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Intracorneal Ophthalmomyiasis
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RMR-1182; No. of Pages 8
Revue des Maladies Respiratoires (2016) xxx, xxx—xxx
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ScienceDirect www.sciencedirect.com
ARTICLE ORIGINAL
Évolution de la douleur en soins de suites et rééducation après résection pulmonaire majeure Evolution of pain during respiratory rehabilitation after major lung resection F. Vandenbos a,b,∗, D. Pop c, C. Perrotin d, N. Venissac c, J. Mouroux c a
Centre de soins de suite et de rééducation « La Maison-du-Mineur », 06140 Vence, France Service de pneumologie, hôpital de Clavary, 06130 Grasse, France c Service de chirurgie thoracique, hôpital universitaire, 06000 Nice, France d Service de chirurgie thoracique, clinique Saint-Georges, 06000 Nice, France b
Rec ¸u le 2 mai 2016 ; accepté le 5 juillet 2016
MOTS CLÉS Chirurgie thoracique ; Douleur ; Réadaptation respiratoire ; Thoracotomie ; Vidéo-thoracoscopie
Résumé Introduction. — La résection pulmonaire pour cancer est à l’origine de douleurs postopératoires importantes. Nous avons évalué la douleur des patients pendant un stage de réadaptation respiratoire afin de savoir si elle pouvait occasionner une recrudescence de cette douleur. Méthode. — En 2014 et 2015, une réadaptation respiratoire était proposée aux patients adressés dans notre centre après résection pulmonaire pour cancer. Les patients étaient évalués à l’entrée et au départ pour la douleur nociceptive (échelle visuelle analogique), la douleur neuropathique (DN4), la qualité de vie et l’anxiété et la dépression par le questionnaire HAD. La douleur était étudiée avant et après les séances de réentrainement, de gymnastique et des massages. Résultats. — Pendant la période d’étude, 99 patients ont bénéficié d’une réadaptation respiratoire au décours d’une résection pulmonaire pour cancer. Durant la réadaptation, les médianes passaient de 3 à 1 pour l’échelle de douleur (p < 0,001), de 3 à 3 pour le DN4 (NS), de 50 à 67 pour le score de qualité de vie (p < 0,001), de 7 à 5 pour l’anxiété (p < 0,001) et de 5 à 3 pour la dépression (p < 0,001). La douleur restait stable durant les séances de réentrainement et de gymnastique et diminuait durant les massages. Les patients opérés par thoracotomie ou par vidéo-thoracoscopie évoluaient de fac ¸on identique.
∗ Auteur correspondant. Centre de réhabilitation cardiorespiratoire « La Maison-du-Mineur », 577, avenue Henri-Giraud, 06141 Vence cedex, France. Adresse e-mail : [email protected] (F. Vandenbos).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2016.09.001 0761-8425/© 2016 SPLF. Publi´ e par Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
Pour citer cet article : Vandenbos F, et al. Évolution de la douleur en soins de suites et rééducation après résection pulmonaire majeure. Revue des Maladies Respiratoires (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2016.09.001
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F. Vandenbos et al. Conclusion. — La réadaptation respiratoire postopératoire d’une résection pulmonaire pour cancer n’était pas délétère. Elle s’accompagnait d’une diminution de la douleur nociceptive, sans modification de la douleur neuropathique. © 2016 SPLF. Publi´ e par Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
KEYWORDS Lung surgery; Pain; Pulmonary rehabilitation; Thoracotomy; Video-assisted thoracic surgery
Summary Introduction. — Lung resection for cancer is the cause of significant postoperative pain. The aim of this study was to determine whether pulmonary rehabilitation could induce a resurgence of pain. Methods. — In 2014 and 2015, pulmonary rehabilitation was offered to all patients referred to our institution after lung resection for cancer. Patients were assessed at entry and departure for nociceptive pain, neuropathic pain (DN4), for quality of life using questionnaire EORTC QlQC30 and for anxiety and depression (HAD questionnaire). Pain was studied before and after the sessions of cycloergometer, gym and massages. Results. — During the period, 99 patients were admitted to our institution following lung resection for cancer. Medians changed during pulmonary rehabilitation from 3 to 1 for nociceptive pain (p < 0.001), 3 to 3 for DN4 (NS), 50 to 67 for the quality of life score (p < 0.001), 7 to 5 for the anxiety (p < 0.001) and 5 to 3 for depression (p < 0.0001). Pain remained stable during the sessions of cycloergometer and gym, and decreased during massage. Patients undergoing thoracotomy or video-assisted thoracic surgery evolved identically. Conclusion. — Postoperative pulmonary rehabilitation after lung resection for cancer was not harmful. It was associated with a decrease in nociceptive pain and was without effect on neuropathic pain. © 2016 SPLF. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction La résection pulmonaire est le traitement de choix des tumeurs thoraciques lorsqu’elle est possible. Néanmoins, cet acte chirurgical est associé à un traumatisme thoracique qui est à l’origine de douleurs postopératoires importantes. Les progrès réalisés dans l’analgésie multimodale périopératoire n’ont malheureusement pas permis d’éviter le passage à la chronicité avec un impact désastreux sur la qualité de vie de ces patients [1—3]. Après thoracotomie, le risque de développer une douleur chronique s’élève encore entre 30 et 50 % des cas [2]. L’efficacité de la réhabilitation respiratoire est bien connue pour les patients souffrant de maladies respiratoires chroniques, en particulier ceux souffrant de bronchopneumopathie chronique obstructive [4]. La réhabilitation respiratoire postopératoire des patients ayant subi une résection pulmonaire pour cancer est beaucoup plus controversée. Même si son efficacité sur les paramètres physiques est avérée, son utilité en pratique n’est pas clairement établie [5—8]. Une étude randomisée a même montré que la réhabilitation respiratoire pouvait être à l’origine d’une recrudescence de la douleur [8]. L’objectif principal de notre étude consistait à évaluer et suivre les différentes composantes de la douleur au cours d’un stage de réhabilitation respiratoire afin de savoir si cette réhabilitation pouvait être délétère. Nous avions pour objectif secondaire de comparer les patients pris en charge
par vidéo-thoracoscopie et ceux par thoracotomie ainsi que de comparer les patients ayant subi une lobectomie et ceux ayant subi une pneumonectomie.
Patients et méthodes Conception de l’étude Entre janvier 2014 et décembre 2015, nous avons mené une étude observationnelle prospective à propos des patients admis dans notre établissement. Cette institution est un centre de réadaptation cardiorespiratoire, où un programme de réhabilitation respiratoire est proposé aux patients ayant subi une résection pulmonaire pour cancer. Le détail de ce programme a été rapporté antérieurement [7]. Les données démographiques, cliniques et chirurgicales ont été recueillies de fac ¸on prospective. Tous les patients ont été soumis à une approche standardisée chirurgicale (thoracotomie ou vidéo-thoracoscopie) et médicamenteuse avant l’admission dans notre centre. Tous les patients inclus dans l’étude ont signé un consentement éclairé.
Critères de sélection et d’exclusion Tous les patients adressés au décours d’une lobectomie, d’une bi-lobectomie ou d’une pneumonectomie étaient sélectionnés. Nous avons exclu les patients dont la durée
Pour citer cet article : Vandenbos F, et al. Évolution de la douleur en soins de suites et rééducation après résection pulmonaire majeure. Revue des Maladies Respiratoires (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2016.09.001
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Douleur après chirurgie thoracique
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de séjour était inférieure à 2 semaines et les patients dont la compréhension du franc ¸ais ne permettait pas de remplir les questionnaires.
4 séances de réentrainement et 4 séances de gymnastique (1 au début du séjour, 2 pendant le séjour et 1 à la fin du séjour).
Méthodologie
Analyse statistique
À l’entrée et au départ du service, la douleur au niveau de la cicatrice et au niveau de la partie antérieure de l’hémithorax était évaluée par l’échelle visuelle analogique (EVA) et par le questionnaire DN4. L’EVA se présentait sous la forme d’une réglette en plastique. Sur la face présentée au patient, se trouvait un curseur mobilisé le long d’une ligne droite dont l’une des extrémités correspondait à « absence de douleur » et l’autre à « douleur maximale imaginable ». Le patient devait, le long de cette ligne, positionner le curseur à l’endroit qui situait le mieux sa douleur. Sur l’autre face se trouvait une graduation allant de 0 à 10, vue seulement par le soignant. Le DN4 est un outil simple pour l’évaluation des douleurs neuropathiques. Si le score du patient est égal ou supérieur à 4/10, le test est considéré comme positif (sensibilité de 82,9 %, spécificité de 89,9 %) [9]. De plus, à l’entrée et au départ, la consommation d’antalgique(s) était notée, un questionnaire de qualité de vie [EORTC QLQ-C30] et un questionnaire d’anxiété et de dépression (HAD) étaient remplis par les patients. Le questionnaire EORTC QLQ-C30 (version 3.0) est un auto-questionnaire spécifique de 30 items [10]. Ce questionnaire et son manuel d’utilisation ¸ais nous ont été fournis par l’EORTC validé en franc (www.eortc.org/research-groups/quality-life-group). L’EORTC QLQ-C30 comprend cinq échelles fonctionnelles (capacité physique, capacité à travailler, état cognitif, état affectif et fonctionnement social), trois échelles multiples de symptômes (fatigue, douleurs, nausées -vomissements) et une échelle simple pour évaluer la santé globale et la qualité de vie générale. D’autres questions concernent des symptômes fréquemment rapportés par les patients atteints d’un cancer (dyspnée, perte d’appétit, insomnie, constipation et diarrhée) et l’impact financier de la maladie. Les catégories de réponse pour la plupart des questions couvrent quatre niveaux, allant de « pas du tout » à « beaucoup ». Les catégories de réponse pour les questions concernant la condition physique générale et qualité de vie globale comportent sept niveaux, allant de « très faible » à « excellent ». L’échelle HAD est un auto-questionnaire qui permet de dépister les troubles anxieux et dépressif [11]. Elle comporte 14 items cotés de 0 à 3. Sept questions se rapportent à l’anxiété (total A) et sept autres à la dimension dépressive (total D), permettant ainsi l’obtention de deux scores (note maximale de chaque score = 21). Pour dépister des symptomatologies anxieuses et dépressives, l’interprétation suivante peut être proposée pour chacun des scores (A et D) : 7 ou moins = absence de symptomatologie, 8 à 10 = symptomatologie douteuse, 11 et plus = symptomatologie certaine. Durant leur séjour, les patients bénéficiaient de 4 massages (épaule du côté opéré) répartis sur les deux premières semaines, des séances de réentrainement à l’exercice (cyclo-ergomètre) et de gymnastique (une quinzaine environ) réparties sur l’ensemble du séjour. Nous avons répertorié les EVA de la douleur au niveau de la zone chirurgicale avant et après les 4 massages, avant et après
Les comparaisons des paramètres avant et après réhabilitation respiratoire ont été réalisées au moyen du test de comparaison de moyennes non paramétriques pour séries appariées de Wilcoxon (Wilcoxon rank signed test). Le même test a été utilisé pour la comparaison du niveau de douleur avant et après les séances de réentrainement, massage et gymnastique. La comparaison des données quantitatives entre les trois groupes (lobectomie par vidéo-thoracoscopie, lobectomie par thoracotomie et pneumonectomie par thoracotomie) a été réalisée par le test non paramétrique de Kruskal-Wallis. La comparaison des données qualitatives entre les patients des trois groupes a été réalisée grâce au test du Chi2 . Tous les tests étaient bilatéraux avec seuil de significativité de 5 %. L’analyse statistique a été conduite avec le logiciel Statistical Package for Social Sciences (SPSS, Carry; Inc. 22.0).
Résultats Entre janvier 2014 et décembre 2015, 120 patients ont été admis dans notre établissement dans les suites d’une thoracotomie ou d’une vidéo-thoracoscopie pour lobectomie, pneumonectomie ou bi-lobectomie. Ils avaient tous été opérés pour cancer et avaient tous accepté de participer à l’étude. Vingt et un patients ont été exclus de l’analyse, dix-huit patients pour une durée de séjour inférieure à 2 semaines (11 pour un départ anticipé et 7 pour une ré-hospitalisation) et 3 patients pour une compréhension du franc ¸ais insuffisante. Concernant les 99 patients inclus, 59 patients avaient subi une thoracotomie pour lobectomie ou bi-lobectomie, 26 une vidéo-thoracoscopie pour lobectomie et 14 patients une thoracotomie pour pneumonectomie. La durée médiane entre l’intervention chirurgicale et l’admission dans notre institution était de 8 (extrêmes 7—12) jours. Les caractéristiques démographiques des 99 patients sont répertoriées dans le Tableau 1. La durée médiane de séjour était de 26 (extrêmes 22—29) jours. Le nombre médian de séances de réentrainement réalisées était de 16 (extrêmes 13—20). Durant le stage de réhabilitation respiratoire, la douleur nociceptive quantifiée par EVA diminuait de fac ¸on significative dans la population totale (n = 99) passant d’une médiane de 2 (extrêmes 1—4) à 1 (extrêmes 0—0,5) (p < 0,0001). La douleur neuropathique appréciée par le DN4, restait inchangée avec une médiane à 3 (p = 0,12). Trente-six (36 %) patients avaient un score DN4 ≥ 4 (test positif) à l’entrée et 37 (37 %) au départ de l’établissement (p = 0,9). La qualité de vie globale (EORTC QLQ-C30) s’améliorait significativement passant d’une médiane de 50 (extrêmes 33—58) à 67 (extrêmes 58—83) (p < 0,0001). Les niveaux d’anxiété et de dépression (HAD) s’amélioraient passant respectivement de médianes de 7 (extrêmes 3—10) et 5 (extrêmes 2—8) à des médianes de 5 (extrêmes 2—9) et 3 (extrêmes 1—6) (anxiété : p < 0,0001 ; dépression : p < 0,0001). La consommation de morphiniques diminuait de fac ¸on
Pour citer cet article : Vandenbos F, et al. Évolution de la douleur en soins de suites et rééducation après résection pulmonaire majeure. Revue des Maladies Respiratoires (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2016.09.001
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F. Vandenbos et al. Tableau 1 Caractéristiques des patients admis en réhabilitation respiratoire (RR) au décours d’une résection pulmonaire majeure pour cancer en 2014 et 2015.
Démographie Âge, médiane (EIQc ) Sex ratio IMC, médiane (EIQc ) Durée médiane de séjour (jours) Histologie CBNPCa Autresb
Patients n = 99
Lobectomie par thoracoscopie n = 59
Lobectomie par vidéothoracoscopie n = 26
Pneumonectomie par vidéothoracoscopie n = 14
p
67 (60—72) 1,1 (52 h/47 f) 24 (21—27) 26 (22—29) n (%)
65 (60—72) 1,4 (34 h/25 f) 24 (22—27) 24 (21—29) n (%)
68 (61—70) 0,5 (9 h/17 f) 23 (20—26) 28 (23—29) n (%)
68 (63—73) 1,8 (9 h/5 f) 24 (21—29) 29 (24—29) n (%)
NS NS NS NS
92 (93) 7 (7)
51 (91) 5 (9)
24 (92) 2 (8)
14 (100) 0
NS
Les patients (n = 99) sont répartis en 3 groupes (lobectomie ou bi-lobectomie par thoracotomie = Lob Tho, lobectomie par vidéo-thoracoscopie = Lob VT, pneumonectomie par thoracotomie = Pneum Tho). a Carcinome bronchique non à petites cellules. b Autres (métastases = 5, carcinome à petites cellules = 1, carcinoïde typique = 1). c Espace inter-quartiles.
significative passant d’une moyenne de 9 (± 31) mg/j à 4,44 (± 22) mg/j (p = 0,026). La consommation de tramadol diminuait passant d’une moyenne de 105 (± 97) mg/j à 33 (± 67) mg/j (p < 0,0001). La consommation de paracétamol diminuait de fac ¸on significative passant d’une moyenne de 2889 (± 401) mg/j à 2232 (± 1276) mg/j (p < 0,0001). La consommation de prégabaline restait inchangée passant d’une moyenne de 67 (± 86) mg/j à 61 (± 92) mg/j (p = 0,064). Ces résultats sont répertoriés dans le Tableau 2 et les Fig. 1—4.
Afin de savoir si les massages, les séances de réentrainement et de gymnastique pouvaient aggraver la douleur, nous avons évalué la douleur nociceptive par EVA avant et après les séances de massage scapulo-huméral, de réentrainement à l’effort et de gymnastique (Fig. 5). La douleur diminuait après chaque séance de massage mais restait identique après les séances de réentrainement ou de gymnastique. En conclusion, les séances de réentrainement à l’effort et de gymnastique n’ont pas aggravé la douleur et les massages ont eu un effet antalgique.
Tableau 2 Évolution de la douleur, de la qualité de vie et du niveau d’anxiété et de dépression entre le début et la fin du programme de réhabilitation respiratoire.
Douleur EVA entrée EVA départ DN4 entrée DN4 départ EORTC QLQ-C30 État de santé globale/QdV entrée État de santé globale/QdV départ HAD Anxiété entrée Anxiété départ Dépression entrée Dépression départ
Totalité des patients n = 99
Lobectomie par thoracoscopie n = 59
Lobectomie par vidéothoracoscopie n = 26
Pneumonectomie par vidéothoracoscopie n = 14
p
2 (1—4) 1 (0—1,5)
2 (1—3,5) 1 (0—2)
2 (0—4) 0 (0—1)
3 (1,5—3,5) 1 (0—1)
3 (2—5) 3 (1—5)
3 (2—5) 3b (2—5)
2 (1—5) 1a (0—4)
3 (2—4) 2 (0—4)
NS NS NS NS < 0,05
50 (33—58) 67 (58—83)
50 (33—60) 67 (50—83)
37 (17—50) 67 (50—83)
50 (46—67) 71 (67—83)
NS NS
7 5 5 3
7b (3—8) 4 (3—8) 5 (2—7) 3 (1—4)
11a (5—13) 7 (2—10) 6 (4—10) 4 (1—8)
6b (3—7) 4 (2—8) 4 (2—8) 4 (2—8)
< 0,05 NS NS NS
(3—10) (2—9) (2—8) (1—6)
Résultats exprimés sous forme de médiane (espaces inter-quartiles). Les patients (n = 99) ont été répartis en 3 groupes selon le type de chirurgie. EVA : échelle visuelle analogique ; NS : non-significatif ; DN4 : test de douleur neuropathique ; QdV : qualité de vie. a Groupe différent du (ou des) groupe(s)b .
Pour citer cet article : Vandenbos F, et al. Évolution de la douleur en soins de suites et rééducation après résection pulmonaire majeure. Revue des Maladies Respiratoires (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2016.09.001
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Douleur après chirurgie thoracique
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Figure 1. A. Moyennes et écarts-types de la douleur nociceptive évaluée par l’échelle visuelle analogique (EVA) à l’entrée et à la sortie du centre pour : la population totale des patients, le sous-groupe lobectomie par thoracotomie (Lob Tho), le sous-groupe lobectomie par vidéo-thoracoscopie (Lob VT) et le sous-groupe pneumonectomie par thoracotomie (Pneum Tho). B. Moyennes et écarts-types de la douleur neuropathique évaluée par DN4 à l’entrée et à la sortie du centre pour la population totale, le sous-groupe Lob Tho, le sous-groupe Lob VT et le sous-groupe Pneum Tho.
Figure 2. Moyennes et écarts-types de la qualité de vie globale (EORTC QLQ-C30) à l’entrée et à la sortie du centre pour la population totale, le sous-groupe lobectomie par thoracotomie (Lob Tho), le sous-groupe lobectomie par vidéo-thoracoscopie (Lob VT) et le sous-groupe pneumonectomie par thoracotomie (Pneum Tho). L’augmentation du score correspond à une augmentation de la qualité de vie.
Durant le stage de réhabilitation respiratoire, la douleur nociceptive et la qualité de vie globale s’améliorait significativement dans les 3 groupes (Fig. 1A et Fig. 2). La douleur neuropathique restait identique dans les 3 groupes (Fig. 1B). Concernant les scores d’anxiété et de dépression, ils s’amélioraient pour les groupes lobectomie par thoracotomie et lobectomie par vidéo-thoracoscopie mais pas pour le groupe pneumonectomie par thoracotomie (Fig. 3). Au départ de l’établissement, les scores de douleur nociceptive, de qualité de vie globale, d’anxiété et de dépression étaient identiques entre les 3 groupes (Tableau 2). La douleur neuropathique était plus basse dans le groupe lobectomie par vidéo-thoracoscopie par rapport au groupe lobectomie par thoracotomie (p = 0,046) (Tableau 2). Il n’existait donc pas de différence majeure entre les 3 groupes concernant l’évolution de la douleur et de la qualité de vie, hormis une amélioration des niveaux d’anxiété et de dépression dans le groupe des lobectomies comparativement aux pneumonectomies.
Discussion Supposant que les résultats pouvaient varier en fonction du type d’intervention chirurgicale subie, nous avons comparé les 3 groupes (lobectomie par thoracotomie, lobectomie par vidéo-thoracoscopie et pneumonectomie par thoracotomie) entre eux. À l’entrée dans l’établissement, les données démographiques étaient identiques malgré une tendance à davantage de femmes dans le groupe lobectomie par vidéo-thoracoscopie (p = 0,094) (Tableau 1). À l’entrée, les scores de douleur nociceptive (EVA), de douleur neuropathique (DN4), de qualité de vie globale (EORTC QLQC30) et de dépression (HAD) étaient identiques entre les 3 groupes (Tableau 2). L’anxiété était plus importante dans le groupe lobectomie par vidéo-thoracoscopie par rapport au groupe lobectomie par thoracotomie (p = 0,005) et par rapport au groupe pneumonectomie (p = 0,012) (Tableau 2).
Cette étude observationnelle montre que la réhabilitation respiratoire postopératoire a un impact positif sur la douleur nociceptive des patients mais pas sur la douleur neuropathique. Aucune aggravation de la douleur n’était notée durant les séances de réentrainement à l’effort ou de gymnastique. Au contraire, une nette diminution de la douleur était observée après les massages de l’épaule du côté opéré. L’incision chirurgicale entraîne des lésions et une inflammation des tissus concernés responsable d’une douleur postopératoire importante. L’intensité, la durée et la présence d’une composante neuropathique de cette douleur aiguë postopératoire sont des facteurs de risque primordiaux de passage à la chronicité [1—3]. La douleur chronique post-chirurgicale est définie comme la persistance de
Pour citer cet article : Vandenbos F, et al. Évolution de la douleur en soins de suites et rééducation après résection pulmonaire majeure. Revue des Maladies Respiratoires (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2016.09.001
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Figure 3. A. Moyennes et écarts-types du score d’anxiété (test HAD) à l’entrée et à la sortie du centre pour la population totale, le sous-groupe lobectomie par thoracotomie (Lob Tho), le sous-groupe lobectomie par vidéo-thoracoscopie (Lob VT) et le sous-groupe pneumonectomie par thoracotomie (Pneum Tho). B. Moyennes et écarts-types du score de dépression (test HAD) à l’entrée et à la sortie du centre pour la population totale, le sous-groupe Lob Tho, le sous-groupe Lob VT et le sous-groupe Pneum Tho. La diminution du score correspond à une diminution de l’anxiété ou de la dépression.
cette douleur plus de deux mois après l’intervention [12]. La chirurgie thoracique est considérée comme l’une des plus douloureuses et l’une des plus pourvoyeuses de douleurs chroniques post-chirurgicales. Malgré les progrès indéniables de l’analgésie périopératoire, le risque de développer une douleur chronique après chirurgie thoracique est encore entre 30 et 50 % [2]. La douleur chronique postchirurgicale s’accompagne d’une altération profonde de la qualité de vie [1—3]. D’un autre côté, la réhabilitation respiratoire consiste en une prise en charge active des patients où les exercices physiques ont une place prépondérante [4]. La réhabilitation respiratoire précoce après chirurgie thoracique n’est pas consensuelle [5—8]. Elle permet une amélioration rapide des paramètres fonctionnels mais une étude randomisée a montré qu’elle pouvait être responsable d’une recrudescence de la douleur [8]. Nous avions déjà observé précédemment, lors de deux études observationnelles, une diminution de la douleur pendant le stage de réhabilitation respiratoire [7,13]. Nous avons voulu aller plus loin et étudier les différentes composantes de la douleur (nociceptive et neuropathique) tout au long du séjour dans notre établissement, afin de savoir si cette prise en charge pouvait, à un moment ou à un autre, occasionner une augmentation de la douleur. Nous avons objectivé une diminution notable de la douleur nociceptive. Cette diminution était concomitante à une diminution de la consommation des antalgiques, des scores d’anxiété et de dépression et d’une augmentation de la qualité de vie globale. Nous avons choisi d’évaluer la douleur nociceptive avant et après les séances de réentrainement à l’effort, de gymnastique et de massage qui sont les principales activités de notre centre et les plus actives physiquement. Les séances de relaxation et de taï chi n’ont pas été évaluées car nous les avions considérées comme « douces ». Durant les séances de réentrainement et de gymnastique, aucune aggravation de la douleur nociceptive n’a été constatée. Durant les massages
de la région scapulo-humérale, nous avons même objectivé une nette diminution de la douleur nociceptive. Cette constatation avait déjà été faite lors de précédentes études [14,15]. Les deux mécanismes invoqués sont la libération d’endorphines et le contrôle périphérique de la douleur selon la théorie du portillon (gate-control en anglais) [15]. Nous pensons que c’est vraisemblablement le deuxième mécanisme qui est impliqué car la libération d’endorphines intervient également lors d’exercices physiques de plus de 20 minutes. Or, nous n’avons pas objectivé d’amélioration de la douleur lors des séances de réentrainement. La diminution de la douleur durant les massages était transitoire car nous avions noté une réaugmentation de celle-ci au début des séances suivantes. Cependant, nous avons pu matérialiser l’action bénéfique du massage et sa place, dans notre centre, a depuis été valorisée. À noter que dans l’article de Stigt où la douleur augmentait durant la réhabilitation respiratoire, aucun massage n’était réalisé [8]. Enfin, dans cet article, la réhabilitation respiratoire était débutée 4 semaines après l’intervention alors qu’elle débutait 8 jours après dans notre travail. Dans notre travail, la douleur neuropathique ne s’améliorait pas. Cette douleur est consécutive à une lésion du système nerveux. Dans le cadre de la chirurgie thoracique, elle est localisée en avant de la cicatrice (en aval du dermatome thoracique). Elle est due à la section nerveuse chirurgicale mais, semble-t-il aussi, au(x) drain(s) thoracique(s) [1—3]. Cette douleur neuropathique fait le lit de la douleur chronique post-chirurgicale et affecte beaucoup la qualité de vie des patients. Les principaux facteurs de risque de développer cette douleur sont : un âge jeune, le sexe féminin, le mauvais contrôle de la douleur aiguë postopératoire et le fait de laisser en place le ou les drains thoraciques longtemps [1—3]. Dans notre travail, 36 % des patients avaient un score DN4 ≥ 4 (test positif) dès lors admission. Ce chiffre ne s’améliorait pas durant le séjour (37 % des
Pour citer cet article : Vandenbos F, et al. Évolution de la douleur en soins de suites et rééducation après résection pulmonaire majeure. Revue des Maladies Respiratoires (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2016.09.001
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Douleur après chirurgie thoracique
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Figure 4. Moyennes et écarts-types des principaux antalgiques à l’entrée et à la sortie du centre pour la population totale (n = 99). La morphine, le tramadol et la prégabaline sont exprimés en milligrammes (mG), le paracétamol est exprimé en centigrammes (cG).
patients au départ). Dans l’étude multicentrique franc ¸aise, cette douleur neuropathique diminuait cependant progressivement au fil des mois. Elle était présente chez 29,2 % des patients après chirurgie thoracique à 3 mois et diminuait à 19,6 % à 6 mois [1]. La durée médiane de séjour courte (26 jours) explique peut-être l’absence d’amélioration de cette douleur neuropathique durant notre étude. Nous avons ensuite comparé les patients selon le type d’intervention subie. L’objectif était de comparer les patients ayant subi une lobectomie par thoracotomie à ceux ayant subi une lobectomie par vidéo-thoracoscopie. Les premières méta-analyses sur le sujet montraient un net avantage concernant le niveau de douleur pour les patients opérés par vidéo-thoracoscopie [16,17]. Cependant, des études plus récentes semblent contredire les premières études. Le pourcentage de douleurs chroniques post-chirurgicales ne semble pas différent selon que les patients ont été opérés par vidéo-thoracoscopie ou par thoracotomie [3,18,19]. Notre travail va plutôt dans ce sens. Grossièrement, les deux groupes évoluaient de fac ¸on identique. Les deux différences identifiées étaient un niveau d’anxiété plus élevé à l’arrivée dans notre centre et une douleur neuropathique plus faible à la fin du séjour concernant les patients opérés par vidéo-thoracoscopie par rapport à ceux opérés par thoracotomie. Pour expliquer cette différence concernant la douleur neuropathique, on peut avancer l’hypothèse d’une incision plus courte par vidéothoracoscopie que par thoracotomie. Bien qu’une centaine de patients aient été inclus dans notre étude, il est possible qu’il y ait eu un biais de sélection. En effet, les patients inclus étaient sans doute les patients les plus motivés puisque seuls ceux qui ont suivi un stage d’au moins deux semaines ont été retenus. Notre étude a également souffert de plusieurs limites. Les trois groupes avaient des effectifs variables et pour l’un d’entre eux cet effectif était faible (14 pour les patients ayant subi une pneumonectomie). Plus important encore, notre étude n’était pas randomisée et nous ne pouvons pas conclure formellement que la réhabilitation respiratoire fait mieux qu’une prise en charge « standard » par rapport à la douleur. En conclusion, un programme de réhabilitation respiratoire réalisé en postopératoire d’une résection pulmonaire
Figure 5. Moyennes et écarts types après 4 séances de réentrainement à l’effort (A), massage scapulo-huméral (B) et de gymnastique (C) répartis durant le séjour.
majeure pour cancer n’est pas délétère. Il s’accompagne d’une diminution de la douleur nociceptive concomitamment à une diminution significative des antalgiques, sans aggravation de la douleur neuropathique et d’une amélioration de la qualité de vie. Notre étude souligne également l’intérêt des massages de l’épaule pour réduire les douleurs après chirurgie thoracique.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Pour citer cet article : Vandenbos F, et al. Évolution de la douleur en soins de suites et rééducation après résection pulmonaire majeure. Revue des Maladies Respiratoires (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2016.09.001
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F. Vandenbos et al.
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Pour citer cet article : Vandenbos F, et al. Évolution de la douleur en soins de suites et rééducation après résection pulmonaire majeure. Revue des Maladies Respiratoires (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2016.09.001
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Revue des Maladies Respiratoires (2016) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
ARTICLE ORIGINAL
Évolution de la douleur en soins de suites et rééducation après résection pulmonaire majeure Evolution of pain during respiratory rehabilitation after major lung resection F. Vandenbos a,b,∗, D. Pop c, C. Perrotin d, N. Venissac c, J. Mouroux c a
Centre de soins de suite et de rééducation « La Maison-du-Mineur », 06140 Vence, France Service de pneumologie, hôpital de Clavary, 06130 Grasse, France c Service de chirurgie thoracique, hôpital universitaire, 06000 Nice, France d Service de chirurgie thoracique, clinique Saint-Georges, 06000 Nice, France b
Rec ¸u le 2 mai 2016 ; accepté le 5 juillet 2016
MOTS CLÉS Chirurgie thoracique ; Douleur ; Réadaptation respiratoire ; Thoracotomie ; Vidéo-thoracoscopie
Résumé Introduction. — La résection pulmonaire pour cancer est à l’origine de douleurs postopératoires importantes. Nous avons évalué la douleur des patients pendant un stage de réadaptation respiratoire afin de savoir si elle pouvait occasionner une recrudescence de cette douleur. Méthode. — En 2014 et 2015, une réadaptation respiratoire était proposée aux patients adressés dans notre centre après résection pulmonaire pour cancer. Les patients étaient évalués à l’entrée et au départ pour la douleur nociceptive (échelle visuelle analogique), la douleur neuropathique (DN4), la qualité de vie et l’anxiété et la dépression par le questionnaire HAD. La douleur était étudiée avant et après les séances de réentrainement, de gymnastique et des massages. Résultats. — Pendant la période d’étude, 99 patients ont bénéficié d’une réadaptation respiratoire au décours d’une résection pulmonaire pour cancer. Durant la réadaptation, les médianes passaient de 3 à 1 pour l’échelle de douleur (p < 0,001), de 3 à 3 pour le DN4 (NS), de 50 à 67 pour le score de qualité de vie (p < 0,001), de 7 à 5 pour l’anxiété (p < 0,001) et de 5 à 3 pour la dépression (p < 0,001). La douleur restait stable durant les séances de réentrainement et de gymnastique et diminuait durant les massages. Les patients opérés par thoracotomie ou par vidéo-thoracoscopie évoluaient de fac ¸on identique.
∗ Auteur correspondant. Centre de réhabilitation cardiorespiratoire « La Maison-du-Mineur », 577, avenue Henri-Giraud, 06141 Vence cedex, France. Adresse e-mail : [email protected] (F. Vandenbos).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2016.09.001 0761-8425/© 2016 SPLF. Publi´ e par Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
Pour citer cet article : Vandenbos F, et al. Évolution de la douleur en soins de suites et rééducation après résection pulmonaire majeure. Revue des Maladies Respiratoires (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2016.09.001
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F. Vandenbos et al. Conclusion. — La réadaptation respiratoire postopératoire d’une résection pulmonaire pour cancer n’était pas délétère. Elle s’accompagnait d’une diminution de la douleur nociceptive, sans modification de la douleur neuropathique. © 2016 SPLF. Publi´ e par Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
KEYWORDS Lung surgery; Pain; Pulmonary rehabilitation; Thoracotomy; Video-assisted thoracic surgery
Summary Introduction. — Lung resection for cancer is the cause of significant postoperative pain. The aim of this study was to determine whether pulmonary rehabilitation could induce a resurgence of pain. Methods. — In 2014 and 2015, pulmonary rehabilitation was offered to all patients referred to our institution after lung resection for cancer. Patients were assessed at entry and departure for nociceptive pain, neuropathic pain (DN4), for quality of life using questionnaire EORTC QlQC30 and for anxiety and depression (HAD questionnaire). Pain was studied before and after the sessions of cycloergometer, gym and massages. Results. — During the period, 99 patients were admitted to our institution following lung resection for cancer. Medians changed during pulmonary rehabilitation from 3 to 1 for nociceptive pain (p < 0.001), 3 to 3 for DN4 (NS), 50 to 67 for the quality of life score (p < 0.001), 7 to 5 for the anxiety (p < 0.001) and 5 to 3 for depression (p < 0.0001). Pain remained stable during the sessions of cycloergometer and gym, and decreased during massage. Patients undergoing thoracotomy or video-assisted thoracic surgery evolved identically. Conclusion. — Postoperative pulmonary rehabilitation after lung resection for cancer was not harmful. It was associated with a decrease in nociceptive pain and was without effect on neuropathic pain. © 2016 SPLF. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction La résection pulmonaire est le traitement de choix des tumeurs thoraciques lorsqu’elle est possible. Néanmoins, cet acte chirurgical est associé à un traumatisme thoracique qui est à l’origine de douleurs postopératoires importantes. Les progrès réalisés dans l’analgésie multimodale périopératoire n’ont malheureusement pas permis d’éviter le passage à la chronicité avec un impact désastreux sur la qualité de vie de ces patients [1—3]. Après thoracotomie, le risque de développer une douleur chronique s’élève encore entre 30 et 50 % des cas [2]. L’efficacité de la réhabilitation respiratoire est bien connue pour les patients souffrant de maladies respiratoires chroniques, en particulier ceux souffrant de bronchopneumopathie chronique obstructive [4]. La réhabilitation respiratoire postopératoire des patients ayant subi une résection pulmonaire pour cancer est beaucoup plus controversée. Même si son efficacité sur les paramètres physiques est avérée, son utilité en pratique n’est pas clairement établie [5—8]. Une étude randomisée a même montré que la réhabilitation respiratoire pouvait être à l’origine d’une recrudescence de la douleur [8]. L’objectif principal de notre étude consistait à évaluer et suivre les différentes composantes de la douleur au cours d’un stage de réhabilitation respiratoire afin de savoir si cette réhabilitation pouvait être délétère. Nous avions pour objectif secondaire de comparer les patients pris en charge
par vidéo-thoracoscopie et ceux par thoracotomie ainsi que de comparer les patients ayant subi une lobectomie et ceux ayant subi une pneumonectomie.
Patients et méthodes Conception de l’étude Entre janvier 2014 et décembre 2015, nous avons mené une étude observationnelle prospective à propos des patients admis dans notre établissement. Cette institution est un centre de réadaptation cardiorespiratoire, où un programme de réhabilitation respiratoire est proposé aux patients ayant subi une résection pulmonaire pour cancer. Le détail de ce programme a été rapporté antérieurement [7]. Les données démographiques, cliniques et chirurgicales ont été recueillies de fac ¸on prospective. Tous les patients ont été soumis à une approche standardisée chirurgicale (thoracotomie ou vidéo-thoracoscopie) et médicamenteuse avant l’admission dans notre centre. Tous les patients inclus dans l’étude ont signé un consentement éclairé.
Critères de sélection et d’exclusion Tous les patients adressés au décours d’une lobectomie, d’une bi-lobectomie ou d’une pneumonectomie étaient sélectionnés. Nous avons exclu les patients dont la durée
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Douleur après chirurgie thoracique
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de séjour était inférieure à 2 semaines et les patients dont la compréhension du franc ¸ais ne permettait pas de remplir les questionnaires.
4 séances de réentrainement et 4 séances de gymnastique (1 au début du séjour, 2 pendant le séjour et 1 à la fin du séjour).
Méthodologie
Analyse statistique
À l’entrée et au départ du service, la douleur au niveau de la cicatrice et au niveau de la partie antérieure de l’hémithorax était évaluée par l’échelle visuelle analogique (EVA) et par le questionnaire DN4. L’EVA se présentait sous la forme d’une réglette en plastique. Sur la face présentée au patient, se trouvait un curseur mobilisé le long d’une ligne droite dont l’une des extrémités correspondait à « absence de douleur » et l’autre à « douleur maximale imaginable ». Le patient devait, le long de cette ligne, positionner le curseur à l’endroit qui situait le mieux sa douleur. Sur l’autre face se trouvait une graduation allant de 0 à 10, vue seulement par le soignant. Le DN4 est un outil simple pour l’évaluation des douleurs neuropathiques. Si le score du patient est égal ou supérieur à 4/10, le test est considéré comme positif (sensibilité de 82,9 %, spécificité de 89,9 %) [9]. De plus, à l’entrée et au départ, la consommation d’antalgique(s) était notée, un questionnaire de qualité de vie [EORTC QLQ-C30] et un questionnaire d’anxiété et de dépression (HAD) étaient remplis par les patients. Le questionnaire EORTC QLQ-C30 (version 3.0) est un auto-questionnaire spécifique de 30 items [10]. Ce questionnaire et son manuel d’utilisation ¸ais nous ont été fournis par l’EORTC validé en franc (www.eortc.org/research-groups/quality-life-group). L’EORTC QLQ-C30 comprend cinq échelles fonctionnelles (capacité physique, capacité à travailler, état cognitif, état affectif et fonctionnement social), trois échelles multiples de symptômes (fatigue, douleurs, nausées -vomissements) et une échelle simple pour évaluer la santé globale et la qualité de vie générale. D’autres questions concernent des symptômes fréquemment rapportés par les patients atteints d’un cancer (dyspnée, perte d’appétit, insomnie, constipation et diarrhée) et l’impact financier de la maladie. Les catégories de réponse pour la plupart des questions couvrent quatre niveaux, allant de « pas du tout » à « beaucoup ». Les catégories de réponse pour les questions concernant la condition physique générale et qualité de vie globale comportent sept niveaux, allant de « très faible » à « excellent ». L’échelle HAD est un auto-questionnaire qui permet de dépister les troubles anxieux et dépressif [11]. Elle comporte 14 items cotés de 0 à 3. Sept questions se rapportent à l’anxiété (total A) et sept autres à la dimension dépressive (total D), permettant ainsi l’obtention de deux scores (note maximale de chaque score = 21). Pour dépister des symptomatologies anxieuses et dépressives, l’interprétation suivante peut être proposée pour chacun des scores (A et D) : 7 ou moins = absence de symptomatologie, 8 à 10 = symptomatologie douteuse, 11 et plus = symptomatologie certaine. Durant leur séjour, les patients bénéficiaient de 4 massages (épaule du côté opéré) répartis sur les deux premières semaines, des séances de réentrainement à l’exercice (cyclo-ergomètre) et de gymnastique (une quinzaine environ) réparties sur l’ensemble du séjour. Nous avons répertorié les EVA de la douleur au niveau de la zone chirurgicale avant et après les 4 massages, avant et après
Les comparaisons des paramètres avant et après réhabilitation respiratoire ont été réalisées au moyen du test de comparaison de moyennes non paramétriques pour séries appariées de Wilcoxon (Wilcoxon rank signed test). Le même test a été utilisé pour la comparaison du niveau de douleur avant et après les séances de réentrainement, massage et gymnastique. La comparaison des données quantitatives entre les trois groupes (lobectomie par vidéo-thoracoscopie, lobectomie par thoracotomie et pneumonectomie par thoracotomie) a été réalisée par le test non paramétrique de Kruskal-Wallis. La comparaison des données qualitatives entre les patients des trois groupes a été réalisée grâce au test du Chi2 . Tous les tests étaient bilatéraux avec seuil de significativité de 5 %. L’analyse statistique a été conduite avec le logiciel Statistical Package for Social Sciences (SPSS, Carry; Inc. 22.0).
Résultats Entre janvier 2014 et décembre 2015, 120 patients ont été admis dans notre établissement dans les suites d’une thoracotomie ou d’une vidéo-thoracoscopie pour lobectomie, pneumonectomie ou bi-lobectomie. Ils avaient tous été opérés pour cancer et avaient tous accepté de participer à l’étude. Vingt et un patients ont été exclus de l’analyse, dix-huit patients pour une durée de séjour inférieure à 2 semaines (11 pour un départ anticipé et 7 pour une ré-hospitalisation) et 3 patients pour une compréhension du franc ¸ais insuffisante. Concernant les 99 patients inclus, 59 patients avaient subi une thoracotomie pour lobectomie ou bi-lobectomie, 26 une vidéo-thoracoscopie pour lobectomie et 14 patients une thoracotomie pour pneumonectomie. La durée médiane entre l’intervention chirurgicale et l’admission dans notre institution était de 8 (extrêmes 7—12) jours. Les caractéristiques démographiques des 99 patients sont répertoriées dans le Tableau 1. La durée médiane de séjour était de 26 (extrêmes 22—29) jours. Le nombre médian de séances de réentrainement réalisées était de 16 (extrêmes 13—20). Durant le stage de réhabilitation respiratoire, la douleur nociceptive quantifiée par EVA diminuait de fac ¸on significative dans la population totale (n = 99) passant d’une médiane de 2 (extrêmes 1—4) à 1 (extrêmes 0—0,5) (p < 0,0001). La douleur neuropathique appréciée par le DN4, restait inchangée avec une médiane à 3 (p = 0,12). Trente-six (36 %) patients avaient un score DN4 ≥ 4 (test positif) à l’entrée et 37 (37 %) au départ de l’établissement (p = 0,9). La qualité de vie globale (EORTC QLQ-C30) s’améliorait significativement passant d’une médiane de 50 (extrêmes 33—58) à 67 (extrêmes 58—83) (p < 0,0001). Les niveaux d’anxiété et de dépression (HAD) s’amélioraient passant respectivement de médianes de 7 (extrêmes 3—10) et 5 (extrêmes 2—8) à des médianes de 5 (extrêmes 2—9) et 3 (extrêmes 1—6) (anxiété : p < 0,0001 ; dépression : p < 0,0001). La consommation de morphiniques diminuait de fac ¸on
Pour citer cet article : Vandenbos F, et al. Évolution de la douleur en soins de suites et rééducation après résection pulmonaire majeure. Revue des Maladies Respiratoires (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2016.09.001
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F. Vandenbos et al. Tableau 1 Caractéristiques des patients admis en réhabilitation respiratoire (RR) au décours d’une résection pulmonaire majeure pour cancer en 2014 et 2015.
Démographie Âge, médiane (EIQc ) Sex ratio IMC, médiane (EIQc ) Durée médiane de séjour (jours) Histologie CBNPCa Autresb
Patients n = 99
Lobectomie par thoracoscopie n = 59
Lobectomie par vidéothoracoscopie n = 26
Pneumonectomie par vidéothoracoscopie n = 14
p
67 (60—72) 1,1 (52 h/47 f) 24 (21—27) 26 (22—29) n (%)
65 (60—72) 1,4 (34 h/25 f) 24 (22—27) 24 (21—29) n (%)
68 (61—70) 0,5 (9 h/17 f) 23 (20—26) 28 (23—29) n (%)
68 (63—73) 1,8 (9 h/5 f) 24 (21—29) 29 (24—29) n (%)
NS NS NS NS
92 (93) 7 (7)
51 (91) 5 (9)
24 (92) 2 (8)
14 (100) 0
NS
Les patients (n = 99) sont répartis en 3 groupes (lobectomie ou bi-lobectomie par thoracotomie = Lob Tho, lobectomie par vidéo-thoracoscopie = Lob VT, pneumonectomie par thoracotomie = Pneum Tho). a Carcinome bronchique non à petites cellules. b Autres (métastases = 5, carcinome à petites cellules = 1, carcinoïde typique = 1). c Espace inter-quartiles.
significative passant d’une moyenne de 9 (± 31) mg/j à 4,44 (± 22) mg/j (p = 0,026). La consommation de tramadol diminuait passant d’une moyenne de 105 (± 97) mg/j à 33 (± 67) mg/j (p < 0,0001). La consommation de paracétamol diminuait de fac ¸on significative passant d’une moyenne de 2889 (± 401) mg/j à 2232 (± 1276) mg/j (p < 0,0001). La consommation de prégabaline restait inchangée passant d’une moyenne de 67 (± 86) mg/j à 61 (± 92) mg/j (p = 0,064). Ces résultats sont répertoriés dans le Tableau 2 et les Fig. 1—4.
Afin de savoir si les massages, les séances de réentrainement et de gymnastique pouvaient aggraver la douleur, nous avons évalué la douleur nociceptive par EVA avant et après les séances de massage scapulo-huméral, de réentrainement à l’effort et de gymnastique (Fig. 5). La douleur diminuait après chaque séance de massage mais restait identique après les séances de réentrainement ou de gymnastique. En conclusion, les séances de réentrainement à l’effort et de gymnastique n’ont pas aggravé la douleur et les massages ont eu un effet antalgique.
Tableau 2 Évolution de la douleur, de la qualité de vie et du niveau d’anxiété et de dépression entre le début et la fin du programme de réhabilitation respiratoire.
Douleur EVA entrée EVA départ DN4 entrée DN4 départ EORTC QLQ-C30 État de santé globale/QdV entrée État de santé globale/QdV départ HAD Anxiété entrée Anxiété départ Dépression entrée Dépression départ
Totalité des patients n = 99
Lobectomie par thoracoscopie n = 59
Lobectomie par vidéothoracoscopie n = 26
Pneumonectomie par vidéothoracoscopie n = 14
p
2 (1—4) 1 (0—1,5)
2 (1—3,5) 1 (0—2)
2 (0—4) 0 (0—1)
3 (1,5—3,5) 1 (0—1)
3 (2—5) 3 (1—5)
3 (2—5) 3b (2—5)
2 (1—5) 1a (0—4)
3 (2—4) 2 (0—4)
NS NS NS NS < 0,05
50 (33—58) 67 (58—83)
50 (33—60) 67 (50—83)
37 (17—50) 67 (50—83)
50 (46—67) 71 (67—83)
NS NS
7 5 5 3
7b (3—8) 4 (3—8) 5 (2—7) 3 (1—4)
11a (5—13) 7 (2—10) 6 (4—10) 4 (1—8)
6b (3—7) 4 (2—8) 4 (2—8) 4 (2—8)
< 0,05 NS NS NS
(3—10) (2—9) (2—8) (1—6)
Résultats exprimés sous forme de médiane (espaces inter-quartiles). Les patients (n = 99) ont été répartis en 3 groupes selon le type de chirurgie. EVA : échelle visuelle analogique ; NS : non-significatif ; DN4 : test de douleur neuropathique ; QdV : qualité de vie. a Groupe différent du (ou des) groupe(s)b .
Pour citer cet article : Vandenbos F, et al. Évolution de la douleur en soins de suites et rééducation après résection pulmonaire majeure. Revue des Maladies Respiratoires (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2016.09.001
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Douleur après chirurgie thoracique
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Figure 1. A. Moyennes et écarts-types de la douleur nociceptive évaluée par l’échelle visuelle analogique (EVA) à l’entrée et à la sortie du centre pour : la population totale des patients, le sous-groupe lobectomie par thoracotomie (Lob Tho), le sous-groupe lobectomie par vidéo-thoracoscopie (Lob VT) et le sous-groupe pneumonectomie par thoracotomie (Pneum Tho). B. Moyennes et écarts-types de la douleur neuropathique évaluée par DN4 à l’entrée et à la sortie du centre pour la population totale, le sous-groupe Lob Tho, le sous-groupe Lob VT et le sous-groupe Pneum Tho.
Figure 2. Moyennes et écarts-types de la qualité de vie globale (EORTC QLQ-C30) à l’entrée et à la sortie du centre pour la population totale, le sous-groupe lobectomie par thoracotomie (Lob Tho), le sous-groupe lobectomie par vidéo-thoracoscopie (Lob VT) et le sous-groupe pneumonectomie par thoracotomie (Pneum Tho). L’augmentation du score correspond à une augmentation de la qualité de vie.
Durant le stage de réhabilitation respiratoire, la douleur nociceptive et la qualité de vie globale s’améliorait significativement dans les 3 groupes (Fig. 1A et Fig. 2). La douleur neuropathique restait identique dans les 3 groupes (Fig. 1B). Concernant les scores d’anxiété et de dépression, ils s’amélioraient pour les groupes lobectomie par thoracotomie et lobectomie par vidéo-thoracoscopie mais pas pour le groupe pneumonectomie par thoracotomie (Fig. 3). Au départ de l’établissement, les scores de douleur nociceptive, de qualité de vie globale, d’anxiété et de dépression étaient identiques entre les 3 groupes (Tableau 2). La douleur neuropathique était plus basse dans le groupe lobectomie par vidéo-thoracoscopie par rapport au groupe lobectomie par thoracotomie (p = 0,046) (Tableau 2). Il n’existait donc pas de différence majeure entre les 3 groupes concernant l’évolution de la douleur et de la qualité de vie, hormis une amélioration des niveaux d’anxiété et de dépression dans le groupe des lobectomies comparativement aux pneumonectomies.
Discussion Supposant que les résultats pouvaient varier en fonction du type d’intervention chirurgicale subie, nous avons comparé les 3 groupes (lobectomie par thoracotomie, lobectomie par vidéo-thoracoscopie et pneumonectomie par thoracotomie) entre eux. À l’entrée dans l’établissement, les données démographiques étaient identiques malgré une tendance à davantage de femmes dans le groupe lobectomie par vidéo-thoracoscopie (p = 0,094) (Tableau 1). À l’entrée, les scores de douleur nociceptive (EVA), de douleur neuropathique (DN4), de qualité de vie globale (EORTC QLQC30) et de dépression (HAD) étaient identiques entre les 3 groupes (Tableau 2). L’anxiété était plus importante dans le groupe lobectomie par vidéo-thoracoscopie par rapport au groupe lobectomie par thoracotomie (p = 0,005) et par rapport au groupe pneumonectomie (p = 0,012) (Tableau 2).
Cette étude observationnelle montre que la réhabilitation respiratoire postopératoire a un impact positif sur la douleur nociceptive des patients mais pas sur la douleur neuropathique. Aucune aggravation de la douleur n’était notée durant les séances de réentrainement à l’effort ou de gymnastique. Au contraire, une nette diminution de la douleur était observée après les massages de l’épaule du côté opéré. L’incision chirurgicale entraîne des lésions et une inflammation des tissus concernés responsable d’une douleur postopératoire importante. L’intensité, la durée et la présence d’une composante neuropathique de cette douleur aiguë postopératoire sont des facteurs de risque primordiaux de passage à la chronicité [1—3]. La douleur chronique post-chirurgicale est définie comme la persistance de
Pour citer cet article : Vandenbos F, et al. Évolution de la douleur en soins de suites et rééducation après résection pulmonaire majeure. Revue des Maladies Respiratoires (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2016.09.001
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Figure 3. A. Moyennes et écarts-types du score d’anxiété (test HAD) à l’entrée et à la sortie du centre pour la population totale, le sous-groupe lobectomie par thoracotomie (Lob Tho), le sous-groupe lobectomie par vidéo-thoracoscopie (Lob VT) et le sous-groupe pneumonectomie par thoracotomie (Pneum Tho). B. Moyennes et écarts-types du score de dépression (test HAD) à l’entrée et à la sortie du centre pour la population totale, le sous-groupe Lob Tho, le sous-groupe Lob VT et le sous-groupe Pneum Tho. La diminution du score correspond à une diminution de l’anxiété ou de la dépression.
cette douleur plus de deux mois après l’intervention [12]. La chirurgie thoracique est considérée comme l’une des plus douloureuses et l’une des plus pourvoyeuses de douleurs chroniques post-chirurgicales. Malgré les progrès indéniables de l’analgésie périopératoire, le risque de développer une douleur chronique après chirurgie thoracique est encore entre 30 et 50 % [2]. La douleur chronique postchirurgicale s’accompagne d’une altération profonde de la qualité de vie [1—3]. D’un autre côté, la réhabilitation respiratoire consiste en une prise en charge active des patients où les exercices physiques ont une place prépondérante [4]. La réhabilitation respiratoire précoce après chirurgie thoracique n’est pas consensuelle [5—8]. Elle permet une amélioration rapide des paramètres fonctionnels mais une étude randomisée a montré qu’elle pouvait être responsable d’une recrudescence de la douleur [8]. Nous avions déjà observé précédemment, lors de deux études observationnelles, une diminution de la douleur pendant le stage de réhabilitation respiratoire [7,13]. Nous avons voulu aller plus loin et étudier les différentes composantes de la douleur (nociceptive et neuropathique) tout au long du séjour dans notre établissement, afin de savoir si cette prise en charge pouvait, à un moment ou à un autre, occasionner une augmentation de la douleur. Nous avons objectivé une diminution notable de la douleur nociceptive. Cette diminution était concomitante à une diminution de la consommation des antalgiques, des scores d’anxiété et de dépression et d’une augmentation de la qualité de vie globale. Nous avons choisi d’évaluer la douleur nociceptive avant et après les séances de réentrainement à l’effort, de gymnastique et de massage qui sont les principales activités de notre centre et les plus actives physiquement. Les séances de relaxation et de taï chi n’ont pas été évaluées car nous les avions considérées comme « douces ». Durant les séances de réentrainement et de gymnastique, aucune aggravation de la douleur nociceptive n’a été constatée. Durant les massages
de la région scapulo-humérale, nous avons même objectivé une nette diminution de la douleur nociceptive. Cette constatation avait déjà été faite lors de précédentes études [14,15]. Les deux mécanismes invoqués sont la libération d’endorphines et le contrôle périphérique de la douleur selon la théorie du portillon (gate-control en anglais) [15]. Nous pensons que c’est vraisemblablement le deuxième mécanisme qui est impliqué car la libération d’endorphines intervient également lors d’exercices physiques de plus de 20 minutes. Or, nous n’avons pas objectivé d’amélioration de la douleur lors des séances de réentrainement. La diminution de la douleur durant les massages était transitoire car nous avions noté une réaugmentation de celle-ci au début des séances suivantes. Cependant, nous avons pu matérialiser l’action bénéfique du massage et sa place, dans notre centre, a depuis été valorisée. À noter que dans l’article de Stigt où la douleur augmentait durant la réhabilitation respiratoire, aucun massage n’était réalisé [8]. Enfin, dans cet article, la réhabilitation respiratoire était débutée 4 semaines après l’intervention alors qu’elle débutait 8 jours après dans notre travail. Dans notre travail, la douleur neuropathique ne s’améliorait pas. Cette douleur est consécutive à une lésion du système nerveux. Dans le cadre de la chirurgie thoracique, elle est localisée en avant de la cicatrice (en aval du dermatome thoracique). Elle est due à la section nerveuse chirurgicale mais, semble-t-il aussi, au(x) drain(s) thoracique(s) [1—3]. Cette douleur neuropathique fait le lit de la douleur chronique post-chirurgicale et affecte beaucoup la qualité de vie des patients. Les principaux facteurs de risque de développer cette douleur sont : un âge jeune, le sexe féminin, le mauvais contrôle de la douleur aiguë postopératoire et le fait de laisser en place le ou les drains thoraciques longtemps [1—3]. Dans notre travail, 36 % des patients avaient un score DN4 ≥ 4 (test positif) dès lors admission. Ce chiffre ne s’améliorait pas durant le séjour (37 % des
Pour citer cet article : Vandenbos F, et al. Évolution de la douleur en soins de suites et rééducation après résection pulmonaire majeure. Revue des Maladies Respiratoires (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2016.09.001
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Douleur après chirurgie thoracique
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Figure 4. Moyennes et écarts-types des principaux antalgiques à l’entrée et à la sortie du centre pour la population totale (n = 99). La morphine, le tramadol et la prégabaline sont exprimés en milligrammes (mG), le paracétamol est exprimé en centigrammes (cG).
patients au départ). Dans l’étude multicentrique franc ¸aise, cette douleur neuropathique diminuait cependant progressivement au fil des mois. Elle était présente chez 29,2 % des patients après chirurgie thoracique à 3 mois et diminuait à 19,6 % à 6 mois [1]. La durée médiane de séjour courte (26 jours) explique peut-être l’absence d’amélioration de cette douleur neuropathique durant notre étude. Nous avons ensuite comparé les patients selon le type d’intervention subie. L’objectif était de comparer les patients ayant subi une lobectomie par thoracotomie à ceux ayant subi une lobectomie par vidéo-thoracoscopie. Les premières méta-analyses sur le sujet montraient un net avantage concernant le niveau de douleur pour les patients opérés par vidéo-thoracoscopie [16,17]. Cependant, des études plus récentes semblent contredire les premières études. Le pourcentage de douleurs chroniques post-chirurgicales ne semble pas différent selon que les patients ont été opérés par vidéo-thoracoscopie ou par thoracotomie [3,18,19]. Notre travail va plutôt dans ce sens. Grossièrement, les deux groupes évoluaient de fac ¸on identique. Les deux différences identifiées étaient un niveau d’anxiété plus élevé à l’arrivée dans notre centre et une douleur neuropathique plus faible à la fin du séjour concernant les patients opérés par vidéo-thoracoscopie par rapport à ceux opérés par thoracotomie. Pour expliquer cette différence concernant la douleur neuropathique, on peut avancer l’hypothèse d’une incision plus courte par vidéothoracoscopie que par thoracotomie. Bien qu’une centaine de patients aient été inclus dans notre étude, il est possible qu’il y ait eu un biais de sélection. En effet, les patients inclus étaient sans doute les patients les plus motivés puisque seuls ceux qui ont suivi un stage d’au moins deux semaines ont été retenus. Notre étude a également souffert de plusieurs limites. Les trois groupes avaient des effectifs variables et pour l’un d’entre eux cet effectif était faible (14 pour les patients ayant subi une pneumonectomie). Plus important encore, notre étude n’était pas randomisée et nous ne pouvons pas conclure formellement que la réhabilitation respiratoire fait mieux qu’une prise en charge « standard » par rapport à la douleur. En conclusion, un programme de réhabilitation respiratoire réalisé en postopératoire d’une résection pulmonaire
Figure 5. Moyennes et écarts types après 4 séances de réentrainement à l’effort (A), massage scapulo-huméral (B) et de gymnastique (C) répartis durant le séjour.
majeure pour cancer n’est pas délétère. Il s’accompagne d’une diminution de la douleur nociceptive concomitamment à une diminution significative des antalgiques, sans aggravation de la douleur neuropathique et d’une amélioration de la qualité de vie. Notre étude souligne également l’intérêt des massages de l’épaule pour réduire les douleurs après chirurgie thoracique.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Pour citer cet article : Vandenbos F, et al. Évolution de la douleur en soins de suites et rééducation après résection pulmonaire majeure. Revue des Maladies Respiratoires (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2016.09.001
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