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La revascularisation myocardique et son suivi
Texte des experts–cœur et travail Myocardial revascularization and follow-up G. Souteyrand*, P. Motreff, N. Durel, J.-R. Lusson, B. Citron Poˆle de cardiologie, CHU de Clermont-Ferrand, 58, rue Montalembert,
La revascularisation myocardique et son suivi
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
63000 Clermont-Ferrand, France
Introduction
La revascularisation par angioplastie
La revascularisation myocardique est un traitement e´tabli pour le traitement de la maladie coronaire depuis maintenant un demi-sie`cle. Deux techniques sont possibles pour effectuer cette revascularisation myocardique : la chirurgie cardiaque ou l’angioplastie. Les pontages aorto-coronariens sont effectue´s depuis 1960. La premie`re angioplastie a e´te´ re´alise´e en 1977 par Andreas Gruentzig. Cette technique s’est largement ame´liore´e durant ces dernie`res anne´es avec la miniaturisation du mate´riel, l’apport technologique avec l’arrive´e des stents actifs et l’utilisation pre´fe´rentielle de la voie radiale en France. Ces actes techniques ne doivent pas eˆtre isole´s mais s’accompagner d’une prise en charge globale du patient, non seulement me´dicamenteuse mais e´galement au niveau de l’hygie`ne de vie et de l’exercice physique. Nous verrons ici quelle peut eˆtre la place de chaque technique de revascularisation et quel doit eˆtre le suivi de ces patients coronariens.
L’angioplastie coronaire est donc utilise´e depuis 35 ans, son but est de redonner un calibre arte´riel suffisant a` la coronaire et d’assurer une bonne perfusion myocardique. Dans un premier temps, n’e´taient utilise´s que des ballons d’angioplastie : durant la coronarographie un guide est introduit dans le tronc coronaire pathologique et un ballon est glisse´ dessus afin de re´aliser une dilatation. Cette proce´dure entraıˆnait des complications de type dissection ou thrombose arte´rielle qu’il e´tait parfois difficile de traiter. L’arrive´e des endoprothe`ses (stents) a permis d’y reme´dier et leur implantation est de´sormais presque syste´matique. L’inte´reˆt de ces endoprothe`ses est la couverture homoge`ne de la le´sion et de diminuer les reste´noses dues au recoil de l’arte`re. Ces endoprothe`ses ne´cessitent un traitement anti-agre´gant plaquettaire pour e´viter une thrombose aigue ¨ de stent. La dernie`re avance´e technologique a e´te´ l’arrive´e de stents actifs : un des principaux e´cueils des endoprothe`ses est le risque de reste´nose qui peut survenir essentiellement dans les six premiers mois en post-implantation. Les endoprothe`ses recouvertes de produits cytotoxiques diminuent largement ce risque de reste´nose, en revanche le retard a` la couverture ne´ointimale de ces stents ne´cessite une poursuite plus longue de la bi-antiagre´gation plaquettaire (six a` 12 mois versus un mois). Cette proce´dure d’angioplastie peut eˆtre re´alise´e sous anesthe´sie locale par voie radiale ou fe´morale. Les complications principales sont les he´matomes au point de ponction et plus rarement des ruptures arte´rielles, dissections coronaires dues au geste d’angioplastie.
Stratification du risque Le but de la revascularisation myocardique est d’ame´liorer le devenir du patient en termes de survie et de le soulager de ses symptoˆmes, il faut prendre en compte les risques de la proce´dure. Ces scores de risques vont aider a` prendre la de´cision la plus adapte´e a` chaque patient : l’EuroSCORE est un score qui pre´dit la mortalite´ chirurgicale, le SYNTAX est pre´dicteur inde´pendant d’e´ve`nements cardiovasculaires apre`s angioplastie [1]. Il permet d’identifier les patients a` plus haut risque pour l’angioplastie. * Auteur correspondant. e-mail : [email protected]
La revascularisation chirurgicale Le principe est d’augmenter le de´bit arte´riel en aval d’une ste´nose. Cette chirurgie ne´cessite une sternotomie et
1775-8785X/$ - see front matter ß 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. 10.1016/j.admp.2012.03.456 Archives des Maladies Professionnelles et de l’Environnement 2012;73:325-327
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G. Souteyrand et al.
Archives des Maladies Professionnelles et de l’Environnement 2012;73:325-327
l’utilisation d’une circulation extracorporelle afin d’arreˆter le cœur graˆce a` une cardiople´gie. La mortalite´ perope´ratoire est entre 2 et 4 %, mais le risque ope´ratoire pourra eˆtre e´value´ en pre´ope´ratoire graˆce a` des scores de risque. Plusieurs greffons peuvent eˆtre utilise´s : greffons saphe`nes de jambe, arte`res thoraciques internes. Les re´sultats au long cours sont bien meilleurs avec les arte`res thoraciques qu’avec les greffons veineux. En effet, les taux de perme´abilite´ a` dix ans sont de l’ordre de 90 % avec les greffons arte´riels versus 50 % avec les greffons veineux.
Quel type de revascularisation ? Le de´veloppement de la plaque d’athe´rome entraıˆne un re´tre´cissement progressivement croissant de la lumie`re arte´rielle. Toutefois, pour entraıˆner une re´duction critique du flux coronarien et engendrer une ische´mie myocardique, ce re´tre´cissement doit de´passer un seuil (ste´nose significative) qui est estime´ a` 70 % en diame`tre (ou 50 % en surface) pour les trois gros troncs coronariens e´picardiques et leurs principales branches de division et a` 50 % en diame`tre sur le tronc commun de la coronaire gauche. Un meˆme vaisseau peut eˆtre le sie`ge d’une seule le´sion, ou de plusieurs ste´noses e´tage´es. Le retentissement potentiel d’une ste´nose est fonction non seulement de son degre´, mais aussi du vaisseau inte´resse´ et de son sie`ge sur ce vaisseau : c’est ainsi qu’une ste´nose serre´e du segment proximal de l’interventriculaire ante´rieure (IVA) a une incidence pronostique particulie`re. Par convention, on parle d’atteinte : monotronculaire, lorsque seulement l’un des trois troncs principaux (IVA, circonflexe ou coronaire droite) est atteint ; bitronculaire, lorsque deux vaisseaux sont le´se´s ; tritronculaire, lorsque les trois troncs principaux sont touche´s. En fonction de la localisation des le´sions coronariennes et de l’e´tendue de celles-ci, on de´cidera entre une revascularisation chirurgicale, par angioplastie ou poursuite uniquement d’un traitement me´dical.
Dans l’angor stable La plupart des me´ta-analyses ne montrent pas de diffe´rence de mortalite´ entre l’angioplastie et le traitement me´dical mais montrent moins de nouvelles proce´dures de revascularisation graˆce a` l’angioplastie [2]. La revascularisation par pontage apporte un gain de survie par rapport au traitement me´dical chez les patients ayant une atteinte tritronculaire ou une atteinte du tronc commun [3]. Les e´tudes comparant l’angioplastie a` la chirurgie sont tre`s nombreuses : les techniques e´voluant tre`s rapidement, les re´sultats en sont souvent tre`s de´battus. La dernie`re e´tude randomise´e d’envergure SYNTAX chez des patients avec une pathologie coronarienne se´ve`re (patients tritronculaires ou
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atteinte du tronc commun) ne retrouvait pas de diffe´rence de mortalite´ entre les deux techniques mais retrouvait moins de nouvelle revascularisation apre`s chirurgie [1]. Lors de cette e´tude, des crite`res angiographiques (longues le´sions, calcifications, tortuosite´s) permettaient de classer les patients avec un score appele´ score SYNTAX. Il a e´te´ retrouve´ que si ce score e´tait supe´rieur a` 22, la chirurgie aurait de meilleurs re´sultats a` deux ans. Le choix entre la chirurgie et l’angioplastie se fera donc en fonction du type de le´sion coronarienne, de la localisation, des co-morbidite´s. Par exemple, des le´sions tritronculaires avec atteinte du tronc commun se preˆtent en premie`re intention a` la revascularisation chirurgicale [4] alors qu’une le´sion monotronculaire coronaire droite sera traite´e pre´fe´rentiellement par angioplastie. Il est recommande´ dans les cas difficiles d’avoir une discussion me´dico-chirurgicale afin de prendre la de´cision la plus adapte´e pour chaque patient.
Syndrome coronarien aigu avec sus-de´calage du segment ST En cas d’infarctus, la proble´matique est diffe´rente, il faut de´sobstruer l’arte`re le plus rapidement possible. Le pronostic du patient est ame´liore´ par l’angioplastie primaire.
Le suivi Les patients coronariens devront avoir un suivi re´gulier apre`s leur revascularisation, en effet ils sont plus a` risque de re´cidive que les patients sans ante´ce´dent coronarien. Des re`gles hygie´no-die´te´tiques strictes sont importantes : arreˆt du tabac, favoriser la consommation d’acides gras ome´ga 3, activite´ physique re´gulie`re (30 a` 60 minutes d’activite´ mode´re´e quotidienne). Un traitement me´dical est ne´cessaire : un traitement antiagre´gant plaquettaire par aspirine est indique´ a` vie. Dans les suites d’une angioplastie avec mise en place de stent, il faut poursuivre le clopidogrel en association durant un mois pour les stents nus et six a` 12 mois pour les stents actifs. En cas de syndrome coronarien aigu, la dure´e de la bithe´rapie antiagre´gante plaquettaire sera de 12 mois en associant a` l’aspirine, le prasugrel, le clopidogrel ou le ticagrelor. Il est recommande´ d’atteindre un taux de LDL choleste´rol infe´rieur a` 1 g/L graˆce a` un traitement par statines en premie`re intention. L’objectif tensionnel est une TA infe´rieure a` 130/80 mmHg graˆce a` un traitement beˆtabloquant ou un inhibiteur de l’enzyme de conversion.
Conclusion La revascularisation myocardique repose sur deux techniques : par angioplastie et par pontage aorto-coronarien.
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Ces deux techniques ont profite´ d’avance´es technologiques importantes ces dernie`res anne´es. Notamment pour l’angioplastie : l’ave`nement de la voie radiale a permis de diminuer significativement les complications, l’arrive´e des stents actifs, d’e´viter de nouvelles re´cidives d’e´ve`nements ische´miques. Toutes ces avance´es ont permis d’ame´liorer les re´sultats de l’angioplastie, ainsi les indications de la revascularisation chirurgicale sont re´serve´es maintenant aux patients les plus graves. Des scores angiographiques sont de´sormais disponibles pour nous aider dans le choix the´rapeutique. En cas de doute sur le meilleur choix de revascularisation, il est pre´conise´ de de´cider graˆce a` un staff me´dico-chirurgical. Le suivi apre`s revascularisation de ces patients est primordial, il faut traiter les facteurs de risque cardiovasculaires des patients, pre´coniser une bonne activite´ physique. Un traitement me´dical associant traitement anti-agre´gant plaquettaire, statines, beˆtabloquant et inhibiteur de l’enzyme de conversion est pre´conise´.
De´claration d’inte´reˆts Les auteurs n’ont pas transmis de de´claration de conflits d’inte´reˆts.
Re´fe´rences [1]
[2]
[3]
[4]
Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary-artery disease. N Engl J Med 2009;360: 961–72. Bucher HC, Hengstler P, Schindler C, et al. Percutaneous transluminal coronary angioplasty versus medical treatment for non-acute coronary heart disease: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2000;321:73–7. Jeremias A, Kaul S, Rosengart TK, et al. The impact of revascularization on mortality in patients with non-acute coronaryartery disease. Am J Med 2009;122:152–61. Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevationacute coronary syndromes. Eur Heart J 2007;28:1598–660.
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Introduction
La revascularisation par angioplastie
La revascularisation myocardique est un traitement e´tabli pour le traitement de la maladie coronaire depuis maintenant un demi-sie`cle. Deux techniques sont possibles pour effectuer cette revascularisation myocardique : la chirurgie cardiaque ou l’angioplastie. Les pontages aorto-coronariens sont effectue´s depuis 1960. La premie`re angioplastie a e´te´ re´alise´e en 1977 par Andreas Gruentzig. Cette technique s’est largement ame´liore´e durant ces dernie`res anne´es avec la miniaturisation du mate´riel, l’apport technologique avec l’arrive´e des stents actifs et l’utilisation pre´fe´rentielle de la voie radiale en France. Ces actes techniques ne doivent pas eˆtre isole´s mais s’accompagner d’une prise en charge globale du patient, non seulement me´dicamenteuse mais e´galement au niveau de l’hygie`ne de vie et de l’exercice physique. Nous verrons ici quelle peut eˆtre la place de chaque technique de revascularisation et quel doit eˆtre le suivi de ces patients coronariens.
L’angioplastie coronaire est donc utilise´e depuis 35 ans, son but est de redonner un calibre arte´riel suffisant a` la coronaire et d’assurer une bonne perfusion myocardique. Dans un premier temps, n’e´taient utilise´s que des ballons d’angioplastie : durant la coronarographie un guide est introduit dans le tronc coronaire pathologique et un ballon est glisse´ dessus afin de re´aliser une dilatation. Cette proce´dure entraıˆnait des complications de type dissection ou thrombose arte´rielle qu’il e´tait parfois difficile de traiter. L’arrive´e des endoprothe`ses (stents) a permis d’y reme´dier et leur implantation est de´sormais presque syste´matique. L’inte´reˆt de ces endoprothe`ses est la couverture homoge`ne de la le´sion et de diminuer les reste´noses dues au recoil de l’arte`re. Ces endoprothe`ses ne´cessitent un traitement anti-agre´gant plaquettaire pour e´viter une thrombose aigue ¨ de stent. La dernie`re avance´e technologique a e´te´ l’arrive´e de stents actifs : un des principaux e´cueils des endoprothe`ses est le risque de reste´nose qui peut survenir essentiellement dans les six premiers mois en post-implantation. Les endoprothe`ses recouvertes de produits cytotoxiques diminuent largement ce risque de reste´nose, en revanche le retard a` la couverture ne´ointimale de ces stents ne´cessite une poursuite plus longue de la bi-antiagre´gation plaquettaire (six a` 12 mois versus un mois). Cette proce´dure d’angioplastie peut eˆtre re´alise´e sous anesthe´sie locale par voie radiale ou fe´morale. Les complications principales sont les he´matomes au point de ponction et plus rarement des ruptures arte´rielles, dissections coronaires dues au geste d’angioplastie.
Stratification du risque Le but de la revascularisation myocardique est d’ame´liorer le devenir du patient en termes de survie et de le soulager de ses symptoˆmes, il faut prendre en compte les risques de la proce´dure. Ces scores de risques vont aider a` prendre la de´cision la plus adapte´e a` chaque patient : l’EuroSCORE est un score qui pre´dit la mortalite´ chirurgicale, le SYNTAX est pre´dicteur inde´pendant d’e´ve`nements cardiovasculaires apre`s angioplastie [1]. Il permet d’identifier les patients a` plus haut risque pour l’angioplastie. * Auteur correspondant. e-mail : [email protected]
La revascularisation chirurgicale Le principe est d’augmenter le de´bit arte´riel en aval d’une ste´nose. Cette chirurgie ne´cessite une sternotomie et
1775-8785X/$ - see front matter ß 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. 10.1016/j.admp.2012.03.456 Archives des Maladies Professionnelles et de l’Environnement 2012;73:325-327
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G. Souteyrand et al.
Archives des Maladies Professionnelles et de l’Environnement 2012;73:325-327
l’utilisation d’une circulation extracorporelle afin d’arreˆter le cœur graˆce a` une cardiople´gie. La mortalite´ perope´ratoire est entre 2 et 4 %, mais le risque ope´ratoire pourra eˆtre e´value´ en pre´ope´ratoire graˆce a` des scores de risque. Plusieurs greffons peuvent eˆtre utilise´s : greffons saphe`nes de jambe, arte`res thoraciques internes. Les re´sultats au long cours sont bien meilleurs avec les arte`res thoraciques qu’avec les greffons veineux. En effet, les taux de perme´abilite´ a` dix ans sont de l’ordre de 90 % avec les greffons arte´riels versus 50 % avec les greffons veineux.
Quel type de revascularisation ? Le de´veloppement de la plaque d’athe´rome entraıˆne un re´tre´cissement progressivement croissant de la lumie`re arte´rielle. Toutefois, pour entraıˆner une re´duction critique du flux coronarien et engendrer une ische´mie myocardique, ce re´tre´cissement doit de´passer un seuil (ste´nose significative) qui est estime´ a` 70 % en diame`tre (ou 50 % en surface) pour les trois gros troncs coronariens e´picardiques et leurs principales branches de division et a` 50 % en diame`tre sur le tronc commun de la coronaire gauche. Un meˆme vaisseau peut eˆtre le sie`ge d’une seule le´sion, ou de plusieurs ste´noses e´tage´es. Le retentissement potentiel d’une ste´nose est fonction non seulement de son degre´, mais aussi du vaisseau inte´resse´ et de son sie`ge sur ce vaisseau : c’est ainsi qu’une ste´nose serre´e du segment proximal de l’interventriculaire ante´rieure (IVA) a une incidence pronostique particulie`re. Par convention, on parle d’atteinte : monotronculaire, lorsque seulement l’un des trois troncs principaux (IVA, circonflexe ou coronaire droite) est atteint ; bitronculaire, lorsque deux vaisseaux sont le´se´s ; tritronculaire, lorsque les trois troncs principaux sont touche´s. En fonction de la localisation des le´sions coronariennes et de l’e´tendue de celles-ci, on de´cidera entre une revascularisation chirurgicale, par angioplastie ou poursuite uniquement d’un traitement me´dical.
Dans l’angor stable La plupart des me´ta-analyses ne montrent pas de diffe´rence de mortalite´ entre l’angioplastie et le traitement me´dical mais montrent moins de nouvelles proce´dures de revascularisation graˆce a` l’angioplastie [2]. La revascularisation par pontage apporte un gain de survie par rapport au traitement me´dical chez les patients ayant une atteinte tritronculaire ou une atteinte du tronc commun [3]. Les e´tudes comparant l’angioplastie a` la chirurgie sont tre`s nombreuses : les techniques e´voluant tre`s rapidement, les re´sultats en sont souvent tre`s de´battus. La dernie`re e´tude randomise´e d’envergure SYNTAX chez des patients avec une pathologie coronarienne se´ve`re (patients tritronculaires ou
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atteinte du tronc commun) ne retrouvait pas de diffe´rence de mortalite´ entre les deux techniques mais retrouvait moins de nouvelle revascularisation apre`s chirurgie [1]. Lors de cette e´tude, des crite`res angiographiques (longues le´sions, calcifications, tortuosite´s) permettaient de classer les patients avec un score appele´ score SYNTAX. Il a e´te´ retrouve´ que si ce score e´tait supe´rieur a` 22, la chirurgie aurait de meilleurs re´sultats a` deux ans. Le choix entre la chirurgie et l’angioplastie se fera donc en fonction du type de le´sion coronarienne, de la localisation, des co-morbidite´s. Par exemple, des le´sions tritronculaires avec atteinte du tronc commun se preˆtent en premie`re intention a` la revascularisation chirurgicale [4] alors qu’une le´sion monotronculaire coronaire droite sera traite´e pre´fe´rentiellement par angioplastie. Il est recommande´ dans les cas difficiles d’avoir une discussion me´dico-chirurgicale afin de prendre la de´cision la plus adapte´e pour chaque patient.
Syndrome coronarien aigu avec sus-de´calage du segment ST En cas d’infarctus, la proble´matique est diffe´rente, il faut de´sobstruer l’arte`re le plus rapidement possible. Le pronostic du patient est ame´liore´ par l’angioplastie primaire.
Le suivi Les patients coronariens devront avoir un suivi re´gulier apre`s leur revascularisation, en effet ils sont plus a` risque de re´cidive que les patients sans ante´ce´dent coronarien. Des re`gles hygie´no-die´te´tiques strictes sont importantes : arreˆt du tabac, favoriser la consommation d’acides gras ome´ga 3, activite´ physique re´gulie`re (30 a` 60 minutes d’activite´ mode´re´e quotidienne). Un traitement me´dical est ne´cessaire : un traitement antiagre´gant plaquettaire par aspirine est indique´ a` vie. Dans les suites d’une angioplastie avec mise en place de stent, il faut poursuivre le clopidogrel en association durant un mois pour les stents nus et six a` 12 mois pour les stents actifs. En cas de syndrome coronarien aigu, la dure´e de la bithe´rapie antiagre´gante plaquettaire sera de 12 mois en associant a` l’aspirine, le prasugrel, le clopidogrel ou le ticagrelor. Il est recommande´ d’atteindre un taux de LDL choleste´rol infe´rieur a` 1 g/L graˆce a` un traitement par statines en premie`re intention. L’objectif tensionnel est une TA infe´rieure a` 130/80 mmHg graˆce a` un traitement beˆtabloquant ou un inhibiteur de l’enzyme de conversion.
Conclusion La revascularisation myocardique repose sur deux techniques : par angioplastie et par pontage aorto-coronarien.
La revascularisation myocardique et son suivi
Ces deux techniques ont profite´ d’avance´es technologiques importantes ces dernie`res anne´es. Notamment pour l’angioplastie : l’ave`nement de la voie radiale a permis de diminuer significativement les complications, l’arrive´e des stents actifs, d’e´viter de nouvelles re´cidives d’e´ve`nements ische´miques. Toutes ces avance´es ont permis d’ame´liorer les re´sultats de l’angioplastie, ainsi les indications de la revascularisation chirurgicale sont re´serve´es maintenant aux patients les plus graves. Des scores angiographiques sont de´sormais disponibles pour nous aider dans le choix the´rapeutique. En cas de doute sur le meilleur choix de revascularisation, il est pre´conise´ de de´cider graˆce a` un staff me´dico-chirurgical. Le suivi apre`s revascularisation de ces patients est primordial, il faut traiter les facteurs de risque cardiovasculaires des patients, pre´coniser une bonne activite´ physique. Un traitement me´dical associant traitement anti-agre´gant plaquettaire, statines, beˆtabloquant et inhibiteur de l’enzyme de conversion est pre´conise´.
De´claration d’inte´reˆts Les auteurs n’ont pas transmis de de´claration de conflits d’inte´reˆts.
Re´fe´rences [1]
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Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary-artery disease. N Engl J Med 2009;360: 961–72. Bucher HC, Hengstler P, Schindler C, et al. Percutaneous transluminal coronary angioplasty versus medical treatment for non-acute coronary heart disease: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2000;321:73–7. Jeremias A, Kaul S, Rosengart TK, et al. The impact of revascularization on mortality in patients with non-acute coronaryartery disease. Am J Med 2009;122:152–61. Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevationacute coronary syndromes. Eur Heart J 2007;28:1598–660.
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