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Micosis fungoide con transformación blástica CD30+
PIEL-1285; No. of Pages 3 piel (barc). 2016;xx(xx):xxx–xxx
PIEL FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA www.elsevier.es/piel
Carta clı´nica
Micosis fungoide con transformacio´n bla´stica CD30+ CD30-rich transformed mycosis fungoides
Presentamos el caso de un varo´n de 65 an˜os de edad, sin antecedentes personales de intere´s, que desde hacı´a 4 an˜os venı´a experimentando lesiones pruriginosas en la cara, los hombros y la regio´n pectoral, consistentes en placas eritemato-parduzcas no infiltradas y discretamente descamativas (fig. 1). Las lesiones mejoraban bajo el tratamiento con corticoides to´picos, y la fotoexposicio´n, pero volvı´an a reaparecer al suspenderlos. No obstante, desde hacı´a 3 meses, las lesiones habı´an progresado ra´pidamente, formando tumoraciones friables en el polo cefa´lico que sangraban ocasionalmente y se acompan˜aban de un empeoramiento del estado general del paciente. Se trataban de tumoraciones eritematosas, induradas y de superficie descamativa, ubicadas en regio´n nasal, occipital y preauricular derecha (figs. 2 y 3). La biopsia de las lesiones iniciales habı´a mostrado ima´genes de hiperparaqueratosis, espongiosis e infiltrado inflamatorio linfocitario perivascular con eosino´filos, sin presentar reordenamiento monoclonal del receptor de los linfocitos T (TCR). El estudio histolo´gico de las lesiones tumorales mostro´ un infiltrado denso de linfocitos atı´picos siendo, ma´s de un 25% de ellos de un taman˜o 4 veces superior al normal (fig. 4A). Los linfocitos grandes atı´picos expresaron positividad para CD30 (fig. 4B). Con estos datos, se establecio´ el diagno´stico de micosis fungoide con transformacio´n a ce´lulas grandes CD30+. El estudio de extensio´n mediante PET/TC fue negativo, y la citometrı´a de flujo no mostro´ ce´lulas de Sezary en sangre perife´rica, por lo que el estadio del paciente era T3N0M0B0. Se inicio´ tratamiento con poliquimioterapia (ciclofosfamida y pauta CHOP) con mejorı´a inicial y reduccio´n parcial del taman˜o de las lesiones, a pesar de ello, el paciente fallecio´ a los 8 meses del inicio del proceso. Los linfomas cuta´neos primarios (LCP) son neoplasias derivadas de linfocitos, limitadas a la piel, sin evidencia de enfermedad extracuta´nea en el momento del diagno´stico inicial. De forma aproximada, el 75% de ellos se origina en las ce´lulas T (LCCT) con una incidencia aproximada de 2 pacientes nuevos por cada 1.000.000 habitantes/an˜o1. La clasificacio´n vigente en el momento actual para estas neoplasias es la de la OMS y la EORTC de 20052, que incluye,
dentro de los LCCT a la micosis fungoide y sus variantes como entidad ma´s frecuente, representando ma´s del 50% de los casos3. En este u´ltimo caso, la enfermedad suele tener un curso insidioso y cro´nico, con mu´ltiples recaı´das, pero sin progresar durante an˜os o, por el contrario, avanzar a fase tumoral o eritrode´rmica4. Por otro lado, las ce´lulas de la micosis fungoide pueden sufrir una transformacio´n hacia ce´lula grande, lo que se conoce como transformacio´n bla´stica. Esto ocurre en el 5-55% de los pacientes5, y comporta un prono´stico ominoso, con una supervivencia desde el diagno´stico de entre 22-27 meses segu´n las series6,7. Como criterio diagno´stico necesario de este proceso, deben aparecer ma´s de un 25% de linfocitos grandes atı´picos (con un taman˜o 4 veces el normal) en el estudio histolo´gico2,6.
Figura 1 – Placa eritemato-parduzca no infiltrada en la regio´n pectoral.
Co´mo citar este artı´culo: Martı´n Carrasco P, et al. Micosis fungoide con transformacio´n bla´stica CD30+. Piel (Barc). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/ j.piel.2016.06.005
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piel (barc). 2016;xx(xx):xxx–xxx
Figura 2 – Tumoraciones eritematosas, induradas y de superficie descamativa en la punta nasal.
Entre el 15-39% de los casos de pacientes con micosis fungoide con transformacio´n bla´stica, las ce´lulas grandes atı´picas son positivas para el marcador CD30, como ocurre en nuestro caso6,8. Este hecho no guarda relacio´n alguna con los procesos linfoproliferativos CD30+ (papulosis linfomatoide y linfoma de ce´lulas grandes anapla´sicas CD30+) siendo en ocasiones, el diagno´stico diferencial con ellos complejo, sobre todo cuando hay que discernir entre la coexistencia de una micosis fungoide no transformada con alguno de estos procesos linfoproliferativos CD30+ (especialmente el linfoma de ce´lulas grandes y anapla´sicas CD30+) y una micosis fungoide con transformacio´n a ce´lulas grandes CD30+. La presencia de linfocitos T con fenotipo aberrante y predomino Th17, ası´ como la expresio´n de perforina, nos hara´ decantarnos por la primera entidad, mientras que la expresio´n de GATA3+ e un inmunofenotipo caracterı´stico de micosis fungoide (CD3+, CD4+ y CD8 ) son sugerentes de la
Figura 3 – Placa tumoral eritematosa e indurada de superficie descamativa en la regio´n preauricular derecha.
segunda9,10. Tambie´n cabe destacar que la expresio´n de CD30 en las ce´lulas de la micosis fungoide transformada parece comportar un relativo mejor prono´stico que en los casos de transformacio´n bla´stica de micosis fungoide con ce´lulas grandes no positivas para este marcador9. Por u´ltimo, comentar que el tratamiento cla´sico de la micosis fungoide en transformacio´n bla´stica ha sido, y continu´a siendo la poliquimioterapia junto con el interfero´n, aunque, recientemente y en los casos de expresio´n de CD30+, como el aquı´ expuesto, se esta´ planteando el uso de anticuerpos monoclonales dirigidos contra este marcador como el brentuximab11.
Figura 4 – A) Infiltrado denso de linfocitos atı´picos, siendo ma´s de un 25% de ellos de un taman ˜ o 4 veces superior al normal (H&E T40). B) Los linfocitos grandes atı´picos expresaron positividad para CD30 (IHQ T100). Co´mo citar este artı´culo: Martı´n Carrasco P, et al. Micosis fungoide con transformacio´n bla´stica CD30+. Piel (Barc). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/ j.piel.2016.06.005
PIEL-1285; No. of Pages 3 piel (barc). 2016;xx(xx):xxx–xxx
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses.
b i b l i o g r a f ´i a
1. Bradford PT, Devesa SS, Anderson WF, Toro JR. Cutaneous lymphoma incidence patterns in the United States: A population-based study of 3884 cases. Blood. 2009;113: 5064–73. 2. Willemze R, Jaffe ES, Burg G, Cerroni L, Berti E, Swerdlow SH, et al. WHO-EORTC classification for cutaneous lymphomas. Blood. 2005;105:3768–85. 3. Jawed SI, Myskowski PL, Horwitz S, Moskowitz A, Querfeld C. Primary cutaneous T-cell lymphoma (mycosis fungoides and Se´zary syndrome): Part I. Diagnosis: Clinical and histopathologic features and new molecular and biologic markers. J Am Acad Dermatol. 2014;70. 205.e1-16. 4. Jawed SI, Myskowski PL, Horwitz S, Moskowitz A, Querfeld C. Primary cutaneous T-cell lymphoma (mycosis fungoides and Se´zary syndrome): Part II. Prognosis, management, and future directions. J Am Acad Dermatol. 2014;70. 223.e1-17. 5. Beljaards RC, Willemze R. The prognosis of patients with lymphomatoid papulosis associated with malignant lymphomas. Br J Dermatol. 1992;126:596–602. 6. Vergier B, de Muret A, Beylot-Barry M, Vaillant L, Ekouevi D, Chene G, et al. Transformation of mycosis fungoides: Clinicopathological and prognostic features of 45 cases. French Study Group of Cutaneous Lymphomas. Blood. 2000;95:2212–8. 7. Arulogun SO, Prince HM, Ng J, Lade S, Ryan GF, Blewitt O, et al. Long-term outcomes of patients with advanced-stage cutaneous T-cell lymphoma and large cell transformation. Blood. 2008;112:3082–7.
3
8. Benner MF, Jansen PM, Vermeer MH, Willemze R. Prognostic factors in transformed mycosis fungoides: A retrospective analysis of 100 cases. Blood. 2012;119: 1643–9. 9. Fauconneau A, Pham-Ledard A, Cappellen D, Frison E, Prochazkova-Carlotti M, Parrens M, et al. Assessment of diagnostic criteria between primary cutaneous anaplastic large-cell lymphoma and CD30-rich transformed mycosis fungoides; a study of 66 cases. Br J Dermatol. 2015;172: 1547–54. 10. Kadin M. CD30-rich transformed mycosis fungoides or anaplastic large cell lymphoma? How to get it right. Br J Dermatol. 2015;172:1473–86. 11. Zinzani PL, Bonthapally V, Huebner D, Lutes R, Chi A, Pileri S. Panoptic clinical review of the current and future treatment of relapsed/refractory T-cell lymphomas: Cutaneous T-cell lymphomas. Crit Rev Oncol Hematol. 2016;99:228–40.
Pablo Martı´n Carrascoa*, Mercedes Morillo Andu´jara, Teresa de Zulueta Doradob y Julia´n Conejo-Mira a Unidad de Gestio´n Clı´nica de Dermatologı´a, Hospital Universitario Virgen del Rocı´o, Sevilla, Espan˜a b Unidad de Gestio´n Clı´nica de Anatomı´a Patolo´gica, Hospital Universitario Virgen del Rocı´o, Sevilla, Espan˜a
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (P. Martı´n Carrasco). http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2016.06.005 0213-9251/ # 2016 Elsevier Espan˜a, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Co´mo citar este artı´culo: Martı´n Carrasco P, et al. Micosis fungoide con transformacio´n bla´stica CD30+. Piel (Barc). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/ j.piel.2016.06.005
PIEL FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA www.elsevier.es/piel
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Micosis fungoide con transformacio´n bla´stica CD30+ CD30-rich transformed mycosis fungoides
Presentamos el caso de un varo´n de 65 an˜os de edad, sin antecedentes personales de intere´s, que desde hacı´a 4 an˜os venı´a experimentando lesiones pruriginosas en la cara, los hombros y la regio´n pectoral, consistentes en placas eritemato-parduzcas no infiltradas y discretamente descamativas (fig. 1). Las lesiones mejoraban bajo el tratamiento con corticoides to´picos, y la fotoexposicio´n, pero volvı´an a reaparecer al suspenderlos. No obstante, desde hacı´a 3 meses, las lesiones habı´an progresado ra´pidamente, formando tumoraciones friables en el polo cefa´lico que sangraban ocasionalmente y se acompan˜aban de un empeoramiento del estado general del paciente. Se trataban de tumoraciones eritematosas, induradas y de superficie descamativa, ubicadas en regio´n nasal, occipital y preauricular derecha (figs. 2 y 3). La biopsia de las lesiones iniciales habı´a mostrado ima´genes de hiperparaqueratosis, espongiosis e infiltrado inflamatorio linfocitario perivascular con eosino´filos, sin presentar reordenamiento monoclonal del receptor de los linfocitos T (TCR). El estudio histolo´gico de las lesiones tumorales mostro´ un infiltrado denso de linfocitos atı´picos siendo, ma´s de un 25% de ellos de un taman˜o 4 veces superior al normal (fig. 4A). Los linfocitos grandes atı´picos expresaron positividad para CD30 (fig. 4B). Con estos datos, se establecio´ el diagno´stico de micosis fungoide con transformacio´n a ce´lulas grandes CD30+. El estudio de extensio´n mediante PET/TC fue negativo, y la citometrı´a de flujo no mostro´ ce´lulas de Sezary en sangre perife´rica, por lo que el estadio del paciente era T3N0M0B0. Se inicio´ tratamiento con poliquimioterapia (ciclofosfamida y pauta CHOP) con mejorı´a inicial y reduccio´n parcial del taman˜o de las lesiones, a pesar de ello, el paciente fallecio´ a los 8 meses del inicio del proceso. Los linfomas cuta´neos primarios (LCP) son neoplasias derivadas de linfocitos, limitadas a la piel, sin evidencia de enfermedad extracuta´nea en el momento del diagno´stico inicial. De forma aproximada, el 75% de ellos se origina en las ce´lulas T (LCCT) con una incidencia aproximada de 2 pacientes nuevos por cada 1.000.000 habitantes/an˜o1. La clasificacio´n vigente en el momento actual para estas neoplasias es la de la OMS y la EORTC de 20052, que incluye,
dentro de los LCCT a la micosis fungoide y sus variantes como entidad ma´s frecuente, representando ma´s del 50% de los casos3. En este u´ltimo caso, la enfermedad suele tener un curso insidioso y cro´nico, con mu´ltiples recaı´das, pero sin progresar durante an˜os o, por el contrario, avanzar a fase tumoral o eritrode´rmica4. Por otro lado, las ce´lulas de la micosis fungoide pueden sufrir una transformacio´n hacia ce´lula grande, lo que se conoce como transformacio´n bla´stica. Esto ocurre en el 5-55% de los pacientes5, y comporta un prono´stico ominoso, con una supervivencia desde el diagno´stico de entre 22-27 meses segu´n las series6,7. Como criterio diagno´stico necesario de este proceso, deben aparecer ma´s de un 25% de linfocitos grandes atı´picos (con un taman˜o 4 veces el normal) en el estudio histolo´gico2,6.
Figura 1 – Placa eritemato-parduzca no infiltrada en la regio´n pectoral.
Co´mo citar este artı´culo: Martı´n Carrasco P, et al. Micosis fungoide con transformacio´n bla´stica CD30+. Piel (Barc). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/ j.piel.2016.06.005
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Figura 2 – Tumoraciones eritematosas, induradas y de superficie descamativa en la punta nasal.
Entre el 15-39% de los casos de pacientes con micosis fungoide con transformacio´n bla´stica, las ce´lulas grandes atı´picas son positivas para el marcador CD30, como ocurre en nuestro caso6,8. Este hecho no guarda relacio´n alguna con los procesos linfoproliferativos CD30+ (papulosis linfomatoide y linfoma de ce´lulas grandes anapla´sicas CD30+) siendo en ocasiones, el diagno´stico diferencial con ellos complejo, sobre todo cuando hay que discernir entre la coexistencia de una micosis fungoide no transformada con alguno de estos procesos linfoproliferativos CD30+ (especialmente el linfoma de ce´lulas grandes y anapla´sicas CD30+) y una micosis fungoide con transformacio´n a ce´lulas grandes CD30+. La presencia de linfocitos T con fenotipo aberrante y predomino Th17, ası´ como la expresio´n de perforina, nos hara´ decantarnos por la primera entidad, mientras que la expresio´n de GATA3+ e un inmunofenotipo caracterı´stico de micosis fungoide (CD3+, CD4+ y CD8 ) son sugerentes de la
Figura 3 – Placa tumoral eritematosa e indurada de superficie descamativa en la regio´n preauricular derecha.
segunda9,10. Tambie´n cabe destacar que la expresio´n de CD30 en las ce´lulas de la micosis fungoide transformada parece comportar un relativo mejor prono´stico que en los casos de transformacio´n bla´stica de micosis fungoide con ce´lulas grandes no positivas para este marcador9. Por u´ltimo, comentar que el tratamiento cla´sico de la micosis fungoide en transformacio´n bla´stica ha sido, y continu´a siendo la poliquimioterapia junto con el interfero´n, aunque, recientemente y en los casos de expresio´n de CD30+, como el aquı´ expuesto, se esta´ planteando el uso de anticuerpos monoclonales dirigidos contra este marcador como el brentuximab11.
Figura 4 – A) Infiltrado denso de linfocitos atı´picos, siendo ma´s de un 25% de ellos de un taman ˜ o 4 veces superior al normal (H&E T40). B) Los linfocitos grandes atı´picos expresaron positividad para CD30 (IHQ T100). Co´mo citar este artı´culo: Martı´n Carrasco P, et al. Micosis fungoide con transformacio´n bla´stica CD30+. Piel (Barc). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/ j.piel.2016.06.005
PIEL-1285; No. of Pages 3 piel (barc). 2016;xx(xx):xxx–xxx
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses.
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1. Bradford PT, Devesa SS, Anderson WF, Toro JR. Cutaneous lymphoma incidence patterns in the United States: A population-based study of 3884 cases. Blood. 2009;113: 5064–73. 2. Willemze R, Jaffe ES, Burg G, Cerroni L, Berti E, Swerdlow SH, et al. WHO-EORTC classification for cutaneous lymphomas. Blood. 2005;105:3768–85. 3. Jawed SI, Myskowski PL, Horwitz S, Moskowitz A, Querfeld C. Primary cutaneous T-cell lymphoma (mycosis fungoides and Se´zary syndrome): Part I. Diagnosis: Clinical and histopathologic features and new molecular and biologic markers. J Am Acad Dermatol. 2014;70. 205.e1-16. 4. Jawed SI, Myskowski PL, Horwitz S, Moskowitz A, Querfeld C. Primary cutaneous T-cell lymphoma (mycosis fungoides and Se´zary syndrome): Part II. Prognosis, management, and future directions. J Am Acad Dermatol. 2014;70. 223.e1-17. 5. Beljaards RC, Willemze R. The prognosis of patients with lymphomatoid papulosis associated with malignant lymphomas. Br J Dermatol. 1992;126:596–602. 6. Vergier B, de Muret A, Beylot-Barry M, Vaillant L, Ekouevi D, Chene G, et al. Transformation of mycosis fungoides: Clinicopathological and prognostic features of 45 cases. French Study Group of Cutaneous Lymphomas. Blood. 2000;95:2212–8. 7. Arulogun SO, Prince HM, Ng J, Lade S, Ryan GF, Blewitt O, et al. Long-term outcomes of patients with advanced-stage cutaneous T-cell lymphoma and large cell transformation. Blood. 2008;112:3082–7.
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8. Benner MF, Jansen PM, Vermeer MH, Willemze R. Prognostic factors in transformed mycosis fungoides: A retrospective analysis of 100 cases. Blood. 2012;119: 1643–9. 9. Fauconneau A, Pham-Ledard A, Cappellen D, Frison E, Prochazkova-Carlotti M, Parrens M, et al. Assessment of diagnostic criteria between primary cutaneous anaplastic large-cell lymphoma and CD30-rich transformed mycosis fungoides; a study of 66 cases. Br J Dermatol. 2015;172: 1547–54. 10. Kadin M. CD30-rich transformed mycosis fungoides or anaplastic large cell lymphoma? How to get it right. Br J Dermatol. 2015;172:1473–86. 11. Zinzani PL, Bonthapally V, Huebner D, Lutes R, Chi A, Pileri S. Panoptic clinical review of the current and future treatment of relapsed/refractory T-cell lymphomas: Cutaneous T-cell lymphomas. Crit Rev Oncol Hematol. 2016;99:228–40.
Pablo Martı´n Carrascoa*, Mercedes Morillo Andu´jara, Teresa de Zulueta Doradob y Julia´n Conejo-Mira a Unidad de Gestio´n Clı´nica de Dermatologı´a, Hospital Universitario Virgen del Rocı´o, Sevilla, Espan˜a b Unidad de Gestio´n Clı´nica de Anatomı´a Patolo´gica, Hospital Universitario Virgen del Rocı´o, Sevilla, Espan˜a
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (P. Martı´n Carrasco). http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2016.06.005 0213-9251/ # 2016 Elsevier Espan˜a, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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