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Meningitis por Enterococcus faecium resistente a vancomicina
CARTAS AL EDITOR
190.606
Bacteriemia por Enterococcus faecium resistente a vancomicina en una unidad de cuidados intensivos de pediatría Sr. Editor: Los enterococos resistentes a vancomicina (VRE) se hallan entre los principales microorganismos emergentes implicados en infecciones nosocomiales en EE.UU. Hasta la actualidad, en España, como en el resto de Europa, los VRE son poco prevalentes. Sin embargo, cada vez son más frecuentes los casos de brotes epidémicos causados por VRE tipo vanA/vanB reportados en hospitales europeos. El caso que se describe es el primer aislamiento de un VRE vanA en un paciente pediátrico comunicado en España hasta la fecha, con origen probablemente importado. Su interés radica en mostrar el riesgo de introducción de VRE en nuestro medio por pacientes procedentes de lugares donde la prevalencia del VRE es mucho mayor, con el posible riesgo de adquisición y desarrollo de brotes de VRE vía transcontinental. Niño de 7 años, procedente de Perú, afectado de leucemia aguda linfoblástica diagnosticada en su país de origen a los 6 años de edad. Recibió quimioterapia de inducción y consolidación con buena respuesta, pero presentó recidiva medular a los 12 meses del diagnóstico inicial. Conseguida la segunda remisión completa, acudió a nuestro hospital para valoración de un posible trasplante de precursores hematopoyéticos. En la evaluación inicial a su ingreso se observó una nueva recidiva medular. Se inició tratamiento de rescate, y como complicación, durante la fase de aplasia grave posquimioterapia, presentó un cuadro de dolor abdominal documentado ecográficamente como tiflitis que dió lugar a shock séptico y fallo multiorgánico, por lo que precisó ingreso en la unidad de cuidados intensivos de pediatría (UCIP). En el hemocultivo practicado se aisló Klebsiella pneumoniae productora de betalactamasas de espectro extendido (BLEE). Recibió tratamiento antibiótico con meropenem intravenoso, con lo que mejoró la situación clínica del paciente. Posteriormente se detectó el crecimiento de Enterococcus faecium resistente a vancomicina en hemocultivo inicial (concentración mínima inhibitoria ⱖ 32 g/ml). Se cultivaron heces y exudado inguinal que resultaron también positivos. Recibió tratamiento con linezolid intravenoso. Se realizaron coprocultivos de control a familiares y pacientes ingresados en la misma planta de hospitalización, con resultado negativo. Durante su estancia en la UCIP se constató infección por Aspergillus fumigatus con afectación cerebral. Posteriormente el paciente presentó un progresivo deterioro del estado general y grave afectación neurológica, lo que causó su fallecimiento a los 20 días de su ingreso en el hospital.
Actualmente VRE representa el segundo microorganismo multirresistente causal de infecciones nosocomiales en hospitales norteamericanos1. Este incremento en la resistencia a vancomicina entre especies de enterococos (E. faecalis, E. faecium) patógenas para el ser humano se debe de forma primaria a la adquisición de genes (vanA y vanB) que codifican una vía alternativa para la síntesis de peptidoglucanos precursores de la pared celular. Su expansión comporta una seria amenaza, no sólo por causar infecciones graves nosocomiales con pocas opciones terapéuticas, sino también por la posibilidad de transmisión de estos genes a otros microorganismos, como Staphylococcus aureus, confiriéndole resistencia completa o intermedia a vancomicina (VRSA/VISA)2,3.
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Med Clin (Barc). 2007;129(3):116-9
En Europa, la mayoría de las cepas de VRE identificadas pertenecen a especies que poseen resistencia natural a la vancomicina, ya que el gen que la codifica (VanC) es cromosómico, y por tanto no es transferible. Estas especies se hallan en el tracto gastrointestinal de animales de abasto y pueden transmitirse al hombre por medio de productos alimentarios contaminados, sin producir enfermedad en el ser humano4. Las especies aisladas con más frecuencia como causa de enfermedades en el hombre son E. faecalis y E. faecium y, aunque la prevalencia de VRE vanA/vanB en la mayoría de los países europeos es todavía baja (entre el 0 y el 1,7%)4-6, en los últimos años se están proporcionando datos que indican un progresivo aumento de estos microorganismos en el ámbito sanitario como el origen de infecciones nosocomiales7. Dado que la diseminación del VRE vanA/vanB tiene lugar principalmente por transmisión horizontal, más que por la aparición de mutaciones8, se muestra su adquisición internacional por la derivación o traslado de pacientes, ya descrita en países sudamericanos9, y causa de algunos brotes en el norte de Italia10. La descripción de este caso, el primer aislamiento de un VRE tipo vanA en un paciente pediátrico comunicado en España, confirmaría el mecanismo de entrada descrito y pone de manifiesto la necesidad de establecer unos protocolos y líneas de actuación a escala nacional y europea, para lo cual es necesario disponer de medios de detección fiables y precoces. Es necesaria una vigilancia continuada para detectar VRE y limitar su expansión intrainterhospitalaria e intra-intercontinental.
Agradecimientos A la Dra. C. Figueras (Unidad de Enfermedades Infecciosas Pediátricas), Dr. J. Ortega y Dr. J. Roqueta (Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos), Dr. J.L. Dapena y Dra. A Llort (Unidad de Hematología y Oncología Pediátricas), Dra. M. Campins (Servicio de Epidemiología y Medicina Preventiva) y Dra. R. Bartolomé (Servicio de Microbiología y Parasitología), del Hospital Vall d’Hebron (Barcelona) por su inestimable colaboración en la redacción de este manuscrito.
Pere Soler Palacín a, Yolanda Peña b, Montserrat Pujol b y Pilar Bastida c a
Unidad de Enfermedades Infecciosas Pediátricas. b Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. c Unidad de Hematología y Oncología Pediátricas. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona. España.
1. Diekema DJ, Boots Miller BJ, Vaughn TE, Woolson RF, Yankey JW, Ernst EJ, et al. Antimicrobial resistance trends and outbreak frequency in United States hospitals. Clin Infect Dis. 2004; 38:78-85. 2. Chavers LS, Moser SA, Benjamin WH, Banks SE, Steinhauer JR, Smith AM, et al. Vancomycin-resistant enterococci: 15 years and counting. J Hosp Infect. 2003;53:159-71. 3. Muto CA, Jernigan JA, Ostrowsky BE, Richet HM, Jarvis WR, Boyce JM, et al. SHEA Guideline for Preventing Nosocomial Transmission of Multidrug-Resistant Strains of Staphylococus aureus and Enterococcus. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003;5:362-86. 4. Schouten MA, Hoogkamp-Korstanje JA, Meis JF, Voss A; European VRE Study Group. Prevalence of vancomycin-resistant enterococci in Europe. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2000;19:816-22. 5. Pérez-Hernández X, Méndez-Álvarez S, Delgado T, Moreno A, Reyes-Darías A, Sierra López A, et al. Low prevalence of vancomycin-resistant enterococci in clinical samples from hospitalized patients of the Canary Islands, Spain. Int Microbiol. 2002;5:117-20.
6. Singh-Naz N, Sleemi A, Pikis A, Patel KM, Campos J. Vancomycin resistant Enterococcus faecium colonization in children. J Clin Microbiol. 1999;37:413-6. 7. Francia MV. Glycopeptide-resistant Enterococcus in Europe: an increasing nosocomial problem. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005;23: 457-9. 8. Bonten MJ, Willems R, Weinstein RA. Vancomycin-resistant enterococci: why are they there, and where do they come from? Lancet Infect Dis. 2001;1:314-25. 9. Camargo IL, Del Peloso PF, Da Costa Leite CF, Goldman GH, Darini AL. Identification of an unusual VanA element in glycopeptide-resistant Enterococcus faecium in Brazil following internatioal transfer of a bone marrow transplant patient. Can J Microbiol. 2004;50:767-70. 10. Stampone L, Del Grosso M, Boccia D, Pantosti A. Clonal spread of a vancomycin-resistant Enterococcus faecium strain amog bloodstream-infecting isolates in Italy. J Clin Microbiol. 2005; 43:1575-80.
190.944
Meningitis por Enterococcus faecium resistente a vancomicina Sr. Editor: Los enterococos son bacterias grampositivas que producen una gran variedad de infecciones comunitarias y nosocomiales. Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium son las especies más implicadas en patología humana, aisladas en aproximadamente un 90 y un 10%, respectivamente, de las infecciones enterocócicas1. En años recientes se ha documentado una progresiva resistencia de estas bacterias a diversos antibióticos, como betalactámicos, aminoglucósidos y glucopéptidos2. La incidencia de infecciones por E. faecium resistente a vancomicina (ERV) ha alcanzado proporciones alarmantes2,3. Las opciones terapéuticas para las infecciones por ERV son muy limitadas puesto que estas bacterias son habitualmente resistentes a la mayoría de los antibióticos alternativos actualmente disponibles. La meningitis enterocócica es una infección muy infrecuente de la que se han descrito 2 formas clínicas: postoperatoria, secundaria a afección neuroquirúrgica, y espontánea, secundaria a infecciones enterocócicas de otro origen4. En este trabajo se presenta un caso de meningitis enterocócica posquirúrgica por ERV que constituye el primer caso descrito en España y se revisan las principales características clínicas y terapéuticas de esta entidad. Mujer de 63 años, con antecedentes de carcinoma de mama operado 10 años antes. Cuatro meses antes había sido intervenida de espondilolistesis lumbosacra mediante laminectomía L4-L5 con fijación transpedicular L4-S1. En el postoperatorio presentó fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR) a nivel de la herida quirúrgica lumbar, por lo que ingresa para tratamiento mediante derivación lumbar externa. En el postoperatorio presentó como complicaciones una espondilitis lumbar por Staphylococcus aureus, tratada con cloxacilina, y posteriormente una meningitis por E. faecalis y Enterobacter cloacae, tratada con meropenem, con evolución clínica favorable. Durante ambos episodios recibió tratamiento empírico inicial con vancomicina durante varios días hasta la identificación de los microorganismos causales y se mantuvo la derivación externa por persistencia de la fístula a nivel de la herida quirúrgica lumbar. Dos semanas más tarde presenta fiebre persistente y deterioro del nivel de conciencia. En la exploración destacaba fie-
CARTAS AL EDITOR
bre (38,8 °C), obnubilación y rigidez de nuca. El estudio del LCR mostró pleocitosis (350 leucocitos/μl), hipoglucorraquia (2 mg/dl) e hiperproteinorraquia (143 mg/dl). En 3 cultivos consecutivos de LCR y a nivel de la herida quirúrgica se aisló E. faecium resistente a ampicilina (concentración mínima inhibitoria [CMI] > 16 μg/ml), estreptomicina (CMI > 1.000 μg/ml) y vancomicina (CMI > 16 μg/ml) y sensible a teicoplanina (CMI ≤ 1 μg/ml), gentamicina (CMI ≤ 500 μg/ml), cloranfenicol (CMI ≤ 8 μg/ml) y linezolid (CMI ≤ 4 μg/ml). La paciente fue inicialmente tratada con piperacilina/tazobactam (4,5 g/6 h) y vancomicina (1 g/12 h) sin observarse respuesta. Tras la identificación del ERV se continuó tratamiento con linezolid intravenoso (600 mg/12 h) durante 3 semanas, con progresiva mejoría clínica, normalización de los parámetros del LCR y negativización de los cultivos.
Este caso (el primero de estas características en España) ilustra la capacidad de cepas de enterococo para generar resistencia a glucopéptidos, descrita previamente en múltiples trabajos1,2. Esta resistencia resulta de la modificación de los precursores del peptidoglucano que en vez de finalizar en D-alanil-D-alanina terminan en el depsipéptido D-alanil-D-lactato (resistencias tipo vanA, vanB y vanD) o el dipéptido D-alanil-D-serina (resistencias tipo vanC y vanE) con lo que se impide la unión del antibiótico a la pared bacteriana. En función de la CMI expresada para cada glucopéptido, se reconocen varios mecanismos de resistencia determinados por su patrón genotípico y fenotípico característico. El genotipo vanA confiere alta resistencia a vancomicina y teicoplanina, mientras que los enterococos con genotipo vanB son, como en el caso descrito, resistentes a vancomicina, pero sensibles a teicoplanina. Ambos mecanismos de resistencia están presentes en E. faecalis y E. faecium, mientras que el genotipo vanC es característico de otras especies como E. gallinarum y E. casseliflavus2. En una reciente revisión (en MEDLINE entre los años 1966 y 2002) de 140 casos de meningitis enterocócica se aisló E. faecalis y E. faecium en el 76 y el 22% de los pacientes, respectivamente4. No se observaron diferencias significativas en la epidemiología, la presentación clínica ni la evolución de las infecciones producidas por ambas especies; 15 de los 25 casos producidos por E. faecium eran cepas de ERV. Hasta la actualidad (en MEDLINE entre los años 1986 y 2006) se han comunicado 20 casos de meningitis por ERV3-10. Una elevada proporción de estos aislados son además resistentes a ampicilina, gentamicina, estreptomicina y otros antibióticos. Como en el caso presentado, la mayoría de los pacientes tienen una infección de origen nosocomial, secundaria a procedimientos neuroquirúrgicos, como cirugía o derivación de LCR, y han recibido previamente tratamiento antibiótico de amplio espectro3-5. La asociación de ampicilina y gentamicina se considera el tratamiento de elección de la meningitis producida por E. faecalis, dado que esta especie es habitualmente sensible a ambos fármacos4. Sin embargo, el tratamiento de la meningitis por ERV no ha sido claramente establecido. La mayoría de los pacientes no responden a combinaciones de múltiples fármacos intravenosos, como betalactámicos, glucopéptidos y aminoglucósidos, ni al tratamiento intratecal3,4. Aunque el cloranfenicol ha sido eficaz en algunos pacientes6,7, se han descrito casos de fracaso terapéutico3,4. La combinación de teicoplanina intratecal con otros fármacos intravenosos ha sido eficaz de forma ocasional8.
La experiencia clínica con nuevos antibióticos, como linezolid y quinupristina-dalfopristina, es esperanzadora, por lo que estos fármacos pueden ser el tratamiento de elección de la meningitis por ERV. El linezolid es una oxazolidinona, bacteriostática contra enterococos, que tiene una buena penetración (aproximadamente un 70%) en el LCR3,9. Este fármaco se ha utilizado en 6 casos de meningitis por ERV3,4 y un paciente recibió además tratamiento intravenoso e intratecal con gentamicina. La mortalidad general fue del 33%4. En nuestra paciente, el tratamiento intravenoso con linezolid consiguió la curación clínica y microbiológica de la meningitis, tras el fracaso inicial de vancomicina. Aunque la cepa era sensible a la teicoplanina, la penetración de este fármaco en el LCR es escasa y hay menos experiencia en el tratamiento de la meningitis por ERV4. La quinupristina/dalfopristina es una nueva estreptogramina, bacteriostática contra enterococos, que ha sido empleada en 10 casos de meningitis por ERV. La penetración en LCR es escasa10 por lo que la mayoría de los pacientes han recibido tratamiento combinado por vía intravenosa e intratecal, asociado con cloranfenicol en 3 casos, con una mortalidad general del 40%4. Aunque son necesarios más estudios para determinar la dosis intratecal óptima, se recomienda administrar una dosis de al menos 2 mg/día para conseguir la esterilización del LCR10. En conclusión, la meningitis por ERV suele presentarse como una complicación nosocomial en pacientes sometidos a procedimientos neuroquirúrgicos que han recibido antibióticos de amplio espectro. Aunque el tratamiento de esta infección no ha sido establecido, debido a su actividad frente a estos microorganismos y a su excelente penetración en el LCR, el linezolid puede ser considerado uno de los fármacos de elección para su tratamiento. En cuanto a las medidas de prevención, son esenciales el uso adecuado de antibióticos, la educación del personal sanitario, la capacitación de los laboratorios de microbiología para la detección sistemática de ERV y el cumplimiento riguroso de las medidas de control de infecciones.
8. Losonsky GA, Wolf A, Schwalbe RS, Nataro J, Gibson CB, Lewis EW. Successful treatment of meningitis due to multiply resistant Enterococcus faecium with a combination of intrathecal teicoplanin and intravenous antimicrobial agents. Clin Infect Dis. 1994;19:163-5. 9. Shaikh ZH, Peloquin CA, Ericcson CD. Successful treatment of vancomycin-resistant Enterococcus faecium meningitis with linezolid: case report and literature review. Scan J Infect Dis. 2001; 33:375-9. 10. Williamson JC, Glazier SS, Peacock JE Jr. Successful treatment of ventriculostomy-related meningitis caused by vancomycin-resistant Enterococcus with intravenous and intraventricular quinupristin/dalfopristin. Clin Neurol Neurosurg. 2002;104:54-6.
José López Castro, Vicente Pintado García, Leila Medina-Gens y Carmen Rojo Rodríguez
Varón de 56 años con insuficiencia cardíaca terminal y situación clínica III-IV/IV (New York Heart Association) que recibió un trasplante cardíaco en mayo de 2002. El estudio pretrasplante estuvo dentro de la normalidad con perfil hepático normal y serologías para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), VHB y VHC negativas. La intervención quirúrgica fue llevada a cabo con éxito aunque requirió una transfusión sanguínea. Se inició el régimen inmunodepresor según el protocolo habitual, con daclizumab, deflazacort 90 mg/día, micofenolato 2 g/día y tacrolimus 10 mg/día. No hubo incidencias durante su estancia hospitalaria excepto una ligera elevación de transaminasas (aspartatoaminotransferasa [AST]/alaninaminotransferasa [ALT], 50/192 U/l; gammaglutamiltranspeptidasa [GGT], 163 U/l). En los ingresos programados posteriores, el paciente estuvo completamente asintomático y el perfil hepático mostró una persistencia en la elevación de transaminasas: AST/ALT, 65/146 U/l; GGT, 284 U/l; fosfatasa alcalina (FAL), 108; bilirrubina, 0,5 mg/dl. Tres meses después del trasplante cardíaco, en un ingreso programado para biopsia, el paciente refirió empeoramiento clínico. Los análisis pusieron de manifiesto elevación mayor de transaminasas y una marcado patrón de colestasis: AST/ALT, 517/424 U/l; GGT, 1.600 U/l; FAL, 495 U/l; bilirrubina, 13 mg/dl, con las demás determinaciones dentro de la normalidad. Se realizó una serología de citomegalovirus, antiVHC y anti-VHB que resultaron negativas; sin embargo, el ARN-VHC en sangre fue positivo, que cuantificó más de 550.000 copias/ml, y un genotipo VHC1b. Se realizó una biopsia hepática que fue informada como
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España.
1. Murray BE. The life and times of the Enterococcus. Clin Microbiol Rev. 1990;3:46-65. 2. Murray BE. Vancomycin-resistant enterococcal infections. N Engl J Med. 2000;342:710-20. 3. Zeana C, Kubin CJ, Della-Latta P, Hammer SM. Vancomycin-resistant Enterococcus faecium meningitis successfully managed with linezolid: case report and review of the literature. Clin Infect Dis. 2001;33:477-82. 4. Pintado V, Cabellos C, Moreno S, Meseguer MA, Ayats J, Viladrich PF. Enterococcal meningitis: a clinical study of 39 cases and review of the literature. Medicine. 2003;82:346-64. 5. Inan D, Gunseren F, Colak D, Saba R, Kazan S, Mamikoglu L. First confirmed case of vancomycin-resistant Enterococcus faecium meningitis in Turkey: case report and literature review. J Chemother. 2004;16:608-11. 6. Perez-Mato S, Robinson S, Begue RE. Vancomycin-resistant Enterococcus faecium meningitis successfully treated with chloramphenicol. Pediatr Infect Dis J. 1999;18:483-4. 7. Scapellato PG, Ormazabal C, Scapellato JL, Bottaro EG. Meningitis due to vancomycin-resistant Enterococcus faecium successfully treated with combined intravenous and intraventricular chloramphenicol. J Clin Microbiol. 2005;43:3578-9.
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Hepatitis colestásica fibrosante relacionada con el virus de la hepatitis C tras el trasplante cardíaco Sr. Editor: La hepatitis colestásica fibrosante (HCF) es una entidad descrita en el año 1991 en pacientes trasplantados con cirrosis por el virus de la hepatitis B1 (VHB). Desde entonces, se han publicado casos aislados que presentan como denominador común un estado de inmunodepresión y la presencia de VHB o virus de la hepatitis C2-4 (VHC). Clínicamente se caracteriza por el desarrollo rápido, generalmente en los primeros meses postrasplante, de una insuficiencia hepática con un pronóstico infausto. El diagnóstico debe realizarse mediante el estudio histológico de una biopsia hepática que muestra fibrosis y degeneración balonizante de los hepatocitos que se cree en relación con la acumulación de virus en el citoplasma. Estos hallazgos concuerdan con la hipótesis patogénica más aceptada que es un efecto citopático directo del virus, sin casi participación del sistema inmunitario.
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Bacteriemia por Enterococcus faecium resistente a vancomicina en una unidad de cuidados intensivos de pediatría Sr. Editor: Los enterococos resistentes a vancomicina (VRE) se hallan entre los principales microorganismos emergentes implicados en infecciones nosocomiales en EE.UU. Hasta la actualidad, en España, como en el resto de Europa, los VRE son poco prevalentes. Sin embargo, cada vez son más frecuentes los casos de brotes epidémicos causados por VRE tipo vanA/vanB reportados en hospitales europeos. El caso que se describe es el primer aislamiento de un VRE vanA en un paciente pediátrico comunicado en España hasta la fecha, con origen probablemente importado. Su interés radica en mostrar el riesgo de introducción de VRE en nuestro medio por pacientes procedentes de lugares donde la prevalencia del VRE es mucho mayor, con el posible riesgo de adquisición y desarrollo de brotes de VRE vía transcontinental. Niño de 7 años, procedente de Perú, afectado de leucemia aguda linfoblástica diagnosticada en su país de origen a los 6 años de edad. Recibió quimioterapia de inducción y consolidación con buena respuesta, pero presentó recidiva medular a los 12 meses del diagnóstico inicial. Conseguida la segunda remisión completa, acudió a nuestro hospital para valoración de un posible trasplante de precursores hematopoyéticos. En la evaluación inicial a su ingreso se observó una nueva recidiva medular. Se inició tratamiento de rescate, y como complicación, durante la fase de aplasia grave posquimioterapia, presentó un cuadro de dolor abdominal documentado ecográficamente como tiflitis que dió lugar a shock séptico y fallo multiorgánico, por lo que precisó ingreso en la unidad de cuidados intensivos de pediatría (UCIP). En el hemocultivo practicado se aisló Klebsiella pneumoniae productora de betalactamasas de espectro extendido (BLEE). Recibió tratamiento antibiótico con meropenem intravenoso, con lo que mejoró la situación clínica del paciente. Posteriormente se detectó el crecimiento de Enterococcus faecium resistente a vancomicina en hemocultivo inicial (concentración mínima inhibitoria ⱖ 32 g/ml). Se cultivaron heces y exudado inguinal que resultaron también positivos. Recibió tratamiento con linezolid intravenoso. Se realizaron coprocultivos de control a familiares y pacientes ingresados en la misma planta de hospitalización, con resultado negativo. Durante su estancia en la UCIP se constató infección por Aspergillus fumigatus con afectación cerebral. Posteriormente el paciente presentó un progresivo deterioro del estado general y grave afectación neurológica, lo que causó su fallecimiento a los 20 días de su ingreso en el hospital.
Actualmente VRE representa el segundo microorganismo multirresistente causal de infecciones nosocomiales en hospitales norteamericanos1. Este incremento en la resistencia a vancomicina entre especies de enterococos (E. faecalis, E. faecium) patógenas para el ser humano se debe de forma primaria a la adquisición de genes (vanA y vanB) que codifican una vía alternativa para la síntesis de peptidoglucanos precursores de la pared celular. Su expansión comporta una seria amenaza, no sólo por causar infecciones graves nosocomiales con pocas opciones terapéuticas, sino también por la posibilidad de transmisión de estos genes a otros microorganismos, como Staphylococcus aureus, confiriéndole resistencia completa o intermedia a vancomicina (VRSA/VISA)2,3.
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En Europa, la mayoría de las cepas de VRE identificadas pertenecen a especies que poseen resistencia natural a la vancomicina, ya que el gen que la codifica (VanC) es cromosómico, y por tanto no es transferible. Estas especies se hallan en el tracto gastrointestinal de animales de abasto y pueden transmitirse al hombre por medio de productos alimentarios contaminados, sin producir enfermedad en el ser humano4. Las especies aisladas con más frecuencia como causa de enfermedades en el hombre son E. faecalis y E. faecium y, aunque la prevalencia de VRE vanA/vanB en la mayoría de los países europeos es todavía baja (entre el 0 y el 1,7%)4-6, en los últimos años se están proporcionando datos que indican un progresivo aumento de estos microorganismos en el ámbito sanitario como el origen de infecciones nosocomiales7. Dado que la diseminación del VRE vanA/vanB tiene lugar principalmente por transmisión horizontal, más que por la aparición de mutaciones8, se muestra su adquisición internacional por la derivación o traslado de pacientes, ya descrita en países sudamericanos9, y causa de algunos brotes en el norte de Italia10. La descripción de este caso, el primer aislamiento de un VRE tipo vanA en un paciente pediátrico comunicado en España, confirmaría el mecanismo de entrada descrito y pone de manifiesto la necesidad de establecer unos protocolos y líneas de actuación a escala nacional y europea, para lo cual es necesario disponer de medios de detección fiables y precoces. Es necesaria una vigilancia continuada para detectar VRE y limitar su expansión intrainterhospitalaria e intra-intercontinental.
Agradecimientos A la Dra. C. Figueras (Unidad de Enfermedades Infecciosas Pediátricas), Dr. J. Ortega y Dr. J. Roqueta (Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos), Dr. J.L. Dapena y Dra. A Llort (Unidad de Hematología y Oncología Pediátricas), Dra. M. Campins (Servicio de Epidemiología y Medicina Preventiva) y Dra. R. Bartolomé (Servicio de Microbiología y Parasitología), del Hospital Vall d’Hebron (Barcelona) por su inestimable colaboración en la redacción de este manuscrito.
Pere Soler Palacín a, Yolanda Peña b, Montserrat Pujol b y Pilar Bastida c a
Unidad de Enfermedades Infecciosas Pediátricas. b Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. c Unidad de Hematología y Oncología Pediátricas. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona. España.
1. Diekema DJ, Boots Miller BJ, Vaughn TE, Woolson RF, Yankey JW, Ernst EJ, et al. Antimicrobial resistance trends and outbreak frequency in United States hospitals. Clin Infect Dis. 2004; 38:78-85. 2. Chavers LS, Moser SA, Benjamin WH, Banks SE, Steinhauer JR, Smith AM, et al. Vancomycin-resistant enterococci: 15 years and counting. J Hosp Infect. 2003;53:159-71. 3. Muto CA, Jernigan JA, Ostrowsky BE, Richet HM, Jarvis WR, Boyce JM, et al. SHEA Guideline for Preventing Nosocomial Transmission of Multidrug-Resistant Strains of Staphylococus aureus and Enterococcus. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003;5:362-86. 4. Schouten MA, Hoogkamp-Korstanje JA, Meis JF, Voss A; European VRE Study Group. Prevalence of vancomycin-resistant enterococci in Europe. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2000;19:816-22. 5. Pérez-Hernández X, Méndez-Álvarez S, Delgado T, Moreno A, Reyes-Darías A, Sierra López A, et al. Low prevalence of vancomycin-resistant enterococci in clinical samples from hospitalized patients of the Canary Islands, Spain. Int Microbiol. 2002;5:117-20.
6. Singh-Naz N, Sleemi A, Pikis A, Patel KM, Campos J. Vancomycin resistant Enterococcus faecium colonization in children. J Clin Microbiol. 1999;37:413-6. 7. Francia MV. Glycopeptide-resistant Enterococcus in Europe: an increasing nosocomial problem. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005;23: 457-9. 8. Bonten MJ, Willems R, Weinstein RA. Vancomycin-resistant enterococci: why are they there, and where do they come from? Lancet Infect Dis. 2001;1:314-25. 9. Camargo IL, Del Peloso PF, Da Costa Leite CF, Goldman GH, Darini AL. Identification of an unusual VanA element in glycopeptide-resistant Enterococcus faecium in Brazil following internatioal transfer of a bone marrow transplant patient. Can J Microbiol. 2004;50:767-70. 10. Stampone L, Del Grosso M, Boccia D, Pantosti A. Clonal spread of a vancomycin-resistant Enterococcus faecium strain amog bloodstream-infecting isolates in Italy. J Clin Microbiol. 2005; 43:1575-80.
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Meningitis por Enterococcus faecium resistente a vancomicina Sr. Editor: Los enterococos son bacterias grampositivas que producen una gran variedad de infecciones comunitarias y nosocomiales. Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium son las especies más implicadas en patología humana, aisladas en aproximadamente un 90 y un 10%, respectivamente, de las infecciones enterocócicas1. En años recientes se ha documentado una progresiva resistencia de estas bacterias a diversos antibióticos, como betalactámicos, aminoglucósidos y glucopéptidos2. La incidencia de infecciones por E. faecium resistente a vancomicina (ERV) ha alcanzado proporciones alarmantes2,3. Las opciones terapéuticas para las infecciones por ERV son muy limitadas puesto que estas bacterias son habitualmente resistentes a la mayoría de los antibióticos alternativos actualmente disponibles. La meningitis enterocócica es una infección muy infrecuente de la que se han descrito 2 formas clínicas: postoperatoria, secundaria a afección neuroquirúrgica, y espontánea, secundaria a infecciones enterocócicas de otro origen4. En este trabajo se presenta un caso de meningitis enterocócica posquirúrgica por ERV que constituye el primer caso descrito en España y se revisan las principales características clínicas y terapéuticas de esta entidad. Mujer de 63 años, con antecedentes de carcinoma de mama operado 10 años antes. Cuatro meses antes había sido intervenida de espondilolistesis lumbosacra mediante laminectomía L4-L5 con fijación transpedicular L4-S1. En el postoperatorio presentó fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR) a nivel de la herida quirúrgica lumbar, por lo que ingresa para tratamiento mediante derivación lumbar externa. En el postoperatorio presentó como complicaciones una espondilitis lumbar por Staphylococcus aureus, tratada con cloxacilina, y posteriormente una meningitis por E. faecalis y Enterobacter cloacae, tratada con meropenem, con evolución clínica favorable. Durante ambos episodios recibió tratamiento empírico inicial con vancomicina durante varios días hasta la identificación de los microorganismos causales y se mantuvo la derivación externa por persistencia de la fístula a nivel de la herida quirúrgica lumbar. Dos semanas más tarde presenta fiebre persistente y deterioro del nivel de conciencia. En la exploración destacaba fie-
CARTAS AL EDITOR
bre (38,8 °C), obnubilación y rigidez de nuca. El estudio del LCR mostró pleocitosis (350 leucocitos/μl), hipoglucorraquia (2 mg/dl) e hiperproteinorraquia (143 mg/dl). En 3 cultivos consecutivos de LCR y a nivel de la herida quirúrgica se aisló E. faecium resistente a ampicilina (concentración mínima inhibitoria [CMI] > 16 μg/ml), estreptomicina (CMI > 1.000 μg/ml) y vancomicina (CMI > 16 μg/ml) y sensible a teicoplanina (CMI ≤ 1 μg/ml), gentamicina (CMI ≤ 500 μg/ml), cloranfenicol (CMI ≤ 8 μg/ml) y linezolid (CMI ≤ 4 μg/ml). La paciente fue inicialmente tratada con piperacilina/tazobactam (4,5 g/6 h) y vancomicina (1 g/12 h) sin observarse respuesta. Tras la identificación del ERV se continuó tratamiento con linezolid intravenoso (600 mg/12 h) durante 3 semanas, con progresiva mejoría clínica, normalización de los parámetros del LCR y negativización de los cultivos.
Este caso (el primero de estas características en España) ilustra la capacidad de cepas de enterococo para generar resistencia a glucopéptidos, descrita previamente en múltiples trabajos1,2. Esta resistencia resulta de la modificación de los precursores del peptidoglucano que en vez de finalizar en D-alanil-D-alanina terminan en el depsipéptido D-alanil-D-lactato (resistencias tipo vanA, vanB y vanD) o el dipéptido D-alanil-D-serina (resistencias tipo vanC y vanE) con lo que se impide la unión del antibiótico a la pared bacteriana. En función de la CMI expresada para cada glucopéptido, se reconocen varios mecanismos de resistencia determinados por su patrón genotípico y fenotípico característico. El genotipo vanA confiere alta resistencia a vancomicina y teicoplanina, mientras que los enterococos con genotipo vanB son, como en el caso descrito, resistentes a vancomicina, pero sensibles a teicoplanina. Ambos mecanismos de resistencia están presentes en E. faecalis y E. faecium, mientras que el genotipo vanC es característico de otras especies como E. gallinarum y E. casseliflavus2. En una reciente revisión (en MEDLINE entre los años 1966 y 2002) de 140 casos de meningitis enterocócica se aisló E. faecalis y E. faecium en el 76 y el 22% de los pacientes, respectivamente4. No se observaron diferencias significativas en la epidemiología, la presentación clínica ni la evolución de las infecciones producidas por ambas especies; 15 de los 25 casos producidos por E. faecium eran cepas de ERV. Hasta la actualidad (en MEDLINE entre los años 1986 y 2006) se han comunicado 20 casos de meningitis por ERV3-10. Una elevada proporción de estos aislados son además resistentes a ampicilina, gentamicina, estreptomicina y otros antibióticos. Como en el caso presentado, la mayoría de los pacientes tienen una infección de origen nosocomial, secundaria a procedimientos neuroquirúrgicos, como cirugía o derivación de LCR, y han recibido previamente tratamiento antibiótico de amplio espectro3-5. La asociación de ampicilina y gentamicina se considera el tratamiento de elección de la meningitis producida por E. faecalis, dado que esta especie es habitualmente sensible a ambos fármacos4. Sin embargo, el tratamiento de la meningitis por ERV no ha sido claramente establecido. La mayoría de los pacientes no responden a combinaciones de múltiples fármacos intravenosos, como betalactámicos, glucopéptidos y aminoglucósidos, ni al tratamiento intratecal3,4. Aunque el cloranfenicol ha sido eficaz en algunos pacientes6,7, se han descrito casos de fracaso terapéutico3,4. La combinación de teicoplanina intratecal con otros fármacos intravenosos ha sido eficaz de forma ocasional8.
La experiencia clínica con nuevos antibióticos, como linezolid y quinupristina-dalfopristina, es esperanzadora, por lo que estos fármacos pueden ser el tratamiento de elección de la meningitis por ERV. El linezolid es una oxazolidinona, bacteriostática contra enterococos, que tiene una buena penetración (aproximadamente un 70%) en el LCR3,9. Este fármaco se ha utilizado en 6 casos de meningitis por ERV3,4 y un paciente recibió además tratamiento intravenoso e intratecal con gentamicina. La mortalidad general fue del 33%4. En nuestra paciente, el tratamiento intravenoso con linezolid consiguió la curación clínica y microbiológica de la meningitis, tras el fracaso inicial de vancomicina. Aunque la cepa era sensible a la teicoplanina, la penetración de este fármaco en el LCR es escasa y hay menos experiencia en el tratamiento de la meningitis por ERV4. La quinupristina/dalfopristina es una nueva estreptogramina, bacteriostática contra enterococos, que ha sido empleada en 10 casos de meningitis por ERV. La penetración en LCR es escasa10 por lo que la mayoría de los pacientes han recibido tratamiento combinado por vía intravenosa e intratecal, asociado con cloranfenicol en 3 casos, con una mortalidad general del 40%4. Aunque son necesarios más estudios para determinar la dosis intratecal óptima, se recomienda administrar una dosis de al menos 2 mg/día para conseguir la esterilización del LCR10. En conclusión, la meningitis por ERV suele presentarse como una complicación nosocomial en pacientes sometidos a procedimientos neuroquirúrgicos que han recibido antibióticos de amplio espectro. Aunque el tratamiento de esta infección no ha sido establecido, debido a su actividad frente a estos microorganismos y a su excelente penetración en el LCR, el linezolid puede ser considerado uno de los fármacos de elección para su tratamiento. En cuanto a las medidas de prevención, son esenciales el uso adecuado de antibióticos, la educación del personal sanitario, la capacitación de los laboratorios de microbiología para la detección sistemática de ERV y el cumplimiento riguroso de las medidas de control de infecciones.
8. Losonsky GA, Wolf A, Schwalbe RS, Nataro J, Gibson CB, Lewis EW. Successful treatment of meningitis due to multiply resistant Enterococcus faecium with a combination of intrathecal teicoplanin and intravenous antimicrobial agents. Clin Infect Dis. 1994;19:163-5. 9. Shaikh ZH, Peloquin CA, Ericcson CD. Successful treatment of vancomycin-resistant Enterococcus faecium meningitis with linezolid: case report and literature review. Scan J Infect Dis. 2001; 33:375-9. 10. Williamson JC, Glazier SS, Peacock JE Jr. Successful treatment of ventriculostomy-related meningitis caused by vancomycin-resistant Enterococcus with intravenous and intraventricular quinupristin/dalfopristin. Clin Neurol Neurosurg. 2002;104:54-6.
José López Castro, Vicente Pintado García, Leila Medina-Gens y Carmen Rojo Rodríguez
Varón de 56 años con insuficiencia cardíaca terminal y situación clínica III-IV/IV (New York Heart Association) que recibió un trasplante cardíaco en mayo de 2002. El estudio pretrasplante estuvo dentro de la normalidad con perfil hepático normal y serologías para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), VHB y VHC negativas. La intervención quirúrgica fue llevada a cabo con éxito aunque requirió una transfusión sanguínea. Se inició el régimen inmunodepresor según el protocolo habitual, con daclizumab, deflazacort 90 mg/día, micofenolato 2 g/día y tacrolimus 10 mg/día. No hubo incidencias durante su estancia hospitalaria excepto una ligera elevación de transaminasas (aspartatoaminotransferasa [AST]/alaninaminotransferasa [ALT], 50/192 U/l; gammaglutamiltranspeptidasa [GGT], 163 U/l). En los ingresos programados posteriores, el paciente estuvo completamente asintomático y el perfil hepático mostró una persistencia en la elevación de transaminasas: AST/ALT, 65/146 U/l; GGT, 284 U/l; fosfatasa alcalina (FAL), 108; bilirrubina, 0,5 mg/dl. Tres meses después del trasplante cardíaco, en un ingreso programado para biopsia, el paciente refirió empeoramiento clínico. Los análisis pusieron de manifiesto elevación mayor de transaminasas y una marcado patrón de colestasis: AST/ALT, 517/424 U/l; GGT, 1.600 U/l; FAL, 495 U/l; bilirrubina, 13 mg/dl, con las demás determinaciones dentro de la normalidad. Se realizó una serología de citomegalovirus, antiVHC y anti-VHB que resultaron negativas; sin embargo, el ARN-VHC en sangre fue positivo, que cuantificó más de 550.000 copias/ml, y un genotipo VHC1b. Se realizó una biopsia hepática que fue informada como
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España.
1. Murray BE. The life and times of the Enterococcus. Clin Microbiol Rev. 1990;3:46-65. 2. Murray BE. Vancomycin-resistant enterococcal infections. N Engl J Med. 2000;342:710-20. 3. Zeana C, Kubin CJ, Della-Latta P, Hammer SM. Vancomycin-resistant Enterococcus faecium meningitis successfully managed with linezolid: case report and review of the literature. Clin Infect Dis. 2001;33:477-82. 4. Pintado V, Cabellos C, Moreno S, Meseguer MA, Ayats J, Viladrich PF. Enterococcal meningitis: a clinical study of 39 cases and review of the literature. Medicine. 2003;82:346-64. 5. Inan D, Gunseren F, Colak D, Saba R, Kazan S, Mamikoglu L. First confirmed case of vancomycin-resistant Enterococcus faecium meningitis in Turkey: case report and literature review. J Chemother. 2004;16:608-11. 6. Perez-Mato S, Robinson S, Begue RE. Vancomycin-resistant Enterococcus faecium meningitis successfully treated with chloramphenicol. Pediatr Infect Dis J. 1999;18:483-4. 7. Scapellato PG, Ormazabal C, Scapellato JL, Bottaro EG. Meningitis due to vancomycin-resistant Enterococcus faecium successfully treated with combined intravenous and intraventricular chloramphenicol. J Clin Microbiol. 2005;43:3578-9.
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Hepatitis colestásica fibrosante relacionada con el virus de la hepatitis C tras el trasplante cardíaco Sr. Editor: La hepatitis colestásica fibrosante (HCF) es una entidad descrita en el año 1991 en pacientes trasplantados con cirrosis por el virus de la hepatitis B1 (VHB). Desde entonces, se han publicado casos aislados que presentan como denominador común un estado de inmunodepresión y la presencia de VHB o virus de la hepatitis C2-4 (VHC). Clínicamente se caracteriza por el desarrollo rápido, generalmente en los primeros meses postrasplante, de una insuficiencia hepática con un pronóstico infausto. El diagnóstico debe realizarse mediante el estudio histológico de una biopsia hepática que muestra fibrosis y degeneración balonizante de los hepatocitos que se cree en relación con la acumulación de virus en el citoplasma. Estos hallazgos concuerdan con la hipótesis patogénica más aceptada que es un efecto citopático directo del virus, sin casi participación del sistema inmunitario.
Med Clin (Barc). 2007;129(3):116-9
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