inadecuado, segu´n nuestro criterio, se decidio´ modificar el tratamiento, porcentaje que aumento´ al 53% al considerar un valor de HbA1c del 8% o superior. Estudios realizados en EE. UU. y en paı´ses europeos3,9,11,22 nos indican una IC en el tratamiento de la DM2 en un 34 al 68% de los pacientes con control gluce´mico inadecuado, segu´n se considere un valor de HbA1c > 8% o, incluso, > 8,5%, como punto de referencia para la modificacio´n del tratamiento. Segu´n Rodondi et al.11, al 66% de un total de 48.568 pacientes con un control inadecuado (HbA1c > 8%) les fue intensificado el tratamiento durante un perı´odo de 6 meses de seguimiento. Valores superiores de IC fueron hallados tanto por Grant et al.3, con un porcentaje del ˜ o de 49% (en pacientes con HbA1c > 8% despue´s de un an tratamiento), como por Van Bruggen et al.22, que describieron un porcentaje del 46% de pacientes con un control gluce´mico inadecuado (HbA1c > 8,5%) a los que no se les intensifico´ el tratamiento. Finalmente, la IC se produjo en el 68% de las visitas efectuadas por pacientes atendidos en los hospitales de veteranos de EE. UU., con valores de HbA1c > 8%, durante ma´s de 16 meses de seguimiento9. Los ana´lisis del presente estudio tambie´n revelan el perfil de los individuos con ICP. Clı´nicamente son ma´s sedentarios, tienen un peor control gluce´mico y son ma´s hipertensos. Adema´s, son peores cumplidores del tratamiento y tambie´n tienen mayor nu´mero de complicaciones microvasculares y macrovasculares. Se detectaron otras diferencias entre pacientes con ICP y sin ICP, pero tienen un significado ma´s estadı´stico que clı´nico (por ejemplo, obesidad, duracio´n de la DM2, perfil lipı´dico). Un dato importante es que no encontramos diferencias en ICP entre atencio´n primaria y especializada en este sector de pacientes con DM2 (no insulinizados con HO), hecho relevante en relacio´n con la organizacio´n de los servicios sanitarios de nuestro paı´s. No obstante, hay que tener en cuenta que este no era el objetivo del estudio y que en otros trabajos sı´ han detectado diferencias de IC entre ambos niveles asistenciales, aunque de nuevo hay que recordar que se refieren a todos los pacientes con DM2 (y no solo a los que reciben HO sin insulina). Ası´, Ziemer et al.4, en pacientes con DM2, detectaron una IC mayor en atencio´n primaria que en la especializada. De igual forma, Shah et al.23 describieron una IC del 63% en atencio´n primaria, en comparacio´n con el 55% en atencio´n especializada. Los pacientes en atencio´n especializada presentaron un mejor control gluce´mico que aquellos visitados en atencio´n primaria, hallazgo confirmado por otro estudio adicional24. Finalmente, es un hecho bien conocido que pueden existir diferencias de IC en el tratamiento de una misma enfermedad entre diferentes especialidades me´dicas, como muestra el reciente estudio de De la Sierra et al.25, en pacientes con sı´ndrome metabo´lico. En referencia a los factores de riesgo y las complicaciones cro´nicas de la DM2, ya hemos comentado que su nu´mero fue mayor en los pacientes con ICP en relacio´n con los que no la presentaban. Este hallazgo esta´ en lı´nea con otros trabajos de la literatura me´dica. Ası´, en el estudio REACH26 se evidencio´ que un porcentaje importante de pacientes con enfermedad vascular no habı´a recibido los tratamientos descritos en las guı´as clı´nicas, dirigidas a la obtencio´n del control de los factores de riesgo cardiovascular. Aunque el 90% de los pacientes tomaba al menos un fa´rmaco hipotensor, u´nicamente en el 42,9% se obtuvo el control de la HTA. El origen del control inadecuado pudo deberse, entre otros, a la IC, al incumplimiento terape´utico o a la ausencia de tratamientos combinados. Por otro lado, tambie´n puede haber diferencias en el tratamiento de los factores de riesgo en los pacientes con DM2 en funcio´n de la complicacio´n cardiovascular que presenten, como se

483

ha constatado en el estudio PADiD27, un trabajo multice´ntrico en nuestro paı´s26, donde se observo´ que los pacientes con DM2 y enfermedad arterial perife´rica sufrı´an una mayor IC en el tratamiento de dichos factores de riesgo en relacio´n con los que tenı´an antecedentes de cardiopatı´a isque´mica o enfermedad cerebrovascular. Con respecto al nu´mero de cambios de tratamiento, hay que destacar que los pacientes con ICP no fueron diferentes en relacio´n con el nu´mero promedio de cambios de tratamiento si se comparaban con los que no presentaron ICP. No obstante, al comparar la distribucio´n de cambios de tratamiento entre uno y otro grupo (fig. 3) se aprecia que el nu´mero de cambios fue superior en los pacientes con ICP. Podemos especular que estos fueron visitados ma´s veces que aquellos sin ICP, probablemente por su peor control gluce´mico (tabla 1), y que por ello fueron ma´s susceptibles a presentar alguna visita en la que no se hicieron cambios de tratamiento (es decir, ma´s propensos a presentar ICP), lo que podrı´a haber sido debido, al menos en parte, a visitas demasiado prematuras como para tomar nuevas decisiones terape´uticas. Nuestro estudio tambie´n aporta informacio´n sobre el grado de cumplimiento terape´utico de los HO. Segu´n la revisio´n efectuada no existen pruebas validadas para medir el cumplimiento terape´utico en la DM2. Es ma´s, los estudios al respecto pra´cticamente son inexistentes, probablemente porque nunca se ha focalizado el problema en el tipo de pacientes de nuestro trabajo. En este contexto, decidimos utilizar el test de MoriskyGreen, que ha sido usado en otras enfermedades cro´nicas para medir el cumplimiento terape´utico. Con estas limitaciones, observamos que solo 4 de cada 10 pacientes cumplen el tratamiento. Adema´s, el porcentaje de no cumplidores fue mayor en los pacientes con ICP y tambie´n en aquellos con un control gluce´mico inadecuado. Al estudiar cua´les de todas las variables analizadas se asociaban de forma independiente a ICP, encontramos que la ma´s importante era pertenecer al sexo femenino y que en muy segundo te´rmino quedaba una menor duracio´n de la diabetes. Es un hecho bien conocido que las mujeres suelen realizar ma´s consultas a los sistemas sanitarios que los varones28, lo cual podrı´a favorecer una mayor propensio´n a sufrir ICP. Adema´s, tienden a estar infratratadas en relacio´n con los varones28. Por otro lado, tambie´n parece lo´gico que una menor duracio´n de la DM2 se asocie a ICP, dada la habitual reticencia de los profesionales sanitarios y los pacientes a iniciar tratamientos o a cambiar la medicacio´n previa en la DM2 (o incluso reconocer la propia enfermedad10). No obstante, en otras dolencias cro´nicas, como en el tratamiento de la dislipidemia en pacientes con cardiopatı´a isque´mica, se ha observado justo lo contrario: mayor IC a mayor evolucio´n de la cardiopatı´a isque´mica (estudio de La´zaro et al.19). De todas formas, no hemos encontrado en la literatura me´dica estudios similares al nuestro, por lo que no podemos aportar datos que realmente se puedan comparar con los aquı´ descritos. No obstante, podemos mencionar que Sanchı´s-Dome´nech et al.17, en un estudio reciente, identificaron en una muestra de pacientes hipertensos el presentar diabetes, adema´s de la edad de los pacientes, como factor asociado a la IC. Es obvio que este estudio presenta limitaciones importantes, algunas de las cuales ya se han mencionado. La mayorı´a de ellas se relacionan con su cara´cter retrospectivo, que nos impide establecer las posibles relaciones causa-efecto entre las 3 variables ma´s importantes analizadas (IC, control gluce´mico y cumplimiento terape´utico). Precisamente el sesgo en la seleccio´n de pacientes (solo se incluyeron aquellos que tenı´an un determinado nu´mero de visitas y determinaciones de HbA1c en un perı´odo de tiempo previamente definido) habrı´a disminuido de forma espuria los porcentajes de pacientes no cumplidores y modificado tambie´n

484

J.M. Gonza´lez-Clemente et al / Med Clin (Barc). 2014;142(11):478–484

las estimaciones de ICT e ICP. Tambie´n hay que destacar que nuestros resultados se han obtenido exclusivamente en pacientes don DM2 no insulinizados y en tratamiento con HO. Por tanto, no se pueden extrapolar a otros sectores de pacientes con DM2, como los que reciben insulina. Asimismo, es necesario tomar con cautela el hecho de que no se hayan encontrado diferencias en ICP entre asistencia primaria y especializada (no era el objetivo principal del estudio), ası´ como los resultados del cumplimiento terape´utico (obtenidos con un test no validado para DM2). Otra cuestio´n importante es que la utilizacio´n de las medidas de IC como una forma de evaluar la calidad asistencial en la DM2 es cuando menos cuestionable, ya que el u´ltimo consenso entre la ADA y la EASD29 establece claramente que los objetivos de HbA1c deben individualizarse. De todas formas, este estudio nos ofrece una informacio´n novedosa sobre lo que esta´ ocurriendo en la pra´ctica clı´nica habitual en nuestro paı´s en relacio´n con el tratamiento de la DM2 no insulinizada. Esto puede servir para plantear estudios prospectivos de intervencio´n que puedan mejorar el control gluce´mico de los pacientes con DM2 no insulinizados y que reciben HO. ˜ a afecta aproximadamente a la En conclusio´n, la ICP en Espan mitad de los pacientes con DM2 no insulinizados que reciben HO. Se asocia a peor control gluce´mico, mayor sedentarismo e HTA, mayor nu´mero de complicaciones microvasculares y macrovasculares, y peor cumplimiento terape´utico, aunque solo la pertenencia al sexo femenino y una menor duracio´n de la DM2 lo hacen de forma independiente. Solo 4 de cada 10 pacientes cumplen con el tratamiento con HO. Este estudio deberı´a servir como base para el desarrollo de nuevas investigaciones que permitieran conocer mejor las causas de la IC y la forma o´ptima de combatirla. Financiacio´n Este estudio fue patrocinado y financiado por Novartis Farmace´utica, S. A. Conflicto de intereses Beatriu Font, Raquel Lahoz y Gemma Gambu´s son colaboradoras del Departamento Me´dico del A´rea Cardiovascular y Metabolismo de Novartis Farmace´utica, S. A. El resto de autores declara no tener conflicto de intereses. Agradecimientos Agradecemos la colaboracio´n en la elaboracio´n del presente manuscrito de Eva Mateu, del Departamento de Medical Writing de ˜ a, a Irma Roig, de Novartis Pharma S. A., y a todos los TFS, Espan me´dicos y pacientes participantes en el estudio, el cual ha sido promovido por Novartis Farmace´utica, S. A. Bibliografı´a 1. Phillips LS, Branch WT, Cook CB, Doyle JP, El-Kebbi IM, Gallina DL, et al. Clinical inertia. Ann Intern Med. 2001;135:825–34. 2. O’Connor PJ. Commentary–improving diabetes care by combating clinical inertia. Health Serv Res. 2005;40(6 Pt 1):1854–61. 3. Grant RW, Cagliero E, Dubey AK, Gildesgame C, Chueh HC, Barry MJ, et al. Clinical inertia in the management of type 2 diabetes metabolic risk factors. Diabet Med. 2004;21:150–5. 4. Ziemer DC, Miller CD, Rhee MK, Doyle JP, Watkins Jr C, Cook CB, et al. Clinical inertia contributes to poor diabetes control in a primary care setting. Diabetes Educ. 2005;31:564–71. 5. Consensus Committee. Consensus statement on the worldwide standardization of the hemoglobin A1C measurement: The American Diabetes Association, European Association for the Study of Diabetes, International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, and the International Diabetes Federation. Diabetes Care. 2007;30:2399–400.

6. Hanas R, John G. 2010 consensus statement on the worldwide standardization of the hemoglobin A1C measurement. Diabetes Care. 2010;33:1903–4. 7. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Ferrannini E, Holman RR, Sherwin R, et al. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: A consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: A consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2009;32:193–203. 8. Standards of medical care in diabetes–2010. Diabetes Care. 2010; 33 Suppl 1. S11–61. 9. Berlowitz DR, Ash AS, Glickman M, Friedman RH, Pogach LM, Nelson AL, et al. Developing a quality measure for clinical inertia in diabetes care. Health Serv Res. 2005;40(6 Pt 1):1836–53. 10. Gonzalez-Clemente JM, Galdon G, Mitjavila J, Minarro A, Gimenez-Perez G, Mauricio D. Translation of the recommendations for the diagnosis of diabetes mellitus into daily clinical practice in a primary health care setting. Diabetes Res Clin Pract. 2003;62:123–9. 11. Rodondi N, Peng T, Karter AJ, Bauer DC, Vittinghoff E, Tang S, et al. Therapy modifications in response to poorly controlled hypertension, dyslipidemia, and diabetes mellitus. Ann Intern Med. 2006;144:475–84. 12. Morisky DE, Green LW, Levine DM. Concurrent and predictive validity of a selfreported measure of medication adherence. Med Care. 1986;24:67–74. 13. Val Jime´nez A, Amoro´s Ballestero G, Martı´nez Visa P, Ferna´ndez Ferre´ ML, Leo´n Sanroma` M. [Descriptive study of patient compliance in pharmacologic antihypertensive treatment and validation of the Morisky and Green test]. Aten Primaria. 1992;10:767–70. 14. Redon J, Coca A, Lazaro P, Aguilar MD, Cabanas M, Gil N, et al. Factors associated with therapeutic inertia in hypertension: Validation of a predictive model. J Hypertens. 2010;28:1770–7. 15. Gil-Guille´n V, Orozco-Beltra´n D, Pe´rez RP, Alfonso JL, Redo´n J, Pertusa-Martı´nez S, et al. Clinical inertia in diagnosis and treatment of hypertension in primary care: Quantification and associated factors. Blood Press. 2010;19:3–10. ˜ o M, 16. Alonso-Moreno FJ, Llisterri Caro JL, Rodrı´guez-Roca GC, Ferreiro Maduen Gonza´lez-Segura Alsina D, Diviso´n Garrote JA, et al. [Primary care physicians behaviour on hypertensive patients with poor blood pressure control. The PRESCAP 2006 study]. Rev Clin Esp. 2008;208:393–9. 17. Dome´nech CS, Caro JL, Sanz VP, Moreno FJ, Rodrı´guez IL, Loro AN, et al. [Objective KONTROL study: Therapeutic inertia in hypertensive patients attended in primary care of Spain]. Aten Primaria. 2011;43:638–47. ˜ ez A, Pe´rez-Jime´nez F, Pinto´ X, Nocea G, Ahumada C, 18. Garcı´a Ruiz FJ, Marı´n Iba´n et al. Current lipid management and low cholesterol goal attainment in common daily practice in Spain. The REALITY Study. Pharmacoeconomics. 2004;22 Suppl 3:1–12. 19. La´zaro P, Murga N, Aguilar D, Herna´ndez-Presa MA, INERTIA Study Investigators. Therapeutic inertia in the outpatient management of dyslipidemia in patients with ischemic heart disease. The inertia study. Rev Esp Cardiol. 2010;63:1428–37. 20. Tejedor Varillas A, Leo´n Va´zquez F, Lora Pablos D, Pe´rez Martı´n A, Vargas Negrı´n F, Go´mez de la Ca´mara A, ArtroPro Study Group. Can an intervention on clinical inertia have an impact on the perception of pain, functionality and quality of life in patients with hip and/or knee osteoarthritis? Results from a cluster randomised trial. Aten Primaria. 2012;44:65–72. 21. De Pablos Velasco P, Franch J, Banegas Banegas JR, Ferna´ndez Anaya S, Sicras Mainar A, Dı´az Cerezo S. Cross-sectional epidemiological study of clinical profiles and glycemic control in diabetic patients in primary care in Spain (the EPIDIAP study). Endocrinol Nutr. 2009;56:233–40. 22. Van Bruggen R, Gorter K, Stolk R, Klungel O, Rutten G. Clinical inertia in general practice: Widespread and related to the outcome of diabetes care. Fam Pract. 2009;26:428–36. 23. Shah BR, Hux JE, Laupacis A, Zinman B, van Walraven C. Clinical inertia in response to inadequate glycemic control: Do specialists differ from primary care physicians? Diabetes Care. 2005;28:600–6. 24. Del Prato S, Felton AM, Munro N, Nesto R, Zimmet P, Zinman B. Improving glucose management: Ten steps to get more patients with type 2 diabetes to glycaemic goal. Recommendations from the Global Partnership for Effective Diabetes Management. Int J Clin Pract Suppl. 2007;47–57 (157). 25. De la Sierra A, Alegrı´a E, Martı´nez-Castelao A, Morillas C, Gonza´lez-Segura D. Characteristics of patients with hypertension and metabolic syndrome attended by different specialists. Med Clin (Barc). 2012;138:145–50. 26. Go´mez Cerezo JF. Use of drugs in the REACH registry: From guidelines to clinical practice. Med Clin (Barc). 2009;132 Supl 2:44–6. 27. Gonza´lez-Clemente JM, Pinie´s JA, Calle-Pascual A, Saavedra A, Sa´nchez C, Bellido D, et al. Cardiovascular risk factor management is poorer in diabetic patients with undiagnosed peripheral arterial disease than in those with known coronary heart disease or cerebrovascular disease. Results of a nationwide study in tertiary diabetes centres. Diabet Med. 2008;25:427–34. 28. Kramer HU, Ruter G, Schottker B, Rothenbacher D, Rosemann T, Szecsenyi J, et al. Gender differences in healthcare utilization of patients with diabetes. Am J Manag Care. 2012;18:362–9. 29. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: A patient-centered approach: Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2012;35:1364–79.