Lesiones medulares adquiridas del adulto: rehabilitación de las paraplejías completas



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Lesiones medulares adquiridas del adulto: rehabilitación de las paraplejías completas B. Bouchot-Marchal, S. Hameau, S. Halfen, C. Latcher, F. Roman, C. Ucieda, C. Hugeron La paraplejía adquirida del adulto provoca deficiencias primarias motoras, sensitivas, vesicoesfinterianas y genitosexuales, que a su vez pueden ser el origen de deficiencias secundarias cutáneas, tróficas, vasculares, ortopédicas y respiratorias, además de dolores. Estas deficiencias varían en función del nivel lesional de la paraplejía y perturban la autonomía funcional del paciente. Tras una rese˜ na fisiopatológica y médica de la patología, se describirán la rehabilitación de las paraplejías completas del adulto y los medios que deben aplicarse para prevenir y manejar las complicaciones, escoger y adaptar las ayudas técnicas y proporcionar al paciente la posibilidad de alcanzar un nivel de autonomía y de rendimiento funcional en relación con los signos clínicos, el nivel lesional, los factores de riesgo, la edad y el entorno. © 2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Lesión medular; Paraplejía completa; Prevención de las complicaciones de las paraplejías completas; Rehabilitación funcional de las paraplejías completas; Readaptación al esfuerzo; Calidad de vida

Plan ■

Introducción

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Consideraciones generales Etiologías y epidemiología Fisiopatología Clasificación American Spinal Injury Association Tratamientos quirúrgicos y médicos Trastornos vesicoesfinterianos Trastornos genitosexuales

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Tratamiento en la fase de shock espinal Enfermería Mantenimiento respiratorio Mantenimiento muscular supralesional Preparación para levantarse por primera vez Elección de la silla de ruedas manual transitoria

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Paraplejía en la fase de rehabilitación Complicaciones cutáneas y tróficas Trastornos de la sensibilidad Dolor Trastornos del tono muscular: espasticidad y espasmos Complicaciones neuroortopédicas Tratamiento de los trastornos respiratorios Fortalecimiento de los músculos supralesionales Aumento de las capacidades funcionales Desadaptación al esfuerzo y readaptación Elección y adaptación de la silla de ruedas y del cojín Prevención y tratamiento de los dolores del hombro Marcha con aparatos

EMC - Kinesiterapia - Medicina física Volume 36 > n◦ 3 > agosto 2015 http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(15)72454-0

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Envejecimiento de los pacientes con lesión medular

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Lugar de la ergoterapia

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Conclusión

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 Introducción La médula espinal ocupa el conducto vertebral desde el agujero occipital hasta L1-L2. Por la sustancia blanca pasan las vías largas, y en la sustancia gris se encuentran los cuerpos celulares de las neuronas. Cada una de las metámeras que la componen recibe una raíz sensitiva posterior y emite una raíz motora anterior. La unión de las dos raíces constituye el nervio raquídeo, que emerge por cada agujero de conjunción. Hay ocho raíces cervicales, doce raíces torácicas, cinco raíces lumbares y cinco raíces sacras. Se habla de paraplejía a partir de un nivel lesional en T2. Una lesión medular de cualquier origen provoca una interrupción más o menos completa de las vías largas y, por consiguiente, trastornos sensitivos y motores, pero también una perturbación de los reflejos sublesionales (que no serán regulados), trastornos vegetativos, vesicoesfinterianos y genitosexuales. El kinesiterapeuta forma parte del proyecto de rehabilitación, que se basa en dos principios fundamentales: la prevención de las complicaciones y la obtención de una autonomía funcional. El tratamiento debe ser multidisciplinario y coordinado, a

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efectos de tratar todas las consecuencias de la lesión medular y de integrar los aspectos médicos y sociales con el propósito de mejorar la calidad de vida.

 Consideraciones generales Etiologías y epidemiología En Francia, por ejemplo, la incidencia de las lesiones medulares es de alrededor de 1.000 nuevos casos por a˜ no [1] . Las causas principales son traumáticas y afectan sobre todo a los varones jóvenes (el 80% de los casos, con nos). Están representadas por un promedio de edad de 37 a˜ un 50% de accidentes en la vía pública, un 25% de caídas, un 10% de accidentes en el deporte y un 11% de agresionalar que la incidencia de las caídas nes físicas [2] . Cabe se˜ aumenta en los pacientes de más edad. Las causas no traumáticas están representadas por los tumores (benignos o malignos, primarios o metastásicos) en un 25%, las lesiones vasculares en el 25%, las patologías inflamatorias en el 20%, las estenosis del conducto vertebral en el 18,6% y causas diversas en el 11,9% de los casos [2] . En los pacientes parapléjicos, el nivel de gravedad según la clasificación American Spinal Injury Association (ASIA) (cf infra) es del 59% de AIS A, el 10% de AIS B, el 15% de AIS C, el 16% de AIS D y el 1% de AIS E [1] .

Fisiopatología Una lesión medular repentina provoca una exclusión de la médula y, en consecuencia, una para o tetraplejía flácida. El resultado es una parálisis flácida (hipotonía, arreflexia osteotendinosa) y una hipotonía vesical y esfinteriana. La resolución del shock espinal es progresiva (en general en 1-3 meses). Se manifiesta por la reanudación de la actividad refleja sublesional con contracciones no inhibidas de la vejiga y los esfínteres, así como por un síndrome piramidal caracterizado en particular por espasticidad y espasmos. A la altura de la lesión subsiste un síndrome lesional que se manifiesta por la persistencia de la lesión flácida. Es difícil de demostrar en el tórax, pero no en los miembros, en los que se mantiene la abolición de un reflejo correspondiente al nivel de la lesión inicial.

Clasificación American Spinal Injury Association [3] (Fig. 1) (Cuadro 1) La clasificación ASIA y la ASIA Impairment Scale (AIS) permiten hacer una evaluación estandarizada de los pacientes con lesión medular. Se basa en la evaluación motora y sensitiva. Desde el punto de vista motor, la puntuación de los músculos clave correspondientes a las metámeras C5-T1 y L2-S1 se establece en 0-5. En el aspecto sensitivo, la puntuación de cada metámera representada por un punto clave relativamente fiable se establece en 0-2 (0 = anestesia, 1 = sensibilidad perturbada, 2 = sensibilidad normal) en relación con el tacto y el pinchazo. También debe evaluarse la contracción anal. El nivel sensitivo se determina por el último nivel sano al tacto y al pinchazo (puntuación 2), y puede ser distinto a la derecha y a la izquierda. El nivel motor corresponde al último nivel sano, de puntuación 5, o al menos igual a 3 si el nivel suprayacente es de 5. Respecto al tronco, se ha convenido que el nivel motor corresponde al nivel sensitivo. El nivel motor también puede ser distinto en cada lado del cuerpo. En caso de que los niveles motores y sensitivos no sean correspondientes o de asimetría (puede haber cuatro niveles: sensitivo derecho, motor derecho, sensitivo izquierdo, motor izquierdo), el nivel neurológico corresponde al nivel más distal en el que la motricidad y la nalar que el nivel sensibilidad están intactas. Cabe se˜

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neurológico puede ser distinto al nivel de la vértebra lesionada. La AIS permite establecer el carácter más o menos completo de la lesión. Se distinguen cinco grados: • A: anestesia completa sublesional, incluso a nivel de las metámeras sacras, y déficit motor completo sublesional; • B: preservación sensitiva, incluso a nivel de las metámeras sacras. Sin orden motora; • C: menos de la mitad de los músculos clave por debajo de la lesión con un grado muscular de 3 o menos y presencia de contracción anal y/o sensibilidad anal; • D: menos de la mitad de los músculos clave por debajo de la lesión con un grado muscular de 3 o más y presencia de contracción anal y/o sensibilidad anal; • E: exploración normal. La exploración física puede revelar la preservación parcial o total de algunas zonas sensitivas o motoras, pero con un número insuficiente para clasificar la paraplejía en los grados B, C o D según la AIS. Se habla entonces de zonas de preservación parcial (ZPP) motora o sensitiva. Así, la rehabilitación de un paciente T10 AIS A con ZPP motoras en L2 y L3, por ejemplo, se asemeja más a la de una paraplejía incompleta debido a las posibilidades de marcha. La escala ASIA es útil, fácil de aplicar y reproducible. Es necesario que cualquier paciente con lesión medular pueda ser evaluado de forma fiable. Sin embargo, tiene algunas insuficiencias y debe ser completada mediante la exploración de los otros músculos no valorados, en particular abdominales y espinales, los músculos escapulares y otros músculos potencialmente presentes en las lesiones incompletas. Respecto a la sensibilidad, también resulta interesante evaluar la propiocepción.

Tratamientos quirúrgicos y médicos El tratamiento quirúrgico de las lesiones traumáticas consiste, en general, en una reducción de la deformación debida a la fractura vertebral, una laminectomía más o menos ampliada para descomprimir la médula y una osteosíntesis. La reducción puede ser incompleta en caso de gran desplazamiento, con persistencia de una cifosis irreducible. El tratamiento quirúrgico inicial no permite la recuperación en caso de lesión completa. En caso de lesión incompleta, en cambio, la cirugía debe efectuarse de urgencia para preservar al máximo las posibilidades de recuperación. La osteosíntesis permite una inmovilización con corsé menos prolongada y, asociada a una buena reducción, reduciría las complicaciones. Sin embargo, esta conducta, muy frecuente en Francia, es adoptada de forma menos sistemática por los anglosajones, que prefieren la inmovilización con corsé. Otras causas de lesión medular son vasculares (aneurismas, angiomas, embolia gaseosa), infecciosas (mielitis, tuberculosis ósea), compresivas (tumores, abscesos, hernia, artrosis cervical, cifoscoliosis) o postoperatorias (escoliosis, hernia, cirugía vascular). Los tratamientos dependen de la etiología y se ajustan a la patología responsable: cámara hiperbárica en las embolias gaseosas, antibioticoterapia en caso de lesión infecciosa, corticoides o inmunomoduladores en las lesiones autoinmunitarias, anticoagulante/antiagregantes en algunas lesiones isquémicas, cirugía de exéresis para las causas compresivas, etc.

Trastornos vesicoesfinterianos [4, 5] Tras una lesión medular, los trastornos vesicoesfinterianos son constantes. En fase de shock espinal hay hipotonía del detrusor y de los esfínteres. Después, a partir de la resolución del shock espinal, reaparecen los reflejos sublesionales sin posibilidad de modulación, coordinación y control por los centros suprasegmentarios. El resultado es la desaparición de la sensación de ganas de EMC - Kinesiterapia - Medicina física

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Evaluación motora

Escala ASIA Identidad del paciente Fecha de la exploración

Tacto D I C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2 L3 L4 L5 S1

Flexión del codo Extensión de la muñeca Extensión del codo Flexión del dedo medio (P3) Abducción del 5.º dedo 0 = parálisis total 1 = contradicción visible o palpable 2 = movimiento activo sin efecto de la gravedad 3 = movimiento activo contra la gravedad 4 = movimiento activo contra resistencia 5 = movimiento normal NC = no comprobable

Puntuación «motricidad» : Contracción anal : Sí/No

/100

Flexión de la cadera Extensión de la rodilla Dorsiflexión del dedo gordo Extensión del dedo gordo Flexión plantar del tobillo

* Segmento más caudal con una función normal

Lesión medular**: completa o incompleta ** Carácter incompleto definido por una motricidad o una sensibilidad del territorio S4-S5

Escala de anomalía ASIA

A B C D E

A = completa: sin motricidad o sensibilidad en el territorio S4-S5 B = incompleta: la sensibilidad (pero no la motricidad) está preservada por debajo del nivel lesional, en particular en el territorio S4-S5 C = incompleta: la sensibilidad está preservada por debajo del nivel lesional y más de la mitad de los músculos evaluados por debajo de este nivel tiene una puntuación < 3 D = incompleta: la motricidad está preservada por debajo del nivel lesional y al menos la mitad de los músculos evaluados por debajo del nivel tiene una puntuación ≥ 3 E = normal: la sensibilidad y la motricidad son normales

Sensitivo Derecho Motor Derecho

C3

C4

C4

C2 C3 C5

T1

T1

C4

T2 T3 S3

T4 T5 T6

C6 S4-5

T7 T8 T9

L2

L2

T10

L3

L3

L4 L5 S1 S2

C7

T2

T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12

T2

C7 C8

L2 L3

Izquierdo Izquierdo

Puntuación «tacto» : /112 Puntuación «pinchazo» : /112 Sensibilidad anal : Sí/No

C5 C6

T11 T12 L1

Izquierdo Izquierdo

*** Extensión caudal de los segmentos parcialmente inervados Síndrome clínico : Centromedular Brown-Séquard Médula anterior Cono terminal

S4-5

C2 C3 C4

Sensitivo Derecho Motor Derecho

Preservación parcial***

S2 S3

Evaluación sensitiva Tacto Pinchazo D G D G

Nivel neurológico*

C5 T1

L1

L1

L2

L2

C8

L3

C8

C6 C8 C7

L3

C8

C6 L4

S2

S2

0 = ausente 1 = disminuido 2 = normal NC = no comprobable

C6

L5

C7

C7

L4

L5

L5

L5

L5

L5 S1

S1

S1

S1

S3 S4-5

Figura 1.

orinar, una hiperactividad del detrusor, que se contrae con bajos volúmenes de llenado vesical, y una disinergia vesicoesfinteriana (ausencia de coordinación ente la contracción del detrusor y la abertura del esfínter) que provoca una hiperpresión intravesical, fuente principal de complicaciones. El tratamiento tiene el doble objetivo de evitar las pérdidas de orina y las complicaciones. El patrón oro actual reside en los autocateterismos intermitentes, asociados al tratamiento de la hiperactividad vesical. El paciente aprende a efectuar los cateterismos, a razón de cuatro a seis por día. Son cateterismos limpios con material desechable. EMC - Kinesiterapia - Medicina física

Clasificación ASIA.

Se necesita una destreza suficiente para manipular el material y una autonomía que permita alcanzar el periné en posición acostada y sentada en la silla de ruedas. La hiperactividad vesical se trata con medicamentos anticolinérgicos (oxibutinina, cloruro de trospio, solifenacina, etc.). En caso de ineficacia o de mala tolerabilidad (sequenimiento, etc.), una alternativa son las dad bucal, estre˜ inyecciones de toxina botulínica en la pared vesical [6] o, incluso, una enterocistoplastia (agrandamiento de la vejiga mediante enteroplastia). Si los autocateterismos no son posibles, una de las soluciones alternativas, en caso de dificultad de acceso

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Cuadro 1. Terminología de la clasificación American Spinal Injury Association (ASIA). Puntuación motora: suma de las puntuaciones de cada grupo muscular clave (máximo = 100) Puntuación sensitiva: suma de las puntuaciones de cada dermatoma con el tacto o el pinchazo (máximo = 112) Nivel motor: grupo muscular clave más distal valorado en 3 o más; todos los segmentos más proximales se valoran en 5 Nivel sensitivo: dermatoma más distal con una sensibilidad normal al pinchazo y al tacto en ambos lados N.B.: cuando el nivel sensitivo se sitúa en una zona no explorada con un grupo muscular clave (C1-C4, T2-L1, S3-S5), el nivel motor es designado como nivel sensitivo Nivel neurológico: nivel más distal en el que la sensibilidad y la motricidad están intactas Lesión completa: ausencia de función motora o sensitiva en los últimos segmentos sacros Lesión incompleta: presencia de una función motora o sensitiva por debajo del nivel neurológico, con inclusión de los últimos segmentos sacros Exclusión sacra: presencia de una función motora (contracción voluntaria del esfínter estriado anal) o sensitiva (pinchazo o tacto en los dermatomas S4-S5 o sensibilidad anal ante el tacto rectal) en los últimos segmentos sacros Zona de preservación parcial motora: segmento más distal situado por debajo del nivel neurológico, con actividad motora Zona de preservación parcial sensitiva: segmento más distal situado por debajo del nivel neurológico, con actividad sensitiva Nota: las zonas de preservación parciales (ZPP) motoras y sensitivas sólo se aplican a las lesiones completas

al periné, es una cistostomía continente. Consiste en la comunicación de la vejiga con la pared abdominal a través del apéndice o de un fragmento de intestino delgado. El autocateterismo se realiza entonces a través de la pared abdominal, de modo que el orificio permanece continente nalar que la sonda permaentre los cateterismos. Cabe se˜ nente es la causa principal de complicaciones y, por tanto, no debe usarse de forma prolongada. Los trastornos vesicoesfinterianos son la primera causa de mortalidad en los pacientes parapléjicos (aun cuando la frecuencia ha disminuido desde que se practican los autocateterismos) y, también, la primera de rehospitalización. El desequilibrio vesicoesfinteriano es fuente de infección, litiasis, reflujo vesicouretral y, a la larga, de insuficiencia renal. Por lo tanto, se recomienda una evaluación anual. En el aspecto digestivo, los pacientes presentan un estre˜ nimiento constante de origen neurológico, acentuado por la falta de actividad y los tratamientos (anticolinérgicos, analgésicos). Al mismo tiempo disminuye la velocidad del tránsito intestinal y se presentan dificultades en la eliminación fecal. El tratamiento consiste en la aplicación de las reglas higiénico-dietéticas básicas y de movilizaciones y masajes abdominales asociados a laxantes. La evacuación se produce por activación de los reflejos mediante una distensión del margen anal con el dedo o la introducción de un supositorio de glicerina. En ausencia de reflejos es necesaria la evacuación digital.

Trastornos genitosexuales [7] Los trastornos genitosexuales también son constantes y se deben a las lesiones simpáticas y parasimpáticas. La erección masculina puede producirse de forma refleja, pero suele ser deficiente. Puede mejorarse con tratamientos medicamentosos (sildenafilo, tadalafilo, vardenafilo, etc.) o inyecciones intracavernosas de prostaglandinas (alprostadil) que el paciente aprende a aplicar por sí

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mismo, previa determinación de las dosis en medio hospitalario. La eyaculación puede desencadenarse con un vibrador en contacto con la base del pene, en ocasiones potenciado con la toma de midodrina. En la mujer están preservadas las posiblidades de embarazo, pero se necesita una vigilancia específica (prevención de las infecciones urinarias, riesgo de descompensación de una siringomielia durante el trabajo de parto, riesgo de hiperreflexia autónoma para los niveles > T6). En ambos sexos se produce una modificación o pérdida de sensibilidad que obliga a buscar de forma progresiva nuevos puntos de referencia.

 Tratamiento en la fase de shock espinal Esta fase sólo se observa en los pacientes con lesión medular de origen traumático.

Enfermería La posición del paciente debe ajustarse a exigencias de comodidad, de prevención ortopédica (alineación del tronco y de los miembros inferiores, que no deben rozarse para prevenir los riesgos de enrojecimientos condíleos y maleolares) y de prevención cutánea. Se lo coloca sobre un colchón de aire, con los tobillos a 90◦ y los pies en apoyo completo sobre una almohada alargada. Hay que vigilar los puntos de apoyo (sacro y talones en decúbito supino, trocánteres en decúbito lateral). Según los estudios actuales, no es posible afirmar que el masaje de los puntos de apoyo sea indispensable. Sin embargo, se recomienda masajear con una crema grasa las zonas que presentan los primeros signos de escara, mediante maniobras de fricción con presión moderada [8] . Esta técnica favorece la vasodilatación y estimula la microcirculación cutánea. En cambio, un masaje demasiado firme podría ser traumatizante. También hay que prestar atención a los signos de flebitis. Las articulaciones de los miembros inferiores se movilizan en las amplitudes que no generan un movimiento dorsal o lumbar (cadera en flexión máxima de 90◦ en caso de fractura de las vértebras lumbares). Esta movilización precoz permite detectar la formación de una posible paraosteoartropatía neurógena, efectuar un bombeo articular y prevenir las limitaciones de amplitud.

Mantenimiento respiratorio Los pacientes con una paraplejía alta requieren una vigilancia similar a la de los afectados por una tetraplejía. Más del 50% de los pacientes con una lesión T1-T6 (frente al 34,5% de los lesionados a nivel T7-T12) tienen complicaciones respiratorias en la fase aguda [9] . Por lo tanto, necesitan un tratamiento kinesiterapéutico precoz y sistemático [10] . En el paciente parapléjico, la asociación de un traumatismo torácico, la parálisis de los músculos abdominales, la disminución de la capacidad vital (CV) y el reposo en la cama son factores de riesgo de hipoventilación y, por tanto, de formación de atelectasias (36,4%). La pérdida de autonomía en la eliminación de las secreciones bronquiales aumenta el riesgo de infección respiratoria y puede conducir hasta la dificultad respiratoria (22,6%) [10] . En caso de congestión bronquial persistente, las maniobras se dirigen a aumentar el flujo espiratorio y facilitar la tos. Aplicar una compresión sostenida sobre el abdomen permite compensar la parálisis de los músculos abdominales, que priva al diafragma de un punto fijo durante la inspiración y no permite la espiración forzada ni una tos eficaz. EMC - Kinesiterapia - Medicina física

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Figura 2. Faja reforzada con varillas a medida.

En las paraplejías altas, los ejercicios de ventilación dirigida deben efectuarse desde los primeros días. El trabajo respiratorio es guiado por el kinesiterapeuta: respiraciones profundas, lentas y con buena amplitud de la caja torácica, seguidas de espiraciones lentas y progresivas con ayuda manual durante toda la espiración. En caso de fracturas costales, las grandes amplitudes y el apoyo manual del terapeuta se difieren 3 semanas en espera de la unión de las fracturas. Junto al trabajo ventilatorio, la espirometría incentivada y el entrenamiento con un relajador de presión (respiración con presión positiva intermitente), a razón de dos sesiones de 15 minutos por día, permitirían mantener los volúmenes respiratorios y prevenir la congestión bronquial y la atelectasia.

Mantenimiento muscular supralesional El kinesiterapeuta prepara el fortalecimiento muscular de los miembros superiores de la fase de rehabilitación propiamente dicha y previene la desadaptación muscular mediante ejercicios con pesas en la cama. El trabajo de los músculos abdominales y espinales preservados se efectúa en modo isométrico por medio de los miembros superiores. Todos los ejercicios se practican sin generar cargas asimétricas en la columna vertebral, cuya rotación está prohibida.

Preparación para levantarse por primera vez El riesgo de hipotensión ortostática al levantarse impone la colocación de medias de contención y de una faja abdominal (Fig. 2). En las paraplejías de nivel T10 o superior, una faja abdominal compensa en parte la parálisis de los músculos abdominales y previene la hipotensión, en asociación con las medias de contención para favorecer el retorno venoso. Si el paciente debe mantener el corsé, el uso de la faja abdominal se difiere hasta la retirada del corsé. En caso de trastornos ortostáticos considerables, puede colocarse una faja elástica debajo del corsé. Las medias de contención también permiten prevenir las trombosis venosas.

Elección de la silla de ruedas manual transitoria Depende de la amplitud de la pelvis y de la longitud de los segmentos femorales: se recomienda un espacio de uno a dos traveses de dedo a ambos lados de los trocánteres mayores, con las fosas poplíteas despejadas (para EMC - Kinesiterapia - Medicina física

evitar la compresión) y un asiento de profundidad suficiente para que las rodillas no se muevan. Al inicio de la rehabilitación se prioriza una silla confortable con respaldo reclinable, apoyapiés abatible y reposacabezas para reducir los trastornos ortostáticos. La elección del cojín antiescaras depende de las capacidades del paciente para aliviar sus apoyos y de la fragilidad de la piel (cf infra).

 Paraplejía en la fase de rehabilitación Complicaciones cutáneas y tróficas La escara es una complicación frecuente y grave de la paraplejía, con consecuencias serias y costosas. El 36,5% de los pacientes con lesión medular en fase inicial y el 39,4% en fase de rehabilitación desarrollan una escara de estadio 1. El 30,6% y el 31,1% desarrollan, respectivamente, una escara de estadio 2 o superior [11] . Un aumento progresivo del flujo sanguíneo cutáneo, o vasodilatación inducida por la presión (PIV), retrasa la aparición de la nar un papel de proisquemia y, por tanto, podría desempe˜ tección respecto a una compresión cutánea. Los pacientes parapléjicos están expuestos a un alto riesgo de escara por la desaparición de esta vasodilatación [12] . Los factores favorecedores del desarrollo de la escara son una presión cutánea demasiado prolongada y fuerte sobre la piel en la zona sublesional, fenómenos de fricción/cizalladura que provocan una abrasión, la maceración de la piel, la inmovilidad debida a los trastornos motores, el estado de nutrición y de malnutrición, la incontinencia urinaria y fecal, el estado cutáneo, el descenso del flujo circulatorio, la lesión neurológica responsable de una pérdida de sensibilidad y de la incapacidad para cambiar de posición, el estado psicológico, la falta de motivación para participar en el tratamiento y la edad [13] . El terapeuta busca enrojecimientos en los puntos de apoyo: isquiones, sacro, talones, trocánteres y maléolos. Además, debe clasificar la lesión en función del estadio, pero también aplicar una escala de factores de riesgo. Hay tres escalas de riesgo: Braden, Norton y Waterloo. La más adecuada para los pacientes con lesión medular es la de Braden. nas encarnadas constituyen una complicación Las u˜ frecuente ante la que deben tomarse precauciones particulares durante los cuidados de pedicura, sobre todo del dedo gordo. Cualquier integrante del equipo de salud debe controlar los puntos de apoyo con regularidad, pero hay que preparar al paciente lo antes posible para que pueda autovigilar las zonas de riesgo con ayuda de un espejo.

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Trastornos de la sensibilidad La sensibilidad al tacto (sensibilidad superficial) y al pinchazo (sensibilidad al dolor) se busca en todos los puntos clave sensitivos de los dermatomas derechos e izquierdos. Los resultados se transcriben en la ficha ASIA-International Spinal Cord Society (ISCoS). Los puntos clave sensitivos se representan en la ficha ASIA, y la puntuación va de 0 a 2. La sensibilidad anal (sí/no) explora los dermatomas S4-S5 (Cuadro 1). La exploración puede completarse con la búsqueda de la sensibilidad al calor (40 ◦ C) y al frío (8 ◦ C) con tubos llenos de agua a estas temperaturas. En los pacientes que tienen zonas de preservación sensitiva o ASIA B, se evalúa la sensibilidad profunda. Si está presente, es una ventaja para la adquisición de algunas capacidades funcionales debido a la percepción de la ubicación de los segmentos corporales sublesionales.

Dolor El dolor es un síntoma muy frecuente de una lesión medular. En ocasiones es muy incapacitante (perturba las actividades diarias) y altera la calidad de vida. Su prevalencia es muy difícil de evaluar y oscila entre el 1-94% según los estudios [14] . Los dolores secundarios a una lesión medular tienen múltiples componentes. En 2000, un grupo de trabajo de la International Association for the Study of Pain desarrolló una clasificación de los dolores secundarios a una lesión medular que incluye tres tipos principales de dolores: musculoesquelético, neuropático y visceral [15] . Éste último se caracteriza, en general, por su topografía abdominal y semiología de tipo calambres. No se desarrollará en este artículo.

Dolor musculoesquelético Suele ser de tipo mecánico y de nivel lesional o supralesional en el paciente con paraplejía completa. En cambio, en el que sufre una paraplejía incompleta puede observarse en todo el cuerpo. Está relacionado con un exceso de nocicepción (uso desmesurado de las estructuras óseas, ligamentosas, musculares o articulares) y se expresa por dolores de los músculos no paralizados, una bursitis subacromial y una tendinopatía del manguito de los rotadores del hombro o dolor de los segmentos vertebrales suprayacentes a una osteosíntesis. La exploración física, basada en la palpación musculoarticular y las pruebas tendinosas, permite afinar el diagnóstico en asociación con las pruebas complementarias (ecografía, radiografía o resonancia magnética [RM]) (cf infra).

Dolor neuropático Los dolores neuropáticos tienen una prevalencia del 4070% en la mayoría de los estudios [14] . El dolor neuropático puede presentarse a nivel lesional (incluidos dos niveles metaméricos supra y sublesionales), sublesional (localizado en al menos tres metámeras por debajo de la lesión) o supralesional (incluye las mononeuropatías compresivas y los síndromes dolorosos regionales complejos). El diagnóstico se basa en la exploración y la anamnesis precisas, sostenidas por el conocimiento exacto del nivel lesional desde el punto de vista anatómico [16] . El diagnóstico de dolor neuropático sólo puede efectuarse si se demuestra la existencia de una lesión nerviosa con precisión anatómica, de un déficit sensitivo en el territorio neurológico afectado por la lesión, de fenómenos dolorosos en la zona deficitaria y, en algunos casos, en zonas adyacentes [17] . Los pacientes pueden manifestar dolores espontáneos continuos (quemaduras, sensaciones de constricción, opresión, etc.) o paroxísticos (descarnaladas, etc.), a menudo asociados a gas eléctricas, pu˜ dolores provocados por estimulaciones mecánicas (roce,

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presión leve) o térmicas (sobre todo frías) de baja intennalan sidad y muy incapacitantes. Estas últimas, que se˜ alteraciones profundas de los procesos nociceptivos, son conocidas como «alodinia» (dolor inducido por estimulaciones usualmente no dolorosas) o «hiperalgesia» (aumento del dolor provocado por estimulaciones normalmente poco dolorosas). Tras una lesión medular, la presencia de los dolores neuropáticos es bastante frecuente e influye de forma negativa sobre la percepción del bienestar psicológico [18] . En la mayoría de los estudios, el sexo, la edad y el nivel de la lesión no son factores predictivos del dolor neuropático, pero otros revelan que se presenta más en los ancianos que en los jóvenes [18, 19] . En la mayoría de los casos, la presencia de dolores neuropáticos interfiere en las actividades diarias de los pacientes con lesión medular [20] . Los instrumentos diagnósticos que se recomiendan son el DN4 [21] (para los dolores neuropáticos), aunque no es específico para estos pacientes, y la clasificación de la Spinal Cord Injury Pain Task Force of the International Association of the Study of Pain (SCIP-IASP). Para evaluar la eficacia de los tratamientos y seguir al paciente en la vida diaria, la escala visual analógica (EVA) o la escala numérica (EN) no están en discusión. Se recomiendan también el Questionnaire Douleur de Saint-Antoine (QDSA) y el Neuropathic Pain Symptom Inventory (NPSI) [22] . Tratamiento médico [23, 24] Los dolores mecánicos no tienen características especiales y se tratan con analgésicos comunes, aunque pueden llegar a ser necesarios los analgésicos de clase 3. El tratamiento de los dolores neuropáticos de origen medular es difícil; además, pocos ensayos se han dedicado de forma específica a esta patología. Las más estudiadas son la pregabalina y la gabapentina, con un nivel de prueba de eficacia para la pregabalina. Después de diversas publicaciones y consensos de expertos, se recomienda usar como primera elección la pregabalina a la dosis de 150-600 mg/d o la gabapentina a la dosis de 1.2003.600 mg/d. También pueden usarse los tricíclicos, pero sus efectos secundarios pueden ser particularmente desagradables en los pacientes con lesión medular (agravación de la espasticidad, intensificación de los efectos anticolinérgicos). La asociación de tramadol podría ser útil. Como segunda elección pueden prescribirse los opiáceos fuernimiento dificulta tes, pero el aumento constante del estre˜ su uso. Por último, en un estudio se ha demostrado la eficacia de la lamotrigina en los pacientes con alodinia por roces, pero los riesgos cutáneos obligan a hacer un ajuste muy lento de la dosis. En caso de dolores refractarios, estos tratamientos pueden prescribirse asociados. En medio especializado también pueden intentarse otros tratamientos, como los cannabinoides (autorización temporal de uso [ATU]), la lidocaína intravenosa o la ketamina intravenosa. En caso de dolores localizados y relativamente bien circunscritos, los parches de xilocaína o de capsaicina (disponibles con ATU) pueden proporcionar alivio, pero siempre limitando las tomas por vía sistémica. Tratamiento kinesiterapéutico Para la correcta elección del tratamiento es necesaria una evaluación precisa del dolor. Para tratarlo se ha propuesto un arsenal de terapias físicas como el masaje, la termoterapia, las movilizaciones pasivas, la electroterapia analgésica (estimulación nerviosa eléctrica transcutánea [TENS, trans electrical neurologic stimulation]), la acupuntura y la estimulación magnética y eléctrica transcraneal. Estos tratamientos pueden combinarse con un tratamiento farmacológico adecuado, pero en ningún estudio se ha demostrado su eficacia. Entre las técnicas físicas, algunas son percibidas por el paciente como eficaces en el tratamiento del dolor, pero faltan estudios aleatorizados controlados que permitan confirmar su eficacia [25] . EMC - Kinesiterapia - Medicina física

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La TENS es una de las modalidades de tratamiento no farmacológico más prescritas para el tratamiento del dolor neuropático lesional y sublesional [25] . Hay estudios que defienden su eficacia y proponen su aplicación como técnica complementaria de tratamiento médico para el dolor neuropático del paciente con lesión medular [26] . Consiste en la aplicación de una corriente eléctrica pulsada, la cual produce un efecto analgésico por estimulación de las fibras aferentes primarias de gran diámetro A ␤. Su mecanismo de acción fisiológico a nivel espinal, supraespinal y cortical depende de la frecuencia de estimulación y consiste en la activación de los diversos receptores de opioides endógenos [27, 28] . La baja frecuencia (≤ 10 Hz) no activa los mismos receptores de opioides endógenos que la alta frecuencia (50-80 Hz). En la persona sana, el efecto analgésico se percibe con rapidez tras la aplicación (1-10 minutos según los estudios) [29, 30] , la duración del efecto es variable y se ha establecido una relación entre la duración del efecto y la intensidad de la estimulación: a mayor intensidad de la TENS, mayor duración del efecto analgésico [31, 32] . Al cuarto día de aplicación aparece un efecto techo (disminución de la eficacia de la TENS) [33] . Hay estudios en los que se demuestra que la aplicación de forma alternada de las diversas frecuencias permite retrasar la aparición del efecto techo hasta el noveno día de aplicación [34] . Además, la combinación de alta y baja frecuencia permite obtener un efecto analgésico máximo [35] . La aplicación de la TENS de alta frecuencia en el paciente parapléjico se limita a la zona supralesional (la sensibilidad superficial debe preservarse para poder regular la intensidad de la corriente eléctrica: la intensidad máxima se define por la sensación de hormigueos o de comezón no dolorosa). En caso de alodinia, la aplicación de TENS puede exacerbar el dolor. Se evita entonces la zona de alodinia, aunque manteniéndose lo más cerca posible de la zona dolorosa. Durante la aplicación de la TENS de baja frecuencia, la regulación de la intensidad se determina a partir de una contracción muscular perceptible por la mano del terapeuta o a simple vista. Esto permite aplicarla en cualquier zona del cuerpo (supra o sublesional). La liberación de opioides endógenos se rige por un mecanismo central. Por esta razón, algunos autores estiman que la localización de los electrodos no influye en el efecto analgésico de la TENS. Los electrodos pueden estar lejos, alrededor o cerca de la zona dolorosa. Para tratar el dolor neuropático existen técnicas mentales. Se basan en el principio de que este dolor es provocado por un desequilibrio entre la orden motora y la retroalimentación sensitiva. Entre estas técnicas, la marcha por ilusión visual tendría un efecto positivo en la disminución del dolor [36] , mientras que el movimiento imaginado exacerba el dolor [37] .

Trastornos del tono muscular: espasticidad y espasmos [38] Cuando la médula espinal inferior a la lesión está preservada (lo que excluye los casos de nivel lesional extenso, de mielomalacia y las lesiones de la cola de caballo), los pacientes presentan un síndrome piramidal sublesional que asocia déficit motor, espasticidad y espasmos. Este síndrome se manifiesta por reflejos osteotendinosos vivos, difusos y policinéticos, con extensión de la zona reflexógena y modificación de los reflejos de origen cutáneo (reflejo cutáneo plantar en extensión y abolición de los reflejos cutáneos abdominales). La presencia de espasticidad (resistencia al estiramiento muscular que aumenta con la velocidad) es la consecuencia de la exacerbación del reflejo miotático, que ya no está regulado por los sistemas inhibidores segmentarios y suprasegmentarios. EMC - Kinesiterapia - Medicina física

Figura 3. Pelvis oblicua con espasticidad del músculo cuadrado lumbar y de los aductores.

Evaluación y consecuencias La espasticidad se evalúa con la escala de Ashworth modificada (patrón oro de la valoración clínica de la espasticidad) o con la de Tardieu (más significativa y de mayor reproducibilidad inter e intraexaminador [39] , pero de aplicación más larga). La prueba del péndulo es un buen complemento para evaluar la espasticidad del cuádriceps por ser más sensible y específica [40] . La espasticidad puede aumentar en presencia de una espina irritativa como enrojecimiento cutáneo, escara, na encarnada, infección, diversas inflamaciones, herida, u˜ fecaloma, paraosteoartropatía neurógena en fase inflamatoria, trastornos intestinales, flebitis, fractura, etc. Se localiza preferentemente en los músculos tríceps surales, cuádriceps, aductores de la cadera e isquiosurales, pero también en los abdominales y espinales si el nivel de la lesión es superior a ellos. En el paciente con paraplejía completa puede tener consecuencias deletéreas si es muy intensa. Participa en el desarrollo de trastornos ortopédicos, ya que el músculo espástico tiende a acortarse por disminución del número de sarcómeros en serie de cada fibra, con posterior evolución hacia la retracción [41] . El acortamiento reduce la amplitud articular e induce posturas anormales (Fig. 3). En la evaluación de la espasticidad deben tenerse en cuenta estas repercusiones funcionales. Los espasmos son movimientos involuntarios en extensión o en flexión. Pueden producirse de forma espontánea o tras una estimulación sensorial, una movilización pasiva o un esfuerzo supralesional. Aumentan en presencia de una espina irritativa y se evalúan con la escala de Penn. El significado funcional de los espasmos en extensión no es distinto al de los espasmos en flexión. En un mismo paciente es posible observar el paso de una a otra respuesta.

Tratamiento médico La espasticidad sólo se trata si el riesgo de retracción es considerable o ante la presencia de un trastorno funcional. Es el único síntoma del síndrome piramidal en el que la medicina tiene una acción directa. En este sentido, sólo dos moléculas han dado pruebas de eficacia sobre la espasticidad: el baclofeno [42] y la tizanidina [43] . En Francia, por ejemplo, el baclofeno tiene autorización de comercialización y la tizanidina ha sido objeto de una ATU. No hay

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Figura 4. Tomografía computarizada de paraosteoartropatías bilaterales de la cadera: las neoformaciones óseas periarticulares bloquean la movilidad articular.

ningún elemento de prueba respecto a que mejoren la repercusión funcional de la espasticidad. El dantroleno tiene autorización de comercialización, pero los niveles de prueba en las publicaciones son insuficientes. Pueden prescribirse otras moléculas que no tienen autorización de comercialización (clonazepam, tetrazepam, levetiracetam, naltrexona, gabapentina), pero los datos publicados no bastan para recomendar su uso. Cualquiera que sea la molécula prescrita de forma prolongada, sería necesario evaluar sus efectos con regularidad. En una espasticidad focal, la inyección de toxina botulínica reduce de manera significativa la espasticidad. El poder anticolinérgico de la toxina botulínica en las sinapsis produce una parálisis del músculo que varía en función de la dosis. La toxina inhibe la liberación de acetilcolina en el sector presináptico de la unión neuromuscular, con lo cual disminuye la espasticidad y permite mejorar la marcha. El tratamiento es reversible, se tolera bien y puede repetirse a los 3-6 meses. Si los tratamientos orales son ineficaces o la cantidad demasiado elevada de los músculos implicados no permite prescribir la inyección de la toxina, así como en caso de espasticidad difusa, el baclofeno intratecal (BIT) es muy eficaz. Consiste en implantar una bomba que, de forma directa, libera una dosis de baclofeno en el conducto vertebral a través de un catéter. La ventaja reside en la posibilidad de efectuar pruebas por punción lumbar (cuyos efectos duran 6-8 horas) que permiten asegurar efectos beneficiosos del BIT en relación con las posiciones y las actividades diarias. Se ha demostrado que este tratamiento mejora la función [44] , no [45] y la calidad de vida [46] . el sue˜

Complicaciones neuroortopédicas Los trastornos neuroortopédicos son frecuentes y constituyen un factor de agravación de la discapacidad inicial. Deben prevenirse, detectarse y tratarse. La exploración física permite cuantificar las limitaciones de la amplitud articular y muscular, así como las posturas fijas, y al mismo tiempo buscar la causa. La espasticidad, el defecto de mantenimiento de las movilidades, la prevalencia de algunos músculos, las paraosteoartropatías y las fracturas provocan retracciones y rigidez articular. Estas deficiencias disminuyen las posibilidades funcionales, aumentan el gasto energético durante las transferencias, al vestirse y asearse, y son un factor de riesgo adicional de desarrollo de escara.

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Paraosteoartropatías (POAN o POA) neurógenas [47] Clínica En el paciente parapléjico, la incidencia de las POA es del 2-50% en función de que el diagnóstico sea clínico o producto de una detección radiológica sistemática. Se trata de una osificación periarticular sublesional que se localiza con más frecuencia en la cadera, menos en la rodilla y rara vez en el codo (sólo en el paciente tetrapléjico). Aparecen en el primer trimestre posterior al traumatismo y pueden ser bilaterales. La pérdida regular de la amplitud articular es indicio de la aparición progresiva de una POA que, tras un período inflamatorio, avanza hacia una rigidez articular más o menos intensa y variable en función de la localización (anterior, posterior, medial, lateral o global) y la extensión. Las POA se caracterizan en el aspecto clínico y radiológico por la presencia, en mayor o menor cantidad, de neoformaciones óseas adyacentes a las articulaciones y al hueso, aunque sin alteración morfológica de la estructura ósea (Fig. 4). Los factores favorecedores se relacionan con un retraso en la adopción de medidas adecuadas en el tratamiento ortopédico, la inmovilización prolongada con microtraumatismos tisulares, las movilizaciones intempestivas, los trastornos del tono agravados por la presencia de espinas irritativas (infección urinaria, escaras) y el carácter completo de la lesión. Desde el punto de vista clínico, se destaca un aspecto inflamatorio de la articulación con aumento de calor local, edema de tejidos blandos y tumefacción periarticular. Estos signos son más difíciles de advertir en la cadera por su situación más profunda. En teoría, la movilización es dolorosa, pero sólo la perciben los pacientes tetrapléjicos completos con lesión inferior a T12. La limitación de la amplitud articular es el elemento clínico principal. Al principio leve, esta limitación puede avanzar hacia la anquilosis completa en una posición más o menos funcional. Las consecuencias de esta rigidez, en particular de la cadera, afectan a la movilidad de la articulación y las posibilidades funcionales. La autonomía del paciente parapléjico se altera en lo que se refiere a las transferencias, a vestirse y a asearse. La POA también puede dificultar la verticalización, la instalación en el sillón y en la cama e incluso la práctica de los autocateterismos. La modificación de los puntos de apoyo y las perturbaciones posturales resultantes pueden inducir, por otra parte, la formación de escaras. Además, la POA es una EMC - Kinesiterapia - Medicina física

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Espasticidad

Postura defectuosa

Espina irritativa

Alteración cutánea

posición sentada en el sillón y favorecer el desarrollo de escaras por asimetría de los apoyos. Una cifosis dorsal, ya sea estructural o la consecuencia de la parálisis de los músculos del tronco (en los pacientes parapléjicos cuyo nivel neurológico está por encima de T10), es compensada por una hiperlordosis cervical de adaptación para horizontalizar la mirada, lo que a medio plazo constituye un factor de riesgo de cervicalgia o de neuralgia cervicobraquial (Fig. 6) [49] .

Osteoporosis sublesional

Figura 5.

Círculo vicioso de la espasticidad.

espina irritativa que agrava la espasticidad y los espasmos, creando un círculo vicioso que favorece las retracciones musculares y la formación de escaras (Fig. 5). Tratamiento El tratamiento médico es preventivo (antiinflamatorios no esteroideos de acción antiprostaglandina II durante el primer trimestre postraumático) y luego sintomático [48] . La kinesiterapia preventiva consiste en la movilización pasiva suave de los miembros inferiores durante los primeros días. Si la POA está en proceso de formación, el objetivo es conservar un arco de movilidad compatible con las capacidades del paciente mediante posturas alternadas y movilizaciones suaves, lentas y atraumáticas. Además, hay que mantener una flexión de la cadera que permita la posición sentada en el sillón, la rotación lateral de la cadera para que sea más fácil vestirse y asearse y, en las mujeres, el autocateterismo. Puede resultar necesario adaptar el sillón (cojín de respaldo cuando la POA limita la flexión y genera un apoyo excesivo de las apófisis espinosas dorsales, ruedas antivuelco para evitar la caída del sillón hacia atrás, cojín de asiento con celdas neumáticas múltiples para compensar una basculación de la pelvis, respaldo reclinable). La exéresis quirúrgica está indicada si las consecuencias funcionales son considerables o en caso de compresión vascular o nerviosa por la POA.

Alteraciones de la columna toracolumbar Cuanto más alto es el nivel neurológico del paciente parapléjico, la parálisis de los músculos del tronco es mayor y más difícil mantener la postura de la columna vertebral. Sin respaldo, el paciente adopta una posición de hipercifosis que puede llegar a ser permanente, inducir la retracción de los músculos anteriores (en particular los pectorales) y reducir la CV si no se adopta ninguna medida preventiva ni de mantenimiento. Además, en los pacientes parapléjicos por traumatismo, la osteosíntesis modifica la mecánica raquídea porque, en función de la extensión, impone una zona de rigidez con tensiones discoligamentosas de los segmentos supra y subyacentes que pueden producir dolores. No usar corsé durante la consolidación (3 meses, salvo contraindicación) o la presencia de restricciones en torsión y en flexión demasiado precoces o intensas de la columna vertebral exponen al riesgo de inestabilidad del material de osteosíntesis, de cargas excesivas sobre los tornillos e incluso de una cifosis estructural que impone la reintervención. Las consecuencias funcionales de la inestabilidad del material provocan una sensación de movilidad anormal y/o dolorosa, sobre todo en las transferencias, que se asocia a cansancio durante la posición sentada. Pueden aumentar la espasticidad, inducir un desequilibrio frontal o sagital, perturbar el equilibrio en EMC - Kinesiterapia - Medicina física

Es una complicación precoz (a partir de las 6 semanas del traumatismo) que aparece en la zona sublesional y que, en la mujer, está agravada por la menopausia. Su mecanismo principal es neurológico. Expone a un riesgo de fractura femoral y tibial [50] que aumenta con la duración de la paraplejía. La espasticidad no reduce el riesgo de osteoporosis [51] . nala un nexo entre En la mayoría de los estudios se se˜ la duración de la estancia en cama inicial y la densidad mineral ósea, lo que está a favor de una verticalización precoz. Los ejercicios de estimulación funcional pueden contribuir en alguna medida a la prevención de la pérdida ósea [52] . La desmineralización ósea obliga a tomar precauciones en la manipulación de los miembros inferiores, educar al paciente sobre estos riesgos al vestirse o con relación a las autoposturas (flexión forzada de la cadera hacia delante, miembros inferiores estirados o flexión forzada y flexión-rotación lateral de la cadera), prevenir el riesgo de caídas (durante las transferencias, en el manejo de la silla de ruedas, en algunos deportes) y vigilar los espasmos musculares. Hasta ahora no hay consenso respecto al tratamiento de la desmineralización. En la práctica, se propone un tratamiento después del primer episodio de fractura patológica.

Tratamiento kinesiterapéutico de los trastornos ortopédicos Técnicas manuales La kinesiterapia consiste en movilizaciones lentas, estiramientos musculares y/o posturas dirigidas a prevenir una retracción muscular y la rigidez articular. Las rigideces cambian la posición del paciente y aumentan el riesgo de escara. Debido a que ésta es una espina irritativa que incrementa la espasticidad, hay que salir de un círculo vicioso automantenido. La duración de las posturas es de unos 20 minutos, y el objetivo es la eficacia a corto plazo sin provocar isquemia muscular [53] . Los principales músculos afectados son los isquiosurales, ya que su flexibilidad facilita las transferencias y la autonomía para vestirse (Fig. 7), los tríceps surales, respecto a los cuales se trata de evitar los pies equinos con hiperapoyo sobre las paletas metatarsianas y el enrojecimiento de la cabeza del primer metatarsiano, lo cual torna inestable la verticalización activa con ortesis cruropedias (OCP) (Fig. 8) y los flexores de la cadera, ya que la postura permanente en flexión induce al final la flexión permanente de la rodilla, el hiperapoyo de los talones o del sacro en posición acostada (Fig. 9). Su retracción está favorecida por la posición sentada permanente, y también dificulta la verticalización activa con ortesis cruropedia. Un cuadrado lumbar espástico genera una asimetría de la pelvis, con trastornos del equilibrio en posición sentada e hiperapoyo isquiático responsable de enrojecimientos o escaras. La hipoextensibilidad de los aductores de la cadera entorpece las transferencias y puede plantear problemas con relación al autocateterismo urinario en la mujer. Autorrehabilitación El paciente parapléjico debe ser educado de inmediato respecto a la prevención ortopédica. Se le recomienda dormir boca abajo, efectuar automovilizaciones de forma regular y controlar sus amplitudes articulares.

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Figura 6. Cifosis raquídea estructural, consecutiva al traumatismo, en un paciente parapléjico T4 (A, B).

A

B

Figura 7. La flexibilidad de los isquiosurales facilita la acción de vestirse.

Verticalización Efectos. La verticalización ofrece la posibilidad de obtener una postura ortopédica de las caderas, las rodillas y los tobillos en el paciente parapléjico, con el fin de evitar los inconvenientes de la posición sentada casi permanente [54] . Alekna demostró un menor descenso de la densidad mineral ósea (el 19,62% frente al 24% para el grupo de control) con la verticalización durante 1 hora/d cinco veces por semana, desde la 6.a a la 16.a semana [55] , lo que estaría a favor de una verticalización precoz. Sin embargo, en otros estudios no se

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observó una mejoría significativa [54, 56] . Si bien no se ha demostrado realmente la utilidad del apoyo pasivo simple sobre los miembros inferiores, algunos autonalan un interés positivo de las contracciones res se˜ musculares inducidas por la estimulación eléctrica funcional del cuádriceps, asociada a un apoyo con el 150% del peso corporal o con al menos la mitad del peso corporal [57] . Tras una estancia prolongada en la cama, el paciente presenta una desadaptación cardiovascular. En la práctica diaria se comprueba que la hipotensión ortostática mejora con la verticalización progresiva. EMC - Kinesiterapia - Medicina física

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Algunos autores afirman que las funciones renal y urinaria mejoran con la verticalización simple, y otros comunican modificaciones urodinámicas luego de la reanudación de la marcha, aunque sin relación entre las modificaciones observadas y el nivel lesional [58] . La disminución del riesgo de litiasis es sugerida sólo por el efecto de la verticalización precoz sobre la hipercalciuria. Respecto a la función intestinal, se produce una mejoría significativa del tránsito cólico derecho después de la marcha asistida con una ortesis lumbocruropedia de tipo ortesis de marcha recíproca (RGO, reciprocating gait orthosis), pero no hay ningún estudio sobre los efectos de la verticalización simple. Los efectos sobre la espasticidad no han sido demostrados de forma unívoca. Los beneficios principales serían los efectos advertidos por los pacientes, que describen una mejoría en el bienestar, la circulación sanguínea, la función vesical e intestinal, la digestión y la prevención de las escaras [58] . En la encuesta de Dunn [59] , el 65% de los pacientes refería una mejor calidad de vida en relación

Figura 8.

Postura del tríceps sural en verticalización.

con la verticalización, y el 67%, un mayor interés por las actividades de la vida diaria. Todavía no hay datos concluyentes sobre el interés esencial de la verticalización simple del paciente con paraplejía completa ni sobre la elección de las modalidades y la duración. Para definir efectos más precisos deben efectuarse otros estudios. Sin embargo, respecto a la función de «postura ortopédica», al cambio de los puntos de apoyo que genera, a los beneficios percibidos por los pacientes y los efectos, incluso mínimos, sería útil la instauración de sesiones de verticalización lo más activas posible. Modalidades. La verticalización pasiva puede hacerse mediante una mesa de verticalización progresiva hasta 80◦ con relación a la horizontal, lo cual permite asociar una postura de los tríceps surales. También puede usarse una silla verticalizadora manual o eléctrica, que le permite al paciente parapléjico ponerse de pie con un objetivo funcional, ortopédico o de bienestar en cualquier momento o situación. El aparato modular de verticalización tiene la ventaja de contar con un soporte para los miembros superiores, a efectos de leer o escribir, pero ocupa una superficie amplia (Fig. 10). Algunos parapléjicos completos de nivel neurológico bajo, que han

Figura 10.

Aparato modular de verticalización.

Figura 9. Postura de los músculos psoas y recto femoral.

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adquirido capacidades de marcha con andador o muletas, van a optar por una verticalización más activa gracias a las OCP. La asociación de verticalización y estimulación eléctrica funcional permitiría limitar de forma parcial la disminución de la densidad mineral ósea.

Tratamiento de los trastornos respiratorios Las complicaciones de la función respiratoria son la primera causa de mortalidad en los pacientes con lesión medular [60] , con una incidencia del 36-83% [10] . El nivel lesional es un elemento predictivo principal de la función respiratoria del paciente y de las complicaciones posibles [61, 62] . El carácter completo o incompleto de la lesión, así como los factores asociados (edad, sobrepeso, antecedentes de tabaquismo, enfermedad cardíaca preexistente o enfermedad pulmonar obstructiva), son parámetros que hay que tener en cuenta en los factores de riesgo [63] .

Fisiopatología Una lesión medular torácica provoca una parálisis variable de los músculos de la respiración. Una lesión por debajo de T10 no ocasiona ninguna alteración respiratoria significativa [64] . El déficit respiratorio se presenta cuando la lesión se localiza por encima de T10 [65] , y con frecuencia se detecta un descenso de la CV. La lesión de los músculos abdominales altera la mecánica ventilatoria en las fases inspiratoria y espiratoria. Durante la inspiración forzada, la acción del músculo transverso del abdomen es sinérgica con la contracción del diafragma. Hace las veces de sostén para que las vísceras puedan servir de punto de apoyo al diafragma y, de este modo, permitir un aumento del diámetro torácico (elevación de las costillas). La pérdida o la ineficacia de esta fuerza contraria limita la expansión torácica y hace caer el volumen de reserva inspiratorio (VRI). En la fase espiratoria, la parálisis abdominal disminuye el volumen de reserva espiratorio (VRE), así como el flujo de tos y de espiración forzada. La lesión medular puede afectar también a los músculos intercostales y limitar la eficacia del trabajo diafragmático (la contracción de los músculos intercostales externos facilita la contracción del diafragma al estabilizar la caja torácica). Las consecuencias de la parálisis de los músculos intercostales internos son menores, pues sus acciones son poco significativas durante la espiración. Las pruebas funcionales respiratorias demuestran la presencia de un síndrome restrictivo. La magnitud de este síndrome depende del nivel de la lesión y de su carácter completo o incompleto [66] . Se observa una diferencia significativa entre los parapléjicos de alto nivel lesional (por encima de T7) y los de bajo nivel lesional (por debajo de T7). Los valores de la CV se encuentran en torno al 80% del valor teórico en los pacientes parapléjicos altos, frente al 95% en los parapléjicos bajos, con valores respectivos de volumen espiratorio máximo en un segundo (VEMS) del 85% frente al 97%, y un flujo espiratorio de punta (FEP) del 68% frente al 84%. Esta diferencia se explica por la presencia o la ausencia de una actividad voluntaria de los músculos abdominales como espiradores. La población de pacientes con nivel alto de paraplejía es, por tanto, la única con una alteración significativa de la función respiratoria y, sobre todo, de los flujos durante la espiración forzada (y, por consiguiente, de la tos) [66] . En la exploración física, y en función del nivel de la lesión, se comprueban alteraciones de la mecánica ventilatoria como, por ejemplo, una respiración básicamente abdominal. En la posición sentada se observa una ptosis abdominal y, durante el esfuerzo tusígeno, una protrusión abdominal. Ambos procesos se relacionan con una pérdida de la contención abdominal.

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Rehabilitación El kinesiterapeuta actúa sobre tres ejes de rehabilitación: la potenciación de las capacidades respiratorias y la restauración de la mecánica ventilatoria, la prevención y el tratamiento de la congestión bronquial y la educación del paciente. Potenciación de las capacidades respiratorias y restauración de la mecánica ventilatoria En los pacientes con lesión medular hay una fuerte correlación entre el aumento de la CV [61] y el decúbito supino. En decúbito, el peso de las vísceras permite disponer las fibras musculares del diafragma en recorrido externo, que es una posición más ventajosa para su contracción durante la inspiración. En cambio, en posición sentada, el contenido abdominal desciende y las fibras se disponen en recorrido interno. Éste es limitado y, por consiguiente, la CV disminuye. Se privilegia entonces el trabajo ventilatorio en decúbito. En función de los resultados de las pruebas funcionales respiratorias, de la tendencia a la cifosis durante la posición sentada y de la disminución de la amplitud torácica, hay que continuar los ejercicios de ventilación dirigida iniciados en la fase inicial. A los ejercicios de los miembros superiores (pesas) se suma la ampliación de la caja torácica durante la inspiración. Los estiramientos pasivos o las posturas del plano anterior (por ejemplo, los pectorales mayores) permiten prevenir la retracción dependiente de la posición del paciente. La faja abdominal favorece el retorno venoso y compensa en parte la parálisis de los abdominales, ofreciendo a las vísceras un punto fijo para la contracción del diafragma. La faja disminuye la sensación de esfuerzo respiratorio en los pacientes con lesión medular y facilita el trabajo diafragmático en posición sentada [67] . Su eficacia depende de la colocación: debe ubicarse sobre la parte baja de las costillas flotantes y extenderse hacia ambos lados sobre las crestas ilíacas. En posición demasiado alta limita la movilidad costal durante la inspiración y comprime el estómago. Si está mal ajustada, la distensión abdominal altera la función diafragmática [62] . Usar una faja abdominal permite aumentar hasta el 16% la CV en posición sentada [68] , pero sin aumento significativo de la CV en decúbito supino. Respecto a la tos, con el uso de la faja se ha observado un aumento del FEP y del VEMS [69] . Prevención y tratamiento de la congestión bronquial La higiene bronquial depende de los músculos espiratorios. Un paciente incapaz de eliminar las secreciones por sí solo está expuesto a un mayor riesgo de infecciones respiratorias. Las sesiones de kinesiterapia se efectúan para liberar las vías respiratorias y prevenir la congestión. Si ésta se produce, puede tratarse de forma manual o instrumental. Las técnicas de aumento del flujo espiratorio y de ayuda manual para facilitar la tos se adaptan a la patología: frente a una debilidad de los músculos abdominales, se aplica una presión posterocefálica enérgica sobre la pared abdominal de forma sincrónica durante la espiración forzada y la tos. En las sesiones de descongestión bronquial puede recurrirse al instrumento de insuflación-exsuflación mecánica. En la fase inspiratoria, este instrumento insufla un volumen de aire pretusígeno con presión positiva, seguida de una presión negativa capaz de generar un FEP eficaz durante la tos. Las técnicas instrumentales son un complemento eficaz de las técnicas manuales, no sólo porque facilitan la descongestión y la ventilación, sino también porque las sesiones son más cortas y se toleran mejor [70] . En los pacientes adultos con lesión medular, el relajador de presión no produce ninguna mejoría a corto y largo plazo de los volúmenes respiratorios, la distensibilidad pulmonar, la resistencia ni la eficacia de los músculos respiratorios [71] . EMC - Kinesiterapia - Medicina física

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Figura 11. Ejercicio de elevación de la pelvis y del tronco.

Educación al paciente con una lesión por encima de T10 Se le ense˜ na al paciente a reconocer los signos de urgencia (congestión bronquial, dificultad respiratoria) con el nanza referida fin de recibir un tratamiento precoz. La ense˜ a la descongestión se efectúa al comienzo del tratamiento. na al paciente a comprimir el abdoEl kinesiterapeuta ense˜ men con los miembros superiores durante la espiración y la tos, inclinando el tronco hacia delante. Puede ser útil ense˜ narle al parapléjico de riesgo y a su familia a usar un aparato de insuflación-exsuflación mecánica en el domicilio durante un período de congestión bronquial.

Fortalecimiento de los músculos supralesionales El trabajo de los músculos preservados se dirige a compensar la parálisis sublesional. Los miembros superiores van a convertirse en miembros portantes y propulsores. La rehabilitación debe ser un equilibrio entre musculación (para facilitar las transferencias, las actividades de la vida diaria y la propulsión de la silla de ruedas) y prevención de los roces subacromiales que provocan dolores del hombro y tendinopatías del manguito de los rotadores (cf infra).

Fortalecimiento para las transferencias y la manipulación de la silla de ruedas Ata˜ ne a los músculos de los miembros superiores y a los posturales accesorios que participan en el equilibrio, así como a los abdominales y espinales si no están paralizados. La atletización de los músculos de los miembros superiores y escapulotorácicos tiene por objetivo la elevación de la pelvis, un requisito previo indispensable para cualquier esfuerzo de transferencia. Por lo tanto, el fortalecimiento concierne básicamente a los músculos que participan en las transferencias: los depresores del hombro (pectorales mayores, dorsales anchos, redondos mayores), los tríceps braquiales y los fijadores de la escápula (serratos anteriores, romboides, trapecios, elevadores de la escápula). La estabilidad de la escápula es indispensable para ofrecer un punto fijo a los otros músculos y también supone un factor de prevención de los dolores escapulohumerales por roces. Los estudios cinemáticos con electromiograma (EMG) dinámico permiten medir la actividad de cada músculo durante los ejercicios de elevación de la pelvis y del tronco [72, 73] (Fig. 11). En la fase de elevación, revelan que la mayor actividad se registra en los pectorales, los tríceps braquiales, los deltoides anteriores y los dorsales anchos. También participan otros músculos neca, etc.), (bíceps braquial, extensores y flexores de la mu˜ EMC - Kinesiterapia - Medicina física

pero con menor actividad EMG que los antes citados [71] . La actividad de los tríceps braquiales y los dorsales anchos es máxima y predominante en la fase intermedia de mantenimiento. Durante la recepción, todos los músculos se contraen en modo excéntrico. Aunque la elevación del tronco depende sobre todo de los músculos antes citados para las transferencias, otros músculos son necesarios para asegurar su control y su traslación [74] . En la fase de traslación, el primero que se activa con relación al miembro superior portante es el serrato anterior [75] . Estos músculos pueden fortalecerse de distintas maneras, con diversos recorridos y según varios métodos. En cadena abierta El fortalecimiento se efectúa contra una resistencia ejercida por el terapeuta (cadena a modo de neurofacilitación), con pesas (Fig. 12) o poleoterapia. En este último caso, el entrenamiento se realiza frente a un espejo, de forma simétrica y con una abducción de 60◦ como máximo. Esto permite que los músculos dorsales anchos, redondos mayores y pectorales mayores, dispuestos en recorrido interno, puedan usar su componente máximo de descenso y aducción, situando el hombro en un sector libre de cargas. El trabajo es concéntrico en el descenso y excéntrico en la elevación (Fig. 13). Las cargas deben adecuarse para permitir un freno controlado y evitar un regreso demasiado brusco que podría provocar microtraumatismos del hombro. También es posible efectuar un fortalecimiento de los depresores en balneoterapia, aprovechando la resistencia del agua con ayuda de tablas flotantes. En cadena cerrada La elevación de la pelvis apoyando las manos con los codos estirados permite al paciente preparar el trabajo de las transferencias desde su silla de ruedas. Sirve para aliviar los puntos de apoyo y facilita la colocación de la ropa de la parte baja del cuerpo. Participan los músculos dorsales anchos (los únicos que conectan la cintura escapular con la pelvis) y los tríceps braquiales, junto a los redondos mayores, los pectorales mayores (depresores del hombro) y el serrato anterior como estabilizador del hombro con los músculos periescapulares. Las flexiones de brazos con apoyo de las manos fortalecen todos los músculos supralesionales. El paciente puede completar el trabajo de fortalecimiento en un banco de musculación o en un ergómetro de remo bajo la vigilancia del educador deportivo (Fig. 14). Aumento de la resistencia El trabajo de los miembros superiores en un cicloergómetro de brazos permite el pedaleo con ayuda de los miembros superiores, trabajo en el que es posible regular la resistencia y el número de vueltas por minuto. La

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Figura 12. Fortalecimiento de los músculos de la cadena posterior: deltoides posteriores + tríceps braquial + fijadores de escápulas.

Figura 13. Fortalecimiento de los depresores en poleoterapia: la amplitud de abducción de los hombros no debe superar los 60◦ .

bicicleta de manos es interesante porque permite un trabajo de resistencia semejante al que se realiza durante la propulsión de la silla de ruedas (Fig. 15).

miembros superiores. Cada ejercicio se asocia a un trabajo ventilatorio. Se insiste en particular en la ampliación de la caja torácica.

Fortalecimiento específico de los músculos del tronco La musculatura del tronco se fortalece con objetivo postural, pero también de equilibrio, lo cual supone un trabajo de vigilancia muscular. Si están activos, los abdominales pueden fortalecerse en modo analítico: en decúbito supino y con las caderas en flexión, el paciente efectúa una flexión del tronco asociada a la espiración, sin llegar a sentarse. Los ejercicios de flexión-rotación del tronco permiten el trabajo de los músculos oblicuos. El trabajo del transverso se efectúa en posición cuadrúpeda mediante ejercicios que consisten en entrar el abdomen. Un trabajo en cadena puede efectuarse a partir de los miembros superiores. El fortalecimiento de los espinales permite combatir la actitud cifótica mediante un trabajo analítico estático. En decúbito prono, el paciente coloca las manos en la región lumbar. Realiza una extensión axial activa, despegando ligeramente el tronco de la mesa con aducción de las escápulas. En este ejercicio se asocian los otros músculos dorsales (romboides, trapecios medio e inferior). Si son activos, los músculos espinales y abdominales pueden fortalecerse en posición sentada. El kinesiterapeuta empuja los hombros del paciente hacia delante o hacia atrás y le pide que resista sin apoyar los

Aumento de las capacidades funcionales

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El objetivo principal de la rehabilitación del paciente parapléjico es desarrollar al máximo sus capacidades funcionales. Desde este punto de vista, la pertinencia de las evaluaciones permitirá orientar el tratamiento con mayor precisión, adaptarlo a los progresos del paciente y efectuar un seguimiento preciso y lo más reproducible posible.

Equilibrio sentado La adquisición de un equilibrio sentado estable en el sillón y fuera de éste es una de las etapas de la autonomía del paciente parapléjico. Al respecto, el equilibrio es un componente mayor de las actividades diarias, pues le permiten ser más eficaz en cuanto a transferencias, vestirse, moverse en la cama y asearse. Hay a la vez una necesidad de estabilidad para no caerse, pero también de movilidad para realizar las diversas tareas inherentes a los miembros superiores. En particular, existe una correlación entre vestir y desvestir la parte de arriba del cuerpo y el equilibrio sentado estático y dinámico [76] . EMC - Kinesiterapia - Medicina física

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La parálisis total o parcial de los músculos posturales (abdominales, espinales) produce una adaptación necesaria de la estrategia postural y modifica la estática del cuerpo. Los músculos no posturales (dorsales anchos, serratos anteriores, pectorales, trapecios y romboides) se activan para asegurar el equilibrio sin el apoyo de los miembros superiores. La longitud del tronco y el nivel lesional son factores que influyen en los resultados: los pacientes con un tronco largo y/o o un nivel lesional alto tienen menos equilibrio dinámico. En cambio, los parapléjicos altos tienen más equilibrio estático porque usan más las estructuras pasivas y su estrategia postural es menos compleja. Sin embargo, los parapléjicos bajos tienen mejor equilibrio dinámico [75] . Evaluación Para evaluar el equilibrio en posición sentada del paciente con paraplejía completa alta se recomienda asociar la prueba de Boubée y el Modified Functionnal Reach Test (mFRT).

Figura 14. ción.

Fortalecimiento muscular en banco de muscula-

Para los pacientes con paraplejía baja, sólo es útil el mFRT [77] . Es ventajoso para escoger la silla de ruedas y el cojín de asiento. Permite seguir los progresos del paciente durante la rehabilitación [78] . Otras pruebas son igualmente útiles pero más complejas: Reach Area Task (RAT) para medir la amplitud de una actividad unilateral que necesita un control postural en los planos sagital y horizontal, y Bilateral Reach Task (BRT) para medir la distancia máxima del avance frontal que un paciente puede alcanzar en una tarea bimanual sin perder el equilibrio [79] . Los resultados comparativos revelan que cuanto más alto es el nivel lesional, menor es la distancia alcanzada. Existe una correlación significativa entre las pruebas de actividades de la vida diaria y mFRT y RAT, en los que la compensación no es posible. La prueba bimanual (BRT) es la que presenta una correlación más fuerte con las actividades de la vida diaria [79] . Rehabilitación del equilibrio Al principio, el paciente con paraplejía alta se apoya en una actitud cifótica para disponer su centro de gravedad dentro del polígono de sustentación. Así, se estabiliza poniendo en tensión el plano muscular posterior. Cuanto más alta sea la lesión, más usa el paciente sus miembros superiores como balancín. En la rehabilitación también se presta atención a la vigilancia de los músculos clave del equilibrio (dorsal ancho, abdominales y espinales) y, en progresión, al equilibrio estático y dinámico a través de las actividades de rehabilitación y lúdicas, hasta integrar este equilibrio en las actividades vinculadas a la autonomía. Ejercicios en la camilla de rehabilitación. El paciente se instala sobre una camilla a horcajadas, con respaldo y apoyos plantares de seguridad. En esta posición, el polígono de apoyo es amplio, por tanto estable, y el paciente no se ve afectado por una hipoextensibilidad posible de los isquiosurales. En un primer tiempo, el paciente encuentra el equilibrio mediante el apoyo de ambos miembros superiores; estos apoyos serán abandonados de forma progresiva. El kinesiterapeuta puede nadir dificultaincitarlo a alcanzar diversos blancos y a˜ des cada vez mayores en función de las reacciones del paciente. La finalidad es obtener el equilibrio estático sin apoyar los miembros superiores. En un segundo tiempo, el paciente debe ser capaz de mantener el equilibrio frente a desestabilizaciones intrínsecas (movimientos del tronco [anteroposterior, laterales], de la cabeza, con los ojos cerrados/abiertos, de los miembros superiores, trabajo con prensiones manuales y bimanuales, etc.) y luego extrínsecas (desestabilizaciones del tronco, de la cabeza, los miembros superiores [con dificultad e intensidad crecientes], juegos con pelota, etc.). Figura 15. Trabajo de la resistencia en bicicleta de manos.

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Figura 16. Trabajo del equilibrio en posición sentada en tabla de Bobath.

Figura 17. Trabajo del equilibrio en posición sentada en balneoterapia.

Ejercicios en la camilla de Bobath. Si la flexibilidad de los isquiosurales lo permite, puede efectuarse un trabajo en posición sentada con los miembros inferiores estirados. La progresión se realiza, por una parte, actuando sobre el polígono de sustentación (pies separados que se juntan de forma progresiva) y, por otra parte, con las mismas modalidades que sobre la camilla. Esta posición puede resultar muy facilitadora en el equilibrio anteroposterior, ya que el paciente puede «suspenderse» literalmente sobre sus estructuras pasivas posteriores, en particular los músculos espinales lumbares, glúteos mayores e isquiosurales. La posición sentada con las piernas cruzadas elimina la tensión del plano posterior y aumenta la dificultad del ejercicio. En el trabajo del equilibrio en posición sentada sobre el borde de la camilla, con apoyo de los pies y los muslos en el plano horizontal para limitar el riesgo de caída hacia delante, el kinesiterapeuta, situado al frente, interviene al final de la progresión y le permite al paciente dominar su aprensión al vacío (Fig. 16). En estas situaciones, el uso de blancos que deben alcanzarse con la mano ofrece una escala de progresión. Cuanto más lateralmente y más arriba se encuentra el blanco, y además impone una rotación del tronco, más dificultades encuentra el paciente para alcanzarlo. A efectos de preparar al paciente para las actividades relativas al aseo y a vestirse la parte alta del cuerpo, el kinesiterapeuta privilegia los ejercicios de movimientos de objetos alrededor del tronco,

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aquéllos en los que ambas manos son solidarias y con los ojos abiertos/cerrados, variando los pesos de los objetos y las amplitudes. Variantes. La propiocepción de los dorsales anchos puede trabajarse con el paciente sentado en una plataforma inestable (sobre la que se ha tenido la precaución de colocar una rosca de gel), sentado sobre un balón de Klein o sobre una colchoneta flotante en balneoterapia (Fig. 17). Para un trabajo en situación funcional, el paciente sentado en la silla de ruedas puede ser colocado sobre una gran plataforma inestable (Fig. 18).

Actividades diarias y movilidad del paciente La Spinal Cord Independence Measure III (SCIM III) es la escala de independencia específica, validada, reproducible y recomendada para los pacientes con lesión medular [80, 81] . Tiene distintos ítems como los cuidados personales, la respiración y el control de los esfínteres, la movilidad y los desplazamientos. En el contexto de una paraplejía de origen traumático, excepto los ejercicios de elevación de la pelvis y la iniciación en las transferencias, los ejercicios (cf infra) sólo pueden efectuarse tras el control radiológico de la consolidación de las fracturas y de la retirada del corsé. El trabajo de la movilidad en colchoneta le permite al paciente adquirir autonomía en su capacidad para EMC - Kinesiterapia - Medicina física

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Figura 18. Equilibrio en posición sentada en plataforma basculante.

moverse, proteger y vigilar el estado de su piel, y prevenir algunos trastornos ortopédicos. Será capaz de darse vuelta, así como de pasar solo de la posición sentada al decúbito, de desplazarse hacia delante o hacia atrás en posición sentada o de recoger un objeto del suelo. Movimientos de inversión El aprendizaje de los movimientos de inversión permite asegurar la colocación de la ropa y variar los apoyos, en particular durante la noche. La inversión se inicia con un movimiento de rotación de la cabeza y un balanceo de los miembros superiores en la dirección deseada para generar un impulso que se transmite a los segmentos paralizados. Durante el aprendizaje, este paso se facilita con un cojín detrás de la espalda o la pelvis y/o cruzando los miembros inferiores (pie contrario al movimiento por encima del otro) para disminuir la superficie de rotación. Para darse vuelta, el paciente coloca el antebrazo debajo del tórax y se impulsa con el miembro superior libre. Transición de acostado a sentado y de sentado a acostado Hay distintas posibilidades en función del nivel lesional y de la destreza del paciente. • En caso de paraplejía baja, el paciente en decúbito coloca sus manos debajo de la región lumbar, con las palmas apoyadas en los muslos. Sin soltarse, flexiona el codo en cadena cerrada para apoyarse con los codos y los antebrazos. Luego de trasladar el peso del cuerpo a uno de los miembros superiores, libera el otro para apoyarse sobre la camilla y levantarse impulsándose primero de un lado y después del otro. Una vez sentado, se impulsa hacia delante para estabilizar la posición. Este método permite una transición relativamente rápida en posición sentada, pero es exigente para los hombros. Para un aprendizaje en progresión, puede colocarse un no variable contra la espalda cojín triangular de tama˜ del paciente. • En caso de dolores de hombro o de lesión alta, el paciente en decúbito se balancea de derecha a izquierda con ayuda de sus miembros superiores y aprovecha su EMC - Kinesiterapia - Medicina física

inercia para alcanzar el decúbito lateral. El miembro superior del lado de la camilla se dispone a 90◦ de flexión glenohumeral y del codo. Después, se apoya por delante del tronco con la mano del otro miembro superior. El paciente debe inclinarse hacia delante y, con un impulso desde los puntos de apoyo del codo y de la mano, se apoya sobre el antebrazo (miembro superior del lado de la camilla). En esta posición, el paciente se levanta con ayuda de los brazos y se sienta. La transición de sentado a acostado se efectúa en sentido contrario. Paso a cuadrupedia El objetivo de este ejercicio es trabajar la propiocepción de los hombros, efectuar un trabajo de control de la pelvis y de su desplazamiento lateral derecho/izquierdo mediante el dorsal ancho. También permite adquirir el paso en cuadrupedia de forma autónoma en caso de elegirse la técnica de frente durante la subida del suelo a la silla de ruedas (cf infra). La técnica consiste, con el paciente en decúbito, en colocar las manos fuera de la línea de los hombros, inclinar la cabeza e impulsarse con las manos de delante hacia atrás. Estirando los codos, el paciente lleva los hombros hacia delante y se coloca en cifosis dorsal para facilitar la traslación del peso del cuerpo hacia atrás. Las caderas y las rodillas se flexionan de forma pasiva gracias a un apoyo inicial contra la planta del pie efectuado por el terapeuta o contra el pie de la cama si está solo. Al comienzo del aprendizaje, el terapeuta se coloca a los pies del paciente, separados la medida de la amplitud de la pelvis y en contacto contra los muslos del terapeuta. Éste lo ayuda a levantar la pelvis con una tracción de la cintura, el pantalón o las manos colocadas a los lados de la pelvis. Al final, asegura los movimientos laterales descontrolados y lo ayuda a recuperar el equilibrio. En progresión, cuando el paciente sabe estabilizarse, pueden aplicarse desestabilizaciones extrínsecas en los hombros o la pelvis, en el límite de la fuerza que el paciente puede alcanzar. El descenso de los hombros se controla en todo momento.

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Transición con rodilla extendida Es útil para la subida de frente, del suelo a la silla de ruedas o hacia un sofá. Es muy exigente para la columna lumbar por la tracción de la inserción del iliopsoas, que no puede compensarse por la contracción de los glúteos mayores paralizados o, en algunos pacientes, de los abdominales. El paciente adopta una lordosis marcada y, por esta razón, la presencia de una osteosíntesis baja o ampliada es una contraindicación para este ejercicio. A cuatro patas, el paciente se apoya con sus miembros superiores contra un soporte situado frente a él. Si es necesario, puede iniciar el movimiento sobre el soporte con apoyo de la cabeza. Hay que prevenir una caída brusca no controlada en posición sentada sobre los talones, en particular si el paciente no tiene las amplitudes de tobillo o rodilla requeridas. Llegado el caso, puede colocarse un cojín entre la pelvis y los tobillos. Esta transición puede efectuarse también desde la posición sentada sobre los talones. Recoger un objeto del suelo Para recoger un objeto del suelo, el paciente parapléjico necesita apoyarse más con los miembros superiores si los músculos espinales están paralizados. Sentado contra el borde de la camilla, el paciente se apoya sobre las rodillas o los muslos. Flexiona los codos frenando el descenso y apoya el tronco sobre los muslos. Uno de los miembros superiores queda entonces libre para coger el objeto. Para volver a la posición inicial, el paciente efectúa las maniobras contrarias. Esta etapa puede trabajarse de forma progresiva en posición sentada en el borde de la camilla. Los pies se disponen en posición de apoyo para que los muslos queden horizontales, y el paciente se apoya con las manos sobre las rodillas o la camilla. El terapeuta dispone los objetos que han de recogerse del suelo a alturas cada vez más bajas. Para reproducir las situaciones de la vida diaria, se efectúa un trabajo idéntico en la silla de ruedas. Con el fin de limitar el riesgo de basculación anterior de la silla de ruedas, se privilegia la posición lateral de ésta nas se orientan con relación al objeto y las ruedas peque˜ hacia delante. De esta forma, el paciente puede sujetarse y equilibrar la silla de ruedas atrapando el brazo opuesto nadura trasera opuesta del de ésta o enganchando la empu˜ respaldo. Vestirse y asearse Al comienzo del tratamiento, el equipo de enfermería es el encargado de vestir y asear al paciente. En la paraplejía traumática, en posición sentada el paciente usa un corsé que lo limita en sus movimientos y altera su equilibrio. El corsé puede retirarse si el paciente está acostado, pero en este caso están contraindicados los movimientos del tronco. Tras la retirada del corsé o en las paraplejías no traumáticas, el paciente puede adquirir más autonomía respecto al aseo o al vestir de forma paralela a los progresos en el equilibrio en posición sentada. La flexibilidad de los isquiosurales y de las caderas en rotación lateral son dos factores que facilitan la autonomía. Al comienzo, el paciente se viste en la cama con el respaldo levantado para no tener que controlar su equilibrio. Se viste la parte superior del cuerpo, apoyándose con una mano en la cama cuando se aleja del respaldo. Para la parte inferior se pone el pantalón hasta las rodillas y vuelve a colocar el respaldo en el plano horizontal para terminar de vestirse, pasando de forma sucesiva de un lado al otro con el fin de subirse el pantalón. A continuación, el aprendizaje prosigue en la silla de ruedas. Respecto al aseo, el uso de una silla para ducha permite pasar por encima del sanitario para evacuar las heces antes de tomar una ducha, limitando así el número de transferencias. Durante la ducha, los déficits sensitivos sublesionales imponen un control previo de la temperatura del agua para evitar las quemaduras. El secado debe ser rigunarle al paciente a vigilar roso. Asimismo, hay que ense˜

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y suprimir los pliegues de la ropa que puedan producir enrojecimientos en las zonas de riesgo. No debe usar ropa demasiado ajustada y tiene que controlar la posición en garra de los dedos dentro del calzado. Trabajo de elevación de la pelvis: elevación y desplazamientos en la camilla de Bobath Para levantar la pelvis, el paciente se apoya con las manos o los pu˜ nos (según la longitud de los miembros necas) por fuera de superiores y la estabilidad de las mu˜ la pelvis. Se impulsa hacia arriba con extensión del codo y descenso de los hombros, ligera flexión del hombro en cadena cerrada y basculación anterior del tronco. El descenso de los hombros aumenta la amplitud de elevación y limita los roces subacromiales. La flexión anterior del tronco, asociada a la rotación de los hombros hacia delante, pone en tensión el plano posterior con el fin de mejorar la estabilidad de la pelvis. Esto permite mantener una longitud de trabajo eficaz del dorsal ancho y aumenta la elevación de la pelvis. El paciente con paraplejía alta combina la rotación de los hombros con una sagitalización/anteriorización de las escápulas. En esta posición, el serrato anterior se pone en tensión. Así, su contracción en cadena cerrada estabiliza la escápula, facilita el trabajo de los depresores del hombro, en particular del dorsal ancho, y participa en la elevación del tronco (Fig. 19). Algunas posiciones son facilitadoras de la elevación de la pelvis, como, por ejemplo, sentarse con las piernas cruzadas, pero hacen que la pelvis sea más inestable (oscilaciones hacia delante y hacia atrás al comienzo del aprendizaje), mientras que, en la posición sentada con la piernas estiradas, la estabilidad de la pelvis es mayor pero disminuye su elevación. Cuanto más cortos sean los miembros superiores o más alto sea el nivel neurológico, más necesidad tiene nos (lo que exige una el paciente de apoyarse con sus pu˜ necas estables e indoloras) fuerza muscular suficiente y mu˜ y de inclinarse hacia delante para despegarse con eficacia y no rozar las nalgas durante una transferencia. Así, el paciente debe encontrar un equilibrio entre la seguridad (caída anteroposterior) y la eficacia (altura). El trabajo de elevación de la pelvis fortalece los depresores del hombro y el tríceps braquial. Para facilitar el aprendizaje y permitirle al paciente comprender mejor el movimiento que debe hacer, se empieza el trabajo con series de elevaciones sobre apoyos en posición alta (empu˜ naduras o calces). Se aumenta de forma progresiva el número de elevaciones de la pelvis en las series y la cantidad de éstas. Se instaura un trabajo de control del descenso de la pelvis para asentarse despacio en modo excéntrico de los mismos músculos. En modo estático, el paciente debe poder mantener la pelvis en posición elena vada. Adquirida la posición, el kinesiterapeuta le ense˜ al parapléjico a desplazar la pelvis de derecha a izquierda sin caerse hacia delante ni hacia atrás. El terapeuta guía al paciente en la buena práctica de los ejercicios (retroalimentación verbal en cuanto a la elevación de la pelvis) y control del descenso de los hombros. De forma progresiva se van agregando desestabilizaciones en los hombros y la pelvis. Aprendido el ejercicio, se retiran los calces y la prácnos o las manos abiertas. Los tica se hace apoyando los pu˜ ejercicios siguientes consisten en elevaciones sobre apoyos de alturas variables (para reproducir la variabilidad de las alturas en algunas transferencias) y en iniciar el desplazamiento de la pelvis hacia una altura que difiere en algunos centímetros sin rozar la región glútea. La última etapa consiste en efectuar las elevaciones sobre apoyos inestables (cojines, rodillos, balón medicinal) para aproximarse a situaciones de transferencias más difíciles (sobre una cama blanda, un sofá). Las elevaciones de la pelvis con balón medicinal exigen un impulso estrictamente vertical por el riesgo de hacer rodar el balón y desplazarlo. Esta inestabilidad puede producirse durante la transferencia hacia una silla de ruedas con frenos ineficaces o libres. Un impulso vertical asegura entonces una estabilidad relativa. EMC - Kinesiterapia - Medicina física

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Figura 19. Durante una transferencia, el paciente parapléjico se inclina hacia delante para facilitar la elevación de la pelvis.

El trabajo de los desplazamientos laterales se efectúa en posición sentada con los miembros inferiores estirados sobre el plano de trabajo: el paciente eleva la pelvis y desplaza los miembros inferiores uno después de otro con ayuda de una prensión bajo la fosa poplítea o cogiendo la parte baja del pantalón o el tobillo si su flexibilidad lo permite. La acción se repite de forma sucesiva. El terapeuta verifica la ausencia de roces cutáneos de riesgo. En los desplazamientos hacia delante y atrás (útiles para acomodarse en la silla de ruedas, moverse en la cama o en el suelo), los miembros inferiores siguen al desplazamiento de la pelvis. Para desplazarse hacia atrás, el paciente inclina el tronco y coloca sus manos detrás. Para hacer avanzar la pelvis, se endereza y adelanta el apoyo de las manos. En caso de parálisis de los músculos abdominales, para restablecer el equilibrio es necesario inclinar el tronco al final del desplazamiento. Transferencias Las transferencias son uno de los objetivos principales de la rehabilitación del paciente parapléjico, ya que en parte condicionan su independencia funcional. Un parapléjico realiza un promedio de 6-32 transferencias por día [82] . La dificultad para hacerlos depende del nivel de la lesión, de la edad, del peso, de los factores ortopédicos (limitación de la flexión de la cadera debido a una POA, hipoextensibilidad muscular de los isquiosurales que entorpece el paso de los miembros inferiores), de la presencia de espasticidad y de espasmos (transferencia insegura), de la fuerza muscular de los miembros superiores (principalmente redondo mayor, dorsal ancho, pectoral mayor y tríceps) y del grado de aprensión del paciente. El aprendizaje de las transferencias empieza con un trabajo de fortalecimiento muscular, del equilibrio en posición sentada y de control de los trastornos neuroortopédicos que podrían influir en su realización (cf supra). Continúa con la práctica en situaciones cada vez más complejas. Técnicas. La transferencia comprende tres etapas principales. • El paciente avanza la pelvis hacia la parte delantera de la silla para no pasar por encima de la rueda (pero apenas hacia delante) en la transferencia lateral (limita el riesgo de roce). • Se inclina hacia delante y se impulsa con las manos: levanta y desplaza la pelvis hacia el lugar al que se traslada. • Con la pelvis apoyada, el paciente (estable) mantiene el apoyo con una mano y mueve los miembros inferiores agarrándose del tobillo, del pantalón o por debajo de las rodillas. EMC - Kinesiterapia - Medicina física

Durante el aprendizaje, el terapeuta se sitúa delante del paciente para sostenerlo si éste se cae y bloquea la silla de ruedas con sus rodillas si el paciente tiene dificultades para efectuar un impulso vertical desde sus apoyos. Al principio, sostiene al paciente de las caderas para ayudarlo a levantarse en caso de roce de los isquiones. Precauciones. Las transferencias deben efectuarse con los pies en apoyo, las piernas verticales y los pies calzados para evitar su deslizamiento hacia atrás o hacia delante (por ejemplo, en caso de espasmo). Los pies pueden dejarse o no sobre los apoyapiés de la silla de ruedas según la longitud de las piernas, la forma de la silla o la facilidad con la que el paciente efectúa la transferencia. En el caso en que los pies permanecen sobre los apoyapiés, es nas preferible asegurarse de que el eje de las ruedas peque˜ esté orientado hacia delante para evitar la basculación de la silla de ruedas durante el impulso y la transferencia del peso del cuerpo sobre los apoyapiés. Las transferencias hacia alturas con grandes diferencias son nocivas para los nera, se recomienda usar hombros. Así, con relación a la ba˜ un asiento por encima o dentro de ésta a efectos de que la transferencia se efectúe al mismo nivel. Existen sillas nera que se apoyan en el fondo de ésta elevadoras para ba˜ no de inmersión. y permiten tomar un ba˜ Progresión. En función de las posibilidades de los pacientes, las transferencias se efectúan al principio con una tabla que proporciona un plano de deslizamiento a la pelvis. La tabla le da seguridad al paciente y llena, por ejemplo, un posible espacio entre la silla de ruedas y el asiento de un coche. En caso de gran temor de caída hacia delante durante la transferencia desde la silla de ruedas manual a una tabla de Bobath, pasar primero los miembros inferiores hacia la tabla, antes que la pelvis, permite disminuir el temor al vacío, pero sólo puede efectuarse si los isquiosurales son muy flexibles. Hay que practicar todas las transferencias: de la silla de ruedas manual nera, de al inodoro, de la silla de ruedas manual a la ba˜ la cama-silla de ruedas a la ducha, de la silla de ruedas manual a la cama y de la silla de ruedas manual al coche. En cada etapa y para todas las transferencias se verifica la ausencia de roce de las nalgas, de descenso de los hombros, la estabilidad de la silla de ruedas y del paciente al final de la transferencia. Se presta una atención particular a los espasmos de los miembros y/o del tronco, pues podrían hacer caer al paciente de forma brusca. Transferencia del suelo a la silla de ruedas. La transferencia del suelo a la silla de ruedas manual es específica y necesita una técnica distinta a la de las otras transferencias. Es necesario dominarla en caso de caída desde la silla de ruedas manual o de descenso voluntario (picnic, piscina, etc.). Existen tres técnicas para levantarse del suelo, pero la técnica «de espaldas a la silla de

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ruedas manual» está fuertemente contraindicada debido a la posición de partida de los hombros en extensión y rotación interna al esforzarse para levantar la pelvis. La técnica que se recomienda consiste en adoptar un apoyo sobre los pies (miembros inferiores en triple flexión unidos con una cincha) e impulsarse con los miembros superiores inclinando el tronco hacia delante. Esto permite levantar la pelvis para ubicarse en la silla de ruedas manual. La segunda consiste en adoptar una posición sentada sobre los talones frente a la silla de ruedas manual. A continuación, apoyándose en los soportes de estribo de la silla de ruedas manual, se pasa a rodilla extendida. Mediante un impulso vertical, el paciente parapléjico apoya la pelvis en el tapizado de la silla para desplazar un apoyo y, enseguida, con una rotación de la pelvis, sentarse totalmente en la silla de ruedas. Cualquiera que sea la técnica, la integridad de las amplitudes articulares de los miembros inferiores es indispensable, sobre todo de los tobillos y las rodillas. Durante el aprendizaje, antes de subir a la silla de ruedas manual hay que quitar el cojín para que paciente no necesite levantar la pelvis más de lo que exige la altura del asiento, es decir, se sube directamente al tapizado. El paciente acomoda luego el cojín mediante otra transferencia, o bien doblándolo, colocándolo en su espalda y levantando la pelvis para que se despliegue (factible con cojines con memoria de forma). Aprendida la técnica, el paciente puede conservar el cojín en la silla de ruedas manual.

Manejo de la silla de ruedas manual La rehabilitación va del aprendizaje del manejo óptimo en casa sobre superficie plana hasta el manejo fuera de casa sobre cualquier superficie en situaciones ambientales. Incluye el fortalecimiento muscular, el aprendizaje de la técnica «en dos ruedas» y los recorridos fuera de casa e incluso de algunas actividades deportivas. Algunos músculos se trabajan en fuerza y en resistencia para asegurar el manejo en cualquier terreno y largas distancias. En la identificación mediante EMG de los músculos del hombro implicados en la propulsión de la silla de ruedas por el paciente parapléjico, se tiene en cuenta la participación de seis músculos en la fase de impulso: deltoides anterior, supraespinoso, infraespinoso, serrato anterior, pectoral mayor y bíceps braquial. El pectoral mayor y el supraespinoso tienen un mayor pico de actividad. El último es el único músculo con actividad continua durante todo el ciclo [83] . El tríceps braquial completa la acción de los músculos del hombro para el avance de la rueda. La propulsión de la silla de ruedas consta de dos fases: la fase de impulso, formada por una de tracción y otra de impulso propiamente dicho, y la fase de recuperación. El fortalecimiento puede efectuarse en modo analítico o en cadena. Sin embargo, el fortalecimiento durante el movimiento de propulsión es el más funcional. Puede realizarse sobre cinta rodante o ergómetro de cinta con instalación de la silla de ruedas, como se recomienda en los programas de readaptación al esfuerzo. Para obtener más eficacia y prevenir las tendinopatías del hombro, cuando la mano se apoya en el pasamanos, los codos deben estar a 60◦ de flexión. Para un mayor rendimiento, el paciente parapléjico debe apoyarse en el pasamanos con la mano hacia atrás [33] . El aprendizaje de la técnica «en dos ruedas» es indispensable para subir o bajar de las aceras, para descender los planos inclinados y desplazarse en suelos blandos. En «dos ruedas», el coeficiente de fricción se reduce a la mitad y la silla se maneja mejor. Hasta no dominar esta técnica, el paciente debe usar un sistema de ruedas antivuelco en la parte trasera de la silla.

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Desadaptación al esfuerzo y readaptación Interés y aplicación del programa de readaptación al esfuerzo Mecanismos de desadaptación al esfuerzo y necesidad de la readaptación En los pacientes con lesión medular se observa un desacondicionamiento que evoluciona como una desadaptación cardiorrespiratoria al esfuerzo, resultante de dos mecanismos. Uno está vinculado a la incapacidad motora debido a la lesión neurológica. Esta incapacidad motiva una falta de uso con una relativa inmovilización, más considerable en la fase de shock espinal. El segundo mecanismo se relaciona con las posibles modificaciones hemodinámicas, cardiovasculares y respiratorias consecutivas a la lesión, capaces de disminuir la eficacia del metabolismo energético [84] . Después de una lesión medular se observan algunos cambios fisiológicos [85–87] . • Modificaciones cardiovasculares y simpáticas: en la fase aguda de un paciente parapléjico de nivel superior a T6 se observa una bradicardia, que desaparece en algunas semanas, resultante de la pérdida del control simpático. A raíz de la lesión neurovegetativa y neuromotora, la vasomotricidad está alterada y las contracciones musculares están reducidas o ausentes por debajo de la lesión. La cinética del diafragma se modifica en caso de lesión alta con parálisis de los abdominales. Estas perturbaciones generan una disminución del retorno venoso, a su vez origen de una caída del volumen de eyección sistólica (VES). A pesar del aumento de la frecuencia cardíaca de reposo en compensación del VES bajo, en el paciente parapléjico el gasto cardíaco está disminuido. Dado que la presión arterial es la resultante del gasto cardíaco y de las resistencias vasculares periféricas, también se produce hipotensión. Durante el ejercicio, el VES no puede aumentar lo suficiente y el gasto cardíaco debe acrecentarse; se observa entonces una gran aceleración de la frecuencia cardíaca que explica la dificultad para mantener el esfuerzo. • Modificaciones respiratorias: en el paciente con lesión medular se observa una disminución de la CV y, por tanto, un síndrome restrictivo. En los esfuerzos que hacen los pacientes parapléjicos participan siempre los miembros superiores, de modo que los músculos activados pueden limitar entonces la acción torácica y generar una dificultad para coordinar los esfuerzos con la respiración. • Los pacientes con lesión medular suelen ser sedentarios, lo que mantiene la desadaptación y contribuye a aumentar los riesgos de coronariopatías [88] . En este sentido, la Haute Autorité de Santé (julio de 2007) recomienda aplicar las técnicas de readaptación al esfuerzo. Además, en estos pacientes se advierte una disminución muy significativa de la capacidad aeróbica cuando las acciones de la vida diaria les exigen un gasto energético considerable [88] : este aumento del gasto es el resultado de la propulsión de la silla de ruedas, de las transferencias, del vestirse, de las actividades diarias y de la marcha con aparatos. En estos pacientes, la desadaptación al esfuerzo depende del nivel de la lesión y del carácter completo o incompleto de ésta [89] . Existe una relación lineal entre el nivel de la lesión, la frecuencia cardíaca y la presión arterial. La frecuencia cardíaca de reposo será más alta cuanto más elevado sea el nivel lesional. Sería pues indispensable tener en cuenta la clasificación neurológica del paciente (ASIA), la edad, los antecedentes y algunos trastornos específicos del paciente con lesión medular que contraindican la readaptación, como la hiperreflexia autónoma en algunos parapléjicos altos. EMC - Kinesiterapia - Medicina física

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Programa de readaptación al esfuerzo Los programas de readaptación al esfuerzo deben ir precedidos por una prueba de esfuerzo inicial que permita medir la capacidad aeróbica con el fin de prescribir un trabajo eficaz, seguro y adaptado al paciente. Es indispensable para evaluar las reacciones de adaptación al detectar los posibles riesgos cardiovasculares y resulta necesaria para establecer las modalidades de intensidad de readaptación a partir de criterios medidos durante la prueba (frecuencia cardíaca máxima, potencia máxima tolerada, umbral ventilatorio). Por lo tanto, la intensidad del entrenamiento se determina en función de los resultados de la prueba de esfuerzo inicial y se adapta durante el programa según los progresos del paciente. El programa se realiza en tres tiempos: un tiempo de calentamiento, otro de trabajo y otro de recuperación. El tiempo de trabajo puede efectuarse en modo continuo (la intensidad del ejercicio, previamente determinada, se mantiene algún tiempo) o con entrenamiento a intervalos, en el que a un período de esfuerzo le sigue otro de recuperación activa. Las dos categorías de ejercicios, continuo o a intervalos, mejoran la adaptación al esfuerzo. Sin embargo, el entrenamiento a intervalos parece ser más beneficioso debido a la similitud con las actividades de intensidad variable de la vida diaria [89, 90] . Tanto para los pacientes con paraplejía completa como incompleta, la prueba de esfuerzo y el programa de readaptación pueden efectuarse en cicloergómetro de brazos [91] , directamente en la silla de ruedas con un ergómetro de cinta [89] o en el suelo, según un procedimiento de pruebas de manejo de la silla de ruedas. Los estudios suelen incluir a pacientes ASIA A, B e incluso C y D, pero con un trabajo a partir de los miembros superiores, es decir, más específico para los pacientes parapléjicos completos. En el paciente con paraplejía incompleta, la readaptación al esfuerzo también puede efectuarse con un ergómetro de miembros inferiores o durante la marcha en cinta rodante, con o sin suspensión (BWSTT, body weight supported treadmill training). Según Cerettelli et al (1997), los rendimientos de los miembros superiores de los pacientes con paraplejía incompleta son un 30% inferiores a los que pueden desarrollar sus miembros inferiores, lo que justifica una readaptación mediante la utilización preferente de éstos. Los protocolos de los estudios son muy variables, tanto en modo como en frecuencia, intensidad y duración del ejercicio. Sin embargo, según un análisis de las publicaciones se destacan dos protocolos de readaptación a partir de los miembros superiores. Los resultados de los estudios analizados por Rimaud et al han permitido enunciar que la readaptación con una intensidad inferior al 70% de la frecuencia cardíaca máxima, en una sesión de 30 minutos tres veces por semana y durante 8 semanas, podría ser la base de un programa de readaptación en resistencia óptima del paciente con lesión medular [90] . El Wheelchair Interval Training and Testing (WITT) (programa validado de readaptación al esfuerzo en silla de ruedas mediante ejercicios en segmentos) propone un trabajo de 1 minuto a la potencia máxima tolerada (o el 80% de la potencia máxima tolerada), seguido de un trabajo de 4 minutos en el umbral anaeróbico ventilatorio (o 10%) y esto, 30-45 minutos, durante 6 semanas [89] . En el programa WITT, la frecuencia cardíaca medida en el último minuto de la sesión de entrenamiento debe ser igual a la máxima medida durante la prueba de esfuerzo. En el caso contrario, hay que reajustar las cargas. Según los datos de las publicaciones [92–96] , la readaptación al esfuerzo a partir de los miembros superiores permite adaptar las respuestas de los diversos sistemas en el paciente con lesión medular completa o incompleta: en el aspecto cardíaco y respiratorio (aumento de la VO2 máx, mejor función pulmonar con aumento de la reserva respiratoria, disminución de la frecuencia cardíaca en reposo y durante el ejercicio submáximo, aumento de la potencia máxima tolerada), en el aspecto EMC - Kinesiterapia - Medicina física

metabólico (mejor patrón lipídico) y en el muscular (cambios histológicos con aumento de fuerza). Los ejercicios de intensidad elevada (el 70-80% de la frecuencia cardíaca máxima) producen mejores resultados sobre la VO2 máx que los de menor intensidad (el 50-60% de la frecuencia cardíaca máxima) [94] . La práctica regular de actividades físicas optimiza los rendimientos funcionales y mejora la calidad de vida del paciente parapléjico [97] . En varios estudios se describe el aumento de la resistencia en la paraplejía incompleta a continuación de un entrenamiento locomotor BWSTT (cf artículo 26-460-A-20 de la EMC). Sin embargo, según la Spinal Cord Injury Rehabilitation Evidence (SCIRE), existe un nivel de prueba limitado con relación a los efectos cardiovasculares del entrenamiento BWSTT. Los riesgos menores de una readaptación al esfuerzo son sobre todo musculoesqueléticos (calambres, tendinitis), mientras que los riesgos más graves son los mismos de cualquier paciente (angina de pecho) y se previenen con una prueba de esfuerzo inicial. Las mejorías obtenidas con el entrenamiento suelen desaparecer con rapidez cuando éste se interrumpe. Al final de la rehabilitación, puede ser útil que el paciente entre en contacto con asociaciones de servicios deportivos adaptados para personas con discapacidad física o sensorial (handisports). Esto puede incitarlos a practicar una actividad física regular que les permita conservar lo adquirido.

Elección y adaptación de la silla de ruedas y del cojín La silla de ruedas manual se escoge a partir del momento en que el paciente ya no usa el corsé, no tiene una restricción de movilidad y ha adquirido cierto nivel de equilibrio del tronco y de autonomía en el manejo de la silla de ruedas manual. Es preferible que el paciente domine la técnica «en dos ruedas». La elección depende del estado ortopédico, de la espasticidad, del equilibrio, de la capacidad para maniobrar la silla de ruedas manual, del ámbito físico, del temperamento, del proyecto de vida y de las posibilidades económicas.

Clasificación de las sillas de ruedas manuales La elección de la silla de ruedas para los pacientes parapléjicos se orienta en su mayoría a la silla de ruedas manual. Hay distintos modelos y se clasifican del modo siguiente. Las sillas de ruedas manuales plegables clásicas responden a la mayoría de las necesidades, pero no son convenientes para un uso demasiado activo. Las sillas de ruedas manuales plegables de alto rendimiento son más resistentes y aptas para un uso intensivo. Existe una amplia gama de dimensiones y opciones que permiten personalizarlas. La mayoría cuenta con un multipalier de ruedas traseras que permite la regulación precisa del centro de gravedad. Los apoyapiés son amovibles. Las sillas de ruedas manuales plegables activas de alto rendimiento tienen estribos fijos que mejoran la solidez de la silla de ruedas, disminuyen el peso, reducen la longitud de la silla y limitan la dificultad de manejo en un espacio reducido. Las sillas de ruedas manuales con chasis fijo tienen buena estabilidad y son más robustas. Las fuerzas de cizalladura al plegar o desplegar la silla de ruedas están disminuidas.

Parámetros de configuración Las sillas de ruedas manuales se configuran de forma individual en función de las características del paciente, del cojín de asiento y del grado de autonomía en la silla. Las dimensiones se determinan según la morfología del paciente: el ancho del asiento (ancho de la pelvis, a lo que nade de uno a dos traveses de dedo a ambos lados), la se a˜

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profundidad del asiento (longitud de los fémures: deben poder colocarse dos traveses de dedo entre el borde delantero del cojín y las fosas poplíteas para que éstas no sean comprimidas). La altura del respaldo depende del nivel de la lesión: cuanto más bajo es el respaldo, más compacta y manejable es la silla de ruedas manual, pero también más inestable. En general, se recomienda dejar los omóplatos libres para no entorpecer la propulsión. La posición en sentido anteroposterior del eje de las ruedas traseras (gracias a un sistema multipalier) determina la posición del centro de gravedad del par silla/paciente. Cuanto más adelantado está el eje, más atrás se dispone el centro de gravedad. Esta posición facilita el rodamiento porque el peso de la silla se distribuye básicamente sobre las ruedas traseras, mejora el manejo y facilita la propulsión. Así, limita las cargas sobre los hombros. En cambio, la silla es más inestable y obliga a dominar la técnica «en dos ruedas». La altura del asiento debe regularse de modo que, cuando el paciente deja caer sus miembros superiores a los lados de las ruedas, la punta de los dedos alcance el buje de las ruedas. En esta configuración, el paciente tendrá el mejor rendimiento durante la propulsión. La caída de las ruedas o inclinación (ángulo respecto a la vertical) mejora el manejo y la estabilidad lateral, limita el riesgo de caída hacia atrás y la silla es más activa. Sin embargo, el ancho que ocupa sobre el suelo afecta al paso a través de las puertas, mientras que la inclinación del conjunto del asiento hacia atrás aumenta levemente el apoyo del sacro sobre el respaldo. La elección de las ruedas delanteras depende del uso: no diámetro macizas aseguran un las ruedas de peque˜ buen rodamiento dentro de casa, pero hacen que el sillón sea incómodo fuera de ella. Por el contrario, las ruedas delanteras con neumáticos inflables y de gran diámetro aseguran un rodamiento confortable fuera de casa, pero incrementan el coeficiente de fricción y reducen la velocidad de la silla de ruedas, con lo cual aumenta el gasto energético del manejo. Un diámetro intermedio con neumáticos delanteros macizos de goma establece un equilibrio entre comodidad y manejo en cualquier superficie.

Elección del cojín de asiento El cojín de asiento es obligatorio en los pacientes con lesión medular, cualquiera que sea el nivel lesional. Es un elemento de protección cutánea y de confort. Una de las complicaciones más temibles es la aparición de escaras. En los pacientes con lesión medular, la posición sentada plantea el problema de la superficie de apoyo. La distribución se produce sobre todo en las zonas de riesgo: isquiones y cara posterior de los trocánteres, además del sacro en caso de gran retroversión de la pelvis. Para la elección del cojín debe tenerse en cuenta el nivel de la lesión, la morfología, el estado ortopédico, la autonomía, los dolores, el estado vesicoesfinteriano, los antecedentes de escara, las patologías asociadas, la capacidad para aliviar los apoyos, el entorno (calor) y las posibilidades económicas del paciente. También debe tenerse en cuenta la altura, ya que puede influir en las regulaciones de la silla de ruedas (altura de los brazos de la silla) y en las actividades diarias (paso de los brazos por debajo de la mesa, equilibrio en posición sentada).

Clasificación de los cojines Hay distintos tipos de cojines (gomaespuma con memoria de forma, gel, gel + gomaespuma, aire, nido de abeja, etc.). La clasificación de los cojines de asiento se detalla en el Cuadro 2. La elección de un cojín de aire supone una vigilancia y un inflado riguroso. Un cojín poco o demasiado inflado es peligroso. Además, necesita un mantenimiento especial. Las válvulas de inflado no deben quedar plegadas, debe verificarse el inflado del cojín cada 2 semanas, hay que

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Cuadro 2. Clasificación de los cojines de asiento. Clase I Subclase IA: cojín de gomaespuma o agua Subclase IB: cojín de gel y gomaespuma + gel Clase II Cojín de gomaespuma viscoelástica (memoria de forma) y cojín con celdas telescópicas neumáticas (aire)

asegurarse de que no está pinchado y modificar la regulación en zonas de mayor altitud. El paciente debe estar informado de todos estos datos.

Elementos de ayuda a la postura y el posicionamiento Si las regulaciones de la silla de ruedas manual y la elección del cojín de asiento no bastan para que el paciente esté bien instalado (distribución de los apoyos y mantenimiento del equilibrio), es posible usar productos de ayuda a la postura como sistemas de mantenimiento lateral o calces en bisel para equilibrar la pelvis o los miembros inferiores. Sin embargo, la a veces difícil elección del material y las regulaciones pueden orientarse a partir de la medición de presión de la posición sentada. La placa de presión se compone se numerosos sensores, capacitivos o resistivos según los fabricantes [98] . La placa se dispone entre el paciente y el cojín de asiento. Está conectada a un ordenador que permite visualizar una cartografía de la superficie de asiento del paciente (Fig. 20). Esta cartografía es visible en dos o tres dimensiones con una escala colorimétrica que va del azul (apoyo leve) al rojo (apoyo marcado). Los trabajos de Kosiak y Marklebust han demostrado que una presión de 60-80 mmHg, mantenida durante 2-3 horas, expone al riesgo de provocar una escara [98] . El valor teórico de 80 mmHg se toma como referencia para identificar las zonas de hiperpresión en la pantalla mediante la escala colorimétrica. La placa de presión sirve para evaluar las presiones de asiento para cada paciente en un instante dado. Es posible entonces comparar distintos cojines y distintas regulaciones. Es fundamental evaluar al paciente en su totalidad y no focalizarse en la imagen obtenida por la placa de presión, pues ésta no mide las fuerzas de cizalladura, de gran importancia en el desarrollo de una escara [98] . También existen sistemas que permiten efectuar mediciones activas que reflejan las variaciones de los apoyos en diversas actividades. na un gran papel en la eduLa placa de presión desempe˜ cación del paciente. Sirve para visualizar de forma directa las zonas de riesgo y tomar conciencia de los movimientos que permiten aliviar los apoyos. Sin embargo, sea cual sea el tipo de cojín y la instalación, no sustituyen el alivio regular y diario de los apoyos.

Prevención y tratamiento de los dolores del hombro Los dolores del hombro son más frecuentes cuando la paraplejía es de larga data (el 15% con menos de nos de evolución, el 20% entre 15-20 a˜ nos y el 5 a˜ nos) y también en las muje100% con más de 25 a˜ res [99] . Se trata de patologías del manguito de los rotadores, dolores acromioclaviculares, tendinopatías y bursitis e incluso de necrosis avascular de la cabeza del húmero. Hay distintos mecanismos responsables de las tendinopatías. Imponen medidas preventivas, recomendaciones, precauciones específicas en el trabajo muscular y acondicionamientos del ámbito físico. EMC - Kinesiterapia - Medicina física

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Figura 20. Con una escala colorimétrica, la placa de presión permite visualizar las zonas de hiperapoyo.

Mecanismos y situaciones Los miembros superiores del paciente parapléjico van a convertirse en miembros portantes. Bayley ha demostrado que la presión de reposo en el espacio subacromial pasa de 40 a 250 mmHg durante la fase portante de una transferencia lateral [100] . Además, si la presión intraarticular se torna superior a la presión arterial, existe un riesgo de isquemia de la cabeza humeral [101] . Así, la repetición de las transferencias (tanto más nocivas cuando se efectúan en un plano desigual), el sobrepeso, la marcha con aparatos en modo pendular, subir la silla al coche, la propulsión de la silla de ruedas en terreno escarpado o durante más de 10 minutos, la manipulación de objetos pesados en altura, la de una silla de ruedas pesada o mal ajustada, el equilibrio en dos ruedas y el lavado de la espalda son situaciones patógenas para los hombros que habrá que limitar o adaptar [102, 103] . La inestabilidad de la cabeza humeral también está implicada en la patogenia de los dolores del hombro porque la debilitación y el cansancio inducido en algunos músculos por uso excesivo pueden provocar un desequilibrio [99] . Además, una relación entre rotadores mediales y laterales distinta a la norma facilita el desgaste prematuro de los elementos ligamentosos al participar en la desviación del eje de la cabeza del húmero. En el paciente con paraplejía alta, la alteración del equilibrio del tronco induciría una sobreutilización compensadora de los músculos del hombro para estabilizar la articulación escapulohumeral y, en consecuencia, el desarrollo de tendinopatías. Los movimientos que asocian la rotación medial con la extensión o la abducción del hombro disponen el tubérculo mayor del húmero muy en contacto con la bolsa subacromial. Los movimientos repetidos y los esfuerzos de «empujar» y de «transportar» en esta situación son patógenos para el manguito de los rotadores. Por último, también influye el modo de propulsión de la silla de ruedas: si el paciente parapléjico aplica una fuerza de empuje dirigida hacia el centro de la rueda (y no hacia delante), la fuerza radial producida hace chocar la cabeza humeral contra la bóveda acromial. La velocidad y la repetición de la propulsión de la silla de ruedas, así como el incremento del índice de masa corporal, aumentan las cargas patógenas sobre la articulación [103] .

Medidas de prevención Las medidas preventivas se aplican con una preparación correcta del paciente para el aprendizaje de las transferencias. El trabajo de fortalecimiento muscular de los depresores del hombro mediante poleoterapia se realiza como máximo a 60◦ de abducción. Durante la elevación de la pelvis, los hombros deben mantenerse bajos. En EMC - Kinesiterapia - Medicina física

los esfuerzos de musculación se evita colocar el hombro en rotación medial. El fortalecimiento de los rotadores laterales, a menudo descuidado a favor de los rotadores mediales, debe integrarse al programa de fortalecimiento para ayudar a recuperar el centrado de la cabeza humeral. Los ejercicios de kinesiterapia deben incluir el aprendizaje del centrado activo y una nueva programación de los músculos estabilizadores de la escápula con el fin de favorecer o restablecer un ritmo escapulohumeral armónico. El trabajo de los músculos del tronco preservados ayuda a mejorar el control del tronco, y el trabajo específico del equilibrio en posición sentada podría limitar los riesgos de tendinopatía. El trabajo propioceptivo del hombro en carga y el aumento del equilibrio del tronco limitan las desestabilizaciones bruscas y descontroladas durante nar las técnicas de transferenlas transferencias. Al ense˜ cias, se recomienda evitar la separación excesiva de las manos y se incita a acercar lo más posible la silla de ruedas para inclinarse bien hacia delante durante la transferencia para usar la tensión del dorsal ancho. Hay que evitar los ejercicios de transferencia hacia lugares más altos. Para la transferencia desde el suelo hasta la silla de ruedas, se prefiere la técnica de los pies en el suelo, con menos carga pero con la necesidad de una mayor potencia del dorsal ancho, a la técnica «de espaldas a la silla de ruedas», que impone un impulso con extensión/rotación medial del hombro. Las modificaciones del ámbito físico en el domicilio y los equipamientos específicos se dirigen a aliviar la participación de los miembros superiores en las actividades de la vida diaria. Para cumplir con este objetivo, se recomienda reducir el número de transferencias durante el día (por ejemplo, con una silla-ducha) y suprimir las transferencias nera o levantraumatizantes, como el descenso en la ba˜ tarse desde el suelo con la técnica de espaldas a la silla de ruedas manual. Los planos de trabajo en la vivienda no deben superar los 110 cm de altura para evitar cargar objetos pesados en altura. En la elección y los ajustes de la silla de ruedas deben tenerse en cuenta aspectos relacionados con el hombro: el respaldo debe ser bajo para liberar las escápulas, la altura de las ruedas traseras debe permitir una flexión de codo de 60◦ en el momento de iniciar el impulso y el eje de éstas debe estar adelantado para facilitar el manejo de la silla (cf supra). Se recomienda comprar una silla de ruedas manual liviana para facilitar su carga en el coche a favor de la técnica de elevación lo más cerca del cuerpo (entre el paciente y el volante). Este esfuerzo puede suprimirse con un brazo eléctrico de carga de la silla de ruedas manual. Además, vigilar el peso corporal es fundamental, ya que el sobrepeso influye en la capacidad de los miembros superiores para levantar una carga.

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Tratamiento de los dolores del hombro [103, 104] Para el tratamiento médico se prescriben analgésicos comunes, antiinflamatorios en lapsos cortos e incluso infiltraciones, todo esto asociado a la rehabilitación. Para el tratamiento quirúrgico, en comparación con el de los pacientes no parapléjicos, hay que tratar de ser conservador con relación al tendón de la porción larga del bíceps mediante una acromioplastia mínima. Si es necesaria una reinserción del manguito de los rotadores, se efectúa en zona tendinosa sana. Por lo tanto, es preferible realizar la acromioplastia antes de que el tendón se degrade demasiado. Respecto al tratamiento kinesiterapéutico de los dolores del hombro, el paciente debe aprender a disminuir los movimientos traumatizantes en elevación/rotación interna repetidos (se recomienda la práctica de un máximo de movimientos con el codo pegado al cuerpo y con los hombros en posición baja). En la fase dolorosa se recomienda el reposo de la articulación, la reducción del número de transferencias diarias y el uso de una silla de ruedas eléctricas para disminuir las cargas vinculadas a la propulsión de la silla de ruedas manual. Además, se aplican las técnicas convencionales para combatir el dolor: electroterapia analgésica de tipo TENS, masajes descontracturantes de los músculos fijadores de la escápula. En cuanto a los ultrasonidos, no hay pruebas relativas a su eficacia. Los estudios realizados con ultrasonidos en modo continuo o pulsado no demuestran ninguna disminución de los dolores ni cambios en la función. Además, el objetivo de la rehabilitación es el fortalecimiento de los músculos estabilizadores de la escápula y del hombro, sobre todo de los rotadores del hombro, y la corrección de los trastornos del ritmo escapulohumeral, así como el aprendizaje de las vías de paso y del centrado activo de la cabeza humeral.

Marcha con aparatos En los pacientes con paraplejía completa, la rehabilitación para la marcha con aparatos no es sistemática, ya que necesita algunos requisitos previos: ausencia de flexión fija de la cadera, de flexión fija de la rodilla, de limitación de la flexión dorsal del tobillo, buena condición física, buen manejo del equilibrio en posición sentada sin asimetría, fuerza suficiente de los miembros superiores y ausencia de patología del hombro. El gasto energético de la marcha es fundamental, pues constituye un factor de riesgo adicional de tendinopatías del hombro. La motivación del paciente suele ser de orden psicológico. El parapléjico desea demostrarse a sí mismo que es capaz de volver a caminar, de estar a la altura de los demás, con la esperanza íntima de una recuperación, o incluso porque está en fase de negación de la discapacidad. La información al paciente respecto a las ventajas y los inconvenientes debe ser clara, en el sentido de que no es un modo de recuperarse ni una alternativa a la silla de ruedas [105] . La marcha con aparatos puede responder a un objetivo ortopédico en el contexto de una verticalización activa, a una necesidad física, de estimulación cardiovascular o, con menos frecuencia, de integración en un programa de readaptación al esfuerzo en cinta rodante. Esto exige la confección de ortesis adaptadas y a medida.

Ortesis Las ortesis de los miembros inferiores estabilizan la rodilla y la articulación tibiotarsiana según la nomenclatura en vigor «rodilla-tobillo-pie» (KAFO, knee-ankle-foot orthosis) u ortesis cruropedia. Para los pacientes con paraplejía alta puede asociarse un cinturón pélvico y un corsé: «cadera-rodilla-tobillo-pie» (HKAFO, hip-knee-ankle-foot orthosis). La ortesis KAFO consta de una parte crural, otra

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tibial y una ortesis pantorrilla-planta del pie (que cubre los músculos elevadores paralizados), conectadas por dos adaptadores metálicos o, mejor, de fibra de carbono. El tipo de marcha difiere en función del nivel de la lesión. La marcha en cuatro tiempos es posible gracias a la presencia de los músculos abdominales. El progreso del paso del miembro inferior ortetizado se efectúa por elevación de la hemipelvis mediante la contracción sinérgica entre el cuadrado lumbar y el dorsal ancho en el plano frontal, y la cocontracción en torsión del oblicuo interno homolateral y del oblicuo externo contralateral en el plano sagital. La marcha se efectúa con pasos cortos y una considerable rotación pélvica. En las paraplejías de nivel superior se usa una marcha pendular. En la década de 1980, los conceptos biomecánicos y cinesiológicos ayudaron a mejorar las ortesis, otorgando al tronco una función de activación motora de los miembros inferiores que permite la marcha en dos o cuatro tiempos en las paraplejías dorsales. Las ortesis principales son las estabilizadoras y las RGO. Las RGO disminuyen el gasto energético de la marcha gracias al sostén del tronco. Las propias RGO se han convertido en una ortesis avanzada de marcha recíproca (ARGO, advanced-reciprocating gait orthosis) y de marcha recíproca de tipo isocéntrico. El último tipo de ortesis conocido es el de cadera-tobillo: al permitir una mayor flexión dorsal del tobillo, los pasos pueden ser más amplios. Estas ortesis conectan las dos articulaciones del tobillo con una sola articulación interna de la cadera, lo que permite limitar la rotación pélvica durante la marcha, mantener los pies paralelos y facilitar la fase de oscilación [106] .

Aprendizaje con ortesis clásicas El programa de rehabilitación consta de diversas etapas sucesivas: la verticalización en las barras paralelas con apoyo de los miembros superiores y el aprendizaje de la colocación de la pelvis. Sin actividad de los músculos glúteos mayores, el paciente aprende a colocar el centro de gravedad justo por detrás del centro articular de las coxofemorales para evitar una caída brusca del tronco hacia delante. La pelvis está ligeramente anteriorizada, es decir, en una posición imposible en caso de flexión fija de la cadera y de limitación de la flexión dorsal de las articulaciones talocrurales. En posición de equilibrio, se incita al paciente a reducir de forma progresiva la cantidad de apoyo de los miembros superiores (pero siempre necesario para compensar la parálisis de los glúteos medios) con el fin de evitar que empuje o traccione las barras (lo que produciría una caída con bastones o andador). Una vez que el paciente domina el equilibrio en posición estática, puede emprender la marcha en cuatro tiempos o en modo pendular (según el nivel de la lesión) con giros en las barras paralelas. Al salir de las barras paralelas debe usar andador, bastón de tres o cuatro apoyos o bastón-muleta. El aprendizaje del paso de parado a sentado y viceversa a partir de la silla de ruedas manual y de la cama es necesario para adquirir una autonomía completa durante la marcha. De forma paralela, el paciente aprende a colocarse las ortesis y a vigilar los puntos de apoyo de éstas en los miembros inferiores.

Límites de la marcha con ortesis Se advierte un índice considerable de abandono: del no 25-30% desde los 6 meses, del 65% al cabo del primer a˜ nos [105] . y del 75% después de los 4 a˜ Hay muchos motivos de abandono: el peso y el volumen de las ortesis, la dificultad para colocarlas y retirarlas, a veces con la necesidad de ayuda de otra persona, el riesgo de caída, el uso de los miembros superiores que impide hacer otras actividades, la lentitud de la marcha, el gasto energético elevado (cinco veces más que el de la marcha normal o del uso de la silla de ruedas) y la imposibilidad para la mayoría de los pacientes de subir o bajar por escaleras. EMC - Kinesiterapia - Medicina física

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La marcha con aparatos requiere tiempo y un gasto energético poco compatible con una actividad diaria, al contrario que la silla de ruedas. La marcha no suele ser funcional y se limita al domicilio. Las ortesis se usan en el 51% de los casos en la sala de kinesiterapia, en el 42% de los casos en el domicilio y en el 7% de los casos fuera de éste [105] . En algunos pacientes, el uso de la silla verticalizadora ha conducido a dejar las ortesis. La ventaja de estas sillas es una posición erguida segura y la libertad de las dos manos. Las motivaciones de orden psicológico disminuyen el no cuando el paciente encuentra su lugar en la primer a˜ sociedad. En el aspecto psicológico, las ortesis influirían mucho tras un lapso próximo al accidente. Los pacientes que desde hace mucho tiempo se encuentran en silla de ruedas se adaptan y aceptan mejor su situación de discapacidad, lo que permite que su elección se incline hacia la eficacia funcional.

Estimulación eléctrica funcional La estimulación eléctrica funcional consiste en la aplicación de corrientes eléctricas tetanizantes con la finalidad de obtener una contracción de los músculos aún inervados, pero sin orden voluntaria con fines funcionales debido a la lesión orgánica. Los pacientes a los que este método les convendría más son los parapléjicos con un nivel neurológico entre T4 y T11. Un nivel más elevado implicaría un control defectuoso del tronco, mientras que un nivel más bajo correspondería a una parálisis periférica. En la década de 1980, Kralj describió la técnica básica para que el paciente parapléjico pueda efectuar algunos pasos con el uso de la electroestimulación de superficie. Se usan cuatro canales de estimulación, y los electrodos se colocan sobre el cuádriceps y los nervios peroneos. Para contener la rigidez del tobillo, el paciente debe usar ortesis de tipo «elevador». El aparato se maneja con dos naduras del andador. Esta botones situados en las empu˜ técnica es una de las que más se aplican y forma parte de uno de los sistemas más usados, como el Parastep-I [107] . La estimulación eléctrica funcional puede acoplarse a una ortesis, que entonces funciona como una ortesis híbrida. El objetivo de éstas es mejorar la estabilidad al reducir el número de grados de libertad del cuerpo. La marcha es un movimiento complejo compuesto por 22◦ de libertad en la pelvis y los miembros inferiores. La combinación de una estimulación eléctrica funcional y una RGO reduce el número de grados de libertad de la pelvis y los miembros inferiores a 7. El prototipo es la RGO II. Los límites de la estimulación eléctrica funcional son la dificultad para estimular músculos profundos (flexores de la cadera) con electrodos de superficie, el cansancio muscular precoz y la adaptación de los músculos estimulados, la falta de linealidad entre la intensidad de la estimulación y la contracción muscular, así como el tiempo de latencia entre el inicio de la estimulación y el comienzo de la contracción muscular.

Técnicas en desarrollo Aunque se usan menos, también existen sistemas de estimulación implantada. Los electrodos se implantan en diversos troncos nerviosos y a través de cables se conectan a una caja. Este sistema tiene una batería que se recarga de una forma bastante simple. Cuando el paciente decide pararse, apoya sobre un programa «ponerse de pie» o «caminar». Por último, hay un sistema de estimulación implantada en experimentación: se trata de la implantación en el abdomen de un chip con una preprogramación de las secuencias de activación de los troncos nerviosos. Hasta ahora, ningún medio de locomoción alcanza las características de la marcha humana en términos de flexibilidad y adaptación a los elementos externos (escaleras, terrenos irregulares, etc.). Incluso perfeccionado, el aparato no ofrece una alternativa a la silla de ruedas para EMC - Kinesiterapia - Medicina física

los pacientes con lesión medular completa. La decisión de caminar con aparatos debe tomarse a partir de un equilibrio entre los beneficios fisiológicos, psicológicos, funcionales y de gasto energético en relación con las repercusiones musculoesqueléticas.

 Envejecimiento de los pacientes con lesión medular La esperanza de vida de los pacientes parapléjicos es parecida a la de las personas válidas. La mayoría tiene una vida activa con gran participación social. Esta independencia está condicionada por la integridad de los miembros superiores. Por otro lado, la aparición de osteoporosis sublesional aumenta el riesgo de fracturas. En el hombro pueden producirse muchas lesiones que generan o asocian una tendinitis o una ruptura del manguito de los rotadores, una artropatía acromioclavicular, una bursitis subacromial, una bursitis bicipital o una necrosis avascular de la cabeza del húmero [99, 108] . El 20% de una cohorte de 317 pacientes presentó rupturas parciales o totales del manguito de los rotadores unilaterales, y el 29%, bilaterales [109] . Se ha establecido que la presencia de dolor es más frecuente cuando el nivel de la lesión es más elevado. Además, las patologías del manguito de los rotadores correlacionan con la edad y el tiempo de evolución de la paraplejía [109] . Las acciones de la vida diaria como la propulsión, las transferencias y la carga de la silla de ruedas en el coche exigen un gran trabajo de las articulaciones de los miembros superiores [110] . El hombro, una articulación destinada a la orientación espacial del miembro, cambia de función y se convierte en sitio de movimientos repetidos, en cadena muscular cerrada y con elevación del cuerpo. Los síndromes del túnel carpiano son la consecuencia de traumatismos reiterados por apoyo de la palma de la mano. La marcha con aparatos es un riesgo complementario de tendinopatías y lesiones osteoarticulares del neca. Los dolores influyen en las actihombro y de la mu˜ vidades de la vida diaria. Están presentes en el 50% de no, las los casos durante las actividades laborales, el sue˜ no, la ba˜ nera y el coche. transferencias en el cuarto de ba˜ Aparecen con la propulsión de la silla de ruedas fuera de casa, al conducir un automóvil, durante las tareas domésticas y al cargar la silla de ruedas en el coche [82, 110] . Las tareas descritas en relación con los dolores corresponden a actividades que permiten una participación social e influyen en la autoestima, por lo cual abogan por la profilaxis de los hombros y la educación al paciente desde la fase inicial. La osteoporosis es una complicación que comienza en la fase inicial y cuya consecuencia es el aumento del riesgo de fractura. En el paciente parapléjico se observa una disminución significativa de la densidad mineral ósea en comparación con las personas sanas [111] . El riesgo de fractura aumenta con la antigüedad de la paraplejía: el 14% nos, el 28% a 10 a˜ nos, el 39% a 15 a˜ nos [112] y, de a 5 a˜ nos (el 2% anual), forma particular, en los primeros 3-5 a˜ aunque después se mantiene elevada pero estable [113] . El proceso de pérdida ósea no es lineal: si bien es del 1-2% por semana en la fase inicial (los primeros 4 meses) [114] , la fase máxima se sitúa entre los 3-6 meses, con un pico a la 24.a semana [114] . En la fase crónica se ha perdido el 50% del capital óseo [115] , pero entre los 16-24 meses el proceso de desmineralización se estabiliza [116] . Esta pérdida de la masa ósea se localiza en los miembros inferiores, sobre todo en las caderas y las rodillas [117] . El índice de fracturas secundarias en los varones con lesión medular es del 31-33% [113] , con una prevalencia muy marcada en el paciente parapléjico [118] . Además,

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sobre esta densidad sublesional no ejercería ninguna influencia el estrés biomecánico (posición sentada, verticalización, marcha) [116] . Ahora bien, en algunos estudios se ha demostrado que la masa ósea es significativamente mejor en los pacientes que de manera regular usan la verticalización o férulas de marcha. Las lesiones degenerativas de la cadera se producen a largo plazo y se expresan por modificaciones radiológicas en esta articulación en el 37% de los pacientes parapléjicos (frente al 70% de los tetrapléjicos). Se observan en el 65% de los pacientes inactivos o con actividad reducida y en el 38% de los pacientes activos. Son más frecuentes en las lesiones flácidas con alteración del metabolismo cartilaginoso. Medidas preventivas como movilizaciones o, mejor aún, automovilizaciones regulares, así como mantener una actividad física, limitarían o retrasarían este riesgo. Con la edad, en los pacientes con lesión medular también aumentan los factores de riesgo de patología cardiovascular, se modifica la función respiratoria y aparecen problemas vesicoesfinterianos que imponen un seguinos. miento anual o cada 2 a˜

de vida del paciente. Debe ir más allá de la prevención de las complicaciones cutáneas y ortopédicas y de la recuperación de una independencia funcional. También se focaliza en las actividades físicas que proporcionen bienestar y una buena salud (desde todos los puntos de vista) para mejorar la calidad de vida. Por esta razón, el apoyo psicológico a lo largo del tratamiento permite al paciente adaptarse a su nueva situación. Además, los programas de educación terapéutica se aplican cada vez más en las instituciones especializadas: el objetivo es que el paciente adquiera (con participación de su entorno familiar) competencias que le permitan manejar su patología, efectuar por sí mismo los actos vinculados a sus cuidados y prevenir las complicaciones evitables como escaras, infecciones y trastornos musculoesqueléticos.

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 Lugar de la ergoterapia El ergoterapeuta acompa˜ na al paciente parapléjico en la elaboración de un nuevo proyecto de vida. Para ello, participa en el proceso de rehabilitación con el objetivo de lograr la independencia máxima del paciente. Hace recomendaciones de instalación y posicionamiento para facilitar los actos de la vida diaria e incluso puede proponer ayudas técnicas. Así, por ejemplo, en colaboración con el equipo de salud interviene en el contexto del aseo, la acción de vestirse y los autocateterismos. Para esto último, puede sugerir una ayuda técnica como un dispositivo que le permite a un varón parapléjico sostener el pantalón mientras recibe cuidados o un cierre relámpago en la entrepierna que le permite a una mujer no tener que quitarse completamente el pantalón durante un cateterismo. El ergoterapeuta coopera con el kinesiterapeuta, sobre todo en la elección de la silla de ruedas y la adaptación del asiento (elección del cojín, calces de posicionamiento, respaldo con elementos de ayuda a la postura). De forma paralela y en previsión del alta del servicio de rehabilitación, el ergoterapeuta evalúa la accesibilidad al domicilio del paciente. Una atención especial se presta no, a la al acceso externo a la vivienda, al cuarto de ba˜ habitación y a los sanitarios. La configuración ideal es una vivienda de una sola planta con acceso directo desde la no, equipado con una ducha habitación al cuarto de ba˜ italiana y un inodoro que permita usar la misma silla de na ruedas para ducha. El ergoterapeuta también acompa˜ al paciente en la rehabilitación para volver a conducir un coche. Contribuye en la elección del tipo de adaptación del asiento y en la técnica para cargar la silla de ruedas en el vehículo, con o sin ayuda técnica. En asociación con una autoescuela, efectúa las evaluaciones de manejo en ruta y orienta al paciente en los trámites para obtener el permiso de conducir. A efectos de obtener la financiación necesaria para adquirir los productos destinados a las adaptaciones, obras de construcción y ayudas técnicas, el ergoterapeuta redacta una lista de argumentos técnicos destinados a los organismos de ayuda a las personas discapacitadas.

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