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Lesiones de los miembros y de la columna vertebral por proyectiles
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Lesiones de los miembros y de la columna vertebral por proyectiles G. Versier, D. Ollat Las heridas por proyectiles agrupan diferentes lesiones heterogéneas que afectan a diversos tipos de tejidos. Los agentes vulnerantes son múltiples y variados: pistolas, fusiles, escopetas, minas, bombas, etc. Los heridos ya no pertenecen sólo al ámbito militar, sino que se trata cada vez más de civiles afectados por el terrorismo y la delincuencia. Lejos de los «mitos o pasiones», la conducta frente a estas lesiones responde a reglas específicas que hay que conocer, porque a veces son diferentes a las de los tratamientos usuales en traumatología. El desbridamiento constituye la etapa fundamental del acto quirúrgico. Permite combatir la infección omnipresente de manera eficaz. Las lesiones vasculares son frecuentes y en ocasiones obligan a aplicar un procedimiento de revascularización de urgencia. Salvo en casos concretos, la estabilización ósea se realiza con fijación externa. La herida cutánea se cierra de modo diferido. En muchos casos, hacen falta desbridamientos reiterados y operaciones secundarias para alcanzar la curación. A pesar de los adelantos en la materia, las secuelas siguen siendo graves y con frecuencia se impone la amputación de urgencia o diferida. © 2005 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Cirugía; Guerra; Herida por proyectil; Herida por arma de fuego
Plan ¶ Introducción
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¶ Bases etiológicas y patogénicas Proyectiles Efectos de los proyectiles «in vitro» Efectos de los proyectiles en el cuerpo humano Examen «estándar» de una lesión por proyectil Reconstrucción mental del trayecto del proyectil Valoración clínica completa Pruebas complementaria Categorización
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¶ Tratamiento de las lesiones de los miembros Principios terapéuticos Lesiones del miembro superior Lesiones del miembro inferior Lesiones de la columna vertebral
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¶ Conclusión
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■ Introducción Reservadas durante mucho tiempo al ámbito militar, las lesiones por proyectiles afectan cada vez con mayor frecuencia a las poblaciones civiles. Éstas se encuentran Aparato locomotor
expuestas con motivo de conflictos colectivos en países «políticamente inestables» o por la violencia creciente en las grandes ciudades, víctimas de la delincuencia y el terrorismo. Por eso, cualquier clínico o cirujano puede encontrar este tipo de lesiones en un servicio de urgencias o por formar parte de misiones humanitarias. Según diferentes series publicadas, la lesión de los miembros se observa en el 70-80% de los casos. Las lesiones por proyectiles tienen características propias que es preciso conocer, pues no siempre se deben aplicar los principios terapéuticos usuales de la traumatología general. Estas heridas necesitan un tratamiento específico que depende de las características de la lesión y de las posibilidades técnicas que ofrece el centro asistencial. A menudo se trata de lesiones que dañan varios tejidos al mismo tiempo. Si bien rara vez comprometen el pronóstico vital, las secuelas funcionales son frecuentes y de magnitud considerable. A veces la isquemia amenaza el pronóstico del miembro afectado y obliga a reparar con urgencia los ejes vasculares. El peligro de infección es permanente por la contaminación de un tejido necrótico, isquémico o magullado, aunque es cierto que la profilaxis antibiótica y el desbridamiento han hecho casi desaparecer la gangrena gaseosa. Sin embargo, no siempre resulta posible preservar la función del miembro y entonces se impone la amputación de urgencia o de forma secundaria. Frente a estas lesiones, se debe recordar que el tratamiento no se dirige a un tipo de proyectil, sino a una herida concreta.
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■ Bases etiológicas y patogénicas Proyectiles Fragmentos Son los principales agentes vulnerantes en los conflictos modernos y, en general, se admite que suman el 80% de todos los agentes vulnerantes. También es común distinguir los fragmentos primarios que proceden directamente del artefacto explosivo, de los fragmentos secundarios (pedazos de vidrio, residuos diversos, esquirlas de hueso, etc.) impulsados por la onda de choque o por los fragmentos primarios. La teoría también distingue los fragmentos de vieja y de nueva generación. Los fragmentos de antaño eran grandes, irregulares y cortantes, producto de la fragmentación, a menudo aleatoria, del artefacto explosivo (granada, bote de humo, etc.). Los materiales de última generación proceden de municiones destinadas a fragmentarse y su dispersión está perfectamente calculada. Son pequeños, regulares (fragmentos cúbicos de granada, esferas metálicas de mina unidireccional), homogéneos, a veces difíciles de identificar, radiotransparentes o preformados dentro de la munición. Un explosivo potente los impulsa con el fin de producir lesiones considerables en número y extensión.
Figura 2. «Petalización» del miembro inferior.
Minas modernas Pertenecen al tipo de munición antes descrito (Fig. 1). Se emplean cada vez más en los conflictos recientes, a pesar del intento de prohibición mediante un tratado internacional. Estas submuniciones suelen dispersarse por el aire para cubrir grandes espacios. El objetivo no es matar, sino mutilar y poner fuera de combate el mayor número posible de personas, quitando energía a los combatientes y saturando las unidades de atención a los heridos. Las heridas con lesiones agregadas por efecto de la onda de choque son más graves que las producidas por los fragmentos de forma directa. Además de los impactos múltiples casi constantes, a menudo se observan verdaderas «petalizaciones» del extremo distal de los miembros (Fig. 2), equivalentes a amputaciones traumáticas [1]. Por sus peculiaridades, las minas merecen ser diferenciadas de los demás fragmentos.
Balas Son los proyectiles del armamento individual de mano o de hombro. En comparación con los fragmentos, su proporción en los conflictos tradicionales es baja. La frecuencia resulta todavía elevada en los combates callejeros o de guerrillas. Estos proyectiles se clasifican según su peso, calibre, estructura interna (blindada o
Figura 3. Trayecto del proyectil in vitro. A. Proyectil a baja velocidad sin movimiento de báscula. B. Proyectil a alta velocidad con fragmentación. C. Proyectil no blindado con deformación en «hongo». D. Proyectil a alta velocidad sin fragmentación. E. Impactos múltiples por perdigones.
no, maciza o hueca, explosiva, etc.) y velocidad inicial. Es típico distinguir los proyectiles de armas de mano de baja velocidad y alto calibre, así como las armas de hombro de calibre reducido (5,56 mm) y alta velocidad. Las armas de caza forman una categoría especial; a veces se emplean en violencia urbana y producen lesiones con múltiples orificios (perdigonada).
Efectos de los proyectiles «in vitro» (Fig. 3)
Figura 1. Diferentes tipos de minas antipersona.
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Objeto de pasiones y de mitos sin fundamento [2], el estudio de la balística originó algunos métodos terapéuticos inadecuados. Así pues, hay que rechazar por completo determinadas teorías: por ejemplo, la del proyectil esterilizado por el calor del cañón del fusil o la de los destrozos de la onda de choque de los proyectiles a gran velocidad, que exigirían un desbridamiento Aparato locomotor
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Figura 4.
Impactos múltiples en los miembros inferiores.
parecido al que se practica en caso de cáncer. Esos dogmas infundados fueron la causa de desbridamientos insuficientes o, al contrario, demasiado extensos. El trayecto y el comportamiento del proyectil en los tejidos dependen de muchos parámetros. Aunque las características de las balas se conocen bien (forma, peso, estructura, velocidad inicial), las de los fragmentos son muy aleatorias. Otro parámetro que se debe tener en cuenta es el comportamiento mecánico de los proyectiles y su efecto físico en los tejidos que atraviesa. De forma teórica, un proyectil tiene un trayecto de entrada rectilíneo conocido como neck. El frenado por desestabilización o fragmentación libera una energía variable que produce una cavidad por corte (cutting), estiramiento (stretching) u onda de choque (blast). La cavidad consta de una parte definitiva de daño tisular, así como de una parte temporal inconstante y variable que rebasa la primera y es producto del aumento de las presiones. La cavitación temporal es el resultado directo de la deformación del proyectil y de la liberación de energía que provoca, y no de la mítica onda de choque. Por tanto, desde el punto de vista de la energía, es preciso distinguir los proyectiles de baja velocidad de los de alta velocidad. La alta velocidad permite la propulsión estable de proyectiles que, por su composición, al principio son inestables, liberando con el impacto del frenado una energía cinética elevada (E = 1/2 mv2). Los proyectiles de baja velocidad se encuentran más bien en las armas de mano y tienen trayectos tisulares relativamente rectilíneos y filiformes. Diferentes artificios en la estructura de esos proyectiles (punta hueca, extremo menos duro y no blindado, etc.) pueden deformarlos con el impacto, aumentando así su poder vulnerante. Esto hace que la bala tome forma de «hongo», aumente de diámetro y disminuya de velocidad de manera repentina, provocando una enorme transferencia de energía y cavitación. Cabe señalar que esos proyectiles los emplean sobre todo los cazadores o las fuerzas policiales. La convención de La Haya prohíbe su uso en conflictos armados porque no son proyectiles blindados. Los proyectiles de alta velocidad se usan sobre todo con las armas bélicas de hombro. Aunque se trata de proyectiles blindados, no producen trayectos rectilíneos filiformes a causa de su inestabilidad (efecto que se busca al fabricarlos). Cuando encuentran un obstáculo duro, en especial hueso, la velocidad disminuye de manera brusca y entonces basculan o se fragmentan [3]. Esto provoca una cavitación permanente y una considerable cavitación temporal por liberación de gran cantidad de energía. Para cazar pueden utilizarse «perdigones» de tamaño variable que producen muchos orificios (Fig. 4) de distinta profundidad, o proyectiles de alta velocidad Aparato locomotor
Figura 5. Trayecto del proyectil según su desestabilización. A. Proyectil con desviación temprana sin neck. B. Proyectil con fragmentación precoz. C. Proyectil con trayecto lineal sin desestabilización. D. Proyectil con fragmentación precoz provocada por la desestabilización tras el choque con el hueso.
dotados con gran capacidad de fragmentación. Estas municiones originan heridas complejas con grandes cavidades por destrozo tisular.
Efectos de los proyectiles en el cuerpo humano (Fig. 5) A diferencia de los materiales homogéneos que se emplean para estudios in vitro (parafina, plastilina), el cuerpo humano es un mosaico heterogéneo de tejidos. Los tejidos no se comportan de la misma forma: músculos, aponeurosis, piel o vasos no reaccionan de idéntica manera. Según su flexibilidad, pueden deformarse parcialmente y absorber una parte de la energía del proyectil. La fuga de los nervios o de los vasos ante el proyectil es un mito. Los huesos son las estructuras más duras y rígidas que puede encontrar un proyectil. Carecen de flexibilidad y la energía traumática se transfiere por completo al hueso, que puede pulverizarse, y que con suma frecuencia pierde su vascularización. Con el choque, el hueso desestabiliza o fragmenta el proyectil, generando entonces numerosos fragmentos secundarios óseos y metálicos. Cavitación y fragmentación son las dos consecuencias principales de la heterogeneidad del cuerpo humano. A pesar de ser blindado, un proyectil inestable a alta velocidad se desestabiliza o incluso se fragmenta al chocar con un hueso. Si los tejidos atravesados no contienen estructuras desestabilizadoras (como hueso) y su espesor es inferior al neck teórico del proyectil, éste puede salir antes de haber tenido tiempo de desviarse o fragmentarse. En ese caso, cumplió un trayecto filiforme igual al de un proyectil a baja velocidad, estable e indeformable. Esto debe hacer que se relativice la importancia de los conceptos balísticos. Por una parte, los estudios teóricos se han efectuado con materiales inertes y homogéneos que reproducen de manera imperfecta la realidad del cuerpo humano, una estructura compleja y heterogénea desde el punto de vista mecánico. Por otra, el comportamiento teórico de un proyectil (longitud del neck,
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características de cavitación) depende mucho de las estructuras que atraviesa. Intentar prever de manera teórica las lesiones tisulares que causa un proyectil es muy aleatorio. Así pues, el cirujano debe tratar cada lesión con ayuda de los conceptos generales de la balística [4]según las características que revela la exploración física, no en función del tipo de proyectil o de las lesiones que teóricamente se espera encontrar. Por eso se dice que es conveniente tratar una lesión y no un proyectil.
Examen «estándar» de una lesión por proyectil Examen de los orificios Es la primera etapa. Se desviste al herido por completo y se inspecciona toda la circunferencia del miembro, sin olvidar los pliegues de flexión y otros puntos de salida a distancia, que podrían estar tapados por pelos o cabellos o encontrarse dentro de un orificio natural. Se busca el orificio de entrada del proyectil, casi siempre pequeño (Fig. 6), y su eventual orificio de salida, normalmente más ancho. Los orificios múltiples son frecuentes y siempre hay que buscarlos. A menudo se observa lesión simultánea del tórax y del miembro superior, de la columna cervical y del plexo braquial en la zona de la cintura escapular, así como de la cavidad pélvica y de los huesos de la cadera. Los orificios de diámetro amplio se pueden producir por un arma de caza a corta distancia o por un proyectil a alta velocidad desestabilizado por un elemento externo. La cavitación es indudable cuando el orificio de salida es ancho. En cambio, un orificio de salida puntiforme no indica
Figura 6. Orificio de entrada cutánea puntiforme.
cavitación interna. Se anota la cantidad y el diámetro de los orificios de entrada para distinguir acribillamiento de impactos separados. La exploración digital de un orificio de diámetro apropiado resulta útil para estudiar el trayecto. No se permite el uso de estilete u otro instrumento, debido a la posibilidad de crear falsas vías. Las heridas suelen estar muy contaminadas por residuos que arrastra el proyectil (polvo, fragmentos de ropa, etc.). Es importante determinar qué clase de sustancia sale por el orificio, pues muchas veces permite afirmar la existencia de lesiones específicas (fragmentos óseos, sangre en chorro, orina, heces, etc.). Para medir la gravedad de las heridas de los miembros, se aplica la clasificación de Cauchoix (en francés) o la de Gustilo (internacional) (Recuadros 1 y 2). También se usa la del Comité internacional de la Cruz Roja (CICR) EXCFVM [5].
Recuadro 1
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Clasificación de Cauchoix y Duparc
• Tipo I: orificio puntiforme, herida reducida, sin derrame ni contusión, cuya sutura se realiza sin tensión. • Tipo II: lesión cutánea con riesgo elevado de necrosis después de la sutura (sutura en tensión, colgajos y desprendimientos de vitalidad incierta). • Tipo III: pérdida de sustancia cutánea pretibial no suturable a la misma altura o cerca del foco de fractura.
Recuadro 2
“
Clasificación de Gustilo
• Tipo I: orificio cutáneo inferior a 1 cm de diámetro. En general, la abertura se practica desde dentro hacia fuera. Además, se observa alguna lesión de las partes blandas. La fractura suele ser simple, transversal u oblicua corta con discreta conminución. • Tipo II: orificio superior a 1 cm sin daño considerable, pérdida de sustancia o avulsión. Existe conminución discreta y contaminación moderada. • Tipo III: daño cutaneomuscular, lesión vasculonerviosa, alta contaminación bacteriana: C III A: conviene cubrir el foco de fractura con partes blandas, a pesar de la amplia dilaceración. La conminución de la fractura es marcada sea cual sea el tamaño de la herida; C III B: a la fractura abierta se suma lesión extensa o pérdida de sustancia de las partes blandas, con denudación del periostio y exposición del hueso, contaminación masiva y conminución muy marcada a causa de un traumatismo de alta energía. El hueso se expone tras desbridamiento y limpieza, y se debe cubrir con un colgajo de tejido adyacente o un colgajo libre; C III C: a la fractura abierta se suma una lesión vascular que exige reparación, además de grandes daños de las partes blandas.
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Reconstrucción mental del trayecto del proyectil Es la etapa siguiente. Permite formular hipótesis lesionales y, en especial, sospechar el daño de estructuras óseas que puedan haber desestabilizado el proyectil, así como la lesión de órganos vitales. La inexistencia de un orificio de salida complica el razonamiento. La amputación traumática constituye una entidad especial.
Valoración clínica completa Incluye exploración locorregional, vascular y nerviosa del miembro afectado. También se busca isquemia completa o relativa y parálisis sensitivomotora. Estas pruebas no son diferentes a las que suelen aplicarse en traumatología. Aunque aquí se estudian básicamente las lesiones de los miembros, el daño exclusivo de los mismos es inusual. Los impactos múltiples son frecuentes y generan diversas localizaciones lesionales. Después se prosigue con una exploración general para no pasar por alto otras heridas. Las lesiones provocadas por la onda de choque de una explosión (blast) pueden incluir daño del tímpano (desde simple hiperemia hasta estallido). El blast por rotura de los alvéolos pulmonares puede comprometer con rapidez el pronóstico vital. La frecuencia de las quemaduras hace más complejo el tratamiento. La alteración de los parámetros analíticos generales orienta hacia una lesión de órgano que puede poner en peligro el pronóstico vital.
Pruebas complementaria Incluyen radiografías para identificar los focos de fractura y los proyectiles radiopacos. Algunos son radiotransparentes (fragmentos de minas antipersona de plástico, taco de cartuchos de caza, etc.). Las imágenes gaseosas en las placas no siempre indican infección por anaerobios (Clostridium perfringens), ya que el aire puede penetrar junto con el proyectil. La valoración inicial puede necesitar estudios arteriales en caso de isquemia. Sin embargo, los signos de isquemia suelen ser evidentes y el diagnóstico se formula durante la exploración física inicial. La arteriografía sirve fundamentalmente para evaluar la magnitud de las lesiones e indicar tratamiento específico. En ese momento, el cirujano puede enfrentarse con una falta de recursos (misión humanitaria, conflictos armados, etc.), de manera que sólo cuenta con la exploración física.
Categorización Se hace después de examinar al herido para poder organizar la secuencia del tratamiento. Las consecuencias de los actos delictivos suelen afectar a una sola persona, pero a veces la cantidad de heridos supera rápidamente los recursos humanos o materiales del centro asistencial. Esto se observa sobre todo en caso de conflictos armados, guerrillas o atentados terroristas. Para poder atender del modo más eficaz posible a la mayor cantidad de heridos, es indispensable aplicar un sistema de categorización. Éste debe ser simple, reproducible y rápido. Por tanto, hay que conocer las clasificaciones [6] que emplean los servicios de salud del ejército (OTAN por ejemplo) o el CICR.
■ Tratamiento de las lesiones de los miembros Principios terapéuticos Conducta inicial No difiere de la conducta frente a una lesión abierta «típica» de un miembro. Se examina al herido según las Aparato locomotor
normas enunciadas y, en caso de necesidad, se procede a categorizar la lesión. La herida se expone cortando la ropa y se cubre con un apósito estéril, de forma directa o después de desinfección, y en modalidad compresiva si se trata de una herida hemorrágica. También puede aplicarse un torniquete en la raíz del miembro o más cerca de la lesión cuando la hemorragia no cede con compresión, sin olvidar anotar la hora de aplicación del torniquete. El miembro se inmoviliza con algún elemento provisional de contención externa. Si la capacidad del equipo de socorro lo permite, en esa etapa se puede comenzar la analgesia y el tratamiento antibiótico. Ante la menor duda se aplicará seroprofilaxis antitetánica.
Desbridamiento quirúrgico Es fundamental. Consiste en una serie de etapas que responden a reglas precisas y ampliamente reconocidas [7]. El desbridamiento, al que con frecuencia no se presta la debida atención, no debe tomarse a la ligera, ya que se trata de un procedimiento mucho más delicado de lo que parece. Se procede plano por plano y desde la superficie hasta la profundidad: después de un lavado y un cepillado minuciosos, se corta la piel y el tejido celular subcutáneo dañados hasta una zona indemne y bien vascularizada. Las aponeurosis musculares desgarradas se desbridan; en las que quedaron intactas, se deben practicar incisiones para prevenir un síndrome compartimental. La hemostasia se efectúa a medida que progresa la curación. Los tendones se desbridan lo menos posible y los muñones se inmovilizan para evitar la retracción. Hay que identificar las secciones de los nervios y fijarlas con hilo, además de marcar su localización con un clip metálico. La reparación nerviosa debe diferirse, porque su práctica de urgencia en un medio potencialmente séptico estaría condenada al fracaso. No obstante, la reparación tendinosa o nerviosa inmediata se puede considerar en caso de heridas simples tratadas de forma precoz. Los cuerpos extraños, los residuos telúricos y otras sustancias contaminantes se retiran de manera meticulosa. El músculo, verdadero medio de cultivo potencial, se escinde conforme a la regla de las «cuatro C» (falta de contracción, coloración, capacidad de sangrado, consistencia de «carne de pescado»). La porción vital se identifica por la contracción en respuesta al estímulo con la pinza de disección o el bisturí eléctrico, por la falta de decoloración con agua oxigenada y por el sangrado con bisturí frío. Con respecto al hueso, sólo se sacan los trozos libres, desvitalizados y no pediculados. La irrigación con solución fisiológica tibia será abundante y sin ejercer presión excesiva, para evitar la creación de falsas vías. En caso de contaminación masiva, son útiles los dispositivos de lavado hidropulsado con presión regulada. La acción mecánica y el efecto de «dilución de los gérmenes» son muy importantes, ya que el efecto de reducción temporal de la cantidad de bacterias por simple aplicación de un antiséptico es insuficiente. El agua oxigenada resulta eficaz, pero su uso en heridas extensas de las partes blandas (nalga, muslo) se debe reducir por el riesgo de embolia gaseosa. La calidad del desbridamiento inicial incide de manera notable en el resultado final a largo plazo.
Cierre diferido de las heridas Es un dogma ineludible destinado a evitar el «encierro del lobo con los corderos». El drenaje será amplio y puede ser de diversos tipos (laminar, filiforme, tubular, etc.). La protección provisional se consigue con un apósito absorbente grueso y hermético. Los vasos y los nervios se cubren por aproximación de los tejidos vecinos. El cierre cutáneo se realiza alrededor del quinto día. Antes, se efectúan desbridamientos adicionales
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según la evolución local (necrosis e infección agregada). El control del apósito entre 24-48 horas es fundamental para descubrir una infección activa o una gangrena gaseosa (crepitación como «de nieve») y detectar la persistencia de tejidos mortificados para desbridarlos de forma secundaria.
Tratamiento antibiótico Es sistemático e indispensable, pero no exime de la práctica de desbridamiento quirúrgico. Debe ser lo más precoz posible y de amplio espectro. El que más se usa es el grupo de las penicilinas en asociación con metronidazol. También eritromicina en caso de alergia, o aminoglucósido adicional en caso de contaminación mayor, así como la piperacilina, debido a su acción contra Pseudomonas aeruginosa. La duración del tratamiento varía según los protocolos, pero suele ser inferior a 5 días.
Inmovilización Es necesaria incluso cuando no hay fractura, pues mejora la analgesia y combate la infección. Se emplean diferentes tipos de férulas (inflables, de yeso u otras) y hay que evitar las circulares potencialmente compresivas. La fijación externa puede ayudar a la cicatrización de las partes blandas dañadas, sobre todo alrededor del pie y del tobillo.
Fijación de las fracturas Es casi exclusivamente extrafocal. El método de osteosíntesis de preferencia es cualquier tipo de fijación externa [8]. Para estabilizar fragmentos inestables de gran tamaño, por ejemplo, se pueden agregar clavos tipo Kirschner intrafocales o tornillos. En general, se desaconseja totalmente la osteosíntesis intrafocal (placa con tornillos, clavo centromedular), pues actúa como un cuerpo extraño que aumenta mucho el riesgo de sepsis local y favorece la encapsulación de las bacterias en el implante (Slime). Sin embargo, existen algunos matices: la osteosíntesis intrafocal se emplea en casos específicos: bala de baja velocidad, heridas poco contaminadas sin destrozo tisular y tratadas de forma precoz, semejantes a las de las fracturas abiertas de grado I o II. Si se opta por la osteosíntesis con clavo, éste se debe colocar sin pulido previo [9]. La indicación de las placas recobró interés con los nuevos materiales de osteosíntesis. Se trata de placas con tornillo de fijación monocortical, es decir, una verdadera fijación interna mínima que respeta más la estructura del hueso que las placas comunes.
Excepciones Confirman la regla. Ir contra los principios surgidos de los campos de batalla y de la cirugía ejercida en situación precaria puede resultar tentador. El equipo quirúrgico de un hospital moderno y bien equipado podría optar por la práctica traumatológica habitual al asistir de forma precoz a un solo herido. Ejemplos de ello son la sutura directa sobre drenajes aspirativos tras desbridamiento o la introducción de un clavo centromedular en fracturas abiertas puntiformes. Todo es posible desde el punto de vista teórico, pero la decisión de rechazar el cierre inicial y la fijación intrafocal depende de la experiencia del cirujano. Por tanto, frente a lesiones difíciles de evaluar, lo mejor para un cirujano con poca experiencia es ajustarse a principios seguros y admitidos antes que arriesgarse a una sepsis mayor.
Abstención terapéutica Esta conducta se admite [10] ante pequeñas heridas superficiales que alcanzan los tejidos blandos, inferiores a 1 o 2 centímetros y sin hematoma considerable ni
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gran contaminación bacteriana, alejadas de un órgano vital y de las articulaciones. Sólo se indica tratamiento antibiótico durante 4 días y limpieza superficial. El cumplimiento de estas normas ha demostrado un bajo porcentaje de infección secundaria.
Cobertura cutánea No se trata de una cuestión inmediata, porque el cierre cutáneo es diferido. El problema de cubrir la herida se puede plantear a partir del quinto día, en el momento de la intervención quirúrgica secundaria. Las articulaciones y los vasos no se deben exponer al aire, de manera que se pueden cubrir transitoriamente mediante aproximación de partes blandas tras desbridamiento. Es inusual tener que recurrir a los colgajos en situación de urgencia. Esto expone a dos grandes complicaciones: la focalización de la infección y la aplicación de colgajos locorregionales alimentados por ejes vasculares potencialmente dañados y poco fiables. Para evitar esos escollos, se pueden tomar colgajos a distancia, asegurándose de efectuar desbridamiento amplio para limitar la sepsis secundaria. Esto puede parecer demasiado «agresivo» y aleatorio en condiciones precarias.
Revascularización En ocasiones es obligatoria ante la isquemia del miembro afectado. Con frecuencia, los proyectiles provocan heridas de los ejes vasculares, que, en caso de impactos múltiples, pueden producirse de forma escalonada. Los tipos de lesiones abarcan desde la simple herida lateral hasta la pérdida considerable de sustancia. También es posible observar lesiones únicas de la íntima, sobre todo producidas por la onda de choque. Las suturas directas rara vez son posibles y a menudo es necesario un injerto, casi siempre de tipo venoso invertido (safena) [11]. En teoría, después de desbridamiento, se pueden aplicar injertos sintéticos (politetrafluoroetileno). No obstante, el índice de infección secundaria es claramente superior y por eso se prefieren los injertos venosos. En caso de lesión ósea, es imprescindible estabilizar el esqueleto antes de que se efectúe la sutura vascular. Sin embargo, si se superó la fase de isquemia, antes de la fijación externa se puede hacer una derivación provisional de tipo carotídeo [12]. La derivación puede ser anatómica o extraanatómica; la última se prefiere en caso de gran destrozo tisular, pues permite hacer las suturas vasculares en un medio menos séptico y con mejor trofismo. Suele admitirse un intervalo máximo de 6-8 horas de isquemia antes de la revascularización. Todavía no se ha demostrado la eficacia del lavado vascular del miembro afectado para prevenir un síndrome de revascularización. Las aponeurotomías son obligatorias para prevenir un síndrome compartimental tras la revascularización (síndrome de Cormier y Legrain). La isquemia puede manifestarse de forma secundaria, igual que los falsos aneurismas o las fístulas arteriovenosas desarrollados a partir de lesiones no tratadas, y por eso cobra importancia la repetición de las exploraciones físicas.
Amputación Se sigue practicando de forma corriente y su frecuencia en las estadísticas permanece estable [13]. Los estallidos con grandes daños tisulares, que se observan sobre todo en los pies afectados por la explosión de minas, no son patrimonio de la cirugía conservadora. El desbridamiento inicial se limita al muñón de amputación traumática, que conviene dejar abierto con tiras de drenaje; sin embargo, algunos recomiendan el cierre primario inmediato. Con las mismas reservas señaladas anteriormente, esto se puede hacer en casos precisos de observación temprana, con poca contaminación y sin Aparato locomotor
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Figura 7. Fractura conminuta del extremo superior de la cabeza del húmero.
grandes daños tisulares. Así pues, en general se deja un muñón lo más distal posible y luego, a distancia de los procesos sépticos, se establece la altura definitiva y se crea un muñón apto para prótesis. La insuficiencia de las prótesis limita las amputaciones del miembro superior a indicaciones estrictamente necesarias (regularización, llegada de heridos en masa) o destinadas a salvar la vida del herido (gangrena, lesiones vitales).
Lesiones del miembro superior Hombro Se trata de la «charnela» del miembro superior. Su exposición es relativa incluso en militares, pese a los nuevos chalecos protectores con expansiones laterales. Con frecuencia se suman lesiones torácicas, cervicales o raquídeas que agravan el pronóstico. El desbridamiento ante un estallido óseo glenohumeral (Fig. 7) se realiza según los principios señalados. La magnitud de la masa muscular permite cubrir los elementos nobles. La inmovilización con el codo pegado al cuerpo suele bastar, pero, en caso de daño considerable, es mejor aplicar fijación externa para reducir el dolor y facilitar las curaciones. Después, las clavijas del fijador externo se apoyan atrás en la espina de la escápula y en la diáfisis humeral, a la altura de la «V» deltoidea. Ponerlas en posición correcta puede plantear dificultades y hay que evitar que compriman el trayecto de los nervios radial y circunflejo. Si es posible conservar las superficies articulares, los fragmentos libres se pueden fijar con clavos temporales. En caso de herida articular simple, se puede extraer un cuerpo extraño intraarticular mediante artroscopia y efectuar un lavado abundante [15]. Si no es posible preservar la articulación, la artrodesis secundaria contribuye a conservar la función del miembro superior, especialmente por acción de la articulación escapulotorácica. Sea cual sea la técnica quirúrgica empleada, el porcentaje de seudoartrosis sigue siendo elevado (20%). En algunos casos se puede recurrir a la artroplastia secundaria [16]. Esta operación otorga mayor movilidad, pero no siempre anula el dolor. La prótesis se implanta tiempo después del traumatismo para limitar la recurrencia séptica frecuente, lo que limita las indicaciones de artroplastia. La lesión de la arteria axilar puede poner en peligro la vida por hemorragia o isquemia, o pasar inadvertida por la abundancia de la red anastomótica, en especial por la de las ramas acromiotorácicas. La persistencia de los pulsos tras una lesión considerable del eje axilar exige su exploración ante la menor duda. Aunque la ligadura de la arteria no siempre obliga a amputar, la revascularización sistemática permitió reducir el índice de amputación: del 43% durante la segunda guerra mundial al 1,5% durante la guerra de Vietnam [17]. Aparato locomotor
Figura 8. A. Herida por perdigones en la cara lateral del brazo. B. Radiografía del mismo brazo. C. El mismo paciente con desbridamientos múltiples, estabilización ósea y reparación cutánea con injerto.
Diáfisis humeral Es una zona expuesta (Fig. 8) y el hueso cortical puede sufrir una conminución importante. Las clavijas de fijación externa se deben colocar en las zonas de Green para evitar la lesión de los ejes vasculonerviosos cercanos al hueso, en especial el nervio radial por fuera y los vasos por dentro. La lesión de la arteria humeral, en sentido distal o proximal a la arteria humeral profunda, provoca a menudo isquemia del miembro afectado.
Codo Es una articulación superficial muy poco protegida por las masas musculares, en la que la estabilización externa más común es humerocubital. La lesión de los tres ejes vasculares puede exigir revascularización. En caso de exposición ósea, es preciso proteger con rapidez con un colgajo. Las complicaciones principales a medio
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Figura 9. A. Herida por perdigones. B. Fijación externa y amputación del quinto dedo (fracaso de la revascularización).
plazo de los estallidos en esta localización son la rigidez y la inestabilidad.
Antebrazo El tratamiento es complejo debido a la gran cantidad de estructuras nobles que esta zona posee. El síndrome compartimental es frecuente. La presencia de dos ejes arteriales aumenta las posibilidades de reparación vascular. En caso de amputación, se necesita un muñón de por lo menos 10 cm para la posterior indicación de una prótesis.
Mano Por ser un órgano complejo en el aspecto funcional, el desbridamiento debe realizarse con prudencia para no exponer demasiado ninguna estructura «noble» subyacente. La cirugía reparadora se efectúa en una segunda fase, a distancia de cualquier infección activa. El principio de las reparaciones de la mano «en una sola fase» no se aplica en estos casos. Ante la menor duda, se debe abrir el túnel del carpo y las aponeurosis musculares para evitar una compresión secundaria, sobre todo después de las lesiones provocadas por la onda de choque de una explosión. La fijación externa permite inmovilizar el carpo, fijando el radio al segundo metacarpiano con clavijas o clavos de tamaño apropiado, que se introducen a la altura del eje digital afectado (Fig. 9). La cirugía de reimplantación digital es pocas veces posible en la urgencia, menos aún cuando se asocian lesiones por onda de choque con daño vascular extenso. Con vistas a su posterior empleo, se puede conservar un dedo «banco». Con respecto al tratamiento de la brecha cutánea, son mejores los colgajos (locales o pediculizados ilíacos tipo Mac Gregor) que la cicatrización dirigida, pues ésta constituye una fuente de adherencias.
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Figura 10. A. Fractura conminuta por bala en el extremo superior del fémur. B. Fractura estabilizada mediante fijación externa.
Lesiones del miembro inferior Cadera (Fig. 10) A esta articulación profunda, enmarcada por los vasos femorales por delante y el nervio ciático por detrás, la rodean grandes masas musculares (músculos de la nalga). Dicha articulación plantea problemas terapéuticos especiales [18] y la vía de acceso quirúrgico es difícil. Las heridas que le afectan forman parte de lesiones complejas que incluyen el abdomen, la pelvis y la región glútea. Componen cuadros polimorfos que pueden incluir hemorragia glútea abundante, estallido coxofemoral y daño perineal, pélvico o abdominal, altamente séptico debido a la lesión de la porción terminal del tubo digestivo. El daño de grandes masas musculares y su contaminación masiva constituyen las condiciones ideales para que se produzca una sepsis grave, en muchos casos por gérmenes anaerobios. El desbridamiento no tiene características especiales y la inmovilización con férula resulta complicada. La fijación externa, entre la pelvis ósea (cresta ilíaca, o mejor entre la espina ilíaca anterosuperior y anteroinferior) y el fémur, permite estabilizar la cadera. La lesión del nervio ciático tiene mal pronóstico, sobre todo porque los resultados de la cirugía reparadora del mismo son Aparato locomotor
Lesiones de los miembros y de la columna vertebral por proyectiles ¶ E – 14-654
Figura 11.
Fractura del extremo distal del fémur.
decepcionantes. Los problemas que plantea son alteraciones de la sensibilidad plantar y la imposibilidad de efectuar transferencias paliativas. Los vasos, de localización superficial y anterior, son vulnerables. A menudo requieren control proximal a través de una vía de acceso abdominal subperitoneal. Según la cantidad de hueso restante, el daño de la articulación coxofemoral se puede tratar de forma secundaria por resección artroplástica con coaptación iliotrocantérea, o a distancia por artrodesis o artroplastia. A las precauciones ya señaladas con respecto a la sepsis, se suma el tema de la estabilidad del implante protésico en caso de insuficiencia de la masa muscular, especialmente de la región glútea después de desbridamiento.
Fémur Es un hueso resistente, protegido también por gruesas masas musculares. El impacto de un proyectil impulsado a alta velocidad provoca a menudo un foco con mucha conminución. El volumen de la masa muscular posibilita el revestimiento del hueso, incluso después de desbridamiento amplio. En cambio, la transfixión de los músculos con las clavijas del fijador externo es fuente de adherencias musculares. Se recomienda entonces insertar las clavijas en la parte lateral del fémur, con la rodilla en flexión. Si se necesita un tiempo de espera, se puede ligar la arteria femoral profunda, pero no la femoral superficial, que exige revascularización.
Rodilla (Fig. 11) Es una articulación superficial muy expuesta por su cara anterior. La lesión de la arteria poplítea por detrás es muy frecuente debido a su proximidad con la cara posterior del esqueleto. Su interrupción es sinónimo de amputación secundaria en el 75% de los casos, por lo que obliga a la revascularización inmediata. El porcentaje de amputación se mantiene en un 5% a pesar de los adelantos en cirugía vascular [19] . El revestimiento secundario de la articulación se realiza a menudo con colgajos musculares de proximidad. Aquí también es posible efectuar artroplastia, en especial con prótesis constreñidas que suprimen el problema de la inestabilidad que acarrean los defectos osteomusculares amplios. No obstante, las dificultades con respecto a las vías de acceso y la necrosis cutánea son frecuentes. En caso de duda sobre la penetración articular, la artroscopia es muy útil para evaluar el estado articular tras impactos múltiples (pequeños fragmentos o perdigones) y efectuar un lavado.
Pierna Se caracteriza por su vascularización abundante (tres ejes) y un esqueleto superficial. En la segunda guerra mundial, el porcentaje de amputación tras ligadura de una sola arteria de la pierna era del 14%, frente al 65% Aparato locomotor
Figura 12. A. Amputación traumática del antepié por una mina. B. Amputación traumática del pie por mina antipersona.
después de ligadura concomitante de las arterias tibiales anterior y posterior. La revascularización se indica ante un síndrome isquémico grave, habitualmente contemporáneo a una interrupción de los tres ejes vasculares de la pierna. A menudo el foco necesita revestimiento con colgajo, sobre todo en la cara interna. Por lo general, el esqueleto se inmoviliza con fijación externa, pero también se pueden colocar clavos con las reservas ya señaladas. Por regla casi general, el estallido por proyectil evoluciona hacia la seudoartrosis (de tipo séptico hasta que se demuestre lo contrario) y exige un tratamiento codificado cuyo objetivo es limpiar y revestir el foco de fractura estabilizado con fijación externa, con el fin de facilitar o de dar nuevo impulso a la consolidación mediante injerto óseo (injerto in situ, intertibioperoneo o transferencia de hueso).
Tobillo y pie Estas articulaciones se dañan con frecuencia (Fig. 12) porque están mal protegidas y a menudo expuestas, sobre todo a las minas antipersona. Casi siempre se trata de lesiones muy contaminadas que incluyen estallido óseo y pérdida amplia de sustancia cutánea. El efecto traumático provoca una verdadera «petalización» del pie, y las lesiones producidas por onda de choque son constantes. El desbridamiento suele conducir a resecciones más amplias que las previstas. Aún hoy, la amputación sigue siendo a menudo la única solución. Mientras la amputación se efectúe por debajo de la rodilla, las prótesis proporcionan una función aceptable. La estabilización mediante fijación externa consta de un sistema de triangulación que incluye la tibia, el calcáneo y el metatarso. Los impactos múltiples plantean el problema de la penetración articular y del riesgo de artritis tórpida. Una entidad nada infrecuente es el pie de mina cerrado, en el que la energía de la deflagración se trasmite desde el suelo (puente de embarcación, chasis de automóvil) al pie, causando lesiones esqueléticas graves y múltiples con revestimiento cutáneo intacto.
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Lesiones de la columna vertebral
■ Conclusión
Frecuencia
Por desgracia, la atención médica de las lesiones por proyectiles resulta cada vez más frecuente. En consecuencia, es imprescindible que todos los cirujanos conozcan las características específicas de estas heridas. Por tratarse de un traumatismo pluritisular, la herida de bala exige a menudo tratamiento ortopédico y vascular de urgencia. El desbridamiento precoz y minucioso, así como el tratamiento antibiótico asociado, han hecho que se erradique la gangrena gaseosa. Rara vez ponen en peligro la vida, salvo las heridas que afectan a las raíces de los miembros y a sus proximidades. La conducta inicial es relativamente estándar y responde a normas bien definidas y ampliamente admitidas, pero también depende del equipamiento asistencial y de la cantidad de heridos. El objetivo de la cirugía posterior es erradicar los procesos infecciosos osteoarticulares con el fin de restablecer luego la continuidad ósea y también para limitar las frecuentes secuelas funcionales (neurocirugía) y las transferencias musculares. Las posibilidades actuales de la ortopedia (artroplastia, artroscopia, osteosíntesis «modernas») no se deben descartar sistemáticamente, sino evaluarse con criterio por el hecho de que pueden ser fuente potencial de complicaciones graves como, por ejemplo, la recidiva de la infección. La experiencia es una herramienta esencial del cirujano que se enfrenta a este tipo de lesiones por proyectiles, las cuales no obedecen a ningún esquema preestablecido. No obstante, el facultativo con poca experiencia evitará cometer graves errores respetando las reglas antes señaladas.
Es baja y representa alrededor del 5% de las heridas de guerra, en contraste con la gravedad de las mismas. Las lesiones raquídeas suelen provocar daños neurológicos definitivos. Además, con frecuencia se acompañan de heridas que ocupan el primer plano y comprometen el pronóstico vital. La distribución de las lesiones muestra predominio de la región dorsal [20]. A menudo se acompaña de lesión pulmonar en el segmento dorsal, lesión de las vías respiratorias y digestivas en el segmento cervical y lesiones de los grandes vasos o de las vísceras en el segmento lumbar. El mecanismo lesional es inespecífico: directo por efecto del proyectil o indirecto por los fragmentos óseos secundarios o por cavitación.
Conducta inicial Como en cualquier traumatismo raquídeo, al ejecutar las maniobras de movilización hay que respetar la alineación entre cabeza, cuello y tronco. Estas maniobras son indispensables para examinar la espalda en busca de orificios lesionales. Mediante exploración física, se calcula la magnitud del compromiso neurológico y se determina si es incompleto o completo (Brown-Séquard). Siempre se trata de una herida contaminada. La hemorragia suele ser abundante, en especial por lesión de la red venosa raquídea, que está muy desarrollada. En algunos casos pueden prevalecer lesiones (hemorrágicas, respiratorias, abdominales) que pongan en peligro la vida.
Estudio radiológico Es útil para evaluar la lesión ósea y su estabilidad, lo mismo que en traumatología convencional. La tomografía computarizada ocupa un lugar preponderante, sobre todo para estudiar el continente y el contenido del conducto raquídeo. Si no existen fragmentos metálicos, se puede indicar resonancia magnética con la intención de detectar edema y hematomas centromedulares.
Tratamiento En primer término, consiste en desbridamiento de los tejidos blandos. El eje neurológico se descomprime por ablación de las esquirlas o por laminectomía adicional. La duramadre, después de desbridamiento limitado, se cierra de modo directo o con parche, si es posible no protésico, como por ejemplo aponeurosis (fascia lata). Antes se efectúa hemostasia para evitar la formación de un hematoma compresivo. La estabilización, que depende del tipo de lesión ósea, puede ser ortopédica con corsé o estribos, o quirúrgica mediante instrumentación raquídea. En caso de inestabilidad raquídea, la cirugía evita que se agraven las lesiones neurológicas o que se forme un callo óseo. Sin embargo, la introducción de material quirúrgico en un foco contaminado expone al empeoramiento o a la persistencia de la sepsis.
Después de la fase aguda El daño neurológico remite pocas veces después de la fase aguda. Se plantea entonces la cuestión de la estabilización definitiva de la columna (artrodesis) y, en ocasiones, la de la formación de fístulas crónicas de líquido cefalorraquídeo.
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■ Bibliographie non citée [14]
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G. Versier, Professeur agrégé du Val de Grâce, chef de service* ([email protected]). D. Ollat, Assistant des Hôpitaux des Armées. Service de chirurgie orthopédique et traumatologie, Hôpital d’instruction des Armées Bégin, 69, avenue de Paris, 94160 Saint-Mandé, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Versier G., Ollat D. Lesiones de los miembros y de la columna vertebral por proyectiles. EMC (Elsevier SAS, Paris), Aparato locomotor, 14-654, 2005.
Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés) Título del artículo: Algoritmos
Aparato locomotor
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Lesiones de los miembros y de la columna vertebral por proyectiles G. Versier, D. Ollat Las heridas por proyectiles agrupan diferentes lesiones heterogéneas que afectan a diversos tipos de tejidos. Los agentes vulnerantes son múltiples y variados: pistolas, fusiles, escopetas, minas, bombas, etc. Los heridos ya no pertenecen sólo al ámbito militar, sino que se trata cada vez más de civiles afectados por el terrorismo y la delincuencia. Lejos de los «mitos o pasiones», la conducta frente a estas lesiones responde a reglas específicas que hay que conocer, porque a veces son diferentes a las de los tratamientos usuales en traumatología. El desbridamiento constituye la etapa fundamental del acto quirúrgico. Permite combatir la infección omnipresente de manera eficaz. Las lesiones vasculares son frecuentes y en ocasiones obligan a aplicar un procedimiento de revascularización de urgencia. Salvo en casos concretos, la estabilización ósea se realiza con fijación externa. La herida cutánea se cierra de modo diferido. En muchos casos, hacen falta desbridamientos reiterados y operaciones secundarias para alcanzar la curación. A pesar de los adelantos en la materia, las secuelas siguen siendo graves y con frecuencia se impone la amputación de urgencia o diferida. © 2005 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Cirugía; Guerra; Herida por proyectil; Herida por arma de fuego
Plan ¶ Introducción
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¶ Bases etiológicas y patogénicas Proyectiles Efectos de los proyectiles «in vitro» Efectos de los proyectiles en el cuerpo humano Examen «estándar» de una lesión por proyectil Reconstrucción mental del trayecto del proyectil Valoración clínica completa Pruebas complementaria Categorización
2 2 2 3 4 5 5 5 5
¶ Tratamiento de las lesiones de los miembros Principios terapéuticos Lesiones del miembro superior Lesiones del miembro inferior Lesiones de la columna vertebral
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¶ Conclusión
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■ Introducción Reservadas durante mucho tiempo al ámbito militar, las lesiones por proyectiles afectan cada vez con mayor frecuencia a las poblaciones civiles. Éstas se encuentran Aparato locomotor
expuestas con motivo de conflictos colectivos en países «políticamente inestables» o por la violencia creciente en las grandes ciudades, víctimas de la delincuencia y el terrorismo. Por eso, cualquier clínico o cirujano puede encontrar este tipo de lesiones en un servicio de urgencias o por formar parte de misiones humanitarias. Según diferentes series publicadas, la lesión de los miembros se observa en el 70-80% de los casos. Las lesiones por proyectiles tienen características propias que es preciso conocer, pues no siempre se deben aplicar los principios terapéuticos usuales de la traumatología general. Estas heridas necesitan un tratamiento específico que depende de las características de la lesión y de las posibilidades técnicas que ofrece el centro asistencial. A menudo se trata de lesiones que dañan varios tejidos al mismo tiempo. Si bien rara vez comprometen el pronóstico vital, las secuelas funcionales son frecuentes y de magnitud considerable. A veces la isquemia amenaza el pronóstico del miembro afectado y obliga a reparar con urgencia los ejes vasculares. El peligro de infección es permanente por la contaminación de un tejido necrótico, isquémico o magullado, aunque es cierto que la profilaxis antibiótica y el desbridamiento han hecho casi desaparecer la gangrena gaseosa. Sin embargo, no siempre resulta posible preservar la función del miembro y entonces se impone la amputación de urgencia o de forma secundaria. Frente a estas lesiones, se debe recordar que el tratamiento no se dirige a un tipo de proyectil, sino a una herida concreta.
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■ Bases etiológicas y patogénicas Proyectiles Fragmentos Son los principales agentes vulnerantes en los conflictos modernos y, en general, se admite que suman el 80% de todos los agentes vulnerantes. También es común distinguir los fragmentos primarios que proceden directamente del artefacto explosivo, de los fragmentos secundarios (pedazos de vidrio, residuos diversos, esquirlas de hueso, etc.) impulsados por la onda de choque o por los fragmentos primarios. La teoría también distingue los fragmentos de vieja y de nueva generación. Los fragmentos de antaño eran grandes, irregulares y cortantes, producto de la fragmentación, a menudo aleatoria, del artefacto explosivo (granada, bote de humo, etc.). Los materiales de última generación proceden de municiones destinadas a fragmentarse y su dispersión está perfectamente calculada. Son pequeños, regulares (fragmentos cúbicos de granada, esferas metálicas de mina unidireccional), homogéneos, a veces difíciles de identificar, radiotransparentes o preformados dentro de la munición. Un explosivo potente los impulsa con el fin de producir lesiones considerables en número y extensión.
Figura 2. «Petalización» del miembro inferior.
Minas modernas Pertenecen al tipo de munición antes descrito (Fig. 1). Se emplean cada vez más en los conflictos recientes, a pesar del intento de prohibición mediante un tratado internacional. Estas submuniciones suelen dispersarse por el aire para cubrir grandes espacios. El objetivo no es matar, sino mutilar y poner fuera de combate el mayor número posible de personas, quitando energía a los combatientes y saturando las unidades de atención a los heridos. Las heridas con lesiones agregadas por efecto de la onda de choque son más graves que las producidas por los fragmentos de forma directa. Además de los impactos múltiples casi constantes, a menudo se observan verdaderas «petalizaciones» del extremo distal de los miembros (Fig. 2), equivalentes a amputaciones traumáticas [1]. Por sus peculiaridades, las minas merecen ser diferenciadas de los demás fragmentos.
Balas Son los proyectiles del armamento individual de mano o de hombro. En comparación con los fragmentos, su proporción en los conflictos tradicionales es baja. La frecuencia resulta todavía elevada en los combates callejeros o de guerrillas. Estos proyectiles se clasifican según su peso, calibre, estructura interna (blindada o
Figura 3. Trayecto del proyectil in vitro. A. Proyectil a baja velocidad sin movimiento de báscula. B. Proyectil a alta velocidad con fragmentación. C. Proyectil no blindado con deformación en «hongo». D. Proyectil a alta velocidad sin fragmentación. E. Impactos múltiples por perdigones.
no, maciza o hueca, explosiva, etc.) y velocidad inicial. Es típico distinguir los proyectiles de armas de mano de baja velocidad y alto calibre, así como las armas de hombro de calibre reducido (5,56 mm) y alta velocidad. Las armas de caza forman una categoría especial; a veces se emplean en violencia urbana y producen lesiones con múltiples orificios (perdigonada).
Efectos de los proyectiles «in vitro» (Fig. 3)
Figura 1. Diferentes tipos de minas antipersona.
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Objeto de pasiones y de mitos sin fundamento [2], el estudio de la balística originó algunos métodos terapéuticos inadecuados. Así pues, hay que rechazar por completo determinadas teorías: por ejemplo, la del proyectil esterilizado por el calor del cañón del fusil o la de los destrozos de la onda de choque de los proyectiles a gran velocidad, que exigirían un desbridamiento Aparato locomotor
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Figura 4.
Impactos múltiples en los miembros inferiores.
parecido al que se practica en caso de cáncer. Esos dogmas infundados fueron la causa de desbridamientos insuficientes o, al contrario, demasiado extensos. El trayecto y el comportamiento del proyectil en los tejidos dependen de muchos parámetros. Aunque las características de las balas se conocen bien (forma, peso, estructura, velocidad inicial), las de los fragmentos son muy aleatorias. Otro parámetro que se debe tener en cuenta es el comportamiento mecánico de los proyectiles y su efecto físico en los tejidos que atraviesa. De forma teórica, un proyectil tiene un trayecto de entrada rectilíneo conocido como neck. El frenado por desestabilización o fragmentación libera una energía variable que produce una cavidad por corte (cutting), estiramiento (stretching) u onda de choque (blast). La cavidad consta de una parte definitiva de daño tisular, así como de una parte temporal inconstante y variable que rebasa la primera y es producto del aumento de las presiones. La cavitación temporal es el resultado directo de la deformación del proyectil y de la liberación de energía que provoca, y no de la mítica onda de choque. Por tanto, desde el punto de vista de la energía, es preciso distinguir los proyectiles de baja velocidad de los de alta velocidad. La alta velocidad permite la propulsión estable de proyectiles que, por su composición, al principio son inestables, liberando con el impacto del frenado una energía cinética elevada (E = 1/2 mv2). Los proyectiles de baja velocidad se encuentran más bien en las armas de mano y tienen trayectos tisulares relativamente rectilíneos y filiformes. Diferentes artificios en la estructura de esos proyectiles (punta hueca, extremo menos duro y no blindado, etc.) pueden deformarlos con el impacto, aumentando así su poder vulnerante. Esto hace que la bala tome forma de «hongo», aumente de diámetro y disminuya de velocidad de manera repentina, provocando una enorme transferencia de energía y cavitación. Cabe señalar que esos proyectiles los emplean sobre todo los cazadores o las fuerzas policiales. La convención de La Haya prohíbe su uso en conflictos armados porque no son proyectiles blindados. Los proyectiles de alta velocidad se usan sobre todo con las armas bélicas de hombro. Aunque se trata de proyectiles blindados, no producen trayectos rectilíneos filiformes a causa de su inestabilidad (efecto que se busca al fabricarlos). Cuando encuentran un obstáculo duro, en especial hueso, la velocidad disminuye de manera brusca y entonces basculan o se fragmentan [3]. Esto provoca una cavitación permanente y una considerable cavitación temporal por liberación de gran cantidad de energía. Para cazar pueden utilizarse «perdigones» de tamaño variable que producen muchos orificios (Fig. 4) de distinta profundidad, o proyectiles de alta velocidad Aparato locomotor
Figura 5. Trayecto del proyectil según su desestabilización. A. Proyectil con desviación temprana sin neck. B. Proyectil con fragmentación precoz. C. Proyectil con trayecto lineal sin desestabilización. D. Proyectil con fragmentación precoz provocada por la desestabilización tras el choque con el hueso.
dotados con gran capacidad de fragmentación. Estas municiones originan heridas complejas con grandes cavidades por destrozo tisular.
Efectos de los proyectiles en el cuerpo humano (Fig. 5) A diferencia de los materiales homogéneos que se emplean para estudios in vitro (parafina, plastilina), el cuerpo humano es un mosaico heterogéneo de tejidos. Los tejidos no se comportan de la misma forma: músculos, aponeurosis, piel o vasos no reaccionan de idéntica manera. Según su flexibilidad, pueden deformarse parcialmente y absorber una parte de la energía del proyectil. La fuga de los nervios o de los vasos ante el proyectil es un mito. Los huesos son las estructuras más duras y rígidas que puede encontrar un proyectil. Carecen de flexibilidad y la energía traumática se transfiere por completo al hueso, que puede pulverizarse, y que con suma frecuencia pierde su vascularización. Con el choque, el hueso desestabiliza o fragmenta el proyectil, generando entonces numerosos fragmentos secundarios óseos y metálicos. Cavitación y fragmentación son las dos consecuencias principales de la heterogeneidad del cuerpo humano. A pesar de ser blindado, un proyectil inestable a alta velocidad se desestabiliza o incluso se fragmenta al chocar con un hueso. Si los tejidos atravesados no contienen estructuras desestabilizadoras (como hueso) y su espesor es inferior al neck teórico del proyectil, éste puede salir antes de haber tenido tiempo de desviarse o fragmentarse. En ese caso, cumplió un trayecto filiforme igual al de un proyectil a baja velocidad, estable e indeformable. Esto debe hacer que se relativice la importancia de los conceptos balísticos. Por una parte, los estudios teóricos se han efectuado con materiales inertes y homogéneos que reproducen de manera imperfecta la realidad del cuerpo humano, una estructura compleja y heterogénea desde el punto de vista mecánico. Por otra, el comportamiento teórico de un proyectil (longitud del neck,
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características de cavitación) depende mucho de las estructuras que atraviesa. Intentar prever de manera teórica las lesiones tisulares que causa un proyectil es muy aleatorio. Así pues, el cirujano debe tratar cada lesión con ayuda de los conceptos generales de la balística [4]según las características que revela la exploración física, no en función del tipo de proyectil o de las lesiones que teóricamente se espera encontrar. Por eso se dice que es conveniente tratar una lesión y no un proyectil.
Examen «estándar» de una lesión por proyectil Examen de los orificios Es la primera etapa. Se desviste al herido por completo y se inspecciona toda la circunferencia del miembro, sin olvidar los pliegues de flexión y otros puntos de salida a distancia, que podrían estar tapados por pelos o cabellos o encontrarse dentro de un orificio natural. Se busca el orificio de entrada del proyectil, casi siempre pequeño (Fig. 6), y su eventual orificio de salida, normalmente más ancho. Los orificios múltiples son frecuentes y siempre hay que buscarlos. A menudo se observa lesión simultánea del tórax y del miembro superior, de la columna cervical y del plexo braquial en la zona de la cintura escapular, así como de la cavidad pélvica y de los huesos de la cadera. Los orificios de diámetro amplio se pueden producir por un arma de caza a corta distancia o por un proyectil a alta velocidad desestabilizado por un elemento externo. La cavitación es indudable cuando el orificio de salida es ancho. En cambio, un orificio de salida puntiforme no indica
Figura 6. Orificio de entrada cutánea puntiforme.
cavitación interna. Se anota la cantidad y el diámetro de los orificios de entrada para distinguir acribillamiento de impactos separados. La exploración digital de un orificio de diámetro apropiado resulta útil para estudiar el trayecto. No se permite el uso de estilete u otro instrumento, debido a la posibilidad de crear falsas vías. Las heridas suelen estar muy contaminadas por residuos que arrastra el proyectil (polvo, fragmentos de ropa, etc.). Es importante determinar qué clase de sustancia sale por el orificio, pues muchas veces permite afirmar la existencia de lesiones específicas (fragmentos óseos, sangre en chorro, orina, heces, etc.). Para medir la gravedad de las heridas de los miembros, se aplica la clasificación de Cauchoix (en francés) o la de Gustilo (internacional) (Recuadros 1 y 2). También se usa la del Comité internacional de la Cruz Roja (CICR) EXCFVM [5].
Recuadro 1
“
Clasificación de Cauchoix y Duparc
• Tipo I: orificio puntiforme, herida reducida, sin derrame ni contusión, cuya sutura se realiza sin tensión. • Tipo II: lesión cutánea con riesgo elevado de necrosis después de la sutura (sutura en tensión, colgajos y desprendimientos de vitalidad incierta). • Tipo III: pérdida de sustancia cutánea pretibial no suturable a la misma altura o cerca del foco de fractura.
Recuadro 2
“
Clasificación de Gustilo
• Tipo I: orificio cutáneo inferior a 1 cm de diámetro. En general, la abertura se practica desde dentro hacia fuera. Además, se observa alguna lesión de las partes blandas. La fractura suele ser simple, transversal u oblicua corta con discreta conminución. • Tipo II: orificio superior a 1 cm sin daño considerable, pérdida de sustancia o avulsión. Existe conminución discreta y contaminación moderada. • Tipo III: daño cutaneomuscular, lesión vasculonerviosa, alta contaminación bacteriana: C III A: conviene cubrir el foco de fractura con partes blandas, a pesar de la amplia dilaceración. La conminución de la fractura es marcada sea cual sea el tamaño de la herida; C III B: a la fractura abierta se suma lesión extensa o pérdida de sustancia de las partes blandas, con denudación del periostio y exposición del hueso, contaminación masiva y conminución muy marcada a causa de un traumatismo de alta energía. El hueso se expone tras desbridamiento y limpieza, y se debe cubrir con un colgajo de tejido adyacente o un colgajo libre; C III C: a la fractura abierta se suma una lesión vascular que exige reparación, además de grandes daños de las partes blandas.
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Aparato locomotor
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Reconstrucción mental del trayecto del proyectil Es la etapa siguiente. Permite formular hipótesis lesionales y, en especial, sospechar el daño de estructuras óseas que puedan haber desestabilizado el proyectil, así como la lesión de órganos vitales. La inexistencia de un orificio de salida complica el razonamiento. La amputación traumática constituye una entidad especial.
Valoración clínica completa Incluye exploración locorregional, vascular y nerviosa del miembro afectado. También se busca isquemia completa o relativa y parálisis sensitivomotora. Estas pruebas no son diferentes a las que suelen aplicarse en traumatología. Aunque aquí se estudian básicamente las lesiones de los miembros, el daño exclusivo de los mismos es inusual. Los impactos múltiples son frecuentes y generan diversas localizaciones lesionales. Después se prosigue con una exploración general para no pasar por alto otras heridas. Las lesiones provocadas por la onda de choque de una explosión (blast) pueden incluir daño del tímpano (desde simple hiperemia hasta estallido). El blast por rotura de los alvéolos pulmonares puede comprometer con rapidez el pronóstico vital. La frecuencia de las quemaduras hace más complejo el tratamiento. La alteración de los parámetros analíticos generales orienta hacia una lesión de órgano que puede poner en peligro el pronóstico vital.
Pruebas complementaria Incluyen radiografías para identificar los focos de fractura y los proyectiles radiopacos. Algunos son radiotransparentes (fragmentos de minas antipersona de plástico, taco de cartuchos de caza, etc.). Las imágenes gaseosas en las placas no siempre indican infección por anaerobios (Clostridium perfringens), ya que el aire puede penetrar junto con el proyectil. La valoración inicial puede necesitar estudios arteriales en caso de isquemia. Sin embargo, los signos de isquemia suelen ser evidentes y el diagnóstico se formula durante la exploración física inicial. La arteriografía sirve fundamentalmente para evaluar la magnitud de las lesiones e indicar tratamiento específico. En ese momento, el cirujano puede enfrentarse con una falta de recursos (misión humanitaria, conflictos armados, etc.), de manera que sólo cuenta con la exploración física.
Categorización Se hace después de examinar al herido para poder organizar la secuencia del tratamiento. Las consecuencias de los actos delictivos suelen afectar a una sola persona, pero a veces la cantidad de heridos supera rápidamente los recursos humanos o materiales del centro asistencial. Esto se observa sobre todo en caso de conflictos armados, guerrillas o atentados terroristas. Para poder atender del modo más eficaz posible a la mayor cantidad de heridos, es indispensable aplicar un sistema de categorización. Éste debe ser simple, reproducible y rápido. Por tanto, hay que conocer las clasificaciones [6] que emplean los servicios de salud del ejército (OTAN por ejemplo) o el CICR.
■ Tratamiento de las lesiones de los miembros Principios terapéuticos Conducta inicial No difiere de la conducta frente a una lesión abierta «típica» de un miembro. Se examina al herido según las Aparato locomotor
normas enunciadas y, en caso de necesidad, se procede a categorizar la lesión. La herida se expone cortando la ropa y se cubre con un apósito estéril, de forma directa o después de desinfección, y en modalidad compresiva si se trata de una herida hemorrágica. También puede aplicarse un torniquete en la raíz del miembro o más cerca de la lesión cuando la hemorragia no cede con compresión, sin olvidar anotar la hora de aplicación del torniquete. El miembro se inmoviliza con algún elemento provisional de contención externa. Si la capacidad del equipo de socorro lo permite, en esa etapa se puede comenzar la analgesia y el tratamiento antibiótico. Ante la menor duda se aplicará seroprofilaxis antitetánica.
Desbridamiento quirúrgico Es fundamental. Consiste en una serie de etapas que responden a reglas precisas y ampliamente reconocidas [7]. El desbridamiento, al que con frecuencia no se presta la debida atención, no debe tomarse a la ligera, ya que se trata de un procedimiento mucho más delicado de lo que parece. Se procede plano por plano y desde la superficie hasta la profundidad: después de un lavado y un cepillado minuciosos, se corta la piel y el tejido celular subcutáneo dañados hasta una zona indemne y bien vascularizada. Las aponeurosis musculares desgarradas se desbridan; en las que quedaron intactas, se deben practicar incisiones para prevenir un síndrome compartimental. La hemostasia se efectúa a medida que progresa la curación. Los tendones se desbridan lo menos posible y los muñones se inmovilizan para evitar la retracción. Hay que identificar las secciones de los nervios y fijarlas con hilo, además de marcar su localización con un clip metálico. La reparación nerviosa debe diferirse, porque su práctica de urgencia en un medio potencialmente séptico estaría condenada al fracaso. No obstante, la reparación tendinosa o nerviosa inmediata se puede considerar en caso de heridas simples tratadas de forma precoz. Los cuerpos extraños, los residuos telúricos y otras sustancias contaminantes se retiran de manera meticulosa. El músculo, verdadero medio de cultivo potencial, se escinde conforme a la regla de las «cuatro C» (falta de contracción, coloración, capacidad de sangrado, consistencia de «carne de pescado»). La porción vital se identifica por la contracción en respuesta al estímulo con la pinza de disección o el bisturí eléctrico, por la falta de decoloración con agua oxigenada y por el sangrado con bisturí frío. Con respecto al hueso, sólo se sacan los trozos libres, desvitalizados y no pediculados. La irrigación con solución fisiológica tibia será abundante y sin ejercer presión excesiva, para evitar la creación de falsas vías. En caso de contaminación masiva, son útiles los dispositivos de lavado hidropulsado con presión regulada. La acción mecánica y el efecto de «dilución de los gérmenes» son muy importantes, ya que el efecto de reducción temporal de la cantidad de bacterias por simple aplicación de un antiséptico es insuficiente. El agua oxigenada resulta eficaz, pero su uso en heridas extensas de las partes blandas (nalga, muslo) se debe reducir por el riesgo de embolia gaseosa. La calidad del desbridamiento inicial incide de manera notable en el resultado final a largo plazo.
Cierre diferido de las heridas Es un dogma ineludible destinado a evitar el «encierro del lobo con los corderos». El drenaje será amplio y puede ser de diversos tipos (laminar, filiforme, tubular, etc.). La protección provisional se consigue con un apósito absorbente grueso y hermético. Los vasos y los nervios se cubren por aproximación de los tejidos vecinos. El cierre cutáneo se realiza alrededor del quinto día. Antes, se efectúan desbridamientos adicionales
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según la evolución local (necrosis e infección agregada). El control del apósito entre 24-48 horas es fundamental para descubrir una infección activa o una gangrena gaseosa (crepitación como «de nieve») y detectar la persistencia de tejidos mortificados para desbridarlos de forma secundaria.
Tratamiento antibiótico Es sistemático e indispensable, pero no exime de la práctica de desbridamiento quirúrgico. Debe ser lo más precoz posible y de amplio espectro. El que más se usa es el grupo de las penicilinas en asociación con metronidazol. También eritromicina en caso de alergia, o aminoglucósido adicional en caso de contaminación mayor, así como la piperacilina, debido a su acción contra Pseudomonas aeruginosa. La duración del tratamiento varía según los protocolos, pero suele ser inferior a 5 días.
Inmovilización Es necesaria incluso cuando no hay fractura, pues mejora la analgesia y combate la infección. Se emplean diferentes tipos de férulas (inflables, de yeso u otras) y hay que evitar las circulares potencialmente compresivas. La fijación externa puede ayudar a la cicatrización de las partes blandas dañadas, sobre todo alrededor del pie y del tobillo.
Fijación de las fracturas Es casi exclusivamente extrafocal. El método de osteosíntesis de preferencia es cualquier tipo de fijación externa [8]. Para estabilizar fragmentos inestables de gran tamaño, por ejemplo, se pueden agregar clavos tipo Kirschner intrafocales o tornillos. En general, se desaconseja totalmente la osteosíntesis intrafocal (placa con tornillos, clavo centromedular), pues actúa como un cuerpo extraño que aumenta mucho el riesgo de sepsis local y favorece la encapsulación de las bacterias en el implante (Slime). Sin embargo, existen algunos matices: la osteosíntesis intrafocal se emplea en casos específicos: bala de baja velocidad, heridas poco contaminadas sin destrozo tisular y tratadas de forma precoz, semejantes a las de las fracturas abiertas de grado I o II. Si se opta por la osteosíntesis con clavo, éste se debe colocar sin pulido previo [9]. La indicación de las placas recobró interés con los nuevos materiales de osteosíntesis. Se trata de placas con tornillo de fijación monocortical, es decir, una verdadera fijación interna mínima que respeta más la estructura del hueso que las placas comunes.
Excepciones Confirman la regla. Ir contra los principios surgidos de los campos de batalla y de la cirugía ejercida en situación precaria puede resultar tentador. El equipo quirúrgico de un hospital moderno y bien equipado podría optar por la práctica traumatológica habitual al asistir de forma precoz a un solo herido. Ejemplos de ello son la sutura directa sobre drenajes aspirativos tras desbridamiento o la introducción de un clavo centromedular en fracturas abiertas puntiformes. Todo es posible desde el punto de vista teórico, pero la decisión de rechazar el cierre inicial y la fijación intrafocal depende de la experiencia del cirujano. Por tanto, frente a lesiones difíciles de evaluar, lo mejor para un cirujano con poca experiencia es ajustarse a principios seguros y admitidos antes que arriesgarse a una sepsis mayor.
Abstención terapéutica Esta conducta se admite [10] ante pequeñas heridas superficiales que alcanzan los tejidos blandos, inferiores a 1 o 2 centímetros y sin hematoma considerable ni
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gran contaminación bacteriana, alejadas de un órgano vital y de las articulaciones. Sólo se indica tratamiento antibiótico durante 4 días y limpieza superficial. El cumplimiento de estas normas ha demostrado un bajo porcentaje de infección secundaria.
Cobertura cutánea No se trata de una cuestión inmediata, porque el cierre cutáneo es diferido. El problema de cubrir la herida se puede plantear a partir del quinto día, en el momento de la intervención quirúrgica secundaria. Las articulaciones y los vasos no se deben exponer al aire, de manera que se pueden cubrir transitoriamente mediante aproximación de partes blandas tras desbridamiento. Es inusual tener que recurrir a los colgajos en situación de urgencia. Esto expone a dos grandes complicaciones: la focalización de la infección y la aplicación de colgajos locorregionales alimentados por ejes vasculares potencialmente dañados y poco fiables. Para evitar esos escollos, se pueden tomar colgajos a distancia, asegurándose de efectuar desbridamiento amplio para limitar la sepsis secundaria. Esto puede parecer demasiado «agresivo» y aleatorio en condiciones precarias.
Revascularización En ocasiones es obligatoria ante la isquemia del miembro afectado. Con frecuencia, los proyectiles provocan heridas de los ejes vasculares, que, en caso de impactos múltiples, pueden producirse de forma escalonada. Los tipos de lesiones abarcan desde la simple herida lateral hasta la pérdida considerable de sustancia. También es posible observar lesiones únicas de la íntima, sobre todo producidas por la onda de choque. Las suturas directas rara vez son posibles y a menudo es necesario un injerto, casi siempre de tipo venoso invertido (safena) [11]. En teoría, después de desbridamiento, se pueden aplicar injertos sintéticos (politetrafluoroetileno). No obstante, el índice de infección secundaria es claramente superior y por eso se prefieren los injertos venosos. En caso de lesión ósea, es imprescindible estabilizar el esqueleto antes de que se efectúe la sutura vascular. Sin embargo, si se superó la fase de isquemia, antes de la fijación externa se puede hacer una derivación provisional de tipo carotídeo [12]. La derivación puede ser anatómica o extraanatómica; la última se prefiere en caso de gran destrozo tisular, pues permite hacer las suturas vasculares en un medio menos séptico y con mejor trofismo. Suele admitirse un intervalo máximo de 6-8 horas de isquemia antes de la revascularización. Todavía no se ha demostrado la eficacia del lavado vascular del miembro afectado para prevenir un síndrome de revascularización. Las aponeurotomías son obligatorias para prevenir un síndrome compartimental tras la revascularización (síndrome de Cormier y Legrain). La isquemia puede manifestarse de forma secundaria, igual que los falsos aneurismas o las fístulas arteriovenosas desarrollados a partir de lesiones no tratadas, y por eso cobra importancia la repetición de las exploraciones físicas.
Amputación Se sigue practicando de forma corriente y su frecuencia en las estadísticas permanece estable [13]. Los estallidos con grandes daños tisulares, que se observan sobre todo en los pies afectados por la explosión de minas, no son patrimonio de la cirugía conservadora. El desbridamiento inicial se limita al muñón de amputación traumática, que conviene dejar abierto con tiras de drenaje; sin embargo, algunos recomiendan el cierre primario inmediato. Con las mismas reservas señaladas anteriormente, esto se puede hacer en casos precisos de observación temprana, con poca contaminación y sin Aparato locomotor
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Figura 7. Fractura conminuta del extremo superior de la cabeza del húmero.
grandes daños tisulares. Así pues, en general se deja un muñón lo más distal posible y luego, a distancia de los procesos sépticos, se establece la altura definitiva y se crea un muñón apto para prótesis. La insuficiencia de las prótesis limita las amputaciones del miembro superior a indicaciones estrictamente necesarias (regularización, llegada de heridos en masa) o destinadas a salvar la vida del herido (gangrena, lesiones vitales).
Lesiones del miembro superior Hombro Se trata de la «charnela» del miembro superior. Su exposición es relativa incluso en militares, pese a los nuevos chalecos protectores con expansiones laterales. Con frecuencia se suman lesiones torácicas, cervicales o raquídeas que agravan el pronóstico. El desbridamiento ante un estallido óseo glenohumeral (Fig. 7) se realiza según los principios señalados. La magnitud de la masa muscular permite cubrir los elementos nobles. La inmovilización con el codo pegado al cuerpo suele bastar, pero, en caso de daño considerable, es mejor aplicar fijación externa para reducir el dolor y facilitar las curaciones. Después, las clavijas del fijador externo se apoyan atrás en la espina de la escápula y en la diáfisis humeral, a la altura de la «V» deltoidea. Ponerlas en posición correcta puede plantear dificultades y hay que evitar que compriman el trayecto de los nervios radial y circunflejo. Si es posible conservar las superficies articulares, los fragmentos libres se pueden fijar con clavos temporales. En caso de herida articular simple, se puede extraer un cuerpo extraño intraarticular mediante artroscopia y efectuar un lavado abundante [15]. Si no es posible preservar la articulación, la artrodesis secundaria contribuye a conservar la función del miembro superior, especialmente por acción de la articulación escapulotorácica. Sea cual sea la técnica quirúrgica empleada, el porcentaje de seudoartrosis sigue siendo elevado (20%). En algunos casos se puede recurrir a la artroplastia secundaria [16]. Esta operación otorga mayor movilidad, pero no siempre anula el dolor. La prótesis se implanta tiempo después del traumatismo para limitar la recurrencia séptica frecuente, lo que limita las indicaciones de artroplastia. La lesión de la arteria axilar puede poner en peligro la vida por hemorragia o isquemia, o pasar inadvertida por la abundancia de la red anastomótica, en especial por la de las ramas acromiotorácicas. La persistencia de los pulsos tras una lesión considerable del eje axilar exige su exploración ante la menor duda. Aunque la ligadura de la arteria no siempre obliga a amputar, la revascularización sistemática permitió reducir el índice de amputación: del 43% durante la segunda guerra mundial al 1,5% durante la guerra de Vietnam [17]. Aparato locomotor
Figura 8. A. Herida por perdigones en la cara lateral del brazo. B. Radiografía del mismo brazo. C. El mismo paciente con desbridamientos múltiples, estabilización ósea y reparación cutánea con injerto.
Diáfisis humeral Es una zona expuesta (Fig. 8) y el hueso cortical puede sufrir una conminución importante. Las clavijas de fijación externa se deben colocar en las zonas de Green para evitar la lesión de los ejes vasculonerviosos cercanos al hueso, en especial el nervio radial por fuera y los vasos por dentro. La lesión de la arteria humeral, en sentido distal o proximal a la arteria humeral profunda, provoca a menudo isquemia del miembro afectado.
Codo Es una articulación superficial muy poco protegida por las masas musculares, en la que la estabilización externa más común es humerocubital. La lesión de los tres ejes vasculares puede exigir revascularización. En caso de exposición ósea, es preciso proteger con rapidez con un colgajo. Las complicaciones principales a medio
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Figura 9. A. Herida por perdigones. B. Fijación externa y amputación del quinto dedo (fracaso de la revascularización).
plazo de los estallidos en esta localización son la rigidez y la inestabilidad.
Antebrazo El tratamiento es complejo debido a la gran cantidad de estructuras nobles que esta zona posee. El síndrome compartimental es frecuente. La presencia de dos ejes arteriales aumenta las posibilidades de reparación vascular. En caso de amputación, se necesita un muñón de por lo menos 10 cm para la posterior indicación de una prótesis.
Mano Por ser un órgano complejo en el aspecto funcional, el desbridamiento debe realizarse con prudencia para no exponer demasiado ninguna estructura «noble» subyacente. La cirugía reparadora se efectúa en una segunda fase, a distancia de cualquier infección activa. El principio de las reparaciones de la mano «en una sola fase» no se aplica en estos casos. Ante la menor duda, se debe abrir el túnel del carpo y las aponeurosis musculares para evitar una compresión secundaria, sobre todo después de las lesiones provocadas por la onda de choque de una explosión. La fijación externa permite inmovilizar el carpo, fijando el radio al segundo metacarpiano con clavijas o clavos de tamaño apropiado, que se introducen a la altura del eje digital afectado (Fig. 9). La cirugía de reimplantación digital es pocas veces posible en la urgencia, menos aún cuando se asocian lesiones por onda de choque con daño vascular extenso. Con vistas a su posterior empleo, se puede conservar un dedo «banco». Con respecto al tratamiento de la brecha cutánea, son mejores los colgajos (locales o pediculizados ilíacos tipo Mac Gregor) que la cicatrización dirigida, pues ésta constituye una fuente de adherencias.
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Figura 10. A. Fractura conminuta por bala en el extremo superior del fémur. B. Fractura estabilizada mediante fijación externa.
Lesiones del miembro inferior Cadera (Fig. 10) A esta articulación profunda, enmarcada por los vasos femorales por delante y el nervio ciático por detrás, la rodean grandes masas musculares (músculos de la nalga). Dicha articulación plantea problemas terapéuticos especiales [18] y la vía de acceso quirúrgico es difícil. Las heridas que le afectan forman parte de lesiones complejas que incluyen el abdomen, la pelvis y la región glútea. Componen cuadros polimorfos que pueden incluir hemorragia glútea abundante, estallido coxofemoral y daño perineal, pélvico o abdominal, altamente séptico debido a la lesión de la porción terminal del tubo digestivo. El daño de grandes masas musculares y su contaminación masiva constituyen las condiciones ideales para que se produzca una sepsis grave, en muchos casos por gérmenes anaerobios. El desbridamiento no tiene características especiales y la inmovilización con férula resulta complicada. La fijación externa, entre la pelvis ósea (cresta ilíaca, o mejor entre la espina ilíaca anterosuperior y anteroinferior) y el fémur, permite estabilizar la cadera. La lesión del nervio ciático tiene mal pronóstico, sobre todo porque los resultados de la cirugía reparadora del mismo son Aparato locomotor
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Figura 11.
Fractura del extremo distal del fémur.
decepcionantes. Los problemas que plantea son alteraciones de la sensibilidad plantar y la imposibilidad de efectuar transferencias paliativas. Los vasos, de localización superficial y anterior, son vulnerables. A menudo requieren control proximal a través de una vía de acceso abdominal subperitoneal. Según la cantidad de hueso restante, el daño de la articulación coxofemoral se puede tratar de forma secundaria por resección artroplástica con coaptación iliotrocantérea, o a distancia por artrodesis o artroplastia. A las precauciones ya señaladas con respecto a la sepsis, se suma el tema de la estabilidad del implante protésico en caso de insuficiencia de la masa muscular, especialmente de la región glútea después de desbridamiento.
Fémur Es un hueso resistente, protegido también por gruesas masas musculares. El impacto de un proyectil impulsado a alta velocidad provoca a menudo un foco con mucha conminución. El volumen de la masa muscular posibilita el revestimiento del hueso, incluso después de desbridamiento amplio. En cambio, la transfixión de los músculos con las clavijas del fijador externo es fuente de adherencias musculares. Se recomienda entonces insertar las clavijas en la parte lateral del fémur, con la rodilla en flexión. Si se necesita un tiempo de espera, se puede ligar la arteria femoral profunda, pero no la femoral superficial, que exige revascularización.
Rodilla (Fig. 11) Es una articulación superficial muy expuesta por su cara anterior. La lesión de la arteria poplítea por detrás es muy frecuente debido a su proximidad con la cara posterior del esqueleto. Su interrupción es sinónimo de amputación secundaria en el 75% de los casos, por lo que obliga a la revascularización inmediata. El porcentaje de amputación se mantiene en un 5% a pesar de los adelantos en cirugía vascular [19] . El revestimiento secundario de la articulación se realiza a menudo con colgajos musculares de proximidad. Aquí también es posible efectuar artroplastia, en especial con prótesis constreñidas que suprimen el problema de la inestabilidad que acarrean los defectos osteomusculares amplios. No obstante, las dificultades con respecto a las vías de acceso y la necrosis cutánea son frecuentes. En caso de duda sobre la penetración articular, la artroscopia es muy útil para evaluar el estado articular tras impactos múltiples (pequeños fragmentos o perdigones) y efectuar un lavado.
Pierna Se caracteriza por su vascularización abundante (tres ejes) y un esqueleto superficial. En la segunda guerra mundial, el porcentaje de amputación tras ligadura de una sola arteria de la pierna era del 14%, frente al 65% Aparato locomotor
Figura 12. A. Amputación traumática del antepié por una mina. B. Amputación traumática del pie por mina antipersona.
después de ligadura concomitante de las arterias tibiales anterior y posterior. La revascularización se indica ante un síndrome isquémico grave, habitualmente contemporáneo a una interrupción de los tres ejes vasculares de la pierna. A menudo el foco necesita revestimiento con colgajo, sobre todo en la cara interna. Por lo general, el esqueleto se inmoviliza con fijación externa, pero también se pueden colocar clavos con las reservas ya señaladas. Por regla casi general, el estallido por proyectil evoluciona hacia la seudoartrosis (de tipo séptico hasta que se demuestre lo contrario) y exige un tratamiento codificado cuyo objetivo es limpiar y revestir el foco de fractura estabilizado con fijación externa, con el fin de facilitar o de dar nuevo impulso a la consolidación mediante injerto óseo (injerto in situ, intertibioperoneo o transferencia de hueso).
Tobillo y pie Estas articulaciones se dañan con frecuencia (Fig. 12) porque están mal protegidas y a menudo expuestas, sobre todo a las minas antipersona. Casi siempre se trata de lesiones muy contaminadas que incluyen estallido óseo y pérdida amplia de sustancia cutánea. El efecto traumático provoca una verdadera «petalización» del pie, y las lesiones producidas por onda de choque son constantes. El desbridamiento suele conducir a resecciones más amplias que las previstas. Aún hoy, la amputación sigue siendo a menudo la única solución. Mientras la amputación se efectúe por debajo de la rodilla, las prótesis proporcionan una función aceptable. La estabilización mediante fijación externa consta de un sistema de triangulación que incluye la tibia, el calcáneo y el metatarso. Los impactos múltiples plantean el problema de la penetración articular y del riesgo de artritis tórpida. Una entidad nada infrecuente es el pie de mina cerrado, en el que la energía de la deflagración se trasmite desde el suelo (puente de embarcación, chasis de automóvil) al pie, causando lesiones esqueléticas graves y múltiples con revestimiento cutáneo intacto.
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Lesiones de la columna vertebral
■ Conclusión
Frecuencia
Por desgracia, la atención médica de las lesiones por proyectiles resulta cada vez más frecuente. En consecuencia, es imprescindible que todos los cirujanos conozcan las características específicas de estas heridas. Por tratarse de un traumatismo pluritisular, la herida de bala exige a menudo tratamiento ortopédico y vascular de urgencia. El desbridamiento precoz y minucioso, así como el tratamiento antibiótico asociado, han hecho que se erradique la gangrena gaseosa. Rara vez ponen en peligro la vida, salvo las heridas que afectan a las raíces de los miembros y a sus proximidades. La conducta inicial es relativamente estándar y responde a normas bien definidas y ampliamente admitidas, pero también depende del equipamiento asistencial y de la cantidad de heridos. El objetivo de la cirugía posterior es erradicar los procesos infecciosos osteoarticulares con el fin de restablecer luego la continuidad ósea y también para limitar las frecuentes secuelas funcionales (neurocirugía) y las transferencias musculares. Las posibilidades actuales de la ortopedia (artroplastia, artroscopia, osteosíntesis «modernas») no se deben descartar sistemáticamente, sino evaluarse con criterio por el hecho de que pueden ser fuente potencial de complicaciones graves como, por ejemplo, la recidiva de la infección. La experiencia es una herramienta esencial del cirujano que se enfrenta a este tipo de lesiones por proyectiles, las cuales no obedecen a ningún esquema preestablecido. No obstante, el facultativo con poca experiencia evitará cometer graves errores respetando las reglas antes señaladas.
Es baja y representa alrededor del 5% de las heridas de guerra, en contraste con la gravedad de las mismas. Las lesiones raquídeas suelen provocar daños neurológicos definitivos. Además, con frecuencia se acompañan de heridas que ocupan el primer plano y comprometen el pronóstico vital. La distribución de las lesiones muestra predominio de la región dorsal [20]. A menudo se acompaña de lesión pulmonar en el segmento dorsal, lesión de las vías respiratorias y digestivas en el segmento cervical y lesiones de los grandes vasos o de las vísceras en el segmento lumbar. El mecanismo lesional es inespecífico: directo por efecto del proyectil o indirecto por los fragmentos óseos secundarios o por cavitación.
Conducta inicial Como en cualquier traumatismo raquídeo, al ejecutar las maniobras de movilización hay que respetar la alineación entre cabeza, cuello y tronco. Estas maniobras son indispensables para examinar la espalda en busca de orificios lesionales. Mediante exploración física, se calcula la magnitud del compromiso neurológico y se determina si es incompleto o completo (Brown-Séquard). Siempre se trata de una herida contaminada. La hemorragia suele ser abundante, en especial por lesión de la red venosa raquídea, que está muy desarrollada. En algunos casos pueden prevalecer lesiones (hemorrágicas, respiratorias, abdominales) que pongan en peligro la vida.
Estudio radiológico Es útil para evaluar la lesión ósea y su estabilidad, lo mismo que en traumatología convencional. La tomografía computarizada ocupa un lugar preponderante, sobre todo para estudiar el continente y el contenido del conducto raquídeo. Si no existen fragmentos metálicos, se puede indicar resonancia magnética con la intención de detectar edema y hematomas centromedulares.
Tratamiento En primer término, consiste en desbridamiento de los tejidos blandos. El eje neurológico se descomprime por ablación de las esquirlas o por laminectomía adicional. La duramadre, después de desbridamiento limitado, se cierra de modo directo o con parche, si es posible no protésico, como por ejemplo aponeurosis (fascia lata). Antes se efectúa hemostasia para evitar la formación de un hematoma compresivo. La estabilización, que depende del tipo de lesión ósea, puede ser ortopédica con corsé o estribos, o quirúrgica mediante instrumentación raquídea. En caso de inestabilidad raquídea, la cirugía evita que se agraven las lesiones neurológicas o que se forme un callo óseo. Sin embargo, la introducción de material quirúrgico en un foco contaminado expone al empeoramiento o a la persistencia de la sepsis.
Después de la fase aguda El daño neurológico remite pocas veces después de la fase aguda. Se plantea entonces la cuestión de la estabilización definitiva de la columna (artrodesis) y, en ocasiones, la de la formación de fístulas crónicas de líquido cefalorraquídeo.
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G. Versier, Professeur agrégé du Val de Grâce, chef de service* ([email protected]). D. Ollat, Assistant des Hôpitaux des Armées. Service de chirurgie orthopédique et traumatologie, Hôpital d’instruction des Armées Bégin, 69, avenue de Paris, 94160 Saint-Mandé, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Versier G., Ollat D. Lesiones de los miembros y de la columna vertebral por proyectiles. EMC (Elsevier SAS, Paris), Aparato locomotor, 14-654, 2005.
Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés) Título del artículo: Algoritmos
Aparato locomotor
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