Miocardiopatía no compactada: una miocardiopatía con controversias

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Revisión

Miocardiopatía no compactada: breve revisión de una miocardiopatía con controversias Rebeca Lorca a , José Rozado a y María Martín a,b,∗ a b

Área de Gestión Clínica del Corazón, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Espa˜ na Departamento de Biología funcional, Universidad de Oviedo, Oviedo, Espa˜ na

información del artículo

r e s u m e n

Historia del artículo: Recibido el 1 de septiembre de 2017 Aceptado el 14 de septiembre de 2017 On-line el xxx

La miocardiopatía no compactada es una entidad heterogénea y compleja de la que existen todavía muchas dudas por resolver. Mientras que la American Heart Association la incluye entre las miocardiopatías de origen genético, la Sociedad Europea de Cardiología la considera como una miocardiopatía no clasificada. Puede presentarse tanto de forma esporádica como familiar, aislada o asociada con otras cardiopatías, afectar solo al ventrículo izquierdo o a ambos y puede, en ocasiones, aparecer como un fenotipo mixto en pacientes con otras miocardiopatías. A sus diferentes manifestaciones morfológicas se asocian también diferentes formas de presentación clínica e, incluso, la no compactación del ventrículo izquierdo puede estar desencadenada por otros procesos fisiológicos o patológicos. El objeto de esta revisión es una puesta al día de esta entidad y de sus controversias.

Palabras clave: Miocardiopatía no compactada Miocardiopatías Falta de compactación del ventrículo izquierdo

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Non compaction cardiomyopathy: A short review of a controversial entity a b s t r a c t Keywords: Non-compaction cardiomyopathy Cardiomyopathy Left ventricle non-compaction

Non-compaction cardiomyopathy is a heterogeneous and complex entity concerning which there are still many doubts to be resolved. While the American Heart Association includes it among genetic cardiomyopathies, the European Society of Cardiology treats it as an unclassified cardiomyopathy. It may present in a sporadic or familial form, isolated or associated with other heart diseases, affecting only the left ventricle or both and can sometimes appear as a mixed phenotype in patients with other cardiomyopathies. Different forms of clinical presentation are also associated with its different morphological manifestations, and even non-compaction of the left ventricle may be triggered by other physiological or pathological processes. The purpose of this review is an update of this entity and its controversies. ˜ S.L.U. All rights reserved. © 2017 Elsevier Espana,

Introducción La primera descripción de una miocardiopatía no compactada (MNC), más referida en la literatura como «falta de compacta˜ 1926 y fue realizada ción del ventrículo izquierdo», data del ano por Grant1 . Desde entonces hasta nuestros días ha sido objeto de numerosos trabajos y publicaciones, ya que se trata de una entidad heterogénea que ha recibido incluso diferentes denomi-

∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M. Martín).

naciones: miocardiopatía espongiforme, ventrículo izquierdo no compactado, falta de compactación aislada del ventrículo izquierdo o síndrome de hipertrabeculación, entre otros2-5 . Clásicamente se considera que es el resultado de una interrupción del normal desarrollo miocárdico entre las semanas 5.a y 8.a de la embriogénesis6 . Puede presentarse de forma esporádica, pero frecuentemente es una entidad de presentación familiar7 . Por otro lado, se ha descrito tanto aislada como asociada a otros defectos congénitos y plantea, además, dificultades diagnósticas en determinadas situaciones, como en la hipertrabeculación descrita en deportistas8,9 . Realizamos en este trabajo una revisión breve de este trastorno y de los interrogantes que aún plantea.

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Patogénesis Parece que los distintos fenotipos de miocardiopatías comparten una base genética común. De hecho, algunas familias con una variante patogénica familiar común y herencia autosómica dominante presentan variabilidad intrafamiliar en la expresión fenotípica (MNC o hipertrófica o incluso ambas al mismo tiempo)10 . Numerosas publicaciones han cuestionado si existe una superposición clínica de diferentes miocardiopatías con mecanismos etiopatogénicos genéticos similares o si, en realidad, las miocardiopatías forman parte de un mismo espectro fenotípico7,10-13 . Se desconocen cuáles son los desencadenantes o modificadores que podrían determinar la progresión hacia el desarrollo del fenotipo final (MNC, miocardiopatía hipertrófica, dilatada o miocardiopatía arritmogénica), a partir de una misma variante patogénica. Diferentes estudios experimentales muestran hallazgos que apoyan la hipótesis embriogénica como origen etiopatogénico de la MNC13-17 . Durante las primeras etapas de desarrollo embrionario, el miocardio crece y forma trabéculas entretejidas separadas por espacios intertrabeculares. Su formación sirve para aumentar el área de la superficie del miocardio y facilita la alimentación miocárdica mediante la difusión del intercambio desde la luz cardiaca antes de que se establezca la circulación coronaria18 . De la 5.a a la 8.a semana de vida fetal, se establece el desarrollo de la circulación coronaria. Progresivamente, en paralelo, comenzará una compactación gradual de las trabéculas miocárdicas. Siguiendo la dirección del desarrollo arterial coronario, este proceso avanzará desde el epicardio hacia el endocardio y desde la base del corazón hasta el ápex, entre la 10.a y la 12.a semana19 . En el corazón maduro normal solo quedarían algunas trabeculaciones residuales, especialmente en el miocardio ventricular derecho. Según estos datos embriológicos, la MNC podría considerarse una alteración congénita por un fracaso de la maduración del miocardio embrionario (fig. 1). Según el momento en que se detenga el proceso de compactación, la «no-compactación» será más marcada18 . Y dado que el proceso de compactación termina en el ápex, según esta teoría, este segmento estaría siempre implicado en la MNC. Esta hipótesis embriogénica de la MNC y la relación espacio-temporal del desarrollo embrionario podría explicar la asociación con anomalías coronarias20,21 u otras malformaciones cardiacas congénitas22 . ˜ de NOTCH en el Además, se ha demostrado que la senalización endocardio resulta crítica para la adecuada formación trabecular cardiaca23,24 . Sin embargo, existen dudas sobre si la MNC puede ser una entidad adquirida25 . Como comentaremos más adelante, existen determinados mecanismos que —sobre corazones morfológicamente normales— ya en la vida adulta pueden producir un aumento de trabeculaciones, y llegar incluso a cumplir criterios de MNC. En estos casos, se consideraría una miocardiopatía adquirida, secundaria. Pero estos hallazgos parecen incompatibles con la hipótesis única del desarrollo embriogénico, basada en una alteración morfológica presente desde el nacimiento. En resumen, podría considerarse que existen maneras distintas (ya sean congénitas o adquiridas) de alcanzar una misma alteración morfológica final: la MNC.

Epidemiología La incidencia y prevalencia reales de la MNC se desconocen5 . Publicaciones basadas en estudios ecocardiográficos realizados en ˜ en un hospital de tercer nivel refieren una adultos durante un ano prevalencia de MNC de 0,26%, y, en aquellos estudios con fracción de eyección menor del 45%, la prevalencia de MNC definitiva o proba˜ representa aproximadamente ble aumenta hasta el 3,7%26 . En ninos el 9% de todas las miocardiopatías, y es la tercera más frecuente tras

la miocardiopatía dilatada y la hipertrófica27 . En cualquier caso, en el momento actual, tanto el mayor conocimiento de la enfermedad (y el mayor grado de sospecha) como la mejoría en las técnicas de imagen y el incremento de los estudios familiares están conduciendo a un mayor y mejor diagnóstico de esta miocardiopatía5 . Clínica Clásicamente se ha referido como la tríada de insuficiencia cardiaca, arritmias y episodios embólicos. Sin embargo, su forma de presentación es muy heterogénea y abarca un amplio espectro, desde pacientes asintomáticos diagnosticados por cribado familiar o en otro contexto hasta insuficiencia cardiaca avanzada y muerte súbita. Tanto su historia natural como su pronóstico han sido analizados en varias series. Habib et al., en una cohorte derivada de un registro francés, describen como factores de pronóstico desfavorable (muerte o trasplante), el grado funcional avanzado, las presiones de llenado elevadas y las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca28 . Un trabajo previo publicado por Lofiego et al. incluye la presencia de taquicardia ventricular sostenida y el crecimiento de aurícula izquierda como factores predictores de pronóstico desfavorable29 . Más recientemente y como muestra de su heterogeneidad se han descrito distintos subtipos clínicos5 : una forma ˜ normal «benigna» de MNC caracterizada por ventrículo de tamano con función sistólica y diastólica preservadas y con buen pronóstico; una forma con arritmias con función sistólica preservada y ˜ ventricular normal, con pronóstico más desfavorable; fortamano mas fenotípicamente mixtas como hipertrófica y no compactada o dilatada, hipertrófica y no compactada juntas o solo dilatada con disfunción ventricular en la que se ha descrito un fenotipo ondulante con reversibilidad de la disfunción. Finalmente, se ha descrito una forma de afectación biventricular y asociada con otras cardiopatías congénitas tales como la anomalía de Ebstein, estenosis pulmonar o atresia tricuspídea, entre otras. Como vemos, un amplio abanico de formas de presentación que nos plantea una vez más dudas sobre si estamos ante una o varias entidades. Genética Desde que en 2001 Ichida et al.30 identificaron en el gen de la distrobrevina la primera mutación relacionada con MNC, se han documentado numerosas alteraciones genéticas asociadas a ella en más de 40 genes. Sin embargo, las bases genéticas de las diferentes formas de no compactación siguen siendo motivo de debate ya que, aunque una asociación entre trastornos genéticos y algunas formas de MNC parece innegable, hasta la fecha no se ha demostrado una clara relación causal entre ambas31 . A favor de esta relación causal están la presentación familiar y la asociación constante de no compactación ventricular en presencia de defectos genéticos concretos, como la mutación en el gen G4.5 (proteína tafazzin) causante del síndrome de Barth31-33 . Argumentos en contra son las formas de adquiridas de MNC (en atletas, durante el embarazo, en enfermedades hematológicas), la discrepancia genotipo-fenotipo en diferentes personas con la misma variante patogénica y la ausencia de segregación familiar constante (así, una variante patogénica concreta en la misma familia puede presentar manifestaciones cardiacas diversas, diferentes formas de miocardiopatías, incluso salto de generación en herencias autosómicas dominantes). Todo ello contrasta con una clara relación causal de defectos genéticos y MNC, al menos, de forma homogénea, como estamos acostumbrados en otras miocardiopatías31,32 . Este debate interno y la heterogeneidad de las bases genéticas de la MNC se hacen patentes en la diferente consideración de esta entidad por las sociedades científicas cardiológicas. Así, desde

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Figura 1. A y B) Imagen anatómica de una miocardiopatía no compactada. Corazón explantado en paciente trasplantado.

2006, la MNC ha sido aceptada como una miocardiopatía de base genética independiente por la Asociación Americana del Corazón34 . Sin embargo, la Sociedad Europea de Cardiología35 y la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial del Corazón aún la consideran como miocardiopatía sin clasificar, lo que indica que son necesarios más conocimientos de esta entidad en el campo de la genética. En la actualidad se ha descrito asociación de MNC con los trastornos genéticos que mencionamos a continuación. Variantes patogénicas en genes causantes de miocardiopatías Existen variantes patogénicas asociadas a genes que codifican proteínas sarcoméricas (como MYH7, MYBPC3, TNNT2), membrana nuclear (LMNA), banda Z (LDB3), sarcolema, canales iónicos ˜ (SCN5A) y vías de senalización como la vía NOTCH (MIB1) que se asocian a MNC. Y estas mismas variantes patogénicas pueden presentarse como miocardiopatía hipertrófica, dilatada, restrictiva o como cuadros solapados de ellas, incluso, dentro de la misma familia. Aunque aún no se conoce con exactitud la causa por la cual se da esta presentación variable y a veces coincidente de estos morfotipos, teorías como la del genotipo incompleto son una posible explicación, que se desvelará en un futuro próximo con la ayuda del análisis de paneles multigénicos y de los estudios de segregación familiar32 .

conocer nuevos genes candidatos en función de las regiones cromosómicas afectas32 . Trastornos neuromusculares Se ha descrito MNC en el contexto de múltiples trastornos neuromusculares, como la enfermedad de Duchenne o las miopatías mitocondriales. En pacientes con trastornos neuromusculares, se recomienda realizar test no invasivos de estudio morfológico para descartar no compactación y, en MNC, despistaje de trastornos neuromusculares31 . La incidencia familiar de MNC, en parientes de primer grado de los pacientes afectados, está entre el 13 y el 50%31 . Estos hallazgos apoyan la recomendación de investigar la trabeculación ventricular, al menos en parientes de primer grado de pacientes con MNC. Existe controversia acerca de la evaluación genética en todos los pacientes con MNC, sobre todo, en lo que a los test genéticos se refiere. Muchos expertos coinciden en que es necesario un examen «genético médico» que debe incluir evaluación fenotípica, electrocardiograma y ecocardiografía en los pacientes con MNC y en sus familiares de primer grado y, si es posible, estudio genético y de segregación familiar, ya que estos parecen una herramienta muy ˜ el papel de las variantes patogénicas en esta útil para desentranar entidad32 . Diagnóstico

Síndromes monogénicos En ocasiones, se objetiva MNC en el contexto de enfermedad de Dannon, Anderson-Fabry u otros síndromes monogénicos, aunque no se puede descartar la posibilidad de variantes patogénicas asociadas en genes no identificados causales de MNC que coexistan con la variante patogénica específica de estos síndromes32 . Variantes patogénicas del ADN mitocondrial Se han descrito diferentes variantes patogénicas en ADN mitocondrial que cursan con MNC, aunque es más frecuente la presentación como miocardiopatía hipertrófica con evolución hacia dilatación y disfunción ventricular32 . Anomalías cromosómicas Síndromes con afectación cardiaca y extracardiaca pueden presentan MNC en el contexto de diferentes anomalías cromosómicas (síndrome de deleción 1p36, S. Del (1)(q), trisomía 13 y 18, tetrasomía 5q35.2-5q35, mosaicismos, etc.). Y aunque son en realidad casos aislados, tienen gran interés científico, ya que permiten

La primera descripción ecocardiográfica de la MNC fue realizada ˜ más tarde, Chin et al. publien 1984 por Engberding y Bender. Anos caron una serie de 8 casos con diagnóstico ecocardiográfico de no compactación miocárdica36-38 . La herramienta inicial para el diagnóstico de MNC es, sin duda, el ecocardiograma transtorácico sin y con contraste, este último especialmente útil en pacientes con mala ventana acústica, como en casos de obesidad o enfermedad pulmonar. Históricamente, se han empleado diferentes criterios ecocardiográficos. Así, de acuerdo con la primera descripción de Chin et al., una relación capa compactada/total del miocardio inferior a 0,5 (x/y ratio <0,5) indica no compactación, con las imágenes obtenidas en proyección paraesternal del eje corto y al final de la diástole38 . Jenni et al. establecieron otros criterios diagnósticos, los más utilizados hoy día y validados mediante necropsia39 . De acuerdo con estos, una relación capa no compactada/compactada >2 al final de la sístole se considera diagnóstico en adultos (junto con la hipertrabeculación en el ápex y en segmentos adyacentes de las paredes inferior y lateral, en ausencia de otras anomalías y con evidencia de flujo por doppler entre las trabéculas y los recesos). Sin embargo, los diferentes criterios propuestos y empleados para el diagnóstico no están exentos de controversia. Para algunos autores, los actuales criterios

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ecocardiográficos son demasiado sensibles y conducen, probablemente, a un diagnóstico excesivo de MNC40 . En el diagnóstico se están utilizando también técnicas ecocardiográficas como la deformación (strain) y la tasa de deformación (strain rate)41 . Sin embargo, es la resonancia cardiaca la técnica que ofrece, sin duda, mayores ventajas diagnósticas aunque no está exenta también de las mismas controversias. Los criterios empleados son los de Petersen et al. (relación miocardio no compactado/compactado >2,3 medida al final de la diástole) y Jacquier et al., con un punto de vista diferente que considera como criterio diagnóstico un 20% de masa trabeculada del total de la masa global del ventrículo izquierdo, con la medición realizada, igualmente, al final de la diástole42,43 (figs. 2 y 3). La resonancia cardiaca resulta especialmente útil para la correcta cuantificación de la función ventricular y la caracterización tisular, y permite, mediante la secuencia de realce tardío de gadolinio, valorar la presencia o ausencia de fibrosis, que podría comportarse como un marcador pronóstico. Permite, por otro lado, descartar la presencia de trombos (complicación asociada con esta entidad y, en ocasiones, difícil de estudiar mediante ecocardiograma) y realizar con mayor seguridad el diagnóstico diferencial con otras entidades, como la miocardiopatía hipertrófica o la fibrosis endomiocárdica o bien confirmar, como ya comentamos, la presencia de fenotipos mixtos no fácilmente diagnosticables por ecocardiografía5 . Asimismo, facilita el estudio de otras anomalías asociadas, así como de la función y morfología del ventrículo derecho. Finalmente, la tomografía computarizada cardiaca es útil para la valoración anatómica y funcional de ambos ventrículos, y permite, además, el estudio de las coronarias. Sin embargo, el empleo de radiación y la ausencia de caracterización tisular son limitaciones que se deben tener en cuenta.

sobrecarga del ventrículo izquierdo, reversible tras desaparecer la sobrecarga, parece que la hipertrabeculación representa una respuesta fisiológica adaptativa y no una miocardiopatía. Sin embargo, en aquellos casos en los que la hipertrabeculación persista y se cumplan los criterios de MNC, la situación de sobrecarga podría considerarse un desencadenante para el desarrollo de una miocardiopatía, latente hasta ese momento. Pero la respuesta adaptativa más conocida es la secundaria al entrenamiento físico regular e intenso. La mayoría de los cambios morfofuncionales del remodelado miocárdico en este contexto son moderados y considerados fisiológicos y producen el conocido como «corazón del atleta». Mientras que en el ejercicio físico de resistencia la sobrecarga de volumen produciría un aumento de la cámara ventricular, con un aumento del espesor de la pared del ventrículo izquierdo en forma de hipertrofia excéntrica, en el entrenamiento de fuerza aumenta la presión arterial y la poscarga, con una hipertrofia concéntrica9 . Sin embargo, en algunos atletas, la remodelación ventricular puede ser mayor, extrema, y dificultar el diagnóstico diferencial con miocardiopatías como la hipertrófica o la MNC. En un estudio con ecocardiografía9 de 1.146 atletas, se reportaron trabeculaciones en el 20%, con criterios de MNC en un 8%. Este porcentaje aumentaría al 13% si solo se consideraran atletas negros. La no compactación del ventrículo izquierdo, en forma de hipertrabeculación, puede que simplemente esté reflejando un rasgo morfológico sin repercusión clínica y no una verdadera miocardiopatía en todos los casos. Distinguir entre la hipertrabeculación adaptativa y una verdadera MNC (ya sea familiar o esporádica, primaria o desencadenada por la situación de sobrecarga) constituye hoy en día un importante reto diagnóstico. Existe una zona gris de difícil discriminación que va desde una variante de la normalidad hasta la miocardiopatía48 .

Controversias diagnósticas Tratamiento Todavía no existe una técnica de imagen patrón oro para el diagnóstico de la MNC40 . Como mencionamos con anterioridad, se ha postulado que los criterios diagnósticos de las técnicas de imagen tienden a sobrediagnosticar la MNC. Sin embargo, otros estudios ˜ senalan que la MNC puede ser más frecuente de lo que se pensaba, y que su diagnóstico se ha pasado por alto, incluso, en las autopsias44 . Además, el diagnóstico diferencial entre las distintas miocardiopatías y la MNC puede suponer un importante desafío, en especial, con la miocardiopatía dilatada. Todas estas dificultades diagnósticas explicarían que, a menudo, la MNC pueda ser mal diagnosticada o incluso no reconocida45 . La MNC puede presentarse como una enfermedad familiar o esporádica (sin más parientes afectados). En los casos de MNC esporádica, se ha planteado si podría ser adquirida, secundaria a un aumento de las condiciones de carga del ventrículo izquierdo que provoque un aumento de las trabeculaciones de dicho ventrículo. Tres escenarios clínicos ilustrarían esta respuesta como adaptación fisiológica a la sobrecarga: atletas altamente entrenados, pacientes con anemia falciforme y el embarazo. En un estudio de pacientes con anemia de células falciformes46 , se encontró una alta prevalencia (28,3%) de aumento de trabeculaciones en el ventrículo izquierdo. Por otro lado, Gati et al.47 evaluaron a mujeres embarazadas, todas con ventrículo izquierdo morfológicamente normal al comienzo del estudio. En el 25% de ellas aparecieron trabeculaciones de novo y 8 de ellas llegaron a cumplir criterios de no compactación: «desarrollaron» una MNC secundaria a la sobrecarga del embarazo. Posteriormente, en la mayoría de las mujeres con trabeculaciones (69,2%) se demostró una resolución completa en el período posparto (8,1 ± 4,2 meses) y en otro 12% hubo una ˜ regresión gradual hacia la morfología normal en 2 anos. Al existir un aumento de la trabeculación secundario a una situación de

En la actualidad y en contraste con la miocardiopatía hipertrófica, no existen guías específicas para el manejo clínico de la MNC, como tampoco existen tratamientos específicos. Ya hemos mencionado que los pacientes con MNC pueden estar asintomáticos o presentar complicaciones como insuficiencia cardiaca, síncope, arritmias (incluyendo muerte súbita) y eventos embólicos sistémicos. La evaluación clínica de los casos índice debería incluir, al menos, una exploración física, ecocardiograma, técnicas de imagen, monitorización mediante Holter y se debería considerar el estudio genético. Para el seguimiento de familiares de primer grado, ˜ a partir de la las opciones incluyen un ecocardiograma cada 3 anos infancia y, si se identifica una variante patogénica causal, exámenes ˜ y cada 1-3 anos, ˜ anuales en ninos en adultos13,49 . La indicación de anticoagulación con relación a la prevención de complicaciones embólicas en la MNC es un tema debatido, espe˜ y la función del ventrículo izquierdo cialmente, cuando el tamano son normales. Se han reportado eventos tromboembólicos asociados a la MNC en hasta un 15% de los pacientes50,51 o incluso más (24%)52 . Mientras algunos autores creen que la hipertrabeculación por sí sola no es un factor de riesgo, otros recomiendan anticoagulación oral para todo paciente con MNC, al considerar que los recesos profundos pueden agravar el riesgo de formación de trombos52 . Finalmente, otros abogan por la anticoagulación solo en caso de que la MNC se asocie con disfunción sistólica53 . En general, la anticoagulación en prevención primaria es controvertida, pero se considera en presencia de fibrilación auricular y de disfunción del ventrículo izquierdo. Podría decirse que existe cierto consenso general en la recomendación de anticoagulación en prevención primaria (con INR objetivo: 2,0-3,0) si la función sistólica del ventrículo izquierdo es menor del 40%12,54 . Sin embargo,

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Figura 2. A y B) Resonancia cardiaca de un paciente con criterios de miocardiopatía no compactada. Hipertrabeculación prominente, especialmente en segmentos apicales de ventrículo izquierdo.

Figura 3. A y B) Resonancia cardiaca de una paciente de fenotipo mixto: criterios de miocardiopatía hipertrófica (hipertrofia asimétrica del septo) y de miocardiopatía no compactada (en segmentos laterales medio y apical).

respecto a las recomendaciones de anticoagulación en MNC con función sistólica del ventrículo izquierdo normal o limítrofe y respecto a la fibrilación auricular no existe consenso aún, lo que dificulta las decisiones clínicas en la práctica diaria. Por otro lado, en caso de que existan antecedentes de eventos embólicos previos o presencia de trombos auriculares o ventriculares, sí existe consenso en la indicación de anticoagular. Por último, aunque tampoco existen datos sólidos sobre si las directrices actuales para la terapia con dispositivos (incluyendo los desfibriladores automáticos implantables) se extienden a los pacientes con MNC, estas resultan útiles como guías para plantear estrategias de manejo12,55-57 . Debería considerarse la implantación de estos desfibriladores automáticos para la prevención de muerte súbita en pacientes que presenten síncope de causa desconocida, arritmias ventriculares sintomáticas o sostenidas o disfunción severa del ventrículo izquierdo12 . Y, finalmente, la terapia de resincronización cardiaca también puede mejorar la clase funcional de

pacientes con MNC y, por lo tanto, puede considerarse si la fracción de eyección del ventrículo izquierdo es ≤35% y existen signos de disincronía ventricular13 .

Conclusiones Como ha quedado ya reflejado, la MNC es una entidad caleidoscópica y llena de matices que nos plantea todavía muchas dudas e interrogantes58 . A su heterogeneidad genética hay que sumar tanto sus diferentes formas de presentación, a veces como entidad aislada y en otras ocasiones asociada a distintos defectos congénitos, como las controversias diagnósticas que hemos planteado en relación con la hipertrabeculación descrita en situaciones tanto fisiológicas (deporte y embarazo) como patológicas (anemia de células falciformes)4,46,47 .

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Faltan, por otro lado, marcadores pronósticos (como pudiera ser la presencia de fibrosis en los estudios de resonancia cardiaca o en la historia familiar), patrones de tratamiento consensuados y criterios de estratificación similares a los reconocidos en las guías de práctica clínica y empleados en la miocardiopatía hipertrófica59,60 . De acuerdo con otros autores, abogamos por registros internacionales que nos permitan conocer mejor las formas de presentación y la historia natural de esta enfermedad. En definitiva, aunque nos queda todavía un largo camino por recorrer, afortunadamente tantas sombras e incertidumbres van despertando nuevas inquietudes que paso a paso irán, sin duda, dando sus frutos. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Agradecimientos Nuestro agradecimiento a los Dres. Helena Cigarrán y Juan Calvo, radiólogos, por su enorme colaboración y ayuda en el día a día. Bibliografía 1. Grant RT. An unusual anomaly of the coronary vessels in the malformed heart of a child. Heart. 1926;13:273–83. 2. Reynen K, Bachmann K, Singer H. Spongy myocardium. Cardiology. 1997;88:601–2. 3. Pignatelli RH, McMahon CJ, Dreyer WJ, Denfield SW, Price J, Belmont JW, et al. Clinical characterization of left ventricular noncompaction in children: A relatively common form of cardiomyopathy. Circulation. 2003;108:2672–8. 4. Ichida F, Hamamichi Y, Miyawaki T, Ono Y, Kamiya T, Akagi T, et al. Clinical features ofisolated noncompaction of the ventricular myocardium: Long-term clinical course, hemodynamic properties, and genetic background. J Am Coll Cardiol. 1999;34:233–40. 5. Towbin JA, Lorts A, Jefferies JL. Left ventricular non-compaction cardiomyopathy. Lancet. 2015;386:813–25. 6. Sedmera D, Pexieder T, Vuillemin M, Thompson RP, Anderson RH. Developmental patterning of the myocardium. Anat Rec. 2000;258:319–37. 7. Monserrat L, Hermida-Prieto M, Fernandez X, Rodriguez I, Dumont C, Cazon L, et al. Mutation in the alpha-cardiac actin gene associated with apical hypertrophic cardiomyopathy, left ventricular non-compaction, and septal defects. Eur Heart J. 2007;28:1953–61. 8. Stollberger C, Finsterer J, Blazek G. Left ventricular hypertrabeculation/noncompaction and association with additional cardiac abnormalities and neuromuscular disorders. Am J Cardiol. 2002;90:899–902. 9. Gati S, Chandra N, Bennett RL, Reed M, Kervio G, Panoulas VF, et al. Increased left ventricular trabeculation in highly trained athletes: Do we need more stringent criteria for the diagnosis of left ventricular non-compaction in athletes? Heart. 2013;99:401–8. 10. Lorca R, Martin M, Gomez J, Santamarta E, Moris C, Reguero JJ, et al. Hypertrophic cardiomyopathy and left ventricular non-compaction: Different manifestations of the same cardiomyopathy spectrum? Int J Cardiol. 2015;190:26–8. 11. Klaassen S, Probst S, Oechslin E, Gerull B, Krings G, Schuler P, et al. Mutations in sarcomere protein genes in left ventricular noncompaction. Circulation. 2008;117:2893–901. 12. Oechslin E, Jenni R. Left ventricular non-compaction revisited: A distinct phenotype with genetic heterogeneity? Eur Heart J. 2011;32:1446–56. 13. Arbustini E, Weidemann F, Hall JL. Left ventricular noncompaction: A distinct cardiomyopathy or a trait shared by different cardiac diseases? J Am Coll Cardiol. 2014;64:1840–50. 14. Liu J, Bressan M, Hassel D, Huisken J, Staudt D, Kikuchi K, et al. A dual role for ErbB2 signaling in cardiac trabeculation. Development. 2010;137:3867–75. 15. Gupta V, Poss KD. Clonally dominant cardiomyocytes direct heart morphogenesis. Nature. 2012;484:479–84. 16. Risebro CA, Riley PR. Formation of the ventricles. ScientificWorldJournal. 2006;6:1862–80. 17. Sedmera D, Thompson RP. Myocyte proliferation in the developing heart. Dev Dyn. 2011;240:1322–34. 18. Bartram U, Bauer J, Schranz D. Primary noncompaction of the ventricular myocardium from the morphogenetic standpoint. Pediatr Cardiol. 2007;28:325–32. 19. Sedmera D, McQuinn T. Embryogenesis of the heart muscle. Heart Fail Clin. 2008;4:235–45. 20. Lilli A, Chioccioli M, Del Meglio J, Menichetti F, Magnacca M, Tessa C, et al. Coronary microfistulae associated with non compacted myocardium: A rare cause of myocardial ischemia unraveled by a multimodality imaging approach. Int J Cardiol. 2012;159:e16–7. 21. Inyangetor D, Czarnecki C, Sands MJ, Avelar E. Left ventricular noncompaction associated with multiple coronary cameral fistulae. Tex Heart Inst J. 2012;39:294–5.

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