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Micro-discectomie endoscopique de la hernie discale lombaire et hospitalisation ambulatoire
Résumés des communications 241
Réparation arthroscopique des lésions scapholunaires chroniques par suture capsuloligamentaire dorsale
Christophe Mathoulin ∗ , Adeline Cambon-Binder 6, square Jouvenet, 75016 Paris, France ∗ Auteur correspondant.
Introduction.— Les entorses du ligament scapholunaire sont génératrices d’instabilité chronique avec évolution arthrogène. L’utilisation de l’arthroscopie du poignet permet de voir ces lésions rapidement et parfois de les traiter. Dans certains cas sélectionnés avec un espace scapholunaire réductible (stade 2, 3 et 4 de la classification de Garcia-Elias), on propose une nouvelle technique de suture capsuloligamentaire dorsale par arthroscopie, évitant les raideurs fréquentes après ce geste. Patients et méthodes.— Les patients étaient opérés sous garrot pneumatique et anesthésie locorégionale en chirurgie ambulatoire. Une suture capsuloligamentaire était réalisée entre la capsule dorsale (ligament dorsal scapho-triquetral) et les portions dorsales du ligament scapholunaire restantes. Dans les stades 4 selon GarciaElias, un double brochage scapholunaire et scapho-grand os pouvait être proposés en cas d’instabilité persistante après la suture. Nous rapportons les résultats d’une série de 35 patients, 23 hommes pour 12 femmes. L’âge moyen était de 38 ans (entre 19 et 55 ans). Le délai entre l’accident et la réparation était de 15 mois (entre quatre et 24 mois). En fonction de la classification de Geissler nous avions cinq stades 2, 22 stade 3 et huit stade 4, et selon la classification de Garcia-Elias nous avions trois stade 2, 16 stade 3 et 16 stade 4. Résultats.— Notre recul moyen est de 29 mois (entre 24 et 40 mois). Les mobilités étaient normales dans 28 cas. Les douleurs avaient totalement disparus dans 30 cas et restaient modérées dans trois cas. La force musculaire était augmenté par rapport à l’état préopératoire, mais restait inférieur au coté opposé sain dans six cas. Les résultats radiologiques montraient avec ce recul une très bonne stabilité de l’espace scapholunaire dans 33 cas, nous déplorons deux échecs dans des stades avancés. Discussion.— Les travaux récents de nombreux auteurs ont permis de comprendre que la portion dorsale du ligament scapholunaire était essentielle dans la stabilisation de l’espace scapholunaire. La compréhension récente de ce que nous pouvons appeler maintenant le complexe ligamentaire scapholunaire, a modifié les attitudes thérapeutiques, en tenant compte de la réalité anatomique de chaque composant, dont les ligaments extrinsèques, et de la proprioception essentielle dans la réponse naturelle au traumatisme. L’utilisation d’une suture capsuloligamentaire dorsale par arthroscopie, permet de limiter les effets enraidissant d’une technique ouverte, protège l’innervation et nous a permis d’obtenir d’excellents résultats dans ces lésions difficiles, en particulier chez les sportifs qui ont pu garder ou améliorer leur niveau. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2012.08.173 242
Étude de faisabilité de la chirurgie de l’hallux valgus en chirurgie ambulatoire Véronique Molina ∗ , Volodia Dangouloff ros , Anne Decaux , César Vincent , Marc Soubeyrand CHU Bicêtre, 78, rue du Général-Leclerc, 94270 Le Kremlin-Bicêtre, France ∗ Auteur correspondant.
Introduction.— La chirurgie de l’hallux valgus est une chirurgie réputée douloureuse.
S343 Le but de ce travail est d’étudier le confort des opérés après ce type d’intervention en chirurgie ambulatoire pour valider la faisabilité de celle ci. Patients et méthode.— Trente-cinq patients ont été opérés entre mai 2008 et janvier 2012 par le même chirurgien dans l’unité de chirurgie ambulatoire. Il y avait 31 femmes et quatre hommes, l’âge moyen était de 49 ans. La douleur a été évaluée grâce à une échelle analogique (Eva), à l’arrivée en salle de soins post opératoires (SSPI) : (D0), à la sortie de SSPI : (D1), à j1 par téléphone : (D2) et à j2 en consultation : (D3). À j1 et à j2, il était en outre demandé à chaque patient s’il aurait préféré rester une nuit à l’hôpital. Tous les patients ont été opérés sous anesthésie générale (AG) associant propofol, sufentanil, masque laryngé et entretien par halogénés. L’analgésie était assurée en peropératoire par paracetamol, kétoprofène, néfopam et ketamine, complétée par une infiltration chirurgicale sous cutanée par ropivacaïne au moment de la fermeture. Le recours à la morphine postopératoire était autorisé en cas d’Eva ≥ 4. Les opérés sont sortis avec une ordonnance de paracétamol, néfopam, morphine et en l’absence de contre indication d’AINS. Résultats.— Aucun patient n’est resté hospitalisé ou est revenu avant la consultation prévue à j2. Les résultats de l’évaluation de la douleur étaient les suivants en moyenne : D0 : 2 : D1 : 1 D2 : 3 D3 : 2 (avec dans chaque cas un maximum à 4). Il n’y a donc eu aucun échec en ce qui concerne le confort postopératoire. Aucun des patients n’aurait souhaité être hospitalisé 24 h. Discussion.— Il n’y a pas d’étude dans la littérature sur la faisabilité de la chirurgie de l’Hallux valgus en ambulatoire sous anesthésie générale isolée sans bloc nerveux associé. Il y a deux études (Murray et Graff) dans les quelles les patients avaient eu un bloc et ou 15 % et 6 % des patients regrettaient d’avoir été opérés en ambulatoire. Un des patients a du être hospitalisé. Dans notre étude, aucun patient ne regrette d’avoir été opéré en ambulatoire, et aucun n’a nécessité d’hospitalisation. Conclusion.— La chirurgie de l’hallux valgus est faisable en chirurgie ambulatoire avec une anesthésie générale et un traitement antalgique adapté. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2012.08.174 243
Micro-discectomie endoscopique de la hernie discale lombaire et hospitalisation ambulatoire
Sébastien Lévy ∗ , Jean-Louis Labbé , Olivier Peres , Benoit Chabert , Olivier Leclair , Patrice Scemama , Franc ¸ois Jourdel , Renaud Goulon Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, CHT de Nouméa, 7, avenue Paul-Doumer, BP J5, 98849 Nouméa Nouvelle-Calédonie ∗ Auteur correspondant. Nous présentons les résultats d’une étude rétrospective sur la chirurgie de la hernie discale lombaire par microdiscectomie endoscopique. Nous avons comparé les résultats de deux groupes de patients pris en charge en hospitalisation classique ou hospitalisation ambulatoire. Patients et méthodes.— Soixante-huit patients ont été inclus dans l’étude (26 femmes — 42 hommes). Le recul moyen était de 35 mois. Toutes localisations des hernies discales lombaires ont été incluses. Quarante-trois patients ont été pris en charge dans le cadre d’une hospitalisation ambulatoire. La technique chirurgicale était une discectomie lombaire par voie mini invasive postérieure interlamaire sous endoscopie, initialement décrite par Destandau. Les scores fonctionnels SF-12 et Oswestry ont été côtés ainsi qu’une évaluation de la satisfaction de la prise en charge ambulatoire a été réalisée. Résultats.— Les scores évalués sont comparables à ceux de la littérature avec de bons résultats. Le score d’Oswestry a été évalué
S344
87e réunion annuelle de la Société franc ¸aise de chirurgie orthopédique et traumatologique
à 15,6, le score SF-12 physique à 46,9 et le SF-12 social et mental à 51,3. Les résultats ne montraient pas de perte de chance pour les patients pris en charge dans le cadre d’une hospitalisation ambulatoire. Il avaient même une tendance non significative à de meilleurs résultats aux scores fonctionnels et une reprise du travail plus précoce (1,86 mois versus 2,69 mois). Quatre-vingt-dixsept pour cent des patients opérés en ambulatoire étaient satisfaits ou très satisfaits de ce type de prise en charge. Discussion.— Le développement de la chirurgie ambulatoire est actuellement en plein essor. Les évolutions des techniques endoscopiques permettent d’élargir le panel de population qui peut en bénéficier. Loin d’être une perte de chance pour ces patients, les résultats de cette étude montrent une tendance à un bénéfice notable en faveur de ceux qui ont pu bénéficier d’une hospitalisation ambulatoire. Ces premiers résultats sont pourtant non significatifs et devraient être confirmés par une étude prospective avec des effectifs plus importants. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2012.08.175 244
Compressions médullaires peropératoires lors d’interventions rachidiennes et extrarachidiennes des mucopolysaccharidoses : revue de trois cas Nicolas Pauchard ∗ , Pierre Journeau , Christophe Garin , Pierre Lascombes , Jean-Luc Jouve Service de chirurgie infantile A, hôpital d’Enfant, allée du Morvan, 54511 Vandœuvre-lès-Nancy, France ∗ Auteur correspondant.
Introduction.— Les mucopolysaccharidoses sont des maladies de surcharge lysosomale liées à l’accumulation de glycosaminoglycanes. La dysplasie osseuse et l’atteinte rachidienne sont prépondérantes. La sténose de la jonction cervico-occipitale et la cyphose thoracolombaire sont les déformations rachidiennes caractéristiques source de compression médullaire. Nous rapportons trois cas de mucopolysaccharidose porteurs de cyphoses thoracolombaires indemnes de complications neurologiques (deux maladies de Hurler ou type 1 et une maladie de Morquio ou type 4) victimes de compression médullaire peropératoire sans traumatisme chirurgical médullaire direct. Patients et méthodes.— Deux patients (un type 4a et un type 1), ont présenté une compression médullaire thoracique lors d’une réaxation des membres inférieurs, sans geste rachidien associé. Ils étaient positionnés en décubitus dorsal sans traumatisme lors des manœuvres d’installation. Les patients ont présenté une paraparésie post-opératoire précoce d’installation rapidement progressive. L’IRM postopératoire retrouvait un hypersignal intramédullaire au sommet de la cyphose thoracique, sans accentuation de celle-ci. Le troisième patient atteint d’une maladie de Hurler pour lequel une correction rachidienne en deux temps a été programmée avec instrumentation postérieure première T12 — L2, puis une greffe antérieure. Au réveil du premier temps, l’enfant a développé une paraparésie asymétrique plus marquée à gauche ayant nécessité une reprise précoce pour ablation du matériel et mise en place d’un corset, sans amélioration des symptômes neurologiques. Il n’avait été noté pendant l’intervention qu’une légère modification des potentiels évoqués moteurs qui se sont normalisés après modification du positionnement de l’électrode spinale. L’IRM n’a pas retrouvé de signe d’atteinte médullaire ni hématome compressif. Discussion.— Ces trois cas illustrent la fragilité médullaire dans ces maladies, dont les raisons peuvent être : l’instabilité et l’hyperflexibilité des cyphoses thoracolombaires d’autant plus qu’il existe un bombement discal associé, et la pauvreté de la vascularisation médullaire, malgré l’absence de rétrécissement objectif du canal. Ces patients présentent donc un risque neurologique majeur notamment en décubitus dorsal provoquant un « effet chevalet « sur la moelle, même pour une intervention extrarachidienne. L’attitude
actuelle consiste à stabiliser ces cyphoses chirurgicalement et réséquer les disques débordants par un double abord antérieur et postérieur avant que n’apparaissent des troubles neurologiques. À la lumière de ces dossiers, pourrait être discutée une stabilisation rachidienne préventive, préalablement à la chirurgie des membres inférieurs. L’épaississement des tissus péri-médullaires peut également expliquer l’absence de modification des potentiels évoqués lors de la chirurgie rachidienne, et ces éléments doivent être connus lors de la prise en charge de ces patients. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2012.08.176 245
Diminution significative du saignement et du besoin de transfusions lors d’une PTG avec l’utilisation d’un gel à base de thrombine en peropératoire Ivaylo Pehlivanov ∗ , Josee Delisle , Pierre Ranger , G. Yves Laflamme , Julio Fernandes 5400, boulevard Gouin Ouest, H4J1C5 Montreal, Canada ∗ Auteur correspondant.
Objectif.— Entre 20 et 70 % des patients qui subissent une prothèse totale du genou (PTG) ont besoin d’être transfusés de 1 à 3 unités de sang. Nous avons évalué l’utilisation intra-articulaire d’un gel à base de thrombine dans le contrôle du saignement lors d’une PTG. Notre objectif premier était d’évaluer le besoin transfusionnel postchirurgie et la perte sanguine totale. L’objectif secondaire était d’évaluer le profil de sécurité du produit. Matériel.— Nous avons fait une étude rétrospective pour analyser le saignement pendant et après une PTG en utilisant un gel à base de thrombine (Floseal, Baxter Canada) comparée aux soins habituels. Cent vingt et un patients consécutifs ont subi une PTG ; soixantedeux patients ont rec ¸u une application intra-articulaire du gel à base de thrombine (groupe expérimental) et 59 ont rec ¸u des soins standards (groupe témoin). Le seuil pour la transfusion sanguine était un taux d’hémoglobine inférieur à 80 g/dL chez un patient qui en était symptomatique. Méthode.— Nous avons mesuré les pertes sanguines pendant la chirurgie et en post-opératoire, ainsi que les taux d’hémoglobine postopératoire et les unités de sang transfusées. L’analyse statistique a été effectuée en utilisant le test de Pearson et le test t de Student (SPSS Statistics 17.0, Chicago, ill). Il s’agit d’une étude thérapeutique, niveau d’évidence clinique III. Résultats.— Les saignements intra-opératoires étaient significativement inférieurs pour le groupe expérimental comparé au groupe témoin (219,2 mL vs 285,6 mL (p < 0,05) respectivement), ainsi que dans les drains à succion postopératoires (49,1 mL vs 324,3 mL, respectivement). Les taux d’hémoglobine étaient significativement plus bas pour le groupe témoin (p < 0,05). Il a eu une fréquence moindre de transfusions sanguines dans la période postopératoire (16,7 % et 38,9 % respectivement, p < 0,005). Les unités transfusées par patient ont diminué de 0,7 unités/patient pour le groupe témoin à 0,4 unités/patient pour le groupe expérimental. Aucune différence statistique n’a été observée pour les complications postopératoires. Discussion.— Quatre-vingt pour cent du saignement lors d’une PTG arrive dans les premières 24 h, et peu de stratégies existent pour le contrôler efficacement. Cette étude démontre une diminution significative des saignements per- et postopératoires, ainsi que le besoin de transfusions postopératoires lors d’une PTG avec l’utilisation d’un gel à base de thrombine. Conclusion.— L’utilisation intra-articulaire d’un gel de thrombine lors d’une PTG permet de mieux contrôler la perte sanguine totale et cela peut significativement diminuer le besoin de transfusions sanguines. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2012.08.177
Réparation arthroscopique des lésions scapholunaires chroniques par suture capsuloligamentaire dorsale
Christophe Mathoulin ∗ , Adeline Cambon-Binder 6, square Jouvenet, 75016 Paris, France ∗ Auteur correspondant.
Introduction.— Les entorses du ligament scapholunaire sont génératrices d’instabilité chronique avec évolution arthrogène. L’utilisation de l’arthroscopie du poignet permet de voir ces lésions rapidement et parfois de les traiter. Dans certains cas sélectionnés avec un espace scapholunaire réductible (stade 2, 3 et 4 de la classification de Garcia-Elias), on propose une nouvelle technique de suture capsuloligamentaire dorsale par arthroscopie, évitant les raideurs fréquentes après ce geste. Patients et méthodes.— Les patients étaient opérés sous garrot pneumatique et anesthésie locorégionale en chirurgie ambulatoire. Une suture capsuloligamentaire était réalisée entre la capsule dorsale (ligament dorsal scapho-triquetral) et les portions dorsales du ligament scapholunaire restantes. Dans les stades 4 selon GarciaElias, un double brochage scapholunaire et scapho-grand os pouvait être proposés en cas d’instabilité persistante après la suture. Nous rapportons les résultats d’une série de 35 patients, 23 hommes pour 12 femmes. L’âge moyen était de 38 ans (entre 19 et 55 ans). Le délai entre l’accident et la réparation était de 15 mois (entre quatre et 24 mois). En fonction de la classification de Geissler nous avions cinq stades 2, 22 stade 3 et huit stade 4, et selon la classification de Garcia-Elias nous avions trois stade 2, 16 stade 3 et 16 stade 4. Résultats.— Notre recul moyen est de 29 mois (entre 24 et 40 mois). Les mobilités étaient normales dans 28 cas. Les douleurs avaient totalement disparus dans 30 cas et restaient modérées dans trois cas. La force musculaire était augmenté par rapport à l’état préopératoire, mais restait inférieur au coté opposé sain dans six cas. Les résultats radiologiques montraient avec ce recul une très bonne stabilité de l’espace scapholunaire dans 33 cas, nous déplorons deux échecs dans des stades avancés. Discussion.— Les travaux récents de nombreux auteurs ont permis de comprendre que la portion dorsale du ligament scapholunaire était essentielle dans la stabilisation de l’espace scapholunaire. La compréhension récente de ce que nous pouvons appeler maintenant le complexe ligamentaire scapholunaire, a modifié les attitudes thérapeutiques, en tenant compte de la réalité anatomique de chaque composant, dont les ligaments extrinsèques, et de la proprioception essentielle dans la réponse naturelle au traumatisme. L’utilisation d’une suture capsuloligamentaire dorsale par arthroscopie, permet de limiter les effets enraidissant d’une technique ouverte, protège l’innervation et nous a permis d’obtenir d’excellents résultats dans ces lésions difficiles, en particulier chez les sportifs qui ont pu garder ou améliorer leur niveau. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2012.08.173 242
Étude de faisabilité de la chirurgie de l’hallux valgus en chirurgie ambulatoire Véronique Molina ∗ , Volodia Dangouloff ros , Anne Decaux , César Vincent , Marc Soubeyrand CHU Bicêtre, 78, rue du Général-Leclerc, 94270 Le Kremlin-Bicêtre, France ∗ Auteur correspondant.
Introduction.— La chirurgie de l’hallux valgus est une chirurgie réputée douloureuse.
S343 Le but de ce travail est d’étudier le confort des opérés après ce type d’intervention en chirurgie ambulatoire pour valider la faisabilité de celle ci. Patients et méthode.— Trente-cinq patients ont été opérés entre mai 2008 et janvier 2012 par le même chirurgien dans l’unité de chirurgie ambulatoire. Il y avait 31 femmes et quatre hommes, l’âge moyen était de 49 ans. La douleur a été évaluée grâce à une échelle analogique (Eva), à l’arrivée en salle de soins post opératoires (SSPI) : (D0), à la sortie de SSPI : (D1), à j1 par téléphone : (D2) et à j2 en consultation : (D3). À j1 et à j2, il était en outre demandé à chaque patient s’il aurait préféré rester une nuit à l’hôpital. Tous les patients ont été opérés sous anesthésie générale (AG) associant propofol, sufentanil, masque laryngé et entretien par halogénés. L’analgésie était assurée en peropératoire par paracetamol, kétoprofène, néfopam et ketamine, complétée par une infiltration chirurgicale sous cutanée par ropivacaïne au moment de la fermeture. Le recours à la morphine postopératoire était autorisé en cas d’Eva ≥ 4. Les opérés sont sortis avec une ordonnance de paracétamol, néfopam, morphine et en l’absence de contre indication d’AINS. Résultats.— Aucun patient n’est resté hospitalisé ou est revenu avant la consultation prévue à j2. Les résultats de l’évaluation de la douleur étaient les suivants en moyenne : D0 : 2 : D1 : 1 D2 : 3 D3 : 2 (avec dans chaque cas un maximum à 4). Il n’y a donc eu aucun échec en ce qui concerne le confort postopératoire. Aucun des patients n’aurait souhaité être hospitalisé 24 h. Discussion.— Il n’y a pas d’étude dans la littérature sur la faisabilité de la chirurgie de l’Hallux valgus en ambulatoire sous anesthésie générale isolée sans bloc nerveux associé. Il y a deux études (Murray et Graff) dans les quelles les patients avaient eu un bloc et ou 15 % et 6 % des patients regrettaient d’avoir été opérés en ambulatoire. Un des patients a du être hospitalisé. Dans notre étude, aucun patient ne regrette d’avoir été opéré en ambulatoire, et aucun n’a nécessité d’hospitalisation. Conclusion.— La chirurgie de l’hallux valgus est faisable en chirurgie ambulatoire avec une anesthésie générale et un traitement antalgique adapté. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2012.08.174 243
Micro-discectomie endoscopique de la hernie discale lombaire et hospitalisation ambulatoire
Sébastien Lévy ∗ , Jean-Louis Labbé , Olivier Peres , Benoit Chabert , Olivier Leclair , Patrice Scemama , Franc ¸ois Jourdel , Renaud Goulon Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, CHT de Nouméa, 7, avenue Paul-Doumer, BP J5, 98849 Nouméa Nouvelle-Calédonie ∗ Auteur correspondant. Nous présentons les résultats d’une étude rétrospective sur la chirurgie de la hernie discale lombaire par microdiscectomie endoscopique. Nous avons comparé les résultats de deux groupes de patients pris en charge en hospitalisation classique ou hospitalisation ambulatoire. Patients et méthodes.— Soixante-huit patients ont été inclus dans l’étude (26 femmes — 42 hommes). Le recul moyen était de 35 mois. Toutes localisations des hernies discales lombaires ont été incluses. Quarante-trois patients ont été pris en charge dans le cadre d’une hospitalisation ambulatoire. La technique chirurgicale était une discectomie lombaire par voie mini invasive postérieure interlamaire sous endoscopie, initialement décrite par Destandau. Les scores fonctionnels SF-12 et Oswestry ont été côtés ainsi qu’une évaluation de la satisfaction de la prise en charge ambulatoire a été réalisée. Résultats.— Les scores évalués sont comparables à ceux de la littérature avec de bons résultats. Le score d’Oswestry a été évalué
S344
87e réunion annuelle de la Société franc ¸aise de chirurgie orthopédique et traumatologique
à 15,6, le score SF-12 physique à 46,9 et le SF-12 social et mental à 51,3. Les résultats ne montraient pas de perte de chance pour les patients pris en charge dans le cadre d’une hospitalisation ambulatoire. Il avaient même une tendance non significative à de meilleurs résultats aux scores fonctionnels et une reprise du travail plus précoce (1,86 mois versus 2,69 mois). Quatre-vingt-dixsept pour cent des patients opérés en ambulatoire étaient satisfaits ou très satisfaits de ce type de prise en charge. Discussion.— Le développement de la chirurgie ambulatoire est actuellement en plein essor. Les évolutions des techniques endoscopiques permettent d’élargir le panel de population qui peut en bénéficier. Loin d’être une perte de chance pour ces patients, les résultats de cette étude montrent une tendance à un bénéfice notable en faveur de ceux qui ont pu bénéficier d’une hospitalisation ambulatoire. Ces premiers résultats sont pourtant non significatifs et devraient être confirmés par une étude prospective avec des effectifs plus importants. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2012.08.175 244
Compressions médullaires peropératoires lors d’interventions rachidiennes et extrarachidiennes des mucopolysaccharidoses : revue de trois cas Nicolas Pauchard ∗ , Pierre Journeau , Christophe Garin , Pierre Lascombes , Jean-Luc Jouve Service de chirurgie infantile A, hôpital d’Enfant, allée du Morvan, 54511 Vandœuvre-lès-Nancy, France ∗ Auteur correspondant.
Introduction.— Les mucopolysaccharidoses sont des maladies de surcharge lysosomale liées à l’accumulation de glycosaminoglycanes. La dysplasie osseuse et l’atteinte rachidienne sont prépondérantes. La sténose de la jonction cervico-occipitale et la cyphose thoracolombaire sont les déformations rachidiennes caractéristiques source de compression médullaire. Nous rapportons trois cas de mucopolysaccharidose porteurs de cyphoses thoracolombaires indemnes de complications neurologiques (deux maladies de Hurler ou type 1 et une maladie de Morquio ou type 4) victimes de compression médullaire peropératoire sans traumatisme chirurgical médullaire direct. Patients et méthodes.— Deux patients (un type 4a et un type 1), ont présenté une compression médullaire thoracique lors d’une réaxation des membres inférieurs, sans geste rachidien associé. Ils étaient positionnés en décubitus dorsal sans traumatisme lors des manœuvres d’installation. Les patients ont présenté une paraparésie post-opératoire précoce d’installation rapidement progressive. L’IRM postopératoire retrouvait un hypersignal intramédullaire au sommet de la cyphose thoracique, sans accentuation de celle-ci. Le troisième patient atteint d’une maladie de Hurler pour lequel une correction rachidienne en deux temps a été programmée avec instrumentation postérieure première T12 — L2, puis une greffe antérieure. Au réveil du premier temps, l’enfant a développé une paraparésie asymétrique plus marquée à gauche ayant nécessité une reprise précoce pour ablation du matériel et mise en place d’un corset, sans amélioration des symptômes neurologiques. Il n’avait été noté pendant l’intervention qu’une légère modification des potentiels évoqués moteurs qui se sont normalisés après modification du positionnement de l’électrode spinale. L’IRM n’a pas retrouvé de signe d’atteinte médullaire ni hématome compressif. Discussion.— Ces trois cas illustrent la fragilité médullaire dans ces maladies, dont les raisons peuvent être : l’instabilité et l’hyperflexibilité des cyphoses thoracolombaires d’autant plus qu’il existe un bombement discal associé, et la pauvreté de la vascularisation médullaire, malgré l’absence de rétrécissement objectif du canal. Ces patients présentent donc un risque neurologique majeur notamment en décubitus dorsal provoquant un « effet chevalet « sur la moelle, même pour une intervention extrarachidienne. L’attitude
actuelle consiste à stabiliser ces cyphoses chirurgicalement et réséquer les disques débordants par un double abord antérieur et postérieur avant que n’apparaissent des troubles neurologiques. À la lumière de ces dossiers, pourrait être discutée une stabilisation rachidienne préventive, préalablement à la chirurgie des membres inférieurs. L’épaississement des tissus péri-médullaires peut également expliquer l’absence de modification des potentiels évoqués lors de la chirurgie rachidienne, et ces éléments doivent être connus lors de la prise en charge de ces patients. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2012.08.176 245
Diminution significative du saignement et du besoin de transfusions lors d’une PTG avec l’utilisation d’un gel à base de thrombine en peropératoire Ivaylo Pehlivanov ∗ , Josee Delisle , Pierre Ranger , G. Yves Laflamme , Julio Fernandes 5400, boulevard Gouin Ouest, H4J1C5 Montreal, Canada ∗ Auteur correspondant.
Objectif.— Entre 20 et 70 % des patients qui subissent une prothèse totale du genou (PTG) ont besoin d’être transfusés de 1 à 3 unités de sang. Nous avons évalué l’utilisation intra-articulaire d’un gel à base de thrombine dans le contrôle du saignement lors d’une PTG. Notre objectif premier était d’évaluer le besoin transfusionnel postchirurgie et la perte sanguine totale. L’objectif secondaire était d’évaluer le profil de sécurité du produit. Matériel.— Nous avons fait une étude rétrospective pour analyser le saignement pendant et après une PTG en utilisant un gel à base de thrombine (Floseal, Baxter Canada) comparée aux soins habituels. Cent vingt et un patients consécutifs ont subi une PTG ; soixantedeux patients ont rec ¸u une application intra-articulaire du gel à base de thrombine (groupe expérimental) et 59 ont rec ¸u des soins standards (groupe témoin). Le seuil pour la transfusion sanguine était un taux d’hémoglobine inférieur à 80 g/dL chez un patient qui en était symptomatique. Méthode.— Nous avons mesuré les pertes sanguines pendant la chirurgie et en post-opératoire, ainsi que les taux d’hémoglobine postopératoire et les unités de sang transfusées. L’analyse statistique a été effectuée en utilisant le test de Pearson et le test t de Student (SPSS Statistics 17.0, Chicago, ill). Il s’agit d’une étude thérapeutique, niveau d’évidence clinique III. Résultats.— Les saignements intra-opératoires étaient significativement inférieurs pour le groupe expérimental comparé au groupe témoin (219,2 mL vs 285,6 mL (p < 0,05) respectivement), ainsi que dans les drains à succion postopératoires (49,1 mL vs 324,3 mL, respectivement). Les taux d’hémoglobine étaient significativement plus bas pour le groupe témoin (p < 0,05). Il a eu une fréquence moindre de transfusions sanguines dans la période postopératoire (16,7 % et 38,9 % respectivement, p < 0,005). Les unités transfusées par patient ont diminué de 0,7 unités/patient pour le groupe témoin à 0,4 unités/patient pour le groupe expérimental. Aucune différence statistique n’a été observée pour les complications postopératoires. Discussion.— Quatre-vingt pour cent du saignement lors d’une PTG arrive dans les premières 24 h, et peu de stratégies existent pour le contrôler efficacement. Cette étude démontre une diminution significative des saignements per- et postopératoires, ainsi que le besoin de transfusions postopératoires lors d’une PTG avec l’utilisation d’un gel à base de thrombine. Conclusion.— L’utilisation intra-articulaire d’un gel de thrombine lors d’une PTG permet de mieux contrôler la perte sanguine totale et cela peut significativement diminuer le besoin de transfusions sanguines. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2012.08.177