Les ostéites et arthrites chroniques de la pustulose palmo-plantaire

Les ost6ites et arthrites chroniques de la pustulose palmo-plantaire Une forme familiale de spondylarthropathie B27 n6gative D. KURC*, R. DE SAINT-PI~RE*, Ph. MADOULE**, S. LAOUSSADI***, R. CAQUET*

RI~SUMI~ Une femme de 35 ans 6tait atteinte d'une pustulose palmaire 6voluant par pouss6es parali61es fi celles d'un rhumatisme associant une sacro-iliite hilat6rale une fusion manubriosternale et une atteinte sterno-claviculaire. Son fr6re souffrait d'une spondylarthropathie, compatible avee le diagnostic d'ost6oarthropathie pnstnleuse, sans toutefois de pustulose. On constatait chez lui une sacro-iliite bilat6rale, une fusion manubrio-sternale, une atteinte des sterno-claviculaires et une ossification d6tach6e de I'angle ant6ro-inf6rieur de C6. Leur ph6notype HLA 6tait identique: A1, A9, BS, B41, CW4, DR2, DR4, absence de B27. Les autenrs ont constat6 sur un pr616vement sacro-iliaque un remodelage osseux actif et une ost6ite infiammatoire avec fibrose et infiltrats riches en mononuc166s.Leur 6tude au microscope dleetronique, la premi6re r6alis6e fi leur connaissance, a mis en 6vidence des inclusions filamenteuses intracytoplasmiques darts denx macrophages d'une frange synoviale. Une seule autre forme familiale a 6t6 publi6e fi ce jour. Au m~me titre que le rhumatisme de I'acn6 eonglohata, la spondylarthropathie de la pustulose palmo-plantaire repr6sente I'une des causes de I'hyperostose sterno-costo-claviculaire. Mots-cl6s: pustulose palmo-plantaire, spondylarthropathies, arthrites sterno-claviculaires, hyperostose sternocosto-claviculaire.

Les arthropathies de la pustulose palmo-plantaire (PPP) ont ~t6 d6crites par des auteurs japonais ~ partir de s6ries relativement importantes (10, 23, 24), alors q u ' a u c u n cas am6ricain n ' a 6t6 publi6/l ce jour et q u ' e n Europe, les cas rapport6s restent rares et isol6s, malgr6 de r6centes publications (2, 6, 13, 15, 17, 18, 20). L'ost6oarthrite de la pustulose pr6sente de nombreuses similitudes avec la spondylarthrite classique et les formes axiales du rhumatisme psoriasique. Si les formes familiales de ces deux affections sont connues, il n'existe dans la litt6rature q u ' u n e seule * Service de mddecine interne (Pr Caquet), hdpital de Bicdtre 78 rue du Gdn(ral Leclerc. 94275 Le Kremlin BicFtre Cedex ** Service de radiologie (Pr D. Dovon), h6pital de BicEtre *** DFpartement d'anatomie pathologique /Pr R. Abelanet), hdpital Cochin. 27 rue du Faubourg Saint-Jacques 75014 Paris Tir(s t'z part : D. Kurc, adresse ci-dessus.

SUMMARY Chronic osteitis and arthritis in pustulosis palmaris et plantaris. A B27-negative familial form of the disease. A 35-year old woman presented with pnstulosis palmaris et plantaris evolving in acute episodes parallel to those of a rheumatic disease consisting of bilateral saero-iliac arthritis, manubriosternal fusion and sterno-clavicular arthritis. Her brother had spondylitis compatible with the diagnosis of pustular osteo-arthritis though without pustulosis. He presented with bilateral sacro-iliac arthritis, manubriosternal fusion, sterno-clavicular arthritis and an ossified fragment detached from the antero-inferior angle of C6. The two patients had the same HLA phenotype: AI, A9, B5, I]41, CW4, DR2, DR4, absence of B27. In a specimen from the sacro-iliac joint the authors found active bone remodelling and inflammatory osteitis with fibrosis and infiltrates rich in mononucleate cells. An electron microscopic study - - - - to the authors' knowledge, the first to be performed in such cases - - - - demonstrated intracytoplasmic filamentous inclusions in two macrophages of the synovial fringe. Only one other case of the familial form has been published so far. Like the rheumatism of acne eonglohata, the spondylitis of pustulosis palmaris et plantaris is one of the causes of sterno-costo-clavicular hyperostosis. Rev Med Interne 1987 ; 8 : 79-84.

forme familiale de pustulose palmo-plantaire (23). C~est ce qui nous a incit6s ~ rapporter deux observations, concernant le fr~re et la sceur.

OBSERVATIONS Observation 1 Une alg6rienne de 35 ans r6sidant en France depuis 5 ans, a 6t6 hospitalis6e en novembre 1984 pour sciatique gauche, dont c'6tait le troisi~me 6pisode depuis 10mois. Les crises pr6c6dentes qui avaient dur6 plusieurs semaines s'6taient accompagn6es d ' u n e fi~vre ~ 38 ° C p e n d a n t plusieurs jours et d ' u n e 6ruption pustuleuse de la paume des m a i n s ; sciatalgie et pustulose 6taient d'6volution synchrone. La derni~re fois des douleurs sterno-claviculaires Req:u le 8-11-1985 Renvoi pour correction le 31-1-1986 Acceptation d6finitive le 15-4-1986

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droites s'associaient ~ la sciatalgie. A l'examen, il s'ag.issait en fait d'une sacro-iliite avec impotence maleure : la marche et l'appui sur le membre inf6rieur gauche 6taient impossibles, la sacro-iliaque gauche 61ectivement douloureuse /~ la pression. L'extr6mit6 interne de la clavicule droite 6tait le si~ge d'une tum6faction douloureuse ~ la palpation ; aux paumes, il existait, pr6dominant sur les 6minences th6nar et hypoth6nar mais respectant la face palmaire des doigts une 6ruption de pustules d'abord blanchgltres puis crofiteuses et brun~tres, suivies d'une large desquamation. La plante des pieds 6tait indemne. I1 n'y avait pas d'ant6c6dents personnels ni familiaux de psoriasis. Bioiogiquement on notait : VS 61ev6e,/~ 103 mm la premiere heure, hyperleucocytose ~ 11,6.109/1. H6mocultures n6gatives. Waaler-Rose et latex n6gatifs. Absence de facteurs antinucl6aires, d'anticorps anti-DNA, et de complexes immuns circulants. Le dosage des diff6rentes classes d'immunoglobulines ne montrait pas d'anomalie. Les s6rologies chlamydienne, yersinienne, brucellienne 6taient n6gatives. Depuis 1982 la s6rologie syphilitique 6tait positive et de taux stable. Le ph6notype HLA 6tait le suivant : AI, A9, B5, B41, CW4, DR2, DR4, absence de B27. La scintigraphie au technetium 99 m mettait en 6vidence une hyperfixation des deux sacro-iliaques /l pr6dominance gauche, une hyperfixation des sterno-claviculaires et de I'extr6mit6 ant6rieure de la premiere c6te, plus marqu6e h droite. Les radiographies et tomographies montraient une fusion quasi complete de l'articulation manubrio-sternale (Fig. I), une ossification du ligament costo-claviculaire droit, une condensation de I'extr6mit6 interne de la clavicule et de la premiere c6te droite, une sacro-iliite bilat6rale mais asym6trique au stade 2. A I'examen tomodensitom6trique on voyait une disparition de la plaque osseuse sous-chondrale de I'extr6mit6 interne de la clavicule droite et une diminution de la densit6 de l'articulation entre le sternum et la premiere c6te droite, la diff6rence allant, selon les coupes, jusqu'/l 45 unit6s Hounsfield. La biopsie cutan6e ~ la paume (Dr Vieillefond) montrait un 6piderme hyperk6ratosique avec une volumineuse pustule ovalaire /l grand axe horizontal, sans aucun signe en faveur d'un psoriasis. Les douleurs furent tr~s sensibles au k&oprof~ne intramusculaire, mais un mois apr6s sa.sortie, la malade 6tait r6hospitalis6e pour une sacro-iliite, controlat6rale. Les paumes et les plantes 6talent indemnes. L'analyse histologique d'une biopsie au trocart de la sacro-iliaque droite montrait dans le tissu osseux spongieux, d'une part une rar6faction des trav6es osseuses, avec un remodelage associant une hyperr6sorption et surtout une apposition active; d'autre part dans les logettes m6dullaires, une fibrose avec ced6me, ponctu6e par de nombreux infiltrats inflammatoires, riches en 616ments mononucl6es, lymphocytes, plasmocytes, macrophages et fibroblastes, mais pauvres en polynucl6aires (Dr Carlioz). Ces anomalies t6moignaient d'une ost6ite subaigue-chronique non sp6cifique. La culture des pr61~vements sacro-iliaques resta st6rile. L'6tude en

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Fig. 1 Obs 1 Tomographie sternale de profil : fusion quasi-compl6te de la manubrio-sternale.

microscopie 61ectronique permettait d'examiner les cellules endoth61iales vasculaires et i'infiltrat inflammatoire dans les deux tissus (os et frange synoviale). Malgr6 une recherche attentive, il ne fut pas observ6 de corps bact6riens. Les macrophages avaient une intense activit6 phagocytaire. Dans deux cellules mononucl6es de type macrophagique, on notait la pr6sence d'une inclusion filamenteuse peign6e, intra-cytoplasmique (Fig. 2), alors que les noyaux n'en contenaient pas. L'6volution fut rapidement favorable sous l'effet d'un anti-inflammatoire non st6roidien. L'6tat clinique resta stable pendant 12 mois.

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Fig. 2 Obs 1 Au microscope 61ectronique Zeiss EM 10: a) inclusion filamenteuse intracytoplasmique (n = noyau), grossissement 6 300-; b) la m~me, au grossissement 63 000.

Observation 2 Le fr~re de la patiente, un homme de 38 ans, r6sidant en France depuis de nombreuses ann6es avait 6t6 hospitalis6 4 ans auparavant dans un service de m6decine interne pour des aigies Iombo-fessi~res associ6es h des douleurs thoraciques. Le compterendu d'hospitalisation fit 6tat d'une contracture musculaire chez un anxieux, avec des radiographies lombaires normales. La VS 6tait ~ 51 mm ~ la I re heure. Depuis, il se plaignait de lombo-fessalgies pr6dominance gauche, ayant justifi6 plusieurs arr6ts de travail, et, parfois, de douleurs sternales hautes. Finalement un diagnostic de spondylarthrite ankylosante fut port6 voici deux ans. La prescription de ph6nylbutazone fit disparaitre les douleurs. Lorsqu'il fut convoqu6 en janvier 1985, il n'6tait pas en pouss6e. On notait ~t l'examen : une raideur cervicale mod6r6e, une raideur lombaire franche avec distance doigt-sol 25 cm, une ampliation thoracique normale, une voussure sterno-claviculaire bilat6rale tr~s marqu6e, dont la pression rappelait du c6t6 gauche les douleurs spontan6es. Biologiquement on notait: VS: 5 m m h la I re heure, leucocytes 6,6.109/1. S6rologie rhumatoide, chlamydienne, brucellienne, syphilitique : n6gatives. Antistreptolysines 200 UI. Dosage des immunoglobulines s6riques IgA, IgG, I g M : chiffres normaux. Le ph6notype H L A 6tait identique h celui de sa s0eur : A1, A9, B5, B41, CW4, DR2, DR4. Pas d'antig~ne B27.

La scintigraphie osseuse retrouvait une hyperfixation du carrefour manubrio-sterno-claviculaire, nettement plus prononc6e du c6t6 gauche (Fig. 5). Les radiographies mettaient en 6vidence une sacro-iliite bilat6rale et presque sym6trique, au stade 2 avec condensation et 6rosions sous-chondrales, pr6dominant sur les berges iliaques (Fig. 3). Le rachis cervical 6tait le si~ge d'une discrete 6rosion de I'angle

Fig. 5 Obs 2 Scintigraphie osseuse: hyperfixation du carrefour manubrio-costo-claviculaire, plus marqu6e ~t gauche.

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ant6ro-inf6rieur de C6 d'ofi se d6tachait une ossification lin6aire longue de 4 mm. Sur les tomographies sternales de profil, on voyait une fusion compl6te de la manubrio-sternale, et sur les tomographies sterno-claviculaires une fusion de l'articulation costo-sternale gauche, une condensation et une hypertrophie de la partie inf6rieure de l'extr6mit6 de la clavicule gauche, une condensation et une 6rosion du bord sup6rieur de la premiere c6te en regard (Fig. 4). Les anti-inflammatoires (k6toprof+ne puis piroxicam) entrainaient rapidement la disparition des douleurs, mais huit mois plus tard, alors que les antiinflammatoires 6taient arr~t6s survenait une nouvelle pouss6e de sacro-iliite gauche.

DISCUSSION

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Fig. 3 Obs 2 Radiographie des sacro-iliaques : sacro-iliite bilat6rale au stade 2. Pr6dominance des 6rosions et de la condensation sur les berges iliaques.

Fig. 4 Obs 2 Tomographie sterno-claviculaire: fusion de l'articulation costo-sternale gauche. Condensation et hypertrophie de la partie inf6rieure de la clavicule gauche. Condensation du bord sup6rieur de la premiere c6te en regard.

Deux types d'arthropathies oiat 6t6 d6crites au cours de la pustulose ,palmo-plantaire (PPP): les unes aigues, pseudo-septiques, touchant 61ectivement les articulations p6riph6riques (1, 6, 18) ies autres chroniques, bien plus fr6quentes, atteignant dans la s6rie de Sonozal(i et coll. (23) la paroi thoracique ant6rieure (95 p. 100 des cas), ies sacro-iliaques (13 p. 100 des cas,), le rachis (34 p. 100 des cas) les articulations p6riph6riques (32 p. 100 des cas). Ces 16si'ons ost~oarticulaires de type inflammatoire, 6voluent par pouss6es, qui sont souvent, mais non toujours, parall61es aux pouss6es de la dermatose. L'intervalle s6parant les atteintes articulaires et les premi+res manifestations cutan6es n'exc+de g6n6ralement pas 2 ans, mais peut aller jusqu'~ 9, voire 12 ans (23). Dans notre deuxi6me observation le rhumatisme reste isol6 depuis 4 ans ; la survenue uit6rieure de la pustulose n'est donc pas exclue. L'atteinte manubrio-sternale se voit dans 77 p. iO0 des cas (23). Elle est radiologiquement plus fr6quente et cliniquement plus bruyante qu'au cours de la spondylarthrite ankylosante et du rhumatisme psoriasique. La fusion manubrio-sternale est totale chez nos deux malades, ce qui pourrait 6voquer une fusion cong6nitale, comme on peut en observer chez 6 p . 100 (14) h 10p. 100 (9) des sujets normaux. Cependant le caract~re h~t6rog~ne des vestiges de l'interligne chez ia soeur et les nombreuses pouss6es douloureuses depuis 4 ans, chez le fr~re, sont en faveur d'une fusion acquise. L'atteinte sterno-costo-claviculaire est quasi constante et tr~s caract6ristique des rhumatismes inflammatoires de la PPP. Elle s'accompagne fr6quemment de douleurs et d'une tum6faction mais elle est parfois mod6r6e et m6me latente, ce qui souligne l'int6r6t de la scintigraphie osseuse e t / o u des tomographies frontales. L'ossification du ligament costo-claviculaire, dans notre observation 1, associ6e ~ une 6rosion, repr6sente le premier stade de l'hyperostose sterno-costo-claviculaire. La condensation et l'hypertrophie, comme dans notre observation 2, voire la fusion costo-claviculaire constituent

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des 16sions plus avanc6es. L'6volution peut se faire vers la scl6rose et l'hypertrophie pseudo-ost6omy61itique d'une partie, voire de toute la clavicule (5, 7, 20, 23). La sacro-iliite est habituellement bilat6rale et ses caract~res sont tr~s voisins de ceux de la spondylarthrite ankylosante. Comme Benhamou et coll. (2), nous avons constat6 chez nos deux malades la pr6dominance des 16sions sur la berge iliaque. Les trois &ages du rachis sont atteints avec la m6me fr6quence. Il peut s'agir de syndesmophytes, ou de spondylodiscites inflammatoires, uni ou multi-focales. Parfois les deux types de 16sions s'observent chez le m6me malade. Lorsque la spondylodiscite est bruyante et inaugurale, elle pose le probl6me de sa nature infectieuse (2). L'ost6oarthrite pustuleuse semble bien 6tre une entit6 distincte de la spondylarthrite ankylosante et du rhumatisme psoriasique. Seul, ie psoriasis pustuleux palmo-plantaire, dont les fronti6res avec la PPP sont incertaines, m6me sur le plan histologique, peut poser des probl6mes diagnostiques. Dans la PPP les atteintes p6riph6riques sont des mono ou oligo-arthrites qui int6ressent pr6f6rentieliement l'acromio-claviculaire ou les articulations de la main en respectant les interphalangiennes distales, plus rarement les coudes, les genoux, les poignets. Les arthrites p6riph6riques gu6rissent en quelques semaines, sans s6quelles cliniques ni radiologiques. Ces caract6res diff6rencient encore les atteintes de la PPP des arthrites psoriasiques. Quant ~ l'hyperostose sterno-costo-claviculaire, il semble s'agir d'un syndrome ~t d6membrer. B6ranek et Kaplan (4) y distinguent la forme primitive d6crite par K6hler et les formes associ6es h une spondylarthropathie: arthropathies de la PPP et de l'acn6 conglobata (I I) qui pr6sentent de nombreuses similitudes. On peut en rapprocher les observations de Resnick et coll. (21, 22), de Prost et coll. (19), de Fallet et coll. (7), de Gaucher et. coll. (8) ainsi que l'hyperostose multiple avec sacro-iliite unilat6rale d6crite par B6raneck et coll. (3). La singularit6 de nos observations r6side dans le fait que la sceur est atteinte d'une ost6oarthrite pustuleuse typique, alors que son fr6re souffre -d'une spondylarthropathie compatible aussi bien avec le diagnostic de spondylarthrite ankylosante commune, mais B27 n6gative, qu'avec celui de spondylarthropathie pustuleuse, mais sans pustulose. Nous n'avons pu jusqu'~ pr6sent 6tudier d'autres membres de la famille. Nous savons toutefois que la fratrie comporte encore 3 soeurs et 2 fr~res, dont l'ain6 souffrirait d'un rhumatisme chronique. Dans la litt6rature figure un seul autre cas familial (in 23): dans une fratrie de 4 fr6res et 2 soeurs, les soeurs sont atteintes d'une pustulose isol6e, alors que 2 des fr6res souffrent d'une pustulose et d'une arthrite sterno-claviculaire bilat6rale.

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Parmi les 53 patients de Sonozaki et coll. atteints d'arthropatie de la pustulose palmo-plantaire, l'antig6ne B27 n'a jamais 6t6 retrouv6 chez les 36 malades o4 il a 6t6 recherch6. Cet antig6ne est rare au Japon (moins de 1 p. 100 de la population) mais il est pr6sent chez 74 p. 100 des Japonais atteints de spondylarthrite ankylosante (23). Darts d'autres s6ries, l'antig6ne B27 s'est av6r6 absent dans la plupart des cas. Le typage HLA n'a port6, dans la plupart des cas, que sur les antig6nes des locus A et Bet, pour le moment, les donn6es de la litt6rature ne permettent pas d'identifier un marqueur. Dans la pustulose palmo-plantaire sans arthropathies, l'6tude du syst6me HLA (12, 25) n'a montr6 qu'une fr6quence accrue de l'antig6ne B8 (25) ce qui a permis de conclure que la pustulose palmo-plantaire 6tait g6n6tiquement distincte du psoriasis. Dans la pelvispondylite rhumatismale, Moiler et coll. (16) ont montr6 que les parents au premier degr6 HLA B27 n6gatifs ont un tr~s faible risque de contracter une pelvispondylite, m6me si le propositus est B27 positif. Si les r6sultats d6cevants de plusieurs 6tudes r6centes du syst6me HLA au cours des spondylarthropathies B27 n6gatives indiquent les limites de l'int6r6t diagnostique de ce syst6me, ils confirment en m6me temps la distinction entre ies spondylarthropathies B27 posivites et B27 n6gatives. Les 16sions que nous avons constat6es en microscopie optique : rem0delage osseux actif, signes d'ost6ite et de synovite inflammatoire avec infiltrats et fibrose, sont superposables /l celles constat6es dans l'os et/ou la synoviale par plusieurs auteurs, qu'il s'agisse de pr616vements sacro-iliaques (2) ou sternoclaviculaires (23, 7, 13). Elles peuvent 6tre rapproch6es des faits observ6s dans d'autres spondylarthropathies off l'os en regard de l'insertion de certains ligaments, tendons ou capsules est le si6ge d'une r6action inflammatoire avec infiltrats, fibrose et remodelage. Ces alt6rations histologiques d'ost6ite inflammatoire non septique semblent correspondre aux signes radiologiques d'6rosion puis de condensation et d'ossification des zones en regard des enth6sites, lesquelles ont des Iocalisations pr6f6rentielles mais peuvent 6tre ubiquitaires. Ce qui est particulier dans la PPP, c'est le tropisme des 16sions pour la paroi thoracique ant6rieure. Notre 6tude en microscopie 61ectronique d'un pr616vement sacro-iliaque, a montr6 la pr6sence d'inclusions filamenteuses dans le cytoplasme de deux macrophages d'une frange synoviale, sans que nous puissions dire si ces inclusions ont une signification pathologique. Cette constatation r6sulte de la premi6re 6tude en microscopie 61ectronique r6alis6e ~ notre connaissance dans cette affection ; son interpr6tation requiert la prudence et incite/t faire d'autres 6tudes de l'os et de la synoviale au microscope 61ectronique. Peut-6tre permettraient-elles de d6terminer la possible nature infectieuse du rhumatisme de la PPP comme l'ont avanc6 Le Goff et coll. (13) h la suite de la d6couverte d'un corynebacterium atypique dans un pr61~vement sternocostal. Les donn6es scintigraphiques, radiologiques, tomodensitom6triques, histologiques et l'6volution

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fr6quente vers l'hyperostose permettent d'individualiser ~ c6t6 des arthrosynovites rexistence d'ost6ites inflamrnatoires aseptiques, concept nouveau en rhumatologie. L'extr~me raret6 des formes familiales

n'apporte pas d'arguments pour une pr6disposition g6n6tique mais des 6tudes plus pouss6es du syst6me HLA seraient souhaitables.

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