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Plaies et corps étrangers du segment postérieur
Journal français d’ophtalmologie (2012) 35, 136—145
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
REVUE GÉNÉRALE
Plaies et corps étrangers du segment postérieur夽 Open-globe injuries and intraocular foreign bodies involving the posterior segment
S. Baillif ∗, V. Paoli Service d’ophtalmologie, hôpital Saint-Roch, CHU de Nice, 5, rue Pierre-Dévoluy, 06000 Nice, France Rec ¸u le 3 aoˆ ut 2011 ; accepté le 4 aoˆ ut 2011 Disponible sur Internet le 9 janvier 2012
MOTS CLÉS Corps étranger intraoculaire ; Décollement de rétine ; Endophtalmie ; Hémorragie intravitréenne ; Ophtalmie sympathique ; Plaie oculaire
Résumé Les traumatismes oculaires à globe ouvert représentent toujours une cause importante de cécité monoculaire légale chez le sujet jeune. Ils sont majoritairement consécutifs à un accident domestique, la part des accidents du travail ayant régressé grâce à l’amélioration des mesures de protection oculaire. La prise en charge chirurgicale des plaies oculaires doit être rapide et efficace. Après un interrogatoire à la recherche des circonstances du traumatisme, l’examen ophtalmologique doit être complet. Les examens complémentaires (échographie B, tomodensitométrie) sont à réaliser devant toute suspicion de corps étranger intraoculaire. La vérification de la dernière vaccination antitétanique est obligatoire. Le pronostic fonctionnel sera plus défavorable en cas de plaie postérieure ou de grande dimension, en cas de décollement de rétine ou d’endophtalmie inauguraux ou en cas de corps étranger intraoculaire. Les progrès de la chirurgie vitréorétinienne permettent une prise en charge plus efficace de ces patients. Cependant, le développement d’une prolifération vitréorétinienne est toujours à craindre dans les suites opératoires : elle est responsable d’un taux important de décollement de rétine secondaire dont l’évolution conditionne le pronostic fonctionnel. © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
夽 Retrouvez cet article, plus complet, illustré et détaillé, avec des enrichissements électroniques, dans EMC Ophtalmologie : Baillif-Gostoli S, Paoli V. Plaies et corps étrangers du segment postérieur. EMC Ophtalmologie 2011;8(4):1—12 [Article 21-700-A-70]. Publication avec l’autorisation de reproduction. ∗ Auteur correspondant. Adresses e-mail : [email protected], [email protected] (S. Baillif).
0181-5512/$ — see front matter © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.jfo.2011.08.003
Plaies et corps étrangers du segment postérieur
KEYWORDS Intraocular foreign body; Retinal detachment; Endophthalmitis; Vitreous hemorrhage; Sympathetic ophthalmia; Open globe injury
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Summary Open globe injuries involving the posterior segment remain a major cause of visual loss in young adults. They occur more frequently in male than in female populations. The majority is due to domestic accidents, since work-related injuries have been decreasing due to proper education and use of safety equipment. However, leisure-related open globe injuries are on the increase. Prompt recognition and treatment of open globe injuries are essential. At presentation, it is necessary to collect etiological data such as cause, nature, time and place of injury. Anti-tetanus immunization must be confirmed. The presenting visual acuity and clinical examination data must be recorded. The lesion type is classified in accordance with the Birmingham Eye Trauma Terminology. Ocular ultrasound or computed tomography is performed for patients suspected of having an intra- or periocular foreign body. Functional prognosis is negatively influenced by a posterior or large rupture, the presence of an intraocular foreign body, the presence of retinal lacerations or retinal detachment, or the occurrence of posttraumatic infectious endophthalmitis. Recent advances in microsurgical techniques such as pars plana vitrectomy and new visualization techniques may improve the anatomical and functional prognosis for these patients. However, postoperative proliferative vitreoretinopathy remains a major concern: it is responsible for a significant rate of secondary retinal detachment with negative consequences for visual prognosis. © 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction
Physiopathologie
L’Organisation mondiale de la santé estime qu’il se produit chaque année plus de 55 millions de traumatismes oculaires avec incapacité temporaire totale supérieure à 24 heures. Parmi ceux-ci, 750 000, dont 200 00 traumatismes à globe ouvert, requièrent une hospitalisation [1]. Les conséquences fonctionnelles des traumatismes oculaires sont lourdes avec, à travers le monde, 1,6 millions de patients ayant une cécité bilatérale posttraumatique ; 2,3 millions souffrant d’une basse vision bilatérale et plus de 19 millions de patients ayant une cécité ou une basse vision unilatérale post traumatique [1]. Il s’agit d’un réel problème de santé publique et de nombreux efforts doivent être faits afin d’améliorer la prévention du risque oculaire ainsi que sa prise en charge.
Les lésions oculaires sont la résultante de deux mécanismes : une contusion ou une lacération des tissus.
Terminologie Les traumatismes oculaires ont longtemps souffert d’imprécisions dans les termes les désignant. Une terminologie consensuelle a été élaborée afin d’éviter tout manque de cohérence clinique entre les différentes situations rapportées dans la littérature [2,3]. Cette classification, appelée Birmingham Eye Trauma Terminology (BETT) (Tableau 1), repose sur quelques principes fondamentaux : • le globe oculaire pris dans sa totalité sert de tissu de référence unique : la paroi oculaire se définit comme l’ensemble sclère-cornée ; • à chaque situation clinique correspond un terme précis et unique (réciproquement, chaque terme renvoie à une situation clinique unique). Tous les types de traumatisme oculaire mécanique sont inclus dans cette terminologie. Dans de rares cas, le mécanisme lésionnel peut être mixte. De par sa rigueur, sa cohérence, sa simplicité et son exhaustivité, la BETT est largement adoptée en pratique courante.
Contusion Lors de la collision avec un projectile, le globe oculaire est soumis à d’importantes forces le déformant. Les phénomènes de compression et de décompression entraînent un raccourcissement antéropostérieur et un étirement équatorial du globe oculaire [4]. Ces déformations soudaines, et les variations brutales de pression qu’elles induisent, sont responsables de tractions au niveau de la base du vitré avec formation de déchirures périphériques ou de dialyse rétinienne. Les forces transmises aux parois du globe oculaire sont responsables de lésions aux points d’attache du globe (papille et sites de pénétration des artères ciliaires postérieures) ainsi qu’au niveau des interfaces tissulaires (choroïde). La solidité de la sclère et l’élasticité de la rétine permettent de résister à des forces d’une certaine amplitude. Cependant, un traumatisme de haute énergie entraînera une rupture du globe oculaire, le plus souvent au limbe ou sous l’insertion des muscles droits. L’effet de souffle ou « blast » désigne l’effet sur l’organisme d’une explosion dont l’onde de choc dans l’air va percuter le corps. Malgré l’augmentation des traumatismes oculaires causés par des attentats, l’effet « blast » sur l’œil est toujours un phénomène discuté dont les conséquences seraient négligeables par rapport aux lésions dues aux corps étrangers généralement associés [5].
Pénétration de corps étranger et lacération des tissus La forme du projectile, ses bords, sa masse et sa vitesse d’arrivée au niveau du globe oculaire sont les paramètres qui déterminent l’importance des lésions [6]. Plus un objet est pointu, et ses bords tranchants, plus sa capacité à
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Tableau 1 Terminologie : classification de la Birmingham Eye Trauma Terminology (BETT). Terme
Définition
Paroi oculaire Traumatisme à globe fermé Lacération lamellaire
Sclère et cornée Pas de plaie de pleine épaisseur de la paroi oculaire Plaie partielle de la paroi oculaire Pas de plaie Plaie de pleine épaisseur de la paroi oculaire Plaie de pleine épaisseur de la paroi oculaire. L’impact induit une augmentation momentanée de la pression intraoculaire et un mécanisme lésionnel centrifuge Plaie de pleine épaisseur généralement causée par un objet tranchant ou pointu. La plaie survient au point d’impact avec un mécanisme d’action lésionnel centripète Lacération simple de la paroi oculaire, généralement créée par un objet tranchant ou pointu CEIO retenu dans l’œil responsable d’une ou plusieurs lacération(s) au point d’entrée Deux lacérations de pleine épaisseur (entrée et sortie) de la paroi oculaire, généralement causée par un objet tranchant ou pointu ou par un projectile
Contusion Traumatisme à globe ouvert Rupture
Lacération
Traumatisme pénétrant
Traumatisme par corps étranger intraoculaire (CEIO) Traumatisme perforant
de la terminologie appropriée, problème aujourd’hui résolu depuis la rédaction de la classification BETT. L’incidence annuelle des plaies du globe dans les pays développés est estimée à 3,5 pour 100 000 habitants [1,9,10]. Les plaies et contusions oculaires concernent majoritairement les jeunes adultes de sexe masculin [1,11]. L’âge moyen de survenue est de 36 ans chez l’homme et de 73 ans chez la femme [12]. L’âge d’occurrence est en réalité bimodal avec deux pics de fréquence : un autour de 20—24 ans et un autre vers 50—59 ans [1,9]. Chez les enfants, les plaies du globe sont moins fréquentes. Elles sont généralement autoinfligées (maladresse) ou surviennent lors de jeux [13]. Les plaies avec CEIO y sont plus rares. Les projectiles représentent 37,5 % des causes de traumatisme oculaire, suivis par les objets pointus (29,5 %) ou contondants (26,2 %) [9]. Il existe des variations importantes selon le sexe : les hommes ont des plaies perforantes par projectiles, alors que les femmes ont plus souvent des ruptures du globe oculaire lors de chutes [12]. Les accidents domestiques ou de loisirs sont en général les plus fréquents avec 39 % à 71 % des cas [9,11]. Les accidents du travail surviennent dans 20 % à 29 % des cas [9,11,14]. Les accidents de la voie publique et du sport constituent des étiologies plus rares. Les agressions représentent environ 20 % des contusions oculaires et des plaies du globe [11,14]. La prise d’alcool est retrouvée dans 4,5 % à 24 % des cas, souvent dans un contexte de violence : les lésions seraient alors de moins bon pronostic [9,11,15]. Dans plus de 90 % des cas, les plaies surviennent en l’absence de port de lunettes protectrices. Elles sont donc majoritairement évitables [9,11]. Les stratégies de sensibilisation et de prévention doivent donc être maintenues et renforcées, aussi bien en entreprise que pour les travaux de bricolage. En zone de guerre, les plaies sont majoritairement dues à des débris d’explosifs ou des projectiles (63 % à 79 % des cas) [16]. Les lésions sont souvent bilatérales (37 % des cas) [17]. Les CEIO y sont nombreux (43 % à 47,5 % des cas) et majoritairement situés dans le segment postérieur [16,17].
Évaluation préopératoire pénétrer dans le globe est importante [7]. Plus la masse du corps étranger est élevée, plus le risque de lésion du segment postérieur augmente, ainsi que celui d’impact rétinien et de décollement de rétine [8]. L’importance des lésions est corrélée à l’énergie cinétique du projectile, elle même fonction de sa masse et de sa vitesse (selon la formule E = 1 /2 m v2 ). L’énergie normalisée, déterminée par la formule « Énergie cinétique/Surface projetée du corps étranger » serait le facteur prédictif le plus important de plaie du globe [6] : à vitesse égale, plus la surface de contact entre le projectile et le globe est faible, plus l’énergie normalisée est importante.
Épidémiologie Les études épidémiologiques portant sur les plaies du globe, avec ou sans corps étranger intraoculaire (CEIO), étaient marquées par une grande variabilité des résultats. Une des explications majeure était l’absence de consensus autour
La prise en charge des patients se présentant suite à un traumatisme à globe ouvert doit être immédiate.
Examen clinique L’examen clinique débute par un interrogatoire relevant les antécédents du patient, la date de la dernière prise alimentaire ou le statut vaccinal. L’interrogatoire définit les circonstances du traumatisme afin de déterminer s’il s’agit d’une rupture du globe après contusion ou d’un traumatisme pénétrant ou perforant avec risque de CEIO. L’examen clinique est général à la recherche d’une intoxication (alcool, drogue), d’une atteinte extra-orbitaire avec recherche de troubles neurologiques ou d’une rhinorrhée limpide pouvant faire évoquer un écoulement de liquide céphalorachidien. L’examen ophtalmologique est bilatéral et méthodique. Il est doux afin de ne pas provoquer d’hyperpression oculaire susceptible d’aggraver les lésions. Il débute par la mesure de l’acuité visuelle (valeur médicolégale et important critère pronostique). Il se poursuit
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Figure 1. Patient ayant un traumatisme par corps étranger intraoculaire. Radiographie conventionnelle (clichés de face et de profil) permettant de détecter un corps étranger radio-opaque (flèches blanches).
par l’exploration des annexes (recherche d’une plaie palpébrale punctiforme évocatrice d’un traumatisme perforant pouvant concerner le globe oculaire), l’examen de la motilité oculaire et du réflexe photomoteur. La prise de la tension oculaire est importante : une hypotonie oculaire doit faire rechercher une plaie du globe parfois occulte. Cependant une pression intraoculaire normale ou élevée ne permet pas d’éliminer une rupture sclérale. L’examen à la lampe à fente est le plus complet possible avec analyse soigneuse de chaque structure (dépister une petite plaie irienne ou cristallinienne périphérique, un corps étranger angulaire. . .). Un volumineux hématome sous-conjonctival ainsi qu’un chémosis diffus doivent faire rechercher une plaie sclérale occulte. L’examen rétinien est exhaustif après dilatation et recherche des signes d’atteinte vitréorétinienne.
Examens complémentaires La réalisation des examens complémentaires ne doit pas retarder la prise en charge chirurgicale des plaies oculaires. Ils sont prescrits en cas de suspicion de corps étranger ou en cas d’examen clinique incomplet (trouble des milieux, absence de coopération. . .). La radiographie conventionnelle (clichés de face et de profil) permet de détecter les CEIO radio-opaques (Fig. 1). Les corps étrangers de petits diamètres peuvent passer inaperc ¸us. L’échographie en mode B (Fig. 2) permet d’analyser les structures intraoculaires postérieures. Elle recherche un soulèvement choroïdien, une hémorragie intravitréenne ou un décollement de rétine. Elle localise les CEIO. L’échographie B est effectuée avec douceur, paupières fermées. Elle reste possible en cas de plaie oculaire limitée. Le scanner est l’examen de choix dans l’évaluation des CEIO (Fig. 3) car il détermine avec précision leur localisation malgré des phénomènes de diffraction en cas de corps étrangers métalliques. Il détecte
Figure 2. Même patient. Échographie mode B. Visualisation du corps étranger dans la cavité vitréenne antérieure avec absence de soulèvement choroïdien ou de décollement de rétine.
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Figure 3. Même patient. Scanner. Le corps étranger est visible dans la cavité intravitréenne, quadrant temporal inférieur (flèches blanches). Les phénomènes de diffraction surestiment sa taille.
aussi des corps étrangers rétro-orbitaires, sous-cutanés, voire intracérébraux. Le scanner permet enfin de suspecter des plaies oculaires occultes par la présence de bulles d’air intravitréenne ou d’un aspect irrégulier du mur scléral postérieur (aspect de « pneu dégonflé »). L’IRM est formellement contre-indiquée en cas de CEIO magnétique. Elle a comme seul avantage de bien détecter les corps étrangers en bois ou en plastique.
Principes du traitement Suture des plaies L’intervention chirurgicale doit être urgente. Elle est effectuée le plus souvent sous anesthésie générale car les traumatismes à globe ouvert contre-indiquent toute anesthésie locorégionale. Le but de l’intervention est identique quel que soit l’étendue des lésions : il s’agit de restaurer l’intégrité du globe oculaire et de restituer un tonus oculaire normal (Fig. 4). Le chirurgien doit éviter tout geste iatrogène et respecter l’axe visuel. Avant de débuter la suture, un bilan lésionnel est effectué. Une péritomie conjonctivale au limbe sur 360 degrés avec dissection de la Tenon est parfois nécessaire afin d’exposer et d’examiner avec attention les quatre quadrants scléraux. Une fois les limites de la plaie établies, il faut rechercher des signes d’incarcération tissulaire. Les plaies cornéennes sont suturées par des points séparés de nylon 10/0 enfouis. Les plaies sclérales sont suturées par des points séparés en utilisant des fils non résorbables 8-0 ou 7-0. En cas de plaie cornéosclérale, il convient de débuter la suture au limbe puis de suturer la cornée et enfin la sclère. Si la plaie est localisée sous un muscle droit, la suture peut généralement se faire en modifiant l’orientation du muscle grâce à un crochet le soulevant avec douceur. Si cette manœuvre ne suffit pas, il devient alors nécessaire de déposer le muscle provisoirement. En cas d’extériorisation de tissu uvéal à travers une plaie sclérale, celui-ci est en général réintroduit dans la cavité orbitaire lors de la suture de la plaie. Les tissus uvéaux ne sont préférentiellement pas sectionnés du fait du risque hémorragique associé. Le vitré extériorisé est sectionné au ras de la sclère. Si une hernie rétinienne est présente, la rétine est réintroduite avec douceur en évitant toute excision ou
incarcération dans l’ouverture sclérale. Une cryothérapie prophylactique est déconseillée car elle pourrait favoriser le développement d’une prolifération vitréorétinienne. Une indentation sclérale couvrant la plaie n’a pas fait preuve d’un quelconque bénéfice. Certains auteurs préconisent de mettre en place une indentation circulaire lors de la chirurgie [18]. Le cerclage permettrait de soulager la base du vitré et ainsi de réduire d’éventuelles tractions vitréorétiniennes responsables de déchirures rétiniennes, puis de décollement de rétine. Cependant, aucune étude n’a permis de mettre en évidence une différence statistiquement significative, quant au risque de décollement de rétine entre les patients bénéficiant d’un cerclage prophylactique au cours de la suture oculaire et ceux n’en bénéficiant pas [19,20].
Hémorragie intravitréenne Les hémorragies intravitréennes sont fréquentes en cas de traumatisme à globe ouvert postérieur. Elles posent un double problème. Le premier est celui de l’absence de visualisation des structures rétiniennes. Dans cette situation, une échographie en mode B est réalisée à la recherche d’un décollement de rétine ou d’un soulèvement choroïdien. Le second problème est que l’hémorragie intravitréenne favorise le développement d’une prolifération vitréorétinienne responsable de décollements de rétine secondaires. Ce processus débute dès les premières heures suivant l’épisode hémorragique [21]. Aujourd’hui la vitrectomie est facilement indiquée en cas d’hémorragie intravitréenne posttraumatique, surtout si la plaie est sclérale. La chirurgie est en général réalisée en vitrectomie à trois voies. Du fait de la visibilité généralement médiocre, une infusion suturée à la sclère de 6 mm est recommandée. Elle ne doit pas être amorcée avant vérification de son positionnement adéquat. Le délai de réalisation de cette vitrectomie est controversé. Certaines équipes estiment qu’elle doit être réalisée dans les premières 48 à 72 heures afin de diminuer le risque de prolifération vitréorétinienne [22]. Pour d’autres, elle doit être réalisée dix à 14 jours après, ce qui permettrait de diminuer le risque d’hémorragie per opératoire par congestion choroïdienne ou d’assister à une éventuelle résorption de l’hémorragie intravitréenne [23]. Elle permettrait enfin de bénéficier d’un décollement spontané de l’hyaloïde postérieure qui est chez le sujet
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Figure 4. Plaie par corps étranger métallique associant une plaie cornéenne, une plaie irienne et une cataracte traumatique. Aspect préet postopératoire.
jeune très adhérente et dont le décollement précoce peut être traumatique.
Décollement de rétine Un décollement de rétine peut compliquer 40 à 50 % des traumatismes à globe ouvert du segment postérieur. Il peut survenir dans le mois suivant le traumatisme (20,8 %), dans les six mois (54,2 %) ou plus d’un an après celui-ci (55,8 %) [24]. Le pronostic fonctionnel et anatomique est généralement médiocre [25]. Le décollement de rétine est rhegmatogène lié à une plaie rétinienne ou à une dialyse à l’ora ; ou tractionnel lié à des tractions vitréorétiniennes. Dans ce dernier cas, les déchirures sont souvent localisées à la base du vitré et à distance de la plaie [20]. Le but de la chirurgie est de lever toutes les tractions vitréorétiniennes s’exerc ¸ant sur la déhiscence. Le décollement postérieur du vitré est réalisé systématiquement. La rétinopexie se fait préférentiellement par endolaser plutôt que par cryothérapie, car moins inflammatoire. En tant que tamponnement interne, les gaz à action prolongée ou l’huile de silicone sont préférés [25]. Une indentation circulaire prophylactique est parfois placée afin de soulager la base du vitré. Les techniques actuelles de vitrectomie permettent une prise en charge des décollements de rétine post traumatiques plus rapide et plus efficace [25].
Corps étranger intraoculaire La conduite à tenir en cas de présence d’un CEIO est plus complexe.
Épidémiologie des corps étrangers intraoculaires Les CEIO sont retrouvés dans 16 à 29,6 % des cas de traumatisme oculaire à globe ouvert [26,27]. Les patients sont pour la plupart des hommes de plus de 30 ans [7,26—30]. Il s’agit majoritairement d’accidents du travail lors de tâches telles que le martelage [7,26,27,30]. Cependant, la part des traumatismes à globe ouvert avec CEIO provenant d’activité en dehors du lieu professionnel tend à croître du fait de l’amélioration des conditions de travail (mesures de protection oculaire) et de la démocratisation du bricolage à domicile [27,29]. Les CEIO peuvent être multiples [31]. Ils sont magnétiques dans 57 à 90 % des cas [7,27,32].
Évaluation préopératoire La porte d’entrée du CEIO est cornéenne dans plus de 60 % des cas [7,31]. Une cataracte traumatique est présente initialement dans 40 à 50 % des cas [31,33]. Les CEIO sont retrouvés dans le segment postérieur dans 58 % à 80 % des cas enchâssés dans la rétine pour 39 à 65 % d’entre eux [7,31,34]. Dans une série récente, les CEIO furent intravitréens dans 50 % des cas, dans le segment antérieur pour 31,5 % d’entre eux, intralenticulaires dans 6,25 % et scléraux dans 10,42 % des cas [27]. Plus la forme du CEIO est acérée, plus il y a de risque qu’il atteigne le segment postérieur de l’œil [7].
Technique d’extraction Longtemps les CEIO métalliques aimantables ont été extraits par électroaimant. Cette technique est de moins en moins employée. Actuellement, la technique de choix est la vitrectomie à la pars plana. La vitrectomie centrale puis périphérique est soigneuse. Le vitré entourant le CEIO est particulièrement bien retiré afin de pouvoir l’ôter sans occasionner de traction vitréorétinienne. La réalisation du décollement postérieur du vitré est un temps chirurgical important. Il est essentiel d’enlever l’hyaloïde postérieure afin de réduire la fréquence des rétractations secondaires au point d’impact, pourvoyeuses de décollements de rétine secondaires. Le CEIO peut être retiré à la pince ou grâce à une pince à aimant intraoculaire. L’extraction du CEIO se fait généralement par voie sclérale après agrandissement adéquat de la sclérotomie (Fig. 5). Souvent une rétinopexie par endolaser est effectuée autour du point d’impact rétinien. Il n’y a cependant pas de consensus quant au bénéfice de cette pratique. Si le CEIO est très antérieur et que les milieux oculaires sont clairs, et en l’absence de décollement de rétine, le CEIO peut être ôté par voie externe transclérale [35]. Le CEIO est d’abord visualisé par ophtalmoscopie indirecte, puis en regard, un volet scléral est réalisé. Le lit choroïdien est coagulé puis la choroïde incisée. Le CEIO est extrait à l’aide d’une pince aimantée ou non.
Délai d’extraction Le délai d’extraction du CEIO est variable suivant les équipes. Il peut être concomitant à la fermeture de la plaie.
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Figure 5. Extraction d’un corps étranger intraoculaire par voie sclérale à la pince.
Certains auteurs recommandent une extraction rapide du CEIO avant qu’il ne soit encapsulé [35]. Une chirurgie précoce inférieure à 72 heures permettrait de réduire le risque d’endophtalmie et de décollement de rétine secondaire par prolifération vitréorétinienne [22,35—37]. Cependant l’extraction précoce des CEIO ne fait pas l’unanimité. Il semble en effet que leur extraction différée ne grève pas le pronostic oculaire [32,38]. La chirurgie d’extraction peut être réalisée entre 3 et 15 jours après le traumatisme [32,38,39]. Ce délai permet aux milieux de s’éclaircir, d’avoir une plaie cicatrisée plus étanche, de diminuer le risque hémorragique lié à la congestion choroïdienne post traumatique et enfin d’obtenir un décollement postérieur du vitré spontané [26]. Cependant, l’ablation du CEIO doit être rapide dans des cas précis : endophtalmie avérée, CEIO très souillé, présence d’un décollement de rétine, CEIO en cuivre pur [31] ou organique [37]. Dans tous les autres cas, l’extraction peut être différée.
Complications Décollement de rétine Le décollement de rétine est la principale complication post opératoire. Elle concerne 26 à 46 % des patients [7,24,31,32].
Toxicité du corps étranger intraoculaire La toxicité du CEIO est liée à sa composition et à sa surface. La sidérose provient de l’oxydation du fer. Une dispersion intraoculaire d’ions ferreux se produit s’accumulant dans le cytoplasme des cellules [40]. Elle touche toutes les structures oculaires : la cornée présente un anneau périphérique paralimbique de couleur rouille, l’iris acquiert une couleur brunâtre par rapport à l’œil adelphe (hétérochromie), le réflexe photo moteur est altéré avec une pupille souvent en semi-mydriase. Une cataracte se développe avec des opacifications couleur rouille capsulaires ou sous-capsulaires. Le vitré est remanié et inhomogène avec des particules brunâtres en suspension. Une dégénérescence pigmentaire de la rétine s’observe, progressant de la périphérie vers le pôle postérieur. L’électrorétinogramme met en évidence un profil pathologique bien avant l’apparition des signes cliniques.
S. Baillif, V. Paoli L’atteinte rétinienne peut être réversible avec l’ablation du CEIO. La Chalcose est causée par la présence intraoculaire de cuivre ionisé. Il n’y a pas de pénétration intracellulaire des molécules de cuivre. Le cuivre pur (ou un alliage supérieur à 85 % de cuivre) peut entraîner un tableau de chalcose aiguë mimant les signes d’une endophtalmie avec hypopion stérile et réaction inflammatoire aiguë [41]. Non-traitée, la perte visuelle peut survenir en quelques heures. Dans la chalcose chronique, s’associent à des degrés divers : un anneau cornéen périphérique bleu vert situé dans le stroma profond (anneau de Kayser-Fleischer), une cataracte capsulaire antérieure ou sous-capsulaire vert-marron en « fleur de tournesol », une hétérochromie irienne (iris verdâtre), des dépôts de particules brillantes pré-rétiniennes. L’électrorétinogramme s’altère tardivement.
Endophtalmie L’incidence de l’endophtalmie après traumatisme à globe ouvert est comprise entre 2,6 et 54,16 % des cas en fonction des séries [42—44]. L’incidence de l’endophtalmie après plaie oculaire avec CEIO est estimée entre 0 et 61 % des cas [7,22,27,31,32,35,37,45—47]. Les variations observées s’expliquent par des différences relatives aux caractéristiques des populations et traumatismes étudiés. Les facteurs de risque d’endophtalmie après traumatisme à globe ouvert sont débattus. Classiquement, sont associés à un risque élevé d’endophtalmie : • la présence d’un CEIO [37,43] ; • un délai de prise en charge de la plaie oculaire élevé [43,44,48] : un traitement réalisé au-delà des 12 premières heures est associé à un risque supplémentaire d’endophtalmie et à un mauvais pronostic visuel ; • un traumatisme à globe ouvert survenant en milieu rural de mauvais pronostic du fait de l’allongement fréquent des délais de prise en charge et de la présence de germes telluriques virulents [46]. Les signes cliniques d’une endophtalmie post traumatiques sont identiques à ceux d’une endophtalmie postopératoire. Les germes les plus fréquemment retrouvés dans les endophtalmies post traumatiques sont des germes pathogènes tels que les staphylocoques, Bacillus, Streptococcus ou les bactéries à Gram négatif [46,49]. Le traitement de l’endophtalmie post traumatique repose sur la prescription d’une double antibiothérapie locale et générale débutée après réalisation de prélèvements endoculaires à visée bactériologique. Sont recommandés : • en injection intravitréenne : vancomycine (Vancocine® ) : 1 mg dans 0,1 cc de sérum physiologique (NaCl 0,9 %) et ceftazidime (Fortum® ) : 2 mg dans 0,1 cc de sérum physiologique (NaCl 0,9 %) ; • en antibiothérapie systémique : une fluoroquinolone : ciprofloxacine (Ciflox® ) 750 mg deux fois par jour, per os et imipenem/cilastatine (Tiénam® ) 500 mg × 4/j, en injection intraveineuse.
Plaies et corps étrangers du segment postérieur L’antibiothérapie est adaptée aux données étiologiques (en particulier en cas de suspicion de Bacillus sur CEIO tellurique) puis aux résultats bactériologiques. La vitrectomie à la pars plana permet de réaliser les prélèvements endoculaires, de libérer la cavité vitréenne, d’extraire un éventuel CEIO. Elle réduirait l’inflammation intraoculaire et permettrait une meilleure distribution des antibiotiques. La prévention de l’endophtalmie post traumatique repose, en France, sur les recommandations d’experts réunis par l’Afssaps [50]. Ils recommandent, en cas de traumatisme à globe ouvert, la prescription de lévofloxacine (Tavanic® ) pendant 48 heures (500 mg intraveineux à j1, puis 500 mg per os à j2) (Accord professionnel). En présence d’un CEIO, l’antibiothérapie pourra être prolongée si nécessaire quelques jours jusqu’à l’ablation du corps étranger. En cas de plaie souillée, une injection intravitréenne d’antibiotique peut être réalisée en fin d’intervention associant la vancomycine (Vancocine® ) à la ceftazidime (Fortum® ) ou à l’amikacine (Amiklin® ) (Accord professionnel). Dans tous les cas, une antibioprophylaxie postopératoire topique est recommandée jusqu’à l’étanchéité des incisions [50].
Ophtalmie sympathique L’ophtalmie sympathique (OS) est une uvéite granulomateuse bilatérale rare, survenant après un traumatisme ou une chirurgie oculaire. L’incidence de l’OS est estimée entre 0,3 % à 1,9 % des cas [51]. Le délai entre le traumatisme et la survenue de l’OS peut varier entre deux semaines et 50 ans ; mais 90 % des cas se concentrent dans l’année suivant l’événement déclenchant [52]. La physiopathologie de l’OS est encore largement méconnue. Il semble s’agir d’une réaction auto-immune dirigée contre des antigènes oculaires uvéorétiniens exposés lors du traumatisme oculaire [53]. Les signes cliniques de l’OS sont ceux d’une pan uvéite bilatérale. Les manifestations d’uvéite antérieure sont le plus souvent d’allure granulomateuse. Une hyalite d’intensité variable est présente. Un œdème papillaire peut être présent ainsi que des décollements séreux rétiniens ou un œdème maculaire. Les lésions caractéristiques mais non pathognomoniques de l’OS sont les nodules de Dalen-Fuchs, lésions choroïdiennes blancs jaunâtres. Des signes généraux peuvent être associés tels que des signes méningés ou une hypoacousie de perception. Le pronostic visuel de l’ophtalmie sympathique est variable. Récemment, Castblanco et al. ont rapporté une amélioration de l’acuité visuelle chez 70 % des patients (dont 60 % avec une acuité visuelle supérieure ou égale à 5/10), une stabilisation chez 19 % des patients et une dégradation chez 11 % des patients [54]. Le traitement de l’OS doit être rapide. Il repose sur une corticothérapie générale le plus souvent par des bolus intraveineux suivie d’un relai per os. D’autres traitements immunosuppresseurs peuvent être associés (ciclosporine, cyclophosphamide, azathioprine ou chlorambucil). Le traitement chirurgical est très controversé [53,55,56]. Une éviscération ou une énucléation de l’œil sympathisant est proposé si ce dernier est douloureux et non voyant.
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Pronostic fonctionnel et anatomique Résultats fonctionnels Les résultats fonctionnels peuvent varier d’une série à l’autre, mais restent souvent médiocres. Dans une série de 95 patients avec plaie du globe par CEIO postérieur, Chiquet et al. ont noté que près d’un tiers des patients ont une acuité visuelle finale inférieure à 6/240 [57]. Ehlers et al., en 2008, dans une série de 96 patients avec plaies par corps étrangers métalliques (dont une majorité dans le segment postérieur), ont noté que seuls 31 % des patients avaient récupéré une vision supérieure à 20/50 [38]. Cependant, certaines études retrouvent des résultats visuels satisfaisants, voire excellents. Ainsi, Greven et al. [45] ont noté 71 % de récupération visuelle supérieure à 20/40, sur une série de 59 patients avec traumatisme oculaire pénétrant.
Conservation du globe oculaire Les chances de conserver le globe oculaire sont bien plus importantes qu’autrefois du fait des progrès en matière d’instrumentation et de techniques chirurgicales. Ainsi, sur une série récente de 28 yeux avec CEIO postérieur, Szijarto et al. [31] ne déplorèrent aucune perte de globe. Les énucléations primaires sont exceptionnelles, de 0 à 7,4 % des cas [58]. Elles sont plus fréquemment retrouvées dans les séries militaires, pouvant représenter 25 % des cas et être bilatérales [16,17]. Elles sont réalisées lorsque les lésions tissulaires sont trop importantes. Les motifs d’énucléations secondaires sont un œil non voyant et douloureux ou responsable de séquelles inesthétiques.
Conclusion Les traumatismes oculaires à globe ouvert, avec ou sans CEIO, ont vu leur gestion et leurs résultats fonctionnels améliorés par les progrès de la chirurgie vitréorétinienne. Cependant, dans de nombreux cas, le pronostic reste médiocre. L’accent doit être mis sur les moyens de prévention de ces traumatismes oculaires pour la plupart évitables [59].
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
REVUE GÉNÉRALE
Plaies et corps étrangers du segment postérieur夽 Open-globe injuries and intraocular foreign bodies involving the posterior segment
S. Baillif ∗, V. Paoli Service d’ophtalmologie, hôpital Saint-Roch, CHU de Nice, 5, rue Pierre-Dévoluy, 06000 Nice, France Rec ¸u le 3 aoˆ ut 2011 ; accepté le 4 aoˆ ut 2011 Disponible sur Internet le 9 janvier 2012
MOTS CLÉS Corps étranger intraoculaire ; Décollement de rétine ; Endophtalmie ; Hémorragie intravitréenne ; Ophtalmie sympathique ; Plaie oculaire
Résumé Les traumatismes oculaires à globe ouvert représentent toujours une cause importante de cécité monoculaire légale chez le sujet jeune. Ils sont majoritairement consécutifs à un accident domestique, la part des accidents du travail ayant régressé grâce à l’amélioration des mesures de protection oculaire. La prise en charge chirurgicale des plaies oculaires doit être rapide et efficace. Après un interrogatoire à la recherche des circonstances du traumatisme, l’examen ophtalmologique doit être complet. Les examens complémentaires (échographie B, tomodensitométrie) sont à réaliser devant toute suspicion de corps étranger intraoculaire. La vérification de la dernière vaccination antitétanique est obligatoire. Le pronostic fonctionnel sera plus défavorable en cas de plaie postérieure ou de grande dimension, en cas de décollement de rétine ou d’endophtalmie inauguraux ou en cas de corps étranger intraoculaire. Les progrès de la chirurgie vitréorétinienne permettent une prise en charge plus efficace de ces patients. Cependant, le développement d’une prolifération vitréorétinienne est toujours à craindre dans les suites opératoires : elle est responsable d’un taux important de décollement de rétine secondaire dont l’évolution conditionne le pronostic fonctionnel. © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
夽 Retrouvez cet article, plus complet, illustré et détaillé, avec des enrichissements électroniques, dans EMC Ophtalmologie : Baillif-Gostoli S, Paoli V. Plaies et corps étrangers du segment postérieur. EMC Ophtalmologie 2011;8(4):1—12 [Article 21-700-A-70]. Publication avec l’autorisation de reproduction. ∗ Auteur correspondant. Adresses e-mail : [email protected], [email protected] (S. Baillif).
0181-5512/$ — see front matter © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.jfo.2011.08.003
Plaies et corps étrangers du segment postérieur
KEYWORDS Intraocular foreign body; Retinal detachment; Endophthalmitis; Vitreous hemorrhage; Sympathetic ophthalmia; Open globe injury
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Summary Open globe injuries involving the posterior segment remain a major cause of visual loss in young adults. They occur more frequently in male than in female populations. The majority is due to domestic accidents, since work-related injuries have been decreasing due to proper education and use of safety equipment. However, leisure-related open globe injuries are on the increase. Prompt recognition and treatment of open globe injuries are essential. At presentation, it is necessary to collect etiological data such as cause, nature, time and place of injury. Anti-tetanus immunization must be confirmed. The presenting visual acuity and clinical examination data must be recorded. The lesion type is classified in accordance with the Birmingham Eye Trauma Terminology. Ocular ultrasound or computed tomography is performed for patients suspected of having an intra- or periocular foreign body. Functional prognosis is negatively influenced by a posterior or large rupture, the presence of an intraocular foreign body, the presence of retinal lacerations or retinal detachment, or the occurrence of posttraumatic infectious endophthalmitis. Recent advances in microsurgical techniques such as pars plana vitrectomy and new visualization techniques may improve the anatomical and functional prognosis for these patients. However, postoperative proliferative vitreoretinopathy remains a major concern: it is responsible for a significant rate of secondary retinal detachment with negative consequences for visual prognosis. © 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction
Physiopathologie
L’Organisation mondiale de la santé estime qu’il se produit chaque année plus de 55 millions de traumatismes oculaires avec incapacité temporaire totale supérieure à 24 heures. Parmi ceux-ci, 750 000, dont 200 00 traumatismes à globe ouvert, requièrent une hospitalisation [1]. Les conséquences fonctionnelles des traumatismes oculaires sont lourdes avec, à travers le monde, 1,6 millions de patients ayant une cécité bilatérale posttraumatique ; 2,3 millions souffrant d’une basse vision bilatérale et plus de 19 millions de patients ayant une cécité ou une basse vision unilatérale post traumatique [1]. Il s’agit d’un réel problème de santé publique et de nombreux efforts doivent être faits afin d’améliorer la prévention du risque oculaire ainsi que sa prise en charge.
Les lésions oculaires sont la résultante de deux mécanismes : une contusion ou une lacération des tissus.
Terminologie Les traumatismes oculaires ont longtemps souffert d’imprécisions dans les termes les désignant. Une terminologie consensuelle a été élaborée afin d’éviter tout manque de cohérence clinique entre les différentes situations rapportées dans la littérature [2,3]. Cette classification, appelée Birmingham Eye Trauma Terminology (BETT) (Tableau 1), repose sur quelques principes fondamentaux : • le globe oculaire pris dans sa totalité sert de tissu de référence unique : la paroi oculaire se définit comme l’ensemble sclère-cornée ; • à chaque situation clinique correspond un terme précis et unique (réciproquement, chaque terme renvoie à une situation clinique unique). Tous les types de traumatisme oculaire mécanique sont inclus dans cette terminologie. Dans de rares cas, le mécanisme lésionnel peut être mixte. De par sa rigueur, sa cohérence, sa simplicité et son exhaustivité, la BETT est largement adoptée en pratique courante.
Contusion Lors de la collision avec un projectile, le globe oculaire est soumis à d’importantes forces le déformant. Les phénomènes de compression et de décompression entraînent un raccourcissement antéropostérieur et un étirement équatorial du globe oculaire [4]. Ces déformations soudaines, et les variations brutales de pression qu’elles induisent, sont responsables de tractions au niveau de la base du vitré avec formation de déchirures périphériques ou de dialyse rétinienne. Les forces transmises aux parois du globe oculaire sont responsables de lésions aux points d’attache du globe (papille et sites de pénétration des artères ciliaires postérieures) ainsi qu’au niveau des interfaces tissulaires (choroïde). La solidité de la sclère et l’élasticité de la rétine permettent de résister à des forces d’une certaine amplitude. Cependant, un traumatisme de haute énergie entraînera une rupture du globe oculaire, le plus souvent au limbe ou sous l’insertion des muscles droits. L’effet de souffle ou « blast » désigne l’effet sur l’organisme d’une explosion dont l’onde de choc dans l’air va percuter le corps. Malgré l’augmentation des traumatismes oculaires causés par des attentats, l’effet « blast » sur l’œil est toujours un phénomène discuté dont les conséquences seraient négligeables par rapport aux lésions dues aux corps étrangers généralement associés [5].
Pénétration de corps étranger et lacération des tissus La forme du projectile, ses bords, sa masse et sa vitesse d’arrivée au niveau du globe oculaire sont les paramètres qui déterminent l’importance des lésions [6]. Plus un objet est pointu, et ses bords tranchants, plus sa capacité à
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Tableau 1 Terminologie : classification de la Birmingham Eye Trauma Terminology (BETT). Terme
Définition
Paroi oculaire Traumatisme à globe fermé Lacération lamellaire
Sclère et cornée Pas de plaie de pleine épaisseur de la paroi oculaire Plaie partielle de la paroi oculaire Pas de plaie Plaie de pleine épaisseur de la paroi oculaire Plaie de pleine épaisseur de la paroi oculaire. L’impact induit une augmentation momentanée de la pression intraoculaire et un mécanisme lésionnel centrifuge Plaie de pleine épaisseur généralement causée par un objet tranchant ou pointu. La plaie survient au point d’impact avec un mécanisme d’action lésionnel centripète Lacération simple de la paroi oculaire, généralement créée par un objet tranchant ou pointu CEIO retenu dans l’œil responsable d’une ou plusieurs lacération(s) au point d’entrée Deux lacérations de pleine épaisseur (entrée et sortie) de la paroi oculaire, généralement causée par un objet tranchant ou pointu ou par un projectile
Contusion Traumatisme à globe ouvert Rupture
Lacération
Traumatisme pénétrant
Traumatisme par corps étranger intraoculaire (CEIO) Traumatisme perforant
de la terminologie appropriée, problème aujourd’hui résolu depuis la rédaction de la classification BETT. L’incidence annuelle des plaies du globe dans les pays développés est estimée à 3,5 pour 100 000 habitants [1,9,10]. Les plaies et contusions oculaires concernent majoritairement les jeunes adultes de sexe masculin [1,11]. L’âge moyen de survenue est de 36 ans chez l’homme et de 73 ans chez la femme [12]. L’âge d’occurrence est en réalité bimodal avec deux pics de fréquence : un autour de 20—24 ans et un autre vers 50—59 ans [1,9]. Chez les enfants, les plaies du globe sont moins fréquentes. Elles sont généralement autoinfligées (maladresse) ou surviennent lors de jeux [13]. Les plaies avec CEIO y sont plus rares. Les projectiles représentent 37,5 % des causes de traumatisme oculaire, suivis par les objets pointus (29,5 %) ou contondants (26,2 %) [9]. Il existe des variations importantes selon le sexe : les hommes ont des plaies perforantes par projectiles, alors que les femmes ont plus souvent des ruptures du globe oculaire lors de chutes [12]. Les accidents domestiques ou de loisirs sont en général les plus fréquents avec 39 % à 71 % des cas [9,11]. Les accidents du travail surviennent dans 20 % à 29 % des cas [9,11,14]. Les accidents de la voie publique et du sport constituent des étiologies plus rares. Les agressions représentent environ 20 % des contusions oculaires et des plaies du globe [11,14]. La prise d’alcool est retrouvée dans 4,5 % à 24 % des cas, souvent dans un contexte de violence : les lésions seraient alors de moins bon pronostic [9,11,15]. Dans plus de 90 % des cas, les plaies surviennent en l’absence de port de lunettes protectrices. Elles sont donc majoritairement évitables [9,11]. Les stratégies de sensibilisation et de prévention doivent donc être maintenues et renforcées, aussi bien en entreprise que pour les travaux de bricolage. En zone de guerre, les plaies sont majoritairement dues à des débris d’explosifs ou des projectiles (63 % à 79 % des cas) [16]. Les lésions sont souvent bilatérales (37 % des cas) [17]. Les CEIO y sont nombreux (43 % à 47,5 % des cas) et majoritairement situés dans le segment postérieur [16,17].
Évaluation préopératoire pénétrer dans le globe est importante [7]. Plus la masse du corps étranger est élevée, plus le risque de lésion du segment postérieur augmente, ainsi que celui d’impact rétinien et de décollement de rétine [8]. L’importance des lésions est corrélée à l’énergie cinétique du projectile, elle même fonction de sa masse et de sa vitesse (selon la formule E = 1 /2 m v2 ). L’énergie normalisée, déterminée par la formule « Énergie cinétique/Surface projetée du corps étranger » serait le facteur prédictif le plus important de plaie du globe [6] : à vitesse égale, plus la surface de contact entre le projectile et le globe est faible, plus l’énergie normalisée est importante.
Épidémiologie Les études épidémiologiques portant sur les plaies du globe, avec ou sans corps étranger intraoculaire (CEIO), étaient marquées par une grande variabilité des résultats. Une des explications majeure était l’absence de consensus autour
La prise en charge des patients se présentant suite à un traumatisme à globe ouvert doit être immédiate.
Examen clinique L’examen clinique débute par un interrogatoire relevant les antécédents du patient, la date de la dernière prise alimentaire ou le statut vaccinal. L’interrogatoire définit les circonstances du traumatisme afin de déterminer s’il s’agit d’une rupture du globe après contusion ou d’un traumatisme pénétrant ou perforant avec risque de CEIO. L’examen clinique est général à la recherche d’une intoxication (alcool, drogue), d’une atteinte extra-orbitaire avec recherche de troubles neurologiques ou d’une rhinorrhée limpide pouvant faire évoquer un écoulement de liquide céphalorachidien. L’examen ophtalmologique est bilatéral et méthodique. Il est doux afin de ne pas provoquer d’hyperpression oculaire susceptible d’aggraver les lésions. Il débute par la mesure de l’acuité visuelle (valeur médicolégale et important critère pronostique). Il se poursuit
Plaies et corps étrangers du segment postérieur
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Figure 1. Patient ayant un traumatisme par corps étranger intraoculaire. Radiographie conventionnelle (clichés de face et de profil) permettant de détecter un corps étranger radio-opaque (flèches blanches).
par l’exploration des annexes (recherche d’une plaie palpébrale punctiforme évocatrice d’un traumatisme perforant pouvant concerner le globe oculaire), l’examen de la motilité oculaire et du réflexe photomoteur. La prise de la tension oculaire est importante : une hypotonie oculaire doit faire rechercher une plaie du globe parfois occulte. Cependant une pression intraoculaire normale ou élevée ne permet pas d’éliminer une rupture sclérale. L’examen à la lampe à fente est le plus complet possible avec analyse soigneuse de chaque structure (dépister une petite plaie irienne ou cristallinienne périphérique, un corps étranger angulaire. . .). Un volumineux hématome sous-conjonctival ainsi qu’un chémosis diffus doivent faire rechercher une plaie sclérale occulte. L’examen rétinien est exhaustif après dilatation et recherche des signes d’atteinte vitréorétinienne.
Examens complémentaires La réalisation des examens complémentaires ne doit pas retarder la prise en charge chirurgicale des plaies oculaires. Ils sont prescrits en cas de suspicion de corps étranger ou en cas d’examen clinique incomplet (trouble des milieux, absence de coopération. . .). La radiographie conventionnelle (clichés de face et de profil) permet de détecter les CEIO radio-opaques (Fig. 1). Les corps étrangers de petits diamètres peuvent passer inaperc ¸us. L’échographie en mode B (Fig. 2) permet d’analyser les structures intraoculaires postérieures. Elle recherche un soulèvement choroïdien, une hémorragie intravitréenne ou un décollement de rétine. Elle localise les CEIO. L’échographie B est effectuée avec douceur, paupières fermées. Elle reste possible en cas de plaie oculaire limitée. Le scanner est l’examen de choix dans l’évaluation des CEIO (Fig. 3) car il détermine avec précision leur localisation malgré des phénomènes de diffraction en cas de corps étrangers métalliques. Il détecte
Figure 2. Même patient. Échographie mode B. Visualisation du corps étranger dans la cavité vitréenne antérieure avec absence de soulèvement choroïdien ou de décollement de rétine.
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S. Baillif, V. Paoli
Figure 3. Même patient. Scanner. Le corps étranger est visible dans la cavité intravitréenne, quadrant temporal inférieur (flèches blanches). Les phénomènes de diffraction surestiment sa taille.
aussi des corps étrangers rétro-orbitaires, sous-cutanés, voire intracérébraux. Le scanner permet enfin de suspecter des plaies oculaires occultes par la présence de bulles d’air intravitréenne ou d’un aspect irrégulier du mur scléral postérieur (aspect de « pneu dégonflé »). L’IRM est formellement contre-indiquée en cas de CEIO magnétique. Elle a comme seul avantage de bien détecter les corps étrangers en bois ou en plastique.
Principes du traitement Suture des plaies L’intervention chirurgicale doit être urgente. Elle est effectuée le plus souvent sous anesthésie générale car les traumatismes à globe ouvert contre-indiquent toute anesthésie locorégionale. Le but de l’intervention est identique quel que soit l’étendue des lésions : il s’agit de restaurer l’intégrité du globe oculaire et de restituer un tonus oculaire normal (Fig. 4). Le chirurgien doit éviter tout geste iatrogène et respecter l’axe visuel. Avant de débuter la suture, un bilan lésionnel est effectué. Une péritomie conjonctivale au limbe sur 360 degrés avec dissection de la Tenon est parfois nécessaire afin d’exposer et d’examiner avec attention les quatre quadrants scléraux. Une fois les limites de la plaie établies, il faut rechercher des signes d’incarcération tissulaire. Les plaies cornéennes sont suturées par des points séparés de nylon 10/0 enfouis. Les plaies sclérales sont suturées par des points séparés en utilisant des fils non résorbables 8-0 ou 7-0. En cas de plaie cornéosclérale, il convient de débuter la suture au limbe puis de suturer la cornée et enfin la sclère. Si la plaie est localisée sous un muscle droit, la suture peut généralement se faire en modifiant l’orientation du muscle grâce à un crochet le soulevant avec douceur. Si cette manœuvre ne suffit pas, il devient alors nécessaire de déposer le muscle provisoirement. En cas d’extériorisation de tissu uvéal à travers une plaie sclérale, celui-ci est en général réintroduit dans la cavité orbitaire lors de la suture de la plaie. Les tissus uvéaux ne sont préférentiellement pas sectionnés du fait du risque hémorragique associé. Le vitré extériorisé est sectionné au ras de la sclère. Si une hernie rétinienne est présente, la rétine est réintroduite avec douceur en évitant toute excision ou
incarcération dans l’ouverture sclérale. Une cryothérapie prophylactique est déconseillée car elle pourrait favoriser le développement d’une prolifération vitréorétinienne. Une indentation sclérale couvrant la plaie n’a pas fait preuve d’un quelconque bénéfice. Certains auteurs préconisent de mettre en place une indentation circulaire lors de la chirurgie [18]. Le cerclage permettrait de soulager la base du vitré et ainsi de réduire d’éventuelles tractions vitréorétiniennes responsables de déchirures rétiniennes, puis de décollement de rétine. Cependant, aucune étude n’a permis de mettre en évidence une différence statistiquement significative, quant au risque de décollement de rétine entre les patients bénéficiant d’un cerclage prophylactique au cours de la suture oculaire et ceux n’en bénéficiant pas [19,20].
Hémorragie intravitréenne Les hémorragies intravitréennes sont fréquentes en cas de traumatisme à globe ouvert postérieur. Elles posent un double problème. Le premier est celui de l’absence de visualisation des structures rétiniennes. Dans cette situation, une échographie en mode B est réalisée à la recherche d’un décollement de rétine ou d’un soulèvement choroïdien. Le second problème est que l’hémorragie intravitréenne favorise le développement d’une prolifération vitréorétinienne responsable de décollements de rétine secondaires. Ce processus débute dès les premières heures suivant l’épisode hémorragique [21]. Aujourd’hui la vitrectomie est facilement indiquée en cas d’hémorragie intravitréenne posttraumatique, surtout si la plaie est sclérale. La chirurgie est en général réalisée en vitrectomie à trois voies. Du fait de la visibilité généralement médiocre, une infusion suturée à la sclère de 6 mm est recommandée. Elle ne doit pas être amorcée avant vérification de son positionnement adéquat. Le délai de réalisation de cette vitrectomie est controversé. Certaines équipes estiment qu’elle doit être réalisée dans les premières 48 à 72 heures afin de diminuer le risque de prolifération vitréorétinienne [22]. Pour d’autres, elle doit être réalisée dix à 14 jours après, ce qui permettrait de diminuer le risque d’hémorragie per opératoire par congestion choroïdienne ou d’assister à une éventuelle résorption de l’hémorragie intravitréenne [23]. Elle permettrait enfin de bénéficier d’un décollement spontané de l’hyaloïde postérieure qui est chez le sujet
Plaies et corps étrangers du segment postérieur
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Figure 4. Plaie par corps étranger métallique associant une plaie cornéenne, une plaie irienne et une cataracte traumatique. Aspect préet postopératoire.
jeune très adhérente et dont le décollement précoce peut être traumatique.
Décollement de rétine Un décollement de rétine peut compliquer 40 à 50 % des traumatismes à globe ouvert du segment postérieur. Il peut survenir dans le mois suivant le traumatisme (20,8 %), dans les six mois (54,2 %) ou plus d’un an après celui-ci (55,8 %) [24]. Le pronostic fonctionnel et anatomique est généralement médiocre [25]. Le décollement de rétine est rhegmatogène lié à une plaie rétinienne ou à une dialyse à l’ora ; ou tractionnel lié à des tractions vitréorétiniennes. Dans ce dernier cas, les déchirures sont souvent localisées à la base du vitré et à distance de la plaie [20]. Le but de la chirurgie est de lever toutes les tractions vitréorétiniennes s’exerc ¸ant sur la déhiscence. Le décollement postérieur du vitré est réalisé systématiquement. La rétinopexie se fait préférentiellement par endolaser plutôt que par cryothérapie, car moins inflammatoire. En tant que tamponnement interne, les gaz à action prolongée ou l’huile de silicone sont préférés [25]. Une indentation circulaire prophylactique est parfois placée afin de soulager la base du vitré. Les techniques actuelles de vitrectomie permettent une prise en charge des décollements de rétine post traumatiques plus rapide et plus efficace [25].
Corps étranger intraoculaire La conduite à tenir en cas de présence d’un CEIO est plus complexe.
Épidémiologie des corps étrangers intraoculaires Les CEIO sont retrouvés dans 16 à 29,6 % des cas de traumatisme oculaire à globe ouvert [26,27]. Les patients sont pour la plupart des hommes de plus de 30 ans [7,26—30]. Il s’agit majoritairement d’accidents du travail lors de tâches telles que le martelage [7,26,27,30]. Cependant, la part des traumatismes à globe ouvert avec CEIO provenant d’activité en dehors du lieu professionnel tend à croître du fait de l’amélioration des conditions de travail (mesures de protection oculaire) et de la démocratisation du bricolage à domicile [27,29]. Les CEIO peuvent être multiples [31]. Ils sont magnétiques dans 57 à 90 % des cas [7,27,32].
Évaluation préopératoire La porte d’entrée du CEIO est cornéenne dans plus de 60 % des cas [7,31]. Une cataracte traumatique est présente initialement dans 40 à 50 % des cas [31,33]. Les CEIO sont retrouvés dans le segment postérieur dans 58 % à 80 % des cas enchâssés dans la rétine pour 39 à 65 % d’entre eux [7,31,34]. Dans une série récente, les CEIO furent intravitréens dans 50 % des cas, dans le segment antérieur pour 31,5 % d’entre eux, intralenticulaires dans 6,25 % et scléraux dans 10,42 % des cas [27]. Plus la forme du CEIO est acérée, plus il y a de risque qu’il atteigne le segment postérieur de l’œil [7].
Technique d’extraction Longtemps les CEIO métalliques aimantables ont été extraits par électroaimant. Cette technique est de moins en moins employée. Actuellement, la technique de choix est la vitrectomie à la pars plana. La vitrectomie centrale puis périphérique est soigneuse. Le vitré entourant le CEIO est particulièrement bien retiré afin de pouvoir l’ôter sans occasionner de traction vitréorétinienne. La réalisation du décollement postérieur du vitré est un temps chirurgical important. Il est essentiel d’enlever l’hyaloïde postérieure afin de réduire la fréquence des rétractations secondaires au point d’impact, pourvoyeuses de décollements de rétine secondaires. Le CEIO peut être retiré à la pince ou grâce à une pince à aimant intraoculaire. L’extraction du CEIO se fait généralement par voie sclérale après agrandissement adéquat de la sclérotomie (Fig. 5). Souvent une rétinopexie par endolaser est effectuée autour du point d’impact rétinien. Il n’y a cependant pas de consensus quant au bénéfice de cette pratique. Si le CEIO est très antérieur et que les milieux oculaires sont clairs, et en l’absence de décollement de rétine, le CEIO peut être ôté par voie externe transclérale [35]. Le CEIO est d’abord visualisé par ophtalmoscopie indirecte, puis en regard, un volet scléral est réalisé. Le lit choroïdien est coagulé puis la choroïde incisée. Le CEIO est extrait à l’aide d’une pince aimantée ou non.
Délai d’extraction Le délai d’extraction du CEIO est variable suivant les équipes. Il peut être concomitant à la fermeture de la plaie.
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Figure 5. Extraction d’un corps étranger intraoculaire par voie sclérale à la pince.
Certains auteurs recommandent une extraction rapide du CEIO avant qu’il ne soit encapsulé [35]. Une chirurgie précoce inférieure à 72 heures permettrait de réduire le risque d’endophtalmie et de décollement de rétine secondaire par prolifération vitréorétinienne [22,35—37]. Cependant l’extraction précoce des CEIO ne fait pas l’unanimité. Il semble en effet que leur extraction différée ne grève pas le pronostic oculaire [32,38]. La chirurgie d’extraction peut être réalisée entre 3 et 15 jours après le traumatisme [32,38,39]. Ce délai permet aux milieux de s’éclaircir, d’avoir une plaie cicatrisée plus étanche, de diminuer le risque hémorragique lié à la congestion choroïdienne post traumatique et enfin d’obtenir un décollement postérieur du vitré spontané [26]. Cependant, l’ablation du CEIO doit être rapide dans des cas précis : endophtalmie avérée, CEIO très souillé, présence d’un décollement de rétine, CEIO en cuivre pur [31] ou organique [37]. Dans tous les autres cas, l’extraction peut être différée.
Complications Décollement de rétine Le décollement de rétine est la principale complication post opératoire. Elle concerne 26 à 46 % des patients [7,24,31,32].
Toxicité du corps étranger intraoculaire La toxicité du CEIO est liée à sa composition et à sa surface. La sidérose provient de l’oxydation du fer. Une dispersion intraoculaire d’ions ferreux se produit s’accumulant dans le cytoplasme des cellules [40]. Elle touche toutes les structures oculaires : la cornée présente un anneau périphérique paralimbique de couleur rouille, l’iris acquiert une couleur brunâtre par rapport à l’œil adelphe (hétérochromie), le réflexe photo moteur est altéré avec une pupille souvent en semi-mydriase. Une cataracte se développe avec des opacifications couleur rouille capsulaires ou sous-capsulaires. Le vitré est remanié et inhomogène avec des particules brunâtres en suspension. Une dégénérescence pigmentaire de la rétine s’observe, progressant de la périphérie vers le pôle postérieur. L’électrorétinogramme met en évidence un profil pathologique bien avant l’apparition des signes cliniques.
S. Baillif, V. Paoli L’atteinte rétinienne peut être réversible avec l’ablation du CEIO. La Chalcose est causée par la présence intraoculaire de cuivre ionisé. Il n’y a pas de pénétration intracellulaire des molécules de cuivre. Le cuivre pur (ou un alliage supérieur à 85 % de cuivre) peut entraîner un tableau de chalcose aiguë mimant les signes d’une endophtalmie avec hypopion stérile et réaction inflammatoire aiguë [41]. Non-traitée, la perte visuelle peut survenir en quelques heures. Dans la chalcose chronique, s’associent à des degrés divers : un anneau cornéen périphérique bleu vert situé dans le stroma profond (anneau de Kayser-Fleischer), une cataracte capsulaire antérieure ou sous-capsulaire vert-marron en « fleur de tournesol », une hétérochromie irienne (iris verdâtre), des dépôts de particules brillantes pré-rétiniennes. L’électrorétinogramme s’altère tardivement.
Endophtalmie L’incidence de l’endophtalmie après traumatisme à globe ouvert est comprise entre 2,6 et 54,16 % des cas en fonction des séries [42—44]. L’incidence de l’endophtalmie après plaie oculaire avec CEIO est estimée entre 0 et 61 % des cas [7,22,27,31,32,35,37,45—47]. Les variations observées s’expliquent par des différences relatives aux caractéristiques des populations et traumatismes étudiés. Les facteurs de risque d’endophtalmie après traumatisme à globe ouvert sont débattus. Classiquement, sont associés à un risque élevé d’endophtalmie : • la présence d’un CEIO [37,43] ; • un délai de prise en charge de la plaie oculaire élevé [43,44,48] : un traitement réalisé au-delà des 12 premières heures est associé à un risque supplémentaire d’endophtalmie et à un mauvais pronostic visuel ; • un traumatisme à globe ouvert survenant en milieu rural de mauvais pronostic du fait de l’allongement fréquent des délais de prise en charge et de la présence de germes telluriques virulents [46]. Les signes cliniques d’une endophtalmie post traumatiques sont identiques à ceux d’une endophtalmie postopératoire. Les germes les plus fréquemment retrouvés dans les endophtalmies post traumatiques sont des germes pathogènes tels que les staphylocoques, Bacillus, Streptococcus ou les bactéries à Gram négatif [46,49]. Le traitement de l’endophtalmie post traumatique repose sur la prescription d’une double antibiothérapie locale et générale débutée après réalisation de prélèvements endoculaires à visée bactériologique. Sont recommandés : • en injection intravitréenne : vancomycine (Vancocine® ) : 1 mg dans 0,1 cc de sérum physiologique (NaCl 0,9 %) et ceftazidime (Fortum® ) : 2 mg dans 0,1 cc de sérum physiologique (NaCl 0,9 %) ; • en antibiothérapie systémique : une fluoroquinolone : ciprofloxacine (Ciflox® ) 750 mg deux fois par jour, per os et imipenem/cilastatine (Tiénam® ) 500 mg × 4/j, en injection intraveineuse.
Plaies et corps étrangers du segment postérieur L’antibiothérapie est adaptée aux données étiologiques (en particulier en cas de suspicion de Bacillus sur CEIO tellurique) puis aux résultats bactériologiques. La vitrectomie à la pars plana permet de réaliser les prélèvements endoculaires, de libérer la cavité vitréenne, d’extraire un éventuel CEIO. Elle réduirait l’inflammation intraoculaire et permettrait une meilleure distribution des antibiotiques. La prévention de l’endophtalmie post traumatique repose, en France, sur les recommandations d’experts réunis par l’Afssaps [50]. Ils recommandent, en cas de traumatisme à globe ouvert, la prescription de lévofloxacine (Tavanic® ) pendant 48 heures (500 mg intraveineux à j1, puis 500 mg per os à j2) (Accord professionnel). En présence d’un CEIO, l’antibiothérapie pourra être prolongée si nécessaire quelques jours jusqu’à l’ablation du corps étranger. En cas de plaie souillée, une injection intravitréenne d’antibiotique peut être réalisée en fin d’intervention associant la vancomycine (Vancocine® ) à la ceftazidime (Fortum® ) ou à l’amikacine (Amiklin® ) (Accord professionnel). Dans tous les cas, une antibioprophylaxie postopératoire topique est recommandée jusqu’à l’étanchéité des incisions [50].
Ophtalmie sympathique L’ophtalmie sympathique (OS) est une uvéite granulomateuse bilatérale rare, survenant après un traumatisme ou une chirurgie oculaire. L’incidence de l’OS est estimée entre 0,3 % à 1,9 % des cas [51]. Le délai entre le traumatisme et la survenue de l’OS peut varier entre deux semaines et 50 ans ; mais 90 % des cas se concentrent dans l’année suivant l’événement déclenchant [52]. La physiopathologie de l’OS est encore largement méconnue. Il semble s’agir d’une réaction auto-immune dirigée contre des antigènes oculaires uvéorétiniens exposés lors du traumatisme oculaire [53]. Les signes cliniques de l’OS sont ceux d’une pan uvéite bilatérale. Les manifestations d’uvéite antérieure sont le plus souvent d’allure granulomateuse. Une hyalite d’intensité variable est présente. Un œdème papillaire peut être présent ainsi que des décollements séreux rétiniens ou un œdème maculaire. Les lésions caractéristiques mais non pathognomoniques de l’OS sont les nodules de Dalen-Fuchs, lésions choroïdiennes blancs jaunâtres. Des signes généraux peuvent être associés tels que des signes méningés ou une hypoacousie de perception. Le pronostic visuel de l’ophtalmie sympathique est variable. Récemment, Castblanco et al. ont rapporté une amélioration de l’acuité visuelle chez 70 % des patients (dont 60 % avec une acuité visuelle supérieure ou égale à 5/10), une stabilisation chez 19 % des patients et une dégradation chez 11 % des patients [54]. Le traitement de l’OS doit être rapide. Il repose sur une corticothérapie générale le plus souvent par des bolus intraveineux suivie d’un relai per os. D’autres traitements immunosuppresseurs peuvent être associés (ciclosporine, cyclophosphamide, azathioprine ou chlorambucil). Le traitement chirurgical est très controversé [53,55,56]. Une éviscération ou une énucléation de l’œil sympathisant est proposé si ce dernier est douloureux et non voyant.
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Pronostic fonctionnel et anatomique Résultats fonctionnels Les résultats fonctionnels peuvent varier d’une série à l’autre, mais restent souvent médiocres. Dans une série de 95 patients avec plaie du globe par CEIO postérieur, Chiquet et al. ont noté que près d’un tiers des patients ont une acuité visuelle finale inférieure à 6/240 [57]. Ehlers et al., en 2008, dans une série de 96 patients avec plaies par corps étrangers métalliques (dont une majorité dans le segment postérieur), ont noté que seuls 31 % des patients avaient récupéré une vision supérieure à 20/50 [38]. Cependant, certaines études retrouvent des résultats visuels satisfaisants, voire excellents. Ainsi, Greven et al. [45] ont noté 71 % de récupération visuelle supérieure à 20/40, sur une série de 59 patients avec traumatisme oculaire pénétrant.
Conservation du globe oculaire Les chances de conserver le globe oculaire sont bien plus importantes qu’autrefois du fait des progrès en matière d’instrumentation et de techniques chirurgicales. Ainsi, sur une série récente de 28 yeux avec CEIO postérieur, Szijarto et al. [31] ne déplorèrent aucune perte de globe. Les énucléations primaires sont exceptionnelles, de 0 à 7,4 % des cas [58]. Elles sont plus fréquemment retrouvées dans les séries militaires, pouvant représenter 25 % des cas et être bilatérales [16,17]. Elles sont réalisées lorsque les lésions tissulaires sont trop importantes. Les motifs d’énucléations secondaires sont un œil non voyant et douloureux ou responsable de séquelles inesthétiques.
Conclusion Les traumatismes oculaires à globe ouvert, avec ou sans CEIO, ont vu leur gestion et leurs résultats fonctionnels améliorés par les progrès de la chirurgie vitréorétinienne. Cependant, dans de nombreux cas, le pronostic reste médiocre. L’accent doit être mis sur les moyens de prévention de ces traumatismes oculaires pour la plupart évitables [59].
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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