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Infección por VIH, calidad de vida e inhibidores de la proteasa
CARTA CIENTÍFICA Infección por VIH, calidad de vida e inhibidores de la proteasa Infecciones por VIH; Calidad de vida; Inhibidores de la proteasa. Sr. Editor: Hemos leído con interés la revisión realizada por Badia et al1 en el artículo especial sobre evaluación de calidad de vida en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Aun siendo el artículo rigurosamente realizado, claro y conciso, nos gustaría comentar dos cuestiones que siguen siendo muy debatidas. Éstas son la correlación de los indicadores biológicos o analíticos con la puntuación obtenida en los cuestionarios de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), y el efecto de las terapias combinadas con inhibidores de la proteasa sobre la CVRS. En cuanto a la falta de correlación que puede hallarse entre datos analíticos, del tipo de carga viral o recuento de células CD4 y las puntuaciones obtenidas en los cuestionarios, hemos de considerar la amplitud y riqueza que encierra el concepto de CVRS. Así, desde que la medicina alcanzó la categoría de ciencia, la idea de enfermedad ha supuesto admitir la existencia de discontinuidades o rupturas entre lo que se considera sano y enfermo: la salud es cualitativamente distinta de la enfermedad, lo que significa que cada una de estas posee sus propias leyes y se rige por principios diferentes2. En esta interpretación subyace el principio común de que lo patológico y anormal resulta explicable recurriendo exclusivamente a fenómenos físicos cuantitativos, más o menos complejos, que no siempre son bien conocidos. La CVRS es un concepto unipersonal y multideterminado por la actitud frente a la vida, creencias, educación, apoyo familiar y social, entre otros aspectos, y que al ser cambiantes, no siempre coincide con la gravedad atribuida por el médico3. De este modo, querer que ésta se correlacione siempre con un dato cuantitativo aislado como puede ser la carga viral puede ser tan ilusorio como pretender que la calidad de vida de una persona diabética se correlacione con la cifra de una glucemia aislada. Es de sobra conocido que, en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el grado de incapacidad guarda una difícil correlación con la gasometría arterial o el volumen espiratorio forzado4,5. La segunda cuestión es si las nuevas terapias que incluyen inhibidores de la proteasa son capaces de mejorar la calidad de vida, ya que éstas han supuesto un punto de inflexión en cuanto a disminución de infecciones oportunistas y mejora en las expectativas de vida, aunque también es cierto que han incrementado las quejas de los pacientes por la complejidad de la posología y los efectos secundarios. Este hecho nos motivó a analizar los datos disponibles en la base de datos de nuestro servicio. Con una muestra de 300 pacientes infectados por VIH (el 76,3% varones, prácticas de riesgo: usuarios de drogas intravenosas el 67,3%, transmisión heterosexual el 17%, homo/bisexualidad el 14,3% y transmisión por hemoderivados el 1,3%; 93 pacientes [31%] presentaban criterios clínicos de sida previo). Se evaluó la CVRS mediante el cuestionario de salud MOS-SF-366,7 durante un período de 10 meses (de mayo de 1997 a marzo de 1998). Como grupo control utilizamos a 300 individuos con hepatopatía crónica viral y potenciales factores de riesgo para la infección por el VIH. Se calcularon los coeficientes alfa de Cronbach para
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la medición de la fiabilidad. Para relacionar la CVRS con la gravedad de la enfermedad se utilizaron criterios clínicos (estadios de los CDC de Atlanta, diagnóstico previo de sida) y biológicos (recuento de linfocitos CD4 en sangre periférica). Se determinó la progresión y mortalidad de la enfermedad tras un seguimiento de 6 meses. Los pacientes con infección por el VIH presentaron puntuaciones inferiores en las 8 dimensiones del MOS-SF-36 respecto a los controles y a los valores poblacionales de referencia. Los valores del coeficiente alfa de Cronbach se situaron para todas las dimensiones por encima de 0,7 (recorrido = 0,75-0,91). Los pacientes en fases avanzadas de la enfermedad (con diagnóstico de sida y/o linfocitos CD4 < 200 × 106/l) presentaron puntuaciones significativamente inferiores en todas las dimensiones salvo en salud mental; aunque no existía una correlación significativa entre cifras de linfocitos CD4 y puntuación de la escala MOS-SF-36 por encima de la cifra de 200 × 106/l linfocitos CD4. Los pacientes que seguían terapia triple en la que se incluía, al menos, un inhibidor de la proteasa (119 paciente; 39,6%) obtuvieron una mejor puntuación en todas las dimensiones, aunque ésta no fue estadisticamente significativa en las dimensiones de dolor y papel emocional. La inmunodepresión intensa (odds ratio [OR]: 4,3; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,611,8), presencia de sida previo (OR: 3,4; IC del 95%: 1,4-8,1) y las puntuaciones en las dimensiones del SF-36 función física (OR: 0,3; IC del 95%: 0,1-1,1) y dolor corporal (OR: 0,2; IC del 95%: 0,1-0,8) fueron factores predictivos de progresión y mortalidad de la enfermedad en el análisis multivariante. Así, la escala de CVRS MOS-SF-36 además de tener una buena consistencia interna y evidenciar cierta tendencia en la predicción del curso de la enfermedad, refleja los beneficios que en cuanto a CVRS tendrían los pacientes con terapias más optimizadas. Julio Martínez González, Miguel Ángel García Ordóñez, M. Victoria Sánchez Simonet y Carlos Juárez Fernández Servicio de Medicina Interna. Complejo Hospitalario Carlos Haya. Málaga.
El cuestionario de salud MOS-SF-36 se ha usado con permiso de Medical Outcomes Trust, y la versión española adaptada con permiso del Dr. Jordi Alonso. 1. Badia X, Guerra L, García M, Podzamczer D. La evaluación de la calidad de vida en los pacientes con infección por el VIH y sida. Med Clin (Barc) 1999; 112: 739-744. 2. Feuerstein M, Labré E, Kuczmeierczy K. Health psychology. A psychobiological perspective. Nueva York: Plenum Press, 1986. 3. Testa M, Simonson D. Assesment of quality of life outcomes. N Engl J Med 1996; 334: 835-840. 4. Guyatt G, Townsend M, Berman L, Pugsley S. Quality of life in patients with chronic airflow limitation. Br J Dis Chest 1987; 81: 45-54. 5. Curtis JR, Deyo RA, Hudson LD. Health related quality of life among patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1994; 49: 162-170. 6. Alonso J, Prieto L, Antò JM. La versión española del SF-36 Health Survey (cuestionario de salud SF-36): un instrumento para la medida de los resultados clínicos. Med Clin (Barc) 1995; 104: 771-776. 7. Alonso J, Regidor E, Barrio G, Prieto L, Rodriguez C, De la Puente L. Valores poblacionales de referencia de la versión española del cuestionario de salud SF-36. Med Clin (Barc) 1998; 111: 410416.
CARTAS AL EDITOR Meningitis aséptica, eritema nudoso y eritema anular centrífugo como primera manifestación de una policondritis recidivante Policondritis recidivante. Sr. Editor: La policondritis recidivante (PR) es un proceso poco frecuente de causa desconocida, que cursa con la inflamación recurrente de estructuras cartilaginosas1, especialmente pabellón auricular y en menor medida del cartílago nasal, laríngeo y traqueal, cartílago hialino de las articulaciones y fibrocartílago del esqueleto axial1-3. En la PR también se inflaman otras estructuras ricas en proteidoglucanos, como el ojo, el corazón, las paredes de los vasos y el oído interno1-3. La PR puede asociarse con enfermedades sistémicas y vasculitis desde la de tipo leucocitoclástica hasta la poliarteritis nudosa1,2. La aparición de lesiones cutáneas en la PR oscila entre el 7 y 28% de los casos2,3, y las manifestaciones neurológicas ocurren en menos del 10%3. La combinación de ambas sintomatologías en la PR es poco frecuente4 y como primera manifestación es excepcional. Presentamos un caso de un varón que inició una PR con síntomas meníngeos y cutáneos. Varón de 73 años que consultó por fiebre intermitente de unos 6-5 días de duración en los últimos 2 meses, y pérdida de 5 kg; en los últimos días apareció dolor hemicraneal izquierdo de tipo paroxístico. Entre sus antecedentes destacaba hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 de 8 años de evolución, y cardiopatía isquémica estable con infarto inferior hacía 4 años. El paciente estaba afebril, mostraba un soplo II/IV en borde esternal izquierdo y el resto de la exploración física incluida la neurológica era normal. En el hemograma presentaba hemoglobina de 115 g/l, con volumen normal, leucocitos de 4,7 × 109/l con fórmula normal y plaquetas de 173 × 109/l. La VSG era de 45 mm y la proteína C reactiva de 20 mg/l (normal < 7 mg/l). En la bioquímica destacaba una glucemia de 304 mg/dl, albúmina de 29 mg/l (normal < 7 mg/l), proteínas de 65 g/l, y sodio de 128 mmol/l. El factor reumatoide, complemento, hormonas tiroideas, antígeno carcinoembrionario, antígeno prostático, y los anticuerpos antinucleares, anti-ADN, antiantígenos nucleares extraíbles y anticitoplasma de neutrófilo estaban dentro de la normalidad. En la punción de líquido cefalorraquídeo se observaba una glucosa de 103 mg/dl, proteínas de 89 mg/dl, leucocitos de 130/µl con un 90% de células mononucleadas y adenosindeaminasa de 4,7 U/dl, con un cultivo convencional y para micobacterias, serología luética, para Borrelia y Brucella, y antígeno criptocócico que fueron negativos. La tomografía computarizada (TC) craneal sin y con contraste y la resonancia magnética (RM) sin y con gadolinio evidenciaban atrofia córticosubcortical. El paciente fue dado de alta del hospital con analgésicos. Al mes se realizó una nueva punción lumbar que mostró glucosa de 95 mg/dl, proteínas 38 mg/dl y leucocitos 32/µl con predominio mononuclear. A los 2 meses le aparecieron unas lesiones nodulares dolorosas y subcutáneas, con una histología de paniculitis septal crónica tipo eritema nudoso. Las lesiones mejoraron con tratamiento antiinflamatorio. A los 2 meses y medio le surgieron unas nuevas lesiones eritematoedematosas de evolución centrífuga en brazos y piernas que se biopsiaron. El estudio de las lesiones correspondía a una dermatitis perivascular superficial y profunda compatible con un eritema anular centrífugo. A los 3 meses, el paciente empezó con fiebre, inflamación nasal y posteriormente del pabellón auricular izquierdo, motivo por el que consultó de nuevo. En la exploración destacaba eritema e inflamación del pabellón auricular. Entre los datos complementarios más relevantes se apreciaba una
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la medición de la fiabilidad. Para relacionar la CVRS con la gravedad de la enfermedad se utilizaron criterios clínicos (estadios de los CDC de Atlanta, diagnóstico previo de sida) y biológicos (recuento de linfocitos CD4 en sangre periférica). Se determinó la progresión y mortalidad de la enfermedad tras un seguimiento de 6 meses. Los pacientes con infección por el VIH presentaron puntuaciones inferiores en las 8 dimensiones del MOS-SF-36 respecto a los controles y a los valores poblacionales de referencia. Los valores del coeficiente alfa de Cronbach se situaron para todas las dimensiones por encima de 0,7 (recorrido = 0,75-0,91). Los pacientes en fases avanzadas de la enfermedad (con diagnóstico de sida y/o linfocitos CD4 < 200 × 106/l) presentaron puntuaciones significativamente inferiores en todas las dimensiones salvo en salud mental; aunque no existía una correlación significativa entre cifras de linfocitos CD4 y puntuación de la escala MOS-SF-36 por encima de la cifra de 200 × 106/l linfocitos CD4. Los pacientes que seguían terapia triple en la que se incluía, al menos, un inhibidor de la proteasa (119 paciente; 39,6%) obtuvieron una mejor puntuación en todas las dimensiones, aunque ésta no fue estadisticamente significativa en las dimensiones de dolor y papel emocional. La inmunodepresión intensa (odds ratio [OR]: 4,3; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,611,8), presencia de sida previo (OR: 3,4; IC del 95%: 1,4-8,1) y las puntuaciones en las dimensiones del SF-36 función física (OR: 0,3; IC del 95%: 0,1-1,1) y dolor corporal (OR: 0,2; IC del 95%: 0,1-0,8) fueron factores predictivos de progresión y mortalidad de la enfermedad en el análisis multivariante. Así, la escala de CVRS MOS-SF-36 además de tener una buena consistencia interna y evidenciar cierta tendencia en la predicción del curso de la enfermedad, refleja los beneficios que en cuanto a CVRS tendrían los pacientes con terapias más optimizadas. Julio Martínez González, Miguel Ángel García Ordóñez, M. Victoria Sánchez Simonet y Carlos Juárez Fernández Servicio de Medicina Interna. Complejo Hospitalario Carlos Haya. Málaga.
El cuestionario de salud MOS-SF-36 se ha usado con permiso de Medical Outcomes Trust, y la versión española adaptada con permiso del Dr. Jordi Alonso. 1. Badia X, Guerra L, García M, Podzamczer D. La evaluación de la calidad de vida en los pacientes con infección por el VIH y sida. Med Clin (Barc) 1999; 112: 739-744. 2. Feuerstein M, Labré E, Kuczmeierczy K. Health psychology. A psychobiological perspective. Nueva York: Plenum Press, 1986. 3. Testa M, Simonson D. Assesment of quality of life outcomes. N Engl J Med 1996; 334: 835-840. 4. Guyatt G, Townsend M, Berman L, Pugsley S. Quality of life in patients with chronic airflow limitation. Br J Dis Chest 1987; 81: 45-54. 5. Curtis JR, Deyo RA, Hudson LD. Health related quality of life among patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1994; 49: 162-170. 6. Alonso J, Prieto L, Antò JM. La versión española del SF-36 Health Survey (cuestionario de salud SF-36): un instrumento para la medida de los resultados clínicos. Med Clin (Barc) 1995; 104: 771-776. 7. Alonso J, Regidor E, Barrio G, Prieto L, Rodriguez C, De la Puente L. Valores poblacionales de referencia de la versión española del cuestionario de salud SF-36. Med Clin (Barc) 1998; 111: 410416.
CARTAS AL EDITOR Meningitis aséptica, eritema nudoso y eritema anular centrífugo como primera manifestación de una policondritis recidivante Policondritis recidivante. Sr. Editor: La policondritis recidivante (PR) es un proceso poco frecuente de causa desconocida, que cursa con la inflamación recurrente de estructuras cartilaginosas1, especialmente pabellón auricular y en menor medida del cartílago nasal, laríngeo y traqueal, cartílago hialino de las articulaciones y fibrocartílago del esqueleto axial1-3. En la PR también se inflaman otras estructuras ricas en proteidoglucanos, como el ojo, el corazón, las paredes de los vasos y el oído interno1-3. La PR puede asociarse con enfermedades sistémicas y vasculitis desde la de tipo leucocitoclástica hasta la poliarteritis nudosa1,2. La aparición de lesiones cutáneas en la PR oscila entre el 7 y 28% de los casos2,3, y las manifestaciones neurológicas ocurren en menos del 10%3. La combinación de ambas sintomatologías en la PR es poco frecuente4 y como primera manifestación es excepcional. Presentamos un caso de un varón que inició una PR con síntomas meníngeos y cutáneos. Varón de 73 años que consultó por fiebre intermitente de unos 6-5 días de duración en los últimos 2 meses, y pérdida de 5 kg; en los últimos días apareció dolor hemicraneal izquierdo de tipo paroxístico. Entre sus antecedentes destacaba hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 de 8 años de evolución, y cardiopatía isquémica estable con infarto inferior hacía 4 años. El paciente estaba afebril, mostraba un soplo II/IV en borde esternal izquierdo y el resto de la exploración física incluida la neurológica era normal. En el hemograma presentaba hemoglobina de 115 g/l, con volumen normal, leucocitos de 4,7 × 109/l con fórmula normal y plaquetas de 173 × 109/l. La VSG era de 45 mm y la proteína C reactiva de 20 mg/l (normal < 7 mg/l). En la bioquímica destacaba una glucemia de 304 mg/dl, albúmina de 29 mg/l (normal < 7 mg/l), proteínas de 65 g/l, y sodio de 128 mmol/l. El factor reumatoide, complemento, hormonas tiroideas, antígeno carcinoembrionario, antígeno prostático, y los anticuerpos antinucleares, anti-ADN, antiantígenos nucleares extraíbles y anticitoplasma de neutrófilo estaban dentro de la normalidad. En la punción de líquido cefalorraquídeo se observaba una glucosa de 103 mg/dl, proteínas de 89 mg/dl, leucocitos de 130/µl con un 90% de células mononucleadas y adenosindeaminasa de 4,7 U/dl, con un cultivo convencional y para micobacterias, serología luética, para Borrelia y Brucella, y antígeno criptocócico que fueron negativos. La tomografía computarizada (TC) craneal sin y con contraste y la resonancia magnética (RM) sin y con gadolinio evidenciaban atrofia córticosubcortical. El paciente fue dado de alta del hospital con analgésicos. Al mes se realizó una nueva punción lumbar que mostró glucosa de 95 mg/dl, proteínas 38 mg/dl y leucocitos 32/µl con predominio mononuclear. A los 2 meses le aparecieron unas lesiones nodulares dolorosas y subcutáneas, con una histología de paniculitis septal crónica tipo eritema nudoso. Las lesiones mejoraron con tratamiento antiinflamatorio. A los 2 meses y medio le surgieron unas nuevas lesiones eritematoedematosas de evolución centrífuga en brazos y piernas que se biopsiaron. El estudio de las lesiones correspondía a una dermatitis perivascular superficial y profunda compatible con un eritema anular centrífugo. A los 3 meses, el paciente empezó con fiebre, inflamación nasal y posteriormente del pabellón auricular izquierdo, motivo por el que consultó de nuevo. En la exploración destacaba eritema e inflamación del pabellón auricular. Entre los datos complementarios más relevantes se apreciaba una