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Influencia de la premedicación con esteroides sistémicos en el sangrado y visualización del campo quirúrgico durante la cirugía endoscópica nasosinusal
Acta Otorrinolaringol Esp. 2013;64(2):133---139
www.elsevier.es/otorrino
ARTÍCULO ORIGINAL
Influencia de la premedicación con esteroides sistémicos en el sangrado y visualización del campo quirúrgico durante la cirugía endoscópica nasosinusal María E. Fraire, María V. Sanchez-Vallecillo, Mario E. Zernotti y Oscar A. Paoletti ∗ Departamento de Otorrinolaringología, Sanatorio Allende, Córdoba Capital, Córdoba, Argentina Recibido el 9 de mayo de 2012; aceptado el 14 de septiembre de 2012 Disponible en Internet el 11 de enero de 2013
PALABRAS CLAVE Corticosteroides sistémicos; Sangrado intraoperatorio; Campo quirúrgico; Cirugía endoscópica nasosinusal
∗
Resumen Introducción: La rinosinusitis crónica (RSC) es la inflamación de la mucosa nasal y senos paranasales de más de 12 semanas de evolución. El éxito de la cirugía endoscópica nasosinusal (CENS) para su tratamiento depende de la correcta orientación anatómica en la región, para lo cual es vital la minimización del edema y sangrado intraoperatorio. Con este fin algunos cirujanos consideran el uso de corticosteroides sistémicos (CS) preoperatorios. El objetivo de este trabajo es determinar si el uso de CS administrados preoperatorios en pacientes con RSC con o sin poliposis nasal (PN) mejora las condiciones operatorias. Material y métodos: Ensayo clínico controlado, no aleatorizado, en pacientes con RSC con o sin PN sometidos a CENS. Al primer grupo (CS) se le administró meprednisona por vía oral antes de la CENS. Los pacientes del grupo control no recibieron CS. Se analizaron campo quirúrgico, volumen total de sangre aspirada y duración total de la cirugía. Resultados: Se incluyeron 27 pacientes en cada grupo. En pacientes con RSC sin PN la administración de corticoides disminuyó los valores de todos los parámetros en estudio, sin encontrar diferencia significativa para ninguno de ellos. En el grupo con PN solo fue estadísticamente significativa la diferencia entre el sangrado intraoperatorio. Conclusión: Si bien los valores de todos los parámetros estudiados se encuentran disminuidos en alguna medida con la administración de glucocorticoides preoperatorios, solo existe una diferencia significativa con relación al sangrado intraoperatorio de pacientes con RSC con PN. © 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (O.A. Paoletti).
0001-6519/$ – see front matter © 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2012.09.009
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KEYWORDS Systemic steroids; Intraoperative bleeding; Surgical field; Endoscopic sinus surgery
M.E. Fraire et al
Effect of premedication with systemic steroids on surgical field bleeding and visibility during nasosinusal endoscopic surgery Abstract Introduction: Chronic rhinosinusitis (CRS) is the inflammation of the nasal and paranasal sinus mucosa persisting for at least 12 weeks. The success of endoscopic sinus surgery (ESS) depends on minimising oedema and intraoperative bleeding. For this purpose, some surgeons advocate the use of preoperative systemic steroids (SS). Our aim was to assess if the administration of preoperative SS in patients with CRS with or without nasal polyps (NP) facilitates the surgical procedure. Methods: Non-randomized clinical trial in CRS patients with or without NP. Patients in the ESS group received oral meprednisone preoperatively, whereas the control group did not. The visibility of the surgical field, intraoperative bleeding and surgery duration were recorded. Results: Each group (SS group and control group) included 27 patients. The administration of SS reduced the values of all the parameters in patients without NP, with no significant differences. In patients with NP, only operative bleeding was reduced significantly. Conclusions: Even though all the parameters decreased with the preoperative administration of SS, only operative bleeding was significantly reduced in patients with CRS with NP. © 2012 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción La rinosinusitis crónica (RSC) es una entidad de etiología multifactorial definida como la inflamación de la mucosa nasal y de senos paranasales, caracterizada por la presencia de bloqueo nasal, rinorrea anterior o posterior y alteraciones del sentido del olfato de más de 12 semanas de evolución1 . Puede presentarse con o sin poliposis nasal (PN). Es una de las consultas más frecuentes en centros otorrinolaringológicos debido al importante impacto en la calidad de vida de los pacientes. En los Estados Unidos, se calcula que 32 millones de adultos tienen este diagnóstico, con un coste anual de 11,6 millones de dólares2---4 . Existen diversos tratamientos farmacológicos disponibles para combatir esta enfermedad, que incluyen antibióticos, antiinflamatorios tópicos o sistémicos, antihistamínicos, irrigaciones nasales, etc. Desafortunadamente no todos los pacientes responden satisfactoriamente al tratamiento médico, en cuyo caso está indicada la cirugía endoscópica nasosinusal (CENS). Esta técnica ofrece la ventaja de una excelente visualización, con mínimo trauma tisular, sangrado y morbilidad. El éxito del procedimiento y la disminución de complicaciones dependen en gran medida de la correcta orientación anatómica en la región, debido a las estructuras nobles que rodean el área quirúrgica, tales como la órbita y la base de cráneo. Para ello es vital la minimización del edema y sangrado intraoperatorio, así como el tama˜ no de los pólipos. Con este fin, existen diferentes estrategias intraoperatorias, tales como la ubicación del paciente en posición de trendelemburg invertida, el uso de vasoconstrictores locales5 y la hipotensión controlada intraoperatoria (mantenimiento de la tensión arterial media entre 50 y 60 mmHg)6 . Sin embargo, posiblemente debido a los intensos cambios inflamatorios e hiperplásicos y a las lesiones polipoideas en el área nasal y sinusal presentes en la sinusitis crónica, estas maniobras muchas veces son insuficientes. Para tales
circunstancias, algunos cirujanos consideran el uso de corticosteroides sistémicos (CS) preoperatorios7 . La ventaja de esta práctica sería la reducción del edema e inflamación de la mucosa y el tama˜ no de los pólipos, así como también la minimización del sangrado, optimizando de esta manera la visualización del campo quirúrgico, y finalmente, facilitando la cirugía. Además, Griffies et al.8 se˜ nalan en su trabajo que el efecto espasmódico de los vasoconstrictores locales se prolongaría con el uso simultáneo de CS, lo que sería especialmente importante en casos de poliposis o inflamación severa, en los cuales además de sangrado capilar se agrega el sangrado arteriolar. El mecanismo por el cual los CS reducen la inflamación y edema en la RSC sería mediante su amplia variedad de efectos antiinflamatorios e inmunosupresores, tales como la inhibición de la migración de neutrófilos y monocitos, disminución de la presentación de antígenos por macrófagos y linfocitos, reducción de la proliferación, activación y diferenciación linfocitaria, y el detrimento en la producción de citoquinas9 . Por otro lado, la disminución del sangrado intraoperatorio se explicaría mediante el incremento en los efectos de la adrenalina y noradrenalina endógena10 y el aumento en la reactividad espástica del músculo liso vascular11 , afectando de esta manera la vasoconstricción en la microcirculación, disminuyendo así el sangrado capilar. El uso de CS durante períodos prolongados y a altas dosis trae aparejando una serie de efectos adversos que varían desde leves (cambios de humor, irritación gástrica) hasta severos (síndrome de Cushing, hipertensión arterial, úlcera péptica, diabetes, etc.12 ). Sin embargo, en lo referente a su utilización en un corto período preoperatorio, los efectos colaterales de relevancia descritos son alteración en la reparación tisular, inmunocompromiso con el aumento del riesgo de infección del área quirúrgica y necrosis avascular de la cabeza del fémur. A pesar de que la mayoría de los autores sugieren la utilización de CS para el tratamiento de la RSC7,13,14 y de
Premedicación con corticosteroides sistémicos para mejorar las condiciones quirúrgicas en la CENS Tabla 1
Escala de Johansson de grados de poliposis nasal
0 --- Ausencia de PN 1 --- PN únicamente en el meato medio 2 --- PN más allá del meato medio pero que no obstruyen completamente la cavidad nasal 3 --- PN que obstruyen completamente la cavidad nasal PN: pólipos nasales.
que existen algunas investigaciones acerca de su uso como premedicación en CENS, no hay evidencia acerca de la influencia de esta práctica en la que se comparen pacientes con y sin PN, motivo por el cual el objetivo principal de este trabajo es determinar si el uso de CS administrados previos a la cirugía endoscópica nasal en pacientes rinosinusíticos crónicos con o sin PN mejora el sangrado intraoperatorio, la visualización del campo quirúrgico y el tiempo operatorio.
Material y métodos Se realizó un ensayo clínico controlado, no aleatorizado, en pacientes con RSC con o sin PN que fueron sometidos a cirugía endoscópica nasal en el período comprendido entre mayo y octubre del a˜ no 2011. El diagnóstico de RSC fue realizado clínicamente (síntomas de bloqueo nasal, rinorrea anterior o posterior y alteraciones del sentido del olfato de más de 12 semanas de evolución), con el complemento de la videofibrolaringoscopia (hiperemia y edema de mucosa, poliposis, purulencia en meato medio o alteraciones del complejo osteomeatal) y la tomografía axial computarizada de senos paranasales (con evidencia de bloqueo del complejo osteomeatal y engrosamiento mucoso total o parcial de senos paranasales). Se incluyeron en el estudio pacientes mayores de 16 a˜ nos, con puntuación de Lund-Mackay mayor o igual a 4, con o sin PN, en los que falló el tratamiento médico (definido como la administración al menos durante 3 meses de 400 g/día de propionato de fluticasona y 4 semanas de 500 mg/día de claritromicina, o al menos 2 cursos meprednisona de 30 mg/día durante 3 días, seguido de mantenimiento de 5 mg/día durante 10 días más), por lo cual se le indicó cirugía endoscópica nasal. Se consignó en cada caso edad, sexo, antecedentes patológicos de relevancia (diabetes, hipertensión, asma, etc.), así como también los síntomas nasosinusales referidos por el paciente en el momento de la cirugía (bloqueo nasal, congestión, dolor o plenitud facial, alteración del olfato, rinorrea y purulencia en meato medio) catalogados en leves, moderados y severos de acuerdo a la gravedad. Se estableció el grado de PN según escala de Johansson15 de 0 a 3 (basado en la proyección porcentual de los pólipos de la pared lateral y del porcentaje de la cavidad nasal ocupado por pólipos). Para el análisis de los datos se incluyó en el grupo con poliposis nasal a aquellos pacientes que tenían al menos grado 1 en alguna de las 2 fosas nasales. Además se se˜ naló la puntuación tomográfica de Lund- Mackay16 para la determinación del estadio de la enfermedad (tablas 1 y 2 respectivamente). Como criterios de exclusión se establecieron: pacientes con inmunocompromiso, alteraciones mucociliares
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Tabla 2 Clasificación tomográfica de Lund-Mckay para rinosinusitis Seno paranasal
Derecho
Izquierdo
Maxilar Etmoidal anterior Etmoidal posterior Esfenoidal Frontal Complejo ostiomeatal*
0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2
0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2
0: sin anormalidades; 1: opacificación parcial; 2: opacificación total; *0: no ocluido; 2: ocluido.
congénitas o adquiridas (discinesia ciliar primaria, fibrosis quística, etc.), rinosinusitis fúngica alérgica confirmada por anatomía patológica y estudio micológico, y CENS previa. Se dividió a los pacientes en 2 grupos. Al grupo CS se le administró 30 mg de meprednisona vía oral en 2 tomas diaria 5 días consecutivos previos a la CENS. Los pacientes del grupo control no recibieron CS al menos 2 meses antes de la intervención quirúrgica. La asignación de los pacientes a cada grupo se realizó en función de la posibilidad de administrarle CS teniendo en cuenta sus características generales e independientemente de la gravedad del cuadro rinosinusal; es decir, se incluyó en el grupo control a aquellos pacientes con contraindicación absoluta para el uso de CS, tales como hipertensión arterial, diabetes, glaucoma de ángulo estrecho o amplio, gastritis o úlcera gastroduodenal, hipersensibilidad conocida a meprednisona o a alguno de los excipientes, hepatopatías, etc., Existen algunos pacientes diabéticos e hipertensos en el grupo con corticoides, los cuales fueron autorizados por su médico clínico para la administración de los mismos, considerando su patología de base como leve. Las CENS fueron llevadas a cabo por el mismo cirujano, el cual desconocía en el momento de la cirugía a qué grupo pertenecía cada paciente. Ambos grupos se prepararon antes de la cirugía de la misma manera: se suspendió al menos 3 semanas antes el uso de sprays nasales con corticoides, se colocó en ambos meatos medios torundas de algodón embebidas con vasoconstrictores tópicos (oximetazolina) 15 min antes de comenzar la cirugía, se ubicó a los pacientes en posición de trendelemburg invertida, y se les administró la misma medicación anestésica, con inducción con propofol 2% (2 mg/kg) como hipnótico y vecuronio (0,008 mg/kg) como relajante muscular. El mantenimiento anestésico se realizó con sevofluorane (0,5 a 1,5 vol%) y remifentanilo, manteniendo la tensión arterial media entre 60 y 75 mmHg. Los parámetros analizados durante la cirugía fueron 3: campo quirúrgico de acuerdo a la escala de 6 puntos de Fromme et al. y Boezaart et al. (tabla 3), realizando un promedio de las apreciaciones realizadas por el cirujano cada 15 min; volumen total de sangre aspirada en mililitros (contabilizada del colector del aspirador); y duración total de la cirugía en minutos (considerando el comienzo de la misma la introducción del endoscopio en la cavidad nasal y el final la colocación del taponamiento nasal). La investigación fue autorizada por el Comité de Capacitación y Docencia y Ética de nuestra institución. Todos los
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M.E. Fraire et al Sangrado intraoperatorio
Tabla 3 Calidad del campo quirúrgico de Boezaart et al. y Fromme et al
pacientes fueron informados sobre la investigación y llenaron un consentimiento informado previo a la intervención. Por último, para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS edición 11. Para realizar la comparación de las proporciones entre los grupos se utilizó el test de chicuadrado. Se consideró estadísticamente significativa una p < 0,05.
Resultados Se reclutaron para este estudio 54 pacientes sometidos a CENS, a la mitad de los cuales (n = 27) se le administró CS previos a la cirugía (grupo CS) y a la otra mitad (n = 27) no se le otorgó premedicación (grupo control). A su vez, se dividió ambos grupos con relación a si presentaban RSC con o sin pólipos nasales (RSC con y sin PN respectivamente). En la tabla 4 se visualiza el número de pacientes en cada grupo, así como sus características generales, evidenciando que ambos grupos fueron similares en cuanto a edad, sexo, diabetes y asma. En el grupo control (con y sin PN) se encontró mayor porcentaje de pacientes con hipertensión arterial que en el grupo CS (47,1 y 30% vs. 21,4 y 19,6% respectivamente). Solo 13 pacientes de ambos grupos presentaron asma bronquial, de los cuales 7 pertenecen al grupo CS y 6 al control. Acerca de la escala de Lund-Mackay se subraya que los pacientes con PN poseen puntuación más alta que los mismos sin PN, no encontrándose diferencia significativa entre los grupos CS y control. Con relación a la sintomatología rinosinusal relatada por los pacientes, encontramos que en los grupos con PN existe una mayor cantidad de pacientes que se˜ nalaron como «severos» los síntomas de bloqueo nasal, congestión nasal y alteraciones del olfato, mientras que rinorrea y purulencia en meato medio fueron referidos como «leves». En contraste, la mayoría de los pacientes sin poliposis refirieron su sintomatología como de intensidad «leve» y «moderada». Al examen físico de dichos pacientes se consignó el grado de PN según escala de Johansson, sin encontrarse diferencia significativa entre los grupos. Estos resultados se expresan en la tabla 5.
Con poliposis Sin poliposis
Control
101,9
CS
94,62
Control
171,1
CS
139,6
0
50
100
150
200
Figura 1 Sangrado intraoperatorio (ml). Control: grupo control. CS: grupo corticoides sistémicos.
Pacientes con rinosinusitis crónica sin poliposis nasal Se consignó en las mediciones intraoperatorias un sangrado promedio de 94,62 ml para el grupo CS, mientras que en el grupo control fue de 101,9 ml, expresando una diferencia estadísticamente no significativa (p = 0,09). En cuanto a la visualización del campo quirúrgico según la escala de Boezaart et al., también se encontró un score menor para el grupo CS (2,28) que para el grupo control (2,61), con un valor de p de 0,39. El tiempo total de duración de la intervención quirúrgica fue de 5,3 min, menor para los pacientes del grupo CS. En resumen, en los pacientes sin patología polipoidea, se obtuvieron valores menores para todas las variables en estudio, sin embargo, ninguna diferencia fue estadísticamente significativa.
Pacientes con rinosinusitis crónica con poliposis nasal Se obtuvieron valores medios de 139,6 ml de sangrado intraoperatorio para el grupo CS, mientras que en el grupo control fue de 171,1 ml, demostrando una diferencia estadísticamente significtiva (p = 0,03). Si bien tanto el promedio de scores de visualización cada 15 min como el cálculo del tiempo quirúrgico total fueron de mayor cuantía en el grupo sin CS, tampoco obtuvieron una p significativa. Todos estos datos se representan en las figuras 1---3 y en la tabla 6. Tiempo quirúrgico total (en minutos) Con poliposis Sin poliposis
0 Sin sangrado (condiciones cadavéricas) 1 Sangrado leve, no se requiere succión 2 Sangrado leve, se requiere succión ocasional 3 Sangrado leve, se requiere succión frecuente. El sangrado amenaza el campo quirúrgico algunos segundos después de que el aspirador es retirado 4 Sangrado moderado, se requiere succión frecuente. El sangrado amenaza el campo quirúrgico directamente después de que el aspirador es retirado 5 Sangrado severo, se requiere succión constante. El sangrado aparece más rápido de lo que puede ser aspirado. El sangrado amenaza el campo quirúrgico; es constantemente amenazado. La cirugía habitualmente es imposible
(En mililitros)
Control
35
CS
52,7 57,35
Control CS
92,29 75
80
85
90
95
100
Figura 2 Tiempo quirúrgico total (minutos). Control: grupo control. CS: grupo corticoides sistémicos.
Premedicación con corticosteroides sistémicos para mejorar las condiciones quirúrgicas en la CENS Tabla 4
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Características generales para cada grupo RSC con poliposis nasal Grupo CS
N Sexo femenino (%) Sexo masculino (%) Edad (a˜ nos) HTA (%) DBT (%) Asma (%) Puntuación de Lund Mckay
RSC sin poliposis nasal
Grupo control
14 28,6 71,4 46,07 ( ± 12,2) 21,4 11,8 28,6 11,79
17 35,3 64,7 46,88 ( ± 19) 47,1 35,3 17,6 12,82
Grupo CS
Grupo control
13 38,5 61,5 30,69 ( ± 8,19) 19,6 7,2 30,8 6,92
10 50 50 47,6 ( ± 19,8) 30 10 20 8,9
CS: cortiosteroides sistémicos; DBT: diabetes mellitus; HTA: hipertensión arterial; RSC: rinosinusitis crónica.
Tabla 5
Grado de poliposis nasal según escala de Johansson
Grados
Fosa nasal izquierda
CS Control p
Fosa nasal derecha
0
1
2
3
0
1
2
3
16 13 0,26
8 5 0,18
2 3 0,3
1 4 0,07
14 8 0,06
5 8 0,22
7 4 0,12
1 5 0,09
CS: cortiosteroides sistémicos.
Discusión
Calidad de campo quirúrgico Con poliposis Sin poliposis
(Escala de Boezaart et al) Control
2,51
CS
2,25
Control
3,59
CS
2,21 0
1
2
3
4
Figura 3 Calidad de campo quirúrgico. Control: grupo control. CS: grupo corticoides sistémicos.
Cabe destacar que, excepto un paciente del grupo control con PN con valor de 5, el resto de las personas se informaron con scores de Boezaart 2, 3 y 4. No se obtuvieron pacientes con grados 0 y 1. Ningún paciente del grupo de CS desarrolló reacciones adversas perioperatorias a la administración de dicho fármaco. Tabla 6
Establecer un campo quirúrgico adecuado durante la CENS es esencial. El sangrado excesivo durante este procedimiento no solo lo torna técnicamente más dificultoso, sino que también aumenta la incidencia de complicaciones, dentro de las cuales se encuentran el sangrado intraorbitario, da˜ no al nervio óptico y musculatura extraocular, da˜ no dural con ingreso al espacio intracraneal y fístulas de líquido céfalorraquídeo, con el consiguiente aumento del riesgo de meningitis. Además, en situaciones de escasa visibilidad, es probable que ocurra mayor da˜ no tisular, pudiendo llevar a un fallo de la cirugía. El presente estudio es un ensayo clínico cuyo objetivo es determinar el efecto de la premedicación con CS en el sangrado intraoperatorio, visualización del campo quirúrgico y tiempo operatorio en pacientes que fueron sometidos a CENS como tratamiento de RSC con o sin PN. Si bien se considera a los pacientes con PNl un subgrupo dentro de la RSC1 , se decidió analizarlos por separado debido a las diferencias tanto histológicas y clínicas, como quirúrgicas. Con relación al sangrado intraoperatorio, en esta investigación se demuestra que la administración de meprednisona
Valores promedios de sangrado intraoperatorio, tiempo quirúrgico total y calidad de campo quirúrgico
Variables
Sangrado intraoperatorio (ml) Tiempo quirúrgico total (min) Calidad del campo quirúrgico
RSC con poliposis
RSC sin poliposis
CS
Control
p
CS
Control
p
139,6 92,29 2,21
171,1 97,35 3,59
0,03 0,23 0,06
94,62 82,7 2,28
101,9 88 2,61
0,09 0,39 0,08
CS: cortiosteroides sistémicos; min: minutos, ml: mililitros;RSC: rinosinusitis crónica.
138 previa a la cirugía, si bien lo disminuye en ambos grupos de pacientes, solo lo hace en forma estadísticamente significativo en los pacientes rinosinusíticos con PN. Esto podría deberse a las diferencias histopatológicas entre ambos grupos: mientras que en los pacientes con RSC sin poliposis la células inflamatorias predominantes son los neutrófilos, los pacientes con RSC con poliposis nasal tienen una respuesta inflamatoria más intensa asociada principalmente a eosinófilos1 . Según diversas investigaciones17,18 , la eficacia de los glucocorticoides en patología de vía aérea dependería en parte de su capacidad para reducir la infiltración de las vías respiratorias por eosinófilos (evitando que aumente su viabilidad e impidiendo su activación). Su administración antes de la cirugía produciría una disminución del tama˜ no de los pólipos y de la tendencia de la mucosa nasal a formar una reacción edematosa como respuesta al trauma durante el procedimiento, aumentando de esta forma el espacio libre en la cavidad nasal, optimizando las condiciones generales de la cirugía, con mejor manipulación del endoscopio y evacuación de secreciones, disminuyendo de esta manera el sangrado intraoperatorio. Similares datos fueron analizados en una investigación prospectiva llevada a cabo por Nair et al.19 , donde se evalúa el efecto de los betabloqueantes como premedicación en las CENS (sin diferenciar entre RSC con o sin PN), concluyendo que no existe diferencia significativa en el sangrado intraoperatorio entre ambos grupos. En ese trabajo se informa como pérdida sanguínea promedio del grupo con betabloqueantes 150 ml, y para el grupo contro 200 mll, valores que se asemejan a los obtenidos en nuestros pacientes con PN, pero que son mayores que los mismos sin PN. En nuestro trabajo, la calidad del campo quirúrgico también revela valores inferiores para los pacientes premedicados (con y sin PN), pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Esta es la única variable en estudio que podría verse afectada por la subjetividad del cirujano, lo que hace que su resultado sea discutible. La duración total de la cirugía es mayor en pacientes con patología polipoidea, con diferencia de aproximadamente 5 min entre pacientes con o sin meprednisona prequirúrgica, dato que no reviste significancia estadística. Tales hallazgos discrepan con los derivados de la investigación llevada a cabo por Sieskiewicz et al.20 , en la cual se evalúan similares parámetros que en nuestro estudio en 36 pacientes con PN sometidos a CENS. En este se obtienen resultados estadísticamente significativos para el tiempo y campo quirúrgico, pero no para el sangrado total intraoperatorio. Para finalizar, cabe destacar como posible limitación de nuestro estudio el criterio de adjudicación de pacientes a cada grupo, pudiendo influir las características generales de los pacientes en el resultado final del estudio. Además, debería replantearse si la dosis de meprednisona utilizada (30 mg/día en 2 tomas diarias durante 5 días consecutivos) es suficiente para lograr un significativo efecto antiinflamatorio. No existe evidencia sólida en la bibliografía acerca de la dosis de corticoide utilizada para este tipo de intervención. Se eligió esta dosis debido a que es considerada moderada, la cual se cree que es suficiente para lograr el efecto quirúrgico deseado, sin desencadenar efectos adversos asociados a mayores dosis (50 o 60 mg). Según la bibliografía consultada21,22 , los efectos adversos del uso de CS, tales
M.E. Fraire et al como la supresión del eje hipotálamo-hipofisiario, se originan por la utilización a largo plazo de dosis suprafisiológicas o por la supresión brusca de los mismos, sin encontrarse en la misma detalles sobre la cantidad de tomas diarias.
Conclusión La hipótesis utilizada para el uso de CS como premedicación en CENS para el tratamiento de la RSC es que facilitaría la cirugía mediante la reducción del sangrado y visualización del campo quirúrgico, disminuyendo así el tiempo quirúrgico. Los resultados de esta investigación demuestran que si bien el valor de todos los parámetros estudiados (sangrado, duración y campo quirúrgico) se encuentran disminuidos en alguna medida con la administración de glucocorticoides preoperatorios, solo existe una diferencia significativa con relación al sangrado intraoperatorio de pacientes con RSC con PN. En conclusión, debido a la escasa significación entre los grupos comparados, la administración de meprednisona administrada previa a la CENS debería limitarse a casos particulares, y solo estaría justificado con el fin de mejorar las condiciones quirúrgicas de los pacientes con RSC con PN.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía 1. Fokkens W, Lund V, Mullol J. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2007. Rhinology. 2007; Suppl 20:1---136. 2. Blackwell DL, Collins JG, Coles R. Summary health statistics for US adults: National Health Interview Survey. Vital Health Stat. 2002;10:205. 3. Ly N, McCaig LF. National hospital ambulatory medical care survey: 2000 outpatient department summary. Adv Data. 2002:1---27. 4. Cherry DK, Woodwell DA. National ambulatory medical care survey: 2000 summary. Adv Data. 2002:1---32. 5. Cincikas D, Ivaskevicius J. Application of controlled arterial hypotension in endoscopic rhinosurgery. Medicina (Kaunas). 2003;39:852---9. 6. Degoute CS, Dubreuil C, Ray MJ. Effects of posture, hypotension and locally applied vasoconstrictor on the middle ear microcirculation in anaesthetized humans. Eur J Appl Physiol Occup Physiol. 1994;69:414---20. 7. Van Camp C, Clement PA. Results of oral steroid treatment in nasal polyposis. Rhinology. 1994;32:5---9. 9. Boumpas DT, Chrousos GP, Wilder RL, Cupps TR, Balow JE. Glucocorticoid therapy for immune-mediated disease: basic and clinical correlates. Ann Intern Med. 1993;119:1198---208. 10. Traczyk Z, Trzebski A. Fizjologiaczlowiekazelementami fizjologii stosowanej i klinicznej. Human physiology with the elements of clinical physiology. 2nd ed Warsaw, Poland: PZWL; 1989. p. 413. 11. Chyrek-Borowska S, Wisniewski K. Farmakoterapiachorob alergicznych. Pharmacotherapy of allergic therapy. Warsaw, Poland: PZWL; 1993. 12. Boumpas DT, Wilder RL. Corticosteroids in arthritis and allied conditions. A textbook of Rheumatology. 4th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins; 2001. p. 827---47.
Premedicación con corticosteroides sistémicos para mejorar las condiciones quirúrgicas en la CENS 13. Levine HL. Functional endoscopic sinus surgery: evaluation, surgery and follow-up of 250 patients. Laryngoscope. 1990;100:79---84. 14. Damm M, Jungehülsing M, Eckel HE, Schmidt M, Theissen P. Effects of systemic steroid treatment in chronic polypoid rhinosinisitis evaluated with magnetic resonance imaging. Otolaryngol Head Neck Surg. 1999;120:517---23. 8. Griffies SG, Kennedy K, Gasser C, Fankhauser C, Taylor R. Steroids in rhinoplasty. Laryngoscope. 1989;99:ll61---4. 15. Johansson L, Akerlund A, Holmberg K, Melen I, Stierna P, Bende M. Evaluation of methods for endoscopic staging of nasal polyposis. Acta Otolaryngol. 2000;120:72---6. 16. Lund VJ, Mackay IS. Staging in rhin osinusitus. Rhinology. 1993;31:183---4. 17. Mullol J, Xaubet A, Lopez E, Roca-Ferrer J, Picado C. Comparative study of the effects of different glucocorticosteroids on eosinophil survival primed by cultured epithelial cell supernatants obtained from nasal mucosa and nasal polyps. Thorax. 1995;50:270---4.
139
18. Mullol J, Xaubet A, Lopez E, Roca-Ferrer J, Carrion T, Rosello-Catafau J. Eosinophil activation by epithelial cells of the respiratory mucosa. Comparative study of normal mucosa and inflammatory mucosa. Med Clin (Barc). 1997;109: 6---11. 19. Nair S, Collins M, Hung P, Rees G, Close D, Wormal PJ. The effect of beta-blocker premedication on the surgical field during endoscopic sinus surgery. Laryngoscope. 2004;114: 1042---6. 20. Sieskiewicz A, Olszewska E, Rogowski M, Grycz E. Preopeirative corticosteroid oral therapy and intraoperative bleeding during functional endoscopic sinus surgery in patients with severe nasal polyposis: a preliminary investigation. Annal of Otol. 2006;115:490---4. 21. Sweetman SC. Martindale: The complete drug reference. 33rd ed. London, UK: The Pharmaceutical Press; 2002. p. 381. 22. Drug information for the Elath Care proffessional (FDA). Volumen I. 23th ed. Massachusetts, USA: Rand Mc Nally; 2003.
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Influencia de la premedicación con esteroides sistémicos en el sangrado y visualización del campo quirúrgico durante la cirugía endoscópica nasosinusal María E. Fraire, María V. Sanchez-Vallecillo, Mario E. Zernotti y Oscar A. Paoletti ∗ Departamento de Otorrinolaringología, Sanatorio Allende, Córdoba Capital, Córdoba, Argentina Recibido el 9 de mayo de 2012; aceptado el 14 de septiembre de 2012 Disponible en Internet el 11 de enero de 2013
PALABRAS CLAVE Corticosteroides sistémicos; Sangrado intraoperatorio; Campo quirúrgico; Cirugía endoscópica nasosinusal
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Resumen Introducción: La rinosinusitis crónica (RSC) es la inflamación de la mucosa nasal y senos paranasales de más de 12 semanas de evolución. El éxito de la cirugía endoscópica nasosinusal (CENS) para su tratamiento depende de la correcta orientación anatómica en la región, para lo cual es vital la minimización del edema y sangrado intraoperatorio. Con este fin algunos cirujanos consideran el uso de corticosteroides sistémicos (CS) preoperatorios. El objetivo de este trabajo es determinar si el uso de CS administrados preoperatorios en pacientes con RSC con o sin poliposis nasal (PN) mejora las condiciones operatorias. Material y métodos: Ensayo clínico controlado, no aleatorizado, en pacientes con RSC con o sin PN sometidos a CENS. Al primer grupo (CS) se le administró meprednisona por vía oral antes de la CENS. Los pacientes del grupo control no recibieron CS. Se analizaron campo quirúrgico, volumen total de sangre aspirada y duración total de la cirugía. Resultados: Se incluyeron 27 pacientes en cada grupo. En pacientes con RSC sin PN la administración de corticoides disminuyó los valores de todos los parámetros en estudio, sin encontrar diferencia significativa para ninguno de ellos. En el grupo con PN solo fue estadísticamente significativa la diferencia entre el sangrado intraoperatorio. Conclusión: Si bien los valores de todos los parámetros estudiados se encuentran disminuidos en alguna medida con la administración de glucocorticoides preoperatorios, solo existe una diferencia significativa con relación al sangrado intraoperatorio de pacientes con RSC con PN. © 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (O.A. Paoletti).
0001-6519/$ – see front matter © 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2012.09.009
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KEYWORDS Systemic steroids; Intraoperative bleeding; Surgical field; Endoscopic sinus surgery
M.E. Fraire et al
Effect of premedication with systemic steroids on surgical field bleeding and visibility during nasosinusal endoscopic surgery Abstract Introduction: Chronic rhinosinusitis (CRS) is the inflammation of the nasal and paranasal sinus mucosa persisting for at least 12 weeks. The success of endoscopic sinus surgery (ESS) depends on minimising oedema and intraoperative bleeding. For this purpose, some surgeons advocate the use of preoperative systemic steroids (SS). Our aim was to assess if the administration of preoperative SS in patients with CRS with or without nasal polyps (NP) facilitates the surgical procedure. Methods: Non-randomized clinical trial in CRS patients with or without NP. Patients in the ESS group received oral meprednisone preoperatively, whereas the control group did not. The visibility of the surgical field, intraoperative bleeding and surgery duration were recorded. Results: Each group (SS group and control group) included 27 patients. The administration of SS reduced the values of all the parameters in patients without NP, with no significant differences. In patients with NP, only operative bleeding was reduced significantly. Conclusions: Even though all the parameters decreased with the preoperative administration of SS, only operative bleeding was significantly reduced in patients with CRS with NP. © 2012 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción La rinosinusitis crónica (RSC) es una entidad de etiología multifactorial definida como la inflamación de la mucosa nasal y de senos paranasales, caracterizada por la presencia de bloqueo nasal, rinorrea anterior o posterior y alteraciones del sentido del olfato de más de 12 semanas de evolución1 . Puede presentarse con o sin poliposis nasal (PN). Es una de las consultas más frecuentes en centros otorrinolaringológicos debido al importante impacto en la calidad de vida de los pacientes. En los Estados Unidos, se calcula que 32 millones de adultos tienen este diagnóstico, con un coste anual de 11,6 millones de dólares2---4 . Existen diversos tratamientos farmacológicos disponibles para combatir esta enfermedad, que incluyen antibióticos, antiinflamatorios tópicos o sistémicos, antihistamínicos, irrigaciones nasales, etc. Desafortunadamente no todos los pacientes responden satisfactoriamente al tratamiento médico, en cuyo caso está indicada la cirugía endoscópica nasosinusal (CENS). Esta técnica ofrece la ventaja de una excelente visualización, con mínimo trauma tisular, sangrado y morbilidad. El éxito del procedimiento y la disminución de complicaciones dependen en gran medida de la correcta orientación anatómica en la región, debido a las estructuras nobles que rodean el área quirúrgica, tales como la órbita y la base de cráneo. Para ello es vital la minimización del edema y sangrado intraoperatorio, así como el tama˜ no de los pólipos. Con este fin, existen diferentes estrategias intraoperatorias, tales como la ubicación del paciente en posición de trendelemburg invertida, el uso de vasoconstrictores locales5 y la hipotensión controlada intraoperatoria (mantenimiento de la tensión arterial media entre 50 y 60 mmHg)6 . Sin embargo, posiblemente debido a los intensos cambios inflamatorios e hiperplásicos y a las lesiones polipoideas en el área nasal y sinusal presentes en la sinusitis crónica, estas maniobras muchas veces son insuficientes. Para tales
circunstancias, algunos cirujanos consideran el uso de corticosteroides sistémicos (CS) preoperatorios7 . La ventaja de esta práctica sería la reducción del edema e inflamación de la mucosa y el tama˜ no de los pólipos, así como también la minimización del sangrado, optimizando de esta manera la visualización del campo quirúrgico, y finalmente, facilitando la cirugía. Además, Griffies et al.8 se˜ nalan en su trabajo que el efecto espasmódico de los vasoconstrictores locales se prolongaría con el uso simultáneo de CS, lo que sería especialmente importante en casos de poliposis o inflamación severa, en los cuales además de sangrado capilar se agrega el sangrado arteriolar. El mecanismo por el cual los CS reducen la inflamación y edema en la RSC sería mediante su amplia variedad de efectos antiinflamatorios e inmunosupresores, tales como la inhibición de la migración de neutrófilos y monocitos, disminución de la presentación de antígenos por macrófagos y linfocitos, reducción de la proliferación, activación y diferenciación linfocitaria, y el detrimento en la producción de citoquinas9 . Por otro lado, la disminución del sangrado intraoperatorio se explicaría mediante el incremento en los efectos de la adrenalina y noradrenalina endógena10 y el aumento en la reactividad espástica del músculo liso vascular11 , afectando de esta manera la vasoconstricción en la microcirculación, disminuyendo así el sangrado capilar. El uso de CS durante períodos prolongados y a altas dosis trae aparejando una serie de efectos adversos que varían desde leves (cambios de humor, irritación gástrica) hasta severos (síndrome de Cushing, hipertensión arterial, úlcera péptica, diabetes, etc.12 ). Sin embargo, en lo referente a su utilización en un corto período preoperatorio, los efectos colaterales de relevancia descritos son alteración en la reparación tisular, inmunocompromiso con el aumento del riesgo de infección del área quirúrgica y necrosis avascular de la cabeza del fémur. A pesar de que la mayoría de los autores sugieren la utilización de CS para el tratamiento de la RSC7,13,14 y de
Premedicación con corticosteroides sistémicos para mejorar las condiciones quirúrgicas en la CENS Tabla 1
Escala de Johansson de grados de poliposis nasal
0 --- Ausencia de PN 1 --- PN únicamente en el meato medio 2 --- PN más allá del meato medio pero que no obstruyen completamente la cavidad nasal 3 --- PN que obstruyen completamente la cavidad nasal PN: pólipos nasales.
que existen algunas investigaciones acerca de su uso como premedicación en CENS, no hay evidencia acerca de la influencia de esta práctica en la que se comparen pacientes con y sin PN, motivo por el cual el objetivo principal de este trabajo es determinar si el uso de CS administrados previos a la cirugía endoscópica nasal en pacientes rinosinusíticos crónicos con o sin PN mejora el sangrado intraoperatorio, la visualización del campo quirúrgico y el tiempo operatorio.
Material y métodos Se realizó un ensayo clínico controlado, no aleatorizado, en pacientes con RSC con o sin PN que fueron sometidos a cirugía endoscópica nasal en el período comprendido entre mayo y octubre del a˜ no 2011. El diagnóstico de RSC fue realizado clínicamente (síntomas de bloqueo nasal, rinorrea anterior o posterior y alteraciones del sentido del olfato de más de 12 semanas de evolución), con el complemento de la videofibrolaringoscopia (hiperemia y edema de mucosa, poliposis, purulencia en meato medio o alteraciones del complejo osteomeatal) y la tomografía axial computarizada de senos paranasales (con evidencia de bloqueo del complejo osteomeatal y engrosamiento mucoso total o parcial de senos paranasales). Se incluyeron en el estudio pacientes mayores de 16 a˜ nos, con puntuación de Lund-Mackay mayor o igual a 4, con o sin PN, en los que falló el tratamiento médico (definido como la administración al menos durante 3 meses de 400 g/día de propionato de fluticasona y 4 semanas de 500 mg/día de claritromicina, o al menos 2 cursos meprednisona de 30 mg/día durante 3 días, seguido de mantenimiento de 5 mg/día durante 10 días más), por lo cual se le indicó cirugía endoscópica nasal. Se consignó en cada caso edad, sexo, antecedentes patológicos de relevancia (diabetes, hipertensión, asma, etc.), así como también los síntomas nasosinusales referidos por el paciente en el momento de la cirugía (bloqueo nasal, congestión, dolor o plenitud facial, alteración del olfato, rinorrea y purulencia en meato medio) catalogados en leves, moderados y severos de acuerdo a la gravedad. Se estableció el grado de PN según escala de Johansson15 de 0 a 3 (basado en la proyección porcentual de los pólipos de la pared lateral y del porcentaje de la cavidad nasal ocupado por pólipos). Para el análisis de los datos se incluyó en el grupo con poliposis nasal a aquellos pacientes que tenían al menos grado 1 en alguna de las 2 fosas nasales. Además se se˜ naló la puntuación tomográfica de Lund- Mackay16 para la determinación del estadio de la enfermedad (tablas 1 y 2 respectivamente). Como criterios de exclusión se establecieron: pacientes con inmunocompromiso, alteraciones mucociliares
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Tabla 2 Clasificación tomográfica de Lund-Mckay para rinosinusitis Seno paranasal
Derecho
Izquierdo
Maxilar Etmoidal anterior Etmoidal posterior Esfenoidal Frontal Complejo ostiomeatal*
0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2
0-2 0-2 0-2 0-2 0-2 0-2
0: sin anormalidades; 1: opacificación parcial; 2: opacificación total; *0: no ocluido; 2: ocluido.
congénitas o adquiridas (discinesia ciliar primaria, fibrosis quística, etc.), rinosinusitis fúngica alérgica confirmada por anatomía patológica y estudio micológico, y CENS previa. Se dividió a los pacientes en 2 grupos. Al grupo CS se le administró 30 mg de meprednisona vía oral en 2 tomas diaria 5 días consecutivos previos a la CENS. Los pacientes del grupo control no recibieron CS al menos 2 meses antes de la intervención quirúrgica. La asignación de los pacientes a cada grupo se realizó en función de la posibilidad de administrarle CS teniendo en cuenta sus características generales e independientemente de la gravedad del cuadro rinosinusal; es decir, se incluyó en el grupo control a aquellos pacientes con contraindicación absoluta para el uso de CS, tales como hipertensión arterial, diabetes, glaucoma de ángulo estrecho o amplio, gastritis o úlcera gastroduodenal, hipersensibilidad conocida a meprednisona o a alguno de los excipientes, hepatopatías, etc., Existen algunos pacientes diabéticos e hipertensos en el grupo con corticoides, los cuales fueron autorizados por su médico clínico para la administración de los mismos, considerando su patología de base como leve. Las CENS fueron llevadas a cabo por el mismo cirujano, el cual desconocía en el momento de la cirugía a qué grupo pertenecía cada paciente. Ambos grupos se prepararon antes de la cirugía de la misma manera: se suspendió al menos 3 semanas antes el uso de sprays nasales con corticoides, se colocó en ambos meatos medios torundas de algodón embebidas con vasoconstrictores tópicos (oximetazolina) 15 min antes de comenzar la cirugía, se ubicó a los pacientes en posición de trendelemburg invertida, y se les administró la misma medicación anestésica, con inducción con propofol 2% (2 mg/kg) como hipnótico y vecuronio (0,008 mg/kg) como relajante muscular. El mantenimiento anestésico se realizó con sevofluorane (0,5 a 1,5 vol%) y remifentanilo, manteniendo la tensión arterial media entre 60 y 75 mmHg. Los parámetros analizados durante la cirugía fueron 3: campo quirúrgico de acuerdo a la escala de 6 puntos de Fromme et al. y Boezaart et al. (tabla 3), realizando un promedio de las apreciaciones realizadas por el cirujano cada 15 min; volumen total de sangre aspirada en mililitros (contabilizada del colector del aspirador); y duración total de la cirugía en minutos (considerando el comienzo de la misma la introducción del endoscopio en la cavidad nasal y el final la colocación del taponamiento nasal). La investigación fue autorizada por el Comité de Capacitación y Docencia y Ética de nuestra institución. Todos los
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M.E. Fraire et al Sangrado intraoperatorio
Tabla 3 Calidad del campo quirúrgico de Boezaart et al. y Fromme et al
pacientes fueron informados sobre la investigación y llenaron un consentimiento informado previo a la intervención. Por último, para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS edición 11. Para realizar la comparación de las proporciones entre los grupos se utilizó el test de chicuadrado. Se consideró estadísticamente significativa una p < 0,05.
Resultados Se reclutaron para este estudio 54 pacientes sometidos a CENS, a la mitad de los cuales (n = 27) se le administró CS previos a la cirugía (grupo CS) y a la otra mitad (n = 27) no se le otorgó premedicación (grupo control). A su vez, se dividió ambos grupos con relación a si presentaban RSC con o sin pólipos nasales (RSC con y sin PN respectivamente). En la tabla 4 se visualiza el número de pacientes en cada grupo, así como sus características generales, evidenciando que ambos grupos fueron similares en cuanto a edad, sexo, diabetes y asma. En el grupo control (con y sin PN) se encontró mayor porcentaje de pacientes con hipertensión arterial que en el grupo CS (47,1 y 30% vs. 21,4 y 19,6% respectivamente). Solo 13 pacientes de ambos grupos presentaron asma bronquial, de los cuales 7 pertenecen al grupo CS y 6 al control. Acerca de la escala de Lund-Mackay se subraya que los pacientes con PN poseen puntuación más alta que los mismos sin PN, no encontrándose diferencia significativa entre los grupos CS y control. Con relación a la sintomatología rinosinusal relatada por los pacientes, encontramos que en los grupos con PN existe una mayor cantidad de pacientes que se˜ nalaron como «severos» los síntomas de bloqueo nasal, congestión nasal y alteraciones del olfato, mientras que rinorrea y purulencia en meato medio fueron referidos como «leves». En contraste, la mayoría de los pacientes sin poliposis refirieron su sintomatología como de intensidad «leve» y «moderada». Al examen físico de dichos pacientes se consignó el grado de PN según escala de Johansson, sin encontrarse diferencia significativa entre los grupos. Estos resultados se expresan en la tabla 5.
Con poliposis Sin poliposis
Control
101,9
CS
94,62
Control
171,1
CS
139,6
0
50
100
150
200
Figura 1 Sangrado intraoperatorio (ml). Control: grupo control. CS: grupo corticoides sistémicos.
Pacientes con rinosinusitis crónica sin poliposis nasal Se consignó en las mediciones intraoperatorias un sangrado promedio de 94,62 ml para el grupo CS, mientras que en el grupo control fue de 101,9 ml, expresando una diferencia estadísticamente no significativa (p = 0,09). En cuanto a la visualización del campo quirúrgico según la escala de Boezaart et al., también se encontró un score menor para el grupo CS (2,28) que para el grupo control (2,61), con un valor de p de 0,39. El tiempo total de duración de la intervención quirúrgica fue de 5,3 min, menor para los pacientes del grupo CS. En resumen, en los pacientes sin patología polipoidea, se obtuvieron valores menores para todas las variables en estudio, sin embargo, ninguna diferencia fue estadísticamente significativa.
Pacientes con rinosinusitis crónica con poliposis nasal Se obtuvieron valores medios de 139,6 ml de sangrado intraoperatorio para el grupo CS, mientras que en el grupo control fue de 171,1 ml, demostrando una diferencia estadísticamente significtiva (p = 0,03). Si bien tanto el promedio de scores de visualización cada 15 min como el cálculo del tiempo quirúrgico total fueron de mayor cuantía en el grupo sin CS, tampoco obtuvieron una p significativa. Todos estos datos se representan en las figuras 1---3 y en la tabla 6. Tiempo quirúrgico total (en minutos) Con poliposis Sin poliposis
0 Sin sangrado (condiciones cadavéricas) 1 Sangrado leve, no se requiere succión 2 Sangrado leve, se requiere succión ocasional 3 Sangrado leve, se requiere succión frecuente. El sangrado amenaza el campo quirúrgico algunos segundos después de que el aspirador es retirado 4 Sangrado moderado, se requiere succión frecuente. El sangrado amenaza el campo quirúrgico directamente después de que el aspirador es retirado 5 Sangrado severo, se requiere succión constante. El sangrado aparece más rápido de lo que puede ser aspirado. El sangrado amenaza el campo quirúrgico; es constantemente amenazado. La cirugía habitualmente es imposible
(En mililitros)
Control
35
CS
52,7 57,35
Control CS
92,29 75
80
85
90
95
100
Figura 2 Tiempo quirúrgico total (minutos). Control: grupo control. CS: grupo corticoides sistémicos.
Premedicación con corticosteroides sistémicos para mejorar las condiciones quirúrgicas en la CENS Tabla 4
137
Características generales para cada grupo RSC con poliposis nasal Grupo CS
N Sexo femenino (%) Sexo masculino (%) Edad (a˜ nos) HTA (%) DBT (%) Asma (%) Puntuación de Lund Mckay
RSC sin poliposis nasal
Grupo control
14 28,6 71,4 46,07 ( ± 12,2) 21,4 11,8 28,6 11,79
17 35,3 64,7 46,88 ( ± 19) 47,1 35,3 17,6 12,82
Grupo CS
Grupo control
13 38,5 61,5 30,69 ( ± 8,19) 19,6 7,2 30,8 6,92
10 50 50 47,6 ( ± 19,8) 30 10 20 8,9
CS: cortiosteroides sistémicos; DBT: diabetes mellitus; HTA: hipertensión arterial; RSC: rinosinusitis crónica.
Tabla 5
Grado de poliposis nasal según escala de Johansson
Grados
Fosa nasal izquierda
CS Control p
Fosa nasal derecha
0
1
2
3
0
1
2
3
16 13 0,26
8 5 0,18
2 3 0,3
1 4 0,07
14 8 0,06
5 8 0,22
7 4 0,12
1 5 0,09
CS: cortiosteroides sistémicos.
Discusión
Calidad de campo quirúrgico Con poliposis Sin poliposis
(Escala de Boezaart et al) Control
2,51
CS
2,25
Control
3,59
CS
2,21 0
1
2
3
4
Figura 3 Calidad de campo quirúrgico. Control: grupo control. CS: grupo corticoides sistémicos.
Cabe destacar que, excepto un paciente del grupo control con PN con valor de 5, el resto de las personas se informaron con scores de Boezaart 2, 3 y 4. No se obtuvieron pacientes con grados 0 y 1. Ningún paciente del grupo de CS desarrolló reacciones adversas perioperatorias a la administración de dicho fármaco. Tabla 6
Establecer un campo quirúrgico adecuado durante la CENS es esencial. El sangrado excesivo durante este procedimiento no solo lo torna técnicamente más dificultoso, sino que también aumenta la incidencia de complicaciones, dentro de las cuales se encuentran el sangrado intraorbitario, da˜ no al nervio óptico y musculatura extraocular, da˜ no dural con ingreso al espacio intracraneal y fístulas de líquido céfalorraquídeo, con el consiguiente aumento del riesgo de meningitis. Además, en situaciones de escasa visibilidad, es probable que ocurra mayor da˜ no tisular, pudiendo llevar a un fallo de la cirugía. El presente estudio es un ensayo clínico cuyo objetivo es determinar el efecto de la premedicación con CS en el sangrado intraoperatorio, visualización del campo quirúrgico y tiempo operatorio en pacientes que fueron sometidos a CENS como tratamiento de RSC con o sin PN. Si bien se considera a los pacientes con PNl un subgrupo dentro de la RSC1 , se decidió analizarlos por separado debido a las diferencias tanto histológicas y clínicas, como quirúrgicas. Con relación al sangrado intraoperatorio, en esta investigación se demuestra que la administración de meprednisona
Valores promedios de sangrado intraoperatorio, tiempo quirúrgico total y calidad de campo quirúrgico
Variables
Sangrado intraoperatorio (ml) Tiempo quirúrgico total (min) Calidad del campo quirúrgico
RSC con poliposis
RSC sin poliposis
CS
Control
p
CS
Control
p
139,6 92,29 2,21
171,1 97,35 3,59
0,03 0,23 0,06
94,62 82,7 2,28
101,9 88 2,61
0,09 0,39 0,08
CS: cortiosteroides sistémicos; min: minutos, ml: mililitros;RSC: rinosinusitis crónica.
138 previa a la cirugía, si bien lo disminuye en ambos grupos de pacientes, solo lo hace en forma estadísticamente significativo en los pacientes rinosinusíticos con PN. Esto podría deberse a las diferencias histopatológicas entre ambos grupos: mientras que en los pacientes con RSC sin poliposis la células inflamatorias predominantes son los neutrófilos, los pacientes con RSC con poliposis nasal tienen una respuesta inflamatoria más intensa asociada principalmente a eosinófilos1 . Según diversas investigaciones17,18 , la eficacia de los glucocorticoides en patología de vía aérea dependería en parte de su capacidad para reducir la infiltración de las vías respiratorias por eosinófilos (evitando que aumente su viabilidad e impidiendo su activación). Su administración antes de la cirugía produciría una disminución del tama˜ no de los pólipos y de la tendencia de la mucosa nasal a formar una reacción edematosa como respuesta al trauma durante el procedimiento, aumentando de esta forma el espacio libre en la cavidad nasal, optimizando las condiciones generales de la cirugía, con mejor manipulación del endoscopio y evacuación de secreciones, disminuyendo de esta manera el sangrado intraoperatorio. Similares datos fueron analizados en una investigación prospectiva llevada a cabo por Nair et al.19 , donde se evalúa el efecto de los betabloqueantes como premedicación en las CENS (sin diferenciar entre RSC con o sin PN), concluyendo que no existe diferencia significativa en el sangrado intraoperatorio entre ambos grupos. En ese trabajo se informa como pérdida sanguínea promedio del grupo con betabloqueantes 150 ml, y para el grupo contro 200 mll, valores que se asemejan a los obtenidos en nuestros pacientes con PN, pero que son mayores que los mismos sin PN. En nuestro trabajo, la calidad del campo quirúrgico también revela valores inferiores para los pacientes premedicados (con y sin PN), pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Esta es la única variable en estudio que podría verse afectada por la subjetividad del cirujano, lo que hace que su resultado sea discutible. La duración total de la cirugía es mayor en pacientes con patología polipoidea, con diferencia de aproximadamente 5 min entre pacientes con o sin meprednisona prequirúrgica, dato que no reviste significancia estadística. Tales hallazgos discrepan con los derivados de la investigación llevada a cabo por Sieskiewicz et al.20 , en la cual se evalúan similares parámetros que en nuestro estudio en 36 pacientes con PN sometidos a CENS. En este se obtienen resultados estadísticamente significativos para el tiempo y campo quirúrgico, pero no para el sangrado total intraoperatorio. Para finalizar, cabe destacar como posible limitación de nuestro estudio el criterio de adjudicación de pacientes a cada grupo, pudiendo influir las características generales de los pacientes en el resultado final del estudio. Además, debería replantearse si la dosis de meprednisona utilizada (30 mg/día en 2 tomas diarias durante 5 días consecutivos) es suficiente para lograr un significativo efecto antiinflamatorio. No existe evidencia sólida en la bibliografía acerca de la dosis de corticoide utilizada para este tipo de intervención. Se eligió esta dosis debido a que es considerada moderada, la cual se cree que es suficiente para lograr el efecto quirúrgico deseado, sin desencadenar efectos adversos asociados a mayores dosis (50 o 60 mg). Según la bibliografía consultada21,22 , los efectos adversos del uso de CS, tales
M.E. Fraire et al como la supresión del eje hipotálamo-hipofisiario, se originan por la utilización a largo plazo de dosis suprafisiológicas o por la supresión brusca de los mismos, sin encontrarse en la misma detalles sobre la cantidad de tomas diarias.
Conclusión La hipótesis utilizada para el uso de CS como premedicación en CENS para el tratamiento de la RSC es que facilitaría la cirugía mediante la reducción del sangrado y visualización del campo quirúrgico, disminuyendo así el tiempo quirúrgico. Los resultados de esta investigación demuestran que si bien el valor de todos los parámetros estudiados (sangrado, duración y campo quirúrgico) se encuentran disminuidos en alguna medida con la administración de glucocorticoides preoperatorios, solo existe una diferencia significativa con relación al sangrado intraoperatorio de pacientes con RSC con PN. En conclusión, debido a la escasa significación entre los grupos comparados, la administración de meprednisona administrada previa a la CENS debería limitarse a casos particulares, y solo estaría justificado con el fin de mejorar las condiciones quirúrgicas de los pacientes con RSC con PN.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía 1. Fokkens W, Lund V, Mullol J. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2007. Rhinology. 2007; Suppl 20:1---136. 2. Blackwell DL, Collins JG, Coles R. Summary health statistics for US adults: National Health Interview Survey. Vital Health Stat. 2002;10:205. 3. Ly N, McCaig LF. National hospital ambulatory medical care survey: 2000 outpatient department summary. Adv Data. 2002:1---27. 4. Cherry DK, Woodwell DA. National ambulatory medical care survey: 2000 summary. Adv Data. 2002:1---32. 5. Cincikas D, Ivaskevicius J. Application of controlled arterial hypotension in endoscopic rhinosurgery. Medicina (Kaunas). 2003;39:852---9. 6. Degoute CS, Dubreuil C, Ray MJ. Effects of posture, hypotension and locally applied vasoconstrictor on the middle ear microcirculation in anaesthetized humans. Eur J Appl Physiol Occup Physiol. 1994;69:414---20. 7. Van Camp C, Clement PA. Results of oral steroid treatment in nasal polyposis. Rhinology. 1994;32:5---9. 9. Boumpas DT, Chrousos GP, Wilder RL, Cupps TR, Balow JE. Glucocorticoid therapy for immune-mediated disease: basic and clinical correlates. Ann Intern Med. 1993;119:1198---208. 10. Traczyk Z, Trzebski A. Fizjologiaczlowiekazelementami fizjologii stosowanej i klinicznej. Human physiology with the elements of clinical physiology. 2nd ed Warsaw, Poland: PZWL; 1989. p. 413. 11. Chyrek-Borowska S, Wisniewski K. Farmakoterapiachorob alergicznych. Pharmacotherapy of allergic therapy. Warsaw, Poland: PZWL; 1993. 12. Boumpas DT, Wilder RL. Corticosteroids in arthritis and allied conditions. A textbook of Rheumatology. 4th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins; 2001. p. 827---47.
Premedicación con corticosteroides sistémicos para mejorar las condiciones quirúrgicas en la CENS 13. Levine HL. Functional endoscopic sinus surgery: evaluation, surgery and follow-up of 250 patients. Laryngoscope. 1990;100:79---84. 14. Damm M, Jungehülsing M, Eckel HE, Schmidt M, Theissen P. Effects of systemic steroid treatment in chronic polypoid rhinosinisitis evaluated with magnetic resonance imaging. Otolaryngol Head Neck Surg. 1999;120:517---23. 8. Griffies SG, Kennedy K, Gasser C, Fankhauser C, Taylor R. Steroids in rhinoplasty. Laryngoscope. 1989;99:ll61---4. 15. Johansson L, Akerlund A, Holmberg K, Melen I, Stierna P, Bende M. Evaluation of methods for endoscopic staging of nasal polyposis. Acta Otolaryngol. 2000;120:72---6. 16. Lund VJ, Mackay IS. Staging in rhin osinusitus. Rhinology. 1993;31:183---4. 17. Mullol J, Xaubet A, Lopez E, Roca-Ferrer J, Picado C. Comparative study of the effects of different glucocorticosteroids on eosinophil survival primed by cultured epithelial cell supernatants obtained from nasal mucosa and nasal polyps. Thorax. 1995;50:270---4.
139
18. Mullol J, Xaubet A, Lopez E, Roca-Ferrer J, Carrion T, Rosello-Catafau J. Eosinophil activation by epithelial cells of the respiratory mucosa. Comparative study of normal mucosa and inflammatory mucosa. Med Clin (Barc). 1997;109: 6---11. 19. Nair S, Collins M, Hung P, Rees G, Close D, Wormal PJ. The effect of beta-blocker premedication on the surgical field during endoscopic sinus surgery. Laryngoscope. 2004;114: 1042---6. 20. Sieskiewicz A, Olszewska E, Rogowski M, Grycz E. Preopeirative corticosteroid oral therapy and intraoperative bleeding during functional endoscopic sinus surgery in patients with severe nasal polyposis: a preliminary investigation. Annal of Otol. 2006;115:490---4. 21. Sweetman SC. Martindale: The complete drug reference. 33rd ed. London, UK: The Pharmaceutical Press; 2002. p. 381. 22. Drug information for the Elath Care proffessional (FDA). Volumen I. 23th ed. Massachusetts, USA: Rand Mc Nally; 2003.