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La bronchopneumopathie chronique obstructive
Bull Acad Natl Med (2019) 203, 63—71
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
REVUE GÉNÉRALE
La bronchopneumopathie chronique obstructive夽 Chronic obstructive pulmonary disease
F. Chabot a,∗, M. Zysman a,b, A. Guillaumot a, E. Gomez a, A. Kheir a, A. Chaouat a a
Département de pneumologie, hôpitaux de Brabois, CHU de Nancy, rue du Morvan, 54511 Vandœuvre-lès-Nancy, France b Inserm U955, institut Mondor de recherche médicale, université Paris Est, Créteil, France Rec ¸u le 12 d´ ecembre 2018 ; accepté le 21 janvier 2019 Disponible sur Internet le 12 mars 2019
MOTS CLÉS Epidémiologie ; Prévention ; Dyspnée ; Exacerbation Aiguë de BPCO ; Insuffisance Respiratoire Chronique ; Thérapeutiques Inhalées ; Réhabilitation ; Réduction de Volume Pulmonaire ; Transplantation Pulmonaire
夽 ∗
Résumé La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est caractérisée par des symptômes respiratoires persistants et une limitation des débits aériens dus à des lésions des voies aériennes et alvéolaires induites par une exposition à des particules ou des gaz. Le principal facteur de risque est le tabac mais d’autres expositions environnementales, notamment professionnelles, sont décrites. La BPCO peut être secondaire à un déclin accéléré de la fonction respiratoire ou à une croissance pulmonaire incomplète induite par différents facteurs de risque dans l’enfance. La sévérité de la BPCO prend en compte l’altération de la fonction respiratoire, l’intensité des symptômes, l’historique des exacerbations et les co-morbidités, fréquentes et qui aggravent la morbidité et la mortalité de la BPCO. L’évolution de la BPCO peut se compliquer d’insuffisance respiratoire chronique. Le sevrage tabagique est la mesure la plus efficace pour modifier l’histoire naturelle de la BPCO. Les principaux traitements de la BPCO sont la réhabilitation respiratoire et les traitements inhalés, bronchodilatateurs et corticoïdes. Ces traitements essentiellement symptomatiques sont adaptés selon la sévérité de la maladie. Les traitements instrumentaux, en cours de développement, ont des indications spécifiques chez des patients avec un emphysème et une distension thoracique importante. Au stade d’insuffisance respiratoire, l’oxygénothérapie de longue durée et parfois la ventilation mécanique améliorent la qualité de vie et le pronostic. Dans les cas les plus graves, la transplantation pulmonaire, proposée en l’absence de contre-indication, améliore la qualité de vie et les capacités fonctionnelles des patients. © 2019 Publi´ e par Elsevier Masson SAS au nom de Academie Nationale De Medecine.
Séance du 22 janvier 2019. Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (F. Chabot).
https://doi.org/10.1016/j.banm.2019.03.007 0001-4079/© 2019 Publi´ e par Elsevier Masson SAS au nom de Academie Nationale De Medecine.
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F. Chabot et al.
KEYWORDS Epidemiology; Prevention; Dyspnea; Acute Exacerbation of COPD; Chronic Respiratory Failure; Inhaled Drug Therapy; Rehabilitation; Lung Volume Reduction; Lung Transplantation
Summary Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is characterized by persistent respiratory symptoms and airflow limitation, due to airway and/or alveolar damage caused by exposure to noxious particles or gases. The main risk factor is smoking, but other environmental triggers such as occupational exposures have been identified. COPD can be due to accelerated decline of pulmonary function or abnormal lung development during the early stages of life. COPD assessment involves evaluation of symptoms, exacerbation history, airflow limitation, and comorbidities, which are frequents, and found to worsen outcome and increase mortality. COPD can lead to chronic respiratory failure. Smoking cessation is the best way of changing the natural course of COPD. The main treatments for COPD include pulmonary rehabilitation, and pharmacological therapy such as inhaled bronchodilators and corticosteroids. Both can reduce COPD symptoms and improve exercise tolerance. These treatments should be individualized, and guided by the severity of the disease. In patients with advanced emphysema, bronchoscopic interventional therapy reduces hyperinflation and can improve exercise tolerance and health status. In patients with severe chronic respiratory failure, long-term oxygen therapy improves survival. In case of severe chronic hypercapnia, long-term non-invasive ventilation may improve hospitalization-free survival. In selected patients with end-stage COPD, lung transplantation improves quality of life and functional capacity. © 2019 Published by Elsevier Masson SAS on behalf of Academie Nationale De Medecine.
Introduction La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une affection fréquente qui peut être prévenue et traitée. Cette affection largement méconnue est actuellement la quatrième cause de décès dans le monde. Elle est caractérisée par des symptômes respiratoires persistants, (dyspnée, toux et expectoration) et une limitation non complètement réversible des débits aériens. Cette limitation est due à une atteinte des voies aériennes distales et/ou des alvéoles secondaire à une exposition à des polluants aériens, en particulier le tabac, à l’origine d’une réaction inflammatoire [1,2]. Le diagnostic, évoqué au vu des symptômes et du terrain, nécessite une spirométrie pour mettre en évidence la limitation des débits aériens appelée communément obstruction bronchique. Les données acquises ces dernières années ont modifié l’approche de la maladie. Après un rappel de quelques éléments utiles à une bonne compréhension, cette revue a pour objet de faire le point sur les actualités dans les domaines épidémiologiques et physiopathologiques. Les modalités de l’évaluation de la BPCO, abordées ensuite, conditionnent les choix thérapeutiques avec la place des innovations au sein du projet de soins établi en concertation avec le patient.
Rappels La BPCO fait l’objet de nombreuses publications. Les points décrits ci-dessous peuvent être complétés par la lecture de revues générales [3—5], des recommandations de sociétés savantes [1,6,7] et du rapport GOLD (Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease) rédigé par un groupe d’experts international [2]. Les lésions bronchiolaires et d’emphysème, associées de manière variable d’un patient à l’autre, rendent compte des symptômes et de la limitation des débits aériens (Fig. 1).
Les symptômes de la BPCO dont l’intensité est souvent sous-estimée par les patients, sont fréquemment banalisés et rapportés au tabac. La dyspnée, à l’origine de la limitation à l’effort, est liée à la distension thoracique. La spirométrie, indispensable pour le diagnostic, met en évidence l’obstruction bronchique définie par une baisse du rapport entre le Volume Expiratoire Maximal à la première Seconde (VEMS) et la Capacité Vitale Forcée (CVF), non complètement réversible après administration de bronchodilatateurs. La définition de l’obstruction bronchique, est encore l’objet de controverses. D’un point de vue physiologique, elle est déterminée par le seuil de 5 % de la limite inférieure de la normale. Une définition opérationnelle (VEMS/CVF < 0,7) a été retenue dans la majorité des travaux [3]. La sévérité fonctionnelle respiratoire est évaluée par la valeur du VEMS [1,2]. D’autres techniques d’explorations fonctionnelles respiratoires sont nécessaires pour évaluer le retentissement fonctionnel. Le diagnostic de BPCO est retenu après avoir éliminé les autres causes d’obstruction bronchique, en particulier l’asthme et les dilatations des bronches. L’altération du VEMS est peu corrélée aux symptômes respiratoires. Les études de cohortes ont mis en évidence l’intérêt d’une prise en compte des symptômes respiratoires, en particulier l’intensité de la dyspnée et l’historique des exacerbations. D’autres éléments sont utiles comme la vitesse de déclin du VEMS, la réponse aux traitements et le pronostic. La BPCO apparaît donc protéiforme et différents phénotypes de BPCO ont été proposés [2,6]. L’intérêt des phénotypes a été illustré par l’étude NETT, permettant d’identifier les caractéristiques cliniques, fonctionnelles respiratoires et scanographiques associées à un risque de décès précoce ou à une meilleure survie après une chirurgie de réduction de volume pulmonaire des patients ayant une obstruction bronchique sévère [8]. Les exacerbations aiguës, sont définies comme des événements aigus caractérisés par une aggravation des symptômes respiratoires au delà des variations quotidiennes et
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Figure 1 Mécanismes de l’obstruction bronchique dans la BPCO [5]. Les lésions anatomiques intéressent les bronches, le parenchyme pulmonaire, les artères pulmonaires. Les lésions élémentaires principales sont l’hypersécrétion de mucus, l’inflammation, le remodelage et l’obstruction des voies aériennes, la destruction du parenchyme et le remodelage vasculaire pulmonaire.
conduisant à une modification thérapeutique [2,4,5,7]. Les exacerbations sont une cause fréquente d’hospitalisation. Les exacerbations sont le plus souvent d’origine infectieuse, virale et/ou bactérienne, parfois environnementale, liée à la pollution. Dans près d’un tiers des cas, aucune cause n’est mise en évidence [2,7]. La fréquence et la gravité des exacerbations varient d’un patient à l’autre, avec une cadence et une gravité accrues chez les patients les plus sévères et ceux ayant des antécédents d’exacerbations récidivantes [9]. Les symptômes, notamment la présence d’une expectoration ou la sévérité de la dyspnée d’effort, sont des facteurs pronostiques d’exacerbations. Les exacerbations aggravent le handicap, créant un cercle vicieux entre exacerbations et handicap. L’intensité de la dyspnée, la fréquence et la gravité des exacerbations sont intégrées dans les algorithmes proposés par les sociétés savantes et le comité GOLD pour guider les choix thérapeutiques [2,6,10]. Les exacerbations influencent l’histoire naturelle de la BPCO. Elles aggravent le fardeau de la maladie et accélèrent le déclin de la fonction respiratoire. L’altération de la fonction respiratoire et son aggravation fréquente au fil du temps peuvent conduire à l’insuffisance respiratoire chronique. L’insuffisance respiratoire chronique peut elle même se compliquer d’une polyglobulie secondaire et d’une hypertension pulmonaire. La BPCO est souvent associée à des co-morbidités. Les plus fréquentes sont les maladies cardiovasculaires, le cancer bronchique, l’anémie, la dénutrition et la dysfonction musculo-squelettique, une composante importante de la fragilité chez le sujet âgé. Plus de la moitié des patients ayant une BPCO sévère présente un état anxieux et/ou une dépression. Les co-morbidités aggravent les symptômes et le pronostic [2,4,5].
Ce que nous apprend l’épidémiologie Prévalence, incidence, morbidité et mortalité La prévalence et l’incidence de la BPCO sont difficiles à mesurer car elles requièrent des cohortes de patients représentatives de la population générale avec des mesures spirométriques post bronchodilatation [3]. La prévalence de la BPCO varie de 5 à 10 % dans la population adulte avec de grandes variations géographiques [3,11]. La prévalence augmente fortement chez les sujets au delà de 60 et surtout 75 ans [5]. Les enquêtes ont montré que plus de la moitié des patients atteints de BPCO ignoraient leur maladie. Trois millions de sujets présenteraient une BPCO en France, soit 6 à 8 % de la population adulte. La prédominance masculine tend à diminuer du fait du tabagisme croissant chez les femmes et de l’allongement de l’espérance de vie. Comme la prévalence, l’incidence est associée aux facteurs de risque, essentiellement le tabagisme et le vieillissement de la population [3]. L’incidence de la BPCO augmente au delà de 40 ans et surtout de 65 ans avec une atteinte prédominante des populations les plus défavorisées illustrée par les disparités géographiques [3,11]. Dans les régions des Hauts de France et du Grand Est, les taux d’hospitalisation et de mortalité sont supérieurs de plus de 20 % à la moyenne nationale. La BPCO est la principale cause d’insuffisance respiratoire chronique reconnue en affection de longue durée requérant dans les formes sévères une oxygénothérapie de long terme chez plus de 100 000 patients en France [5]. En France, le nombre annuel d’hospitalisations, de l’ordre de 150 000 pour exacerbation de BPCO, a augmenté de plus de 15 % entre 2007 et 2012 [5]. Une mortalité de 23 %
66 est rapportée aux Pays-Bas dans l’année suivant une hospitalisation, 15 % dans les 3 mois et 7 % lors de l’hospitalisation au Royaume-Uni [3]. Les données récentes concernant la mortalité sont contradictoires et variables d’un pays à l’autre. En France, plus de 16 000 décès par an sont rapportés à une BPCO [5]. Le coût total des dépenses de santé pour la BPCO est estimé à 3,5 milliards d’Euros soit 3,5 % des dépenses de santé de l’Assurance Maladie [5]. En Europe, la BPCO représente 3 % de l’ensemble des coûts de santé soit 38 milliards d’euros [2]. Le fardeau de la BPCO devrait s’aggraver dans les décennies à venir en raison de l’exposition à des toxiques inhalés et du vieillissement de la population.
Facteurs de risque Plusieurs facteurs de risque ont été mis en évidence. Leur importance respective peut varier au cours de la vie. À côté des toxiques et gaz inhalés, d’autres facteurs comme le microbiome des voies aériennes peuvent s’avérer important [3]. Le principal facteur de risque est le tabac dont la prévalence est supérieure à 20 % en France. Le tabac est en cause dans 80 à 90 % des cas de BPCO. Le risque de BPCO augmente avec le début précoce du tabagisme et la consommation totale, chiffrée en paquets-années. Les femmes seraient plus sensibles que les hommes au tabac. L’arrêt du tabagisme ralentit le déclin du VEMS [3]. Les études épidémiologiques apportent des arguments démontrant que la maladie se développe chez des non fumeurs [3]. Certains secteurs professionnels sont associés à la survenue d’une BPCO comme le travail dans les mines, le bâtiment et les travaux publics, les fonderies et la sidérurgie, le textile et l’agriculture. La nature des expositions évolue avec le temps. Une étude récente met en exergue le poids croissant des poussières végétales et des pesticides en Europe [12]. Les facteurs professionnels sont potentialisés par le tabagisme. La fraction de risque des facteurs professionnels est d’environ 20 % dans la survenue ou l’aggravation d’une BPCO [3,12]. Parmi les autres facteurs de risque de BPCO, la pollution intérieure a un poids important avec les fumées de la biomasse, utilisée pour la cuisine et le chauffage dans les pays en voie de développement [3]. Le rôle de la pollution environnementale dans le développement de BPCO est controversé [3]. Des études longitudinales ont mis en évidence que l’exposition aux particules fines, aiguë ou chronique, est associée à une moins bonne fonction respiratoire et à un déclin accéléré du VEMS avec une relation dose-dépendante [3]. Une étude transversale, réalisée dans quatre villes chinoises a mis en évidence une association entre la concentration annuelle moyenne des particules fines en suspension, de diamètre inférieur à 2,5 microns (PM2,5 ) et 10 microns (PM10 ) et la prévalence de la BPCO [13]. Ces résultats ne sont pas transposables en l’état à l’Europe où le degré de pollution atmosphérique est moindre avec des concentrations en PM2,5 et PM10 cinq fois plus faibles à Paris comparativement aux valeurs mesurées dans les villes chinoises où était menée l’étude. À côté des expositions environnementales, certains facteurs individuels, d’origine génétique (déficit en alpha1antitrypsine) ou liés à des anomalies de développement pulmonaire, contribuent au développement de la BPCO. Différents évènements dans la petite enfance (prématurité, asthme, infection respiratoire sévère) ou même avant la naissance (tabagisme gestationnel, asthme parental) ont
F. Chabot et al. un effet délétère sur le développement pulmonaire. Le suivi de ces enfants a fait évoluer le concept de trajectoires de la fonction respiratoire au cours de la vie [14].
De l’épidémiologie à la physiopathologie L’évolution de la fonction respiratoire, évaluée par le VEMS, reposait jusqu’à récemment sur un modèle de trajectoire respiratoire commun à tous les individus. Le VEMS atteignait sa valeur maximale vers l’âge de 20-25 ans puis décroissait au fil des années. Un déclin accéléré du VEMS, favorisé par le tabagisme et/ou l’exposition à la pollution, caractérisait la BPCO. Des données récentes indiquent que l’exposition au tabac ou à d’autres agents nocifs participe à la physiopathologie de la maladie mais n’est ni indispensable ni suffisante. Plusieurs études de cohortes longitudinales incluant des milliers de sujets ont mis en évidence des trajectoires différentes. Pour Lange et al., seulement la moitié des patients a un déclin accéléré de la fonction pulmonaire, l’autre moitié ayant un développement pulmonaire anormal lié à une altération de la fonction dès la naissance (tabagisme maternel, retard de croissance intra-utérin, dysplasie broncho-pulmonaire) ou durant l’enfance (asthme sévère, infections respiratoires graves). Ces résultats, illustrés par la Fig. 2, rendent compte de la survenue de BPCO chez des sujets jeunes [14]. Ces résultats sont confirmés et renforcés par l’étude des trajectoires de plus de 8000 sujets suivis de 7 à 53 ans [15]. Ces résultats soulignent l’importance d’un suivi attentif et d’un renforcement des mesures d’éviction pour les enfants ayant de tels facteurs de risque. Ce suivi et ces mesures sont également recommandés chez les patients atteints de BPCO et d’asthme. Ces résultats plaident aussi pour le développement des mesures de prévention en population générale. L’inflammation chronique des voies aériennes au cours de la BPCO est à l’origine de modifications structurelles qui précèdent l’installation d’un trouble ventilatoire obstructif non réversible. Le caractère irréversible des lésions de BPCO et l’impossibilité de restaurer une fonction pulmonaire normale ont conduit à rechercher des biomarqueurs ou de nouvelles techniques pour permettre le diagnostic de la BPCO à un stade précoce. Les biomarqueurs utilisés en recherche clinique sont issus du sang, de l’air exhalé, de l’expectoration ou du liquide de lavage alvéolaire. En épidémiologie, leur utilisation est limitée par leur coût. Certains sont associés avec la cause de la BPCO, en particulier le tabac ou l’inflammation systémique, plus que la maladie, d’autres avec la sévérité de la maladie (VEMS) plus qu’avec son activité. La quantification de l’emphysème au scanner thoracique est un bon prédicteur de la limitation des débits aériens et du déclin du VEMS [3]. La mesure de la densité pulmonaire permet d’objectiver des zones d’emphysème (densité pulmonaire < -950 unités Hounsfield, UH en inspiration) et des zones d’altération des petites voies aériennes (piégeage aérien se traduisant par une densité pulmonaire > -950 UH en inspiration et < 850 UH en expiration). Ces mesures sont corrélées aux résultats d’une analyse histo-pathologique démontrant une destruction des bronchioles terminales chez des patients fumeurs, symptomatiques mais sans trouble ventilatoire obstructif. L’identification de la BPCO à cette phase initiale d’installation de la maladie est considérée comme un enjeu crucial pour prévenir le développement de la maladie. Des travaux préliminaires utilisant les épreuves fonctionnelles respiratoires paraissent corroborer ces données.
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Figure 2 Trajectoires fonctionnelles respiratoires susceptibles d’aboutir à une BPCO [5]. Modélisation de l’évolution du VEMS en fonction de l’âge. Quatre trajectoire sont décrites, deux non compliquées de BPCO (TR1, sujet sain ; TR2 : défaut de croissance pulmonaire et déclin physiologique du VEMS). Deux autres trajectoires conduisent à la BPCO (TR3 : déclin accéléré de la fonction respiratoire ; TR4 : défaut de croissance pulmonaire et déclin accéléré du VEMS).
Une altération de la mesure de la diffusion du CO chez les fumeurs sans trouble ventilatoire obstructif est corrélée au pourcentage de zones de destruction des bronchioles terminales au scanner. Au cours d’un suivi moyen de plus de 8 ans, 30 % des fumeurs sans trouble ventilatoire obstructif ont une augmentation du rapport volume résiduel/capacité pulmonaire totale, en faveur du développement d’une distension intra-thoracique. Ils ont un risque accru d’hospitalisation, de mortalité et de développer un trouble ventilatoire obstructif au cours du suivi. Ces outils permettent d’identifier des altérations pulmonaires en lien avec l’installation de la BPCO, avant la survenue de la limitation des débits aériens. Leur spécificité et leur intérêt pour le dépistage méritent d’être précisés.
L’évaluation de la BPCO : au delà de l’atteinte respiratoire L’objectif de l’évaluation de la BPCO est de déterminer l’importance de la limitation des débits bronchiques, l’impact sur l’état de santé et le risque d’exacerbations et de décès. Chez la majorité des patients, le BPCO est associée à d’autres maladies chroniques [3—5]. Ces co-morbidités doivent être recherchées et traitées car elles augmentent la morbidité et la mortalité de la BPCO.
L’évaluation de l’impact de la BPCO nécessite une prise en compte combinée du handicap, des exacerbations et des comorbidités, fréquentes et susceptibles d’aggraver l’impact de la maladie et à terme le pronostic. Cette évaluation est indispensable pour adapter au mieux le traitement.
Les choix thérapeutiques sont largement guidés par les symptômes L’arrêt du tabac est l’intervention la plus efficace pour la prévention et le traitement de la BPCO. Au delà du conseil minimal, l’aide au sevrage tabagique est la première mesure thérapeutique, facilité par les substituts nicotiniques [1]. L’efficacité et l’innocuité de l’e-cigarette ne sont pas démontrées actuellement [2]. Une activité physique régulière est recommandée et la participation à des programmes de réhabilitation respiratoire associant réentrainement à l’effort et éducation thérapeutique vivement encouragée. La réhabilitation améliore la dyspnée et la qualité de vie, réduit la fréquence des exacerbations et l’impact de certaines co-morbidités comme la dysfonction musculaire et la dépression [1,2]. Les vaccinations, anti-grippale et anti-pneumococcique, sont recommandées car elles diminuent l’incidence des infections respiratoires basses [1,2]. Les bronchodilatateurs inhalés sont la pierre angulaire du traitement pharmacologique [2,6,10,16]. Ces traitements
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Figure 3
Propositions d’algorithme de prise en charge thérapeutique dans la BPCO [10].
réduisent l’intensité des symptômes, la fréquence et la sévérité des exacerbations, améliorent la qualité de vie et la tolérance à l’effort. Ils améliorent le VEMS et tendent à réduire la distension thoracique. Deux classes de bronchodilatateurs, les béta2 mimétiques et les anticholinergiques peuvent être utilisés séparément avec une efficacité comparable ou en association, avec alors une majoration de l’effet bronchodilatateur. Les corticoïdes inhalés sont largement utilisés. Prescrits isolément, ils n’ont pas d’efficacité démontrée ; associés aux bronchodilatateurs béta2-mimetiques, ils améliorent la fonction respiratoire et réduisent la fréquence des exacerbations. Leurs effets indésirables sont surtout locaux (dysphonie, candidose orale). Le risque de pneumonie, augmenté en particulier chez les patients présentant une BPCO sévère, est à prendre en compte [2]. Le taux sanguin d’éosinophiles est prédictif de l’efficacité des corticoïdes inhalés pour la prévention de nouvelles exacerbations. Un taux supérieur à 0,3 G/L identifie les patients ayant la plus grande probabilité de répondre à ce traitement inhalé [2]. L’utilisation du taux sanguin d’éosinophiles doit être associée aux données cliniques, l’efficacité des corticoïdes inhalés étant plus importante chez les patients présentant au moins 2 exacerbations dans l’année ou une exacerbation nécessitant une hospitalisation. Le traitement doit être personnalisé [2,6,16]. Le choix des traitements, bronchodilatateurs et corticoïdes inhalés, et leur association sont guidés par la sévérité des symptômes, la fréquence et la gravité des exacerbations, les co-morbidités, l’efficacité ressentie et les effets
secondaires des traitements (Fig. 3). L’observance et la technique de prise des traitements administrés par voie inhalée doivent être évaluées régulièrement car elles conditionnent leur efficacité [2,5,10]. La persistance ou l’aggravation des symptômes fait aussi discuter le rôle des co-morbidités. La dyspnée réfractaire, définie par une dyspnée chronique persistant plus de 3 mois, survenant au repos ou au moindre effort malgré un traitement optimal est rapportée par plus de 30 % des patients atteints de BPCO. La dyspnée réfractaire est associée aux symptômes d’anxiété et de dépression. Le seul traitement de la dyspnée réfractaire dont l’efficacité est reconnue est l’administration de morphiniques par voie générale. Leur prescription est encore exceptionnelle du fait de la crainte des effets secondaires, essentiellement une dépression respiratoire. Leur utilisation à faible dose jusqu’à 30 mg de morphine orale/jour avec une titration progressive sur quelques jours ou semaines, améliore la dyspnée chez plus de 60 % des patients avec une baisse de 35 % du score de dyspnée [2,10]. Ces résultats ne s’accompagnent pas d’une augmentation des hospitalisations ni de la mortalité, y compris chez les patients au stade d’insuffisance respiratoire chronique, sous oxygène [17].
Le traitement des exacerbations Le traitement a pour objectif d’améliorer les symptômes et de prévenir de nouvelles exacerbations [2].
La bronchopneumopathie chronique obstructive Les bronchodilatateurs inhalés de courte durée d’action sont proposés en première intention. La purulence de l’expectoration, en faveur d’une infection bactérienne, est une indication d’antibiothérapie [7]. Chez les sujets hospitalisés, une corticothérapie orale pendant 5 jours peut réduire le délai pour observer une amélioration. L’oxygénothérapie au masque est recommandée en cas d’hypoxémie sévère. Au cours des insuffisances respiratoires aiguës hypoxémiques, l’oxygénothérapie humidifiée à haut débit, tend à diminuer le recours à l’intubation sans modifier la mortalité. Cette technique n’a pas fait l’objet d’essais randomisés chez des patients présentant une insuffisance respiratoire aiguë hypercapnique [2]. La ventilation non invasive (VNI) a transformé le traitement des exacerbations compliquées d’insuffisance respiratoire aiguë hypercapnique. Malgré une efficacité connue de longue date, ses contraintes ont longtemps limité son utilisation à quelques centres [18]. Depuis les années 1990, de nombreuses études ont confirmé l’intérêt de la VNI, recommandée en 1◦ intention en l’absence de contre-indication absolue [3]. Dans les essais randomisés contrôlés, la VNI est associée à une réduction du travail ventilatoire, du recours à l’intubation, de la durée d’hospitalisation, de la morbidité et de la mortalité des exacerbations [7,19]. La ventilation mécanique après intubation est réservée aux contre-indications et aux échecs de la VNI [7]. Après une exacerbation, le traitement de fond de la BPCO, incluant l’aide au sevrage tabagique et la réhabilitation, doit être revu, optimisé et adapté pour prévenir une nouvelle exacerbation [2,10]. Les signes d’exacerbation régressent à une vitesse variable. Trois mois après une exacerbation, 7 % des patients n’ont pas encore retrouvé leurs valeurs antérieures de fonction respiratoire [20]. Les conséquences des exacerbations sur la qualité de vie, la fonction pulmonaire, le pronostic et le coût socio-économique justifient le développement des mesures de prévention dont l’intérêt est démontré. La récidive des exacerbations fait chercher des facteurs favorisants, notamment un foyer infectieux chronique ORL, un cancer bronchique ou des bronchectasies associées. Le parcours de soins, élaboré en concertation avec le patient, fait intervenir les différents acteurs impliqués (médecin généraliste, pneumologue, kinésithérapeute. . .). La place du télé-suivi est controversée [2,7].
Le projet thérapeutique Il prend en compte la sévérité de la BPCO, l’histoire naturelle, les co-morbidités et les complications de la maladie dont l’insuffisance respiratoire chronique. L’oxygénothérapie de longue durée utilisée plus de 15 h/jour améliore la survie des patients ayant une insuffisance respiratoire chronique avec une hypoxémie sévère secondaire à une BPCO. Dans un essai randomisé, l’oxygénothérapie humidifiée à haut débit, utilisée pendant la nuit, a amélioré la dyspnée, la qualité de vie, la capnie et réduit le taux d’exacerbation de BPCO et d’admission à l’hôpital [21]. La persistance d’une hypercapnie est associée à une augmentation des taux de réhospitalisations et de mortalité. Quand l’hypercapnie est importante et symptomatique, l’indication d’une VNI peut être discutée.
69 Chez des patients présentant une BPCO très sévère et une hypercapnie persistante 2 à 4 semaines après une exacerbation, la mise en place d’une VNI prolongée au domicile, utilisée plusieurs heures la nuit est associée à une diminution de mortalité [22] et à un allongement du délai avant réhospitalisation [23]. Malgré le recours plus fréquent à la VNI, le taux de décès est important dans l’année qui suit l’hospitalisation en soins intensifs. Des mesures générales sont recommandées à tous les stades de la maladie. Un support nutritionnel améliore la force des muscles respiratoires et la qualité de vie en cas de dénutrition. Les thérapies cognitivo-comportementales aident les patients souffrant d’anxiété et de dépression. L’évolution de la BPCO est associée à une aggravation des symptômes et à une altération de la qualité de vie. Outre les mesures générales, le traitement vise à contrôler les symptômes. La place des soins palliatifs est trop souvent méconnue. Une aide psychologique peut être utile aux patients et à leurs familles. En cas d’exacerbation sévère, l’âge et la durée d’hospitalisation en soins intensifs sont des facteurs prédictifs de mortalité à 1 an. Ces données sont utiles pour choisir le moment de discuter la place des soins palliatifs dans le projet thérapeutique des patients présentant une dyspnée réfractaire secondaire à une BPCO au stade d’insuffisance respiratoire chronique [24]. Cette discussion permet une réflexion avec le patient et son entourage vis-à-vis du recours à une éventuelle réanimation, à la fin de vie et à la rédaction de directives anticipées.
Des innovations thérapeutiques Ces dernières années, des innovations thérapeutiques ont été développées pour les patients qui présentent une dyspnée invalidante rapportée à un emphysème avec une distension thoracique importante, à l’origine de la limitation à l’exercice et de l’altération de la qualité de vie. Dans de telles situations cliniques, les traitements médicaux ont une efficacité limitée. Une réduction de volume pulmonaire, chirurgicale ou par voie endoscopique peut être parfois proposée. La réduction de volume pulmonaire chirurgicale améliore la qualité de vie des patients dans certaines indications [8]. La morbidité et la mortalité chirurgicales ont conduit à la mise au point de différentes procédures de réduction de volume pulmonaire endobronchique. C’est un champ en plein développement. Les résultats de plusieurs essais randomisés contrôlés ont été publiés. Les stents endobronchiques ne sont pas efficaces. Les valves endobronchiques, les spirales (coils), et l’ablation par vapeur thermique réduisent la distension thoracique avec une amélioration de la dyspnée, de la qualité de vie et de la fonction respiratoire. La survenue d’effets secondaires parfois graves est à prendre en compte, en particulier des pneumothorax et des pneumonies [2,25,26]. Chez les patients âgés de moins de 65 ans et atteints d’insuffisance respiratoire chronique terminale, la transplantation pulmonaire améliore la qualité de vie des patients. La médiane de survie atteint 7 ans chez les patients recevant une transplantation bi-pulmonaire. Cette procédure nécessite des investigations pour exclure toute contre-indication à une transplantation [2].
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Conclusion Les connaissances acquises ces dernières années ont modifié l’approche de la BPCO. Un diagnostic plus précoce doit être favorisé par le repérage des sujets à risque pour lesquels des mesures de prévention sont recommandées dès l’enfance. Une spirométrie est à proposer s’il existe des symptômes compatibles avec le diagnostic et chez les sujets à risque. Le traitement inclut au minimum l’éviction des facteurs de risque, en premier lieu le tabac et des recommandations d’activité physique. La réhabilitation, le traitement pharmacologique, la prise en charge des co-morbidités et de l’insuffisance respiratoire sont adaptés au cas par cas. La mise en évidence des facteurs à l’origine de la BPCO et la détermination des différents phénotypes permettent d’espérer le développement prochain d’une médecine 4P, prédictive, préventive, personnalisée et participative.
Déclaration de liens d’intérêts Franc ¸ois Chabot : Astra-Zeneca, Boehringer Ingelheim, GSK, Novartis. Maeva Zysman : Novartis, GSK, Chiesi, Astra Zeneca. Anne Guillaumot, Emmanuel Gomez, Ayman Kheir déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Ari Chaouat : invitation à des congrès : GSK, Novartis, Astra-Zeneca, AGEVIE, VitalAire, Vivisol, France oxygène ; activités de conseil : Novartis, Chiesi, Vivisol ; investigateur essais thérapeutiques : Astra-Zeneca, GSK.
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Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
REVUE GÉNÉRALE
La bronchopneumopathie chronique obstructive夽 Chronic obstructive pulmonary disease
F. Chabot a,∗, M. Zysman a,b, A. Guillaumot a, E. Gomez a, A. Kheir a, A. Chaouat a a
Département de pneumologie, hôpitaux de Brabois, CHU de Nancy, rue du Morvan, 54511 Vandœuvre-lès-Nancy, France b Inserm U955, institut Mondor de recherche médicale, université Paris Est, Créteil, France Rec ¸u le 12 d´ ecembre 2018 ; accepté le 21 janvier 2019 Disponible sur Internet le 12 mars 2019
MOTS CLÉS Epidémiologie ; Prévention ; Dyspnée ; Exacerbation Aiguë de BPCO ; Insuffisance Respiratoire Chronique ; Thérapeutiques Inhalées ; Réhabilitation ; Réduction de Volume Pulmonaire ; Transplantation Pulmonaire
夽 ∗
Résumé La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est caractérisée par des symptômes respiratoires persistants et une limitation des débits aériens dus à des lésions des voies aériennes et alvéolaires induites par une exposition à des particules ou des gaz. Le principal facteur de risque est le tabac mais d’autres expositions environnementales, notamment professionnelles, sont décrites. La BPCO peut être secondaire à un déclin accéléré de la fonction respiratoire ou à une croissance pulmonaire incomplète induite par différents facteurs de risque dans l’enfance. La sévérité de la BPCO prend en compte l’altération de la fonction respiratoire, l’intensité des symptômes, l’historique des exacerbations et les co-morbidités, fréquentes et qui aggravent la morbidité et la mortalité de la BPCO. L’évolution de la BPCO peut se compliquer d’insuffisance respiratoire chronique. Le sevrage tabagique est la mesure la plus efficace pour modifier l’histoire naturelle de la BPCO. Les principaux traitements de la BPCO sont la réhabilitation respiratoire et les traitements inhalés, bronchodilatateurs et corticoïdes. Ces traitements essentiellement symptomatiques sont adaptés selon la sévérité de la maladie. Les traitements instrumentaux, en cours de développement, ont des indications spécifiques chez des patients avec un emphysème et une distension thoracique importante. Au stade d’insuffisance respiratoire, l’oxygénothérapie de longue durée et parfois la ventilation mécanique améliorent la qualité de vie et le pronostic. Dans les cas les plus graves, la transplantation pulmonaire, proposée en l’absence de contre-indication, améliore la qualité de vie et les capacités fonctionnelles des patients. © 2019 Publi´ e par Elsevier Masson SAS au nom de Academie Nationale De Medecine.
Séance du 22 janvier 2019. Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (F. Chabot).
https://doi.org/10.1016/j.banm.2019.03.007 0001-4079/© 2019 Publi´ e par Elsevier Masson SAS au nom de Academie Nationale De Medecine.
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F. Chabot et al.
KEYWORDS Epidemiology; Prevention; Dyspnea; Acute Exacerbation of COPD; Chronic Respiratory Failure; Inhaled Drug Therapy; Rehabilitation; Lung Volume Reduction; Lung Transplantation
Summary Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is characterized by persistent respiratory symptoms and airflow limitation, due to airway and/or alveolar damage caused by exposure to noxious particles or gases. The main risk factor is smoking, but other environmental triggers such as occupational exposures have been identified. COPD can be due to accelerated decline of pulmonary function or abnormal lung development during the early stages of life. COPD assessment involves evaluation of symptoms, exacerbation history, airflow limitation, and comorbidities, which are frequents, and found to worsen outcome and increase mortality. COPD can lead to chronic respiratory failure. Smoking cessation is the best way of changing the natural course of COPD. The main treatments for COPD include pulmonary rehabilitation, and pharmacological therapy such as inhaled bronchodilators and corticosteroids. Both can reduce COPD symptoms and improve exercise tolerance. These treatments should be individualized, and guided by the severity of the disease. In patients with advanced emphysema, bronchoscopic interventional therapy reduces hyperinflation and can improve exercise tolerance and health status. In patients with severe chronic respiratory failure, long-term oxygen therapy improves survival. In case of severe chronic hypercapnia, long-term non-invasive ventilation may improve hospitalization-free survival. In selected patients with end-stage COPD, lung transplantation improves quality of life and functional capacity. © 2019 Published by Elsevier Masson SAS on behalf of Academie Nationale De Medecine.
Introduction La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une affection fréquente qui peut être prévenue et traitée. Cette affection largement méconnue est actuellement la quatrième cause de décès dans le monde. Elle est caractérisée par des symptômes respiratoires persistants, (dyspnée, toux et expectoration) et une limitation non complètement réversible des débits aériens. Cette limitation est due à une atteinte des voies aériennes distales et/ou des alvéoles secondaire à une exposition à des polluants aériens, en particulier le tabac, à l’origine d’une réaction inflammatoire [1,2]. Le diagnostic, évoqué au vu des symptômes et du terrain, nécessite une spirométrie pour mettre en évidence la limitation des débits aériens appelée communément obstruction bronchique. Les données acquises ces dernières années ont modifié l’approche de la maladie. Après un rappel de quelques éléments utiles à une bonne compréhension, cette revue a pour objet de faire le point sur les actualités dans les domaines épidémiologiques et physiopathologiques. Les modalités de l’évaluation de la BPCO, abordées ensuite, conditionnent les choix thérapeutiques avec la place des innovations au sein du projet de soins établi en concertation avec le patient.
Rappels La BPCO fait l’objet de nombreuses publications. Les points décrits ci-dessous peuvent être complétés par la lecture de revues générales [3—5], des recommandations de sociétés savantes [1,6,7] et du rapport GOLD (Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease) rédigé par un groupe d’experts international [2]. Les lésions bronchiolaires et d’emphysème, associées de manière variable d’un patient à l’autre, rendent compte des symptômes et de la limitation des débits aériens (Fig. 1).
Les symptômes de la BPCO dont l’intensité est souvent sous-estimée par les patients, sont fréquemment banalisés et rapportés au tabac. La dyspnée, à l’origine de la limitation à l’effort, est liée à la distension thoracique. La spirométrie, indispensable pour le diagnostic, met en évidence l’obstruction bronchique définie par une baisse du rapport entre le Volume Expiratoire Maximal à la première Seconde (VEMS) et la Capacité Vitale Forcée (CVF), non complètement réversible après administration de bronchodilatateurs. La définition de l’obstruction bronchique, est encore l’objet de controverses. D’un point de vue physiologique, elle est déterminée par le seuil de 5 % de la limite inférieure de la normale. Une définition opérationnelle (VEMS/CVF < 0,7) a été retenue dans la majorité des travaux [3]. La sévérité fonctionnelle respiratoire est évaluée par la valeur du VEMS [1,2]. D’autres techniques d’explorations fonctionnelles respiratoires sont nécessaires pour évaluer le retentissement fonctionnel. Le diagnostic de BPCO est retenu après avoir éliminé les autres causes d’obstruction bronchique, en particulier l’asthme et les dilatations des bronches. L’altération du VEMS est peu corrélée aux symptômes respiratoires. Les études de cohortes ont mis en évidence l’intérêt d’une prise en compte des symptômes respiratoires, en particulier l’intensité de la dyspnée et l’historique des exacerbations. D’autres éléments sont utiles comme la vitesse de déclin du VEMS, la réponse aux traitements et le pronostic. La BPCO apparaît donc protéiforme et différents phénotypes de BPCO ont été proposés [2,6]. L’intérêt des phénotypes a été illustré par l’étude NETT, permettant d’identifier les caractéristiques cliniques, fonctionnelles respiratoires et scanographiques associées à un risque de décès précoce ou à une meilleure survie après une chirurgie de réduction de volume pulmonaire des patients ayant une obstruction bronchique sévère [8]. Les exacerbations aiguës, sont définies comme des événements aigus caractérisés par une aggravation des symptômes respiratoires au delà des variations quotidiennes et
La bronchopneumopathie chronique obstructive
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Figure 1 Mécanismes de l’obstruction bronchique dans la BPCO [5]. Les lésions anatomiques intéressent les bronches, le parenchyme pulmonaire, les artères pulmonaires. Les lésions élémentaires principales sont l’hypersécrétion de mucus, l’inflammation, le remodelage et l’obstruction des voies aériennes, la destruction du parenchyme et le remodelage vasculaire pulmonaire.
conduisant à une modification thérapeutique [2,4,5,7]. Les exacerbations sont une cause fréquente d’hospitalisation. Les exacerbations sont le plus souvent d’origine infectieuse, virale et/ou bactérienne, parfois environnementale, liée à la pollution. Dans près d’un tiers des cas, aucune cause n’est mise en évidence [2,7]. La fréquence et la gravité des exacerbations varient d’un patient à l’autre, avec une cadence et une gravité accrues chez les patients les plus sévères et ceux ayant des antécédents d’exacerbations récidivantes [9]. Les symptômes, notamment la présence d’une expectoration ou la sévérité de la dyspnée d’effort, sont des facteurs pronostiques d’exacerbations. Les exacerbations aggravent le handicap, créant un cercle vicieux entre exacerbations et handicap. L’intensité de la dyspnée, la fréquence et la gravité des exacerbations sont intégrées dans les algorithmes proposés par les sociétés savantes et le comité GOLD pour guider les choix thérapeutiques [2,6,10]. Les exacerbations influencent l’histoire naturelle de la BPCO. Elles aggravent le fardeau de la maladie et accélèrent le déclin de la fonction respiratoire. L’altération de la fonction respiratoire et son aggravation fréquente au fil du temps peuvent conduire à l’insuffisance respiratoire chronique. L’insuffisance respiratoire chronique peut elle même se compliquer d’une polyglobulie secondaire et d’une hypertension pulmonaire. La BPCO est souvent associée à des co-morbidités. Les plus fréquentes sont les maladies cardiovasculaires, le cancer bronchique, l’anémie, la dénutrition et la dysfonction musculo-squelettique, une composante importante de la fragilité chez le sujet âgé. Plus de la moitié des patients ayant une BPCO sévère présente un état anxieux et/ou une dépression. Les co-morbidités aggravent les symptômes et le pronostic [2,4,5].
Ce que nous apprend l’épidémiologie Prévalence, incidence, morbidité et mortalité La prévalence et l’incidence de la BPCO sont difficiles à mesurer car elles requièrent des cohortes de patients représentatives de la population générale avec des mesures spirométriques post bronchodilatation [3]. La prévalence de la BPCO varie de 5 à 10 % dans la population adulte avec de grandes variations géographiques [3,11]. La prévalence augmente fortement chez les sujets au delà de 60 et surtout 75 ans [5]. Les enquêtes ont montré que plus de la moitié des patients atteints de BPCO ignoraient leur maladie. Trois millions de sujets présenteraient une BPCO en France, soit 6 à 8 % de la population adulte. La prédominance masculine tend à diminuer du fait du tabagisme croissant chez les femmes et de l’allongement de l’espérance de vie. Comme la prévalence, l’incidence est associée aux facteurs de risque, essentiellement le tabagisme et le vieillissement de la population [3]. L’incidence de la BPCO augmente au delà de 40 ans et surtout de 65 ans avec une atteinte prédominante des populations les plus défavorisées illustrée par les disparités géographiques [3,11]. Dans les régions des Hauts de France et du Grand Est, les taux d’hospitalisation et de mortalité sont supérieurs de plus de 20 % à la moyenne nationale. La BPCO est la principale cause d’insuffisance respiratoire chronique reconnue en affection de longue durée requérant dans les formes sévères une oxygénothérapie de long terme chez plus de 100 000 patients en France [5]. En France, le nombre annuel d’hospitalisations, de l’ordre de 150 000 pour exacerbation de BPCO, a augmenté de plus de 15 % entre 2007 et 2012 [5]. Une mortalité de 23 %
66 est rapportée aux Pays-Bas dans l’année suivant une hospitalisation, 15 % dans les 3 mois et 7 % lors de l’hospitalisation au Royaume-Uni [3]. Les données récentes concernant la mortalité sont contradictoires et variables d’un pays à l’autre. En France, plus de 16 000 décès par an sont rapportés à une BPCO [5]. Le coût total des dépenses de santé pour la BPCO est estimé à 3,5 milliards d’Euros soit 3,5 % des dépenses de santé de l’Assurance Maladie [5]. En Europe, la BPCO représente 3 % de l’ensemble des coûts de santé soit 38 milliards d’euros [2]. Le fardeau de la BPCO devrait s’aggraver dans les décennies à venir en raison de l’exposition à des toxiques inhalés et du vieillissement de la population.
Facteurs de risque Plusieurs facteurs de risque ont été mis en évidence. Leur importance respective peut varier au cours de la vie. À côté des toxiques et gaz inhalés, d’autres facteurs comme le microbiome des voies aériennes peuvent s’avérer important [3]. Le principal facteur de risque est le tabac dont la prévalence est supérieure à 20 % en France. Le tabac est en cause dans 80 à 90 % des cas de BPCO. Le risque de BPCO augmente avec le début précoce du tabagisme et la consommation totale, chiffrée en paquets-années. Les femmes seraient plus sensibles que les hommes au tabac. L’arrêt du tabagisme ralentit le déclin du VEMS [3]. Les études épidémiologiques apportent des arguments démontrant que la maladie se développe chez des non fumeurs [3]. Certains secteurs professionnels sont associés à la survenue d’une BPCO comme le travail dans les mines, le bâtiment et les travaux publics, les fonderies et la sidérurgie, le textile et l’agriculture. La nature des expositions évolue avec le temps. Une étude récente met en exergue le poids croissant des poussières végétales et des pesticides en Europe [12]. Les facteurs professionnels sont potentialisés par le tabagisme. La fraction de risque des facteurs professionnels est d’environ 20 % dans la survenue ou l’aggravation d’une BPCO [3,12]. Parmi les autres facteurs de risque de BPCO, la pollution intérieure a un poids important avec les fumées de la biomasse, utilisée pour la cuisine et le chauffage dans les pays en voie de développement [3]. Le rôle de la pollution environnementale dans le développement de BPCO est controversé [3]. Des études longitudinales ont mis en évidence que l’exposition aux particules fines, aiguë ou chronique, est associée à une moins bonne fonction respiratoire et à un déclin accéléré du VEMS avec une relation dose-dépendante [3]. Une étude transversale, réalisée dans quatre villes chinoises a mis en évidence une association entre la concentration annuelle moyenne des particules fines en suspension, de diamètre inférieur à 2,5 microns (PM2,5 ) et 10 microns (PM10 ) et la prévalence de la BPCO [13]. Ces résultats ne sont pas transposables en l’état à l’Europe où le degré de pollution atmosphérique est moindre avec des concentrations en PM2,5 et PM10 cinq fois plus faibles à Paris comparativement aux valeurs mesurées dans les villes chinoises où était menée l’étude. À côté des expositions environnementales, certains facteurs individuels, d’origine génétique (déficit en alpha1antitrypsine) ou liés à des anomalies de développement pulmonaire, contribuent au développement de la BPCO. Différents évènements dans la petite enfance (prématurité, asthme, infection respiratoire sévère) ou même avant la naissance (tabagisme gestationnel, asthme parental) ont
F. Chabot et al. un effet délétère sur le développement pulmonaire. Le suivi de ces enfants a fait évoluer le concept de trajectoires de la fonction respiratoire au cours de la vie [14].
De l’épidémiologie à la physiopathologie L’évolution de la fonction respiratoire, évaluée par le VEMS, reposait jusqu’à récemment sur un modèle de trajectoire respiratoire commun à tous les individus. Le VEMS atteignait sa valeur maximale vers l’âge de 20-25 ans puis décroissait au fil des années. Un déclin accéléré du VEMS, favorisé par le tabagisme et/ou l’exposition à la pollution, caractérisait la BPCO. Des données récentes indiquent que l’exposition au tabac ou à d’autres agents nocifs participe à la physiopathologie de la maladie mais n’est ni indispensable ni suffisante. Plusieurs études de cohortes longitudinales incluant des milliers de sujets ont mis en évidence des trajectoires différentes. Pour Lange et al., seulement la moitié des patients a un déclin accéléré de la fonction pulmonaire, l’autre moitié ayant un développement pulmonaire anormal lié à une altération de la fonction dès la naissance (tabagisme maternel, retard de croissance intra-utérin, dysplasie broncho-pulmonaire) ou durant l’enfance (asthme sévère, infections respiratoires graves). Ces résultats, illustrés par la Fig. 2, rendent compte de la survenue de BPCO chez des sujets jeunes [14]. Ces résultats sont confirmés et renforcés par l’étude des trajectoires de plus de 8000 sujets suivis de 7 à 53 ans [15]. Ces résultats soulignent l’importance d’un suivi attentif et d’un renforcement des mesures d’éviction pour les enfants ayant de tels facteurs de risque. Ce suivi et ces mesures sont également recommandés chez les patients atteints de BPCO et d’asthme. Ces résultats plaident aussi pour le développement des mesures de prévention en population générale. L’inflammation chronique des voies aériennes au cours de la BPCO est à l’origine de modifications structurelles qui précèdent l’installation d’un trouble ventilatoire obstructif non réversible. Le caractère irréversible des lésions de BPCO et l’impossibilité de restaurer une fonction pulmonaire normale ont conduit à rechercher des biomarqueurs ou de nouvelles techniques pour permettre le diagnostic de la BPCO à un stade précoce. Les biomarqueurs utilisés en recherche clinique sont issus du sang, de l’air exhalé, de l’expectoration ou du liquide de lavage alvéolaire. En épidémiologie, leur utilisation est limitée par leur coût. Certains sont associés avec la cause de la BPCO, en particulier le tabac ou l’inflammation systémique, plus que la maladie, d’autres avec la sévérité de la maladie (VEMS) plus qu’avec son activité. La quantification de l’emphysème au scanner thoracique est un bon prédicteur de la limitation des débits aériens et du déclin du VEMS [3]. La mesure de la densité pulmonaire permet d’objectiver des zones d’emphysème (densité pulmonaire < -950 unités Hounsfield, UH en inspiration) et des zones d’altération des petites voies aériennes (piégeage aérien se traduisant par une densité pulmonaire > -950 UH en inspiration et < 850 UH en expiration). Ces mesures sont corrélées aux résultats d’une analyse histo-pathologique démontrant une destruction des bronchioles terminales chez des patients fumeurs, symptomatiques mais sans trouble ventilatoire obstructif. L’identification de la BPCO à cette phase initiale d’installation de la maladie est considérée comme un enjeu crucial pour prévenir le développement de la maladie. Des travaux préliminaires utilisant les épreuves fonctionnelles respiratoires paraissent corroborer ces données.
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Figure 2 Trajectoires fonctionnelles respiratoires susceptibles d’aboutir à une BPCO [5]. Modélisation de l’évolution du VEMS en fonction de l’âge. Quatre trajectoire sont décrites, deux non compliquées de BPCO (TR1, sujet sain ; TR2 : défaut de croissance pulmonaire et déclin physiologique du VEMS). Deux autres trajectoires conduisent à la BPCO (TR3 : déclin accéléré de la fonction respiratoire ; TR4 : défaut de croissance pulmonaire et déclin accéléré du VEMS).
Une altération de la mesure de la diffusion du CO chez les fumeurs sans trouble ventilatoire obstructif est corrélée au pourcentage de zones de destruction des bronchioles terminales au scanner. Au cours d’un suivi moyen de plus de 8 ans, 30 % des fumeurs sans trouble ventilatoire obstructif ont une augmentation du rapport volume résiduel/capacité pulmonaire totale, en faveur du développement d’une distension intra-thoracique. Ils ont un risque accru d’hospitalisation, de mortalité et de développer un trouble ventilatoire obstructif au cours du suivi. Ces outils permettent d’identifier des altérations pulmonaires en lien avec l’installation de la BPCO, avant la survenue de la limitation des débits aériens. Leur spécificité et leur intérêt pour le dépistage méritent d’être précisés.
L’évaluation de la BPCO : au delà de l’atteinte respiratoire L’objectif de l’évaluation de la BPCO est de déterminer l’importance de la limitation des débits bronchiques, l’impact sur l’état de santé et le risque d’exacerbations et de décès. Chez la majorité des patients, le BPCO est associée à d’autres maladies chroniques [3—5]. Ces co-morbidités doivent être recherchées et traitées car elles augmentent la morbidité et la mortalité de la BPCO.
L’évaluation de l’impact de la BPCO nécessite une prise en compte combinée du handicap, des exacerbations et des comorbidités, fréquentes et susceptibles d’aggraver l’impact de la maladie et à terme le pronostic. Cette évaluation est indispensable pour adapter au mieux le traitement.
Les choix thérapeutiques sont largement guidés par les symptômes L’arrêt du tabac est l’intervention la plus efficace pour la prévention et le traitement de la BPCO. Au delà du conseil minimal, l’aide au sevrage tabagique est la première mesure thérapeutique, facilité par les substituts nicotiniques [1]. L’efficacité et l’innocuité de l’e-cigarette ne sont pas démontrées actuellement [2]. Une activité physique régulière est recommandée et la participation à des programmes de réhabilitation respiratoire associant réentrainement à l’effort et éducation thérapeutique vivement encouragée. La réhabilitation améliore la dyspnée et la qualité de vie, réduit la fréquence des exacerbations et l’impact de certaines co-morbidités comme la dysfonction musculaire et la dépression [1,2]. Les vaccinations, anti-grippale et anti-pneumococcique, sont recommandées car elles diminuent l’incidence des infections respiratoires basses [1,2]. Les bronchodilatateurs inhalés sont la pierre angulaire du traitement pharmacologique [2,6,10,16]. Ces traitements
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F. Chabot et al.
Figure 3
Propositions d’algorithme de prise en charge thérapeutique dans la BPCO [10].
réduisent l’intensité des symptômes, la fréquence et la sévérité des exacerbations, améliorent la qualité de vie et la tolérance à l’effort. Ils améliorent le VEMS et tendent à réduire la distension thoracique. Deux classes de bronchodilatateurs, les béta2 mimétiques et les anticholinergiques peuvent être utilisés séparément avec une efficacité comparable ou en association, avec alors une majoration de l’effet bronchodilatateur. Les corticoïdes inhalés sont largement utilisés. Prescrits isolément, ils n’ont pas d’efficacité démontrée ; associés aux bronchodilatateurs béta2-mimetiques, ils améliorent la fonction respiratoire et réduisent la fréquence des exacerbations. Leurs effets indésirables sont surtout locaux (dysphonie, candidose orale). Le risque de pneumonie, augmenté en particulier chez les patients présentant une BPCO sévère, est à prendre en compte [2]. Le taux sanguin d’éosinophiles est prédictif de l’efficacité des corticoïdes inhalés pour la prévention de nouvelles exacerbations. Un taux supérieur à 0,3 G/L identifie les patients ayant la plus grande probabilité de répondre à ce traitement inhalé [2]. L’utilisation du taux sanguin d’éosinophiles doit être associée aux données cliniques, l’efficacité des corticoïdes inhalés étant plus importante chez les patients présentant au moins 2 exacerbations dans l’année ou une exacerbation nécessitant une hospitalisation. Le traitement doit être personnalisé [2,6,16]. Le choix des traitements, bronchodilatateurs et corticoïdes inhalés, et leur association sont guidés par la sévérité des symptômes, la fréquence et la gravité des exacerbations, les co-morbidités, l’efficacité ressentie et les effets
secondaires des traitements (Fig. 3). L’observance et la technique de prise des traitements administrés par voie inhalée doivent être évaluées régulièrement car elles conditionnent leur efficacité [2,5,10]. La persistance ou l’aggravation des symptômes fait aussi discuter le rôle des co-morbidités. La dyspnée réfractaire, définie par une dyspnée chronique persistant plus de 3 mois, survenant au repos ou au moindre effort malgré un traitement optimal est rapportée par plus de 30 % des patients atteints de BPCO. La dyspnée réfractaire est associée aux symptômes d’anxiété et de dépression. Le seul traitement de la dyspnée réfractaire dont l’efficacité est reconnue est l’administration de morphiniques par voie générale. Leur prescription est encore exceptionnelle du fait de la crainte des effets secondaires, essentiellement une dépression respiratoire. Leur utilisation à faible dose jusqu’à 30 mg de morphine orale/jour avec une titration progressive sur quelques jours ou semaines, améliore la dyspnée chez plus de 60 % des patients avec une baisse de 35 % du score de dyspnée [2,10]. Ces résultats ne s’accompagnent pas d’une augmentation des hospitalisations ni de la mortalité, y compris chez les patients au stade d’insuffisance respiratoire chronique, sous oxygène [17].
Le traitement des exacerbations Le traitement a pour objectif d’améliorer les symptômes et de prévenir de nouvelles exacerbations [2].
La bronchopneumopathie chronique obstructive Les bronchodilatateurs inhalés de courte durée d’action sont proposés en première intention. La purulence de l’expectoration, en faveur d’une infection bactérienne, est une indication d’antibiothérapie [7]. Chez les sujets hospitalisés, une corticothérapie orale pendant 5 jours peut réduire le délai pour observer une amélioration. L’oxygénothérapie au masque est recommandée en cas d’hypoxémie sévère. Au cours des insuffisances respiratoires aiguës hypoxémiques, l’oxygénothérapie humidifiée à haut débit, tend à diminuer le recours à l’intubation sans modifier la mortalité. Cette technique n’a pas fait l’objet d’essais randomisés chez des patients présentant une insuffisance respiratoire aiguë hypercapnique [2]. La ventilation non invasive (VNI) a transformé le traitement des exacerbations compliquées d’insuffisance respiratoire aiguë hypercapnique. Malgré une efficacité connue de longue date, ses contraintes ont longtemps limité son utilisation à quelques centres [18]. Depuis les années 1990, de nombreuses études ont confirmé l’intérêt de la VNI, recommandée en 1◦ intention en l’absence de contre-indication absolue [3]. Dans les essais randomisés contrôlés, la VNI est associée à une réduction du travail ventilatoire, du recours à l’intubation, de la durée d’hospitalisation, de la morbidité et de la mortalité des exacerbations [7,19]. La ventilation mécanique après intubation est réservée aux contre-indications et aux échecs de la VNI [7]. Après une exacerbation, le traitement de fond de la BPCO, incluant l’aide au sevrage tabagique et la réhabilitation, doit être revu, optimisé et adapté pour prévenir une nouvelle exacerbation [2,10]. Les signes d’exacerbation régressent à une vitesse variable. Trois mois après une exacerbation, 7 % des patients n’ont pas encore retrouvé leurs valeurs antérieures de fonction respiratoire [20]. Les conséquences des exacerbations sur la qualité de vie, la fonction pulmonaire, le pronostic et le coût socio-économique justifient le développement des mesures de prévention dont l’intérêt est démontré. La récidive des exacerbations fait chercher des facteurs favorisants, notamment un foyer infectieux chronique ORL, un cancer bronchique ou des bronchectasies associées. Le parcours de soins, élaboré en concertation avec le patient, fait intervenir les différents acteurs impliqués (médecin généraliste, pneumologue, kinésithérapeute. . .). La place du télé-suivi est controversée [2,7].
Le projet thérapeutique Il prend en compte la sévérité de la BPCO, l’histoire naturelle, les co-morbidités et les complications de la maladie dont l’insuffisance respiratoire chronique. L’oxygénothérapie de longue durée utilisée plus de 15 h/jour améliore la survie des patients ayant une insuffisance respiratoire chronique avec une hypoxémie sévère secondaire à une BPCO. Dans un essai randomisé, l’oxygénothérapie humidifiée à haut débit, utilisée pendant la nuit, a amélioré la dyspnée, la qualité de vie, la capnie et réduit le taux d’exacerbation de BPCO et d’admission à l’hôpital [21]. La persistance d’une hypercapnie est associée à une augmentation des taux de réhospitalisations et de mortalité. Quand l’hypercapnie est importante et symptomatique, l’indication d’une VNI peut être discutée.
69 Chez des patients présentant une BPCO très sévère et une hypercapnie persistante 2 à 4 semaines après une exacerbation, la mise en place d’une VNI prolongée au domicile, utilisée plusieurs heures la nuit est associée à une diminution de mortalité [22] et à un allongement du délai avant réhospitalisation [23]. Malgré le recours plus fréquent à la VNI, le taux de décès est important dans l’année qui suit l’hospitalisation en soins intensifs. Des mesures générales sont recommandées à tous les stades de la maladie. Un support nutritionnel améliore la force des muscles respiratoires et la qualité de vie en cas de dénutrition. Les thérapies cognitivo-comportementales aident les patients souffrant d’anxiété et de dépression. L’évolution de la BPCO est associée à une aggravation des symptômes et à une altération de la qualité de vie. Outre les mesures générales, le traitement vise à contrôler les symptômes. La place des soins palliatifs est trop souvent méconnue. Une aide psychologique peut être utile aux patients et à leurs familles. En cas d’exacerbation sévère, l’âge et la durée d’hospitalisation en soins intensifs sont des facteurs prédictifs de mortalité à 1 an. Ces données sont utiles pour choisir le moment de discuter la place des soins palliatifs dans le projet thérapeutique des patients présentant une dyspnée réfractaire secondaire à une BPCO au stade d’insuffisance respiratoire chronique [24]. Cette discussion permet une réflexion avec le patient et son entourage vis-à-vis du recours à une éventuelle réanimation, à la fin de vie et à la rédaction de directives anticipées.
Des innovations thérapeutiques Ces dernières années, des innovations thérapeutiques ont été développées pour les patients qui présentent une dyspnée invalidante rapportée à un emphysème avec une distension thoracique importante, à l’origine de la limitation à l’exercice et de l’altération de la qualité de vie. Dans de telles situations cliniques, les traitements médicaux ont une efficacité limitée. Une réduction de volume pulmonaire, chirurgicale ou par voie endoscopique peut être parfois proposée. La réduction de volume pulmonaire chirurgicale améliore la qualité de vie des patients dans certaines indications [8]. La morbidité et la mortalité chirurgicales ont conduit à la mise au point de différentes procédures de réduction de volume pulmonaire endobronchique. C’est un champ en plein développement. Les résultats de plusieurs essais randomisés contrôlés ont été publiés. Les stents endobronchiques ne sont pas efficaces. Les valves endobronchiques, les spirales (coils), et l’ablation par vapeur thermique réduisent la distension thoracique avec une amélioration de la dyspnée, de la qualité de vie et de la fonction respiratoire. La survenue d’effets secondaires parfois graves est à prendre en compte, en particulier des pneumothorax et des pneumonies [2,25,26]. Chez les patients âgés de moins de 65 ans et atteints d’insuffisance respiratoire chronique terminale, la transplantation pulmonaire améliore la qualité de vie des patients. La médiane de survie atteint 7 ans chez les patients recevant une transplantation bi-pulmonaire. Cette procédure nécessite des investigations pour exclure toute contre-indication à une transplantation [2].
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Conclusion Les connaissances acquises ces dernières années ont modifié l’approche de la BPCO. Un diagnostic plus précoce doit être favorisé par le repérage des sujets à risque pour lesquels des mesures de prévention sont recommandées dès l’enfance. Une spirométrie est à proposer s’il existe des symptômes compatibles avec le diagnostic et chez les sujets à risque. Le traitement inclut au minimum l’éviction des facteurs de risque, en premier lieu le tabac et des recommandations d’activité physique. La réhabilitation, le traitement pharmacologique, la prise en charge des co-morbidités et de l’insuffisance respiratoire sont adaptés au cas par cas. La mise en évidence des facteurs à l’origine de la BPCO et la détermination des différents phénotypes permettent d’espérer le développement prochain d’une médecine 4P, prédictive, préventive, personnalisée et participative.
Déclaration de liens d’intérêts Franc ¸ois Chabot : Astra-Zeneca, Boehringer Ingelheim, GSK, Novartis. Maeva Zysman : Novartis, GSK, Chiesi, Astra Zeneca. Anne Guillaumot, Emmanuel Gomez, Ayman Kheir déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Ari Chaouat : invitation à des congrès : GSK, Novartis, Astra-Zeneca, AGEVIE, VitalAire, Vivisol, France oxygène ; activités de conseil : Novartis, Chiesi, Vivisol ; investigateur essais thérapeutiques : Astra-Zeneca, GSK.
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