Lectura de las retinografías de los pacientes diabéticos

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Lectura de las retinografías de los pacientes diabéticos Introducción La diabetes mellitus (DM) es un problema de salud importante por su alta prevalencia, reducción de la calidad de vida de los pacientes e incremento de la morbimortalidad, además del elevado volumen de recursos sanitarios que precisa. Su complejidad obliga a que su tratamiento, siempre coordinado por un médico de familia, sea necesariamente multidisciplinario. Las complicaciones crónicas más destacadas son: a) el riesgo de cardiopatía isquémica, que es 2 veces superior en los pacientes diabéticos respecto a la población general; b) la mortalidad por accidente cerebrovascular, también 2 veces superior, y c) la claudicación intermitente, que se observa 3 veces más en los pacientes con DM. Además, la DM también puede provocar graves consecuencias en la microcirculación (retinopatía, neuropatía y nefropatía). La retinopatía diabética (RD) es la complicación microcrovascular más frecuente, y la DM es la primera causa de ceguera en los países desarrollados en la población entre 30 y 70 años1. El riesgo de ceguera en pacientes con DM es 10-20 veces superior a la población general, y afecta al 23% de estos pacientes. Las lesiones de RD se observan entre 5 y el 20% en el momento del diagnóstico, según la fecha del estudio utilizado (antes o después del cambio del criterio diagnóstico en 1997) y el 31-50% a los 20 años de evolución1,2. Los factores de riesgo de la RD son: – Irreversibles: años de evolución, sexo masculino, etnia negra. – Reversibles: grado de control de la DM, control de la hipertensión arterial (HTA) y la existencia de microalbuminuria (nefropatía diabética). Actualmente, están en discusión, y en todo caso su importancia sería menor, la dislipemia y el hábito tabáquico. También el embarazo es un factor de riesgo, dado que aumenta la posibilidad de presentar una RD y,

en caso de estar presente, puede provocar una progresión acelerada. En cambio, la diabetes gestacional no se relaciona con el desarrollo de una RD3. Uno de los datos más destacados respecto a la RD es que entre un 50 y un 90% de las pérdidas de visión moderadas o graves se podrían prevenir con un diagnóstico temprano y un tratamiento con fotocoagulación por láser4,5 (grado de recomendación A). Además, la laserterapia detiene la progresión de la RD en el 60-70% de los casos, siempre y cuando se produzca un buen control glucémico y de los factores de riesgo cardiovasculares6,7. A pesar de ello, los resultados de la evaluación del cribado ocular (CROC) en Cataluña de los pacientes con DM de tipo 2 (DM2) efectuada por el Grupo de Estudio de la Diabetes en la Atención Primaria de Salud (GedapS) y también los provenientes de la historia clínica informatizada (e-CAP), demuestran un estancamiento en el cribado entre el 50 y el 54% en los últimos 8-10 años. En un estudio local, los profesionales sanitarios de un centro de salud calcularon que sólo en el 4% de los pacientes con DM podría estar recomendado (por situación personal, esperanza de vida, etc.) no realizar ningún CROC8. Por lo que en el resto, el 96%, estaría indicado realizar una revisión ocular periódica. Esperamos que una mayor sensibilización y motivación/incentivación de los profesionales sanitarios, así como una mejora en las intervenciones educativas de los pacientes (información oral, escrita y grupal) y la progresiva responsabilización de éstos, permitan en un futuro próximo mejorar estos resultados9.

Cribado ocular del paciente diabético El último documento del GedapS1 contempla como protocolo de detección o CROC de la RD:

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Retinógrafo digital

Optotipos

Estenopeico

Tonómetro

Figura 1. Material básico de la consulta de cribado ocular: retinógrafo, optotipos, estenopeico y tonómetro.

– Control de la agudeza visual. – Tonometría ocular. – Fondo de ojo por oftalmoscospia con dilatación pupilar o con fotografía digital de la retina con cámara no midriática (CNM) o retinografía (fig. 1). La agudeza visual (AV) se efectúa siempre, si es el caso, con las gafas habituales del paciente y con optotipos (fig. 1). La AV es un dato muy importante en la evaluación del paciente con DM, porque además nos ayuda a: – Valorar e interpretar las imágenes retinianas (no es lo mismo una RD no proliferativa leve en un paciente con una AV del 100%, o que ésta sea del 50%). – Indicar el tipo de derivación (no es lo mismo la presencia de una catarata con una AV del 70%, que del 30%). En este caso, la edad también será una variable de interés. – Mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes. Como se sabe, hay una elevada comorbilidad en cuanto a la AV en los pacientes de edad avanzada. Entre un 20 y un 50% de los pacientes con DM tienen un déficit visual corregible con gafas9. Cuando la AV con optotipo es inferior al 80%, es importante utilizar el estenopeico. Éste es un simple aparato (fig. 1) que sirve para evaluar la AV macular. Se pide al paciente que mire otra vez el optotipo a través de uno de sus agujeros. Si con esta maniobra la AV mejora más del 30%, dicho ojo muy probablemente mejorará la visión con la utilización o renovación de las gafas, por lo que en este caso la derivación debería efectuarse a un optometrista, más que a un oftalmólogo. La tonometría o valoración de la presión intraocular (PIO) actualmente es una exploración controvertida dentro del cribado de los pacientes con DM a la que

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hemos dedicado un apartado específico en este monográfico. El fondo de ojo o retinografía. Desde hace unos pocos años se han extendido por todo el territorio español retinógrafos digitales (CNM)10,11 que en algunos casos (p. ej., Cataluña) se han acompañado de políticas sanitarias en las que el responsable de la lectura de estas imágenes es el propio especialista en medicina de familia y comunitaria (MFyC), introducidas en la historia clínica informatizada o e-CAP. La oftalmoscopia directa con oftalmoscopio de mano clásica es una técnica difícil y en la práctica clínica la realizan “no oftalmólogos”, que tiene una sensibilidad del 50% para detectar la RD. En el año 1989, en la Declaración de Saint Vincent, la Organización Mundial de la Salud y la Federación Internacional de Diabetes sugirieron la utilización de CNM de nueva generación, móviles o fijas, para hacer el diagnóstico temprano de la RD. Actualmente, la fotografía digital ha suplido las primeras máquinas de fotografía convencional o las fotos Polaroid. La CNM permite realizar fotografías digitales de la retina sin necesidad de dilatación pupilar, lo que reduce las molestias y los riesgos, y facilita la captación de imágenes, su almacenaje y la opción de transferirlas electrónicamente. Además, ha demostrado tener una buena relación coste-efectividad, lo que supone un ahorro neto en función de los años de ceguera evitados o años de visión ganados, al reducirse los gastos indirectos por incapacidad12. Más discutido es el número de retinografías a efectuar por ojo. Es habitual la fotografía única centrada a nivel de la mácula y la papila; ésta abarca 45° y, aunque no permite ajustar el diagnóstico completo, sería una buena técnica de cribado, debiendo indi-

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carse la derivación al oftalmólogo en caso de constatar alguna lesión, dado que la sensibilidad es del 40-92% y la especificidad del 86-100%, mientras que la realización de más campos (entre 2-5 fotografías) ha demostrado una sensibilidad del 89-97% y una especificidad del 78-100% para el diagnóstico de RD13-16.

Nuevo programa formativo de la especialidad de medicina familiar y comunitaria El nuevo programa formativo (de 4 años de duración) publicado por la Comisión Nacional de la especialidad de MFyC17 contempla, referente a la RD, la retinopatía hipertensiva (RP-HTA), la valoración de la AV y el glaucoma, lo siguiente: El médico residente de MFyC debe saber:

1. Manejar el diagnóstico, el control evolutivo y los criterios de derivación de: – La RP-HTA y RD (P-I)*. – Disminución de la AV (P-I). – Glaucoma crónico (P-I).

2. Interpretar: – Informe de fondo de ojo del paciente con DM (P-I). – Imágenes del fondo de ojo y/o fotografía con retinógrafo digital (P-II).

Organización del cribado ocular en atención primaria Tal como hemos citado, en algunas comunidades autónomas se ha invertido en formación para que sea el especialista en MFyC quien efectúe el CROC de los pacientes con DM. Destacamos el concepto CROC, porque el objetivo de los especialistas en MFyC es distinguir entre una retinografía normal de una que no lo es, sin pretender que sea capaz de saber a qué corresponden todas las imágenes patológicas. En los talleres formativos sobre retinografías que realizamos en Cataluña, siempre comentamos que la evaluación para el cribado de una retinografía es seguramente más sencilla que la interpretación de un electrocardiograma o de una radiografía de tórax, exploraciones que sí interpretan los especialistas en MFyC. El detalle es que de éstas ha recibido formación, no en cambio de las imágenes retinográficas.

Organización del cribado ocular en atención primaria Cualquier cambio organizativo debe contemplar, en primer lugar, acuerdos básicos entre sus participantes: directores, equipos y profesionales de atención primaria (AP), servicio de oftalmología de referencia, y en la última fase sería recomendable también contar con la participación de organizaciones de usuarios (p. ej., asociaciones de diabéticos). Deberían considerarse 3 grandes aspectos:

3. Hacer: – Exploración de fondo de ojo para valorar RP-HTA (P-II).

– Formación de los profesionales de AP. – Circuitos y criterios de derivación. – Soporte de los resultados de la exploración y los datos que debe contener.

*Niveles de prioridad: – Prioridad I (P-I). Indispensable: todos los residentes deben adquirir las competencias. Su ausencia cuestiona su aptitud. – Prioridad II (P-II). Importante: la mayoría de residentes deben adquirir las competencias. En este protocolo, intentaremos dar la información práctica suficiente para facilitar la adquisición de las competencias solicitadas en el programa de la especialidad de MFyC.

La situación ideal pasaría por la colaboración estrecha entre los equipos de AP y los servicios de oftalmología, así como que la lectura de las imágenes de los pacientes las hiciera directamente su respectivo especialista en MFyC. Un curso de 8 h (o en formato de 2 talleres de 4 h) podría ser suficiente para que un especialista en MFyC supiera efectuar el cribado de las retinografías. Posteriormente, una comunicación fluida con los especialistas oftalmólogos de referencia permitiría perfilar el resto de conocimientos básicos.

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También deben acordarse los criterios de derivación: en qué casos se debería enviar sólo la imagen al oftalmólogo y con qué datos (edad, AV, tonometría, etc.), vía a utilizar (con el fin de conseguir la máxima confidencialidad); cuándo derivar al paciente (con o sin dilatación previa); a partir de qué PIO (> 20-24 mmHg); ante la presencia de cataratas, con qué AV (< 30-40%), etc. También, cuándo derivar al optometrista y cuándo al oftalmólogo y el tipo de derivación (ordinaria, preferente, urgente), etc. En la figura 2 se proponen algunos criterios básicos de controles periódicos y circuito de derivación. En otros casos, los responsables del servicio de CROC son un grupo reducido de especialistas en MFyC que hacen la lectura de las retinografías de uno o varios centros de salud; en otros son los propios oftalmólogos quienes las realizan. En este supuesto, debería quedar siempre referencia en la e-CAP del resultado, la derivación y el seguimiento posterior del paciente.

Material necesario para la creación de un centro de cribado ocular Retinógrafo digital, tonómetro, optotipos, estenopeico (fig. 1), ordenador conectado a intranet (e-CAP) e internet. El personal técnico idóneo es personal de enfermería previamente entrenado para efectuar la AV, el correcto uso del estenopeico, la tonometría y la retinografía. Un técnico podría adquirir estas habilidades con 5 días de asistencia y prácticas en un servicio de CROC. Cuando un área de salud se plantea esta actividad, debería también considerar la formación de una segunda persona para suplir a la primera en caso de baja laboral, etc. Los objetivos fundamentales de los servicios de CROC serían:

– Mejorar la accesibilidad de los usuarios. – Aumentar el número de pacientes con DM con una revisión ocular periódica completa.

Paciente con DM

Fotografía retiniana (retinógrafo digital)

Se puede leer

No se puede leer

Derivación a oftalmología

Tonometría (tonométro de aire)

Normal

Control CROC cada 1-2 añosa

Agudeza visual (optotipos)

> 20 mmHg

≤ 20 mmHg

< 80 %

Normal

Control en 6 mesesc

Control en 1-2 años

Estenopeico

Control en 1-2 años

Retinopatía DM

Retinopatía leveb

Retinopatía avanzada

No mejoría

Mejoría > 33%

Control CROC en 3-6 meses

Control oftalmología preferente

Valorar derivación a oftalmología

Derivación optométrica

Figura 2. Propuesta de circuito de derivación y controles periódicos. CROC: cribado ocular; DM: diabetes mellitus. aSegún los resultados de la hemoglobina glucosilada. bSe derivaría al servicio de oftalmología en caso que las lesiones sean de localización perimacular. cSe derivaría de entrada al servicio de oftalmología si la agudeza visual fuese < 100% y/o la retinografía no fuese normal (excavación papilar).

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Los profesionales que pueden derivar al CROC podrían ser:

– AP de Salud: MFyC, enfermería. – Especialista en endocrinología. – Otros servicios: oftalmología, nefrología, unidad de HTA (ver apartado de RP-HTA). Los pacientes que no deberían derivarse al CROC son:

– Retinopatía conocida controlada por el servicio de oftalmología. – Paciente con cataratas conocidas o con glaucoma previo. – Pacientes con demencia avanzada, enfermedades psiquiátricas graves o neurológicas no controladas (p. ej., temblor), que dificulten o impidan su colaboración.

Datos de registro para la historia clínica informatizada (tabla 1) Periodicidad del cribado. En principio, debe ser anual en todos los pacientes con retinografía normal. Aunque en los pacientes con DM2 con un control glucémico aceptable (hemoglobina glucosilada [HbA1c] < 8 %) y cribado anteriores normales, las revisiones oculares podrían efectuarse cada 2 años (grado de recomendación B)1,18-20.

Cada servicio de CROC deberá contemplar su protocolo de mejora de calidad de la lectura de las retinografías con la colaboración periódica del oftalmólogo de referencia. También deberá velar por la mejora de la confidencialidad de los datos de las historias clínicas informatizadas y de las imágenes enviadas para consulta vía correo electrónico. El circuito de derivación deberá ser lo más cómodo posible para el paciente. A su vez deberá decidirse el número de fotografías a efectuar (1 o 3 en cada ojo), así como la posibilidad de ampliar el servicio a los pacientes con glaucoma o HTA con una indicación correcta. Actualmente también sería responsabilidad de los profesionales de los servicios de CROC la formación de los especialista en MFyC, así como la promoción de trabajos de investigación: descriptivos, pero también de eficacia y eficiencia del servicio (número de fotografías por ojo, interpretación de las imágenes por el personal de enfermería, periodicidad de las exploraciones, utilidad de la tonometría, mejora de la calidad de vida, etc.).

Algunos datos numéricos de interés. Un técnico entrenado puede realizar un máximo de 4-5 cribados/h (30 pacientes/día, 150 pacientes/semana, lo que equivale a unos 6.000 pacientes/año y turno). Un médico entrenado en la lectura de retinografías puede tener una velocidad de lectura e interpretación de resultados de 30-40 pacientes/h. Con un prevalencia de DM del 5%, considerando la prevalencia de la RD

Tabla 1. Datos del CROC para la e-CAP Variables Valor tonometría ocular Valor agudeza visual Valor estenopeico RGRAF valorable

Codificación/significado PIO-OD/OI AV-OD/OI AVE-OD/OI RGRAF RDM RDM

RP-HTA RP otros

RHTA RP otros

Derivación recomendada

OFTOR OFTPREF OPTO CSCROC

Próximo control

0-99 en mmHg 0-10 (0 = ceguera; 10 = visión 10/10) 0-10 (0 = ceguera; 10 = visión 10/10) 0 = No; 1 = Sí 0 = No; 1 = RDNP inicial; 2 = RDNP moderada; 3 = RDNP grave; 4 = RDP 0 = No; 1 = grado I; 2 = grado II; 3 = graso III; 4 = grado IV 0 = No; 1 = Cataratas; 2 = Drusas; 3 = Nevo; 4 = Mosca volante; 5 = RP miópica; 6 = Excavación de papila; 7 = Otras 0 = No; 1 = Sí 0 = No; 1 = Sí 0 = No; 1 = Sí 1-24 en meses

AV: agudeza visual; AVE: agudeza visual de estenopeico; CROC: cribado ocular; CSCROC: servicio de cribado ocular; e-CAP: sistema de informatización de la historia clínica del Institut Català de la Salut en Cataluña; HTA: hipertensión arterial; OD: ojo derecho; OFTOR: oftalmólogo ordinario; OFTPREF: oftalmólogo preferente; OI: ojo izquierdo; OPTO: optometrista; PIO: presión intraocular; RDM: retinopatía diabética; RDNP: retinopatía diabética no proliferativa; RDP: retinopatía diabética proliferativa; RGRAF: retinografía; RP: retinopatía; RP-HTA: retinopatía hipertensiva.

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en nuestro medio (31-37%), la ratio por CNM podría ser de 1 por 150-200.000 habitantes, o el doble si la exploración se realiza en 2 turnos al día.

Sistemática de lectura de las retinografías Como cualquier exploración, las retinografías, si se hace una lectura sistemática, facilitan su valoración: – Aspectos previos: calidad de las imágenes. El diámetro pupilar determina la cantidad de luz que entra en la retina. En algunos pacientes, aparece una mancha negra, que el técnico no puede evitar y sólo mejora si se efectúa una dilatación de la pupila. En estos casos, y antes de plantear la dilatación pupilar (tropicamida), es preciso saber si el paciente viene acompañado, presenta glaucoma y si se le ha efectuado alguna otra dilatación con anterioridad. – Lectura de las retinografías (fig. 3):

a) Papila: bordes (deben ser bien delimitados, es frecuente observar pigmento a su alrededor) y excavación (es normal cuando su diámetro es inferior a 20-30% de la superficie total de la papila). b) Vasos: las venas son más gruesas y oscuras que las arterias. La relación arterias:venas es normal 2:3-3:5. Sería patológico un diámetro de una vena superior al doble de una arteria. En ocasiones, en un cuadrante hay una sola vena y 2-3 arterias; en este caso sería normal que la vena fuese mucho más gruesa que las arterias.

c) Mácula: a nivel tridimensional tiene forma cónica, como un pezón, y es frecuente observar un reflejo en su parte más superior, y en los pacientes jóvenes este reflejo está presente también en su base. d) Lesiones retinianas: es importante observar su localización (maculares, periféricas). Cualquier lesión por el hecho de ser perimacular requiere una atención mayor, que si ésta es periférica. – Variaciones de la normalidad o cambios de escaso o sin significado patológico: cruces muy cerca de la papila o los reflejos (muy frecuentes en los pacientes jóvenes) o las fibras de mielina (confluentes a nivel de la papila) no son patológicos. Las drusas (lesiones degenerativas retinianas, redondeadas, algo amarillentas, más frecuentes en pacientes ancianos o diabéticos) tienen escaso valor patológico. – Tamaños: la retina tiene 42 mm de ora serrata a ora serrata. La papila o disco óptico mide 2 ⫻ 1,5 mm y el tamaño de la mácula (desde su base) es de 3 mm.

Retinopatía diabética. Clasificación y tratamiento La RD es asintomática y pasa desapercibida por el paciente hasta fases avanzadas de la enfermedad, momento en el que su tratamiento es poco efectivo. Por este motivo, el cribado en las fases iniciales es fundamental. Los primeros síntomas que se presentan con la RD son: – Disminución de la visión nocturna. – Recuperación pobre de visión posterior a exposición a luz brillante. – Alteraciones en la visión de colores (principalmente azul y amarillo).

Figura 3. Fondo de ojo normal. Retinografía del ojo derecho. Imagen de acumulación pigmentaria peripapilar normal.

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Es importante tener presente que las lesiones siguen un curso progresivo. La hiperglucemia provoca en primer lugar una alteración a nivel de la resistencia capilar, y aparecen los microaneurismas; seguidamente se altera la permeabilidad y se observan las microhemorragias por extravasación de hematíes y, posteriormente, de material lipoproteico (exudados duros), infartos o microinfartos retinianos o de los axones de las fibras nerviosas de la retina, apareciendo los (mal llamados) exudados blandos o algodonosos. También pueden observarse alteraciones venosas (duplicaciones, tortuosidades, arrosaramiento), alteraciones arteriales (oclusiones, estrechamientos),

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neovascularización (neovasos que nacen en la retina o en el disco óptico y se extienden por la superficie retinal o hacia el centro del ojo; son una respuesta a la isquemia y se desarrollan como proliferaciones endoteliales a partir de las venas), y lesiones secundarias (hemorragia vítrea o prerretiniana, desprendimiento de retina, glaucoma neovascular, etc.).

Clasificación de la retinopatía diabética La clasificación de la retinopatía diabética se encuentra en la tabla 2 y las figuras de la 4 a la 7.

en pacientes con RD proliferativa o no proliferativa grave, produce una regresión en muchos casos completa de los penachos de neovascularización vitreorretiniana, pero puede presentar efectos secundarios: estrechamiento del campo visual, ceguera nocturna, cambios en la visión del color, quemaduras involuntarias, glaucoma agudo y desprendimiento de retina por tracción. 4. Tratamiento focal con láser para el edema de mácula diabético (EMD). Disminuye la fuga y la trasudación de los vasos retinianos en la región macular y reduce el riesgo importante de pérdida de visión. 5. Vitrectomía. En los pacientes con hemorragia vítrea, la vitrectomía evita la progresión y la pérdida importante de la visión en aproximadamente un 40% de los casos.

Tratamiento de la retinopatía diabética5,21-23 1. Control glucémico. Hay una clara relación inversa entre el grado de control glucémico y el riesgo de desarrollar RD, tanto en DM1 24 como en DM225. Aunque debe conocerse que el control glucémico estricto inicialmente se asocia a un riesgo de empeoramiento de la RD en los pacientes, especialmente en los que tienen valores iniciales más elevados de HbA1c, y que presentan descensos más rápidos de este valor, aunque parece que no aumenta el riesgo de pérdidas de visión importantes. 2. Control de la presión arterial. Un control de la presión arterial (< 150/85 mmHg según el United Kingdom Prospective Diabetes Study26) reduce la progresión de la RD. 3. Fotocoagulación con láser. La fotocoagulación con láser reduce la progresión de la RD y evita la mitad de los casos de pérdida de visión importante

Figura 4. Retinopatía diabética no proliferativa leve. Retinografía de la arcada superior del ojo izquierdo. Las flechas indican los microaneurismas de tamaño mayor. Los microaneurismas son dilataciones capilares, por tanto, no se sitúan en los vasos arteriales, sino en el tejido retiniano. Son permanentes, no así las hemorragias que se absorben.

Tabla 2. Clasificación internacional de la retinopatía diabética

Microaneurismas Microhemorragias en 4 cuadrantes Tortuosidades venosas en 2 o más cuadrantes Alteraciones arteriales (oclusiones, estrechamientos, exudados) en 1 cuadrante Neovascularización Hemovítreo

RDNP leve

RDNP moderada

RDNP grave

RDP

+ –

+ < 20 +/–

+ > 20 +

+ + +

– – –

+/– – –

+ – –

+ + +

RDNP: retinopatía diabética no proliferativa, RDP: retinopatía diabética proliferativa. En amarillo se indican las lesiones más significativas de cada fase.

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Figura 5. Retinopatía diabética no proliferativa moderada. Retinografía del ojo izquierdo. Varias hemorragias en número inferior a 20, algunas más antiguas (en vías de resolución), otras más recientes. En la arcada inferior, hemorragia con exudado, que por su borde irregular y color blanquecino sería blando o algodonoso (microinfarto).

Figura 7. Retinopatía diabética proliferativa. Retinografía del ojo izquierdo. Abundantes microhemorragias y exudados duros, neovasos y una hemorragia vítrea (más oscura, de tamaño mayor y que borra las estructuras posteriores).

miento y los corticoides intraoculares. Faltan datos, aunque los existentes son esperanzadores, para plantear el uso de agentes antiangiogénicos intravítreos. En conclusión, las principales estrategias de prevención de la RD son el control estricto glucémico y de la presión arterial, mientras que la fotocoagulación panretiniana con láser se reservaría en los casos de RD grave y el tratamiento focal con láser para el EMD14-16.

Controles de los pacientes en situaciones especiales27,28 (tabla 3) Figura 6. Retinopatía diabética no proliferativa grave. Retinografía del ojo derecho. Escasos microaneurismas. Abundantes microhemorragias (más de 20), con exudados duros (amarillos y bien delimitados), y otros blandos (de aspecto algodonoso y bordes mal delimitados).

Con los estudios actuales, no hay suficiente evidencia para la prevención o el tratamiento de la RD para recomendar un control lipídico mayor, el tratamiento con antiagregantes, los inhibidores de la proteína cinasa C, los inhibidores de la aldosa-reductasa, los inhibidores de la hormona del creci-

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Comentario a parte debe recibir el edema macular29,30. Su prevalencia es del 10% (5,6-13,6%) entre los pacientes con DM y similar entre los pacientes con DM1 y DM2. Entre sus factores de riesgo destacan los años de evolución de la DM, el mal control de la glucemia y la presión arterial, y la RD previa. El tratamiento de elección es la fotocoagulación focal temprana. El dato más destacado es que el inicio es exclusivamente clínico, la pérdida rápida de AV, en algunos casos puede no haber antecedentes de RP y la retinografía suele ser normal. Un diagnóstico tardío puede comportar hasta un 30% de pacientes con pérdida de la AV irreversible, por lo que su sospecha clínica debería comportar una derivación preferente o urgente a oftalmología.

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Tabla 3. Controles oculares de los pacientes en situaciones especiales Situaciones especiales

Derivación/control

DM1 momento del diagnóstico DM + embarazo DM + posparto DM + RDNP leve* DM1/DM2 + pérdida de visión brusca y/o dolor ocular

En los 2 primeros años del diagnóstico Cada 3 meses Cada 6 meses durante un año Cada 6 meses Urgente

DM1: diabetes mellitus de tipo 1; DM2: diabetes mellitus de tipo 2; RDNP: retinopatía diabética no proliferativa; RDP: retinopatía diabética proliferativa. *La RDNP moderada-grave y la RDP son de seguimiento específico por el oftalmólogo.

Retinopatía hipertensiva. Clasificación Contemplamos este apartado dada la alta prevalencia de la HTA en los pacientes con DM, por lo que consideramos que el especialista en MFyC debe saber identificar las lesiones básicas de la RP-HTA. Cabe señalar que no hay evidencia de que incluir el fondo de ojo en la exploración sistemática de los pacientes hipertensos tenga un valor especial31. Los primeros estudios sobre las lesiones retinianas asociadas a la HTA datan de la década de los años treinta del siglo XX. La clasificación, todavía vigente, de la RP-HTA de Keith, Wagener y Barker es de 1939 (tabla 4). Actualmente, sabemos que los estrechamientos vasculares y las alteraciones del cruce arteriovenoso pueden aparecer en las primeras fases, por lo que su valor como marcador de daño orgánico es discutido. No es así con las microhemorragias (en llama o astilla) características de la RP-HTA o el papiledema, que tienen una correlación elevada con complicaciones cardiovasculares, especialmente cerebrovasculares (grado de recomendación A)32. Con la evidencia actualmente disponible, tal vez deba reservarse el fondo de ojo para casos especiales, como la valoración del paciente con una urgen-

cia o emergencia hipertensiva o la valoración de los pacientes en los que se sospecha una HTA de bata blanca33,34. Algunos consensos concretos al respecto entre AP de Salud y atención especializada proponen efectuar una retinografía en los casos siguientes (grado de recomendación C): pacientes hipertensos (con HTA leve: 140-159/90-99 mmHg) sin evidencia de lesión de otros órganos diana, ni enfermedades asociadas, exclusivamente si el resultado de la retinografía comportara una modificación de la actitud terapéutica. Las imágenes de la RP-HTA de grado I son el estrechamiento de las arterias retinianas (diámetro inferior a la mitad respecto a la vena retiniana) y la alteración del reflejo arteriolar, cuando la anchura del reflejo (hilo de cobre) es superior a la anchura del resto de pared arterial. La RP-HTA de grado II se define por la aparición de los cruces arteriovenosos. En la figura 8 se puede observar en la arcada inferior del ojo derecho. Si la imagen se pudiese ampliar, cosa que sí permiten los programas de la e-CAP, sería posible ver una línea blanquecina que demarca claramente la “punta de lápiz” característica del signo de Gunn. La hemorragia en llama o astilla (fig. 9) correspondería a una RP-HTA de grado III. En la figura 10 se observa un edema de papila importante, característico de la

Tabla 4. Clasificación de la retinopatía hipertensiva de Keith, Wagener y Barker Grado I II III IV aRelación

Características

Grado de recomendaciónb

Estrechamiento arteriolara y alteración del reflejo arteriolar Alteraciones del grupo I + cruces arteriovenosos Alteraciones del grupo II + hemorragia retiniana y exudados Alteraciones del grupo III + papiledema

C C A A

arterias:venas normal = 2:3 - 3:5. a la correlación con complicaciones cardiovasculares.

bCorrespondiente

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Figura 8. Retinopatía hipertensiva de grado I y II. Retinografía del ojo derecho. La flecha señala un cruce arteriovenoso. El color rosado de la retina es característico e indicativo de que al paciente se le ha efectuado una intervención de cataratas.

Figura 10. Retinopatía hipertensiva de grado IV. Retinografía del ojo derecho. Papiledema grave con microexudados peridiscales y hemorragias en llama.

Figura 9. Retinopatía hipertensiva de grado III. Retinografía del ojo izquierdo. La flecha señala la hemorragia en astilla a nivel de la arcada superior.

Figura 11. Excavación papilar. Retinografía del ojo derecho. Excavación de la papila superior al 30% del diámetro total de la papila.

RP-HTA de grado IV; además destaca la presencia de múltiples pequeñas hemorragias y exudados a nivel peridiscal.

un factor de riesgo para tener glaucoma 27,35-37. Aunque en los últimos años han proliferado los estudios que ponen en duda esta afirmación, y no sólo esto, sino que hay autores que afirman todo lo contrario, hasta el punto de proponer que la DM es un factor protector del glaucoma38-41. La conclusión en este momento sería que no hay suficiente evidencia al respecto para efectuar una u otra afirmación. Es preciso destacar que la tonometría no es un criterio suficiente para llegar al diagnóstico de glaucoma; para ello es necesario disponer de la AV, la retinografía (fig. 11) y la campimetría. Además, actual-

Glaucoma en el paciente diabético La relación entre la DM y el glaucoma se ha considerado desde hace décadas. En alguna bibliografía reciente todavía se sigue afirmando que la DM es

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Figura 12. Drusas. Ampliación centrada en la papila del ojo derecho. La flecha indica una mosca volante a nivel del sector nasal de la arcada inferior.

Figura 13. Nevo. Ampliación centrada a nivel de la papila y la mácula del ojo derecho. Nevo peripapilar.

mente se dispone de la paquimetría (de la zona central de la córnea), exploración complementaria que permite evaluar el espesor corneal. Una córnea más gruesa es a su vez más rígida, lo que se traduce en unos valores aumentados de la PIO, sin ser un verdadero glaucoma.

Otras imágenes de interés para el médico de atención primaria Las drusas son alteraciones retinianas en forma de puntos blancos no confluentes, circunscritos o difusos (fig. 12). Se cree que son depósitos amorfos secundarios a la degeneración inespecífica del epitelio pigmentario de la retina, más frecuentes en las personas de edad avanzada y en DM. Si no están asociadas con otros signos de degeneración macular relacionada con la edad, o no están localizadas en la mácula, hecho que puede producir una disminución lenta y progresiva de la visión central, en general no se consideran importantes. En ocasiones pueden confundirse con exudados. En este caso, es importante observar la presencia de otras lesiones retinianas (microaneurismas, microhemorragias) que, en caso negativo, descarta esta posibilidad. El nevo se trata de una acumulación o migración de pigmento, nevo o, excepcionalmente, de un melanoma. También pueden pigmentarse cicatrices de láser o de procesos inflamatorios antiguos. Su tama-

Figura 14. Atrofia retiniana peripapilar (flechas A). Miopía. Retinografía del ojo izquierdo. La flecha B muestra los vasos coroidales (capa vascular de la retina) que se observan claramente a raíz de la atrofia retiniana.

Figura 15. Coriorretinitis pigmentaria. Retinografía del ojo derecho. Imagen de atrofia retiniana secundaria a corioretinitis que afecta al área macular.

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Figura 16. Reflejos. Retinografía del ojo izquierdo de persona joven. Reflejos de predominio a nivel de las zonas vasculares de arcadas superior e inferior, y del área perimacular.

Figura 17. Degeneración macular asociada a la edad (DMAE). Retinografía del ojo izquierdo. La flecha indica la zona de DMAE.

ño puede ser muy pequeño y confundirse con un microaneurisma; la diferencia es que éste siempre es rojo, mientras que el micronevo es pigmentario. En general, y especialmente los de tamaño superior a la mácula (fig. 13), deben controlarse como mínimo en una ocasión a los 6 meses, o antes, e incluso derivarse al servicio de oftalmología, si presentan algún signo, como bordes muy irregulares, irregularidad en su superficie, policromía o alteración de los vasos retinianos de su superficie. La miopia provoca unas tensiones a nivel retiniano que se expresan en forma de atrofia retiniana, en especial en su inserción en la papila (dando la imagen característica de “huevo frito”), con bordes ondulados (fig. 14). La coriorretinitis es una afección de la coroides y la retina en el que se presenta una coroides decolorada, la retina delgada y con frecuencia perforada. Si afecta a la zona perimacular puede afectar a la AV. Puede ser focal o diseminada. Las causas son: infecciosa (toxoplasmosis, histoplasmosis, tuberculosis), inflamatoria retiniana o secudaria a un proceso local próximo (oftalmitis, uveítis) o inespecífica. Una vez inactiva es frecuente que tome un color grisáceo con acumulación de pigmento en sus bordes (fig. 15). Reflejos: las retinas de los pacientes jóvenes presentan una brillantez especial, con un número muy elevado de reflejos, a nivel de los vasos (arterias y venas), de la mácula (apreciándose perfectamente su forma cónica), e incluso a nivel de la superficie retiniana (fig. 16). Si se plantea la duda con posibles exudados, debe valorarse también la presencia de otras lesiones previas, igual como se ha citado con las drusas. Hay otras variantes de la normalidad, como la pigmentación del fondo retiniano en los pacientes de piel mo-

rena o de etnia negra que es más oscuro, a diferencia de los pacientes caucásicos (ojos azules), en donde este fondo es más rosado, y mucho más rosado todavía en los pacientes intervenidos de cataratas (fig. 8). La degeneración macular asociada a la edad (DMAE) es una alteración del epitelio pigmentario y posterior atrofia macular (fig. 17), que provoca la lesión irreversible de los fotorreceptores maculares. Las causas más frecuentes son la edad y el tabaquismo. Suele ser bilateral con empeoramiento progresivo de la visión cercana, a diferencia del paciente con cataratas que inicialmente puede presentar una mejora de la visión cercana. La opacificación del cristalino provoca borrosidad de la retinografía. El grado de opacidad de la imagen en muchas ocasiones no se corresponde con el déficit de AV. También la escasa entrada de luz (p. ej., por una miosis acentuada) podría provocar una imagen borrosa, además de la aparición de la mancha oscura, ya citada anteriormente. En este caso, es importante disponer de la AV, porque si está reducida, muy probablemente la opacidad se deberá a una catarata (fig. 18). La derivación del paciente debe consensuarse con el oftalmólogo, a partir de qué pérdida de AV desea recibir a los pacientes (AV < 30-40%). La edad y su situación personal (vive solo, etc.) también ayudarán a valorar la derivación. Las moscas volantes (miodesopsias) son unas manchas o sombras que el técnico que realiza la retinografía puede ver en movimiento en su pantalla antes de efectuar la retinografía. La mayoría de las moscas volantes son benignas (fig. 12) y representan cambios degenerativos del gel vítreo, aunque la aparición súbita de varias moscas volantes, espe-

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Figura 18. Cataratas. Retinografía del ojo derecho. Opacidad de medios por catarata.

cialmente asociadas a destellos, podrían indicar un desprendimiento de vítreo o de retina. No siempre que se observan en la retinografía (normalmente en la zona papilar inferior) el paciente tiene percepción de ellas. Suelen desaparecer con el tiempo41. La laserterapia provoca cicatrices redondeadas (como quemadura de cigarrillo) que corresponden cada una a un disparo. En cada sesión de láser se suelen efectuar entre 50 y 80 disparos. Con el tiempo, estas cicatrices pueden pigmentarse. Los pacientes a los que se ha efectuado tratamiento con láser por motivo de una RD avanzada no deberían seguir control por el servicio de CROC, sino que éste debería realizarlo el oftalmólogo de referencia (fig. 19).

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Figura 19. Laserterapia. Retinografía de la arcada superior del ojo izquierdo. Imágenes de laserterapia. La flecha señala una zona con microaneurismas y pequeñas microhemorragias.

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