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La nutrición de los pacientes en estado crítico
27-34 Enferm Hosp
9/6/04
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Enfermeríahospitalaria La nutrición de los pacientes en estado crítico Sepamos por qué una enfermedad grave disminuye las reservas nutricionales del paciente y cómo puede ayudarle en su recuperación NANCY COLLINS, RD, LD/N, PhD, Y ANTOINETTE NAVARRE, RD, LD/N
C
uando su paciente está gravemente enfermo, necesita una nutrición mejor que nunca. La enfermedad y los traumatismos inducen situaciones de catabolismo y de hipermetabolismo, de manera que los pacientes queman calorías con mayor rapidez para mantener las demandas de su organismo. Si estos pacientes no tienen una nutrición adecuada, su organismo va a utilizar la masa magra del músculo para obtener glucosa, lo que retrasa la curación y prolonga la fase de recuperación. Los objetivos de la terapia nutricional en estos pacientes son la prevención de la pérdida excesiva de peso y de la lisis cutánea, la obtención de un balance de nitrógeno positivo y el mantenimiento de las reservas proteicas viscerales y somáticas. El paciente necesita un aporte calórico y proteico adecuado para alcanzar estos objetivos, pero su nutrición puede ser muy difícil debido a que posiblemente su apetito es escaso o nulo. Los elementos clave para obtener buenos resultados son la identificación de la malnutrición o de los riesgos nutricionales, y la intervención terapéutica temprana.
implicados en la ingestión, transporte, absorción, uso y excreción de los nutrientes. El paciente necesita un aporte adecuado de carbohidratos, proteínas y grasas para minimizar o prevenir el agotamiento de su masa corporal magra y de sus reservas viscerales de proteínas. También necesita suplementos de vitaminas, minerales y oligoelementos para sus procesos metabólicos. La terapia nutricional debe ser individualizado respecto a la situación concreta que presenta el paciente, con objeto de evitar su alimentación excesiva o insuficiente. La alimentación excesiva puede dar lugar a problemas de tolerancia, como los vómitos o la diarrea. La alimentación insuficiente puede no conllevar el aporte necesario de proteínas y calorías que requiere el paciente para superar su respuesta catabólica. Para establecer las necesidades calóricas se puede utilizar la fórmula de Harris-Benedict o seguir el protocolo disponible en su propio hospital a este respecto (véase el anexo Determinación de las necesidades energéticas mediante la ecuación de Harris-Benedict). Cómo proporcionar el soporte nutricional
Detección y valoración diagnóstica
Utilice un sistema preciso de detección que permita clasificar el riesgo nutricional del paciente en niveles bajo, moderado o alto. Es necesario que obtenga información específica acerca de los cambios recientes del peso corporal de su paciente, de sus hábitos y patrones de alimentación, de sus posibles problemas gastrointestinales (GI) de sus necesidades alimentarias especiales y de los posibles trastornos de alergia o intolerancia alimentaria que pueda padecer. La hoja de valoración de enfermería de ingreso hospitalario debe incluir una serie de preguntas para la detección de estos problemas; en otros casos, la evaluación del paciente la puede llevar a cabo un especialista en detección de problemas dietéticos. Cuando en esta valoración se descubre un riesgo nutricional, el estudio del estado nutricional del paciente debe ser efectuado por un dietista, y también se puede utilizar el test de Valoración Global Subjetiva. Éste considera la historia clínica y los hallazgos obtenidos en el examen físico para clasificar al paciente como bien nutrido o como moderada o gravemente malnutrido. Después de ello, se puede iniciar el tratamiento. Definición de las necesidades del paciente
La enfermedad crítica contribuye al deterioro nutricional a través de diversos efectos sobre el sistema GI, el hígado, los riñones y el sistema inmunitario, sistemas todos ellos
La alimentación entérica mediante sonda o la nutrición parenteral por vía intravenosa son necesarias generalmente durante las enfermedades de carácter crítico y hasta que el paciente puede volver a comer normalmente. Como dice el refrán, “si el intestino funciona, usémoslo”: la vía mejor es la entérica siempre que sea posible. Estas consideraciones permiten tomar la decisión adecuada. • La nutrición entérica es la que presenta una mejor relación coste-efectividad, y también es la preferida debido a que los nutrientes son aportados directamente al sistema intestinal y facilitan un funcionamiento normal del sistema digestivo. El mantenimiento de la integridad y la función intestinales también es útil para reducir los riesgos de infección al disminuir el paso de bacterias a través de la pared intestinal. Sin embargo, para que se pueda utilizar esta vía, es necesario un funcionamiento adecuado del sistema GI del paciente y se debe poder acceder también a una vía adecuada para la colocación de una sonda. Son contraindicaciones a la alimentación entérica la inestabilidad hemodinámica, las perforaciones intestinales múltiples, la peritonitis difusa, las fístulas asociadas con el gasto cardíaco elevado y la obstrucción mecánica. La aspiración representa un problema importante en las situaciones en las que un paciente con enfermedad crítica recibe alimentación gástrica; la alimentación Nursing 2004, Junio-Julio 31
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Enfermeríahospitalaria entérica a través de una sonda de pequeño calibre colocada en el duodeno es generalmente más segura y se acompaña de una tolerancia mayor. Hay varias fórmulas de nutrición entérica que permiten cubrir las necesidades del paciente. Algunas de ellas han sido modificadas con cantidades variables de antioxidantes, carbohidratos, proteínas, grasas y micronutrientes, según lo requerido por diversas enfermedades específicas. Las fórmulas más recientes potencian la inmunidad y los procesos de curación de las heridas. • La nutrición parenteral está indicada en los casos en que no es posible la nutrición oral o entérica, y también cuando el sistema GI del paciente no se puede utilizar durante un período superior a aproximadamente 10 días. Para la administración de la nutrición parenteral es necesario un acceso venoso periférico o central. Aunque el uso de cualquiera de estas vías conlleva un riesgo mayor de complicaciones y de coste económico más elevado en Determinación de las necesidades energéticas mediante la ecuación de Harris-Benedict Desde 1919, los médicos han utilizado la ecuación de Harris-Benedict para calcular las necesidades calóricas de los pacientes. En esta fórmula se utilizan datos relativos al sexo del paciente, su peso corporal, su estatura y su edad para calcular el gasto energético basal (GEB) estimado en actividades inconscientes continuas, como el latido cardíaco, la respiración, la regulación de la temperatura corporal y el funcionamiento de los sistemas nervioso y hormonal. Es posible calcular el GEB mediante la ecuación de Harris-Benedict a través de Internet en: http://www.users.med.cornell.edu/~spon/picu/calc/beecalc.htm Cálculo del GEB (calorías) Varones = 66,5 + 13,75 P + 5 Es – 6,78 Ed Mujeres = 655 + 9,56 P + 1,85 Es – 4,68 Ed P: peso corporal (kg); Es: estatura (cm); Ed: edad (años) El GEB del paciente se debe ajustar mediante su multiplicación por alguno de los factores de actividad y por alguno de los factores de lesión que se recogen a continuación. Los factores de lesión varían de manera considerable, por lo que siempre es necesario el juicio clínico. Factores de actividad Normal, sano = 1,5 Se levanta de la cama = 1,3 Permanece en cama = 1,2 Factores de lesión Cirugía menor = 1-1,2 Cirugía mayor = 1,1-1,3 Traumatismo esquelético o contuso mayor = 1,35 Traumatismo craneal = 1,6-1,8 Infección leve = 1-1,2 Infección moderada = 1,2-1,4 Infección grave = 1,4-1,8 Sepsis = 1,6-1,8 Quemaduras, según la superficie corporal afectada Inferior al 20% = 1,2-1,5 20-40% = 1,5-1,8 Superior al 40% = 1,8-2 Fuente: Handbook of Medical Nutrition Therapy: The Florida Diet Manual, Tallahassee, Fla., Florida Dietetic Association, 2000.
32 Nursing 2004, Volumen 22, Número 6
comparación con el aporte nutricional entérico, este método puede ser necesario para prevenir o minimizar el deterioro nutricional durante una enfermedad crítica. Las fórmulas utilizadas en la nutrición parenteral son mezclas complejas de 40 o más componentes, que incluyen aminoácidos, dextrosa, lípidos, agua, electrólitos, oligoelementos y vitaminas. Son preparadas en la farmacia hospitalaria especialmente para cada paciente. Los riesgos de la nutrición parenteral son la hiperglucemia, la alimentación excesiva, la infección y la atrofia intestinal. Es necesario un control cuidadoso de los valores analíticos y del estado de hidratación del paciente durante el tratamiento, con objeto de detectar y tratar las posibles consecuencias metabólicas negativas, como la elevación en los valores de glucosa y triglicéridos, y los desequilibrios electrolíticos. Nutrición de transición
El paso de la alimentación entérica o parenteral a una nutrición oral requiere una gran atención. La interrupción excesivamente temprana del soporte nutricional con eliminación de las sondas de alimentación o del acceso venoso puede ser perjudicial en los pacientes con enfermedad crítica. Es necesario que antes de interrumpir el soporte nutricional el paciente pueda tolerar una cantidad apropiada de nutrición oral durante 2-3 días. Para establecer los valores adecuados de calorías y proteínas que debe consumir el paciente durante la fase de transición, el dietista debe trabajar junto con el médico y con los profesionales de enfermería. En algunos hospitales hay equipos de soporte nutricional que supervisan la transición del paciente desde una situación de soporte nutricional hasta una situación de nutrición oral. Durante esta fase son útiles los suplementos de gran contenido calórico y proteico, como los batidos lácteos, las bebidas o los dulces con bizcocho o pan deshecho en leche. En el camino hacia la recuperación
La enfermedad crítica agota las reservas nutricionales del paciente y puede retrasar así su recuperación. Mediante una valoración adecuada, una identificación rápida de sus necesidades nutricionales y un tratamiento nutricional óptimo, usted puede prevenir la aparición de problemas en el paciente y ayudarle en el camino hacia la recuperación. N BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA Braunschweig, C., et al.: “Impact of Declines in Nutritional Status on Outcomes in Adult Patients Hospitalized for More than 7 Days,” Journal of the American Dietetic Association. 100(11):1316-1322, November 2000. Gottschlich, M., et al. (editors): The Science and Practice of Nutrition Support. A Case-Based Core Curriculum. Dubuque, Iowa, Kendall/Hunt Publishing Co., 2001. Mahan, L., and Escott-Stump, S.: Krause’s Food, Nutrition & Diet Therapy, 10th edition. Philadelphia, Pa., W.B. Saunders Co., 2000. Nancy Collins es coordinadora de la serie nutricional, especialista registrada en dietética y directora de una consulta privada en Pembroke Pines, Fla. Ha trabajado como consultora en aspectos relativos al seguimiento de la normativa legal, la nutrición clínica y el control del servicio nutricional, y es una experta medicolegal que trabaja para despachos de abogados en las demandas relacionadas con el mundo sanitario. Antoinette Navarre es una especialista clínica en dietética, en el Memorial Regional Hospital de Hollywood, Fla.
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Enfermeríahospitalaria La nutrición de los pacientes en estado crítico Sepamos por qué una enfermedad grave disminuye las reservas nutricionales del paciente y cómo puede ayudarle en su recuperación NANCY COLLINS, RD, LD/N, PhD, Y ANTOINETTE NAVARRE, RD, LD/N
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uando su paciente está gravemente enfermo, necesita una nutrición mejor que nunca. La enfermedad y los traumatismos inducen situaciones de catabolismo y de hipermetabolismo, de manera que los pacientes queman calorías con mayor rapidez para mantener las demandas de su organismo. Si estos pacientes no tienen una nutrición adecuada, su organismo va a utilizar la masa magra del músculo para obtener glucosa, lo que retrasa la curación y prolonga la fase de recuperación. Los objetivos de la terapia nutricional en estos pacientes son la prevención de la pérdida excesiva de peso y de la lisis cutánea, la obtención de un balance de nitrógeno positivo y el mantenimiento de las reservas proteicas viscerales y somáticas. El paciente necesita un aporte calórico y proteico adecuado para alcanzar estos objetivos, pero su nutrición puede ser muy difícil debido a que posiblemente su apetito es escaso o nulo. Los elementos clave para obtener buenos resultados son la identificación de la malnutrición o de los riesgos nutricionales, y la intervención terapéutica temprana.
implicados en la ingestión, transporte, absorción, uso y excreción de los nutrientes. El paciente necesita un aporte adecuado de carbohidratos, proteínas y grasas para minimizar o prevenir el agotamiento de su masa corporal magra y de sus reservas viscerales de proteínas. También necesita suplementos de vitaminas, minerales y oligoelementos para sus procesos metabólicos. La terapia nutricional debe ser individualizado respecto a la situación concreta que presenta el paciente, con objeto de evitar su alimentación excesiva o insuficiente. La alimentación excesiva puede dar lugar a problemas de tolerancia, como los vómitos o la diarrea. La alimentación insuficiente puede no conllevar el aporte necesario de proteínas y calorías que requiere el paciente para superar su respuesta catabólica. Para establecer las necesidades calóricas se puede utilizar la fórmula de Harris-Benedict o seguir el protocolo disponible en su propio hospital a este respecto (véase el anexo Determinación de las necesidades energéticas mediante la ecuación de Harris-Benedict). Cómo proporcionar el soporte nutricional
Detección y valoración diagnóstica
Utilice un sistema preciso de detección que permita clasificar el riesgo nutricional del paciente en niveles bajo, moderado o alto. Es necesario que obtenga información específica acerca de los cambios recientes del peso corporal de su paciente, de sus hábitos y patrones de alimentación, de sus posibles problemas gastrointestinales (GI) de sus necesidades alimentarias especiales y de los posibles trastornos de alergia o intolerancia alimentaria que pueda padecer. La hoja de valoración de enfermería de ingreso hospitalario debe incluir una serie de preguntas para la detección de estos problemas; en otros casos, la evaluación del paciente la puede llevar a cabo un especialista en detección de problemas dietéticos. Cuando en esta valoración se descubre un riesgo nutricional, el estudio del estado nutricional del paciente debe ser efectuado por un dietista, y también se puede utilizar el test de Valoración Global Subjetiva. Éste considera la historia clínica y los hallazgos obtenidos en el examen físico para clasificar al paciente como bien nutrido o como moderada o gravemente malnutrido. Después de ello, se puede iniciar el tratamiento. Definición de las necesidades del paciente
La enfermedad crítica contribuye al deterioro nutricional a través de diversos efectos sobre el sistema GI, el hígado, los riñones y el sistema inmunitario, sistemas todos ellos
La alimentación entérica mediante sonda o la nutrición parenteral por vía intravenosa son necesarias generalmente durante las enfermedades de carácter crítico y hasta que el paciente puede volver a comer normalmente. Como dice el refrán, “si el intestino funciona, usémoslo”: la vía mejor es la entérica siempre que sea posible. Estas consideraciones permiten tomar la decisión adecuada. • La nutrición entérica es la que presenta una mejor relación coste-efectividad, y también es la preferida debido a que los nutrientes son aportados directamente al sistema intestinal y facilitan un funcionamiento normal del sistema digestivo. El mantenimiento de la integridad y la función intestinales también es útil para reducir los riesgos de infección al disminuir el paso de bacterias a través de la pared intestinal. Sin embargo, para que se pueda utilizar esta vía, es necesario un funcionamiento adecuado del sistema GI del paciente y se debe poder acceder también a una vía adecuada para la colocación de una sonda. Son contraindicaciones a la alimentación entérica la inestabilidad hemodinámica, las perforaciones intestinales múltiples, la peritonitis difusa, las fístulas asociadas con el gasto cardíaco elevado y la obstrucción mecánica. La aspiración representa un problema importante en las situaciones en las que un paciente con enfermedad crítica recibe alimentación gástrica; la alimentación Nursing 2004, Junio-Julio 31
27-34 Enferm Hosp
9/6/04
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Enfermeríahospitalaria entérica a través de una sonda de pequeño calibre colocada en el duodeno es generalmente más segura y se acompaña de una tolerancia mayor. Hay varias fórmulas de nutrición entérica que permiten cubrir las necesidades del paciente. Algunas de ellas han sido modificadas con cantidades variables de antioxidantes, carbohidratos, proteínas, grasas y micronutrientes, según lo requerido por diversas enfermedades específicas. Las fórmulas más recientes potencian la inmunidad y los procesos de curación de las heridas. • La nutrición parenteral está indicada en los casos en que no es posible la nutrición oral o entérica, y también cuando el sistema GI del paciente no se puede utilizar durante un período superior a aproximadamente 10 días. Para la administración de la nutrición parenteral es necesario un acceso venoso periférico o central. Aunque el uso de cualquiera de estas vías conlleva un riesgo mayor de complicaciones y de coste económico más elevado en Determinación de las necesidades energéticas mediante la ecuación de Harris-Benedict Desde 1919, los médicos han utilizado la ecuación de Harris-Benedict para calcular las necesidades calóricas de los pacientes. En esta fórmula se utilizan datos relativos al sexo del paciente, su peso corporal, su estatura y su edad para calcular el gasto energético basal (GEB) estimado en actividades inconscientes continuas, como el latido cardíaco, la respiración, la regulación de la temperatura corporal y el funcionamiento de los sistemas nervioso y hormonal. Es posible calcular el GEB mediante la ecuación de Harris-Benedict a través de Internet en: http://www.users.med.cornell.edu/~spon/picu/calc/beecalc.htm Cálculo del GEB (calorías) Varones = 66,5 + 13,75 P + 5 Es – 6,78 Ed Mujeres = 655 + 9,56 P + 1,85 Es – 4,68 Ed P: peso corporal (kg); Es: estatura (cm); Ed: edad (años) El GEB del paciente se debe ajustar mediante su multiplicación por alguno de los factores de actividad y por alguno de los factores de lesión que se recogen a continuación. Los factores de lesión varían de manera considerable, por lo que siempre es necesario el juicio clínico. Factores de actividad Normal, sano = 1,5 Se levanta de la cama = 1,3 Permanece en cama = 1,2 Factores de lesión Cirugía menor = 1-1,2 Cirugía mayor = 1,1-1,3 Traumatismo esquelético o contuso mayor = 1,35 Traumatismo craneal = 1,6-1,8 Infección leve = 1-1,2 Infección moderada = 1,2-1,4 Infección grave = 1,4-1,8 Sepsis = 1,6-1,8 Quemaduras, según la superficie corporal afectada Inferior al 20% = 1,2-1,5 20-40% = 1,5-1,8 Superior al 40% = 1,8-2 Fuente: Handbook of Medical Nutrition Therapy: The Florida Diet Manual, Tallahassee, Fla., Florida Dietetic Association, 2000.
32 Nursing 2004, Volumen 22, Número 6
comparación con el aporte nutricional entérico, este método puede ser necesario para prevenir o minimizar el deterioro nutricional durante una enfermedad crítica. Las fórmulas utilizadas en la nutrición parenteral son mezclas complejas de 40 o más componentes, que incluyen aminoácidos, dextrosa, lípidos, agua, electrólitos, oligoelementos y vitaminas. Son preparadas en la farmacia hospitalaria especialmente para cada paciente. Los riesgos de la nutrición parenteral son la hiperglucemia, la alimentación excesiva, la infección y la atrofia intestinal. Es necesario un control cuidadoso de los valores analíticos y del estado de hidratación del paciente durante el tratamiento, con objeto de detectar y tratar las posibles consecuencias metabólicas negativas, como la elevación en los valores de glucosa y triglicéridos, y los desequilibrios electrolíticos. Nutrición de transición
El paso de la alimentación entérica o parenteral a una nutrición oral requiere una gran atención. La interrupción excesivamente temprana del soporte nutricional con eliminación de las sondas de alimentación o del acceso venoso puede ser perjudicial en los pacientes con enfermedad crítica. Es necesario que antes de interrumpir el soporte nutricional el paciente pueda tolerar una cantidad apropiada de nutrición oral durante 2-3 días. Para establecer los valores adecuados de calorías y proteínas que debe consumir el paciente durante la fase de transición, el dietista debe trabajar junto con el médico y con los profesionales de enfermería. En algunos hospitales hay equipos de soporte nutricional que supervisan la transición del paciente desde una situación de soporte nutricional hasta una situación de nutrición oral. Durante esta fase son útiles los suplementos de gran contenido calórico y proteico, como los batidos lácteos, las bebidas o los dulces con bizcocho o pan deshecho en leche. En el camino hacia la recuperación
La enfermedad crítica agota las reservas nutricionales del paciente y puede retrasar así su recuperación. Mediante una valoración adecuada, una identificación rápida de sus necesidades nutricionales y un tratamiento nutricional óptimo, usted puede prevenir la aparición de problemas en el paciente y ayudarle en el camino hacia la recuperación. N BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA Braunschweig, C., et al.: “Impact of Declines in Nutritional Status on Outcomes in Adult Patients Hospitalized for More than 7 Days,” Journal of the American Dietetic Association. 100(11):1316-1322, November 2000. Gottschlich, M., et al. (editors): The Science and Practice of Nutrition Support. A Case-Based Core Curriculum. Dubuque, Iowa, Kendall/Hunt Publishing Co., 2001. Mahan, L., and Escott-Stump, S.: Krause’s Food, Nutrition & Diet Therapy, 10th edition. Philadelphia, Pa., W.B. Saunders Co., 2000. Nancy Collins es coordinadora de la serie nutricional, especialista registrada en dietética y directora de una consulta privada en Pembroke Pines, Fla. Ha trabajado como consultora en aspectos relativos al seguimiento de la normativa legal, la nutrición clínica y el control del servicio nutricional, y es una experta medicolegal que trabaja para despachos de abogados en las demandas relacionadas con el mundo sanitario. Antoinette Navarre es una especialista clínica en dietética, en el Memorial Regional Hospital de Hollywood, Fla.