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Patología orbitaria y anejos
ACTUALIZACIÓN
Patología orbitaria y anejos E. Arranz-Márqueza,b, M. García-Gonzálezb,c, M. Sales-Sanzb,d y M.A. Teus Guezalab,e,* a
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Rey Juan Carlos. Móstoles. Madrid. España. bClínica Novovisión. Madrid. España. cClínica Rementería. Madrid. España. Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. España. eServicio de Oftalmología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid. España. d
Palabras Clave:
Resumen
- Enfermedad inflamatoria orbitaria
Cuando existe una inflamación orbitaria, el número de entidades a considerar como posibles responsables de ella es muy alto, por lo que llegar a su diagnóstico puede constituir un galimatías. Además, la asociación con inflamación extraocular obliga a la realización de una historia médica minuciosa y a la obtención de analíticas y pruebas de imagen, importantes para poder excluir ciertas enfermedades. La enfermedad inflamatoria orbitaria (EIO) sigue siendo un diagnóstico de exclusión y, en muchas ocasiones, requiere de la obtención de una biopsia para llegar al mismo en casos refractarios al tratamiento o atípicos en su curso clínico. Su tratamiento principal son los corticoides, aunque algunos casos precisan del uso de otros tratamientos (principalmente inmunomoduladores) para evitar recurrencias.
- Inflamación - Órbita - Enfermedad inflamatoria orbitaria idiopática - Pseudotumor orbitario
Keywords:
Abstract
- Orbital inflammatory disease
Pathology of the eyeball and its annexes
- Inflammation
Diagnosis of orbital inflammation is complex since the high the number conditions causing it. Moreover, the association with extraocular inflammation requires, in order to exclude certain diseases, a thorough medical history and analytical and imaging tests. Orbital inflammatory disease (OID) remains a diagnosis of exclusion; in treatment-refractory as well as atypical cases, biopsy is required. Corticosteroids are the treatment of choice, however other treatments (mainly immunomodulators) are required in order to prevent recurrences.
- Orbit - Idiopathic orbital inflammatory disease - Orbital pseudotumor
Introducción La órbita consiste en una pequeña cavidad de paredes óseas llena y rodeada de estructuras diversas que se convierten en fuentes potenciales de patología y que, además, es lugar de tránsito de elementos vasculares y neurales, a través de su vértice, que la comunican con el espacio intracraneal. Al contener elementos derivados de las tres capas embrionarias, existe una gran variedad de patologías que pueden afectar a la órbita y sus anejos. Generalizando, pueden tener un origen vascular, inflamatorio, infeccioso, neoplásico, quístico o traumático; siendo demasiado extenso el volumen de patologías por las que puede verse afectada la órbita y, por tanto, inabarcable en un único artículo.
Los procesos inflamatorios orbitarios constituyen una de las patogenias más frecuentes en patología orbitaria tanto en niños como en adultos. De tal modo que, incluso si excluimos la oftalmopatía de Graves como proceso inflamatorio orbitario, la enfermedad inflamatoria orbitaria (EIO) sería la tercera más prevalente de las enfermedades orbitarias (por detrás de la patología endocrina y las enfermedades linfoproliferativas), lo que supondría en torno al 5-6% de la patología orbitaria1. En esta actualización nos dedicaremos a desarrollar las patologías incluidas dentro de los procesos inflamatorios (no infecciosos ni neoplásicos) que pueden afectar la órbita, excluyendo la orbitopatía tiroidea (OT).
Enfermedad inflamatoria orbitaria *Correspondencia Correo electrónico: [email protected]
Existe confusión en la clasificación de la patología inflamatoria orbitaria desde sus primeras descripciones como «pseuMedicine. 2019;12(91):5331-8
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dotumor orbitario» por Birch-Hischfeld en 19052. Se habló de pseudotumor orbitario en todas aquellas patologías que se comportaban como lesiones malignas, pero que presentaban una evolución benigna. Por tanto, quedaron incluidas bajo este término enfermedades inflamatorias de origen específico e inespecífico, e incluso se consideró dentro de ellas a la hiperplasia linfoide reactiva. Hoy en día, se trata de evitar este término confuso de pseudotumor, y se prefiere emplear el de EIO para referirse al conjunto de enfermedades que desembocan en una inflamación, de origen ni infeccioso ni neoplásico, en ausencia de antecedentes traumáticos, en la región orbitaria3. Patogénicamente, la EIO puede clasificarse en una forma inespecífica o idiopática (podría corresponder al pseudotumor orbitario clásico) y específica, en la que se ha llegado a un diagnóstico anatomopatológico mediante biopsia. Clínicamente, la EIO se presenta como un cuadro inflamatorio de gravedad y extensión variable. Su forma de presentación puede oscilar entre un cuadro leve, con mínimas molestias y afectación de párpados y conjuntiva, hasta cuadros graves con dolor intenso, oftalmoplejia y pérdida de visión por la inflamación de tejidos orbitarios más profundos (músculos, grasa orbitaria y nervio óptico) y compromiso del globo ocular (exoftalmos). Puede presentarse de forma aguda (instauración de un cuadro grave en horas o días), subaguda (signos y síntomas más atenuados que se desarrollan en el curso de semanas) o crónica (evolución muy lenta y poco sintomática similar a la de un tumor, y por tanto son los casos en los que más biopsias se realizan para confirmar el diagnóstico). Anatómicamente, la EIO puede afectar a uno (forma más frecuente) o a los dos ojos, y la inflamación puede extenderse de forma difusa por todos los tejidos orbitarios, o bien afectar predominantemente a alguna estructura o zona en particular (por ejemplo, la musculatura extraocular o el vértice orbitario).
Enfermedad inflamatoria orbitaria idiopática (o pseudotumor orbitario) La EIO idiopática (EIOI) engloba a un conjunto de enfermedades no tumorales que se caracterizan por presentar un infiltrado inflamatorio orbitario, generalmente unilateral, inespecífico y de etiología no identificable. Su incidencia es difícil de estimar, pero se encontraría en torno al 10%. Puede afectar a cualquier grupo de edad, pero se presenta con mayor frecuencia entre los 40 y 50 años, no existiendo diferencias raciales o de género1.
mediado. Se desconoce si se trata de una condición autoinmune genéticamente predeterminada o desencadenada por factores ambientales4.
Manifestaciones clínicas y clasificación El cuadro clínico y pronóstico de la EIOI es variable, ya que la gravedad y la localización de la inflamación orbitaria también lo es. La forma de presentación más frecuente es la de un exoftalmos acompañado de edema palpebral, de instauración aguda y unilateral, con dolor orbitario, quemosis e hiperemia y diplopía5 (fig. 1). Aunque no se trata de un proceso maligno (e incluso en alguna ocasión es autolimitado en el tiempo), su curso clínico puede llegar a revestir gravedad, de tal manera que cuando la inflamación afecta tejidos orbitarios profundos aparecen síntomas derivados de la compresión o infiltración del nervio óptico (disminución de visión, discromatopsia y escotomas en el campo visual); además, aunque suelen responder en general al tratamiento esteroideo, pueden ser refractarios al mismo o presentar recurrencias, por lo que su manejo supone un reto diagnóstico y terapéutico. Anatomopatológicamente, el infiltrado inflamatorio en la EIOI consiste en un patrón inflamatorio no específico, de características benignas y compuesto en diferentes grados por: linfocitos, macrófagos, eosinófilos y fibrosis. En base a los hallazgos histológicos la EIOI, se ha clasificado en 5 subtipos6: 1. EIOI linfocítica clásica. Predominio de linfocitos maduros y aumento de tejido conectivo con edema y fibrosis variable). 2. EIOI esclerosante. Predominio de tejido conectivo esclerosado o hialinizado, con escasez de células inflamatorias). 3. EIOI granulomatosa. Infiltrado compuesto por histiocitos y células gigantes multinucleares que en ocasiones forman granulomas no caseificantes. 4. EIOI vasculítica. Inflamación vascular de pequeño vaso. 5. EIOI eosinofílica. Predominio de eosinófilos. Aunque frecuentemente las variantes de EIOI esclerosante y vasculítica son las de peor pronóstico y mayor agre-
Patogenia Su patogenia continúa siendo poco conocida. Se ha apuntado una posible relación con un origen vírico o incluso con ciertas enfermedades reumatológicas (como la arteritis de células gigantes o el lupus eritematoso sistémico), pero la naturaleza de las células inflamatorias presentes en la EIOI (linfocitos B y T) y la rápida respuesta a corticoides y otros agentes inmunosupresores apoyarían más la hipótesis de un origen inmuno5332
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Fig. 1. Paciente con cuadro de inflamación orbitaria derecha, con edema e hiperemia palpebral y ptosis palpebral. En este caso el paciente presentaba una dacrioadenitis con tenonitis derecha.
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sividad, también es cierto que existe mucho solapamiento entre grupos y que la forma histológica puede variar a lo largo de la evolución del cuadro, por lo que es preferible realizar una clasificación basada en la clínica y en la región anatómica afectada por la EIOI. Así, anatómicamente, la EIO puede clasificarse dependiendo de la región orbitaria que se vea afectada mayoritariamente por la inflamación: anterior (compromete párpados, tercio anterior de la órbita, conjuntiva, cápsula de Tenon y esclera); dacrioadenitis (inflamación en la región de la glándula lagrimal); miositis (uno o varios músculos extraoculares); perineuritis (lesión del nervio óptico); intracónico (afecta al espacio contenido en el espacio del cono muscular, por lo que frecuentemente se sigue de exoftalmos); apical (o síndrome de Tolosa-Hunt, en el que se inflama de forma difusa el vértice de la órbita y afecta frecuentemente al nervio óptico) o difusa (afectación generalizada de tejidos orbitarios: grasa, músculos y nervios). Enfermedad inflamatoria orbitaria idiopática anterior (esclerotenonitis) Aunque es rara en niños, se puede presentar a cualquier edad. Se acompaña de dolor intenso orbitario, ptosis, quemosis e hiperemia conjuntival y ecográficamente puede evidenciarse el edema en la cápsula de Tenon y el engrosamiento escleral que da lugar al signo de la T. En ocasiones la inflamación escleral puede extenderse hasta dar lugar a una papilitis y una disminución de visión. Suele responder muy bien al uso de corticoides orales en altas dosis. Dacriadenitis La inflamación idiopática de la glándula lagrimal es la causa más frecuente de EIOI (50% de las EIOI). Suele ser unilateral y origina un edema blando y doloroso en el tercio externo palpebral, que provoca que el párpado adopte un aspecto característico en forma de S, e incluso llegue a desplazar el globo ocular apareciendo entonces la diplopía (fig. 2). Sin embargo, la inflamación de la glándula lagrimal puede asociarse con otras enfermedades en el 40% de los casos (infecciones, neoplasias, sarcoidosis), por lo que en ocasiones es necesario obtener una biopsia para llegar al diagnóstico7.
Fig. 2. Imagen de tomografía computarizada de una dacriotenonitis. Se puede observar el aumento de tamaño de la glándula lagrimal derecha con borramiento de la grasa adyacente, que se continúa alrededor del globo ocular por afectación de la cápsula de Tenon.
Miositis A diferencia de la orbitopatía de Graves, en la miositis se inflama tanto el vientre muscular como su tendón. Puede presentar diferentes formas clínicas, pero con mayor frecuencia afecta a mujeres de forma aguda y unilateral. Los músculos que con más frecuencia se inflaman son el recto superior seguido del medio. Típicamente cursa con dolor orbitario agudo, proptosis, restricción muscular y diplopía8. Perineuritis Es una forma poco frecuente de EIOI que cursa con dolor agudo o subagudo y diminución de la visión. A diferencia de las neuritis ópticas, en las que el propio nervio capta contraste en la resonancia magnética (RM), en la perineuritis es la vaina del nervio óptico la que realza, dando lugar a las imágenes típicas de captación circunferencial o en «rosquilla» en los cortes coronales y en «raíl» en los axiales en torno al nervio óptico. Intracónico Consiste en una lesión inflamatoria bien delimitada de localización intraconal, por lo que en su evolución conduce a un exoftalmos con un comportamiento similar al de un tumor, siendo en ocasiones necesaria su biopsia para llegar al diagnóstico. Apical o síndrome de Tolosa-Hunt Consiste en una inflamación granulomatosa localizada en torno a la fisura orbitaria superior, que puede extenderse al seno cavernoso. Generalmente de forma aguda, conduce a una oftalmoplejia (por afectación sobre todo del tercer par craneal) y alteración de la visión (por afectación del nervio óptico) dolorosa, pero con mínimo exoftalmos. Es necesaria la obtención de imágenes mediante tomografía computarizada (TC) o RM para su diagnóstico. Suele responder bien a corticoides, pero también es frecuente su recurrencia ipsi- o contralateral9. Enfermedad inflamatoria orbitaria idiopática difusa Similar a la EIOI anterior, pero de mayor gravedad, que afecta todos los tejidos orbitarios (con mayor intensidad a los músculos), con extensión posterior hacia el ápex orbitario y mayor tendencia a la proptosis. Esclerosante Aunque poco frecuente, es la forma de EIOI con mayor disfunción orbitaria y peor pronóstico. Consiste en una inflamación crónica cicatricial, es decir, se produce una proliferación fibroblástica marcada que desemboca en la aparición de tejido conectivo fibrótico denso. Frecuentemente se asocia con proptosis, diplopía y compromiso del nervio óptico, lo que, junto con su curso insidioso, puede simular el crecimiento de un tumor orbitario y es frecuente la necesidad de hacer una biopsia para llegar a su diagnóstico10. Aunque de las EIOI esta es la que presenta peor respuesta a corticoides, su uso precoz y más agresivo, incluso con la adición de inmunosupresores, podría mejorar el éxito del tratamiento. Medicine. 2019;12(91):5331-8
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Diagnóstico de la enfermedad inflamatoria orbitaria idiopática El diagnóstico de la EIOI11,12 continúa siendo de exclusión, es decir, han de haberse descartado el resto de causas que pueden originar un proceso inflamatorio orbitario. Inicialmente, en 1985 se consideró criterio diagnóstico suficiente para la EIOI la buena respuesta al tratamiento con bolos de glucocorticoides en altas dosis. Sin embargo, esta estrategia puede llevar a la confusión con otros cuadros que responden igual de bien al empleo de corticoides (como linfomas, sarcoidosis u OT) y, por otra parte, podría no detectar aquellos casos de EIOI que responden mal a los mismo (dacrioadenitis y EIOI esclerosante), por tanto, debería abandonarse la realización de este ensayo terapéutico con corticoides en el abordaje del diagnóstico de la EIO. Es obligatorio realizar una buena anamnesis y exploración oftalmológica. Aunque con excepciones, la EIOI típicamente afecta a personas de cualquier sexo entre los 10 y los 75 años, y comienza de forma aguda o subaguda (días o semanas) con dolor orbitario (sobre todo en los casos de miositis) unilateral, en ausencia de otras enfermedades sistémicas que afecten la órbita. En la EIOI, las técnicas de imagen son obligadas. Suele ser más eficiente la realización de una TC orbitaria, salvo cuando se sospeche que la inflamación afecte al nervio óptico o se extienda intracranealmente, en cuyo caso será mejor realizar una RM. Sin embargo, y al igual que con los estudios serológicos, los hallazgos obtenidos en las pruebas de imagen son poco específicos en el diagnóstico diferencial de la patología orbitaria inflamatoria. Quizá la salvedad sería la miositis aislada, ya que cuando en la TC no se aprecia respeto del tendón muscular por la inflamación queda descartada la presencia de OT (fig. 3). Cuando los hallazgos clínicos y radiológicos no son concluyentes para el diagnóstico etiológico de la inflamación orbitaria, es obligatorio obtener una biopsia del tejido inflamado para su análisis histológico e inmunohistoquímico, como excepción a esta norma deberíamos considerar la loca-
TABLA 1
Diagnóstico diferencial de la enfermedad inflamatoria orbitaria idiopática (EIOI) según su forma de presentación EIOI anterior
Celulitis orbitaria. Trauma orbitario. Ruptura de quiste dermoide
Dacrioadenitis
Linfoma. Enfermedad relacionada con IgG4. Sarcoidosis
Miositis
Orbitopatía tiroidea. Enfermedad relacionada con IgG4. Tumoral. Granulomatosis Wegener
Perineuritis
Neuritis óptica. Tumor del nervio o de su vaina. Hipertensión intracraneal
Intracónico/apical Linfoma. Metástasis orbitaria. Tumor fibroso solitario. Glioma EIOI difusa
Linfoma. Granulomatosis Wegener
Esclerosante
Tumores orbitarios de crecimiento lento
lización de la lesión en el nervio óptico y vértice orbitario, en las que la obtención de la muestra podría acarrear una morbilidad muy elevada. Hay multitud de enfermedades con clínica similar a la de la EIOI y, por tanto, deben considerarse en su diagnóstico diferencial (tabla 1). Por su frecuencia, deberíamos tener siempre en mente para el diagnóstico diferencial: 1. Celulitis orbitaria. Generalmente secundaria a la extensión de una sinusitis bacteriana o bien a traumatismos e infecciones faciales. Se acompaña de fiebre y leucocitosis. Una buena historia clínica y el hallazgo en las pruebas de imagen de sinusitis suelen ser suficientes para distinguirla de la EIOI anterior. 2. OT. Esta afectación orbitaria autoinmune presenta un curso más lento generalmente bilateral y poco doloroso, lo que suele diferenciarla de la miositis idiopática. Además, aunque en ambas se produce un engrosamiento de uno o más músculos extraoculares, en la OT típicamente la inflamación queda confinada al vientre muscular, el respeto del tendón muscular supone un dato fundamental en el diagnóstico diferencial con la miositis idiopática, en la que todo el músculo se encuentra inflamado. 3. Linfoma. Aunque los linfomas suelen tener un curso más indolente, en ocasiones pueden tener un cuadro más agudo, con clínica muy similar a una EIOI, incluyendo una buena respuesta a los corticoides. Suelen producir lesiones que «abrazan» al globo ocular en las pruebas de imagen.
Fig. 3. Imagen de tomografía computarizada para comparar la afectación tendinosa entre una miositis y una orbitopatía tiroidea. Izquierda: orbitopatía tiroidea. En este caso todas las inserciones tendinosas están respetadas. Derecha: miositis. Puede observarse la afectación del tendón del músculo recto lateral derecho.
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Inflamación orbitaria
¿Anamnesis? ¿Episodios previos? Forma de presentación y curso Antecedentes: traumático, infeccioso, sistémico o inmune Posibilidad de infección/trauma Hemograma y cultivo TAC orbitario
EIOI
No
¿Hay causa específica que justifique inflamación?
Leve Observación frente a AINE
Moderada-grave Prednisona IV (1-1,5 mg/kg/día) 1-2 semanas
Buena respuesta clínica Pauta descenso prednisona (en 5-8 semanas)
Posibilidad de causa específica OT: evaluación tiroidea, TC orbitaria Sarcoidosis: ECA, lisozima, RX de tórax Enfermedad de Wegener: ANCA, evaluación renal y pulmonar Neoplasia: hemograma y evaluación sistémica, RMN orbitaria y cerebro
Recurrencia
Refractario
Biopsia EIOI
En recurrencia: reiniciar prednisona y pauta más lenta
Refractario o efecto adverso corticoides: radioterapia Refractario Descartar otras causas Inmunomoduladores Resección quirúrgica (si es posible)
Fig. 4. Abordaje diagnóstico y terapéutico en procesos inflamatorios orbitarios. AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo; ECA: enzima de conversión de la angiotensina; EIOI: enfermedad inflamatoria orbitaria idiopática; OT: orbitopatía tiroidea; RMN: resonancia magnética nuclear; RX: radiografía; TC: tomografía computarizada. Adaptada de Yuen SJ, et al1.
Tratamiento de la enfermedad inflamatoria orbitaria idiopática Una vez que se sospecha el diagnóstico de EIOI clínica y radiológicamente, debe iniciarse el tratamiento inmediatamente (fig. 4)1. El uso sistémico de corticoides continúa siendo el tratamiento de primera línea en la EIOI. Presenta un doble efecto: antiinflamatorio e inmunosupresor. La vía de administración estándar es la intravenosa, con una dosis de inicio alta (prednisolona intravenosa 1 mg por kg de peso al día). En aproximadamente el 75% de estos pacientes el tratamiento se sigue de una mejoría espectacular de los síntomas, sobre todo del dolor. Debe continuarse con una pauta descendente lenta, en el curso de semanas a meses, tan pronto como la respuesta clínica haya sido completa, y debe modificarse en función de la respuesta de cada paciente. Sin embargo, es frecuente que el tratamiento con corticoides presente recurrencias y casos refractarios, así como efectos adversos derivados de su uso a largo plazo (hiperglucemia, hipertensión
arterial, rasgos cushingoides, osteoporosis, retraso del crecimiento infantil, glaucoma, catarata, herpes corneal, etc.), por lo que parece que el tratamiento único con corticoides solo resolvería por completo el 40% de las EIOI13. El uso de antiinflamatorios no esteroideos, con menor gravedad de efectos secundarios, podría ser útil en aquellos casos con un grado bajo de inflamación o ante el riesgo de efectos adversos graves secundarios a corticoides. En el caso de mala respuesta o para prevenir efectos secundarios cortisónicos a largo plazo, suelen emplearse otros tratamientos que incluyen una amplia gama de agentes inmunomoduladores, si bien a día de hoy no hay algoritmos terapéuticos establecidos para su uso1. La combinación de corticoides sistémicos e inmunomoduladores resolvería completamente en torno al 60% de las EIOI. Se han usado como fármacos ahorradores de corticoides: antimetabolitos (sobre todo metotrexato), inhibidores de linfocitos T (ciclosporina A, daclizumab), anti-TNF-alfa (infliximab y adalimumab), inhibidores de linfocitos B (rituximab) e incluso agentes alquilantes (ciclofosfamida). Medicine. 2019;12(91):5331-8
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En casos refractarios a los tratamientos anteriores, con recurrencias o contraindicación farmacológica y sobre todo en los casos de EIOI esclerosante, puede valorarse el empleo de radioterapia (dosis entre 1000-3000 cGy, repartida en 10 sesiones, durante 2-3 semanas). Esta presentaría una tasa de éxito entre el 50-75% de los casos, controlando la inflamación en el 56% de los pacientes, que ya no usarían corticoides, junto con un 25% más que necesitarían una dosis menor de corticoides14. Esta dosis de radiación parece bien tolerada por el globo ocular, ya que dosis inferiores a 30-40 Gy no se han relacionado con efectos adversos oculares graves (ojo seco, neuropatía o retinopatía por radiación). Otras modalidades de tratamiento como la resección quirúrgica o el empleo de inmunoglobulinas intravenosas o plasmaféresis quedan reservados para casos limitados en los que han fallado el resto de tratamientos15.
Enfermedad inflamatoria orbitaria específica Se incluyen en este apartado un grupo heterogéneo de enfermedades que originan inflamación orbitaria no infecciosa de etiología conocida. Hablaríamos de procesos vasculíticos (granulomatosis de Wegener, panarteritis nodosa, síndrome de Churg-Strauss, enfermedad de Bechet, vasculitis de vaso grande), reumatológicos y autoinmunes (OT, enfermedad orbitaria relacionada con IgG4, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, esclerodermia, dermatomiositis, sarcoidosis, psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal), además de formas secundarias a enfermedades poco frecuentes (enfermedad de Castleman, enfermedad de Kimura, síndrome de Melkersson-Rosenthal y enfermedad Rosai-Dorfman). Trataremos en este apartado aquellas patologías que con mayor frecuencia conducen a una inflamación de la órbita con diagnóstico etiológico específico y no infeccioso. Excluiremos del mismo a la OT, ya que por su extensión excede la longitud de esta revisión.
Granulomatosis de Wegener (granulomatosis con poliangeítis) Se trata de una enfermedad poco frecuente consistente en una vasculitis necrotizante granulomatosa de pequeño y medio vaso. Además de afectar al sistema respiratorio y renal, hasta en un 50% de casos también presenta una afectación ocular. La afectación ocular generalmente consiste en la inflamación de la órbita. Clínicamente se acompaña de dolor ocular, hiperemia, estrabismo restrictivo y, cuando aparece proptosis, empeora su pronóstico, al ser más probable la isquemia del nervio óptico. Su diagnóstico se basa en la tríada de hallazgos histológicos: vasculitis, granulomas y necrosis tisular16. En la mayoría de los pacientes con granulomatosis de Wegener se elevan los niveles séricos de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA), estos anticuerpos, si bien presentan un valor predictivo positivo muy alto (es decir si 5336
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están presentes es altamente probable la presencia de la enfermedad), se negativizan con el tratamiento, e incluso pueden ser negativos hasta en un 30% de los pacientes en los que hay enfermedad activa limitada sin afectación renal, por lo que su negatividad no excluiría el diagnóstico de enfermedad de Wegener. La granulomatosis de Wegener con afectación multisistémica presenta un mal pronóstico vital, con una supervivencia media de menos de 6 meses y una mortalidad del 80% al año del diagnóstico. Sin embargo, hasta un 65% de las granulomatosis de Wegener en las que se afecta la órbita presentan una forma limitada de enfermedad y por tanto menor morbimortalidad. El tratamiento de la inflamación orbitaria en la granulomatosis de Wegener es el mismo que en el de las formas limitadas de esta enfermedad, es decir, requiere del uso de corticoides e inmunosupresores (ciclofosfamida, metotrexate, rituximab) a largo plazo. Pero cuando el nervio óptico se ve comprometido es necesario instaurar el tratamiento más agresivo, el mismo que se reserva para las formas de afectación pulmonar o renal17.
Síndrome de Churg-Strauss (granulomatosis eosinofílica con poliangeítis) Se trata de una vasculitis necrotizante granulomatosa con infiltración de los tejidos por eosinófilos y formación de granulomas. Suele acompañarse de eosinofilia y asma, y afectar a múltiples órganos (corazón, riñón, hígado, corazón, cerebro, músculo-esquelético, colón, etc.). Hasta un 25% de los casos presentan recidivas. Es frecuente la elevación sérica de IgE y, cuando además se elevan los anticuerpos pANCA, el pronóstico visual empeora por mayor isquemia18. Aunque no es frecuente la afectación ocular, esta puede presentarse de dos formas (que también pueden solaparse): 1. Inflamación orbitaria con clínica similar a una EIOI y afectación conjuntival, pero más insidiosa, ANCA negativos, sin afectación de pares craneales y buena respuesta y pronóstico visual con corticoides sistémicos. 2. Vasculitis isquémica de instauración brusca, sin afectación conjuntival ni hallazgos en pruebas de imagen, positividad ANCA y posible afectación de III y IV par craneal, su pronóstico visual es malo incluso con el tratamiento adecuado. Dado que, a diferencia de la EIOI, el síndrome de ChurgStrauss puede tener repercusión vital, es crucial distinguir estas dos entidades, obtener una biopsia orbitaria ante la sospecha e iniciar un tratamiento precoz.
Sarcoidosis Se trata de una enfermedad idiopática, inflamatoria y multisistémica, caracterizada por la aparición de granulomas no caseificantes en diferentes órganos (pulmón, nódulos linfáticos hiliares, ojo y piel). Afecta con mayor frecuencia a afroamericanos en torno a los 20-40 años. La afectación
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ocular en la sarcoidosis está presente en el 25-50% de los pacientes. Aunque en la mayoría de los casos la afectación ocular consiste en una uveítis anterior y posterior, también puede verse afectada la órbita, más frecuentemente en forma de dacrioadenitis (y en menor medida la musculatura extraocular, grasa orbitaria, nervio óptico y conjuntiva). La enzima convertidora de angiotensina y lisozima suelen estar elevadas, aunque su especificidad y sensibilidad son muy limitadas. Es frecuente el hallazgo radiológico (sobre todo mediante TC) de adenopatías hiliares torácicas e incluso afectación del parénquima pulmonar. El conjunto de hallazgos en la analítica y la prueba de imagen pueden llevarnos a un diagnóstico de presunción de sarcoidosis, pero el diagnóstico definitivo vendrá dado por la identificación de granulomas no caseificantes en la histología de los tejidos inflamados, siempre además que se hayan descartado otras enfermedades granulomatosas19. Aunque los síntomas oculares en la sarcoidosis son fluctuantes y en ocasiones remiten espontáneamente, cuando la afectación ocular es grave se benefician del uso de corticoides.
Enfermedad orbitaria relacionada con IgG4 Descritas a principios de los años 2000, las enfermedades relacionadas con la inmunoglobulina G4 (IgG4-RD) engloban a un conjunto de entidades inmunomediadas, caracterizadas por una reacción fibroinflamatoria que puede afectar a múltiples órganos20. Se consideran criterios diagnósticos para IgG4-RD21: 1. Aumento de tamaño, focal o difuso, de lesiones presentes en uno o varios órganos. 2. Aumento de los niveles séricos de IgG4. 3. Infiltrado de linfocitos, plasmocitos y fibrosis, pero no de neutrófilos. 4. Infiltración abundante de plasmocitos IgG4 y/o ratio IgG4+/IgG4- mayor del 40%. 5. Fibrosis estoriforme o en remolino. 6. Flebitis obliterante. Se clasifican en 4 grupos fenotípicos: enfermedad pancreático-hepático-biliar; fibrosis retroperitoneal y/o aortitis; IgG4-RD limitada a cabeza y cuello y síndrome de Mikulicz clásico con afectación sistémica. Las primeras publicaciones haciendo referencia a inflamación orbitaria secundaria a IgG4-RD aparecen en el año 2009. A partir de entonces se reconoce que la afectación de la glándula lagrimal por la IgG4-RD es frecuente (hasta el 23% de IgG4-RD presentarían afectación oftálmica), hasta tal punto que muchas de las dacrioadenitis y EIO (sobre todo en su forma esclerosante) previamente consideradas como idiopáticas, en realidad serían secundarias a la IgG4-RD (hasta un 23-40% de EIO considerada previamente como idiopáticas son IgG4-RD)22. La combinación de inflamación de glándula lagrimal con inflamación de las glándulas salivales, parótida o submandibular reciben el nombre, respectivamente, de síndrome de Mikulicz y tumor de Küttner (aproximadamente un 70% de las EIO secundarias a IgG4 presentan manifestaciones extraoftálmicas).
Típicamente, la inflamación orbitaria en estas IgG4-RD es subaguda y bilateral, aunque asimétrica, afectando principalmente a la glándula lagrimal, pero también, musculatura ocular extrínseca y esclera. Este grupo de enfermedades suele responder bien a corticoides y, si no lo hace, suele ser efectivo el uso de rituximab.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
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Patología orbitaria y anejos E. Arranz-Márqueza,b, M. García-Gonzálezb,c, M. Sales-Sanzb,d y M.A. Teus Guezalab,e,* a
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Rey Juan Carlos. Móstoles. Madrid. España. bClínica Novovisión. Madrid. España. cClínica Rementería. Madrid. España. Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. España. eServicio de Oftalmología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid. España. d
Palabras Clave:
Resumen
- Enfermedad inflamatoria orbitaria
Cuando existe una inflamación orbitaria, el número de entidades a considerar como posibles responsables de ella es muy alto, por lo que llegar a su diagnóstico puede constituir un galimatías. Además, la asociación con inflamación extraocular obliga a la realización de una historia médica minuciosa y a la obtención de analíticas y pruebas de imagen, importantes para poder excluir ciertas enfermedades. La enfermedad inflamatoria orbitaria (EIO) sigue siendo un diagnóstico de exclusión y, en muchas ocasiones, requiere de la obtención de una biopsia para llegar al mismo en casos refractarios al tratamiento o atípicos en su curso clínico. Su tratamiento principal son los corticoides, aunque algunos casos precisan del uso de otros tratamientos (principalmente inmunomoduladores) para evitar recurrencias.
- Inflamación - Órbita - Enfermedad inflamatoria orbitaria idiopática - Pseudotumor orbitario
Keywords:
Abstract
- Orbital inflammatory disease
Pathology of the eyeball and its annexes
- Inflammation
Diagnosis of orbital inflammation is complex since the high the number conditions causing it. Moreover, the association with extraocular inflammation requires, in order to exclude certain diseases, a thorough medical history and analytical and imaging tests. Orbital inflammatory disease (OID) remains a diagnosis of exclusion; in treatment-refractory as well as atypical cases, biopsy is required. Corticosteroids are the treatment of choice, however other treatments (mainly immunomodulators) are required in order to prevent recurrences.
- Orbit - Idiopathic orbital inflammatory disease - Orbital pseudotumor
Introducción La órbita consiste en una pequeña cavidad de paredes óseas llena y rodeada de estructuras diversas que se convierten en fuentes potenciales de patología y que, además, es lugar de tránsito de elementos vasculares y neurales, a través de su vértice, que la comunican con el espacio intracraneal. Al contener elementos derivados de las tres capas embrionarias, existe una gran variedad de patologías que pueden afectar a la órbita y sus anejos. Generalizando, pueden tener un origen vascular, inflamatorio, infeccioso, neoplásico, quístico o traumático; siendo demasiado extenso el volumen de patologías por las que puede verse afectada la órbita y, por tanto, inabarcable en un único artículo.
Los procesos inflamatorios orbitarios constituyen una de las patogenias más frecuentes en patología orbitaria tanto en niños como en adultos. De tal modo que, incluso si excluimos la oftalmopatía de Graves como proceso inflamatorio orbitario, la enfermedad inflamatoria orbitaria (EIO) sería la tercera más prevalente de las enfermedades orbitarias (por detrás de la patología endocrina y las enfermedades linfoproliferativas), lo que supondría en torno al 5-6% de la patología orbitaria1. En esta actualización nos dedicaremos a desarrollar las patologías incluidas dentro de los procesos inflamatorios (no infecciosos ni neoplásicos) que pueden afectar la órbita, excluyendo la orbitopatía tiroidea (OT).
Enfermedad inflamatoria orbitaria *Correspondencia Correo electrónico: [email protected]
Existe confusión en la clasificación de la patología inflamatoria orbitaria desde sus primeras descripciones como «pseuMedicine. 2019;12(91):5331-8
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PATOLOGÍA OFTALMOLÓGICA Y OTORRINOLARINGOLÓGICA
dotumor orbitario» por Birch-Hischfeld en 19052. Se habló de pseudotumor orbitario en todas aquellas patologías que se comportaban como lesiones malignas, pero que presentaban una evolución benigna. Por tanto, quedaron incluidas bajo este término enfermedades inflamatorias de origen específico e inespecífico, e incluso se consideró dentro de ellas a la hiperplasia linfoide reactiva. Hoy en día, se trata de evitar este término confuso de pseudotumor, y se prefiere emplear el de EIO para referirse al conjunto de enfermedades que desembocan en una inflamación, de origen ni infeccioso ni neoplásico, en ausencia de antecedentes traumáticos, en la región orbitaria3. Patogénicamente, la EIO puede clasificarse en una forma inespecífica o idiopática (podría corresponder al pseudotumor orbitario clásico) y específica, en la que se ha llegado a un diagnóstico anatomopatológico mediante biopsia. Clínicamente, la EIO se presenta como un cuadro inflamatorio de gravedad y extensión variable. Su forma de presentación puede oscilar entre un cuadro leve, con mínimas molestias y afectación de párpados y conjuntiva, hasta cuadros graves con dolor intenso, oftalmoplejia y pérdida de visión por la inflamación de tejidos orbitarios más profundos (músculos, grasa orbitaria y nervio óptico) y compromiso del globo ocular (exoftalmos). Puede presentarse de forma aguda (instauración de un cuadro grave en horas o días), subaguda (signos y síntomas más atenuados que se desarrollan en el curso de semanas) o crónica (evolución muy lenta y poco sintomática similar a la de un tumor, y por tanto son los casos en los que más biopsias se realizan para confirmar el diagnóstico). Anatómicamente, la EIO puede afectar a uno (forma más frecuente) o a los dos ojos, y la inflamación puede extenderse de forma difusa por todos los tejidos orbitarios, o bien afectar predominantemente a alguna estructura o zona en particular (por ejemplo, la musculatura extraocular o el vértice orbitario).
Enfermedad inflamatoria orbitaria idiopática (o pseudotumor orbitario) La EIO idiopática (EIOI) engloba a un conjunto de enfermedades no tumorales que se caracterizan por presentar un infiltrado inflamatorio orbitario, generalmente unilateral, inespecífico y de etiología no identificable. Su incidencia es difícil de estimar, pero se encontraría en torno al 10%. Puede afectar a cualquier grupo de edad, pero se presenta con mayor frecuencia entre los 40 y 50 años, no existiendo diferencias raciales o de género1.
mediado. Se desconoce si se trata de una condición autoinmune genéticamente predeterminada o desencadenada por factores ambientales4.
Manifestaciones clínicas y clasificación El cuadro clínico y pronóstico de la EIOI es variable, ya que la gravedad y la localización de la inflamación orbitaria también lo es. La forma de presentación más frecuente es la de un exoftalmos acompañado de edema palpebral, de instauración aguda y unilateral, con dolor orbitario, quemosis e hiperemia y diplopía5 (fig. 1). Aunque no se trata de un proceso maligno (e incluso en alguna ocasión es autolimitado en el tiempo), su curso clínico puede llegar a revestir gravedad, de tal manera que cuando la inflamación afecta tejidos orbitarios profundos aparecen síntomas derivados de la compresión o infiltración del nervio óptico (disminución de visión, discromatopsia y escotomas en el campo visual); además, aunque suelen responder en general al tratamiento esteroideo, pueden ser refractarios al mismo o presentar recurrencias, por lo que su manejo supone un reto diagnóstico y terapéutico. Anatomopatológicamente, el infiltrado inflamatorio en la EIOI consiste en un patrón inflamatorio no específico, de características benignas y compuesto en diferentes grados por: linfocitos, macrófagos, eosinófilos y fibrosis. En base a los hallazgos histológicos la EIOI, se ha clasificado en 5 subtipos6: 1. EIOI linfocítica clásica. Predominio de linfocitos maduros y aumento de tejido conectivo con edema y fibrosis variable). 2. EIOI esclerosante. Predominio de tejido conectivo esclerosado o hialinizado, con escasez de células inflamatorias). 3. EIOI granulomatosa. Infiltrado compuesto por histiocitos y células gigantes multinucleares que en ocasiones forman granulomas no caseificantes. 4. EIOI vasculítica. Inflamación vascular de pequeño vaso. 5. EIOI eosinofílica. Predominio de eosinófilos. Aunque frecuentemente las variantes de EIOI esclerosante y vasculítica son las de peor pronóstico y mayor agre-
Patogenia Su patogenia continúa siendo poco conocida. Se ha apuntado una posible relación con un origen vírico o incluso con ciertas enfermedades reumatológicas (como la arteritis de células gigantes o el lupus eritematoso sistémico), pero la naturaleza de las células inflamatorias presentes en la EIOI (linfocitos B y T) y la rápida respuesta a corticoides y otros agentes inmunosupresores apoyarían más la hipótesis de un origen inmuno5332
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Fig. 1. Paciente con cuadro de inflamación orbitaria derecha, con edema e hiperemia palpebral y ptosis palpebral. En este caso el paciente presentaba una dacrioadenitis con tenonitis derecha.
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sividad, también es cierto que existe mucho solapamiento entre grupos y que la forma histológica puede variar a lo largo de la evolución del cuadro, por lo que es preferible realizar una clasificación basada en la clínica y en la región anatómica afectada por la EIOI. Así, anatómicamente, la EIO puede clasificarse dependiendo de la región orbitaria que se vea afectada mayoritariamente por la inflamación: anterior (compromete párpados, tercio anterior de la órbita, conjuntiva, cápsula de Tenon y esclera); dacrioadenitis (inflamación en la región de la glándula lagrimal); miositis (uno o varios músculos extraoculares); perineuritis (lesión del nervio óptico); intracónico (afecta al espacio contenido en el espacio del cono muscular, por lo que frecuentemente se sigue de exoftalmos); apical (o síndrome de Tolosa-Hunt, en el que se inflama de forma difusa el vértice de la órbita y afecta frecuentemente al nervio óptico) o difusa (afectación generalizada de tejidos orbitarios: grasa, músculos y nervios). Enfermedad inflamatoria orbitaria idiopática anterior (esclerotenonitis) Aunque es rara en niños, se puede presentar a cualquier edad. Se acompaña de dolor intenso orbitario, ptosis, quemosis e hiperemia conjuntival y ecográficamente puede evidenciarse el edema en la cápsula de Tenon y el engrosamiento escleral que da lugar al signo de la T. En ocasiones la inflamación escleral puede extenderse hasta dar lugar a una papilitis y una disminución de visión. Suele responder muy bien al uso de corticoides orales en altas dosis. Dacriadenitis La inflamación idiopática de la glándula lagrimal es la causa más frecuente de EIOI (50% de las EIOI). Suele ser unilateral y origina un edema blando y doloroso en el tercio externo palpebral, que provoca que el párpado adopte un aspecto característico en forma de S, e incluso llegue a desplazar el globo ocular apareciendo entonces la diplopía (fig. 2). Sin embargo, la inflamación de la glándula lagrimal puede asociarse con otras enfermedades en el 40% de los casos (infecciones, neoplasias, sarcoidosis), por lo que en ocasiones es necesario obtener una biopsia para llegar al diagnóstico7.
Fig. 2. Imagen de tomografía computarizada de una dacriotenonitis. Se puede observar el aumento de tamaño de la glándula lagrimal derecha con borramiento de la grasa adyacente, que se continúa alrededor del globo ocular por afectación de la cápsula de Tenon.
Miositis A diferencia de la orbitopatía de Graves, en la miositis se inflama tanto el vientre muscular como su tendón. Puede presentar diferentes formas clínicas, pero con mayor frecuencia afecta a mujeres de forma aguda y unilateral. Los músculos que con más frecuencia se inflaman son el recto superior seguido del medio. Típicamente cursa con dolor orbitario agudo, proptosis, restricción muscular y diplopía8. Perineuritis Es una forma poco frecuente de EIOI que cursa con dolor agudo o subagudo y diminución de la visión. A diferencia de las neuritis ópticas, en las que el propio nervio capta contraste en la resonancia magnética (RM), en la perineuritis es la vaina del nervio óptico la que realza, dando lugar a las imágenes típicas de captación circunferencial o en «rosquilla» en los cortes coronales y en «raíl» en los axiales en torno al nervio óptico. Intracónico Consiste en una lesión inflamatoria bien delimitada de localización intraconal, por lo que en su evolución conduce a un exoftalmos con un comportamiento similar al de un tumor, siendo en ocasiones necesaria su biopsia para llegar al diagnóstico. Apical o síndrome de Tolosa-Hunt Consiste en una inflamación granulomatosa localizada en torno a la fisura orbitaria superior, que puede extenderse al seno cavernoso. Generalmente de forma aguda, conduce a una oftalmoplejia (por afectación sobre todo del tercer par craneal) y alteración de la visión (por afectación del nervio óptico) dolorosa, pero con mínimo exoftalmos. Es necesaria la obtención de imágenes mediante tomografía computarizada (TC) o RM para su diagnóstico. Suele responder bien a corticoides, pero también es frecuente su recurrencia ipsi- o contralateral9. Enfermedad inflamatoria orbitaria idiopática difusa Similar a la EIOI anterior, pero de mayor gravedad, que afecta todos los tejidos orbitarios (con mayor intensidad a los músculos), con extensión posterior hacia el ápex orbitario y mayor tendencia a la proptosis. Esclerosante Aunque poco frecuente, es la forma de EIOI con mayor disfunción orbitaria y peor pronóstico. Consiste en una inflamación crónica cicatricial, es decir, se produce una proliferación fibroblástica marcada que desemboca en la aparición de tejido conectivo fibrótico denso. Frecuentemente se asocia con proptosis, diplopía y compromiso del nervio óptico, lo que, junto con su curso insidioso, puede simular el crecimiento de un tumor orbitario y es frecuente la necesidad de hacer una biopsia para llegar a su diagnóstico10. Aunque de las EIOI esta es la que presenta peor respuesta a corticoides, su uso precoz y más agresivo, incluso con la adición de inmunosupresores, podría mejorar el éxito del tratamiento. Medicine. 2019;12(91):5331-8
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Diagnóstico de la enfermedad inflamatoria orbitaria idiopática El diagnóstico de la EIOI11,12 continúa siendo de exclusión, es decir, han de haberse descartado el resto de causas que pueden originar un proceso inflamatorio orbitario. Inicialmente, en 1985 se consideró criterio diagnóstico suficiente para la EIOI la buena respuesta al tratamiento con bolos de glucocorticoides en altas dosis. Sin embargo, esta estrategia puede llevar a la confusión con otros cuadros que responden igual de bien al empleo de corticoides (como linfomas, sarcoidosis u OT) y, por otra parte, podría no detectar aquellos casos de EIOI que responden mal a los mismo (dacrioadenitis y EIOI esclerosante), por tanto, debería abandonarse la realización de este ensayo terapéutico con corticoides en el abordaje del diagnóstico de la EIO. Es obligatorio realizar una buena anamnesis y exploración oftalmológica. Aunque con excepciones, la EIOI típicamente afecta a personas de cualquier sexo entre los 10 y los 75 años, y comienza de forma aguda o subaguda (días o semanas) con dolor orbitario (sobre todo en los casos de miositis) unilateral, en ausencia de otras enfermedades sistémicas que afecten la órbita. En la EIOI, las técnicas de imagen son obligadas. Suele ser más eficiente la realización de una TC orbitaria, salvo cuando se sospeche que la inflamación afecte al nervio óptico o se extienda intracranealmente, en cuyo caso será mejor realizar una RM. Sin embargo, y al igual que con los estudios serológicos, los hallazgos obtenidos en las pruebas de imagen son poco específicos en el diagnóstico diferencial de la patología orbitaria inflamatoria. Quizá la salvedad sería la miositis aislada, ya que cuando en la TC no se aprecia respeto del tendón muscular por la inflamación queda descartada la presencia de OT (fig. 3). Cuando los hallazgos clínicos y radiológicos no son concluyentes para el diagnóstico etiológico de la inflamación orbitaria, es obligatorio obtener una biopsia del tejido inflamado para su análisis histológico e inmunohistoquímico, como excepción a esta norma deberíamos considerar la loca-
TABLA 1
Diagnóstico diferencial de la enfermedad inflamatoria orbitaria idiopática (EIOI) según su forma de presentación EIOI anterior
Celulitis orbitaria. Trauma orbitario. Ruptura de quiste dermoide
Dacrioadenitis
Linfoma. Enfermedad relacionada con IgG4. Sarcoidosis
Miositis
Orbitopatía tiroidea. Enfermedad relacionada con IgG4. Tumoral. Granulomatosis Wegener
Perineuritis
Neuritis óptica. Tumor del nervio o de su vaina. Hipertensión intracraneal
Intracónico/apical Linfoma. Metástasis orbitaria. Tumor fibroso solitario. Glioma EIOI difusa
Linfoma. Granulomatosis Wegener
Esclerosante
Tumores orbitarios de crecimiento lento
lización de la lesión en el nervio óptico y vértice orbitario, en las que la obtención de la muestra podría acarrear una morbilidad muy elevada. Hay multitud de enfermedades con clínica similar a la de la EIOI y, por tanto, deben considerarse en su diagnóstico diferencial (tabla 1). Por su frecuencia, deberíamos tener siempre en mente para el diagnóstico diferencial: 1. Celulitis orbitaria. Generalmente secundaria a la extensión de una sinusitis bacteriana o bien a traumatismos e infecciones faciales. Se acompaña de fiebre y leucocitosis. Una buena historia clínica y el hallazgo en las pruebas de imagen de sinusitis suelen ser suficientes para distinguirla de la EIOI anterior. 2. OT. Esta afectación orbitaria autoinmune presenta un curso más lento generalmente bilateral y poco doloroso, lo que suele diferenciarla de la miositis idiopática. Además, aunque en ambas se produce un engrosamiento de uno o más músculos extraoculares, en la OT típicamente la inflamación queda confinada al vientre muscular, el respeto del tendón muscular supone un dato fundamental en el diagnóstico diferencial con la miositis idiopática, en la que todo el músculo se encuentra inflamado. 3. Linfoma. Aunque los linfomas suelen tener un curso más indolente, en ocasiones pueden tener un cuadro más agudo, con clínica muy similar a una EIOI, incluyendo una buena respuesta a los corticoides. Suelen producir lesiones que «abrazan» al globo ocular en las pruebas de imagen.
Fig. 3. Imagen de tomografía computarizada para comparar la afectación tendinosa entre una miositis y una orbitopatía tiroidea. Izquierda: orbitopatía tiroidea. En este caso todas las inserciones tendinosas están respetadas. Derecha: miositis. Puede observarse la afectación del tendón del músculo recto lateral derecho.
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Inflamación orbitaria
¿Anamnesis? ¿Episodios previos? Forma de presentación y curso Antecedentes: traumático, infeccioso, sistémico o inmune Posibilidad de infección/trauma Hemograma y cultivo TAC orbitario
EIOI
No
¿Hay causa específica que justifique inflamación?
Leve Observación frente a AINE
Moderada-grave Prednisona IV (1-1,5 mg/kg/día) 1-2 semanas
Buena respuesta clínica Pauta descenso prednisona (en 5-8 semanas)
Posibilidad de causa específica OT: evaluación tiroidea, TC orbitaria Sarcoidosis: ECA, lisozima, RX de tórax Enfermedad de Wegener: ANCA, evaluación renal y pulmonar Neoplasia: hemograma y evaluación sistémica, RMN orbitaria y cerebro
Recurrencia
Refractario
Biopsia EIOI
En recurrencia: reiniciar prednisona y pauta más lenta
Refractario o efecto adverso corticoides: radioterapia Refractario Descartar otras causas Inmunomoduladores Resección quirúrgica (si es posible)
Fig. 4. Abordaje diagnóstico y terapéutico en procesos inflamatorios orbitarios. AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo; ECA: enzima de conversión de la angiotensina; EIOI: enfermedad inflamatoria orbitaria idiopática; OT: orbitopatía tiroidea; RMN: resonancia magnética nuclear; RX: radiografía; TC: tomografía computarizada. Adaptada de Yuen SJ, et al1.
Tratamiento de la enfermedad inflamatoria orbitaria idiopática Una vez que se sospecha el diagnóstico de EIOI clínica y radiológicamente, debe iniciarse el tratamiento inmediatamente (fig. 4)1. El uso sistémico de corticoides continúa siendo el tratamiento de primera línea en la EIOI. Presenta un doble efecto: antiinflamatorio e inmunosupresor. La vía de administración estándar es la intravenosa, con una dosis de inicio alta (prednisolona intravenosa 1 mg por kg de peso al día). En aproximadamente el 75% de estos pacientes el tratamiento se sigue de una mejoría espectacular de los síntomas, sobre todo del dolor. Debe continuarse con una pauta descendente lenta, en el curso de semanas a meses, tan pronto como la respuesta clínica haya sido completa, y debe modificarse en función de la respuesta de cada paciente. Sin embargo, es frecuente que el tratamiento con corticoides presente recurrencias y casos refractarios, así como efectos adversos derivados de su uso a largo plazo (hiperglucemia, hipertensión
arterial, rasgos cushingoides, osteoporosis, retraso del crecimiento infantil, glaucoma, catarata, herpes corneal, etc.), por lo que parece que el tratamiento único con corticoides solo resolvería por completo el 40% de las EIOI13. El uso de antiinflamatorios no esteroideos, con menor gravedad de efectos secundarios, podría ser útil en aquellos casos con un grado bajo de inflamación o ante el riesgo de efectos adversos graves secundarios a corticoides. En el caso de mala respuesta o para prevenir efectos secundarios cortisónicos a largo plazo, suelen emplearse otros tratamientos que incluyen una amplia gama de agentes inmunomoduladores, si bien a día de hoy no hay algoritmos terapéuticos establecidos para su uso1. La combinación de corticoides sistémicos e inmunomoduladores resolvería completamente en torno al 60% de las EIOI. Se han usado como fármacos ahorradores de corticoides: antimetabolitos (sobre todo metotrexato), inhibidores de linfocitos T (ciclosporina A, daclizumab), anti-TNF-alfa (infliximab y adalimumab), inhibidores de linfocitos B (rituximab) e incluso agentes alquilantes (ciclofosfamida). Medicine. 2019;12(91):5331-8
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En casos refractarios a los tratamientos anteriores, con recurrencias o contraindicación farmacológica y sobre todo en los casos de EIOI esclerosante, puede valorarse el empleo de radioterapia (dosis entre 1000-3000 cGy, repartida en 10 sesiones, durante 2-3 semanas). Esta presentaría una tasa de éxito entre el 50-75% de los casos, controlando la inflamación en el 56% de los pacientes, que ya no usarían corticoides, junto con un 25% más que necesitarían una dosis menor de corticoides14. Esta dosis de radiación parece bien tolerada por el globo ocular, ya que dosis inferiores a 30-40 Gy no se han relacionado con efectos adversos oculares graves (ojo seco, neuropatía o retinopatía por radiación). Otras modalidades de tratamiento como la resección quirúrgica o el empleo de inmunoglobulinas intravenosas o plasmaféresis quedan reservados para casos limitados en los que han fallado el resto de tratamientos15.
Enfermedad inflamatoria orbitaria específica Se incluyen en este apartado un grupo heterogéneo de enfermedades que originan inflamación orbitaria no infecciosa de etiología conocida. Hablaríamos de procesos vasculíticos (granulomatosis de Wegener, panarteritis nodosa, síndrome de Churg-Strauss, enfermedad de Bechet, vasculitis de vaso grande), reumatológicos y autoinmunes (OT, enfermedad orbitaria relacionada con IgG4, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, esclerodermia, dermatomiositis, sarcoidosis, psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal), además de formas secundarias a enfermedades poco frecuentes (enfermedad de Castleman, enfermedad de Kimura, síndrome de Melkersson-Rosenthal y enfermedad Rosai-Dorfman). Trataremos en este apartado aquellas patologías que con mayor frecuencia conducen a una inflamación de la órbita con diagnóstico etiológico específico y no infeccioso. Excluiremos del mismo a la OT, ya que por su extensión excede la longitud de esta revisión.
Granulomatosis de Wegener (granulomatosis con poliangeítis) Se trata de una enfermedad poco frecuente consistente en una vasculitis necrotizante granulomatosa de pequeño y medio vaso. Además de afectar al sistema respiratorio y renal, hasta en un 50% de casos también presenta una afectación ocular. La afectación ocular generalmente consiste en la inflamación de la órbita. Clínicamente se acompaña de dolor ocular, hiperemia, estrabismo restrictivo y, cuando aparece proptosis, empeora su pronóstico, al ser más probable la isquemia del nervio óptico. Su diagnóstico se basa en la tríada de hallazgos histológicos: vasculitis, granulomas y necrosis tisular16. En la mayoría de los pacientes con granulomatosis de Wegener se elevan los niveles séricos de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA), estos anticuerpos, si bien presentan un valor predictivo positivo muy alto (es decir si 5336
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están presentes es altamente probable la presencia de la enfermedad), se negativizan con el tratamiento, e incluso pueden ser negativos hasta en un 30% de los pacientes en los que hay enfermedad activa limitada sin afectación renal, por lo que su negatividad no excluiría el diagnóstico de enfermedad de Wegener. La granulomatosis de Wegener con afectación multisistémica presenta un mal pronóstico vital, con una supervivencia media de menos de 6 meses y una mortalidad del 80% al año del diagnóstico. Sin embargo, hasta un 65% de las granulomatosis de Wegener en las que se afecta la órbita presentan una forma limitada de enfermedad y por tanto menor morbimortalidad. El tratamiento de la inflamación orbitaria en la granulomatosis de Wegener es el mismo que en el de las formas limitadas de esta enfermedad, es decir, requiere del uso de corticoides e inmunosupresores (ciclofosfamida, metotrexate, rituximab) a largo plazo. Pero cuando el nervio óptico se ve comprometido es necesario instaurar el tratamiento más agresivo, el mismo que se reserva para las formas de afectación pulmonar o renal17.
Síndrome de Churg-Strauss (granulomatosis eosinofílica con poliangeítis) Se trata de una vasculitis necrotizante granulomatosa con infiltración de los tejidos por eosinófilos y formación de granulomas. Suele acompañarse de eosinofilia y asma, y afectar a múltiples órganos (corazón, riñón, hígado, corazón, cerebro, músculo-esquelético, colón, etc.). Hasta un 25% de los casos presentan recidivas. Es frecuente la elevación sérica de IgE y, cuando además se elevan los anticuerpos pANCA, el pronóstico visual empeora por mayor isquemia18. Aunque no es frecuente la afectación ocular, esta puede presentarse de dos formas (que también pueden solaparse): 1. Inflamación orbitaria con clínica similar a una EIOI y afectación conjuntival, pero más insidiosa, ANCA negativos, sin afectación de pares craneales y buena respuesta y pronóstico visual con corticoides sistémicos. 2. Vasculitis isquémica de instauración brusca, sin afectación conjuntival ni hallazgos en pruebas de imagen, positividad ANCA y posible afectación de III y IV par craneal, su pronóstico visual es malo incluso con el tratamiento adecuado. Dado que, a diferencia de la EIOI, el síndrome de ChurgStrauss puede tener repercusión vital, es crucial distinguir estas dos entidades, obtener una biopsia orbitaria ante la sospecha e iniciar un tratamiento precoz.
Sarcoidosis Se trata de una enfermedad idiopática, inflamatoria y multisistémica, caracterizada por la aparición de granulomas no caseificantes en diferentes órganos (pulmón, nódulos linfáticos hiliares, ojo y piel). Afecta con mayor frecuencia a afroamericanos en torno a los 20-40 años. La afectación
PATOLOGÍA ORBITARIA Y ANEJOS
ocular en la sarcoidosis está presente en el 25-50% de los pacientes. Aunque en la mayoría de los casos la afectación ocular consiste en una uveítis anterior y posterior, también puede verse afectada la órbita, más frecuentemente en forma de dacrioadenitis (y en menor medida la musculatura extraocular, grasa orbitaria, nervio óptico y conjuntiva). La enzima convertidora de angiotensina y lisozima suelen estar elevadas, aunque su especificidad y sensibilidad son muy limitadas. Es frecuente el hallazgo radiológico (sobre todo mediante TC) de adenopatías hiliares torácicas e incluso afectación del parénquima pulmonar. El conjunto de hallazgos en la analítica y la prueba de imagen pueden llevarnos a un diagnóstico de presunción de sarcoidosis, pero el diagnóstico definitivo vendrá dado por la identificación de granulomas no caseificantes en la histología de los tejidos inflamados, siempre además que se hayan descartado otras enfermedades granulomatosas19. Aunque los síntomas oculares en la sarcoidosis son fluctuantes y en ocasiones remiten espontáneamente, cuando la afectación ocular es grave se benefician del uso de corticoides.
Enfermedad orbitaria relacionada con IgG4 Descritas a principios de los años 2000, las enfermedades relacionadas con la inmunoglobulina G4 (IgG4-RD) engloban a un conjunto de entidades inmunomediadas, caracterizadas por una reacción fibroinflamatoria que puede afectar a múltiples órganos20. Se consideran criterios diagnósticos para IgG4-RD21: 1. Aumento de tamaño, focal o difuso, de lesiones presentes en uno o varios órganos. 2. Aumento de los niveles séricos de IgG4. 3. Infiltrado de linfocitos, plasmocitos y fibrosis, pero no de neutrófilos. 4. Infiltración abundante de plasmocitos IgG4 y/o ratio IgG4+/IgG4- mayor del 40%. 5. Fibrosis estoriforme o en remolino. 6. Flebitis obliterante. Se clasifican en 4 grupos fenotípicos: enfermedad pancreático-hepático-biliar; fibrosis retroperitoneal y/o aortitis; IgG4-RD limitada a cabeza y cuello y síndrome de Mikulicz clásico con afectación sistémica. Las primeras publicaciones haciendo referencia a inflamación orbitaria secundaria a IgG4-RD aparecen en el año 2009. A partir de entonces se reconoce que la afectación de la glándula lagrimal por la IgG4-RD es frecuente (hasta el 23% de IgG4-RD presentarían afectación oftálmica), hasta tal punto que muchas de las dacrioadenitis y EIO (sobre todo en su forma esclerosante) previamente consideradas como idiopáticas, en realidad serían secundarias a la IgG4-RD (hasta un 23-40% de EIO considerada previamente como idiopáticas son IgG4-RD)22. La combinación de inflamación de glándula lagrimal con inflamación de las glándulas salivales, parótida o submandibular reciben el nombre, respectivamente, de síndrome de Mikulicz y tumor de Küttner (aproximadamente un 70% de las EIO secundarias a IgG4 presentan manifestaciones extraoftálmicas).
Típicamente, la inflamación orbitaria en estas IgG4-RD es subaguda y bilateral, aunque asimétrica, afectando principalmente a la glándula lagrimal, pero también, musculatura ocular extrínseca y esclera. Este grupo de enfermedades suele responder bien a corticoides y, si no lo hace, suele ser efectivo el uso de rituximab.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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