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Neumonía eosinófila crónica y artritis reumatoide
114 la ayuda, alto grado de empatía y altruismo, tendencia a la sobreimplicación profesional, constancia). Por ello las expectativas con las que se comienza a trabajar al inicio de nuestra carrera profesional son enormes. Muchas de estas expectativas se cumplen, pero indudablemente, como en todo ámbito laboral, se encuentran obstáculos. Y los que afectan al personal sanitario tienen sus peculiaridades. En primer lugar, la realización de guardias, con jornadas de 24 horas como mínimo, crea un cansancio físico que en condiciones de sobrecarga, hace que respondamos de diferente forma: unos con despersonalización, otros con agotamiento físico, labilidad emocional, apatía. . . En resumen, con sentimientos negativos que empa˜ nan el optimismo. En segundo lugar, y como también se˜ nala el artículo, los recursos limitados para atender a un número cada vez mayor de pacientes pueden crear situaciones de frustración, cuando vemos personas a las que deberíamos dedicar más tiempo del que tenemos. Estas dos razones no son patrimonio exclusivo del trabajo de los residentes, dado que en los hospitales sin ellos, y en los que se abren actualmente, el trabajo se desempe˜ na íntegramente por plantillas cada vez más ajustadas de médicos. Es más, se a˜ nade un factor más para la desesperación, que es la inestabilidad laboral, unida a una edad en la que los deseos de paternidad o maternidad ya no pueden demorarse más y que desemboca en muchas ocasiones en largos periodos de exilio laboral. ¿Cómo combatir esto? ¿Hay razones para la esperanza? Creemos que sí, si tomamos los síntomas de agotamiento o despersonalización como indicadores de que debemos pararnos a reflexionar sobre nuestra situación, intentar ver defectos y virtudes de nuestro sistema desde otro ángulo y tomar el síndrome de burnout como un punto de partida. Indudablemente, quienes hemos ejercido a˜ nos hemos ido acumulando no sólo experiencia profesional (entendida como conocimiento y pericia), sino también recuerdos de momentos vividos con nuestros pacientes que nos impulsan a querer seguir o reincorporarnos a nuestros puestos. Y cuando no se trabaja, uno olvida, en parte, los malos momentos y recuerda los nombres de los pacientes que más nos han impresionado. Pacientes que por otra parte, probablemente también recuerden nuestros nombres. En segundo lugar, es indudable como las personas que nos rodean influyen en nuestra actitud2 . Quienes nos hemos formado con adjuntos que seguían manteniendo a lo largo de su vida profesional entusiasmo para
Neumonía eosinófila crónica y artritis reumatoide Chronic eosinophilic pneumonia and rheumatoid arthritis Sr. Editor: La lectura del trabajo retrospectivo de Lahoz Tornos et al1 , sobre la neumonía eosinófila crónica (NEC) en la provincia de Soria, nos ha inducido a presentar un caso estudiado en nuestro centro sobrevenido en el contexto de una artritis reumatoide (AR). Dicha asociación, aunque descrita, resulta muy infrecuente.
CORRESPONDENCIA afrontar proyectos y estudios nuevos y sin rastro de desidia, hemos sentido pudor al mostrar en algunos momentos desilusión. Y su actitud nos ha llevado a recapacitar antes de perder la esperanza. Y también una vez convertidos en adjuntos, la presencia de residentes es un estímulo para la actualización de nuestros conocimientos. Y se siente orgullo cuando se les ve ejercer adoptando los patrones de actuación que les hemos transmitido. En último lugar, hay que asumir que nuestra vida laboral difícilmente puede ser igual a la de nuestros padres, que desempe˜ naban el mismo trabajo toda la vida. En menos de diez a˜ nos hemos pasado de la Medicina tradicional, que cambiaba a un ritmo más pausado, a la Medicina con ordenadores (hospitales sin papeles, revistas y búsquedas bibliográficas on line. . .). Y debemos adaptarnos a estos cambios, tanto de patrones laborales como en la manera de ejercer: quizás haya que buscar aún una mayor especialización, quizás asumiendo mayor movilidad geográfica o ejerciendo en consultas privadas. Y sea cual sea la solución que cada uno encontremos, conviene recordar con frecuencia los sentimientos que uno tenía cuando comenzó a ejercer, porque, ¡cuántas veces nos han hecho reflexionar y mantener la ilusión en vez de sufrir el síndrome de burnout!
Bibliografía 1. Fonseca M, Sanclemente G, Hernández C, Visiedo C, Bragulat E, Miró O. Residentes, guardias y síndrome de burnout. Rev Clin Esp. 2010;210:209—15. 2. Pujol Farriols R. ¿Están nuestros residentes quemados? Rev Clin Esp. 2010;210:227—9. 3. Universia. Burnout, síndrome quemado. Disponible en: http://www.contenidos.universia.es/burn-out/index.htm.
L. Pérez a,∗ y M.Á. Moreno b a
Especialista en Medicina Interna. Servicio de Urgencias. Hospital Infanta Leonor, Madrid, Espa˜ na b Especialista en Medicina Interna. Servicio de Urgencias. Hospital del Henares, Coslada, Madrid, Espa˜ na ∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: laurina [email protected] (L. Pérez). doi:10.1016/j.rce.2010.06.012
La AR es una enfermedad crónica multisistémica de naturaleza autoinmune, con una prevalencia en Espa˜ na en torno al 0,5% y de aparición más frecuente entre la cuarta y sexta década de la vida2 . Desde la descripción inicial en 1948, realizada por Ellman y Ball, de tres pacientes con AR, fibrosis pulmonar y vasculitis de los peque˜ nos vasos pulmonares3 , la lista de complicaciones respiratorias vinculadas a la AR no ha hecho más que incrementarse. Así, es conocida su asociación con derrame pleural, nódulos pulmonares, artritis de la articulación cricotiroidea e hipertensión pulmonar. Más raramente se ha descrito la coincidencia con bronquiolitis obliterante o con NEC4,5 . Mujer de 64 a˜ nos diagnosticada de AR 9 a˜ nos antes, y tratada desde entonces con sales de oro y, en los brotes
CORRESPONDENCIA agudos, con indometacina. Consulta por tos, fiebre y disnea de esfuerzo de 3 meses de evolución. Un mes antes se habían suspendido ambos fármacos ante la posibilidad de que estuvieran implicados en el cuadro clínico. Entre las exploraciones complementarias destacaba una eosinofilia de 1640/mm3, una velocidad de sedimentación globular de 98 mm a la primera hora y una IgE de 632 UI/ml. La radiología de tórax mostró infiltrados alveolares de distribución periférica y las pruebas funcionales respiratorias revelaron un patrón restrictivo con afectación de la peque˜ na vía aérea. En el estudio de difusión el TLCO fue del 108% y el KCO del 23%. En el lavado broncoalveolar se confirmó también una inflamación crónica con un porcentaje de eosinófilos del 95%. La investigación de parásitos en heces, la serología frente a Trichinella spiralis y las precipitinas frente a aspergillus fueron negativas. Con corticoterapia sistémica y broncodilatadores, los síntomas respiratorios mejoraron en 72 h, y la radiología de tórax realizada 15 días después resultó normal. No pudimos recuperar la imagen radiológica inicial, extraviada en el proceso de digitalización de imágenes de nuestro centro. La NEC es una enfermedad de etiología desconocida, más frecuente en mujeres, y caracterizada por síntomas sistémicos como fiebre, malestar, sudores nocturnos, pérdida de peso y anorexia, que se acompa˜ na de síntomas respiratorios como tos, expectoración y disnea, todo ello de evolución generalmente subaguda6 . Aunque raramente normal, la imagen radiológica característica consiste en infiltrados parcheados periféricos. La eosinofilia en sangre periférica, la notable elevación de la velocidad de sedimentación globular y el incremento de la inmunoglobulina E son casi constantes. La espirometría puede mostrar patrones restrictivos, obstructivos, o ser normal, según el caso7 . Su diagnóstico requiere de la exclusión de infecciones parasitarias, de ingesta de drogas que pudieran causar la eosinofilia, de vasculitis, neoplasias y aspergilosis6 . En el presente caso, la secuencia temporal de los hechos descarta razonablemente la implicación de los fármacos, ya que su retirada no se siguió de mejoría alguna. De igual modo, los estudios parasitológicos y la serología frente a Aspergillus fueron negativos. Tampoco existían alteraciones sistémicas que hiciesen plausible el diagnóstico de angeítis de ChurgStrauss. La relación entre NEC y AR se describió por primera vez en 1980. Comunicaciones posteriores, si bien escasas, confirmaron este hecho, sugiriéndose la hipótesis de que la
115 NEC pudiera ser consecuencia de una respuesta inflamatoria sistémica inducida por la AR8 . La característica buena respuesta inicial a los corticoides se acompa˜ na, sin embargo, de una no despreciable tasa de recurrencia, por lo que se ha preconizado el uso de corticoides inhalados de mantenimiento, con muy escasa efectividad hasta el momento8 .
Bibliografía 1. Lahoz Tornos A, Orcastegui Candial JL. Neumonía eosinófila crónica en la provincia de Soria (1995—2004). Revisión de la literatura. Rev Clin Esp. 2009;209:131—5. 2. Carmona L, Villaverde V, Hernández García C, Vallina J, Gabriel R, Laffon A, et al. The prevalence of rheumatoid artritis in the general population of Spain. Rheumatology. 2002;41:88—95. 3. Hart FD. Rheumatoid Arthritis: Extra-articular manifestations. Br Med J. 1969;3:131—6. 4. Respiratory complications of rheumatoid disease. Br Med J 1978; 1: 1437—8. 5. Norman D, Piecyk M, Roberts DH. Eosinophilic Pneumonia as an initial manifestation of Rheumatoid Arthritis. Chest. 2004;126:993—5. 6. Naughton M, Fahy J, FitzGerald MX. Chronic eosinophilic pneumonia. A long-term follow-up of 12 patients. Chest. 1993;103:162—5. 7. Durieu J, Wallaert B, Tonnel AB, The Groupe d’Etude en Pathologie Interstitielle de la Société de Pathologie Thoracique du Nord. Long-term follow-up of pulmonary function in chronic eosinophilic pneumonia. Eur Respir J. 1997;10:286—91. 8. Minakuchi M, Niimi A, Matsumoto H, Amitani R, Mishima M. Chronic eosinophilic pneumonia: treatment with inhaled corticosteroids. Respiration. 2003;72:362—6.
S. Franco Hidalgo a,∗ , J.M. Prieto de Paula a , R. García Lorenzo b y E. Alonso Mallo c a
Servicio de Medicina Interna, Complejo Hospitalario de Palencia, Palencia, Espa˜ na b Servicio de Urgencias, Complejo Hospitalario de Palencia, Palencia, Espa˜ na c Servicio de Neumología, Complejo Hospitalario de Palencia, Palencia, Espa˜ na ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (S. Franco Hidalgo).
doi:10.1016/j.rce.2009.12.001
Neumonía eosinófila crónica y artritis reumatoide Chronic eosinophilic pneumonia and rheumatoid arthritis Sr. Editor: La lectura del trabajo retrospectivo de Lahoz Tornos et al1 , sobre la neumonía eosinófila crónica (NEC) en la provincia de Soria, nos ha inducido a presentar un caso estudiado en nuestro centro sobrevenido en el contexto de una artritis reumatoide (AR). Dicha asociación, aunque descrita, resulta muy infrecuente.
CORRESPONDENCIA afrontar proyectos y estudios nuevos y sin rastro de desidia, hemos sentido pudor al mostrar en algunos momentos desilusión. Y su actitud nos ha llevado a recapacitar antes de perder la esperanza. Y también una vez convertidos en adjuntos, la presencia de residentes es un estímulo para la actualización de nuestros conocimientos. Y se siente orgullo cuando se les ve ejercer adoptando los patrones de actuación que les hemos transmitido. En último lugar, hay que asumir que nuestra vida laboral difícilmente puede ser igual a la de nuestros padres, que desempe˜ naban el mismo trabajo toda la vida. En menos de diez a˜ nos hemos pasado de la Medicina tradicional, que cambiaba a un ritmo más pausado, a la Medicina con ordenadores (hospitales sin papeles, revistas y búsquedas bibliográficas on line. . .). Y debemos adaptarnos a estos cambios, tanto de patrones laborales como en la manera de ejercer: quizás haya que buscar aún una mayor especialización, quizás asumiendo mayor movilidad geográfica o ejerciendo en consultas privadas. Y sea cual sea la solución que cada uno encontremos, conviene recordar con frecuencia los sentimientos que uno tenía cuando comenzó a ejercer, porque, ¡cuántas veces nos han hecho reflexionar y mantener la ilusión en vez de sufrir el síndrome de burnout!
Bibliografía 1. Fonseca M, Sanclemente G, Hernández C, Visiedo C, Bragulat E, Miró O. Residentes, guardias y síndrome de burnout. Rev Clin Esp. 2010;210:209—15. 2. Pujol Farriols R. ¿Están nuestros residentes quemados? Rev Clin Esp. 2010;210:227—9. 3. Universia. Burnout, síndrome quemado. Disponible en: http://www.contenidos.universia.es/burn-out/index.htm.
L. Pérez a,∗ y M.Á. Moreno b a
Especialista en Medicina Interna. Servicio de Urgencias. Hospital Infanta Leonor, Madrid, Espa˜ na b Especialista en Medicina Interna. Servicio de Urgencias. Hospital del Henares, Coslada, Madrid, Espa˜ na ∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: laurina [email protected] (L. Pérez). doi:10.1016/j.rce.2010.06.012
La AR es una enfermedad crónica multisistémica de naturaleza autoinmune, con una prevalencia en Espa˜ na en torno al 0,5% y de aparición más frecuente entre la cuarta y sexta década de la vida2 . Desde la descripción inicial en 1948, realizada por Ellman y Ball, de tres pacientes con AR, fibrosis pulmonar y vasculitis de los peque˜ nos vasos pulmonares3 , la lista de complicaciones respiratorias vinculadas a la AR no ha hecho más que incrementarse. Así, es conocida su asociación con derrame pleural, nódulos pulmonares, artritis de la articulación cricotiroidea e hipertensión pulmonar. Más raramente se ha descrito la coincidencia con bronquiolitis obliterante o con NEC4,5 . Mujer de 64 a˜ nos diagnosticada de AR 9 a˜ nos antes, y tratada desde entonces con sales de oro y, en los brotes
CORRESPONDENCIA agudos, con indometacina. Consulta por tos, fiebre y disnea de esfuerzo de 3 meses de evolución. Un mes antes se habían suspendido ambos fármacos ante la posibilidad de que estuvieran implicados en el cuadro clínico. Entre las exploraciones complementarias destacaba una eosinofilia de 1640/mm3, una velocidad de sedimentación globular de 98 mm a la primera hora y una IgE de 632 UI/ml. La radiología de tórax mostró infiltrados alveolares de distribución periférica y las pruebas funcionales respiratorias revelaron un patrón restrictivo con afectación de la peque˜ na vía aérea. En el estudio de difusión el TLCO fue del 108% y el KCO del 23%. En el lavado broncoalveolar se confirmó también una inflamación crónica con un porcentaje de eosinófilos del 95%. La investigación de parásitos en heces, la serología frente a Trichinella spiralis y las precipitinas frente a aspergillus fueron negativas. Con corticoterapia sistémica y broncodilatadores, los síntomas respiratorios mejoraron en 72 h, y la radiología de tórax realizada 15 días después resultó normal. No pudimos recuperar la imagen radiológica inicial, extraviada en el proceso de digitalización de imágenes de nuestro centro. La NEC es una enfermedad de etiología desconocida, más frecuente en mujeres, y caracterizada por síntomas sistémicos como fiebre, malestar, sudores nocturnos, pérdida de peso y anorexia, que se acompa˜ na de síntomas respiratorios como tos, expectoración y disnea, todo ello de evolución generalmente subaguda6 . Aunque raramente normal, la imagen radiológica característica consiste en infiltrados parcheados periféricos. La eosinofilia en sangre periférica, la notable elevación de la velocidad de sedimentación globular y el incremento de la inmunoglobulina E son casi constantes. La espirometría puede mostrar patrones restrictivos, obstructivos, o ser normal, según el caso7 . Su diagnóstico requiere de la exclusión de infecciones parasitarias, de ingesta de drogas que pudieran causar la eosinofilia, de vasculitis, neoplasias y aspergilosis6 . En el presente caso, la secuencia temporal de los hechos descarta razonablemente la implicación de los fármacos, ya que su retirada no se siguió de mejoría alguna. De igual modo, los estudios parasitológicos y la serología frente a Aspergillus fueron negativos. Tampoco existían alteraciones sistémicas que hiciesen plausible el diagnóstico de angeítis de ChurgStrauss. La relación entre NEC y AR se describió por primera vez en 1980. Comunicaciones posteriores, si bien escasas, confirmaron este hecho, sugiriéndose la hipótesis de que la
115 NEC pudiera ser consecuencia de una respuesta inflamatoria sistémica inducida por la AR8 . La característica buena respuesta inicial a los corticoides se acompa˜ na, sin embargo, de una no despreciable tasa de recurrencia, por lo que se ha preconizado el uso de corticoides inhalados de mantenimiento, con muy escasa efectividad hasta el momento8 .
Bibliografía 1. Lahoz Tornos A, Orcastegui Candial JL. Neumonía eosinófila crónica en la provincia de Soria (1995—2004). Revisión de la literatura. Rev Clin Esp. 2009;209:131—5. 2. Carmona L, Villaverde V, Hernández García C, Vallina J, Gabriel R, Laffon A, et al. The prevalence of rheumatoid artritis in the general population of Spain. Rheumatology. 2002;41:88—95. 3. Hart FD. Rheumatoid Arthritis: Extra-articular manifestations. Br Med J. 1969;3:131—6. 4. Respiratory complications of rheumatoid disease. Br Med J 1978; 1: 1437—8. 5. Norman D, Piecyk M, Roberts DH. Eosinophilic Pneumonia as an initial manifestation of Rheumatoid Arthritis. Chest. 2004;126:993—5. 6. Naughton M, Fahy J, FitzGerald MX. Chronic eosinophilic pneumonia. A long-term follow-up of 12 patients. Chest. 1993;103:162—5. 7. Durieu J, Wallaert B, Tonnel AB, The Groupe d’Etude en Pathologie Interstitielle de la Société de Pathologie Thoracique du Nord. Long-term follow-up of pulmonary function in chronic eosinophilic pneumonia. Eur Respir J. 1997;10:286—91. 8. Minakuchi M, Niimi A, Matsumoto H, Amitani R, Mishima M. Chronic eosinophilic pneumonia: treatment with inhaled corticosteroids. Respiration. 2003;72:362—6.
S. Franco Hidalgo a,∗ , J.M. Prieto de Paula a , R. García Lorenzo b y E. Alonso Mallo c a
Servicio de Medicina Interna, Complejo Hospitalario de Palencia, Palencia, Espa˜ na b Servicio de Urgencias, Complejo Hospitalario de Palencia, Palencia, Espa˜ na c Servicio de Neumología, Complejo Hospitalario de Palencia, Palencia, Espa˜ na ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (S. Franco Hidalgo).
doi:10.1016/j.rce.2009.12.001