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Leptospirose – quels moyens de prévention en milieu professionnel ?
Archives des Maladies Professionnelles et de l‘Environnement 73 (2012) 37–47
CAS CLINIQUE
Leptospirose – quels moyens de prévention en milieu professionnel ? Leptospirosis – What prevention in occupational environment? C. Peyrethon Service de pathologie professionnelle, hôpital Cochin-Port-Royal, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France
Mots clés : Leptospirose ; Leptospira icterrohemorragiae ; Vaccination ; Prévention ; Surveillance épidémiologique Keywords: Leptospirosis; Leptospira icterrohemorragiae; Vaccination; Prevention; Epidemiological surveillance
Monsieur X., 30 ans, est plombier. De par son travail, il est amené à effectuer très occasionnellement des opérations de maintenance (environ trois semaines fractionnées sur une année) en milieu souterrain nécessitant de descendre et cheminer dans des collecteurs et tunnels. Ces souterrains sont souvent le siège d’eaux stagnantes (infiltrations d’eau de pluie) et la présence de rats a été constatée à plusieurs reprises. Monsieur X. porte, à cette occasion, des cuissardes étanches, des vêtements de protection, des lunettes anti-projections et des gants étanches. Il dit devoir cependant retirer ses gants pour certaines opérations de maintenance. Monsieur X. ne présente pas d’antécédent particulier. Il a entendu raconter l’histoire d’un collègue qui aurait déclaré une leptospirose en effectuant ce type de maintenance (diagnostic non confirmé) et vous interroge sur la maladie, les moyens de se protéger, en particulier sur l’existence d’un vaccin efficace contre ce risque. 1. COMMENTAIRES Décrite pour la première fois au début des années 1880, puis par Weil en 1886, la leptospirose est une anthropozoonose ubiquitaire potentiellement grave où l’homme se retrouve être un hôte occasionnel [1,2]. Ses différentes appellations illustrent le nombre de formes cliniques liées à des habitats, réservoirs, Adresse e-mail : [email protected].
sérotypes et métiers différents : fièvre ictérohémorragique, maladie de Weil, fièvre canicolaire, fièvre des marais, fièvre automnale, grippe d’été, maladie des égoutiers, fièvre des coupeurs de joncs, fièvre des champs, maladie des porchers, fièvre de la canne à sucre, fièvre des rizières, fièvre des ramasseurs de pois. . . [3–5]. 2. ÉPIDÉMIOLOGIE 2.1. Agent pathogène Les leptospires sont des bactéries Gram négatif, aérobies strictes, hélicoïdales, finement spiralées, aux extrémités recourbées en crochets, mobiles grâce à deux flagelles terminaux. Elles appartiennent au genre Leptospira de l’ordre des spirochètes (qui inclut également les tréponèmes et les borrélies). Il existe deux classifications du genre Leptospira [4,6–9] : la pathogénicité des leptospires permet d’établir une première classification traditionnelle fondée sur des critères sérologiques, reconnaissant deux groupes : Leptospira (L.) interrogans, qui comprend approximativement huit espèces avec environ 300 sérovars répartis en 23 sérogroupes pathogènes en fonction de leur proximité antigénique, L. biflexa qui comprend des espèces saprophytes des eaux douces, généralement non pathogènes ;
1775-8785/$ see front matter ß 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.admp.2011.12.003
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l’analyse phylogénique des séquences d’ADN ribosomal a permis d’établir une deuxième classification distinguant trois groupes de leptospires : les saprophytes (six espèces), les pathogènes (neuf espèces) et un groupe intermédiaire (cinq espèces) différemment interprété sur le plan pathogénicité par les auteurs. Dans le milieu extérieur, les leptospires pathogènes ne se multiplient pas, mais peuvent survivre jusqu’à six mois dans des eaux à pH légèrement alcalin ou des sols boueux, riches en matières organiques, à l’abri des ultraviolets avec une température entre 15 et 35 8C. Les lieux de prédilection sont des milieux humides et obscurs, peu aérés : lacs, étangs, rivières, bassins de rétention, marais, mines, égouts. . . [10–13]. Les leptospires sont détruits par la chaleur, la lumière, l’eau salée et les antiseptiques usuels. 2.2. Réservoir Les hôtes se divisent en hôtes de maintien (réservoirs) et hôtes accidentels, dont l’humain. Le réservoir des leptospires pathogènes est variable selon les sérovars, principalement constitué par les mammifères : rongeurs (rats et ragondins), insectivores (animaux d’élevage : bovins, chevaux ou porcs) et animaux de compagnie (chiens). En revanche, les leptospires ne semblent pas exister chez les oiseaux. L’infection des poissons, batraciens, animaux invertébrés aquatiques et reptiles n’est pratiquement pas documentée (certaines souches sont isolées de grenouilles paraissant en bonne santé) [4]. Des spécificités réservoir-sérovars déterminants des couples adaptatifs préférentiels, mais non exclusifs sont décrits et rapportés dans le Tableau 1. Cette répartition des sérotypes est importante lors de l’évaluation des risques et avant de statuer sur l’opportunité de vacciner. 2.3. Modes de contamination Les animaux infectés peuvent être malades ou porteurs sains, ils hébergent le germe notamment dans les tubules rénaux et le tractus génital et excrètent les leptospires par voie urinaire, contaminant ainsi l’environnement hydrique et permettant la propagation de la maladie à d’autres animaux ou à l’homme [1,7]. Tous les sérovars pathogènes pour les animaux peuvent être également pathogènes pour l’homme. La principale voie de contamination chez l’homme est la voie cutanéo-muqueuse : Tableau 1 Exemples de la spécificité des sérovars de Leptospira interrogans selon les hôtes réservoirs [12,14]. Sérovars
Hôtes réservoirs
Icterohaemorrhagiae Grippotyphosa Canicola Australis Hardjo Pomona Bratislava
Rat, ragondin Raton laveur, mouffette, opossum, campagnol Chien, renard Hérisson Bovin, ovin Bovin, porc, mouffette, opossum, suidé sauvage Rongeur, porc
par contact direct avec : des animaux infectés ou leurs organes (éleveurs, vétérinaires, employés d’abattoir, bouchers, employés de tanneries. . .), le germe ou l’urine d’animaux infectés (personnels de laboratoire) ; par transmission indirecte (le plus souvent) par l’intermédiaire d’eau contaminée par les urines d’animaux infectés en cas de : travail en environnement contaminé : égoutiers, agents de voirie, éboueurs, dératiseurs, agents de stations d’épuration, d’entreprises de travaux publics, agriculteurs travaillant en terrain humide ou en rizières, forestiers. . ., pratique de loisirs aquatiques (baignades, planche à voile, canoë-kayak), chasse et pêche en eau douce, situation de catastrophe naturelle (inondations, cyclones), par contact prolongé avec les eaux de surface et proximité hommes/micro-mammifères. Les leptospires pénètrent à travers une peau lésée (microabrasions, plaie, dermatose évolutive) ou une peau saine dont la perméabilité est augmentée par une immersion prolongée dans une eau douce infectée ou encore ou par les muqueuses intactes (principalement par projection oculaire au niveau conjonctival). Une contamination par voie respiratoire par inhalation de micro-gouttelettes est possible, mais les cas rapportés restent anecdotiques [4,7]. Le germe n’est généralement pas présent dans la salive et les morsures ne jouent pas un rôle direct dans la contamination de l’homme, elles sont cependant à l’origine de plaies pouvant offrir une porte d’entrée à la bactérie présente dans les urines ou l’eau contaminée [13]. La littérature scientifique concernant l’effet de la leptospirose maternelle sur l’évolution d’une grossesse est peu abondante et se limite à des descriptions de cas. L’infection peut survenir lorsque les leptospires traversent la barrière placentaire, mais la fréquence de la transmission fœtale ainsi que le type de complications fœtales sont mal connus. Une contamination est possible (mère-enfant) lors de l’allaitement [8]. Aucun cas de transmission interhumaine n’a été démontré durant la période de contagiosité. 2.4. Modalités de surveillance En France, la surveillance de la leptospirose est assurée par le Centre national de référence des leptospires (CNRL) (Institut Pasteur de Paris, e-mail : [email protected]) qui collecte les données concernant les cas de leptospirose humaine depuis 1923 avec une mission d’expertise (confirmation de sérologie positive et identification des souches isolées en pathologie humaine) [15,16]. Le CNRL est associé à un réseau de partenaires biologistes pratiquant les diagnostics en métropole et outre-mer et à l’Institut de veille sanitaire (InVS) qui investigue les cas à la recherche d’une source commune afin d’orienter les mesures de prévention et de contrôle. Depuis 1986, la leptospirose n’est plus une maladie à déclaration obligatoire (décret no 86-770 du 10 juin 1986 fixant
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la liste des maladies dont la déclaration est obligatoire en application de l’article L. 11 du Code de la santé publique, JORF du 14 juin 1986). 2.4.1. Répartition géographique La leptospirose est une anthropozoonose de répartition mondiale, endémique dans la zone intertropicale. On estime à plus de 500 000 le nombre de cas sévères chaque année dans le monde avec une incidence maximale en Asie, élevée dans le Pacifique, l’Australie, l’océan Indien (sauf Madagascar), l’Amérique centrale et du Sud. En Afrique, son incidence reste mal connue [17]. L’incidence de la leptospirose est sous l’influence de facteurs socioculturels, professionnels, comportementaux et environnementaux. Le risque est plus élevé dans les régions rurales où les animaux sont présents en grand nombre et dans les populations pratiquant l’agriculture ou l’élevage. Dans certaines zones d’Asie, les flambées se produisent très souvent après des inondations comme cela s’est produit aux Philippines en novembre 2009. Le taux de mortalité est de 5 à 20 % [1,7,17]. Les sérogroupes les plus fréquents chez l’homme sont L. icterohaemorrhagiae, grippotyphosa, canicola ou australis. En Europe, la leptospirose reste modeste et semble se réduire sauf en France métropolitaine et en Grande-Bretagne avec, pour la France métropolitaine environ 300 cas par an depuis ces 15 dernières années et une incidence oscillant entre 0,4 à 0,5 pour 100 000 habitants (Tableau 2). Les régions les plus touchées sont les suivantes : Franche-Comté, ChampagneArdenne, Bourgogne, Basse-Normandie, Pays de la Loire et Aquitaine [2,15]. À titre de comparaison, aux États-Unis, l’incidence est de 0,02 cas pour 100 000 habitants. Les leptospiroses sont plus fréquentes dans les DOM-TOM (en moyenne 410 cas par an durant les 15 dernières années) avec des incidences qui sont, pour les Antilles-Guyane, 20 fois plus élevées qu’en métropole, 40 fois plus à la Réunion, 80 fois plus en Polynésie et jusqu’à 200 fois plus élevées en NouvelleCalédonie [4,11,15,18]. Ces différences sont liées aux conditions géographiques et climatiques des pays chauds et humides favorisant la survie prolongée des leptospires. Le nombre de cas identifiés grâce à une confirmation de laboratoire reste vraisemblablement sous-évalué par rapport à la réalité, en particulier en outre-mer, étant données l’infestation notable chez les animaux, la fréquence des formes bénignes et la mise à disposition d’outils sérologiques mal adaptés et insuffisamment rapides. 2.4.2. Facteurs de risque Les circonstances favorisant la leptospirose ont évolué au cours du temps :
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la saisonnalité de la maladie est très marquée, avec une recrudescence estivo-automnale (juin à octobre) ; les premières publications cliniques françaises étaient associées à des contextes professionnels impliquant des égoutiers. Dès 1916, la bactérie est reliée aux rats, et est considérée comme une maladie essentiellement professionnelle. Avec le phénomène des vacances apparu en 1936, mais prenant son essor dans l’après-guerre, la leptospirose devient majoritairement associée aux loisirs nautiques en rapport avec de l’eau douce souillée par les urines d’animaux infectés (70 % des cas enregistrés en France métropolitaine) [13]. L’enquête cas-témoins InVS-INMA sur les facteurs de risque de la leptospirose (chez 90 patients et 169 témoins) en France métropolitaine en 1999 à 2000 a mis en évidence que les blessures, la pratique du canoë-kayak, le contact avec des rongeurs sauvages (les rats étant au premier rang), et le fait de résider à la campagne étaient associés indépendamment à la leptospirose [19] ; la répartition selon le sexe montre une prédominance masculine de 80 %, ce qui s’explique par des activités professionnelles et de loisirs majoritairement masculines ; l’âge moyen de survenue de la leptospirose est de 42 ans chez l’homme et de 44 chez la femme [4,13] ; différents éléments sont considérés comme terrain à risque accru de forme grave : âge élevé, alcoolisme, diabète, insuffisance rénale, antécédent d’atteinte hépatique, immunodépression [10]. 2.4.3. Sérogroupes impliqués en France Le sérogroupe prédominant en métropole est habituellement L. icterohaemorrhagiae sauf en 2007 où, pour la première fois, L. grippotyphosa a été majoritaire (35 % des cas) (Fig. 1) [15,18]. 3. LEPTOSPIROSE 3.1. Diagnostic clinique 3.1.1. Phases de la maladie Après une phase d’incubation de dix jours en moyenne (entre deux et 30 jours), la leptospirose se caractérise par une évolution biphasique avec une première phase septicémique de trois à sept jours, marquée par un syndrome pseudogrippal et algique (myalgies, arthralgies, céphalées), puis, après une période d’amélioration de l’état général (un à trois jours), la survenue d’une phase d’état, immunologique de quatre à 30 jours, caractérisée par une fièvre modérée, une atteinte multiviscérale et l’apparition d’anticorps. La gravité et le pronostic de la leptospirose dépendent du sérovar
Tableau 2 Nombre de cas de leptospirose déclarés en France de 1996 à 2009 [15,19].
Métropole Outre-mer Total
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
434 569
344 585
269 408
306 453
268 266
294 260
365 288
318 353
236 443
212 343
192 402
327 365
342 452
197 560
1003
929
677
759
534
554
653
671
679
555
594
692
794
757
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hépatique (avec parfois un ictère flamboyant), un rash cutané, des signes myocardiques. L’ictère disparaît progressivement entre le 15e et le 25e jour, parfois accompagné d’une remontée thermique. Des complications oculaires (uvéite, kératite) tardives peuvent survenir. Le taux de mortalité qui varie entre 5 et 40 % dépend des moyens de réanimation disponibles [20].
Fig. 1. Principaux sérogroupes impliqués dans les cas de leptospirose en France métropolitaine [15,18].
(sans cependant en être spécifique), mais surtout de l’inoculum, de la virulence de la souche et de la sensibilité individuelle du patient [3,4,6,10]. La réponse immunitaire post-infectieuse n’est pas protectrice pour des infections ultérieures. 3.1.2. Formes cliniques La ou plutôt les leptospiroses sont caractérisées par leur extrême diversité clinique : asymptomatique ou subclinique (15 à 40 % des cas), bénigne (syndrome grippal modéré), sévère (atteinte multiviscérale, syndrome hémorragique), voire mortelle. L’atteinte rénale est une des caractéristiques prédominantes quelle que soit la sévérité. Plusieurs formes sont néanmoins individualisées [5,7,11,12]. 3.1.2.1. Formes bénignes anictériques. Les plus fréquentes (trois cas sur quatre environ), associant fièvre modérée, asthénie marquée et pléiocytose du liquide céphalo-rachidien, elles peuvent évoluer vers une forme sévère avec atteinte viscérale isolée (foie, reins) ou défaillance polyviscérale associée dans 20 % des cas à un syndrome hémorragique [3,10,11]. 3.1.2.2. Forme ictérohémorragique ou maladie de Weil. Relativement rare (environ 5 % des cas), la phase d’état est caractérisée par une insuffisance rénale aiguë, une atteinte neurologique (convulsions, coma) et des hémorragies plus ou moins sévères (pulmonaires, digestives), une atteinte
Fig. 2. Diagnostic de la leptospirose [22].
3.1.2.3. Autres formes cliniques. Des formes pulmonaires (tableau d’hémoptysies et de dyspnée sévère dans un contexte de pneumopathie interstitielle diffuse), cardiaques (myocardite hémorragique, troubles du rythme), neurologiques (syndrome méningé fébrile se compliquant d’encéphalite dans 25 % des cas) sont également décrites. Certains sérovars sont associés à des signes cliniques prépondérants. Par exemple, l’ictère est observé chez 83 % des patients infectés par L. icterohaemorrhagiae et 30 % des patients infectés par L. pomona, un érythème prétibial touche les patients infectés par L. autumnalis, les symptômes gastrointestinaux se révèlent fréquents chez les patients infectés par L. grippotyphosa, et les méningites aseptiques s’observent souvent chez les patients infectés par L. pomona ou L. canicola [21]. 3.2. Diagnostic positif Compte tenu du polymorphisme clinique, le diagnostic clinique de leptospirose est souvent difficile en début de maladie. Il repose sur un faisceau d’arguments cliniques, biologiques et épidémiologiques. Un score diagnostique est proposé par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) à partir de ces trois données : le diagnostic peut être proposé devant l’association myalgies, suffusion conjonctivale et signes méningés, si ceux-ci surviennent dans un contexte épidémiologique évocateur [7,8]. Le diagnostic positif est biologique basé sur l’amplification génique dès la prise en charge du patient, puis la sérologie (Fig. 2). Le diagnostic de certitude est généralement rétrospectif, obtenu plusieurs semaines après l’apparition des premiers signes cliniques [3,8,9,22]. 3.2.1. Examens biologiques usuels Les signes biologiques sont inconstants et non spécifiques : hyperleucocytose à polynucléaires, anémie hémolytique, troubles de la coagulation avec thrombopénie, cytolyse hépatique,
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atteinte rénale, hématurie et leucocyturie. La ponction lombaire met en évidence une pléiocytose panachée et une hyperalbuminorachie. 3.2.2. Examens spécifiques 3.2.2.1. Méthodes de détection directe avec identification de la bactérie ou de molécules bactériennes. Elles comprennent : examen direct au microscope à fond noir : une mise en évidence des leptospires est possible à l’examen direct au microscope à fond noir dans les hémocultures (dix premiers jours suivant l’apparition de la fièvre), le LCR (deuxième semaine de la maladie) ou les urines (à partir de la troisième semaine). Les prélèvements doivent être effectués avant toute antibiothérapie. Cet examen est peu sensible (seuil de détection de l’ordre de 104 bactéries), de spécificité médiocre (ne permet pas de différencier les leptospires pathogènes des saprophytes, le risque de faux-positifs induit par des débris cellulaires est important). L’examen direct n’a qu’une valeur d’orientation, et doit être confirmé par la culture [3,5] ; culture bactérienne : elle s’effectue sur des milieux EMJH (Ellinghausen McCullough modifié par Johnson et Harris) à partir des mêmes prélèvements que l’examen direct. Les cultures sont lentes et difficiles, un délai d’observation de deux mois est nécessaire avant de conclure à leur négativité [3,7,11] ; détection du génome bactérien par amplification génique : deux méthodes de diagnostic sont décrites, effectuées sur un échantillon de sang dès le premier et jusqu’au dixième jour du début de la fièvre, puis dans le LCR ou dans les urines à partir de la deuxième semaine suivant le début de la fièvre : polymerase chain reaction (PCR) : elle est utilisée pour détecter l’ADN de leptospires dans les échantillons cliniques. Les limites sont les faux-négatifs (inhibiteurs, charge bactérienne faible) [6,9]. Par ailleurs, il n’existe pas de kit commercialisé pour le diagnostic de la leptospirose humaine malgré la validation clinique des techniques, PCR en temps réel : pratiquée pendant la première semaine de la maladie, elle est basée sur la détection d’un signal fluorescent permettant de mesurer en continu la quantité d’ADN synthétisé au cours de la phase exponentielle d’amplification et réalisée sur échantillon de sang prélevé de préférence avant la mise en œuvre de l’antibiothérapie. La technique présente une excellente spécificité, son résultat est rapide ce qui est très important car elle permet un diagnostic précoce d’une leptospirose et la mise en route rapide d’une antibiothérapie adaptée, la détermination du sérovar en cause n’étant pas utile pour un patient donné, car elle ne change pas la prise en charge antibiotique. Plusieurs laboratoires ont déjà l’expérience de son utilisation : en Nouvelle-Calédonie, ce test de PCR en temps réel est utilisé par l’Institut Pasteur depuis 2005 [9]. Du fait de la faible concentration habituelle des leptospires dans le sang, toute PCR en temps réel négative doit donner lieu à une exploration sérologique. 3.2.2.2. Tests sérologiques détectant la réponse humorale du patient. La sérologie est l’examen le plus utilisé pour poser le
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diagnostic de leptospirose, la détermination du sérovar est nécessaire pour les études épidémiologiques et de santé publique [3,4,6,9]. Les anticorps sériques apparaissent huit à dix jours après l’apparition des symptômes (IgM puis inconstamment, IgG). Ils décroissent sur trois à six mois, pouvant persister à des taux résiduels plusieurs années. L’interprétation des résultats sérologiques est souvent délicate, elle dépend de l’épidémiologie de la leptospirose dans la zone où le test est réalisé. Un cas est considéré comme positif lorsque le titre est supérieur ou égal à un sur 100 en zone non endémique ( 1/400 en zone de forte incidence) et/ou avec une élévation de quatre titres entre les deux prélèvements précoce et tardif. Un cas est considéré comme probable quand un seul sérodiagnostic montre un titre supérieur ou égal à un sur 400. Une sérologie tardive est souvent nécessaire pour déterminer le sérogroupe en cause. Un titre faible, un sur 100 par exemple, lors des deux prélèvements indique un contact ancien avec un leptospire, et exclut une étiologie leptospirosique évolutive actuelle (sauf en cas d’antibiothérapie précoce). La sérologie peut rester négative en cas de traitement précoce. Plusieurs techniques sérologiques sont disponibles en France [3,6,9,11] : test de macro-agglutination sur lame ou test « TR » (thermorésistant) : test de dépistage, il utilise un antigène thermorésistant issu de la souche saprophyte L. biflexa sérovar Patoc qui réagit avec plusieurs germes responsables de leptospirose humaine. Il est simple et rapide, mais du fait de son manque de sensibilité et de spécificité, de défaut de détection de sérovars répandus en France, de problème de stabilité des réactifs, le CNRL l’avait abandonné depuis plusieurs années ; test Elisa ou enzyme-linked immunosorbent assay : ce test fait également appel à un antigène extrait d’une souche de L. biflexa sérovar Patoc. Très sensible et spécifique, relativement facile à réaliser et peu coûteux, il peut différencier une leptospirose évolutive d’une infection guérie (car il détecte des IgM). Cette méthode est malheureusement prise en défaut dans le cas de leptospirose à L. grippotyphosa (45 % de faux-négatifs, pour un sérogroupe représentant 19 % des cas en 1996 en France métropolitaine) ou L. australis. ; test de micro-agglutination (MAT) : dérivé du test d’agglutination-lyse de Martin et Pettit, c’est la réaction de référence pour la confirmation diagnostique de la leptospirose. Le principe de cette technique consiste à incuber le sérum du patient avec différentes souches de leptospires. Elle permet non seulement un diagnostic sensible et spécifique, mais aussi la détermination du sérovar responsable (sérum tardif). La technique est cependant lourde et nécessite une expérience importante ; test unitaire sur bandelette (dipstick-assay) à lecture visuelle : il est basé sur le même principe général que l’Elisa. La fixation sur la bandelette d’un antigène de L. biflexa permet de capter les IgM antileptospires présents dans le sérum des patients. L’intérêt de ce test, rarement utilisé en France, repose sur sa rapidité, sa facilité de mise en œuvre et l’utilisation possible au coup par coup. Il resterait en revanche d’un coût élevé qui
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limite sa diffusion et est de sensibilité et spécificité médiocres. En plus, ses performances diagnostiques seraient moindres que celles de l’Elisa. 3.2.2.3. Prise en charge par l’assurance maladie. Un arrêté ministériel du 20 septembre 2005 (JORF du 11 octobre 2005) a modifié la nomenclature des actes de biologie médicale (NABM) pour le sérodiagnostic de la leptospirose [23]. Deux techniques de diagnostic biologique spécifique de la leptospirose sont inscrites à cette nomenclature : test de dépistage par macro-agglutination avec antigène thermo-résistant TR ; en cas de test TR positif, confirmation par la technique de référence la micro-agglutination MAT. Cependant, le test TR utilisé comme dépistage a donné une sensibilité et spécificité non satisfaisantes : mise en évidence d’une grande proportion de faux-positifs et surtout, le TR ne dépiste pas un nombre significatif de cas positifs [1]. Cet arrêté fait donc craindre une diminution de la qualité du diagnostic et de la surveillance de la leptospirose. Les experts du CNRL estiment qu’il est essentiel que la MAT soit réalisée, indépendamment du résultat du TR, dans les cas où la leptospirose est cliniquement suspectée. Une nouvelle évaluation a été réalisée en 2011 par la Haute autorité de santé (HAS) avec pour objectif l’estimation des performances diagnostiques des différents tests de biologie spécifiques de la leptospirose et la hiérarchisation des techniques [9]. La HAS conclut que tous les tests évalués présentent des inconvénients ou des insuffisances (performances diagnostiques non optimales, délais parfois longs de rendu des résultats, difficultés liées aux conditions de réalisation, tests non utilisables à toutes les phases de la maladie). Cependant, deux des tests évalués trouvent leur place dans la stratégie diagnostique de la leptospirose : la PCR en temps réel, la première semaine de la maladie, seul test biologique utilisable en pratique clinique pendant cette première semaine ; l’Elisa IgM en phase immune de la maladie, accessible à tout laboratoire, rapide à réaliser et qui permet au clinicien d’étayer sa décision pour la prise en charge d’un patient suspecté de leptospirose. Il doit être confirmé par la MAT car ses performances diagnostiques ne sont pas optimales ; le test MAT reste le test de référence utilisable seulement par quelques laboratoires experts, comme par exemple le CNRL. Par ailleurs, trois tests évalués n’ont pas leur place dans la stratégie diagnostique actuelle de la leptospirose en France : la PCR (non en temps réel) qui est une étape de développement technologique aujourd’hui dépassée avec la mise au point de la PCR en temps réel ; les tests unitaires à lecture visuelle potentiellement utilisables dans les situations sans autre alternative, mais pour lesquels il ne semble pas y avoir d’expertise en France et qui peuvent être remplacés par le test Elisa IgM ; le test TR qui présente des performances diagnostiques insuffisantes.
3.3. Traitement Le diagnostic de certitude de leptospirose étant rétrospectif, son traitement est empirique basé sur deux volets quel que soit le sérovar en cause : étiologique et symptomatique [3,7]. 3.3.1. Traitement étiologique Il repose sur l’antibiothérapie, d’autant plus efficace qu’elle est démarrée précocement, une fois les prélèvements effectués. Elle réduit significativement la sévérité, le risque de complication, la durée d’évolution de la maladie ainsi que la durée du portage rénal chez les patients présentant une forme de gravité modérée : classiquement, sept à dix jours de pénicilline G par voie intraveineuse, prolongée selon la gravité de la maladie ; doxycycline ou macrolide par voie orale en cas d’allergie à la pénicilline. Dans les leptospiroses sévères, notamment lorsqu’il existe une atteinte pneumo-rénale, le recours à des thérapeutiques immunologiques est proposé, en raison du rôle important que semblent jouer les médiateurs du système immunitaire (cytokines) dans la physiopathologie de ces manifestations (corticostéroïdes, plasmaphérèses, inhibiteurs du tumor necrosis factor ou TNF). 3.3.2. Traitement symptomatique Il est propre à chaque complication. 3.4. Pronostic Il dépend de l’état général du malade et de la virulence du micro-organisme en cause. Les deux facteurs pronostiques essentiels sont l’âge du patient (létalité en moyenne inférieure à 10 % chez les patients âgés de moins de 50 ans et de plus de 50 % chez ceux qui ont plus de 50 ans) et la présence d’un ictère (létalité à peu près nulle dans les formes anictériques et de 15 à 48 % dans les formes ictériques) [11]. 4. ÉVALUATION DU RISQUE Depuis 1994, le décret no 94-352 du 4 mai 1994 relatif à la protection des travailleurs contre les risques résultant de leur exposition à des agents biologiques et modifiant le Code du travail (JORF du 6 mai 1994), complété par l’arrêté du 17 avril 1997, modifiant l’arrêté du 18 juillet 1994, fixant la liste des agents biologiques pathogènes (JORF du 30 juillet 1994) ont classé Leptospira dans les bactéries du groupe 2 : « peut provoquer une maladie chez l’homme et constituer un danger pour les travailleurs ; sa propagation dans la collectivité est peu probable ; il existe généralement une prophylaxie ou un traitement efficace » [24,25]. La dose infectieuse reste inconnue. 4.1. Sources de contamination en milieu de travail Est définie comme activité à risque d’être contaminé par des leptospires toute activité favorisant un contact cutané ou muqueux direct de l’homme soit avec les urines d’animaux excréteurs, soit avec un environnement humide contaminé par
C. Peyrethon / Archives des Maladies Professionnelles et de l‘Environnement 73 (2012) 37–47 Tableau 3 Répartition des professions ou secteurs d’activité considérés à risque de leptospiroses parmi les cas enregistrés et documentés par le CNRL de 1988 à 2003 [1,7]. Professions ou secteurs d’activité
Nombre de cas
Agriculture ou élevage Égouts ou voirie Bâtiments et travaux publics Boucherie ou abattoir Forestiers Jardiniers Professions dans l’alimentaire Pisciculture Epuration ou déchetterie Médecin – vétérinaire Autres (militaire, pompier, routier, orpailleur)
294 78 70 29 26 10 9 4 2 2 13
Total
537
% 54,8 14,5 13,0 5,4 4,8 1,9 1,7 0,7 0,4 0,4 2,4 100
ces urines, en particulier l’eau douce stagnante ou courante [13,18]. Un sujet est dit exposé lorsqu’il est soumis à cette activité sans protection individuelle adaptée. Selon les données épidémiologiques en France métropolitaine, 30 % des cas de leptospiroses (soit environ 100 cas par an) sont rapportés à une profession exposant à un contact étroit : avec des eaux douces ou des sols humides contaminés par des urines de rat : égoutiers et personnels de station d’épuration, professionnels d’entretien des canaux, des berges et voies navigables ou de travaux publics, pisciculteurs, garde-pêche, personnes travaillant en rizières, en champs de canne à sucre. . . ; avec des animaux infectés ou leur environnement souillé (locaux d’élevage, véhicule de transport. . .) ; éleveurs, vétérinaires, ouvriers d’abattoirs ou d’équarrissage, animaliers en contact avec des rongeurs de compagnie, personnels des laboratoires, vétérinaires. . . (Tableau 3). 4.2. Évaluation du risque L’évaluation du risque de leptospirose implique tout d’abord, pour une activité professionnelle donnée, une analyse de l’environnement de travail : estimation de la colonisation par des animaux réservoirs de leptospires (rongeurs en particulier) ou de la pollution de cet environnement par leurs urines ; manipulation de matières (eau, déchets) potentiellement souillées par les urines ; contact avec les animaux (soins aux animaux, élevages, abattoirs) ; travail en zone connue pour le risque de contamination (travail en tranchées, tunnels) ; contact avec de l’eau ne provenant pas du circuit de distribution (eau de puits, bassin artificiel) [19]. Une deuxième étape consiste à analyser les tâches des salariés pour évaluer les risques de contamination : travaux qui exposent aux plaies et effractions cutanée, morsures d’animaux, risque de projections sur les muqueuses. . . En milieu
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professionnel, l’activité exposante, son intensité et sa fréquence déterminent le risque beaucoup plus que la profession [26]. Une profession dite exposée (employé d’une station d’épuration par exemple) ne correspond pas toujours à une exposition réelle (poste de contrôle informatique par exemple), et à l’inverse, une profession habituellement non exposée peut le devenir à l’occasion (un jardinier peut avoir occasionnellement à curer un bassin d’irrigation). 5. PRÉVENTION La prévention repose sur des mesures collectives générales, humaines et animales et des mesures de protection individuelle ciblées sur les populations à risque et sur la vaccination. 5.1. Formation et information des salariés Une information sur la leptospirose, ses symptômes et ses modes de transmission doit être réalisée et régulièrement renouvelée auprès des personnels à risque. Elle favorise la précocité du diagnostic. Elle doit être complétée par une formation sur les précautions à prendre pour limiter le risque et les protections à utiliser [3]. 5.2. Prévention générale collective Les mesures de prévention collective reposent sur la réduction et le contrôle des réservoirs de la bactérie, efficaces, mais souvent difficiles à mettre en œuvre [7,11,26] : lutte contre les réservoirs : réduire les contacts avec les rongeurs sauvages, en particulier les rats : dératisation, mesures de contrôle des pullulations de rongeurs, nettoyage régulier des locaux pour éviter les dépôts de nourriture, fermeture des locaux poubelles, hygiène générale des élevages industriels : prophylaxie animale (vaccination du bétail et des animaux domestiques, en particulier les chiens, bien que certains animaux puissent continuer à excréter des leptospires dans leurs urines après administration du vaccin), contrôle des effluents, stockage des déchets et cadavres animaux (emplacements réservés), lavage et désinfection des sites et des matériels, réduire les eaux contaminées : drainage des zones inondées, déshumidification par aération des lieux clos ; éviter tout contact direct avec les leptospires, en particulier en laboratoire : travail sous hotte, confinement en cas de manipulation de tissus et/ou de liquides susceptibles d’être contaminés. 5.3. Mesures individuelles 5.3.1. Règles d’hygiène Elles reposent sur le respect des règles générales d’hygiène avec mise à disposition des salariés d’eau potable (lavage abondant cutané ou oculaire immédiat en cas de projection cutanéo-muqueuse), de savon doux (lavages des mains répétés, en particulier après le travail, avant les repas), de moyens
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d’essuyage à usage unique et d’une trousse de première urgence contenant une solution antiseptique permettant la désinfection immédiate d’une plaie et de pansements imperméables pour protéger toute plaie ou égratignure. Il doit être rappelé l’interdiction de boire, manger et fumer dans des lieux potentiellement exposants (tunnels, animaleries. . .). 5.3.2. Équipements de protection individuelle (EPI) Toute intervention à risque nécessite le port de vêtements de travail et équipements de protection individuelle appropriés, en bon état, propres et correctement entretenus : gants résistants et étanches, bottes étanches pour limiter les contacts avec les eaux douces dans les zones fréquentées par des rongeurs, voire cuissardes, lunettes anti-projections si nécessaire. Les équipements non jetables seront rincés à l’eau claire avant d’être rangés en évitant tout contact avec les vêtements de ville (vestiaires séparés, attention lors de stockage intermédiaire d’équipements potentiellement souillés dans un véhicule par exemple, utiliser des sacs hermétiquement fermés). 5.3.3. Vaccination Un vaccin contre la leptospirose est disponible en France, le Spirolept1 contenant une suspension de L. icterohaemorrhagiae inactivé par du formaldéhyde [27]. Ce vaccin induit une réponse protectrice humorale spécifique du seul sérogroupe L. icterohaemorragiae (environ 30 % des cas de leptospiroses). Ses indications doivent être rattachées à l’évaluation du risque de contact direct ou indirect avec les urines de rats, compte tenu de la relation très étroite, bien que non spécifique, entre L. icterohaemorrhagiae et ce rongeur. Son efficacité est bonne, confirmée par des contrôles sérologiques et, en pratique, par l’absence de cas chez les professionnels vaccinés chez les égoutiers de la Ville de Paris depuis l’introduction de la vaccination en 1974 (obligatoire depuis 1976 pour l’embauche des égoutiers – arrêté préfectoral de la ville de Paris no 76-739 du 14 mai 1976) et d’après une enquête de pharmaco-surveillance parue en 2000 [13,28,29]. Au 14e jour après la première injection, on retrouve une séroconversion positive significative en IgM pour 93 % (injection par voie SC) ou 97 % (injection IM) des sujets, encore bien présente à la sixième semaine. La séroconversion est positive à 100 % après la deuxième injection, quelle que soit la voie d’injection. Cependant, cette efficacité est de courte durée. La tolérance du vaccin paraît globalement satisfaisante. Les effets indésirables sont essentiellement des réactions locales ou loco-régionales (1,5 à 6 % selon les études : douleur, induration, scapulalgies) et plus rarement systémiques (0,02 à 0,5 % : fièvre, céphalées, malaise, vertiges, nausées, diarrhée, myalgies, paresthésies, éruptions cutanées) [28]. Le vaccin est contreindiqué en cas d’allergie à l’un de ses composants, et ne peut généralement pas être utilisé en cas de grossesse. Le schéma vaccinal est contraignant avec deux injections à 15 jours d’intervalle, un premier rappel quatre à six mois après et ensuite, un rappel tous les deux ans et nécessité de respect
d’un délai de trois semaines entre la vaccination contre la leptospirose et les autres vaccins. Compte tenu de la faible incidence de la leptospirose en France métropolitaine, sans transmission interhumaine, de sa grande dispersion socio-professionnelle (chaque activité concernée étant à relativement faible risque), de la spécificité étroite entre la protection induite par le vaccin et la maladie due au sérogroupe L. icterohaemorrhagiae (1/3 des formes de la maladie), de la relation très étroite, bien que non spécifique, entre L. icterohaemorrhagiae et le rat, de la lourdeur du schéma vaccinal, le Conseil supérieur d’hygiène publique de France (CSHPF) recommande en mars 2005 certaines indications restreintes de cette vaccination contre la leptospirose, posées au cas par cas par le médecin du travail, recommandations renouvelées par l’InVS en 2011 (Tableau 4) [30,31]. Le CSHPF estime que les égoutiers (population bien ciblée exposée de façon habituelle, fréquente et rapprochée) restent l’indication élective. L’extension des indications de la vaccination à des milieux de travail où le rat n’occupe pas une place prépondérante prête à discussion [5]. Pour les autres professions, la vaccination systématique n’apporterait pas un bénéfice clair (réduction significative des cas). 5.3.4. Cas des expositions brèves ou occasionnelles Lorsque les expositions à un risque de leptospirose sont imprévues, brèves et/ou occasionnelles, la décision de vacciner apparaît donc délicate. Il faut privilégier l’information sur le risque, l’éducation sanitaire, l’efficacité des mesures collectives et individuelles, prenant en compte également les motivations et la stabilité dans l’emploi des personnes concernées. Certains auteurs préconisent, dans le cas de missions exceptionnelles non reproductibles dans un milieu en présence de rats, chaleur et humidité, une vaccination avec deux injections à 15 jours d’intervalle, sachant que l’immunité acquise 15 jours après la deuxième injection durera un an environ [32]. D’autres auteurs, dans des conditions exceptionnelles où l’exposition au risque est maximale sur une courte durée, proposent une chimioprophylaxie de la leptospirose (doxycycline : 200 mg per os par semaine en débutant un à deux jours avant l’exposition et la poursuivant pendant toute la durée de celle-ci), associée à des mesures de protection individuelle, avec une efficacité estimée entre 54 et 95 % [11,13,19,33]. En fait, en zone d’endémie, cette prophylaxie ne modifie pas l’incidence de la maladie, mais elle en réduit le taux d’attaque, la morbidité et la mortalité. Au niveau individuel, la chimioprophylaxie est une option reconnue pour les petits groupes de gens sporadiquement exposés à la maladie (par exemple le personnel militaire), mais rien ne permet de penser qu’il faille utiliser la chimioprophylaxie de masse au cours d’une flambée [17]. 5.3.5. En post-exposition Tout incident entraînant une possibilité de contamination justifie une antibiothérapie préventive (ampicilline per os, 2 g/j durant huit jours), même s’il n’y a pas de données de la littérature permettant d’évaluer l’efficacité de ce traitement post-exposition [8,11,13].
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Tableau 4 Avis du Conseil supérieur d’hygiène publique de France relatif aux recommandations pour la prévention de la leptospirose en cas d’activité professionnelle à risque [30]. Le Conseil supérieur d’hygiène publique de France recommande : 18 L’utilisation de mesures individuelles de protection dès lors qu’une activité professionnelle fait courir le risque d’un contact régulier avec des urines de rongeurs ou un environnement infesté de rongeurs, qui comportent : le port de gants, de bottes, de cuissardes, de vêtements protecteurs, voire de lunettes anti-projections si nécessaire, la désinfection à l’eau potable et au savon ou à l’aide d’une solution antiseptique de toute plaie ou égratignure, ainsi que la protection ultérieure de cette plaie ou égratignure par un pansement imperméable 28 Une information à l’embauche régulièrement renouvelée ciblée sur la maladie, sur l’importance des mesures de protection individuelles et la nécessité de consulter rapidement un médecin (à qui il signalera son activité à risque) en cas d’apparition d’un syndrome grippal 38 La vaccination par le vaccin actuellement disponible dans certaines indications restreintes, posées au cas par cas par le médecin du travail, après une évaluation individualisée prenant en compte les critères suivants : l’existence de cas documentés de la maladie pour des personnes ayant occupé le même poste dans des conditions et pour des activités identiques, l’existence sur le lieu de travail de protections collectives ou de mesures de lutte contre les rongeurs, une activité professionnelle exposant spécifiquement au risque de contact fréquent avec des lieux infestés par les rongeurs, notamment « Rattus norvegicus », telle qu’elle peut se présenter dans les cadres suivants : curage et/ou entretien de canaux, étangs, lacs, rivières, voies navigables, berges, activités liées à la pisciculture, travail dans les égouts, dans certains postes exposés des stations d’épuration, certaines activités spécifiques en eaux douces telles que pratiquées notamment par pêcheurs professionnels, plongeurs professionnels, garde-pêche, certaines activités spécifiques aux COM-ROM (ex DOM-TOM), une prédisposition individuelle du travailleur tendant à majorer le risque d’exposition et/ou sa sensibilité à la maladie Le médecin proposera la vaccination après s’être assuré : qu’ont été mises en œuvre sur le lieu de travail, lorsque cela est possible, les mesures de protection individuelles et générales (cf 18), que l’information sur la maladie, les comportements à risque, mais aussi sur l’efficacité relative du vaccin a bien été donnée et comprise (en aucun cas le vaccin ne doit être pris comme une « garantie » permettant de se passer des autres moyens de prévention)
Tableau 5 Tableau de maladie professionnelle 19 A du régime général de Sécurité sociale. Spirochétoses (à l’exception des tréponématoses) Date de création : 18 juillet 1936 Désignation des maladies
Dernière mise à jour : décret du 7 octobre 2009 Délai de prise en charge
-AToute manifestation clinique de leptospirose provoquée par Leptospira interrogans La maladie doit être confirmée par identification du germe ou à l’aide d’un sérodiagnostic d’agglutination, à un taux considéré comme significatif
Liste limitative des principaux travaux susceptibles de provoquer ces maladies -A-
21 jours
Travaux suivants exposant à des animaux susceptibles d’être porteurs de germe et effectués notamment au contact d’eau ou dans des lieux humides, susceptibles d’être souillés par les déjections de ces animaux : travaux effectués dans les mines, carrières (travaux au fond), les tranchées, les tunnels, les galeries, les souterrains ; travaux du génie ; travaux effectués dans les égouts, les caves, les chais ; travaux d’entretien des cours d’eau, canaux, marais, étangs et lacs, bassins de réserve et de lagunage ; travaux d’entretien et de surveillance des parcs aquatiques et stations d’épuration ; travaux de drainage, de curage des fossés, de pose de canalisation d’eau ou d’égout, d’entretien et vidange des fosses et citernes de récupération de déchets organiques ; travaux effectués dans les laiteries, les fromageries, les poissonneries, les cuisines, les fabriques de conserves alimentaires, les brasseries, les fabriques d’aliments du bétail ; travaux effectués dans les abattoirs, les chantiers d’équarrissage, travaux de récupération et exploitation du cinquième quartier des animaux de boucherie ; travaux exécutés sur les bateaux, les péniches, les installations portuaires ; travaux de mariniers et dockers ; travaux de dératisation et de destruction des rongeurs inféodés au milieu aquatique ; travaux de soins aux animaux vertébrés ; travaux dans les laboratoires de bactériologie ou de parasitologie ; travaux piscicoles de production et d’élevage ; travaux d’encadrement d’activité en milieu aquatique naturel (exception faite du domaine maritime) : activités nautiques, halieutiques, subaquatiques ; travaux d’assistance, de secours et de sauvetage en milieu aquatique naturel (exception faite du domaine maritime) ; travaux de culture de la banane, travaux de coupe de cannes à sucre
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Tableau 6 Tableau de maladie professionnelle 5 du régime agricole de Sécurité sociale. Leptospiroses Date de création : décret du 17 juin 1955
Dernière mise à jour : décret du 19 juillet 2007
Désignation des maladies
Délai de prise en charge
Liste limitative des travaux susceptibles de provoquer ces maladies
Toute manifestation clinique de leptospirose provoquée par Leptospirosa interrogans
21 jours
Travaux suivants exposant au contact d’animaux susceptibles d’être porteurs de germe et effectués notamment au contact d’eau ou dans des lieux humides susceptibles d’être souillés par leurs déjections : travaux effectués dans les tranchées, les tunnels, les galeries, les souterrains ; travaux effectués dans les égouts, les caves, les chais ; travaux d’entretien des cours d’eau, canaux, marais, étangs et lacs, bassins de réserve et de lagunage ; travaux d’entretien et de surveillance des parcs aquatiques ; travaux de pisciculture, de garde-pêche, de pêche professionnelle en eau douce ; travaux de drainage, de curage des fossés, de pose de canalisation d’eau ou d’égout, d’entretien et vidange des fosses et citernes de récupération de déchets organiques ; travaux de culture de la banane, travaux de coupe de cannes à sucre ; travaux effectués dans les laiteries, les fromageries, les poissonneries, les cuisines, les fabriques de conserves alimentaires, les brasseries, les fabriques d’aliments du bétail ; travaux effectués dans les abattoirs, les chantiers d’équarrissage, travaux de récupération et exploitation du 5e quartier des animaux de boucherie ; travaux de dératisation, de piégeage, de garde-chasse ; travaux de soins aux animaux vertébrés
La maladie doit être confirmée par identification du germe ou à l’aide d’un sérodiagnostic d’agglutination, à un taux considéré comme significatif
Tableau 7 Nombre de leptospiroses reconnues en maladie professionnelle au titre des tableaux 19 alinéa A du régime général.
Nombre de leptospiroses
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2
7
3
3
3
1
7
6
8
6
2
8 (provisoire)
6. RÉPARATION La leptospirose peut être prise en charge en maladie professionnelle (MP) au titre des tableaux 19 alinéa A du régime général (TRG 19A) et 5 du régime agricole de Sécurité sociale (TRA 5) (Tableaux 5 et 6) [34]. Cinquante-six cas ont été reconnus en MP au titre du TRG 19A (leptospirose) en France entre 1996 et 2007 (Tableau 7) chez des travailleurs exécutant de façon habituelle certains travaux et travaillant en contact étroit et une trentaine de cas au titre du TRA 5 entre 1987 et 1997 [35].
7. CONCLUSION Bien que la leptospirose sévisse principalement en climat tropical, la France métropolitaine, en tête des pays européens, recense chaque année 300 à 400 cas sur son territoire. L’incidence nationale, renseignée dans les rapports du CNRL, reste stable. Cependant, compte tenu du polymorphisme clinique de la leptospirose et des difficultés de diagnostic sérologique, le nombre de cas est probablement sous-estimé (certaines études avancent même une sous-estimation d’un facteur 10). La leptospirose est un sujet de préoccupation majeur en santé publique en raison de sa distribution mondiale,
du risque d’épidémies, en particulier dans les zones tropicales (France Outre-mer). La vaccination par Spirolept1 ne doit pas être proposée systématiquement à chaque suspicion d’exposition au risque, mais son indication doit être étudiée au cas par cas par le médecin du travail, en fonction du risque de contamination spécifique (antécédent de cas sur la même activité au même poste, sérogroupe suspecté, infestation par les rats, présence d’eau douce, état de santé des salariés, prédispositions individuelles, lourdeur du schéma vaccinal. . .) et de la fréquence de l’exposition. Pour des expositions occasionnelles, les moyens de prévention collectifs devront être privilégiés.
Points essentiels La leptospirose est une zoonose causée par des spirochètes du genre Leptospira. Le réservoir des leptospires est principalement animal, mais se prolonge dans l’environnement. De nombreux mammifères domestiques et sauvages sont susceptibles d’être infectés et les bactéries survivent de façon prolongée dans le sol et les eaux douces. La contamination humaine, en général indirecte, se fait essentiellement à travers les muqueuses ou les excoriations cutanées. Les activités agricoles et nautiques constituent les principaux facteurs de risque.
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Le diagnostic de leptospirose est souvent tardif compte tenu du polymorphisme clinique important et aspécifique allant d’un syndrome pseudo-grippal bénin à une atteinte hépato-rénale potentiellement létale. Le diagnostic de certitude est sérologique généralement rétrospectif. La prévention passe en outre par l’information et la formation des salariés dès l’embauche, régulièrement renouvelée, et par la mise en œuvre de mesures de prévention collectives et individuelles. Les indications de la vaccination sont restreintes, établies au cas par cas par le médecin du travail après évaluation des risques : contacts fréquents cutanéo-muqueux directs avec des urines de rat ou de l’eau potentiellement contaminée sur le lieu de travail infesté par les rats, existence de cas documentés de la maladie sur le poste, prédispositions individuelles des travailleurs. La leptospirose professionnelle peut être réparée par l’intermédiaire des TRG 19A et TRA 5.
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CAS CLINIQUE
Leptospirose – quels moyens de prévention en milieu professionnel ? Leptospirosis – What prevention in occupational environment? C. Peyrethon Service de pathologie professionnelle, hôpital Cochin-Port-Royal, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France
Mots clés : Leptospirose ; Leptospira icterrohemorragiae ; Vaccination ; Prévention ; Surveillance épidémiologique Keywords: Leptospirosis; Leptospira icterrohemorragiae; Vaccination; Prevention; Epidemiological surveillance
Monsieur X., 30 ans, est plombier. De par son travail, il est amené à effectuer très occasionnellement des opérations de maintenance (environ trois semaines fractionnées sur une année) en milieu souterrain nécessitant de descendre et cheminer dans des collecteurs et tunnels. Ces souterrains sont souvent le siège d’eaux stagnantes (infiltrations d’eau de pluie) et la présence de rats a été constatée à plusieurs reprises. Monsieur X. porte, à cette occasion, des cuissardes étanches, des vêtements de protection, des lunettes anti-projections et des gants étanches. Il dit devoir cependant retirer ses gants pour certaines opérations de maintenance. Monsieur X. ne présente pas d’antécédent particulier. Il a entendu raconter l’histoire d’un collègue qui aurait déclaré une leptospirose en effectuant ce type de maintenance (diagnostic non confirmé) et vous interroge sur la maladie, les moyens de se protéger, en particulier sur l’existence d’un vaccin efficace contre ce risque. 1. COMMENTAIRES Décrite pour la première fois au début des années 1880, puis par Weil en 1886, la leptospirose est une anthropozoonose ubiquitaire potentiellement grave où l’homme se retrouve être un hôte occasionnel [1,2]. Ses différentes appellations illustrent le nombre de formes cliniques liées à des habitats, réservoirs, Adresse e-mail : [email protected].
sérotypes et métiers différents : fièvre ictérohémorragique, maladie de Weil, fièvre canicolaire, fièvre des marais, fièvre automnale, grippe d’été, maladie des égoutiers, fièvre des coupeurs de joncs, fièvre des champs, maladie des porchers, fièvre de la canne à sucre, fièvre des rizières, fièvre des ramasseurs de pois. . . [3–5]. 2. ÉPIDÉMIOLOGIE 2.1. Agent pathogène Les leptospires sont des bactéries Gram négatif, aérobies strictes, hélicoïdales, finement spiralées, aux extrémités recourbées en crochets, mobiles grâce à deux flagelles terminaux. Elles appartiennent au genre Leptospira de l’ordre des spirochètes (qui inclut également les tréponèmes et les borrélies). Il existe deux classifications du genre Leptospira [4,6–9] : la pathogénicité des leptospires permet d’établir une première classification traditionnelle fondée sur des critères sérologiques, reconnaissant deux groupes : Leptospira (L.) interrogans, qui comprend approximativement huit espèces avec environ 300 sérovars répartis en 23 sérogroupes pathogènes en fonction de leur proximité antigénique, L. biflexa qui comprend des espèces saprophytes des eaux douces, généralement non pathogènes ;
1775-8785/$ see front matter ß 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.admp.2011.12.003
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l’analyse phylogénique des séquences d’ADN ribosomal a permis d’établir une deuxième classification distinguant trois groupes de leptospires : les saprophytes (six espèces), les pathogènes (neuf espèces) et un groupe intermédiaire (cinq espèces) différemment interprété sur le plan pathogénicité par les auteurs. Dans le milieu extérieur, les leptospires pathogènes ne se multiplient pas, mais peuvent survivre jusqu’à six mois dans des eaux à pH légèrement alcalin ou des sols boueux, riches en matières organiques, à l’abri des ultraviolets avec une température entre 15 et 35 8C. Les lieux de prédilection sont des milieux humides et obscurs, peu aérés : lacs, étangs, rivières, bassins de rétention, marais, mines, égouts. . . [10–13]. Les leptospires sont détruits par la chaleur, la lumière, l’eau salée et les antiseptiques usuels. 2.2. Réservoir Les hôtes se divisent en hôtes de maintien (réservoirs) et hôtes accidentels, dont l’humain. Le réservoir des leptospires pathogènes est variable selon les sérovars, principalement constitué par les mammifères : rongeurs (rats et ragondins), insectivores (animaux d’élevage : bovins, chevaux ou porcs) et animaux de compagnie (chiens). En revanche, les leptospires ne semblent pas exister chez les oiseaux. L’infection des poissons, batraciens, animaux invertébrés aquatiques et reptiles n’est pratiquement pas documentée (certaines souches sont isolées de grenouilles paraissant en bonne santé) [4]. Des spécificités réservoir-sérovars déterminants des couples adaptatifs préférentiels, mais non exclusifs sont décrits et rapportés dans le Tableau 1. Cette répartition des sérotypes est importante lors de l’évaluation des risques et avant de statuer sur l’opportunité de vacciner. 2.3. Modes de contamination Les animaux infectés peuvent être malades ou porteurs sains, ils hébergent le germe notamment dans les tubules rénaux et le tractus génital et excrètent les leptospires par voie urinaire, contaminant ainsi l’environnement hydrique et permettant la propagation de la maladie à d’autres animaux ou à l’homme [1,7]. Tous les sérovars pathogènes pour les animaux peuvent être également pathogènes pour l’homme. La principale voie de contamination chez l’homme est la voie cutanéo-muqueuse : Tableau 1 Exemples de la spécificité des sérovars de Leptospira interrogans selon les hôtes réservoirs [12,14]. Sérovars
Hôtes réservoirs
Icterohaemorrhagiae Grippotyphosa Canicola Australis Hardjo Pomona Bratislava
Rat, ragondin Raton laveur, mouffette, opossum, campagnol Chien, renard Hérisson Bovin, ovin Bovin, porc, mouffette, opossum, suidé sauvage Rongeur, porc
par contact direct avec : des animaux infectés ou leurs organes (éleveurs, vétérinaires, employés d’abattoir, bouchers, employés de tanneries. . .), le germe ou l’urine d’animaux infectés (personnels de laboratoire) ; par transmission indirecte (le plus souvent) par l’intermédiaire d’eau contaminée par les urines d’animaux infectés en cas de : travail en environnement contaminé : égoutiers, agents de voirie, éboueurs, dératiseurs, agents de stations d’épuration, d’entreprises de travaux publics, agriculteurs travaillant en terrain humide ou en rizières, forestiers. . ., pratique de loisirs aquatiques (baignades, planche à voile, canoë-kayak), chasse et pêche en eau douce, situation de catastrophe naturelle (inondations, cyclones), par contact prolongé avec les eaux de surface et proximité hommes/micro-mammifères. Les leptospires pénètrent à travers une peau lésée (microabrasions, plaie, dermatose évolutive) ou une peau saine dont la perméabilité est augmentée par une immersion prolongée dans une eau douce infectée ou encore ou par les muqueuses intactes (principalement par projection oculaire au niveau conjonctival). Une contamination par voie respiratoire par inhalation de micro-gouttelettes est possible, mais les cas rapportés restent anecdotiques [4,7]. Le germe n’est généralement pas présent dans la salive et les morsures ne jouent pas un rôle direct dans la contamination de l’homme, elles sont cependant à l’origine de plaies pouvant offrir une porte d’entrée à la bactérie présente dans les urines ou l’eau contaminée [13]. La littérature scientifique concernant l’effet de la leptospirose maternelle sur l’évolution d’une grossesse est peu abondante et se limite à des descriptions de cas. L’infection peut survenir lorsque les leptospires traversent la barrière placentaire, mais la fréquence de la transmission fœtale ainsi que le type de complications fœtales sont mal connus. Une contamination est possible (mère-enfant) lors de l’allaitement [8]. Aucun cas de transmission interhumaine n’a été démontré durant la période de contagiosité. 2.4. Modalités de surveillance En France, la surveillance de la leptospirose est assurée par le Centre national de référence des leptospires (CNRL) (Institut Pasteur de Paris, e-mail : [email protected]) qui collecte les données concernant les cas de leptospirose humaine depuis 1923 avec une mission d’expertise (confirmation de sérologie positive et identification des souches isolées en pathologie humaine) [15,16]. Le CNRL est associé à un réseau de partenaires biologistes pratiquant les diagnostics en métropole et outre-mer et à l’Institut de veille sanitaire (InVS) qui investigue les cas à la recherche d’une source commune afin d’orienter les mesures de prévention et de contrôle. Depuis 1986, la leptospirose n’est plus une maladie à déclaration obligatoire (décret no 86-770 du 10 juin 1986 fixant
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la liste des maladies dont la déclaration est obligatoire en application de l’article L. 11 du Code de la santé publique, JORF du 14 juin 1986). 2.4.1. Répartition géographique La leptospirose est une anthropozoonose de répartition mondiale, endémique dans la zone intertropicale. On estime à plus de 500 000 le nombre de cas sévères chaque année dans le monde avec une incidence maximale en Asie, élevée dans le Pacifique, l’Australie, l’océan Indien (sauf Madagascar), l’Amérique centrale et du Sud. En Afrique, son incidence reste mal connue [17]. L’incidence de la leptospirose est sous l’influence de facteurs socioculturels, professionnels, comportementaux et environnementaux. Le risque est plus élevé dans les régions rurales où les animaux sont présents en grand nombre et dans les populations pratiquant l’agriculture ou l’élevage. Dans certaines zones d’Asie, les flambées se produisent très souvent après des inondations comme cela s’est produit aux Philippines en novembre 2009. Le taux de mortalité est de 5 à 20 % [1,7,17]. Les sérogroupes les plus fréquents chez l’homme sont L. icterohaemorrhagiae, grippotyphosa, canicola ou australis. En Europe, la leptospirose reste modeste et semble se réduire sauf en France métropolitaine et en Grande-Bretagne avec, pour la France métropolitaine environ 300 cas par an depuis ces 15 dernières années et une incidence oscillant entre 0,4 à 0,5 pour 100 000 habitants (Tableau 2). Les régions les plus touchées sont les suivantes : Franche-Comté, ChampagneArdenne, Bourgogne, Basse-Normandie, Pays de la Loire et Aquitaine [2,15]. À titre de comparaison, aux États-Unis, l’incidence est de 0,02 cas pour 100 000 habitants. Les leptospiroses sont plus fréquentes dans les DOM-TOM (en moyenne 410 cas par an durant les 15 dernières années) avec des incidences qui sont, pour les Antilles-Guyane, 20 fois plus élevées qu’en métropole, 40 fois plus à la Réunion, 80 fois plus en Polynésie et jusqu’à 200 fois plus élevées en NouvelleCalédonie [4,11,15,18]. Ces différences sont liées aux conditions géographiques et climatiques des pays chauds et humides favorisant la survie prolongée des leptospires. Le nombre de cas identifiés grâce à une confirmation de laboratoire reste vraisemblablement sous-évalué par rapport à la réalité, en particulier en outre-mer, étant données l’infestation notable chez les animaux, la fréquence des formes bénignes et la mise à disposition d’outils sérologiques mal adaptés et insuffisamment rapides. 2.4.2. Facteurs de risque Les circonstances favorisant la leptospirose ont évolué au cours du temps :
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la saisonnalité de la maladie est très marquée, avec une recrudescence estivo-automnale (juin à octobre) ; les premières publications cliniques françaises étaient associées à des contextes professionnels impliquant des égoutiers. Dès 1916, la bactérie est reliée aux rats, et est considérée comme une maladie essentiellement professionnelle. Avec le phénomène des vacances apparu en 1936, mais prenant son essor dans l’après-guerre, la leptospirose devient majoritairement associée aux loisirs nautiques en rapport avec de l’eau douce souillée par les urines d’animaux infectés (70 % des cas enregistrés en France métropolitaine) [13]. L’enquête cas-témoins InVS-INMA sur les facteurs de risque de la leptospirose (chez 90 patients et 169 témoins) en France métropolitaine en 1999 à 2000 a mis en évidence que les blessures, la pratique du canoë-kayak, le contact avec des rongeurs sauvages (les rats étant au premier rang), et le fait de résider à la campagne étaient associés indépendamment à la leptospirose [19] ; la répartition selon le sexe montre une prédominance masculine de 80 %, ce qui s’explique par des activités professionnelles et de loisirs majoritairement masculines ; l’âge moyen de survenue de la leptospirose est de 42 ans chez l’homme et de 44 chez la femme [4,13] ; différents éléments sont considérés comme terrain à risque accru de forme grave : âge élevé, alcoolisme, diabète, insuffisance rénale, antécédent d’atteinte hépatique, immunodépression [10]. 2.4.3. Sérogroupes impliqués en France Le sérogroupe prédominant en métropole est habituellement L. icterohaemorrhagiae sauf en 2007 où, pour la première fois, L. grippotyphosa a été majoritaire (35 % des cas) (Fig. 1) [15,18]. 3. LEPTOSPIROSE 3.1. Diagnostic clinique 3.1.1. Phases de la maladie Après une phase d’incubation de dix jours en moyenne (entre deux et 30 jours), la leptospirose se caractérise par une évolution biphasique avec une première phase septicémique de trois à sept jours, marquée par un syndrome pseudogrippal et algique (myalgies, arthralgies, céphalées), puis, après une période d’amélioration de l’état général (un à trois jours), la survenue d’une phase d’état, immunologique de quatre à 30 jours, caractérisée par une fièvre modérée, une atteinte multiviscérale et l’apparition d’anticorps. La gravité et le pronostic de la leptospirose dépendent du sérovar
Tableau 2 Nombre de cas de leptospirose déclarés en France de 1996 à 2009 [15,19].
Métropole Outre-mer Total
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
434 569
344 585
269 408
306 453
268 266
294 260
365 288
318 353
236 443
212 343
192 402
327 365
342 452
197 560
1003
929
677
759
534
554
653
671
679
555
594
692
794
757
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hépatique (avec parfois un ictère flamboyant), un rash cutané, des signes myocardiques. L’ictère disparaît progressivement entre le 15e et le 25e jour, parfois accompagné d’une remontée thermique. Des complications oculaires (uvéite, kératite) tardives peuvent survenir. Le taux de mortalité qui varie entre 5 et 40 % dépend des moyens de réanimation disponibles [20].
Fig. 1. Principaux sérogroupes impliqués dans les cas de leptospirose en France métropolitaine [15,18].
(sans cependant en être spécifique), mais surtout de l’inoculum, de la virulence de la souche et de la sensibilité individuelle du patient [3,4,6,10]. La réponse immunitaire post-infectieuse n’est pas protectrice pour des infections ultérieures. 3.1.2. Formes cliniques La ou plutôt les leptospiroses sont caractérisées par leur extrême diversité clinique : asymptomatique ou subclinique (15 à 40 % des cas), bénigne (syndrome grippal modéré), sévère (atteinte multiviscérale, syndrome hémorragique), voire mortelle. L’atteinte rénale est une des caractéristiques prédominantes quelle que soit la sévérité. Plusieurs formes sont néanmoins individualisées [5,7,11,12]. 3.1.2.1. Formes bénignes anictériques. Les plus fréquentes (trois cas sur quatre environ), associant fièvre modérée, asthénie marquée et pléiocytose du liquide céphalo-rachidien, elles peuvent évoluer vers une forme sévère avec atteinte viscérale isolée (foie, reins) ou défaillance polyviscérale associée dans 20 % des cas à un syndrome hémorragique [3,10,11]. 3.1.2.2. Forme ictérohémorragique ou maladie de Weil. Relativement rare (environ 5 % des cas), la phase d’état est caractérisée par une insuffisance rénale aiguë, une atteinte neurologique (convulsions, coma) et des hémorragies plus ou moins sévères (pulmonaires, digestives), une atteinte
Fig. 2. Diagnostic de la leptospirose [22].
3.1.2.3. Autres formes cliniques. Des formes pulmonaires (tableau d’hémoptysies et de dyspnée sévère dans un contexte de pneumopathie interstitielle diffuse), cardiaques (myocardite hémorragique, troubles du rythme), neurologiques (syndrome méningé fébrile se compliquant d’encéphalite dans 25 % des cas) sont également décrites. Certains sérovars sont associés à des signes cliniques prépondérants. Par exemple, l’ictère est observé chez 83 % des patients infectés par L. icterohaemorrhagiae et 30 % des patients infectés par L. pomona, un érythème prétibial touche les patients infectés par L. autumnalis, les symptômes gastrointestinaux se révèlent fréquents chez les patients infectés par L. grippotyphosa, et les méningites aseptiques s’observent souvent chez les patients infectés par L. pomona ou L. canicola [21]. 3.2. Diagnostic positif Compte tenu du polymorphisme clinique, le diagnostic clinique de leptospirose est souvent difficile en début de maladie. Il repose sur un faisceau d’arguments cliniques, biologiques et épidémiologiques. Un score diagnostique est proposé par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) à partir de ces trois données : le diagnostic peut être proposé devant l’association myalgies, suffusion conjonctivale et signes méningés, si ceux-ci surviennent dans un contexte épidémiologique évocateur [7,8]. Le diagnostic positif est biologique basé sur l’amplification génique dès la prise en charge du patient, puis la sérologie (Fig. 2). Le diagnostic de certitude est généralement rétrospectif, obtenu plusieurs semaines après l’apparition des premiers signes cliniques [3,8,9,22]. 3.2.1. Examens biologiques usuels Les signes biologiques sont inconstants et non spécifiques : hyperleucocytose à polynucléaires, anémie hémolytique, troubles de la coagulation avec thrombopénie, cytolyse hépatique,
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atteinte rénale, hématurie et leucocyturie. La ponction lombaire met en évidence une pléiocytose panachée et une hyperalbuminorachie. 3.2.2. Examens spécifiques 3.2.2.1. Méthodes de détection directe avec identification de la bactérie ou de molécules bactériennes. Elles comprennent : examen direct au microscope à fond noir : une mise en évidence des leptospires est possible à l’examen direct au microscope à fond noir dans les hémocultures (dix premiers jours suivant l’apparition de la fièvre), le LCR (deuxième semaine de la maladie) ou les urines (à partir de la troisième semaine). Les prélèvements doivent être effectués avant toute antibiothérapie. Cet examen est peu sensible (seuil de détection de l’ordre de 104 bactéries), de spécificité médiocre (ne permet pas de différencier les leptospires pathogènes des saprophytes, le risque de faux-positifs induit par des débris cellulaires est important). L’examen direct n’a qu’une valeur d’orientation, et doit être confirmé par la culture [3,5] ; culture bactérienne : elle s’effectue sur des milieux EMJH (Ellinghausen McCullough modifié par Johnson et Harris) à partir des mêmes prélèvements que l’examen direct. Les cultures sont lentes et difficiles, un délai d’observation de deux mois est nécessaire avant de conclure à leur négativité [3,7,11] ; détection du génome bactérien par amplification génique : deux méthodes de diagnostic sont décrites, effectuées sur un échantillon de sang dès le premier et jusqu’au dixième jour du début de la fièvre, puis dans le LCR ou dans les urines à partir de la deuxième semaine suivant le début de la fièvre : polymerase chain reaction (PCR) : elle est utilisée pour détecter l’ADN de leptospires dans les échantillons cliniques. Les limites sont les faux-négatifs (inhibiteurs, charge bactérienne faible) [6,9]. Par ailleurs, il n’existe pas de kit commercialisé pour le diagnostic de la leptospirose humaine malgré la validation clinique des techniques, PCR en temps réel : pratiquée pendant la première semaine de la maladie, elle est basée sur la détection d’un signal fluorescent permettant de mesurer en continu la quantité d’ADN synthétisé au cours de la phase exponentielle d’amplification et réalisée sur échantillon de sang prélevé de préférence avant la mise en œuvre de l’antibiothérapie. La technique présente une excellente spécificité, son résultat est rapide ce qui est très important car elle permet un diagnostic précoce d’une leptospirose et la mise en route rapide d’une antibiothérapie adaptée, la détermination du sérovar en cause n’étant pas utile pour un patient donné, car elle ne change pas la prise en charge antibiotique. Plusieurs laboratoires ont déjà l’expérience de son utilisation : en Nouvelle-Calédonie, ce test de PCR en temps réel est utilisé par l’Institut Pasteur depuis 2005 [9]. Du fait de la faible concentration habituelle des leptospires dans le sang, toute PCR en temps réel négative doit donner lieu à une exploration sérologique. 3.2.2.2. Tests sérologiques détectant la réponse humorale du patient. La sérologie est l’examen le plus utilisé pour poser le
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diagnostic de leptospirose, la détermination du sérovar est nécessaire pour les études épidémiologiques et de santé publique [3,4,6,9]. Les anticorps sériques apparaissent huit à dix jours après l’apparition des symptômes (IgM puis inconstamment, IgG). Ils décroissent sur trois à six mois, pouvant persister à des taux résiduels plusieurs années. L’interprétation des résultats sérologiques est souvent délicate, elle dépend de l’épidémiologie de la leptospirose dans la zone où le test est réalisé. Un cas est considéré comme positif lorsque le titre est supérieur ou égal à un sur 100 en zone non endémique ( 1/400 en zone de forte incidence) et/ou avec une élévation de quatre titres entre les deux prélèvements précoce et tardif. Un cas est considéré comme probable quand un seul sérodiagnostic montre un titre supérieur ou égal à un sur 400. Une sérologie tardive est souvent nécessaire pour déterminer le sérogroupe en cause. Un titre faible, un sur 100 par exemple, lors des deux prélèvements indique un contact ancien avec un leptospire, et exclut une étiologie leptospirosique évolutive actuelle (sauf en cas d’antibiothérapie précoce). La sérologie peut rester négative en cas de traitement précoce. Plusieurs techniques sérologiques sont disponibles en France [3,6,9,11] : test de macro-agglutination sur lame ou test « TR » (thermorésistant) : test de dépistage, il utilise un antigène thermorésistant issu de la souche saprophyte L. biflexa sérovar Patoc qui réagit avec plusieurs germes responsables de leptospirose humaine. Il est simple et rapide, mais du fait de son manque de sensibilité et de spécificité, de défaut de détection de sérovars répandus en France, de problème de stabilité des réactifs, le CNRL l’avait abandonné depuis plusieurs années ; test Elisa ou enzyme-linked immunosorbent assay : ce test fait également appel à un antigène extrait d’une souche de L. biflexa sérovar Patoc. Très sensible et spécifique, relativement facile à réaliser et peu coûteux, il peut différencier une leptospirose évolutive d’une infection guérie (car il détecte des IgM). Cette méthode est malheureusement prise en défaut dans le cas de leptospirose à L. grippotyphosa (45 % de faux-négatifs, pour un sérogroupe représentant 19 % des cas en 1996 en France métropolitaine) ou L. australis. ; test de micro-agglutination (MAT) : dérivé du test d’agglutination-lyse de Martin et Pettit, c’est la réaction de référence pour la confirmation diagnostique de la leptospirose. Le principe de cette technique consiste à incuber le sérum du patient avec différentes souches de leptospires. Elle permet non seulement un diagnostic sensible et spécifique, mais aussi la détermination du sérovar responsable (sérum tardif). La technique est cependant lourde et nécessite une expérience importante ; test unitaire sur bandelette (dipstick-assay) à lecture visuelle : il est basé sur le même principe général que l’Elisa. La fixation sur la bandelette d’un antigène de L. biflexa permet de capter les IgM antileptospires présents dans le sérum des patients. L’intérêt de ce test, rarement utilisé en France, repose sur sa rapidité, sa facilité de mise en œuvre et l’utilisation possible au coup par coup. Il resterait en revanche d’un coût élevé qui
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limite sa diffusion et est de sensibilité et spécificité médiocres. En plus, ses performances diagnostiques seraient moindres que celles de l’Elisa. 3.2.2.3. Prise en charge par l’assurance maladie. Un arrêté ministériel du 20 septembre 2005 (JORF du 11 octobre 2005) a modifié la nomenclature des actes de biologie médicale (NABM) pour le sérodiagnostic de la leptospirose [23]. Deux techniques de diagnostic biologique spécifique de la leptospirose sont inscrites à cette nomenclature : test de dépistage par macro-agglutination avec antigène thermo-résistant TR ; en cas de test TR positif, confirmation par la technique de référence la micro-agglutination MAT. Cependant, le test TR utilisé comme dépistage a donné une sensibilité et spécificité non satisfaisantes : mise en évidence d’une grande proportion de faux-positifs et surtout, le TR ne dépiste pas un nombre significatif de cas positifs [1]. Cet arrêté fait donc craindre une diminution de la qualité du diagnostic et de la surveillance de la leptospirose. Les experts du CNRL estiment qu’il est essentiel que la MAT soit réalisée, indépendamment du résultat du TR, dans les cas où la leptospirose est cliniquement suspectée. Une nouvelle évaluation a été réalisée en 2011 par la Haute autorité de santé (HAS) avec pour objectif l’estimation des performances diagnostiques des différents tests de biologie spécifiques de la leptospirose et la hiérarchisation des techniques [9]. La HAS conclut que tous les tests évalués présentent des inconvénients ou des insuffisances (performances diagnostiques non optimales, délais parfois longs de rendu des résultats, difficultés liées aux conditions de réalisation, tests non utilisables à toutes les phases de la maladie). Cependant, deux des tests évalués trouvent leur place dans la stratégie diagnostique de la leptospirose : la PCR en temps réel, la première semaine de la maladie, seul test biologique utilisable en pratique clinique pendant cette première semaine ; l’Elisa IgM en phase immune de la maladie, accessible à tout laboratoire, rapide à réaliser et qui permet au clinicien d’étayer sa décision pour la prise en charge d’un patient suspecté de leptospirose. Il doit être confirmé par la MAT car ses performances diagnostiques ne sont pas optimales ; le test MAT reste le test de référence utilisable seulement par quelques laboratoires experts, comme par exemple le CNRL. Par ailleurs, trois tests évalués n’ont pas leur place dans la stratégie diagnostique actuelle de la leptospirose en France : la PCR (non en temps réel) qui est une étape de développement technologique aujourd’hui dépassée avec la mise au point de la PCR en temps réel ; les tests unitaires à lecture visuelle potentiellement utilisables dans les situations sans autre alternative, mais pour lesquels il ne semble pas y avoir d’expertise en France et qui peuvent être remplacés par le test Elisa IgM ; le test TR qui présente des performances diagnostiques insuffisantes.
3.3. Traitement Le diagnostic de certitude de leptospirose étant rétrospectif, son traitement est empirique basé sur deux volets quel que soit le sérovar en cause : étiologique et symptomatique [3,7]. 3.3.1. Traitement étiologique Il repose sur l’antibiothérapie, d’autant plus efficace qu’elle est démarrée précocement, une fois les prélèvements effectués. Elle réduit significativement la sévérité, le risque de complication, la durée d’évolution de la maladie ainsi que la durée du portage rénal chez les patients présentant une forme de gravité modérée : classiquement, sept à dix jours de pénicilline G par voie intraveineuse, prolongée selon la gravité de la maladie ; doxycycline ou macrolide par voie orale en cas d’allergie à la pénicilline. Dans les leptospiroses sévères, notamment lorsqu’il existe une atteinte pneumo-rénale, le recours à des thérapeutiques immunologiques est proposé, en raison du rôle important que semblent jouer les médiateurs du système immunitaire (cytokines) dans la physiopathologie de ces manifestations (corticostéroïdes, plasmaphérèses, inhibiteurs du tumor necrosis factor ou TNF). 3.3.2. Traitement symptomatique Il est propre à chaque complication. 3.4. Pronostic Il dépend de l’état général du malade et de la virulence du micro-organisme en cause. Les deux facteurs pronostiques essentiels sont l’âge du patient (létalité en moyenne inférieure à 10 % chez les patients âgés de moins de 50 ans et de plus de 50 % chez ceux qui ont plus de 50 ans) et la présence d’un ictère (létalité à peu près nulle dans les formes anictériques et de 15 à 48 % dans les formes ictériques) [11]. 4. ÉVALUATION DU RISQUE Depuis 1994, le décret no 94-352 du 4 mai 1994 relatif à la protection des travailleurs contre les risques résultant de leur exposition à des agents biologiques et modifiant le Code du travail (JORF du 6 mai 1994), complété par l’arrêté du 17 avril 1997, modifiant l’arrêté du 18 juillet 1994, fixant la liste des agents biologiques pathogènes (JORF du 30 juillet 1994) ont classé Leptospira dans les bactéries du groupe 2 : « peut provoquer une maladie chez l’homme et constituer un danger pour les travailleurs ; sa propagation dans la collectivité est peu probable ; il existe généralement une prophylaxie ou un traitement efficace » [24,25]. La dose infectieuse reste inconnue. 4.1. Sources de contamination en milieu de travail Est définie comme activité à risque d’être contaminé par des leptospires toute activité favorisant un contact cutané ou muqueux direct de l’homme soit avec les urines d’animaux excréteurs, soit avec un environnement humide contaminé par
C. Peyrethon / Archives des Maladies Professionnelles et de l‘Environnement 73 (2012) 37–47 Tableau 3 Répartition des professions ou secteurs d’activité considérés à risque de leptospiroses parmi les cas enregistrés et documentés par le CNRL de 1988 à 2003 [1,7]. Professions ou secteurs d’activité
Nombre de cas
Agriculture ou élevage Égouts ou voirie Bâtiments et travaux publics Boucherie ou abattoir Forestiers Jardiniers Professions dans l’alimentaire Pisciculture Epuration ou déchetterie Médecin – vétérinaire Autres (militaire, pompier, routier, orpailleur)
294 78 70 29 26 10 9 4 2 2 13
Total
537
% 54,8 14,5 13,0 5,4 4,8 1,9 1,7 0,7 0,4 0,4 2,4 100
ces urines, en particulier l’eau douce stagnante ou courante [13,18]. Un sujet est dit exposé lorsqu’il est soumis à cette activité sans protection individuelle adaptée. Selon les données épidémiologiques en France métropolitaine, 30 % des cas de leptospiroses (soit environ 100 cas par an) sont rapportés à une profession exposant à un contact étroit : avec des eaux douces ou des sols humides contaminés par des urines de rat : égoutiers et personnels de station d’épuration, professionnels d’entretien des canaux, des berges et voies navigables ou de travaux publics, pisciculteurs, garde-pêche, personnes travaillant en rizières, en champs de canne à sucre. . . ; avec des animaux infectés ou leur environnement souillé (locaux d’élevage, véhicule de transport. . .) ; éleveurs, vétérinaires, ouvriers d’abattoirs ou d’équarrissage, animaliers en contact avec des rongeurs de compagnie, personnels des laboratoires, vétérinaires. . . (Tableau 3). 4.2. Évaluation du risque L’évaluation du risque de leptospirose implique tout d’abord, pour une activité professionnelle donnée, une analyse de l’environnement de travail : estimation de la colonisation par des animaux réservoirs de leptospires (rongeurs en particulier) ou de la pollution de cet environnement par leurs urines ; manipulation de matières (eau, déchets) potentiellement souillées par les urines ; contact avec les animaux (soins aux animaux, élevages, abattoirs) ; travail en zone connue pour le risque de contamination (travail en tranchées, tunnels) ; contact avec de l’eau ne provenant pas du circuit de distribution (eau de puits, bassin artificiel) [19]. Une deuxième étape consiste à analyser les tâches des salariés pour évaluer les risques de contamination : travaux qui exposent aux plaies et effractions cutanée, morsures d’animaux, risque de projections sur les muqueuses. . . En milieu
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professionnel, l’activité exposante, son intensité et sa fréquence déterminent le risque beaucoup plus que la profession [26]. Une profession dite exposée (employé d’une station d’épuration par exemple) ne correspond pas toujours à une exposition réelle (poste de contrôle informatique par exemple), et à l’inverse, une profession habituellement non exposée peut le devenir à l’occasion (un jardinier peut avoir occasionnellement à curer un bassin d’irrigation). 5. PRÉVENTION La prévention repose sur des mesures collectives générales, humaines et animales et des mesures de protection individuelle ciblées sur les populations à risque et sur la vaccination. 5.1. Formation et information des salariés Une information sur la leptospirose, ses symptômes et ses modes de transmission doit être réalisée et régulièrement renouvelée auprès des personnels à risque. Elle favorise la précocité du diagnostic. Elle doit être complétée par une formation sur les précautions à prendre pour limiter le risque et les protections à utiliser [3]. 5.2. Prévention générale collective Les mesures de prévention collective reposent sur la réduction et le contrôle des réservoirs de la bactérie, efficaces, mais souvent difficiles à mettre en œuvre [7,11,26] : lutte contre les réservoirs : réduire les contacts avec les rongeurs sauvages, en particulier les rats : dératisation, mesures de contrôle des pullulations de rongeurs, nettoyage régulier des locaux pour éviter les dépôts de nourriture, fermeture des locaux poubelles, hygiène générale des élevages industriels : prophylaxie animale (vaccination du bétail et des animaux domestiques, en particulier les chiens, bien que certains animaux puissent continuer à excréter des leptospires dans leurs urines après administration du vaccin), contrôle des effluents, stockage des déchets et cadavres animaux (emplacements réservés), lavage et désinfection des sites et des matériels, réduire les eaux contaminées : drainage des zones inondées, déshumidification par aération des lieux clos ; éviter tout contact direct avec les leptospires, en particulier en laboratoire : travail sous hotte, confinement en cas de manipulation de tissus et/ou de liquides susceptibles d’être contaminés. 5.3. Mesures individuelles 5.3.1. Règles d’hygiène Elles reposent sur le respect des règles générales d’hygiène avec mise à disposition des salariés d’eau potable (lavage abondant cutané ou oculaire immédiat en cas de projection cutanéo-muqueuse), de savon doux (lavages des mains répétés, en particulier après le travail, avant les repas), de moyens
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d’essuyage à usage unique et d’une trousse de première urgence contenant une solution antiseptique permettant la désinfection immédiate d’une plaie et de pansements imperméables pour protéger toute plaie ou égratignure. Il doit être rappelé l’interdiction de boire, manger et fumer dans des lieux potentiellement exposants (tunnels, animaleries. . .). 5.3.2. Équipements de protection individuelle (EPI) Toute intervention à risque nécessite le port de vêtements de travail et équipements de protection individuelle appropriés, en bon état, propres et correctement entretenus : gants résistants et étanches, bottes étanches pour limiter les contacts avec les eaux douces dans les zones fréquentées par des rongeurs, voire cuissardes, lunettes anti-projections si nécessaire. Les équipements non jetables seront rincés à l’eau claire avant d’être rangés en évitant tout contact avec les vêtements de ville (vestiaires séparés, attention lors de stockage intermédiaire d’équipements potentiellement souillés dans un véhicule par exemple, utiliser des sacs hermétiquement fermés). 5.3.3. Vaccination Un vaccin contre la leptospirose est disponible en France, le Spirolept1 contenant une suspension de L. icterohaemorrhagiae inactivé par du formaldéhyde [27]. Ce vaccin induit une réponse protectrice humorale spécifique du seul sérogroupe L. icterohaemorragiae (environ 30 % des cas de leptospiroses). Ses indications doivent être rattachées à l’évaluation du risque de contact direct ou indirect avec les urines de rats, compte tenu de la relation très étroite, bien que non spécifique, entre L. icterohaemorrhagiae et ce rongeur. Son efficacité est bonne, confirmée par des contrôles sérologiques et, en pratique, par l’absence de cas chez les professionnels vaccinés chez les égoutiers de la Ville de Paris depuis l’introduction de la vaccination en 1974 (obligatoire depuis 1976 pour l’embauche des égoutiers – arrêté préfectoral de la ville de Paris no 76-739 du 14 mai 1976) et d’après une enquête de pharmaco-surveillance parue en 2000 [13,28,29]. Au 14e jour après la première injection, on retrouve une séroconversion positive significative en IgM pour 93 % (injection par voie SC) ou 97 % (injection IM) des sujets, encore bien présente à la sixième semaine. La séroconversion est positive à 100 % après la deuxième injection, quelle que soit la voie d’injection. Cependant, cette efficacité est de courte durée. La tolérance du vaccin paraît globalement satisfaisante. Les effets indésirables sont essentiellement des réactions locales ou loco-régionales (1,5 à 6 % selon les études : douleur, induration, scapulalgies) et plus rarement systémiques (0,02 à 0,5 % : fièvre, céphalées, malaise, vertiges, nausées, diarrhée, myalgies, paresthésies, éruptions cutanées) [28]. Le vaccin est contreindiqué en cas d’allergie à l’un de ses composants, et ne peut généralement pas être utilisé en cas de grossesse. Le schéma vaccinal est contraignant avec deux injections à 15 jours d’intervalle, un premier rappel quatre à six mois après et ensuite, un rappel tous les deux ans et nécessité de respect
d’un délai de trois semaines entre la vaccination contre la leptospirose et les autres vaccins. Compte tenu de la faible incidence de la leptospirose en France métropolitaine, sans transmission interhumaine, de sa grande dispersion socio-professionnelle (chaque activité concernée étant à relativement faible risque), de la spécificité étroite entre la protection induite par le vaccin et la maladie due au sérogroupe L. icterohaemorrhagiae (1/3 des formes de la maladie), de la relation très étroite, bien que non spécifique, entre L. icterohaemorrhagiae et le rat, de la lourdeur du schéma vaccinal, le Conseil supérieur d’hygiène publique de France (CSHPF) recommande en mars 2005 certaines indications restreintes de cette vaccination contre la leptospirose, posées au cas par cas par le médecin du travail, recommandations renouvelées par l’InVS en 2011 (Tableau 4) [30,31]. Le CSHPF estime que les égoutiers (population bien ciblée exposée de façon habituelle, fréquente et rapprochée) restent l’indication élective. L’extension des indications de la vaccination à des milieux de travail où le rat n’occupe pas une place prépondérante prête à discussion [5]. Pour les autres professions, la vaccination systématique n’apporterait pas un bénéfice clair (réduction significative des cas). 5.3.4. Cas des expositions brèves ou occasionnelles Lorsque les expositions à un risque de leptospirose sont imprévues, brèves et/ou occasionnelles, la décision de vacciner apparaît donc délicate. Il faut privilégier l’information sur le risque, l’éducation sanitaire, l’efficacité des mesures collectives et individuelles, prenant en compte également les motivations et la stabilité dans l’emploi des personnes concernées. Certains auteurs préconisent, dans le cas de missions exceptionnelles non reproductibles dans un milieu en présence de rats, chaleur et humidité, une vaccination avec deux injections à 15 jours d’intervalle, sachant que l’immunité acquise 15 jours après la deuxième injection durera un an environ [32]. D’autres auteurs, dans des conditions exceptionnelles où l’exposition au risque est maximale sur une courte durée, proposent une chimioprophylaxie de la leptospirose (doxycycline : 200 mg per os par semaine en débutant un à deux jours avant l’exposition et la poursuivant pendant toute la durée de celle-ci), associée à des mesures de protection individuelle, avec une efficacité estimée entre 54 et 95 % [11,13,19,33]. En fait, en zone d’endémie, cette prophylaxie ne modifie pas l’incidence de la maladie, mais elle en réduit le taux d’attaque, la morbidité et la mortalité. Au niveau individuel, la chimioprophylaxie est une option reconnue pour les petits groupes de gens sporadiquement exposés à la maladie (par exemple le personnel militaire), mais rien ne permet de penser qu’il faille utiliser la chimioprophylaxie de masse au cours d’une flambée [17]. 5.3.5. En post-exposition Tout incident entraînant une possibilité de contamination justifie une antibiothérapie préventive (ampicilline per os, 2 g/j durant huit jours), même s’il n’y a pas de données de la littérature permettant d’évaluer l’efficacité de ce traitement post-exposition [8,11,13].
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Tableau 4 Avis du Conseil supérieur d’hygiène publique de France relatif aux recommandations pour la prévention de la leptospirose en cas d’activité professionnelle à risque [30]. Le Conseil supérieur d’hygiène publique de France recommande : 18 L’utilisation de mesures individuelles de protection dès lors qu’une activité professionnelle fait courir le risque d’un contact régulier avec des urines de rongeurs ou un environnement infesté de rongeurs, qui comportent : le port de gants, de bottes, de cuissardes, de vêtements protecteurs, voire de lunettes anti-projections si nécessaire, la désinfection à l’eau potable et au savon ou à l’aide d’une solution antiseptique de toute plaie ou égratignure, ainsi que la protection ultérieure de cette plaie ou égratignure par un pansement imperméable 28 Une information à l’embauche régulièrement renouvelée ciblée sur la maladie, sur l’importance des mesures de protection individuelles et la nécessité de consulter rapidement un médecin (à qui il signalera son activité à risque) en cas d’apparition d’un syndrome grippal 38 La vaccination par le vaccin actuellement disponible dans certaines indications restreintes, posées au cas par cas par le médecin du travail, après une évaluation individualisée prenant en compte les critères suivants : l’existence de cas documentés de la maladie pour des personnes ayant occupé le même poste dans des conditions et pour des activités identiques, l’existence sur le lieu de travail de protections collectives ou de mesures de lutte contre les rongeurs, une activité professionnelle exposant spécifiquement au risque de contact fréquent avec des lieux infestés par les rongeurs, notamment « Rattus norvegicus », telle qu’elle peut se présenter dans les cadres suivants : curage et/ou entretien de canaux, étangs, lacs, rivières, voies navigables, berges, activités liées à la pisciculture, travail dans les égouts, dans certains postes exposés des stations d’épuration, certaines activités spécifiques en eaux douces telles que pratiquées notamment par pêcheurs professionnels, plongeurs professionnels, garde-pêche, certaines activités spécifiques aux COM-ROM (ex DOM-TOM), une prédisposition individuelle du travailleur tendant à majorer le risque d’exposition et/ou sa sensibilité à la maladie Le médecin proposera la vaccination après s’être assuré : qu’ont été mises en œuvre sur le lieu de travail, lorsque cela est possible, les mesures de protection individuelles et générales (cf 18), que l’information sur la maladie, les comportements à risque, mais aussi sur l’efficacité relative du vaccin a bien été donnée et comprise (en aucun cas le vaccin ne doit être pris comme une « garantie » permettant de se passer des autres moyens de prévention)
Tableau 5 Tableau de maladie professionnelle 19 A du régime général de Sécurité sociale. Spirochétoses (à l’exception des tréponématoses) Date de création : 18 juillet 1936 Désignation des maladies
Dernière mise à jour : décret du 7 octobre 2009 Délai de prise en charge
-AToute manifestation clinique de leptospirose provoquée par Leptospira interrogans La maladie doit être confirmée par identification du germe ou à l’aide d’un sérodiagnostic d’agglutination, à un taux considéré comme significatif
Liste limitative des principaux travaux susceptibles de provoquer ces maladies -A-
21 jours
Travaux suivants exposant à des animaux susceptibles d’être porteurs de germe et effectués notamment au contact d’eau ou dans des lieux humides, susceptibles d’être souillés par les déjections de ces animaux : travaux effectués dans les mines, carrières (travaux au fond), les tranchées, les tunnels, les galeries, les souterrains ; travaux du génie ; travaux effectués dans les égouts, les caves, les chais ; travaux d’entretien des cours d’eau, canaux, marais, étangs et lacs, bassins de réserve et de lagunage ; travaux d’entretien et de surveillance des parcs aquatiques et stations d’épuration ; travaux de drainage, de curage des fossés, de pose de canalisation d’eau ou d’égout, d’entretien et vidange des fosses et citernes de récupération de déchets organiques ; travaux effectués dans les laiteries, les fromageries, les poissonneries, les cuisines, les fabriques de conserves alimentaires, les brasseries, les fabriques d’aliments du bétail ; travaux effectués dans les abattoirs, les chantiers d’équarrissage, travaux de récupération et exploitation du cinquième quartier des animaux de boucherie ; travaux exécutés sur les bateaux, les péniches, les installations portuaires ; travaux de mariniers et dockers ; travaux de dératisation et de destruction des rongeurs inféodés au milieu aquatique ; travaux de soins aux animaux vertébrés ; travaux dans les laboratoires de bactériologie ou de parasitologie ; travaux piscicoles de production et d’élevage ; travaux d’encadrement d’activité en milieu aquatique naturel (exception faite du domaine maritime) : activités nautiques, halieutiques, subaquatiques ; travaux d’assistance, de secours et de sauvetage en milieu aquatique naturel (exception faite du domaine maritime) ; travaux de culture de la banane, travaux de coupe de cannes à sucre
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Tableau 6 Tableau de maladie professionnelle 5 du régime agricole de Sécurité sociale. Leptospiroses Date de création : décret du 17 juin 1955
Dernière mise à jour : décret du 19 juillet 2007
Désignation des maladies
Délai de prise en charge
Liste limitative des travaux susceptibles de provoquer ces maladies
Toute manifestation clinique de leptospirose provoquée par Leptospirosa interrogans
21 jours
Travaux suivants exposant au contact d’animaux susceptibles d’être porteurs de germe et effectués notamment au contact d’eau ou dans des lieux humides susceptibles d’être souillés par leurs déjections : travaux effectués dans les tranchées, les tunnels, les galeries, les souterrains ; travaux effectués dans les égouts, les caves, les chais ; travaux d’entretien des cours d’eau, canaux, marais, étangs et lacs, bassins de réserve et de lagunage ; travaux d’entretien et de surveillance des parcs aquatiques ; travaux de pisciculture, de garde-pêche, de pêche professionnelle en eau douce ; travaux de drainage, de curage des fossés, de pose de canalisation d’eau ou d’égout, d’entretien et vidange des fosses et citernes de récupération de déchets organiques ; travaux de culture de la banane, travaux de coupe de cannes à sucre ; travaux effectués dans les laiteries, les fromageries, les poissonneries, les cuisines, les fabriques de conserves alimentaires, les brasseries, les fabriques d’aliments du bétail ; travaux effectués dans les abattoirs, les chantiers d’équarrissage, travaux de récupération et exploitation du 5e quartier des animaux de boucherie ; travaux de dératisation, de piégeage, de garde-chasse ; travaux de soins aux animaux vertébrés
La maladie doit être confirmée par identification du germe ou à l’aide d’un sérodiagnostic d’agglutination, à un taux considéré comme significatif
Tableau 7 Nombre de leptospiroses reconnues en maladie professionnelle au titre des tableaux 19 alinéa A du régime général.
Nombre de leptospiroses
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2
7
3
3
3
1
7
6
8
6
2
8 (provisoire)
6. RÉPARATION La leptospirose peut être prise en charge en maladie professionnelle (MP) au titre des tableaux 19 alinéa A du régime général (TRG 19A) et 5 du régime agricole de Sécurité sociale (TRA 5) (Tableaux 5 et 6) [34]. Cinquante-six cas ont été reconnus en MP au titre du TRG 19A (leptospirose) en France entre 1996 et 2007 (Tableau 7) chez des travailleurs exécutant de façon habituelle certains travaux et travaillant en contact étroit et une trentaine de cas au titre du TRA 5 entre 1987 et 1997 [35].
7. CONCLUSION Bien que la leptospirose sévisse principalement en climat tropical, la France métropolitaine, en tête des pays européens, recense chaque année 300 à 400 cas sur son territoire. L’incidence nationale, renseignée dans les rapports du CNRL, reste stable. Cependant, compte tenu du polymorphisme clinique de la leptospirose et des difficultés de diagnostic sérologique, le nombre de cas est probablement sous-estimé (certaines études avancent même une sous-estimation d’un facteur 10). La leptospirose est un sujet de préoccupation majeur en santé publique en raison de sa distribution mondiale,
du risque d’épidémies, en particulier dans les zones tropicales (France Outre-mer). La vaccination par Spirolept1 ne doit pas être proposée systématiquement à chaque suspicion d’exposition au risque, mais son indication doit être étudiée au cas par cas par le médecin du travail, en fonction du risque de contamination spécifique (antécédent de cas sur la même activité au même poste, sérogroupe suspecté, infestation par les rats, présence d’eau douce, état de santé des salariés, prédispositions individuelles, lourdeur du schéma vaccinal. . .) et de la fréquence de l’exposition. Pour des expositions occasionnelles, les moyens de prévention collectifs devront être privilégiés.
Points essentiels La leptospirose est une zoonose causée par des spirochètes du genre Leptospira. Le réservoir des leptospires est principalement animal, mais se prolonge dans l’environnement. De nombreux mammifères domestiques et sauvages sont susceptibles d’être infectés et les bactéries survivent de façon prolongée dans le sol et les eaux douces. La contamination humaine, en général indirecte, se fait essentiellement à travers les muqueuses ou les excoriations cutanées. Les activités agricoles et nautiques constituent les principaux facteurs de risque.
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Le diagnostic de leptospirose est souvent tardif compte tenu du polymorphisme clinique important et aspécifique allant d’un syndrome pseudo-grippal bénin à une atteinte hépato-rénale potentiellement létale. Le diagnostic de certitude est sérologique généralement rétrospectif. La prévention passe en outre par l’information et la formation des salariés dès l’embauche, régulièrement renouvelée, et par la mise en œuvre de mesures de prévention collectives et individuelles. Les indications de la vaccination sont restreintes, établies au cas par cas par le médecin du travail après évaluation des risques : contacts fréquents cutanéo-muqueux directs avec des urines de rat ou de l’eau potentiellement contaminée sur le lieu de travail infesté par les rats, existence de cas documentés de la maladie sur le poste, prédispositions individuelles des travailleurs. La leptospirose professionnelle peut être réparée par l’intermédiaire des TRG 19A et TRA 5.
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