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Metaanálisis: los efectos de la autodeterminación y del automanejo del tratamiento anticoagulante oral sobre la calidad del control, sobre las complicaciones clínicas y sobre la satisfacción y calidad de vida en pacientes anticoagulados con fármacos anti-vitamina K
T ERAPÉUTICA Metaanálisis: los efectos de la autodeterminación y del automanejo del tratamiento anticoagulante oral sobre la calidad del control, sobre las complicaciones clínicas y sobre la satisfacción y calidad de vida en pacientes anticoagulados con fármacos anti-vitamina K Bloomfield HE, Krause A, Greer N, Taylor BC, MacDonald R, Rutks I, et al. Meta-analysis: effect of patient self-testing and self-management of long-term anticoagulation on major clinical outcomes. Ann Intern Med. 2011;154:472-82. Objetivo: Para el manejo de los anticoagulantes orales (ACO) con fármacos anti-vitamina K (AVKs), se utiliza el International Normalized Ratio (INR). Hay pacientes que miden el INR con coagulómetros portátiles y, por teléfono, su clínico de referencia les ajusta la dosis de fármaco (patient self testing [PST]) según el resultado, o bien se dosifican ellos mismos (patient selfmanagement [PSM]). Posibles ventajas de estos modelos son: mejorar el control del INR, la calidad de vida, evitar visitas clínicas de seguimiento y reducir costes. Este artículo es una revisión de ensayos clínicos con pacientes ambulatorios en tratamiento AVKs en los que se compara el manejo PST —con o sin PSM adicional— con el seguimiento clásico de profesionales sanitarios para ver si hay diferencias en las complicaciones tromboembólicas en la mortalidad por cualquier causa y las hemorragias. Fuentes de datos: Esta revisión la realizó el U.S Department of Veterans Affairs Evidence-based Synthesis Program, junto al VA’s Office of Quality and Performance y expertos en ACO. Se buscaron referencias en Ovid MEDLINE y en el Cochrane Central Register of Controlled Trials, desde 1950 hasta 2010. Los términos fueron: exp. anticoagulants (warfarin or coumadin or coumarin), mp. (oral anticogaul$),mp. or/1-3, self administration/drug administration schedule, international normalized ratio/near patient test$.mp., point of care systems/self test$.mp., self manage$.mp., drug monitoring/primary health care/ (primary care or general practice or general practitioner$), mp., or/514,4 and 15, limit 16 to yr = “2005-Current”. Se revisaron los artículos relevantes de ensayos clínicos en inglés de revistas prestigiosas. De 2.227 resúmenes identificados se incluyeron 22 ensayos clínicos, con 8.413 pacientes ambulatorios en tratamiento crónico (> 3 meses) con AVKs. Se evaluó el riesgo de sesgo de los estudios, la calidad, la fuente de financiación y la consistencia de la evidencia de los resultados. El U.S Department of Veterans Affairs Health Services financió el metaanálisis. Se utilizó el Comprehensive Meta-Analysis Software, version 2 (Biostat, Englewood, New Jersey). Dada la baja incidencia de muchas variables, se utilizó el Peto odds ratio (OR). Las diferencias de las medias ponderadas se calcularon utilizando un modelo de efectos aleatorios. La heterogeneidad se midió con el test I2. Resultados principales Visión general de los estudios: De los 22 estudios, sólo 5 cumplieron al menos 4 de los 5 criterios de calidad preestablecidos; la aleatorización fue adecuada en 9, en 6 no hubo ciego, en 3 no se informó de las pérdidas. El test de Egger sugirió poca evidencia de que los resultados de los estudios pequeños influyeran en los resultados de los eventos tromboembólicos (p = 0,51). Más del 50% de los candidatos iniciales en 3 estudios (3.241 pacientes) acabaron el entrenamiento del automanejo (PST o PSM), un 20-50% en 6 estudios (4.636 pacientes) y menos del 20% en 4 estudios (563 pacientes). Ocho estudios no informan. La duración fue < 12 meses en 13 estudios (1.935 pacientes, media 6-8 meses), > 12 meses en 9 (6.478 pacientes, media 1-3 años). La media de edad fue de 65 años (42-75). Un 75% eran hombres (43-98%). Sólo 6 estudios aportaron causas de muerte. Intervenciones: Cinco estudios evaluaron PST y 14, PSM. Un estudio tenía 4 grupos (PST, PSM, control habitual con y sin entrenamiento) y otro comparó PST con PSM. Los grupos de PST o PSM, habitualmente recibían sesiones de entrenamiento de 1-3 h, varias semanas y, a menudo, soporte telefónico permanente. La frecuencia de los controles y los ajustes de dosis son variables. Habitualmente, las determina-
ciones son semanales en los grupos intervención y mensuales en los controles. En cuatro estudios no se informa de este dato. Resultados clínicos: Las tres principales variables estudiadas son eventos tromboembólicos, hemorragias mayores y mortalidad (tabla 1). Eventos tromboembólicos mayores en patient self testing o patient self-management vs. control habitual Catorce estudios informaban de esta variable. La incidencia de episodios tromboembólicos fue de 2,5% en el grupo intervención y del 4% en el control (Peto OR 0,58 [intervalo de confianza (IC) 95%, 0,45-0,75]; p < 0,001; I2 = 27%). La consistencia de este resultado es moderada. Hemorragias mayores en patient self testing o patient self-management vs. control habitual En 16 estudios, el 7% del grupo intervención presentó hemorragias mayores, comparado con el 7,9% del control (Peto OR 0,89 [IC 95%, 0,75-1,05]; p = 0,169; I2 = 2%). La consistencia de esta evidencia es moderada. Muerte por cualquier causa en patient self testing o patient self-management vs. control habitual En 13 estudios, la incidencia de muerte fue de 9,2% en el grupo PST o PSM, comparado con el 12% en el control (Peto OR 0,74 [IC 95%, 0,63-0,87]; p < 0,001; I2 = 51%). La consistencia de esta evidencia es baja. Consistencia de la evidencia de los resultados El principal motivo de la falta de consistencia es la heterogeneidad de resultados entre estudios. El estudio que proporcionaba mayor heterogeneidad era el de Matchar et al (EE. UU., 2010), con 2.922 pacientes randomizados a PST o bien a control habitual, de alta calidad, que duró 3 años. La media de edad era de 67 años; las pérdidas y abandonos fueron similares entre grupos y se hizo por intención de tratar. No hubo diferencias entre grupos en mortalidad, tromboembolismos ni hemorragia mayor. Excluyendo este estudio, el único factor con influencia significativa sobre la heterogeneidad de los resultados fue la duración del estudio sobre las hemorragias mayores: en los estudios de > 12 meses no había diferencias (Peto OR 1,04 [IC 0,76-1,42,]) y en < 12 meses sí (Peto OR 0,44 [CI 0,22-0,85]); p = 0,032. INR: El tiempo en rango del INR fue del 66% (56-76,5%) en el grupo intervención y del 61,9% (32-77%) en el control; esta diferencia no es estadísticamente significativa (CI -0,63-3,63%; I2 = 45%; p = 0,168). Tampoco hubo diferencias significativas entre los grupos PST y PSM. Satisfacción del paciente y calidad de vida: Se analiza en 11 estudios, pero la uniformidad en la medida de estos parámetros fue baja. En general, se observa que los pacientes PST o PSM tienen mejor calidad de vida y mayor satisfacción. En 3 estudios se registró si los pacientes seguirían o no con el modelo de control del estudio: en Sunderji et al (140 pacientes), todos los pacientes con PSM seguirían con el programa después del estudio; en Gardiner et al (84 pacientes), el 77% continuaría en el hospital, y en Ryan et al (162 pacientes), el 98% preferían PST. Tres estudios (798 pacientes) no encontraron diferencias en la satisfacción. Conclusión: Los autores concluyen que el PST y el PSM, comparado con el control habitual, se asocian a menos eventos trombóticos y muertes, sin aumento del riesgo de hemorragias, para un grupo seleccionado de pacientes motivados con tratamiento ACO a largo plazo. No obstante, la evidencia de estos resultados es moderada o baja.
Tabla 1. Principales resultados de los estudios incluidos en el metaanálisis Variable Eventos tromboembólicos Hemorragias mayores Mortalidad por cualquier causa
Total estudios/ Participantes, n/n
Consistencia
14/7.759 16/7.867 13/6.370
Consistente Consistente Inconsistente
Precisión
Peto odds ratio (IC 95%)
Preciso Preciso Preciso
0,58 (0,45-0,75) 0,87 (0,75-1,05) 0,74 (0,63-0,87)
Consistencia de la evidencia Moderada Moderada Baja
IC: intervalo de confianza.
FMC. 2012;19(3):187-9
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T ERAPÉUTICA Comentario Existen dudas razonables sobre si el PST o el PSM pueden mejorar el INR, reducir trombosis y hemorragias, retrasar la mortalidad y mejorar la calidad de vida. En esta revisión se observa que el autocontrol se asocia a menos trombosis y a un retraso en la mortalidad, con una evidencia moderada y baja, respectivamente, sin diferencias en el riesgo de hemorragia. Mejoran la satisfacción y la calidad de vida. Las limitaciones son la baja calidad de los estudios, la falta de análisis del impacto que tiene la educación sanitaria sobre los resultados clínicos y la heterogeneidad de las medidas de la calidad de vida y la satisfacción. Otras cuestiones de interés son qué factores relacionados con el autocontrol contribuirían a los distintos beneficios que se plantean y a qué pacientes. Calidad de los estudios: Sólo 5 de los 22 estudios cumplen 4 de los 5 criterios de calidad metodológica preestablecidos. La falta de aleatorización, de ciego y de datos sobre los abandonos de muchos estudios limita la extrapolación de los resultados. De los 5 estudios con buena calidad, Menéndez-Jándula et al (737 pacientes, 12 meses) encuentran resultados clínicos a favor del autocontrol, mientras que Sawicki (179 pacientes, 6 meses), Matchar et al (2.922 pacientes, 3 años) y Siebenhofer et al (195 pacientes, 9 años) no encuentran diferencias. En Matchar et al, todos los pacientes recibieron la misma formación sobre el tratamiento ACO. Los pacientes PST tuvieron 3,8 puntos de porcentaje de tiempo de INR en rango más que los de control habitual (IC 95%, 2,75,0; p < 0,001) pero no más tiempo en rango. Sus resultados pueden deberse a diferentes causas: • Es un estudio largo y quizá, con el tiempo, los pacientes PST dejan de hacerse los controles semanales y los espacian, de forma similar al grupo control. • Quizá la calidad del PST sea inferior a la de otros estudios, aunque el programa de formación era bueno y el INR en rango fue elevado. • Que los clínicos del control habitual fueran más expertos que los de otros estudios. • Que el 98% de los pacientes fueran hombres. • Todos los grupos recibieron la misma formación, a diferencia del resto de estudios. Menéndez-Jándula et al encuentran resultados clínicos favorables al autocontrol. Aquí, el grupo PSM recibió una formación para automanejo, se hacía controles y ajustes de dosis semanales y tenía soporte telefónico constante. Los pacientes PSM tuvieron menos complicaciones hemorrágicas y trombóticas mayores (reducción 5,1% [IC 95%, 1,7-8,5;]). Los pacientes PSM tuvieron un 3% más de controles INR en rango (58,6 vs. 55,6%; p = 0,02), con igual tiempo en rango. Estos resultados se pueden explicar de distintas formas: • Por el mejor porcentaje de INR en rango, aunque parece difícil que esta pequeña diferencia explique las grandes disparidades clínicas. • Que el autocontrol empodere a los pacientes mejorando el manejo de su enfermedad, la adherencia al tratamiento, los hábitos favorables, la satisfacción y, como consecuencia, la salud. • Porque el grupo PSM recibió formación y soporte telefónico, a diferencia del grupo control. • Por la falta de ciego. Efectos del autocontrol sobre el INR: Los pacientes PSM o PST se hacen controles semanales o quincenales; en los controles es más habitual una determinación mensual. Estudios observacionales encontraron una relación entre INR en rango con episodios hemorrágicos y trombóticos (a mayor tiempo con INR fuera de rango hay más complicaciones). Quizá con controles más seguidos se pueden asegurar más INR adecuados que en controles más espaciados. Efectos de la educación sanitaria: Habitualmente, los grupos PST o PSM reciben mejor educación sanitaria que podría aportar beneficios clínicos. Tres estudios diseñaron grupos para objetivar este aspecto: • Gadisseur et al, con 341 pacientes (edad media 59 años, 26 semanas), estudian 4 grupos: PST, PSM, control habitual con entrenamiento previo y control habitual sin entrenamiento. Sólo el 25,6% de los pacientes a los que
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se propuso ser grupo intervención (PST, PSM, control habitual con entrenamiento) aceptó participar. PST y PSM tuvieron mejores indicadores de calidad de vida. El INR fue mejor en los pacientes tratados con phenprocoumon, pero no mejoró con acenocumarol. • Khant et al (125 pacientes > 65 años, 6 meses) estudiaron 3 grupos: PST con formación de 2 h, control habitual que recibía la misma formación de 2 h y control habitual que no recibía formación. El tiempo en rango mejoró significativamente en los pacientes que recibieron formación. No hubo cambios en la calidad de vida. • En Matchar et al, todos los pacientes recibieron la misma formación y no hubo diferencias clínicas. Hay estudios que han mostrado resultados clínicos favorables con la educación, empoderamiento y proporción de autoconfianza a los pacientes en sus enfermedades, y existen programas, como por ejemplo, el Pacient expert del Institut Català de la Salut1, basados en estas medidas. No obstante, faltan ensayos clínicos que aporten más evidencia y de mayor duración para observar cuánto duraría el efecto de una formación intensiva sobre el tratamiento a largo plazo. Qué personas pueden autocontrolarse: Hacen falta capacidades y habilidades para hacerse la medición del INR utilizando el dispositivo, leer y modificar la dosis de ACO. En esta revisión, la mitad de los pacientes candidatos acabaron el proceso de formación y selección para participar en los estudios. Algunas razones son que las personas perciben limitaciones físicas, falta de habilidad para seguir el protocolo o preferencias por otros métodos. Estos estudios tienen limitaciones porque muchos incluyen pacientes jóvenes, falta información sobre los abandonos y pérdidas y sobre los motivos de exclusión previos a la selección de participantes. En este sentido, el estudio de Menéndez-Jándula et al estima que el 50% de la población ACO podría autocontrolarse. En Matchar et al, un 80% de los candidatos superaron el curso de automanejo. Autocontrol y calidad de vida: La calidad de vida y la satisfacción son difíciles de interpretar por la variabilidad de las medidas, porque no hay consenso sobre un test de referencia. En general, se observa una mayor satisfacción y calidad de vida en los grupos PST y PSM. El autocontrol como opción de manejo de los fármacos anti-vitamina K. Conclusión: Esta revisión constata que el autocontrol se ha asociado a beneficios clínicos respecto al control habitual en algunos pacientes. De acuerdo con la conclusión de los autores, actualmente no hay evidencia de que el autocontrol proporcione beneficios clínicos a la población general respecto al control habitual. Queda sin resolver la pregunta de qué aspecto del autocontrol puede aportar beneficios clínicos, ya que: • La autodeterminación del INR, con o sin autodosificación, puede motivar e implicar a los pacientes en su enfermedad, proporcionar autonomía y mejorar la calidad de vida. • En los grupos con autocontrol, los controles del INR y ajustes de dosis son más frecuentes. • El soporte más cercano y regular por parte de los clínicos y los cursos formativos en tratamiento ACO pueden mejorar la responsabilidad y la cumplimentación terapéutica. • Las muestras de estos estudios, a menudo no son aleatorias ni los análisis ciegos. El 75% de los pacientes son hombres. La mayoría de personas tienen la capacidad necesaria para autocontrolarse. El modelo de autocontrol es útil para el manejo de los ACO. Para determinar si estos modelos de control son coste-efectivos y generalizables, son necesarios más estudios.
Belén Enfedaque Montesa y Elisenda Sant i Arderiub aAdjunta
a la Dirección SAP Litoral-Esquerra. Àmbit Barcelona Ciutat. Barcelona. España. bDirectora EAP Casanova. CAPSE. Barcelona. España.
Bibliografía 1. Disponible en: http://www10.gencat.cat/catsalut/rsb/historic/pacient_expert_ics.htm.
ciones son semanales en los grupos intervención y mensuales en los controles. En cuatro estudios no se informa de este dato. Resultados clínicos: Las tres principales variables estudiadas son eventos tromboembólicos, hemorragias mayores y mortalidad (tabla 1). Eventos tromboembólicos mayores en patient self testing o patient self-management vs. control habitual Catorce estudios informaban de esta variable. La incidencia de episodios tromboembólicos fue de 2,5% en el grupo intervención y del 4% en el control (Peto OR 0,58 [intervalo de confianza (IC) 95%, 0,45-0,75]; p < 0,001; I2 = 27%). La consistencia de este resultado es moderada. Hemorragias mayores en patient self testing o patient self-management vs. control habitual En 16 estudios, el 7% del grupo intervención presentó hemorragias mayores, comparado con el 7,9% del control (Peto OR 0,89 [IC 95%, 0,75-1,05]; p = 0,169; I2 = 2%). La consistencia de esta evidencia es moderada. Muerte por cualquier causa en patient self testing o patient self-management vs. control habitual En 13 estudios, la incidencia de muerte fue de 9,2% en el grupo PST o PSM, comparado con el 12% en el control (Peto OR 0,74 [IC 95%, 0,63-0,87]; p < 0,001; I2 = 51%). La consistencia de esta evidencia es baja. Consistencia de la evidencia de los resultados El principal motivo de la falta de consistencia es la heterogeneidad de resultados entre estudios. El estudio que proporcionaba mayor heterogeneidad era el de Matchar et al (EE. UU., 2010), con 2.922 pacientes randomizados a PST o bien a control habitual, de alta calidad, que duró 3 años. La media de edad era de 67 años; las pérdidas y abandonos fueron similares entre grupos y se hizo por intención de tratar. No hubo diferencias entre grupos en mortalidad, tromboembolismos ni hemorragia mayor. Excluyendo este estudio, el único factor con influencia significativa sobre la heterogeneidad de los resultados fue la duración del estudio sobre las hemorragias mayores: en los estudios de > 12 meses no había diferencias (Peto OR 1,04 [IC 0,76-1,42,]) y en < 12 meses sí (Peto OR 0,44 [CI 0,22-0,85]); p = 0,032. INR: El tiempo en rango del INR fue del 66% (56-76,5%) en el grupo intervención y del 61,9% (32-77%) en el control; esta diferencia no es estadísticamente significativa (CI -0,63-3,63%; I2 = 45%; p = 0,168). Tampoco hubo diferencias significativas entre los grupos PST y PSM. Satisfacción del paciente y calidad de vida: Se analiza en 11 estudios, pero la uniformidad en la medida de estos parámetros fue baja. En general, se observa que los pacientes PST o PSM tienen mejor calidad de vida y mayor satisfacción. En 3 estudios se registró si los pacientes seguirían o no con el modelo de control del estudio: en Sunderji et al (140 pacientes), todos los pacientes con PSM seguirían con el programa después del estudio; en Gardiner et al (84 pacientes), el 77% continuaría en el hospital, y en Ryan et al (162 pacientes), el 98% preferían PST. Tres estudios (798 pacientes) no encontraron diferencias en la satisfacción. Conclusión: Los autores concluyen que el PST y el PSM, comparado con el control habitual, se asocian a menos eventos trombóticos y muertes, sin aumento del riesgo de hemorragias, para un grupo seleccionado de pacientes motivados con tratamiento ACO a largo plazo. No obstante, la evidencia de estos resultados es moderada o baja.
Tabla 1. Principales resultados de los estudios incluidos en el metaanálisis Variable Eventos tromboembólicos Hemorragias mayores Mortalidad por cualquier causa
Total estudios/ Participantes, n/n
Consistencia
14/7.759 16/7.867 13/6.370
Consistente Consistente Inconsistente
Precisión
Peto odds ratio (IC 95%)
Preciso Preciso Preciso
0,58 (0,45-0,75) 0,87 (0,75-1,05) 0,74 (0,63-0,87)
Consistencia de la evidencia Moderada Moderada Baja
IC: intervalo de confianza.
FMC. 2012;19(3):187-9
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T ERAPÉUTICA Comentario Existen dudas razonables sobre si el PST o el PSM pueden mejorar el INR, reducir trombosis y hemorragias, retrasar la mortalidad y mejorar la calidad de vida. En esta revisión se observa que el autocontrol se asocia a menos trombosis y a un retraso en la mortalidad, con una evidencia moderada y baja, respectivamente, sin diferencias en el riesgo de hemorragia. Mejoran la satisfacción y la calidad de vida. Las limitaciones son la baja calidad de los estudios, la falta de análisis del impacto que tiene la educación sanitaria sobre los resultados clínicos y la heterogeneidad de las medidas de la calidad de vida y la satisfacción. Otras cuestiones de interés son qué factores relacionados con el autocontrol contribuirían a los distintos beneficios que se plantean y a qué pacientes. Calidad de los estudios: Sólo 5 de los 22 estudios cumplen 4 de los 5 criterios de calidad metodológica preestablecidos. La falta de aleatorización, de ciego y de datos sobre los abandonos de muchos estudios limita la extrapolación de los resultados. De los 5 estudios con buena calidad, Menéndez-Jándula et al (737 pacientes, 12 meses) encuentran resultados clínicos a favor del autocontrol, mientras que Sawicki (179 pacientes, 6 meses), Matchar et al (2.922 pacientes, 3 años) y Siebenhofer et al (195 pacientes, 9 años) no encuentran diferencias. En Matchar et al, todos los pacientes recibieron la misma formación sobre el tratamiento ACO. Los pacientes PST tuvieron 3,8 puntos de porcentaje de tiempo de INR en rango más que los de control habitual (IC 95%, 2,75,0; p < 0,001) pero no más tiempo en rango. Sus resultados pueden deberse a diferentes causas: • Es un estudio largo y quizá, con el tiempo, los pacientes PST dejan de hacerse los controles semanales y los espacian, de forma similar al grupo control. • Quizá la calidad del PST sea inferior a la de otros estudios, aunque el programa de formación era bueno y el INR en rango fue elevado. • Que los clínicos del control habitual fueran más expertos que los de otros estudios. • Que el 98% de los pacientes fueran hombres. • Todos los grupos recibieron la misma formación, a diferencia del resto de estudios. Menéndez-Jándula et al encuentran resultados clínicos favorables al autocontrol. Aquí, el grupo PSM recibió una formación para automanejo, se hacía controles y ajustes de dosis semanales y tenía soporte telefónico constante. Los pacientes PSM tuvieron menos complicaciones hemorrágicas y trombóticas mayores (reducción 5,1% [IC 95%, 1,7-8,5;]). Los pacientes PSM tuvieron un 3% más de controles INR en rango (58,6 vs. 55,6%; p = 0,02), con igual tiempo en rango. Estos resultados se pueden explicar de distintas formas: • Por el mejor porcentaje de INR en rango, aunque parece difícil que esta pequeña diferencia explique las grandes disparidades clínicas. • Que el autocontrol empodere a los pacientes mejorando el manejo de su enfermedad, la adherencia al tratamiento, los hábitos favorables, la satisfacción y, como consecuencia, la salud. • Porque el grupo PSM recibió formación y soporte telefónico, a diferencia del grupo control. • Por la falta de ciego. Efectos del autocontrol sobre el INR: Los pacientes PSM o PST se hacen controles semanales o quincenales; en los controles es más habitual una determinación mensual. Estudios observacionales encontraron una relación entre INR en rango con episodios hemorrágicos y trombóticos (a mayor tiempo con INR fuera de rango hay más complicaciones). Quizá con controles más seguidos se pueden asegurar más INR adecuados que en controles más espaciados. Efectos de la educación sanitaria: Habitualmente, los grupos PST o PSM reciben mejor educación sanitaria que podría aportar beneficios clínicos. Tres estudios diseñaron grupos para objetivar este aspecto: • Gadisseur et al, con 341 pacientes (edad media 59 años, 26 semanas), estudian 4 grupos: PST, PSM, control habitual con entrenamiento previo y control habitual sin entrenamiento. Sólo el 25,6% de los pacientes a los que
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FMC. 2012;19(3):187-9
se propuso ser grupo intervención (PST, PSM, control habitual con entrenamiento) aceptó participar. PST y PSM tuvieron mejores indicadores de calidad de vida. El INR fue mejor en los pacientes tratados con phenprocoumon, pero no mejoró con acenocumarol. • Khant et al (125 pacientes > 65 años, 6 meses) estudiaron 3 grupos: PST con formación de 2 h, control habitual que recibía la misma formación de 2 h y control habitual que no recibía formación. El tiempo en rango mejoró significativamente en los pacientes que recibieron formación. No hubo cambios en la calidad de vida. • En Matchar et al, todos los pacientes recibieron la misma formación y no hubo diferencias clínicas. Hay estudios que han mostrado resultados clínicos favorables con la educación, empoderamiento y proporción de autoconfianza a los pacientes en sus enfermedades, y existen programas, como por ejemplo, el Pacient expert del Institut Català de la Salut1, basados en estas medidas. No obstante, faltan ensayos clínicos que aporten más evidencia y de mayor duración para observar cuánto duraría el efecto de una formación intensiva sobre el tratamiento a largo plazo. Qué personas pueden autocontrolarse: Hacen falta capacidades y habilidades para hacerse la medición del INR utilizando el dispositivo, leer y modificar la dosis de ACO. En esta revisión, la mitad de los pacientes candidatos acabaron el proceso de formación y selección para participar en los estudios. Algunas razones son que las personas perciben limitaciones físicas, falta de habilidad para seguir el protocolo o preferencias por otros métodos. Estos estudios tienen limitaciones porque muchos incluyen pacientes jóvenes, falta información sobre los abandonos y pérdidas y sobre los motivos de exclusión previos a la selección de participantes. En este sentido, el estudio de Menéndez-Jándula et al estima que el 50% de la población ACO podría autocontrolarse. En Matchar et al, un 80% de los candidatos superaron el curso de automanejo. Autocontrol y calidad de vida: La calidad de vida y la satisfacción son difíciles de interpretar por la variabilidad de las medidas, porque no hay consenso sobre un test de referencia. En general, se observa una mayor satisfacción y calidad de vida en los grupos PST y PSM. El autocontrol como opción de manejo de los fármacos anti-vitamina K. Conclusión: Esta revisión constata que el autocontrol se ha asociado a beneficios clínicos respecto al control habitual en algunos pacientes. De acuerdo con la conclusión de los autores, actualmente no hay evidencia de que el autocontrol proporcione beneficios clínicos a la población general respecto al control habitual. Queda sin resolver la pregunta de qué aspecto del autocontrol puede aportar beneficios clínicos, ya que: • La autodeterminación del INR, con o sin autodosificación, puede motivar e implicar a los pacientes en su enfermedad, proporcionar autonomía y mejorar la calidad de vida. • En los grupos con autocontrol, los controles del INR y ajustes de dosis son más frecuentes. • El soporte más cercano y regular por parte de los clínicos y los cursos formativos en tratamiento ACO pueden mejorar la responsabilidad y la cumplimentación terapéutica. • Las muestras de estos estudios, a menudo no son aleatorias ni los análisis ciegos. El 75% de los pacientes son hombres. La mayoría de personas tienen la capacidad necesaria para autocontrolarse. El modelo de autocontrol es útil para el manejo de los ACO. Para determinar si estos modelos de control son coste-efectivos y generalizables, son necesarios más estudios.
Belén Enfedaque Montesa y Elisenda Sant i Arderiub aAdjunta
a la Dirección SAP Litoral-Esquerra. Àmbit Barcelona Ciutat. Barcelona. España. bDirectora EAP Casanova. CAPSE. Barcelona. España.
Bibliografía 1. Disponible en: http://www10.gencat.cat/catsalut/rsb/historic/pacient_expert_ics.htm.