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Lesiones ampollosas en las manos
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CASOS PARA EL DIAGNÓSTICO
Lesiones ampollosas en las manos Mónica García-Arpaa, Elena Vera-Iglesiasa y Juan Luis Orradreb b
a Servicio de Dermatología. Hospital General de Ciudad Real. Ciudad Real. España. Servicio de Anatomía Patológica. Complejo Hospitalario Virgen de la Salud. Toledo. España.
Figura 1. Vesículas y ampollas de contenido seroso sobre piel normal en el lado de la mano. Figura 3. Inmunofluorescencia directa: depósito lineal de IgA en unión dermoepidérmica.
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Figura 2. Ampolla subepidérmica con abundantes eosinófilos y detritos celulares; en detalle: llama la atención la presencia de queratinocitos necróticos, lo cual orienta a causa farmacológica.
Varón de 75 años con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con indapamida y valsartán desde hace años, e ingresado en el servicio de digestivo por una pancreatitis aguda grave, por lo que se añade a su tratamiento habitual terapia intravenosa con paracetamol, metilprednisolona, pantoprazol e imipenem y fraxiparina subcutánea. A los 3 días del ingreso se añade captopril oral debido a que la presión no se controla. Durante las 2 semanas siguientes, el paciente va mejorando lentamente de su pancreatitis, pero refiere la aparición de lesiones ampollosas asintomáticas en las manos de 3 días de evolución. Correspondencia: Dra. M. García Arpa. Servicio de Dermatología. Hospital General de Ciudad Real. Avda. Tomelloso, s/n. 13005 Ciudad Real. España. Correo electrónico: mgarciaa73@ yahoo.es Piel. 2009;24(3):156-8
Figura 4. Tras 7 días, ampollas hemorrágicas en laterales de muñeca y mano.
Exploración física En los laterales de ambas muñecas, las manos y los dedos se observan sobre piel normal lesiones vesiculoampollosas de contenido seroso que siguen una disposición lineal (fig. 1). En ambas palmas presenta lesiones poco llamativas, eritematoedematosas pero con tendencia a formar dianas. No se observan lesiones en las mucosas. Se realiza biopsia para estudio con hematoxilina e IFD, e IFI. Histología e IFI Se observa una ampolla subepidérmica con abundantes eosinófilos y detritos celulares; llama la atención la presencia de queratinocitos necróticos (fig. 2). La IFD presenta depósitos lineales de IgA en la unión dermoepidérmica (UDE) (fig. 3), negativa para IgG y complemento. La IFI es negativa.
Bosch García RJ et al. Tumores benignos de la mucosa oral
DIAGNÓSTICO Dermatosis ampollosa IgA lineal (en probable relación con fármacos). Evolución Durante los 7 días siguientes al inicio del cuadro siguen apareciendo en el tronco y las manos ampollas aisladas que se van haciendo hemorrágicas (fig. 4). Con la sospecha de una causa medicamentosa, se investiga cuál puede ser el más probable. De los fármacos que recibe, el más sospechoso es el captopril, introducido 15 días antes. Tras suspenderlo, en 24 h dejan de salir lesiones. Sin embargo, no se puede descartar el imipenem, que se introdujo prácticamente al mismo tiempo que el captopril y se retiró 2 días después del inicio del brote. Finalmente, el paciente es dado de alta aunque sin tener controlado el brote de pancreatitis. Luego ha seguido tomando el resto de la medicación sin que aparezcan nuevas lesiones. COMENTARIO La dermatosis ampollosa IgA lineal (DAAL) es un infrecuente trastorno ampolloso subepidérmico autoinmunitario que se caracteriza por el depósito lineal de IgA en la UDE. Aunque generalmente es idiopática, también puede aparecer en el contexto de exposición a fármacos, infecciones, enfermedades autoinmunitarias y neoplasias. Su incidencia es menor que la de otras enfermedades ampollosas autoinmunitarias, y en en algunos países es de 0,5 casos/millón de habitantes. Puede aparecer en cualquier edad y raza, con ligero predominio en el sexo femenino en algunas series. La clínica es muy heterogénea y puede ser indistinguible de un penfigoide (PA), un pénfigo (PV) o una dermatitis herpetiforme (DH). Suele presentarse como una erupción generalizada pruriginosa vesiculoampollosa, y es característico que las ampollas adopten disposición en roseta o collar de perlas. En otras ocasiones presenta lesiones en diana semejante a un eritema multiforme (EM), y también se han descrito casos aislados similares a una necrólisis epidérmica tóxica (NET). La afección de las mucosas es variable; la oral es la que más se afecta, seguida de la ocular. La histología puede ser indistinguible de un PA o una DH, observándose una ampolla subepidérmica que contiene abundantes neutrófilos y también eosinófilos. En la periferia de la vesícula pueden aparecer neutrófilos e incluso formarse microabscesos como en la DH. La IFD es la herramienta fundamental para el diagnóstico; se observa un depósito de IgA lineal en la UDE, que se puede acompañar de C3, e IgG e IgM, pero más débiles. La subclase IgA1 es la detectada más frecuentemente1,2. En la mayoría de los estudios de IFI realizados con piel escindida con ClNa 1 mol, se observa un patrón epidérmico, pero en otros es dermoepidérmico y, más raramente, dérmico. Con inmunomicroscopia electrónica se ha evidenciado que la localización de la IgA es muy variable (lámina lúcida y densa). Aunque generalmente es idiopática, ante cualquier paciente con diagnóstico de DAAL hay que investigar la
exposición a fármacos. El más frecuentemente implicado es la vancomicina, y después, el diclofenaco, pero existe un amplio listado de agentes implicados que va en aumento y de muy diversa naturaleza; entre ellos, otros antibióticos (ampicilina, penicilina, amoxicilina-ácido clavulánico, trimetoprima-sulfametoxazol), amiodarona, atorvastatina, ciclosporina, furosemida, litio, contrastes yodados y fenitoína. Revisando la literatura, sólo se han publicado 4 casos de DAAL por IECA (3 por captopril y 1 por benazepril)3-6. Aunque se ha descrito por varios antibióticos, no existen casos secundarios a imipenem. Los casos de DAAL debidos a fármacos son más comunes en adultos y la clínica, la histología y la IFD pueden ser indistinguibles de las de los idiopáticos. Sin embargo, existen formas localizadas, es característica la afección palmoplantar y la evolución es más corta. Tiene que haber una clara relación temporal con la administración del fármaco, pues las lesiones aparecen generalmente entre 2 y 28 días del inicio del medicamento. El cese del brote puede verse a las 24-72 h tras la retirada del fármaco, y en la mayoría de pacientes ocurre en menos de 1 mes. Sin embargo, existen casos en que tarda meses en resolverse y precisan tratamiento sistémico con corticoides orales o sulfonas. En algunos pacientes se reproduce el cuadro al reintroducir el fármaco7, pero otras veces no, lo cual podría explicarse porque los anticuerpos son transitorios y desaparecen con el tiempo. En los casos de DAAL por fármacos, la IFD se asocia con menor frecuencia al depósito de IgG (11%) que los idiopáticos (45%). También se ha visto que sólo una minoría tiene anticuerpos circulantes, en contra de los idiopáticos, en que están presentes en un 80%. Esto también podría explicar la mejor evolución en los casos por fármacos8. Existen múltiples estudios con técnicas de inmunoblotting para delinear cuáles son los antígenos implicados en la DAAL; varias dianas antigénicas se localizan en la membrana basal. La más frecuente es una proteína epidérmica de 97 kDa (LAD 97) derivada de un fragmento soluble de 120 kDa (LAD-1), que a su vez representa parte del antígeno transmembrana hemidesmosómico BP180 del PA. LAD-1 y BP180 son otros dos antígenos importantes en la DAAL, pero existen otros posiblemente implicados, entre ellos BP230, colágeno tipo VII y algunos sin caracterizar, epidérmicos (de 280 y 200 kDa) y dérmicos (de 285 y 255 kDa). Esta multiplicidad antigénica podría explicarse por un fenómeno de extensión de epítopos, de forma que un proceso autoinmunitario dirigido contra una molécula se extiende a las vecinas, con lo que se generan nuevos epítopos antigénicos. En los casos debidos a fármacos, parece que las dianas son las mismas que en los idiopáticos, aunque existen menos estudios. Se desconoce el mecanismo por el que el medicamento es capaz de inducir la producción de anticuerpos contra la membrana basal. Se piensa que el fármaco puede inducir la estimulación del sistema inmunitario con producción de IgA en un individuo susceptible y actúa como un hapteno que se une a proteínas dermoepidérmicas y dispara esta respuesta autoinmunitaria9. Piel. 2009;24(3):156-8
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García-Arpa M et al. Lesiones ampollosas en las manos
Finalmente, al igual que en otras reacciones medicamentosas, en la DAAL no siempre es posible identificar con seguridad el fármaco que la causa porque suele tratarse de pacientes polimedicados. En cualquier caso, ante un paciente sometido a medicación y que presente una erupción vesiculoampollosa, debe realizarse siempre una biopsia con IFD. Diagnóstico diferencial Enfermedades ampollosas autoinmunitarias. La clínica de la DAAL es muy polimorfa e inespecífica y puede ser indistinguible de un PA, una DH o un PV, por lo que es fundamental realizar en todos los casos estudio histológico y técnicas de inmunofluorescencia. Dermatitis hipertrófica. Erupción papulovesiculosa muy pruriginosa de predominio en áreas de extensión. Se asocia a ciertos antígenos HLA (B8, DR3, DQ2), y en más del 90% a enteropatía sensible al gluten. Los anticuerpos antitransglutaminasa son positivos. Se observa ampolla subepidérmica con microabscesos de neutrófilos en papilas dérmicas y depósito de IgA granular en la UDE. Se desconoce el mecanismo por el cual la IgA se deposita en la piel.
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Penfigoide ampolloso. Es la más frecuente de las ampollosas autoinmunitarias. Suele afectar a pacientes mayores y destaca su polimorfismo clínico, con afección de mucosas en ocasiones. En la histología se observa una ampolla subepidérmica con eosinófilos y en la IFD, depósito lineal de C3 y/o IgG en la UDE. La IFI muestra anticuerpos IgG contra la membrana basal que se dirigen contra dos proteínas hemidesmosósmicas: BP180 y BP230. Pénfigo vulgar. Se caracteriza por ampollas y erosiones dolorosas en la piel y las mucosas. La afección de la muco-
Piel. 2009;24(3):156-8
sa oral es el primer signo en la mayoría. En la biopsia se observa acantólisis y en la IFD, depósito de IgG y complemento en la superficie de los queratinocitos suprabasales. La IFI muestra anticuerpos contra la sustancia intercelular que guardan relación con la actividad. Estos anticuerpos se dirigen contra la desmogleína 3 de los desmosomas. Reacciones medicamentosas (EM y NET). El EM es una erupción autolimitada aguda con afección de la piel en forma de dianas y erosiones en las mucosas. La NET es un cuadro muy grave con ampollas y erosiones en las mucosas y necrosis y despegamiento epidérmico. La histología puede ser parecida en estos dos cuadros; se observan queratinocitos necróticos, edema de dermis papilar, a veces con ampolla subepidérmica, e infiltrado linfohistiocitario. En la NET se observa necrosis epidérmica y escaso componente inflamatorio. En ambos la IFD es negativa. BIBLIOGRAFÍA 1. España A, Mascaró JM. Enfermedades ampollosas. 1.a ed. Madrid: Aula Médica; 2004. p. 183-91. 2. Camilleri M, Pace J. Drug-induced linear immunoglobulin-A bullous dermatosis. Clin Dermatol. 1998;16:389-91. 3. Friedman IS, Rudikoff D, Phelps RG, Sapadin AN. Captropril-triggered linear IgA bullous dermatosis. Int J Dermatol. 1998;37:608-12. 4. Kueckle MK, Stegemeir E, Maynard B, Gibson LE, Leiferman KM, Peters MS. Drug-induced linear IgA bullous dermatosis: report of six cases and review of the literature. J Am Acad Dermatol. 1994;30:187-92. 5. Klein LE, Shmunes E, Carter JB, Walsh MY. Linear IgA bullous dermatosis related to captopril treatment. Cutis. 1989;44:393-6. 6. Femiano F, Scully C, Gombos F. Linear IgA dermatosis induced by a new angiotensin-converting enzyme inhibitor. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2003;95:169-73. 7. Plunkett RW, Chiarello SE, Beutner EH. Linear IgA bullous dermatosis in one of two piroxicam-induced eruptions: a distinct immnunofluorescence trend revealed by the literature. J Am Acad Dermatol. 2001;45:691-6. 8. König C, Eickert A, Sharfetter-Kochanek K, Krieg T, Hunzelman N. Linear IgA dermatosis induced by atorvastatin. J Am Acad Dermatol. 2001;44:689-92. 9. Ho JC, Ng PL, Tan SH, Giam YC. Childhood linear IgA bullous disease triggered by amoxicillin-clavulanic. Pediatr Dermatol. 2007;24:40-3.
CASOS PARA EL DIAGNÓSTICO
Lesiones ampollosas en las manos Mónica García-Arpaa, Elena Vera-Iglesiasa y Juan Luis Orradreb b
a Servicio de Dermatología. Hospital General de Ciudad Real. Ciudad Real. España. Servicio de Anatomía Patológica. Complejo Hospitalario Virgen de la Salud. Toledo. España.
Figura 1. Vesículas y ampollas de contenido seroso sobre piel normal en el lado de la mano. Figura 3. Inmunofluorescencia directa: depósito lineal de IgA en unión dermoepidérmica.
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Figura 2. Ampolla subepidérmica con abundantes eosinófilos y detritos celulares; en detalle: llama la atención la presencia de queratinocitos necróticos, lo cual orienta a causa farmacológica.
Varón de 75 años con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con indapamida y valsartán desde hace años, e ingresado en el servicio de digestivo por una pancreatitis aguda grave, por lo que se añade a su tratamiento habitual terapia intravenosa con paracetamol, metilprednisolona, pantoprazol e imipenem y fraxiparina subcutánea. A los 3 días del ingreso se añade captopril oral debido a que la presión no se controla. Durante las 2 semanas siguientes, el paciente va mejorando lentamente de su pancreatitis, pero refiere la aparición de lesiones ampollosas asintomáticas en las manos de 3 días de evolución. Correspondencia: Dra. M. García Arpa. Servicio de Dermatología. Hospital General de Ciudad Real. Avda. Tomelloso, s/n. 13005 Ciudad Real. España. Correo electrónico: mgarciaa73@ yahoo.es Piel. 2009;24(3):156-8
Figura 4. Tras 7 días, ampollas hemorrágicas en laterales de muñeca y mano.
Exploración física En los laterales de ambas muñecas, las manos y los dedos se observan sobre piel normal lesiones vesiculoampollosas de contenido seroso que siguen una disposición lineal (fig. 1). En ambas palmas presenta lesiones poco llamativas, eritematoedematosas pero con tendencia a formar dianas. No se observan lesiones en las mucosas. Se realiza biopsia para estudio con hematoxilina e IFD, e IFI. Histología e IFI Se observa una ampolla subepidérmica con abundantes eosinófilos y detritos celulares; llama la atención la presencia de queratinocitos necróticos (fig. 2). La IFD presenta depósitos lineales de IgA en la unión dermoepidérmica (UDE) (fig. 3), negativa para IgG y complemento. La IFI es negativa.
Bosch García RJ et al. Tumores benignos de la mucosa oral
DIAGNÓSTICO Dermatosis ampollosa IgA lineal (en probable relación con fármacos). Evolución Durante los 7 días siguientes al inicio del cuadro siguen apareciendo en el tronco y las manos ampollas aisladas que se van haciendo hemorrágicas (fig. 4). Con la sospecha de una causa medicamentosa, se investiga cuál puede ser el más probable. De los fármacos que recibe, el más sospechoso es el captopril, introducido 15 días antes. Tras suspenderlo, en 24 h dejan de salir lesiones. Sin embargo, no se puede descartar el imipenem, que se introdujo prácticamente al mismo tiempo que el captopril y se retiró 2 días después del inicio del brote. Finalmente, el paciente es dado de alta aunque sin tener controlado el brote de pancreatitis. Luego ha seguido tomando el resto de la medicación sin que aparezcan nuevas lesiones. COMENTARIO La dermatosis ampollosa IgA lineal (DAAL) es un infrecuente trastorno ampolloso subepidérmico autoinmunitario que se caracteriza por el depósito lineal de IgA en la UDE. Aunque generalmente es idiopática, también puede aparecer en el contexto de exposición a fármacos, infecciones, enfermedades autoinmunitarias y neoplasias. Su incidencia es menor que la de otras enfermedades ampollosas autoinmunitarias, y en en algunos países es de 0,5 casos/millón de habitantes. Puede aparecer en cualquier edad y raza, con ligero predominio en el sexo femenino en algunas series. La clínica es muy heterogénea y puede ser indistinguible de un penfigoide (PA), un pénfigo (PV) o una dermatitis herpetiforme (DH). Suele presentarse como una erupción generalizada pruriginosa vesiculoampollosa, y es característico que las ampollas adopten disposición en roseta o collar de perlas. En otras ocasiones presenta lesiones en diana semejante a un eritema multiforme (EM), y también se han descrito casos aislados similares a una necrólisis epidérmica tóxica (NET). La afección de las mucosas es variable; la oral es la que más se afecta, seguida de la ocular. La histología puede ser indistinguible de un PA o una DH, observándose una ampolla subepidérmica que contiene abundantes neutrófilos y también eosinófilos. En la periferia de la vesícula pueden aparecer neutrófilos e incluso formarse microabscesos como en la DH. La IFD es la herramienta fundamental para el diagnóstico; se observa un depósito de IgA lineal en la UDE, que se puede acompañar de C3, e IgG e IgM, pero más débiles. La subclase IgA1 es la detectada más frecuentemente1,2. En la mayoría de los estudios de IFI realizados con piel escindida con ClNa 1 mol, se observa un patrón epidérmico, pero en otros es dermoepidérmico y, más raramente, dérmico. Con inmunomicroscopia electrónica se ha evidenciado que la localización de la IgA es muy variable (lámina lúcida y densa). Aunque generalmente es idiopática, ante cualquier paciente con diagnóstico de DAAL hay que investigar la
exposición a fármacos. El más frecuentemente implicado es la vancomicina, y después, el diclofenaco, pero existe un amplio listado de agentes implicados que va en aumento y de muy diversa naturaleza; entre ellos, otros antibióticos (ampicilina, penicilina, amoxicilina-ácido clavulánico, trimetoprima-sulfametoxazol), amiodarona, atorvastatina, ciclosporina, furosemida, litio, contrastes yodados y fenitoína. Revisando la literatura, sólo se han publicado 4 casos de DAAL por IECA (3 por captopril y 1 por benazepril)3-6. Aunque se ha descrito por varios antibióticos, no existen casos secundarios a imipenem. Los casos de DAAL debidos a fármacos son más comunes en adultos y la clínica, la histología y la IFD pueden ser indistinguibles de las de los idiopáticos. Sin embargo, existen formas localizadas, es característica la afección palmoplantar y la evolución es más corta. Tiene que haber una clara relación temporal con la administración del fármaco, pues las lesiones aparecen generalmente entre 2 y 28 días del inicio del medicamento. El cese del brote puede verse a las 24-72 h tras la retirada del fármaco, y en la mayoría de pacientes ocurre en menos de 1 mes. Sin embargo, existen casos en que tarda meses en resolverse y precisan tratamiento sistémico con corticoides orales o sulfonas. En algunos pacientes se reproduce el cuadro al reintroducir el fármaco7, pero otras veces no, lo cual podría explicarse porque los anticuerpos son transitorios y desaparecen con el tiempo. En los casos de DAAL por fármacos, la IFD se asocia con menor frecuencia al depósito de IgG (11%) que los idiopáticos (45%). También se ha visto que sólo una minoría tiene anticuerpos circulantes, en contra de los idiopáticos, en que están presentes en un 80%. Esto también podría explicar la mejor evolución en los casos por fármacos8. Existen múltiples estudios con técnicas de inmunoblotting para delinear cuáles son los antígenos implicados en la DAAL; varias dianas antigénicas se localizan en la membrana basal. La más frecuente es una proteína epidérmica de 97 kDa (LAD 97) derivada de un fragmento soluble de 120 kDa (LAD-1), que a su vez representa parte del antígeno transmembrana hemidesmosómico BP180 del PA. LAD-1 y BP180 son otros dos antígenos importantes en la DAAL, pero existen otros posiblemente implicados, entre ellos BP230, colágeno tipo VII y algunos sin caracterizar, epidérmicos (de 280 y 200 kDa) y dérmicos (de 285 y 255 kDa). Esta multiplicidad antigénica podría explicarse por un fenómeno de extensión de epítopos, de forma que un proceso autoinmunitario dirigido contra una molécula se extiende a las vecinas, con lo que se generan nuevos epítopos antigénicos. En los casos debidos a fármacos, parece que las dianas son las mismas que en los idiopáticos, aunque existen menos estudios. Se desconoce el mecanismo por el que el medicamento es capaz de inducir la producción de anticuerpos contra la membrana basal. Se piensa que el fármaco puede inducir la estimulación del sistema inmunitario con producción de IgA en un individuo susceptible y actúa como un hapteno que se une a proteínas dermoepidérmicas y dispara esta respuesta autoinmunitaria9. Piel. 2009;24(3):156-8
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García-Arpa M et al. Lesiones ampollosas en las manos
Finalmente, al igual que en otras reacciones medicamentosas, en la DAAL no siempre es posible identificar con seguridad el fármaco que la causa porque suele tratarse de pacientes polimedicados. En cualquier caso, ante un paciente sometido a medicación y que presente una erupción vesiculoampollosa, debe realizarse siempre una biopsia con IFD. Diagnóstico diferencial Enfermedades ampollosas autoinmunitarias. La clínica de la DAAL es muy polimorfa e inespecífica y puede ser indistinguible de un PA, una DH o un PV, por lo que es fundamental realizar en todos los casos estudio histológico y técnicas de inmunofluorescencia. Dermatitis hipertrófica. Erupción papulovesiculosa muy pruriginosa de predominio en áreas de extensión. Se asocia a ciertos antígenos HLA (B8, DR3, DQ2), y en más del 90% a enteropatía sensible al gluten. Los anticuerpos antitransglutaminasa son positivos. Se observa ampolla subepidérmica con microabscesos de neutrófilos en papilas dérmicas y depósito de IgA granular en la UDE. Se desconoce el mecanismo por el cual la IgA se deposita en la piel.
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Penfigoide ampolloso. Es la más frecuente de las ampollosas autoinmunitarias. Suele afectar a pacientes mayores y destaca su polimorfismo clínico, con afección de mucosas en ocasiones. En la histología se observa una ampolla subepidérmica con eosinófilos y en la IFD, depósito lineal de C3 y/o IgG en la UDE. La IFI muestra anticuerpos IgG contra la membrana basal que se dirigen contra dos proteínas hemidesmosósmicas: BP180 y BP230. Pénfigo vulgar. Se caracteriza por ampollas y erosiones dolorosas en la piel y las mucosas. La afección de la muco-
Piel. 2009;24(3):156-8
sa oral es el primer signo en la mayoría. En la biopsia se observa acantólisis y en la IFD, depósito de IgG y complemento en la superficie de los queratinocitos suprabasales. La IFI muestra anticuerpos contra la sustancia intercelular que guardan relación con la actividad. Estos anticuerpos se dirigen contra la desmogleína 3 de los desmosomas. Reacciones medicamentosas (EM y NET). El EM es una erupción autolimitada aguda con afección de la piel en forma de dianas y erosiones en las mucosas. La NET es un cuadro muy grave con ampollas y erosiones en las mucosas y necrosis y despegamiento epidérmico. La histología puede ser parecida en estos dos cuadros; se observan queratinocitos necróticos, edema de dermis papilar, a veces con ampolla subepidérmica, e infiltrado linfohistiocitario. En la NET se observa necrosis epidérmica y escaso componente inflamatorio. En ambos la IFD es negativa. BIBLIOGRAFÍA 1. España A, Mascaró JM. Enfermedades ampollosas. 1.a ed. Madrid: Aula Médica; 2004. p. 183-91. 2. Camilleri M, Pace J. Drug-induced linear immunoglobulin-A bullous dermatosis. Clin Dermatol. 1998;16:389-91. 3. Friedman IS, Rudikoff D, Phelps RG, Sapadin AN. Captropril-triggered linear IgA bullous dermatosis. Int J Dermatol. 1998;37:608-12. 4. Kueckle MK, Stegemeir E, Maynard B, Gibson LE, Leiferman KM, Peters MS. Drug-induced linear IgA bullous dermatosis: report of six cases and review of the literature. J Am Acad Dermatol. 1994;30:187-92. 5. Klein LE, Shmunes E, Carter JB, Walsh MY. Linear IgA bullous dermatosis related to captopril treatment. Cutis. 1989;44:393-6. 6. Femiano F, Scully C, Gombos F. Linear IgA dermatosis induced by a new angiotensin-converting enzyme inhibitor. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2003;95:169-73. 7. Plunkett RW, Chiarello SE, Beutner EH. Linear IgA bullous dermatosis in one of two piroxicam-induced eruptions: a distinct immnunofluorescence trend revealed by the literature. J Am Acad Dermatol. 2001;45:691-6. 8. König C, Eickert A, Sharfetter-Kochanek K, Krieg T, Hunzelman N. Linear IgA dermatosis induced by atorvastatin. J Am Acad Dermatol. 2001;44:689-92. 9. Ho JC, Ng PL, Tan SH, Giam YC. Childhood linear IgA bullous disease triggered by amoxicillin-clavulanic. Pediatr Dermatol. 2007;24:40-3.