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La dernière classification TNM 2007
Revue des Maladies Respiratoires Actualités (2014) 6, 85-88
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
QUE RETENIR DES CLASSIFICATIONS DU CBNPC POUR LA PRATIQUE ?
La dernière classiÀcation TNM 2007 The 2007 TNM classiÀcation Article rédigé par M.-A. Cornetto (Paris)*, d’après la communication de C. Clément-Duchêne (Nancy)1 1Département de Pneumologie, CHU Nancy, 29 avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 54000 Nancy, France
L
a dernière révision de la classiÀcation TNM du cancer bronchique a eu lieu à Barcelone en 2007. Les cancers bronchiques non à petites cellules et les cancers bronchiques à petites cellules diagnostiqués entre 1990 et 2000, toutes modalités de traitements confondues, ont été évalués sur un suivi de 5 ans. Le cTNM et pTNM ont été déterminés pour l’ensemble de ces cancers. Au total plus de 100 000 cas de cancers du poumon dans 19 pays (plus de 40 000 cas européens) ont été répertoriés. 19 000 cas ont été exclus par manque d’information sur le TNM, le traitement, la survie et l’histologie. Ce sont donc Ànalement 81 015 cancers avec 67 725 CBNPC et 13 290 CBPC qui ont été étudiés. Les données sont issues de registres, de séries chirurgicales et d’essais cliniques. Les modiÀcations de la classiÀcation sont réalisées en fonction de la comparaison de la survie à 5 ans entre les différents stades [1]. Concernant les nouvelles recommandations pour le T en comparant la survie globale, il existe des différences de survie importante pour les seuils à 2, 3, 5 et 7 cm [1]. Ainsi un nouveau seuil à 2cm est introduit. Le T1 se subdivise donc en T1a 2 centimètres et T1b > 2 centimètres et 3 centimètres et le T2 se subdivise en T2a > 3 centimètres et 5 centimètres et T2b > 5 centimètres et 7 centimètres. Par ailleurs les T2 de plus de 7 centimètres (anciens T2c dont la survie à 5 ans est de 35 %) sont reclassés en T3 (41 % de
survie à 5 ans) [1]. Les anciens T4 (plusieurs nodules dans le même lobe) ont quasiment le même pronostic que les T3 (31 % de survie à 5 ans) et sont donc reclassés en T3 [2]. Les anciens M1 (nodules dans des lobes différents et du même côté que la tumeur primitive) sont reclassés en T4 car leur survie à 5 ans est exactement la même, c’est-à-dire 22 %. Concernant la classiÀcation ganglionnaire (N) la nouvelle recommandation n’apporte aucun changement. Les guidelines recommandent de prélever sur 6 régions dont 3 médiastinales (notamment la région 7 sous carénaire) et 3 régions N1 (Fig. 1). Des études prospectives sont nécessaires pour mieux déÀnir et valider les zones ganglionnaires et leurs subdivisions. Concernant le statut métastatique (M) on note un reclassement des épanchements et nodules pleuraux et péricardiques de T4 en M1a. En effet les T4 avec épanchement pleural ou péricardique ont le même pronostic que les M1. Les nodules dans un ou plusieurs lobes controlatéraux à la tumeur primitive sont classés M1a. EnÀn les sites métastatiques autres que le poumon et la plèvre sont classés M1b [3]. Concernant l’invasion de la plèvre viscérale il n’existe pas de déÀnition précise internationale. L’IASLC la déÀnit comme une invasion au-delà de la barrière élastique, incluant l’invasion de la surface de la plèvre viscérale. Les tumeurs classées T4 M0 quel que soit leur statut ganglionnaire ont une survie à 5 ans
*Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (Marie-Alice Cornetto).
© 2014 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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C. Clément-Duchêne
Supraclavicular zone 1 Low cervical, supraclavicular, and sternal notch nodes SUPERIOR MEDIASTINAL NODES Upper zone 2R Upper Paratracheal (right) 2L Upper Paratracheal (left) 3a Prevascular 3p Retrotracheal 4R Lower Paratracheal (right) 4L Lower Paratracheal (left) AORTIC NODES AP zone
5 Subaortic
6 Para-aortic (ascending aorta or phrenic) INFERIOR MEDIASTINAL NODES Subcarinal zone 7 Subcarinal Lower zone 8 Paraesophageal (below carina) 9 Pulmonary ligament N1 NODES Hilar/Interlobar zone 10 Hilar 11 Interlobar Peripheral zone 12 Lobar 13 Segmental 14 Subsegmental
Figure 1. Cartographie des aires ganglionnaires, d’après [1].
de 15 %. Elle n’est que de 3 % pour les tumeurs avec des nodules controlatéraux, 2 % pour les tumeurs avec atteintes pleurales et enÀn 1 % pour les tumeurs avec métastases à distance. Cette nouvelle classiÀcation TNM est applicable aux cancers bronchiques à petites cellules (Tab. 1) [4]. Dans une étude norvégienne réalisée entre 2001 et 2005 sur 1 885 patients atteints d’un cancer bronchique, 17 % ont changé de stade TNM avec cette nouvelle classiÀcation. Par conséquent, leur prise en charge a été modiÀée (Tab. 2) [6]. Sur le plan thérapeutique cette nouvelle classiÀcation pourrait donc modiÀer la prise en charge chirurgicale des tumeurs de moins de 2 cm. Actuellement 2 essais sont en cours pour évaluer une chirurgie par lobectomie versus segmentectomie pour ce type de tumeur. D’autre part ce nouveau staging remet en question l’indication des traitements adjuvants pour les N0. En conclusion, cette nouvelle classiÀcation regroupe les deux types principaux de cancers bronchiques (CBNPC et CBPC). Elle afÀne les stades précoces avec des implications thérapeutiques différentes (chirurgie, traitement adjuvant). Par contre le principal point faible est la non modiÀcation du statut ganglionnaire avec notamment l’absence d’éclaircissement concernant les N2 et les lymphangites carcinomateuses. Des études pronostiques en fonction de la localisation et du nombre de N2 sont en cours. Pour une prise en charge optimale du patient, les 3 types de classiÀcations TNM, anatomopathologique et moléculaire doivent être pris en compte. La 8eme édition de la classiÀcation est prévue pour 2016.
Tableau 1. ClassiÀcation TNM 2007, d’après [4]. T – tumeur primitive TX
Tumeur ne peut être évaluée ou est démontrée par la présence de cellules malignes dans les expectorations ou un lavage bronchique sans visualisation de la tumeur par des examens d’endoscopie ou d’imagerie
T0
Pas d’évidence de tumeur primitive
Tis
Carcinome in situ
T1
Tumeur de 3 cm ou moins dans sa plus grande dimension, entourée par le poumon ou la plèvre viscérale, sans évidence bronchoscopique d’invasion plus proximale que la bronche lobaire (c.à.d. pas la bronche souche)
T1a
Tumeur de 2 cm ou moins dans sa plus grande dimension
T1b
Tumeur de plus de 2 cm sans dépasser 3 cm dans sa plus grande dimension
T2
Tumeur de plus de 3 cm sans dépasser 7 cm dans sa plus grande dimension ou présentant des caractéristiques suivantes*: – atteinte de bronche souche à 2 cm ou plus de la carène – invasion de la plèvre viscérale – présence d’une atélectasie ou d’une pneumopathie obstructive s’étendant à la région hilaire sans atteindre l’ensemble du poumon
T2a
Tumeur de plus de 3 cm sans dépasser 5 cm dans sa plus grande dimension
T2b
Tumeur de plus de 5 cm sans dépasser 7 cm dans sa plus grande dimension
* les tumeurs avec ces caractéristiques sont classées T2a si leur dimension est de 5 cm ou moins
La dernière classiÀcation TNM 2007
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Tableau 1. ClassiÀcation TNM 2007, d’après [4]. (suite) T3
Tumeur de plus de 7 cm; ou envahissant directement une des structures suivantes: paroi thoracique (y compris la tumeur de Pancoast), diaphragme, nerf phrénique, plèvre médiastinale, péricarde; ou une tumeur dans la bronche souche à moins de 2 cm de la carène sans l’envahir; ou associée à une atélectasie ou une pneumopathie obstructive du poumon entier; ou présence d’un nodule tumoral distinct dans le même lobe
T4
Tumeur de toute taille envahissant directement une des structures suivantes: médiastin, cœur, grands vaisseaux, trachée, nerf laryngé récurrent, œsophage, corps vertébral, carène; nodule tumoral distinct dans un autre lobe ipsilatéral N – ganglions lymphatiques régionaux
NX
Ganglions ne peuvent être évalués
N0
Pas de métastase ganglionnaire lymphatique régionale
N1
Métastase dans les ganglions lymphatiques péribronchiques, hilaires et/ou intrapulmonaires du côté du poumon atteint, y compris par envahissement direct
N2
Métastase dans les ganglions lymphatiques médiastinaux et/ou sous-carénaires du côté du poumon atteint
N3
Métastase dans les ganglions lymphatiques médiastinaux ou hilaires controlatéraux, scalènes ou susclaviculaires ipsilatéraux ou controlatéraux M – métastase à distance
MX
Métastase à distance ne peut être évaluée
M0
Pas de métastase à distance
M1
Métastase à distance
M1a
Nodule(s) tumoral distinct dans un lobe controlatéral; tumeur avec nodules pleuraux ou épanchement pleural malin (ou péricarde)
M1b
Métastases extrathoraciques
Tableau 2. ModiÀcation des stades TNM du cancer bronchique 2007, d’après [5]. Descripteur T/M (6e édition)
Changement T/M proposé
N0
N1
N2
N3
T1 (ื 2 cm)
T1a
IA
IIA
IIIA
IIIB
T1 (> 2 - 3 cm)
T1b
IA
IIA
IIIA
IIIB
T2 (> 3 – 5 cm)
T2a
IB
IIA
IIIA
IIIB
T2 (> 5 – 7 cm)
T2b
IIA
IIB
IIIA
IIIB
T2 (ุ 7 cm)
T3
IIB
IIIA
IIIA
IIIB
T3 par invasion
T3
IIB
IIIA
IIIA
IIIB
T4 (nodule même lobe)
T3
IIB
IIIA
IIIA
IIIB
T4 par extension
T4
IIIA
IIIA
IIIB
IIIB
M1 (nodule pulmonaire ipsilatéral)
T4
IIIA
IIIA
IIIB
IIIB
T4 (atteinte pleurale)
M1a
IV
IV
IV
IV
M1 (nodule pulmonaire controlatéral)
M1a
IV
IV
IV
IV
M1 (métastase à distance)
M1b
IV
IV
IV
IV
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C. Clément-Duchêne
Liens d’intérêts C. Clément-Duchêne et M.-A. Cornetto : aucun.
Références [1] [2]
Goldstraw P. New staging system: how does it affect our practice? J Clin Oncol 2013;31:984-91. Rami-Porta R, Ball D, Crowley J, Giroux DJ, Jett J, Travis WD, Tsuboi M, Vallières E, Goldstraw P; International Staging Committee. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revision of the T descriptors in the forthcoming (seventh)
[3]
[4]
[5]
edition of the TNM classiÀcation for lung cancer. J Thorac Oncol 2007;2:593-602. Postmus PE, Brambilla E, Chansky K, Crowley J, Goldstraw P, Patz EF Jr, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for revision of the M descriptors in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classiÀcation of lung cancer. J Thorac Oncol 2007;2:686-93. Shepherd FA, Crowley J, Van Houtte P, Postmus PE, Carney D, Chansky K, Shaikh Z, Goldstraw P; International Association for the Study of Lung Cancer International Staging Committee and Participating Institutions.J Thorac Oncol 2007;2:1067-77. Strand TE, Rostad H, Wentzel-Larsen T, von Plessen C. A population-based evaluation of the seventh edition of the TNM system for lung cancer. Eur Respir J 2010;36:401-7.
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
QUE RETENIR DES CLASSIFICATIONS DU CBNPC POUR LA PRATIQUE ?
La dernière classiÀcation TNM 2007 The 2007 TNM classiÀcation Article rédigé par M.-A. Cornetto (Paris)*, d’après la communication de C. Clément-Duchêne (Nancy)1 1Département de Pneumologie, CHU Nancy, 29 avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 54000 Nancy, France
L
a dernière révision de la classiÀcation TNM du cancer bronchique a eu lieu à Barcelone en 2007. Les cancers bronchiques non à petites cellules et les cancers bronchiques à petites cellules diagnostiqués entre 1990 et 2000, toutes modalités de traitements confondues, ont été évalués sur un suivi de 5 ans. Le cTNM et pTNM ont été déterminés pour l’ensemble de ces cancers. Au total plus de 100 000 cas de cancers du poumon dans 19 pays (plus de 40 000 cas européens) ont été répertoriés. 19 000 cas ont été exclus par manque d’information sur le TNM, le traitement, la survie et l’histologie. Ce sont donc Ànalement 81 015 cancers avec 67 725 CBNPC et 13 290 CBPC qui ont été étudiés. Les données sont issues de registres, de séries chirurgicales et d’essais cliniques. Les modiÀcations de la classiÀcation sont réalisées en fonction de la comparaison de la survie à 5 ans entre les différents stades [1]. Concernant les nouvelles recommandations pour le T en comparant la survie globale, il existe des différences de survie importante pour les seuils à 2, 3, 5 et 7 cm [1]. Ainsi un nouveau seuil à 2cm est introduit. Le T1 se subdivise donc en T1a 2 centimètres et T1b > 2 centimètres et 3 centimètres et le T2 se subdivise en T2a > 3 centimètres et 5 centimètres et T2b > 5 centimètres et 7 centimètres. Par ailleurs les T2 de plus de 7 centimètres (anciens T2c dont la survie à 5 ans est de 35 %) sont reclassés en T3 (41 % de
survie à 5 ans) [1]. Les anciens T4 (plusieurs nodules dans le même lobe) ont quasiment le même pronostic que les T3 (31 % de survie à 5 ans) et sont donc reclassés en T3 [2]. Les anciens M1 (nodules dans des lobes différents et du même côté que la tumeur primitive) sont reclassés en T4 car leur survie à 5 ans est exactement la même, c’est-à-dire 22 %. Concernant la classiÀcation ganglionnaire (N) la nouvelle recommandation n’apporte aucun changement. Les guidelines recommandent de prélever sur 6 régions dont 3 médiastinales (notamment la région 7 sous carénaire) et 3 régions N1 (Fig. 1). Des études prospectives sont nécessaires pour mieux déÀnir et valider les zones ganglionnaires et leurs subdivisions. Concernant le statut métastatique (M) on note un reclassement des épanchements et nodules pleuraux et péricardiques de T4 en M1a. En effet les T4 avec épanchement pleural ou péricardique ont le même pronostic que les M1. Les nodules dans un ou plusieurs lobes controlatéraux à la tumeur primitive sont classés M1a. EnÀn les sites métastatiques autres que le poumon et la plèvre sont classés M1b [3]. Concernant l’invasion de la plèvre viscérale il n’existe pas de déÀnition précise internationale. L’IASLC la déÀnit comme une invasion au-delà de la barrière élastique, incluant l’invasion de la surface de la plèvre viscérale. Les tumeurs classées T4 M0 quel que soit leur statut ganglionnaire ont une survie à 5 ans
*Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (Marie-Alice Cornetto).
© 2014 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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C. Clément-Duchêne
Supraclavicular zone 1 Low cervical, supraclavicular, and sternal notch nodes SUPERIOR MEDIASTINAL NODES Upper zone 2R Upper Paratracheal (right) 2L Upper Paratracheal (left) 3a Prevascular 3p Retrotracheal 4R Lower Paratracheal (right) 4L Lower Paratracheal (left) AORTIC NODES AP zone
5 Subaortic
6 Para-aortic (ascending aorta or phrenic) INFERIOR MEDIASTINAL NODES Subcarinal zone 7 Subcarinal Lower zone 8 Paraesophageal (below carina) 9 Pulmonary ligament N1 NODES Hilar/Interlobar zone 10 Hilar 11 Interlobar Peripheral zone 12 Lobar 13 Segmental 14 Subsegmental
Figure 1. Cartographie des aires ganglionnaires, d’après [1].
de 15 %. Elle n’est que de 3 % pour les tumeurs avec des nodules controlatéraux, 2 % pour les tumeurs avec atteintes pleurales et enÀn 1 % pour les tumeurs avec métastases à distance. Cette nouvelle classiÀcation TNM est applicable aux cancers bronchiques à petites cellules (Tab. 1) [4]. Dans une étude norvégienne réalisée entre 2001 et 2005 sur 1 885 patients atteints d’un cancer bronchique, 17 % ont changé de stade TNM avec cette nouvelle classiÀcation. Par conséquent, leur prise en charge a été modiÀée (Tab. 2) [6]. Sur le plan thérapeutique cette nouvelle classiÀcation pourrait donc modiÀer la prise en charge chirurgicale des tumeurs de moins de 2 cm. Actuellement 2 essais sont en cours pour évaluer une chirurgie par lobectomie versus segmentectomie pour ce type de tumeur. D’autre part ce nouveau staging remet en question l’indication des traitements adjuvants pour les N0. En conclusion, cette nouvelle classiÀcation regroupe les deux types principaux de cancers bronchiques (CBNPC et CBPC). Elle afÀne les stades précoces avec des implications thérapeutiques différentes (chirurgie, traitement adjuvant). Par contre le principal point faible est la non modiÀcation du statut ganglionnaire avec notamment l’absence d’éclaircissement concernant les N2 et les lymphangites carcinomateuses. Des études pronostiques en fonction de la localisation et du nombre de N2 sont en cours. Pour une prise en charge optimale du patient, les 3 types de classiÀcations TNM, anatomopathologique et moléculaire doivent être pris en compte. La 8eme édition de la classiÀcation est prévue pour 2016.
Tableau 1. ClassiÀcation TNM 2007, d’après [4]. T – tumeur primitive TX
Tumeur ne peut être évaluée ou est démontrée par la présence de cellules malignes dans les expectorations ou un lavage bronchique sans visualisation de la tumeur par des examens d’endoscopie ou d’imagerie
T0
Pas d’évidence de tumeur primitive
Tis
Carcinome in situ
T1
Tumeur de 3 cm ou moins dans sa plus grande dimension, entourée par le poumon ou la plèvre viscérale, sans évidence bronchoscopique d’invasion plus proximale que la bronche lobaire (c.à.d. pas la bronche souche)
T1a
Tumeur de 2 cm ou moins dans sa plus grande dimension
T1b
Tumeur de plus de 2 cm sans dépasser 3 cm dans sa plus grande dimension
T2
Tumeur de plus de 3 cm sans dépasser 7 cm dans sa plus grande dimension ou présentant des caractéristiques suivantes*: – atteinte de bronche souche à 2 cm ou plus de la carène – invasion de la plèvre viscérale – présence d’une atélectasie ou d’une pneumopathie obstructive s’étendant à la région hilaire sans atteindre l’ensemble du poumon
T2a
Tumeur de plus de 3 cm sans dépasser 5 cm dans sa plus grande dimension
T2b
Tumeur de plus de 5 cm sans dépasser 7 cm dans sa plus grande dimension
* les tumeurs avec ces caractéristiques sont classées T2a si leur dimension est de 5 cm ou moins
La dernière classiÀcation TNM 2007
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Tableau 1. ClassiÀcation TNM 2007, d’après [4]. (suite) T3
Tumeur de plus de 7 cm; ou envahissant directement une des structures suivantes: paroi thoracique (y compris la tumeur de Pancoast), diaphragme, nerf phrénique, plèvre médiastinale, péricarde; ou une tumeur dans la bronche souche à moins de 2 cm de la carène sans l’envahir; ou associée à une atélectasie ou une pneumopathie obstructive du poumon entier; ou présence d’un nodule tumoral distinct dans le même lobe
T4
Tumeur de toute taille envahissant directement une des structures suivantes: médiastin, cœur, grands vaisseaux, trachée, nerf laryngé récurrent, œsophage, corps vertébral, carène; nodule tumoral distinct dans un autre lobe ipsilatéral N – ganglions lymphatiques régionaux
NX
Ganglions ne peuvent être évalués
N0
Pas de métastase ganglionnaire lymphatique régionale
N1
Métastase dans les ganglions lymphatiques péribronchiques, hilaires et/ou intrapulmonaires du côté du poumon atteint, y compris par envahissement direct
N2
Métastase dans les ganglions lymphatiques médiastinaux et/ou sous-carénaires du côté du poumon atteint
N3
Métastase dans les ganglions lymphatiques médiastinaux ou hilaires controlatéraux, scalènes ou susclaviculaires ipsilatéraux ou controlatéraux M – métastase à distance
MX
Métastase à distance ne peut être évaluée
M0
Pas de métastase à distance
M1
Métastase à distance
M1a
Nodule(s) tumoral distinct dans un lobe controlatéral; tumeur avec nodules pleuraux ou épanchement pleural malin (ou péricarde)
M1b
Métastases extrathoraciques
Tableau 2. ModiÀcation des stades TNM du cancer bronchique 2007, d’après [5]. Descripteur T/M (6e édition)
Changement T/M proposé
N0
N1
N2
N3
T1 (ื 2 cm)
T1a
IA
IIA
IIIA
IIIB
T1 (> 2 - 3 cm)
T1b
IA
IIA
IIIA
IIIB
T2 (> 3 – 5 cm)
T2a
IB
IIA
IIIA
IIIB
T2 (> 5 – 7 cm)
T2b
IIA
IIB
IIIA
IIIB
T2 (ุ 7 cm)
T3
IIB
IIIA
IIIA
IIIB
T3 par invasion
T3
IIB
IIIA
IIIA
IIIB
T4 (nodule même lobe)
T3
IIB
IIIA
IIIA
IIIB
T4 par extension
T4
IIIA
IIIA
IIIB
IIIB
M1 (nodule pulmonaire ipsilatéral)
T4
IIIA
IIIA
IIIB
IIIB
T4 (atteinte pleurale)
M1a
IV
IV
IV
IV
M1 (nodule pulmonaire controlatéral)
M1a
IV
IV
IV
IV
M1 (métastase à distance)
M1b
IV
IV
IV
IV
88
C. Clément-Duchêne
Liens d’intérêts C. Clément-Duchêne et M.-A. Cornetto : aucun.
Références [1] [2]
Goldstraw P. New staging system: how does it affect our practice? J Clin Oncol 2013;31:984-91. Rami-Porta R, Ball D, Crowley J, Giroux DJ, Jett J, Travis WD, Tsuboi M, Vallières E, Goldstraw P; International Staging Committee. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revision of the T descriptors in the forthcoming (seventh)
[3]
[4]
[5]
edition of the TNM classiÀcation for lung cancer. J Thorac Oncol 2007;2:593-602. Postmus PE, Brambilla E, Chansky K, Crowley J, Goldstraw P, Patz EF Jr, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for revision of the M descriptors in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classiÀcation of lung cancer. J Thorac Oncol 2007;2:686-93. Shepherd FA, Crowley J, Van Houtte P, Postmus PE, Carney D, Chansky K, Shaikh Z, Goldstraw P; International Association for the Study of Lung Cancer International Staging Committee and Participating Institutions.J Thorac Oncol 2007;2:1067-77. Strand TE, Rostad H, Wentzel-Larsen T, von Plessen C. A population-based evaluation of the seventh edition of the TNM system for lung cancer. Eur Respir J 2010;36:401-7.