La pancréatectomie gauche laparoscopique peut-elle être standardisée ? Synthèse des ateliers de printemps de l’ACHBT 2013

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Journal de Chirurgie Viscérale (2015) xxx, xxx—xxx

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MISE AU POINT

La pancréatectomie gauche laparoscopique peut-elle être standardisée ? Synthèse des ateliers de printemps de l’ACHBT 2013夽 Toward a standard technique for laparoscopic distal pancreatectomy? Synthesis of the 2013 ACHBT spring workshop K. Mohkam a, O. Farges b, F.-R. Pruvot c, F. Muscari d, J.-M. Régimbeau e, N. Regenet f, A. Sa Cunha g, S. Dokmak b, J.-Y. Mabrut a,∗ a

Service de chirurgie générale et digestive et de transplantation hépatique, hôpital de la Croix-Rousse, hospices civils de Lyon, 103, grande rue de la Croix-Rousse, 69317 Lyon cedex 04, France b Hôpital Beaujon, 92110 Clichy, France c Hôpital Huriez, 59000 Lille, France d Hôpital Rangueil, 31000 Toulouse, France e Hôpital Nord, 80000 Amiens, France f Hôtel-Dieu, 44000 Nantes, France g Hôpital Paul-Brousse, 94800 Villejuif, France

MOTS CLÉS Pancréatectomie gauche ; Splénopancréatectomie gauche ; Laparoscopie ; Conservation splénique ; Conservation des vaisseaux spléniques

Résumé La pancréatectomie gauche (PG) par abord laparoscopique est aujourd’hui une procédure validée : 25 études rétrospectives comparant laparotomie et laparoscopie ont démontré la faisabilité de cette voie d’abord pour les lésions bénignes et malignes localement peu avancées. Cependant, ces études rapportent de nombreuses variantes techniques et le but de cette mise au point est de déterminer si une standardisation peut être proposée pour cette procédure. À partir des données de la littérature et de l’expérience franc ¸aise de l’Association de chirurgie hépato-biliaire et de transplantation hépatique (ACHBT), il paraît licite d’établir certaines recommandations, telles que le contrôle premier de l’artère splénique, l’utilisation d’agrafeuses linéaires pour la section parenchymateuse pancréatique, le contrôle de la veine splénique à sa terminaison et/ou à son origine, la ligature et/ou section systématique de l’artère en cas de ligature de la veine splénique, et en fonction des conditions locales, la conservation des vaisseaux spléniques lorsqu’une conservation splénique est envisagée. Les données actuelles

DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2015.04.002. Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc ¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans le Journal of Visceral Surgery, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-Y. Mabrut). 夽

http://dx.doi.org/10.1016/j.jchirv.2015.02.005 1878-786X/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

JCHIRV-534; No. of Pages 13

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K. Mohkam et al. ne permettent en revanche pas d’émettre des recommandations concernant le site idéal de section pancréatique, le type d’installation, et le sens de dissection pancréatique, qui reste affaire d’école. Le contrôle de la veine splénique reste le point critique de cette intervention et va conditionner la stratégie peropératoire. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Left pancreatectomy; Left pancreatosplenectomy; Laparoscopy; Splenic preservation; Preservation of splenic vessels

Summary Laparoscopic distal pancreatectomy is currently a commonly performed procedure. Twenty-five retrospective studies comparing laparotomy and laparoscopy have dealt with the feasibility of this approach for localized benign and malignant tumors. However, these studies report several different techniques. The aim of this review was to determine if a standardized procedure could be proposed. Based on the literature and the experience of surgeons in the French Association of Hepatobiliary Surgery and Liver Transplantation (Association Franc ¸aise de Chirurgie Hépato-biliaire et de Transplantation Hépatique [ACBHT]), we recommend primary control of the splenic artery, use of linear staplers for pancreatic transection, splenic vein control either at its end or its origin, and, depending on local conditions, preservation of the splenic vessels when splenic preservation is envisioned. Current data do not allow establishment of any definitive recommendations as to the ideal site of pancreatic transection, operative patient position, or the direction of dissection, which mainly depends on local practices. Control of the splenic vein remains the critical point of this procedure, and impacts the intra-operative strategy. © 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Points essentiels • Le contrôle premier de l’artère splénique permet de limiter le risque hémorragique au cours de la dissection pancréatique. • Le sens de la dissection pancréatique, auquel le type d’installation est fortement corrélé, reste affaire d’école avec une préférence pour la dissection antérograde en occident. • La section pancréatique de principe au niveau de l’isthme, qui est plus étroit permet de diminuer le taux de fistule pancréatique tandis qu’une section plus distale et plus économique en parenchyme pancréatique, permet de diminuer le risque de diabète secondaire et peut être privilégiée lorsqu’elle est possible d’un point de vue carcinologique. • La section parenchymateuse pancréatique peut être effectuée à l’aide d’une agrafeuse linéaire sans augmentation du taux de fistule par rapport à la ligature élective du canal de Wirsung. • En cas de conservation splénique, la conservation des vaisseaux spléniques doit être envisagée lorsque les conditions locales le permettent. • La ligature et/ou section de l’artère splénique doit être envisagée en cas de section ou ligature (de principe ou de nécessité) de la veine splénique afin d’éviter le développement d’une hypertension portale segmentaire. • Le contrôle de la veine splénique, point critique de la pancréatectomie gauche, est plus aisé à sa terminaison au bord gauche de l’axe veineux mésentérico-porte et/ou à son origine dans le hile splénique qu’à sa portion moyenne où elle présente de multiples collatérales.

Introduction Depuis les premières pancréatectomies gauches (PG) réalisées par laparoscopie il y maintenant près de 20 ans pour lésions bénignes (pseudokystes pancréatiques [1], tumeurs bénignes [2]), la technique de résection pancréatique laparoscopique s’est progressivement développée pour être actuellement proposée à des tumeurs potentiellement malignes [3] et mêmes aux adénocarcinomes pancréatiques chez des patients sélectionnés, avec cependant peu de recul [4,5]. Dans la littérature, on dispose de 25 séries rétrospectives [4,6—29], dont 15 ayant inclus plus de 50 patients (Tableau 1), comparant l’abord laparoscopique à la laparotomie pour PG, mais d’aucune randomisée, le niveau de preuve demeurant faible. Ces études ont montré pour la plupart une diminution significative des pertes sanguines et de la durée d’hospitalisation chez les patients ayant bénéficié d’un abord laparoscopique, avec un taux de conversion médian de 4 % parmi les séries comparatives de plus de 50 patients (Tableau 1). Bien que l’abord laparoscopique puisse être considéré comme un standard par certaines équipes, il existe plusieurs variantes techniques de PG par laparoscopie. Le but de cette mise au point est, à partir des données de la littérature et d’une réunion organisée par l’ACHBT, de déterminer si une standardisation peut être proposée lors de la réalisation des différents temps opératoires d’une PG par laparoscopie.

Méthodes Cette mise au point a été réalisée à partir : • d’une recherche bibliographique des données de la littérature ; • de l’avis d’experts de l’ACHBT.

Auteur Année

Voie d’abord

Eom et al. [11] 2008

Laparoscopie

Ouverte Kooby et al. [12] 2008

Conversion

Durée opératoire

Pertes sanguines

Fistule

Morbidité sévère

Mortalité

Adénocarcinome Marge R0

Durée d’hospitalisation

31

46,7 ± 16,7

0%

217 ± 55

nc

9,7 %

35 %

0%

9,7 %

nc

11 ± 4,1a

62

47,5 ± 14,9

194 ± 63

nc

6,5 %

24 %

0%

6,4 %

nc

13,5 ± 4,9a

Laparoscopie 142

59,0 ± 13,0

230 ± 97

357 ± 497a

11 %

10 %

0%

nc

7%

5,9 ± 3,8

200

58,5 ± 14,3

216 ± 100

588 ± 591a

18 %

17 %

0,5 %

nc

8%

9,0 ± 6,0

Kim et al. [13] 2008

195 (82—453)

nc

8,6 %

24,7 %

0%

0%

nc

10 (5—36)a

190 (88—482)

nc

14,3 %

29 %

0%

0%

nc

16 (8—65)a

Baker et al. [15] 2009

236,0 ± 82

219,4 ± 30,6a 22 %

37 %

0%

4,1 %a

nc

4,0 ± 0,3a

253,2 ± 292,3

612,6 ± 80,7a 14 %

35,10 %

2%

21,1 %a

nc

8,6 ± 0,7a

Finan et al. [16] 2009

156a

157a

18 %

nc

nc

nc

nc

5,9a

200a

719a

19 %

nc

nc

nc

nc

8,6a

342 ± 133a

363 ± 549a

12 %

20 %

0%

0%

nc

22 ± 16a

250 ± 98a

606 ± 602a

17 %

31 %

0%

0%

nc

27 ± 13a

191 (163—214)

150 (100—250)a

11,3 %

28,2 %a

0%

4,2 %a

97 %

5 (4—6)a

195 (166—263)

900 (400—1400)a

14,1 %

43,8 %a

1,0 %

30,2 %a

87 %

6 (5—8)a

195a

175a

15 %

20 %

0%

nc

97 %

5a

160a

300a

13 %

17 %

0%

nc

98 %

6a

Laparoscopie

93

52 ± 14,7

Ouverte

35

52,9 ± 11,7

Laparoscopie

27

59,2 ± 3,2

Ouverte

85

59,3 ± 1,6

Laparoscopie

44

60,5 ± 59

104

55,5 ± 63

Ouverte Aly et al. [18] 2010 DiNorcia et al. [19] 2010

Laparoscopie

40

47 ± 16

Ouverte

35

52 ± 16

Laparoscopie

71

58,2 ± 14,1

192

60,2 ± 15,2

Ouverte Jayaraman et al. [20] 2010

Laparoscopie 100

nc

Ouverte

nc

100

12,6 %

0%

0%

12 %

10 %

25,3 %

33 %

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Âge moyen

Ouverte

n

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Résultats des séries comparatives (> 50 patients) de pancréatectomies distales par laparoscopie versus laparotomie.

La pancréatectomie gauche laparoscopique

Tableau 1

3

(Suite)

Auteur Année

Voie d’abord

Kooby et al. [4] 2010

Laparoscopie

Ouverte Vijan et al. [22] 2010

Butturini et al. [26] 2011 Mehta et al. [27] 2012 Fox et al. [28] 2012

Abu Hilal et al. [25] 2012

Âge moyen

Conversion

Durée opératoire

Pertes sanguines

Fistule

Morbidité sévère

Mortalité

Adénocarcinome Marge R0

Durée d’hospitalisation

23

64,6 ± 12,3

17 %

238 ± 68

422 ± 473

nc

nc

nc

100 %

74 %

7,4 ± 3,4

70

65,9 ± 11,1

216 ± 69

751 ± 853

Laparoscopie 100

59,0 ± 17,3

Ouverte

100

nc

nc

nc

100 %

66 %

9,4 ± 4,7

214

171

a

17 %

34 %

3%

17 %

100 %

6,1 ± 2,4a

58,6 ± 15,2

208

519a

17 %

29 %

1%

19 %

100 %

8,6 ± 5,9a

4%

Laparoscopie

30

47,5 ± 12,91 3,3 %

186 ± 359

223 ± 144

nc

17 %

nc

nc

100 %

7,4 ± 1,6a

Ouverte

42

46,2 ± 12,0

149 ± 29

251 ± 103

nc

28 %

nc

nc

100 %

9,7 ± 1,4a

Laparoscopie

43

48

180

nc

27,9 %

48,2 %

0%

0%

nc

8

Ouverte

73

53

180

nc

Laparoscopie

30

52,3 ± 17,2

Ouverte

30

59,0 ± 12,8

Laparoscopie

42

55,3 ± 16,4

Ouverte

76

58,4 ± 14,4

Laparoscopie

35

60 (17—78)

Ouverte

16

63 (18—79)

nc

11,9 %

0 (0 %)

13,7 %

45,2 %

0%

0%

nc

9

188 ± 72

294 ± 245

a

16,7 %

20 %

0%

23 %

nc

8,7 ± 4,2a

226 ± 87

726 ± 709a

13,3 %

20 %

3,3 %

23 %

nc

12,6 ± 8,7a

304 (265—348)

375 (200—800)

28,6 %a

21,4 %

nc

4,8 %

nc

5 (4—6)a

281 (247—333)

375 (200—700)

13,4 %a

19,7 %

nc

2,6 %

nc

7 (6—9)a

200 (120—420)

200 (0—900)a

29 %

40 %

0%

11 %

75 %

7 (3—25)a

225 (120—460)

394 (75—2000)a

44 %

69 %

6%

19 %

66,6 %

11 (5—46)a K. Mohkam et al.

nc : non connu. a Différence statistiquement significative.

0%

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Zhao et al. [23] 2010

n

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4

Tableau 1

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La pancréatectomie gauche laparoscopique Une recherche bibliographique des études portant sur la pancréatectomie gauche laparoscopique a été réalisée en utilisant la base de données Pubmed. Seuls les articles de langue anglaise ont été retenus. Les mots clés suivants ont été utilisés : laparoscopic distal pancreatectomy, laparoscopic left pancreatectomy, left pancreatosplenectomy, spleen-preserving laparoscopic distal pancreatectomy, splenic vessel preservation. Les articles référencés dans les études retrouvées lors de cette recherche et dont le titre et le résumé étaient en lien avec la présente mise au point ont été inclus dans l’analyse. Aucune série prospective randomisée et 25 séries rétrospectives comparant l’abord laparoscopique à la laparotomie pour PG ont été retrouvées, dont 15 incluaient plus de 50 patients (Tableau 1). L’avis des experts de l’ACHBT a été recueilli au cours des « Ateliers de printemps de l’ACHBT » du 17 mai 2013.

Résultats Installation Les modalités de l’installation des patients dépendent certes des habitudes des opérateurs, mais surtout de la technique de dissection (antérograde ou rétrograde) réalisée. Le patient peut ainsi être installé soit en décubitus dorsal avec plus ou moins de roulis à droite, soit en décubitus latéral droit : • l’installation en décubitus dorsal, avec l’opérateur positionné entre les jambes du patient, est majoritairement utilisée dans les séries occidentales [20,22,26,30—33]. Elle est à privilégier lorsque la dissection est menée de manière antérograde (de la droite vers la gauche) après ouverture de l’arrière cavité des épiploons et contrôle premier des vaisseaux spléniques et/ou du pancréas au niveau de son isthme. Le décubitus dorsal est également à privilégier en cas de tentative de PG avec conservation splénique et autorise une conversion rapide en laparotomie en cas de complication hémorragique peropératoire ; • l’installation en décubitus latéral droit est plus répandue dans les séries asiatiques [7,13,14,17]. Elle est préférée en cas de dissection rétrograde, permettant une mobilisation plus aisée du bloc splénopancréatique après abord du plan du mésogastre postérieur par voie latérale. Aucune étude n’a comparé les 2 types d’installation et dans la littérature, les taux de conversion sont similaires (Tableau 2) de l’ordre de 5 à 10 %.

Exposition Nombre et position des trocarts Dans la plupart des équipes, la PG laparoscopique est réalisée à l’aide de 4 ou de 5 trocarts [6,9,10,13,17—19,22,24] avec un positionnement variable en fonction de l’installation choisie. Le trocart optique est introduit en péri-ombilical par une technique d’open laparoscopy. Les trocarts de 10 mm ou plus permettent de changer d’angle de vue en cours d’intervention, d’utiliser une agrafeuse automatique pour le traitement de la tranche pancréatique, et enfin de faire rentrer rapidement des compresses dans le champ opératoire pour tamponner un éventuel saignement. Les trocarts de 5 mm permettent l’utilisation d’instruments pour l’exposition et la dissection. L’utilisation d’un bistouri à

5 Tableau 2 Taux de conversion en fonction de l’installation en décubitus dorsal (±roulis à 30◦ ) ou en décubitus latéral. Type d’installation

Décubitus dorsal ± roulis à 30◦ à droite Mabrut et al. [30] Fernandez-Cruz et al. [31] Melotti et al. [32] Rosok et al. [33] Jayaraman et al. [20] Vijan et al. [22] Butturini et al. [26] Décubitus latéral droit Kim et al. [13] Nakamura et al. [58] Shimura et al. [7] Matsumoto et al. [14]

Taux de conversion (%)

10 7 0 5 33 4 0 0 5 0 7

ultrasons ou à thermofusion de 5 mm permet de limiter l’utilisation de trocarts de 10 mm. En cas d’installation en décubitus dorsal (Fig. 1), deux trocarts opérateurs sont placés de chaque côté du trocart optique (respectivement au flanc droit et au flanc gauche du patient sur la ligne médio-claviculaire). Un trocart de 5 mm positionné en sous-xiphoïdien permet, à l’aide d’une pince ou d’une lacette d’exposer l’arrière cavité des épiploons en tractant l’estomac vers le haut après ouverture du ligament gastro-colique. Un trocart supplémentaire de 5 mm peut être introduit dans le flanc gauche en regard de la ligne axillaire antérieur pour qu’un 2e aide facilite l’exposition notamment en abaissant si nécessaire l’angle colique gauche. En cas d’installation en décubitus latéral (Fig. 2), le trocart d’optique est placé en latéro-ombilical gauche. Les autres trocarts sont placés en arc de cercle depuis la ligne médiane jusque dans le flanc gauche.

Variantes endoscopiques L’abord rétro-péritonéoscopique, décrit dans le traitement des coulées de nécrose surinfectées compliquant une pancréatite aiguë [34], aurait pour avantage de limiter les difficultés de dissection en cas d’adhérences faisant suite à une chirurgie abdominale préalable, et de diminuer la gravité des fistules pancréatiques qui resteraient cloisonnées à l’espace rétro-péritonéal. Cet abord a été employé avec succès pour des lésions kystiques ou tissulaires bénignes de la queue du pancréas, mais l’expérience publiée de PG par cette voie reste limitée à 6 cas dans la littérature [35,36]. La faisabilité de la PG laparoscopique par trocart unique a également été rapportée pour des lésions de petite taille chez des patients minces, mais l’expérience publiée est également très limitée [37—41], sans qu’aucun bénéfice n’ait été démontré [41]. La laparoscopie avec assistance manuelle (hand-assisted laparoscopy) permet de pallier l’impossibilité de palper le pancréas en laparoscopie, de repérer les lésions profondes et postérieures et de faciliter l’exposition [42—45]. Cela peut s’avérer particulièrement utile afin de localiser une lésion que l’on cherche à énucléer ou encore de juger des marges de résection. Elle a tendance à être abandonnée du fait de

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K. Mohkam et al. concernant la PG assistée par robotique sont limitées et l’hétérogénéité des techniques employées (technique hybride laparoscopie-robotique, robotique pure, avec ou sans conservation splénique) ainsi que le biais de sélection des patients inclus (lésions plus petites, moins de lésion malignes que dans les groupes laparoscopie) ne permettent pas encore une évaluation des plus précises d’un éventuel bénéfice de cette voie d’abord [49,50]. L’assistance robotisée induit cependant une augmentation significative du coût et de la durée opératoire [51], mais tend à diminuer la durée d’hospitalisation et le taux d’échec de conservation splénique [24]. Une étude rétrospective ayant comparé les résultats à court terme de 30 patients opérés par assistance robotique à 94 patients opérés d’une PG laparoscopique a montré une diminution significative du taux de conversion (0 % vs 16 %) et des pertes sanguines majeures (pertes sanguines supérieures au 3e quartile de 375 mL versus 550 mL). Dans cette étude où 43 % des patients du groupe robot et 15 % de ceux du groupe laparoscopie étaient traités pour adénocarcinome exocrine du pancréas, le taux de résection R0 (100 % versus 64 %, p < 0,05) et le nombre médian de ganglions prélevés (19 versus 9, p < 0,01) étaient significativement plus élevés dans le groupe robot [52].

Sens de la dissection

Figure 1. Installation en décubitus dorsal : disposition des trocarts. Le trocart optique (1) est positionné en péri-ombilical et 2 trocarts opérateurs sont disposés au flanc droit (2) et au flanc gauche sur la ligne médio-claviculaire (3). Un trocart supplémentaire de 5 mm, dans le flanc gauche en regard de la ligne axillaire antérieur (4), permet à un 2e aide d’abaisser l’angle colique gauche. Un trocart positionné en sous-xiphoïdien (5) permet, à l’aide d’une pince ou une lacette, d’exposer l’arrière cavité des épiploons en tractant l’estomac vers le haut après ouverture du ligament gastrocolique.

l’apport de l’échographie peropératoire laparoscopique qui permet de détecter les lésions pancréatiques de petite taille avec une sensibilité supérieure à 90 % [46—48], et permet de s’assurer d’une section parenchymateuse en marge saine. Enfin, les données actuellement disponibles

Il s’agit certainement d’un point majeur dans la stratégie opératoire qui va conditionner tout le déroulement de l’intervention depuis l’installation jusqu’au risque hémorragique et de conversion. Le choix du sens de la dissection va dépendre des habitudes de l’opérateur, de la nature et de la localisation de la lésion à réséquer, et de la volonté ou non de conserver la rate.

Abord rétrograde Il s’agit de la technique initialement décrite, débutant par la mobilisation rétrograde du pancréas de la gauche vers la droite. Il s’agit d’une technique de dissection parfaitement adaptée en cas de splénectomie associée. Elle doit idéalement être précédée par la ligature première de l’artère splénique à son origine, même si son exposition en décubitus latéral est moins aisée, afin de limiter les risques hémorragiques.

Abord antérograde

Figure 2. Installation en décubitus latéral : disposition des trocarts. Le trocart optique (1) est positionné en latéro-ombilical gauche. Les autres trocarts (2, 3, 4 ± 5) sont placés en arc de cercle depuis la ligne médiane jusque dans le flanc gauche.

La dissection antérograde consiste à aborder en premier le parenchyme pancréatique au niveau de la future zone de section plus ou moins après contrôle des vaisseaux spléniques si nécessaire, puis à disséquer le corps et la queue du pancréas de la droite vers la gauche en passant dans le plan du mésogastre postérieur. Elle débute par l’ouverture du ligament gastro-colique ou par un décollement coloépiploïque et l’abaissement de la racine du mésocolon transverse, permettant l’exposition de la face antérieure du pancréas. L’artère splénique est alors repérée au bord supérieur du pancréas tandis que la veine splénique qui est située à la face postérieure du corps pancréatique est habituellement abordée par le bord inférieur. Cette dernière peut être contrôlée dans un premier temps en monobloc avec le corps pancréatique si une splénectomie associée est envisagée afin de limiter les saignements liés à une dissection qui peut s’avérer difficile. Après création d’une fenêtre rétroisthmique ou rétro-corporéale (en fonction du site de section pancréatique), un lacs permet de tracter le pancréas et facilite la dissection. En l’absence de préservation des vaisseaux

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La pancréatectomie gauche laparoscopique

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spléniques, ceux-ci peuvent être contrôlés ou sectionnés à la demande en début ou en fin de dissection (la section 1re de la veine splénique restant déconseillée afin de limiter le risque hémorragique secondaire à l’hypertension portale segmentaire aiguë créée).

Avantages et inconvénients Aucune étude comparant la dissection antérograde à la dissection rétrograde n’a été réalisée par laparoscopie même si dans la majorité des séries rapportées, la voie antérograde était privilégiée (Tableau 3). L’approche antérograde permet dans un même champ opératoire un contrôle vasculaire et pancréatique. Le contrôle premier de l’artère splénique à son origine est aisé, limitant ainsi les pertes sanguines au cours de la dissection, tandis que le contrôle de la veine splénique à sa terminaison au bord gauche de l’axe mésentérico-porte est facilité par l’absence de collatérale veineuse antérieure lors de la création du tunnel isthmique rétro-pancréatique pré-veineux. D’autre part, la technique radical modular anterograde pancreatosplenectomy (RAMPS) peut être réalisée par voie laparoscopique. Celle-ci a été initialement écrite par Strasberg et al. [53] par laparotomie et consiste en une dissection antérograde passant en arrière du fascia de Gerota et/ou de la glande surrénale gauche en monobloc en cas d’envahissement de cette dernière. En chirurgie ouverte, cette technique de dissection semble supérieure chez les patients présentant un adénocarcinome avec toutefois un faible niveau de preuve : Strasberg et al. [54] ont ainsi rapporté, chez 47 patients présentant un adénocarcinome (taille moyenne = 44 mm), des taux de résection R0 de 81 %, de survie globale à 5 ans de 35 % (survie médiane de 26 mois) et une mortalité postopératoire nulle. L’expérience rapportée par laparoscopie dans la littérature est limitée à des tumeurs de plus petite taille au prix d’un allongement de la durée opératoire [55,56] avec des résultats similaires à ceux obtenus par voie ouverte pour les tumeurs confinées au pancréas, sans effraction du fascia pré-rénal et située à distance du tronc cœliaque [57].

Tableau 3 Taux de conversion lors des pancréatectomies distales laparoscopiques en fonction du sens de dissection. Sens de dissection Dissection antérograde Mabrut et al. [30] Fernandez-Cruz et al. (pour cancers) [31] Melotti et al. [32] Rosok et al. [33] Jayaraman et al. [20] Vijan et al. [22] Kim et al. [13] Dissection rétrograde Butturini et al. [32] Nakamura et al. [58] Fox et al. [28] Fernandez-Cruz (pathologies bénignes) Limongelli et al. [29]

Taux de conversion (%) 10 23

Figure 3. Vue postérieure du pancréas. La terminaison de la veine splénique dans la veine mésentérique supérieure est dépourvue de collatérale, rendant son contrôle plus facile à ce niveau. (1) veine splénique, (2) veine mésentérique inférieure, (3) terminaison de la veine splénique, (4) veine mésentérique supérieure, (5) veine porte.

Par rapport à la voie antérograde, la voie rétrograde a pour avantage de faciliter la dissection de la veine splénique à son origine dans le hile de la rate et de favoriser pour certaines équipes asiatiques la conservation des vaisseaux spléniques [58].

Contrôle vasculaire Le contrôle des vaisseaux spléniques au cours de la PG laparoscopique constitue un enjeu majeur permettant de limiter les pertes sanguines et le risque de conversion [32,59,60].

Artère splénique L’artère splénique est contrôlée au bord supérieur du pancréas. Elle présente une paroi solide [32] et peut être contrôlée à la demande à son origine, ou plus distalement en l’absence de lésion de pancréatite. Elle peut être sectionnée aux ciseaux entre 2 clips, ou bien à l’aide d’un bistouri à ultrasons ou thermofusion. Lorsqu’une conservation des vaisseaux spléniques est envisagée, l’artère splénique peut être contrôlée initialement à l’aide d’un lacs vasculaire, permettant de la clamper en cas de saignement rencontré ultérieurement lors de la dissection.

Veine splénique 0 5 33 4 0 0 5 12 6

6

Le contrôle de la veine splénique est plus difficile en raison de sa fragilité, de sa position rétro-pancréatique et de ses rapports étroits avec le pancréas [32]. Sa section est parfois facilitée en étant réalisée après section pancréatique, ou par un agrafage simultané du pancréas et de la veine en cas de lésion de pancréatite rendant impossible toute dissection. Elle est réalisée de préférence après la section artérielle afin d’éviter le développement peropératoire d’une hypertension portale segmentaire [61]. La veine splénique présente à sa partie moyenne de multiples branches collatérales [59] drainant le corps pancréatique tandis qu’elle en est dépourvue à sa portion terminale, juste avant son abouchement dans la veine mésentérique supérieure, où elle est plus facile à contrôler [32] (Fig. 3). Il peut être parfois nécessaire de la contrôler au niveau

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8 du hile splénique puis de finir sa dissection dans le sens du flux sanguin, comme l’ont décrit Nakamura et al. Pour ces auteurs, cette technique permettrait de diminuer les échecs de conservation des vaisseaux (0 vs 53 %) ainsi que les pertes sanguines (125 mL vs 1025 mL, p = 0,007) [58].

Gestion de la tranche de section pancréatique La fistule pancréatique postopératoire constitue la principale complication après PG. Les données issues des études comparatives laparoscopie—laparotomie ne montrent pas de différence en termes de morbidité sévère et de taux de fistule pancréatique (Tableau 1). Plusieurs paramètres peropératoires concernant la gestion de la tranche pancréatique peuvent influer l’apparition d’une fistule postopératoire.

Site de section pancréatique La PG emporte la queue ainsi qu’une partie plus ou moins importante du corps pancréatique. Le site de section du pancréas va ainsi varier selon les impératifs carcinologiques de marge tumorale et la volonté de conservation d’un maximum de parenchyme pancréatique (Fig. 4). Celui-ci étant plus fin au niveau de l’isthme, une section à ce niveau diminuerait le risque de fistule postopératoire. La section du pancréas au niveau de l’isthme est également facilitée par l’existence d’un plan rétro-isthmique pré-veineux avasculaire, plan de clivage constant entre l’isthme et l’axe veineux mésentérico-porte qui est dépourvu de branche collatérale à ce niveau. Anatomiquement, cet axe présente un décalage par rapport au plan de dissection de l’artère splénique à son origine qui se trouve environ 2 cm plus à gauche. Il est possible d’effectuer la section pancréatique plus à gauche, au niveau de la naissance de l’artère pancréatique dorsale afin d’économiser le parenchyme pancréatique restant. Cela nécessite un repérage préalable de la tumeur afin de s’assurer de l’obtention de marges satisfaisantes à droite de la lésion. Une étude rétrospective ayant comparé les 2 sites de section pancréatique par laparotomie a montré que la section au niveau du corps augmentait de manière significative le risque de fistule postopératoire par rapport à une section au niveau de l’isthme. Dans cette étude, le site de section n’était par ailleurs pas influencé par l’indication (lésion maligne ou bénigne), ni par la consistance dure ou molle du pancréas [62]. Aucune série de PG par laparoscopie n’a comparé les 2 sites de dissection pancréatique et les taux de fistules postopératoires observés dans les séries avec

K. Mohkam et al. Tableau 4 Taux de fistule lors des pancréatectomies distales laparoscopiques en fonction du site de section pancréatique. Site de section pancréatique

Taux de fistule (%)

Au niveau de l’isthme Adam et al. [61] Bruzoni et al. [10] Dulucq et al. [86] Fabre et al. [87] Fernandez-Cruz et al. [31] Melotti et al. [32]

16 0 5 8 8 27

Décalé à gauche selon la tumeur Aly et al. [18] Baker et al. [15] Fox et al. [28] Song et al. [88]

15 14 21 7

section au niveau de l’isthme (0—27 %) et en fonction de la tumeur (7—22 %) semblent comparables (Tableau 4).

Technique de section parenchymateuse pancréatique Alors que la ligature élective du canal pancréatique principal était longtemps considérée comme la technique de référence de gestion de la tranche pancréatique [63], une méta-analyse rapportant les résultats de 2286 patients [64] ainsi qu’une étude randomisée multicentrique européenne ayant inclus 450 patients [65] ont montré l’absence de différence entre ligature et agrafage en termes de fistule pancréatique. Cependant, ces données concernent uniquement des séries de PG par laparotomie. La ligature du canal pancréatique principal est rendue difficile sous laparosocpie et dans la plupart des séries de PG laparosocpiques, l’agrafage linéaire constituait la technique de choix (taux de fistule de 7 à 27 %). Les séries laparoscopiques rapportant une technique autre que l’agrafage linéaire sont peu nombreuses avec des effectifs faibles (Bruzoni et al. [n = 7] : section au Ligasure® [10], Shimura et al. [n = 5] : ligature élective du canal de Wirsung [7] ; les résultats rapportés sont satisfaisants mais nécessitent d’être confirmés). Dans les séries comparatives laparotomie versus laparoscopie avec changement de la technique de section parenchymateuse en fonction de la voie d’abord

Figure 4. Site de section pancréatique. La section du pancréas peut se faire au niveau de l’isthme, en regard de l’axe veineux mésentéricoporte (A). À ce niveau, le parenchyme est plus fin et la dissection est facilitée par l’existence d’un tunnel avasculaire rétro-isthmique. Il existe cependant à ce niveau un décalage avec l’origine de l’artère splénique, qui est située plus à gauche. La section du pancréas peut également se faire plus à gauche, en aval de la naissance de l’artère splénique. L’artère pancréatique dorsale peut alors être conservée (B).

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La pancréatectomie gauche laparoscopique

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Tableau 5 Résultats des séries comparatives avec modification de la technique de section parenchymateuse en fonction de la voie d’abord. Séries comparatives

Effectifs

Technique Morbidité sévère (%) Taux de fistule (%) Durée de séjour

Eom et al., 2008 [11]

Laparoscopie : 31 Laparotomie : 62

Agrafage LE

35 24

9,7 6,5

11 ± 4,1a 13,5 ± 4,9a

Kim et al., 2008 [13]

Laparoscopie : 93 Laparotomie : 35

Agrafage LE

25 29

8,6 14

10 (5—36)a 16 (8—65)a

Baker et al., 2009 [15]

Laparoscopie : 27 Laparotomie : 85

Agrafage LE

37 35

22 14

4 ± 0,3a 8,6 ± 0,7a

Nakamura et al., 2009 [17]

Laparoscopie : 20 Laparotomie : 16

Agrafage LE

0 19

0 12

10 ± 2,6a 26 ± 8,8a

Jayaraman et al., 2010 [20] Laparoscopie : 100 Agrafage Laparotomie : 100 LE

20 17

15 13

5a 6a

LE : ligature élective du canal de Wirsung. a Différence statistiquement significative.

(ligature élective en laparotomie, agrafage linéaire en laparoscopie), la morbidité postopératoire et le taux de fistule étaient comparables dans les 2 groupes, tandis que la durée d’hospitalisation étaient significativement diminuée (de 3 à 15 jours) dans le groupe laparoscopie dans l’ensemble de ces séries (Tableau 5). Les données actuelles ne permettent pas de recommander un type d’agrafes en particulier, mais il existe quelques éléments démontrés en faveur de différents artifices permettant d’améliorer les résultats de l’agrafage linéaire. Ainsi, une série de PG (dont 47 % par abord laparoscopique) ayant comparé l’agrafage linéaire classique (n = 45) à un système d’agrafage à renforcement résorbable (Seamguard® , n = 53) a montré une diminution significative du taux de fistule de grade B ou C après agrafage renforcé (1,9 % vs 20 %) [66]. La même équipe a montré une réduction significative du coût global de l’hospitalisation après utilisation du dispositif de renforcement d’agrafage [67]. Une étude comparant l’agrafage classique (n = 25) à l’agrafage suivie d’une compression prolongée (par maintien de l’agrafeuse en position fermée 3 minutes avant puis 2 minutes après agrafage, n = 17), a montré une diminution significative du taux de fistule de 28 % à 0 % [68]. L’utilisation d’agrafes vasculaires de plus petite taille (2,5 mm) semble supérieure à l’utilisation d’agrafes standards (4,5 mm), avec une diminution significative du taux de fistule (5 % vs 31 %) [69]. Enfin, l’utilisation de colle biologique sur la tranche de section pancréatique a montré une diminution significative du taux de fistule (0 % [n = 0/8] dans le groupe colle biologique versus 23 % dans le groupe témoin [n = 3/13]) [70].

Particularités de la pancréatectomie distale avec conservation splénique Intérêt de la conservation splénique en cas de pancréatectomie gauche La conservation splénique après PG permet à long terme de prévenir le risque d’infection post-splénectomie ou overwhelming post-splenectomy infection (OPSI), dont l’incidence rare (0,23 % par an, 5 % au cours de la vie chez le splénectomisé) ne doit pas faire oublier sa gravité avec une mortalité de 38 à 69 % [71] et un risque majoré chez les patients jeunes, chez qui des précautions contraignantes

(vaccinations multiples, antibiothérapie systématique lors de chaque épisode fébrile, antibioprophylaxie d’au moins 1 an) doivent être prises [72]. De fac ¸on surprenante, le risque de développer un diabète secondaire augmente lorsque la rate n’a pu être conservée, et ce, indépendamment du volume de parenchyme pancréatique réséqué [73,74]. Les données de la littérature concernant les résultats après PG laparoscopique avec et sans conservation splénique sont contradictoires. Deux études rétrospectives comparant ces deux interventions n’ont retrouvé aucune différence significative en termes de durée opératoire, de pertes sanguines, de morbidité postopératoire, de fistule pancréatique, de ré-intervention et de durée d’hospitalisation [75,76]. En revanche, une étude sudcoréenne, ayant comparé 40 patients ayant bénéficié d’une PG laparoscopique avec conservation splénique à 32 patients ayant bénéficié d’une splénopancréatectomie gauche, a montré que la conservation splénique permettait de diminuer de manière significative la morbidité postopératoire (28,1 % de complications de grade III selon Clavien sans conservation splénique, versus 2,5 % après conservation splénique, p = 0,006), le taux de fistule pancréatique (37,5 % de fistule grade B ou C versus 12,5 %, p = 0,026), et la durée d’hospitalisation (12,5 versus 7,1 jours, p = 0,004), au prix d’une durée opératoire significativement plus longue (239 versus 304 min, p = 0,024) [77].

Gestion des vaisseaux spléniques En cas de conservation splénique, la conservation des vaisseaux spléniques (Fig. 5) doit être discutée. Celle-ci permet de limiter le risque de nécrose splénique, tandis que la résection systématique des vaisseaux permet de simplifier la procédure en rendant la dissection plus aisée et par conséquent moins hémorragique. La PG avec conservation de la rate, sans conservation des vaisseaux spléniques (Fig. 6) a été initialement décrite en laparotomie par Warshaw en 1988 [78]. La viabilité de la rate est rendue possible par la suppléance de la vascularisation splénique par les vaisseaux courts et gastro-épiploïques qui cheminent dans le ligament gastro-splénique. Cette technique induit une ischémie splénique constante avec une diminution de moitié de la perfusion splénique [79], mais elle

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Figure 5. Pancréatectomie gauche sans splénectomie avec conservation des vaisseaux spléniques.

K. Mohkam et al. mineur dans l’immunité. Dans cette population, la conservation splénique sans conservation des vaisseaux semble augmenter de manière significative la morbidité postopératoire. Une étude a montré que parmi 10 patients âgés de 71 à 92 ans ayant bénéficié d’une PG laparoscopique avec conservation de la rate, les 4 patients chez qui les vaisseaux spléniques n’ont pas été préservés ont tous développé un infarctus splénique et 3 d’entre eux ont dû bénéficier d’une splénectomie secondairement [84]. Enfin, une étude a montré que sur 10 patients présentant une occlusion complète de la veine splénique sans occlusion de l’artère, 9 allaient développer une hypertension portale segmentaire, avec les risques théoriques de rupture de rate à court terme et de développement de varices cardio-tubérositaires à long terme [85]. Ainsi, en cas de conservation splénique, toute plaie veineuse conduisant à une ligature la veine splénique doit faire discuter une ligature de l’artère splénique afin de prévenir ce risque.

Conclusions

Figure 6. Pancréatectomie gauche sans splénectomie sans conservation des vaisseaux spléniques. La pancréatectomie gauche avec conservation de la rate peut être réalisée malgré le sacrifice des vaisseaux spléniques. La vascularisation splénique est assurée par les vaisseaux courts cheminant au sein du ligament gastrosplénique.

est rarement symptomatique et n’impose une splénectomie secondaire que dans moins de 5 % des cas [80—82]. Cinq études rétrospectives ont comparé les résultats de la PG laparoscopique avec et sans conservation des vaisseaux spléniques [31,59,61,83,84]. Fernández-Cruz et al. [31] ont ainsi montré qu’une tentative de conservation des vaisseaux spléniques était associée à une augmentation significative de la durée opératoire et des pertes sanguines, ce que ne montrent pas les 4 autres séries plus récentes. Parmi ces dernières, aucune n’a montré de différence en termes de fistule pancréatique et de ré-intervention, 3 ont montré une diminution significative du taux de nécrose splénique [61,83,84] et 2 ont montré une diminution significative de la durée d’hospitalisation en cas de conservation des vaisseaux spléniques [61,83]. La tentative de conservation des vaisseaux spléniques lors d’une PG avec conservation splénique paraît donc légitime puisqu’elle offre les bénéfices attendus d’une conservation splénique, sans augmentation significative de la morbi-mortalité. La question de la conservation de la rate sans conservation des vaisseaux spléniques se pose tout particulièrement chez les personnes âgées, pour qui la rate ne joue qu’un rôle

La PG est une intervention dont la faisabilité par laparoscopie n’est plus à démontrer avec un risque hémorragique essentiellement présent lors du contrôle de la veine splénique. L’expérience accumulée au cours des 20 dernières années par de nombreuses équipes a permis de tendre vers une standardisation partielle de la technique. Il paraît licite de recommander : • de réaliser un contrôle premier de l’artère splénique pour limiter le risque hémorragique ; • d’utiliser des agrafeuses linéaires pour la section parenchymateuse pancréatique ; • d’envisager une conservation des vaisseaux spléniques en cas de conservation de la rate si les conditions locales le permettent ; • d’envisager une conservation splénique même si les vaisseaux spléniques ont dû être réséqués sous réserve de la conservation d’une vascularisation par l’intermédiaire des vaisseaux courts et gastro-épiploïques (sauf chez le sujet âgé pour qui la splénectomie paraît préférable) ; • de réaliser un contrôle de la veine splénique à sa terminaison au bord gauche de l’axe veineux mésentérico-porte et/ou à son origine dans le hile splénique, compte tenu de la présence de nombreuses collatéralités et de ses rapports étroits avec le parenchyme pancréatique à sa partie moyenne ; • de lier ou sectionner l’artère splénique en cas de section ou ligature (de principe ou de nécessité) de la veine splénique pour éviter le développement d’une hypertension portale segmentaire. Cependant, d’autres points techniques restent à préciser : • la section de principe du pancréas au niveau de l’isthme, plus étroit, permet de diminuer le risque de fistule pancréatique alors qu’une section plus distale et plus économique en parenchyme pancréatique, lorsqu’elle est carcinologiquement possible permet de diminuer le risque de diabète secondaire ; • le sens de la dissection pancréatique (qui va conditionner l’installation du patient) reste affaire d’école avec une préférence pour la dissection antérograde (qui facilite le contrôle de l’artère splénique) en Occident.

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La pancréatectomie gauche laparoscopique La dissection de la veine splénique, notamment lorsque l’on tente de la conserver, reste le point critique de cette intervention et conditionne la stratégie peropératoire.

Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

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