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Présentation de la traduction française du BI-RADS® (Breast Imaging Reporting System and Data System)
Gynécologie Obstétrique & Fertilité 33 (2005) 338–347
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
Présentation de la traduction française du BI-RADS® (Breast Imaging Reporting System and Data System) Presentation of the French translation of the Breast Imaging Reporting System and Data System (BI-RADS®) L. Lévy *, M. Suissa, J. Bokobsa, H. Tristant, J.-F. Chiche, B. Martin, G. Teman Institut de radiologie de Paris, 31, avenue Hoche, 75008 Paris, France Reçu le 13 février 2005 ; accepté le 8 avril 2005 Disponible sur internet le 05 mai 2005
Résumé BI-RADS® est un système d’aide à la rédaction des comptes rendus de plus en plus utilisé dans le monde et bientôt implanté directement sur les matériels de mammographie et d’échographie. Les catégories d’évaluation du BI-RADS® permettent une synthèse claire des données descriptives issues de l’utilisation du lexique et invitent le radiologue à une démarche raisonnée, objective et moins intuitive. Elles donnent une conduite à tenir et responsabilisent le radiologue et les autres intervenants dans la prise en charge des patientes. La quatrième édition du BI-RADS® mammographie, parue en 2003, est associée aux premières éditions des BI-RADS® échographie et IRM. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract BI-RADS® is a system of assistance to the drafting of the reports more and more used in the world and soon directly implemented on mammography and ultrasound units. The categories of evaluation of the BI-RADS® allow a clear synthesis of the descriptive data resulting from the use of the lexicon and invite the radiologist to a reasoned, objective and less intuitive step. They give an action to be taken and responsibility to the radiologist and the referring physicians in the assumption of the patients. The 4th edition of the BI-RADS® mammography appeared in 2003, and is now associated with the first editions of the BI-RADS® ultrasound and MRI. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : BI-RADS® ; Mammographie ; Sein, Echographie ; Sein, IRM Keywords: BI-RADS®; Mammography; Breast, Ultrasound; Breast, MRI
1. HISTORIQUE Nicolas Boileau écrivait dans son art poétique : « Ce que l’on conçoit bien s’énonce clairement et les mots pour le dire arrivent aisément. » Mais il écrivit aussi : « La preuve * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L. Lévy). 1297-9589/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/S1297-9589(05)00089-5
qu’il ne fut jamais mon médecin, c’est que je suis encore en vie. » Cela souligne parfaitement l’importance des mots que nous utilisons et leurs conséquences heureuses ou dommageables pour nos patients. Le lexique BI-RADS® est le fruit de la collaboration entre différents organismes de santé américains : American College of Radiology (ACR), National Cancer Institute (NCI), Centers for Disease Control and Prevention (CDCP), Food and Drug Admi-
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nistration (FDA), American Medical Association (AMA), American College of Surgeons (ACS), College of American Pathologists (CAP). Aux États-Unis, le Mammography Quality Standard Act, loi sur l’assurance qualité en mammographie votée en 1992, oblige depuis 1998 à la rédaction d’un compte rendu utilisant les termes du lexique BI-RADS®. S’y associe une obligation d’audit interne pour toutes les mammographies et d’un suivi de toutes les mammographies positives et des biopsies réalisées. Dans l’introduction de l’ouvrage les auteurs insistent sur le fait qu’il s’agit d’un élément important d’un programme d’assurance qualité qui concerne, outre la qualité de la mammographie, celle de l’interprétation et de la communication des résultats. L’objectif est triple : standardiser les comptes rendus mammographiques pour améliorer les pratiques médicales ; faciliter la comparaison entre examens successifs venant ou non de sources différentes ; enfin, permettre un recueil des données afin de suivre les pathologies et évaluer les pratiques à l’échelle individuelle et les résultats du dépistage à plus grande échelle. BI-RADS® est la référence pour la présentation des résultats cliniques dans les articles et communications, ce qui rendait sa traduction en français indispensable pour que les auteurs français puissent continuer à publier dans les revues internationales et à participer aux grands congrès. BIRADS® s’appuie sur une base de données nationale (NMD = ACR National Mammography Database) régulièrement enrichie par la soumission de nouveaux cas par les médecins inscrits au programme. Des lexiques BI-RADS® utilisables pour l’échographie et l’IRM mammaire, fondés sur les mêmes principes que le BI-RADS® mammographie, sont disponibles depuis 2003 aux États-Unis et depuis novembre 2004 en France.
2. LA TRADUCTION FRANÇAISE DU BI-RADS® En France, la Société française de mastologie et d’imagerie du sein (SOFMIS) et la Société française de radiologie (SFR) ont décidé en 2000 de procéder à une traduction du lexique BI-RADS® afin de mettre à la disposition des radiologues français et de leurs collègues cliniciens un outil de référence. Le contexte était propice puisque venait d’être décidée une extension nationale du dépistage organisé du cancer du sein. Les recommandations et références professionnelles de l’ANAES dès 1998 préconisaient l’utilisation du BI-RADS® : « il est recommandé d’utiliser un CR mammographique standard où sont formulées les hypothèses diagnostiques selon le degré de suspicion d’après l’ACR (...). » Un groupe de travail a été constitué pour traduire la troisième édition de ce guide de référence. Il était composé des Dr C. Balleyguier, K. Kinkel, L. Lévy, J. Stines, F. Thibault sous la coordination du Dr J. Chabriais (novembre 2000 à avril 2001). Le groupe de relecture et validation était composé du Pr Y. Grumbach, et des Dr P. Haehnel et H. Tristant (mai à juin 2001).
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Il s’agit d’une traduction scrupuleuse du BI-RADS® américain (troisième édition de la version illustrée, 1998) car c’était la condition indispensable pour l’obtention d’une autorisation de traduction. En effet, afin que cette classification reste universelle, il fallait veiller à ce qu’elle ne soit pas influencée, dénaturée par des habitudes, des expressions, voire des classifications locales. Sinon, seraient ainsi apparues une version « francisée » du BI-RADS® puis une version « allemande », « italienne » etc., véritable tour de Babel de l’interprétation mammographique, à l’opposé du but recherché. L’inconvénient est que certains chapitres ne sont pas adaptés à la pratique française. Le contrat de traduction prévoit également que celle-ci est effectuée à titre bénévole et que l’ouvrage traduit doit être vendu à prix coûtant aux médecins. Le succès de cette première traduction a été immédiat. Le cahier des charges du dépistage de masse organisé a été corrigé en février 2002 pour refléter la terminologie devant être utilisée en concordance avec les termes employés dans la traduction française du lexique [1]. En 2003, est parue aux États-Unis la quatrième édition du BI-RADS® mammographie, complétée par les premières éditions du BI-RADS® échographie et du BI-RADS® IRM. La SOFMIS et la SFR ont décidé immédiatement de les traduire en français. Le groupe de traduction était constitué des Dr C. Balleyguier, J. Chabriais, P. Cherel, K. Kinkel, L. Lévy, J. Stines, A. Tardivon, F. Thibault. Le groupe de validation comprenait le Pr Y Grumbach, les Dr P. Haehnel, C. Hagay, B. Séradour, H. Tristant. Cette nouvelle édition française est parue en octobre 2004 lors des Journées Françaises de Radiologie. Bien souvent le BI-RADS® n’est compris que comme un système de classification qui viendrait en concurrence avec la classification de Le Gal d’usage courant en France. En fait, il faut comprendre que la classification de Le Gal est spécifique aux microcalcifications alors que le BI-RADS® est un système complet proposant un lexique de termes, un guide pour la rédaction des comptes rendus, une classification globale de l’examen, un outil d’autoévaluation. De ce fait, il est désormais convenu que la classification de Le Gal est définitivement abandonnée et ne doit plus être utilisée.
3. LE BI-RADS® MAMMOGRAPHIE Il constitue le lexique le plus important des trois BIRADS®. 3.1. Le lexique Il permet de décrire les anomalies rencontrées en mammographie. L’ACR est partie de l’idée que pour améliorer la compréhension des comptes rendus par les médecins correspondants et faciliter la comparaison d’examens successifs, il était souhaitable de définir les termes à employer en fonction des images rencontrées. Le lexique d’imagerie
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mammaire a constitué le plus important travail de traduction. Il s’agit d’une révision importante du vocabulaire utilisé couramment en mammographie. Le lexique se veut évolutif. Il vise à obtenir un compte rendu clair et concis. Il est organisé en six chapitres : masses, calcifications, distorsion architecturale, cas spéciaux, résultats associés, localisation d’une lésion. 3.1.1. Les masses Elles sont caractérisées par des descripteurs concernant leur forme, leurs contours, leur densité. Pour chaque descripteur, un certain nombre de termes sont définis par un mot ou une expression, un court texte de description et une ou plusieurs images extraites de la NMD (National Mammography Database de l’ACR) auxquelles un commentaire est parfois associé. Ainsi on ne parle plus d’une opacité mais d’une masse. Une masse est une lésion occupant un espace, vue sur deux incidences différentes. Si une masse potentielle est vue sur une seule incidence, elle devrait être appelée une asymétrie jusqu’à ce que son caractère tridimensionnel soit confirmé. Une masse est caractérisée par sa forme (ronde, ovale, lobulée, irrégulière), son contour (circonscrit, microlobulé, masqué, indistinct, spiculé), sa densité (haute, moyenne, faible sans contenu graisseux, graisseuse radiotransparente). On peut parler de masse irrégulière mais non de contours irréguliers. Un contour circonscrit (bien défini ou net) est un contour nettement délimité. Un contour microlobulé comporte de courtes dentelures qui créent de petites ondulations. Il ne faut pas le confondre avec la forme lobulée, qui signifie un contour ondulé, c’est-à-dire des ondulations larges, peu nombreuses (mais les deux peuvent être associés). Un contour masqué signifie caché par le tissu normal adjacent ou superposé et doit être employé quand le lecteur estime que la masse est circonscrite, bien que le contour soit caché. Un contour indistinct (mal défini) indique la mauvaise définition du contour ou de n’importe quelle portion du contour qui n’est probablement pas dû à une superposition de tissu mammaire normal et qui fait craindre l’existence d’une infiltration par la lésion. En ce qui concerne la densité, la plupart des cancers du sein sont de densité égale ou supérieure à celle d’un volume équivalent de tissu fibroglandulaire. Les cancers du sein ne sont jamais constitués de graisse (radio-transparente) bien qu’ils puissent piéger de la graisse. Les lésions contenant de la graisse (radio-transparente) sont les kystes huileux, lipomes, galactocèles, lésions mixtes (hamartome). Une masse contenant de la graisse est presque toujours bénigne [2]. 3.1.2. Les calcifications Elles sont réparties en trois catégories : typiquement bénin, aspect intermédiaire, haute probabilité de malignité. L’ACR a ajouté la description de modificateurs en rapport avec leur distribution. La description tient compte d’un
certain nombre d’éléments : leur taille (micro (< 0,5 mm) vs macro), leur distribution (linéaire, régionale, diffuse, segmentaire), leur morphologie. La combinaison de ces descripteurs aboutissant à une caractérisation bénin/malin. La classification de Le Gal purement morphologique doit être abandonnée. Les calcifications typiquement bénignes sont cutanées, vasculaires, grossières ou coralliformes, grandes en bâtonnets, rondes, à centre clair, pariétales en coquilles d’œuf, à type de lait calcique, fils de suture calcifiés, dystrophiques. Les calcifications de niveau d’inquiétude intermédiaire (calcifications suspectes) sont les calcifications amorphes (indistinctes, autrefois appelées poussiéreuses), et les calcifications grossières hétérogènes. Celles à plus forte probabilité de malignité sont les fines calcifications polymorphes, les calcifications fines linéaires ou fines linéaires ramifiées. Il s’y ajoute des modificateurs en fonction de la distribution : diffuse/éparse, régionale, groupée ou en amas, linéaire, segmentaire. 3.1.3. La distorsion architecturale Il s’agit d’une rupture de l’architecture normale sans masse précise visible. Le BI-RADS® donne trois exemples : fines lignes ou spicules irradiant à partir d’un point, rétraction locale ou distorsion du bord du parenchyme. Elle peut être parfois un signe associé à une masse, à une asymétrie ou à des calcifications. 3.1.4. Les cas particuliers Ils sont répartis en quatre types : structure tubulaire asymétrique ou galactophore dilaté isolé, ganglion intramammaire, asymétrie globale du tissu mammaire, asymétrie focale de densité. En ce qui concerne les asymétries mammaires, il faut préciser si elles sont diffuses ou focales et s’il s’agit d’une plus grande densité ou d’une différence de volume du sein par rapport au côté opposé. 3.1.5. Les signes associés Ils peuvent être associés aux masses ou aux calcifications. Il s’agit d’une rétraction cutanée, une rétraction mamelonnaire, un épaississement cutané (focal ou diffus), un épaississement du stroma (épaississement des septa fibreux), une lésion cutanée, une adénopathie axillaire. Ils peuvent être utilisés isolément. Distorsions architecturales et calcifications peuvent être considérées comme signes associés. 3.1.6. Localisation d’une lésion Il faut préciser la position et la profondeur d’une lésion. Sa position est donnée d’une part en utilisant le cadran horaire précédé du côté droit ou gauche et d’autre part la localisation anatomique (quadrant supéro-externe ou interne, inféro-externe ou interne, région rétro-aréolaire, région centrale, prolongement axillaire). Le cadran horaire ne s’ap-
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plique pas aux lésions rétro-aréolaires, centrales et du prolongement axillaire. La profondeur est calculée à partir du mamelon : siège antérieur, médian, postérieur. La profondeur ne s’applique aux sièges axillaire et rétro-aréolaire. 3.2. Le système de compte rendu Le compte rendu doit être succinct et divisé en plusieurs parties. 3.2.1. Indication de l’examen 3.2.2. Composition du sein Quatre types de densité sont distingués : • type 1 : le sein est presque entièrement graisseux (graisseux homogène) (< 25 % de glande) ; • type 2 : il y a des opacités fibroglandulaires éparses (graisseux hétérogène) (25 à 50 % de glande) ; • type 3 : le tissu mammaire est dense et hétérogène (dense hétérogène) ce qui pourrait rendre difficile la détection de petites masses (51 à 75 % de glande) ; • type 4 : le tissu mammaire est extrêmement dense (dense homogène). Ce qui peut diminuer la sensibilité de la mammographie (> 75 % de glande) [3]. 3.2.3. Description des lésions selon le lexique sans ajout personnel, avec dimensions et localisation (quadrants et profondeur) 3.2.4. Comparaison aux examens antérieurs 3.2.5. Conclusion ou appréciation d’ensemble qui doit être courte et ne comporter qu’une seule phrase incluant la classification du cas selon les catégories BI-RADS® 0 à 6 3.3. La classification BI-RADS® comporte sept catégories. 3.3.1. BI-RADS® 0 L’évaluation est incomplète et nécessite des compléments d’imagerie. Cette catégorie est presque toujours utilisée en situation de dépistage mais rarement en situation diagnostique. Les recommandations sont : comparaison avec clichés antérieurs, clichés complémentaires, échographie etc. C’est une classification d’attente et le radiologue doit indiquer dans quelle mesure la poursuite des investigations est impérative. 3.3.2. BI-RADS® 1 L’examen est négatif : mammographie normale. Les seins sont symétriques et il n’y a pas d’opacité, de distorsion architecturale ou de calcification suspecte. En principe cela ne pose aucun problème si les seins sont radio-transparents. Mais quelle est la certitude en cas de seins denses (type 3 ou 4) ? Les solutions possibles résident dans lacomparaison avec les mammographies anciennes, l’examen clinique – ce qui renvoie à la question plus générale de l’intérêt de l’échographie systématiquement associée à l’exploration des seins denses.
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3.3.3. BI-RADS® 2 Constatations bénignes : « Cela correspond pratiquement à une mammographie négative mais le radiologue désire décrire une anomalie dont les caractères radiologiques sont caractéristiques et qui peuvent être étiquetées avec beaucoup de confiance dans l’interprétation. » Le risque d’association à un cancer est insignifiant en pratique et il n’y a pas lieu de poursuivre les investigations. Les anomalies entrant dans cette catégorie sont les suivantes : • masses rondes avec macrocalcifications (fibroadénome / kystes) (Fig. 1) ; • masses rondes ou ovales à centre clair (ganglion intramammaire) ; • masse ronde correspondant à un kyste typique en échographie ; • anomalie de densité graisseuse ou mixte (kyste huileux, lipome, galactocèle, hamartome) ; • cicatrice connue et calcification sur matériel de suture ; • macrocalcifications sans opacité (adénofibrome, kyste, adiponécrose, ectasie canalaire sécrétante, calcifications vasculaires etc.) ; • microcalcifications annulaires ou arciformes, semilunaires, sédimentées, rhomboédriques (Fig. 2) ; • calcifications cutanées et calcifications punctiformes régulières diffuses. 3.3.4. BI-RADS® 3 Anomalie probablement bénigne (> 98 %). Proposition d’une surveillance à court terme. Il s’agit de la catégorie la plus délicate à manier du fait de l’incertitude qu’elle comporte. Il n’y a pas de modification attendue pendant la période de surveillance et les données de la littérature sont en faveur de cette attitude. La surveillance mammographique est justifiée par le fait que ces lésions probablement bénignes ont effectivement un très faible risque d’être malignes ; que la mammographie identifiera, parmi les rares lésions qui se modifient pendant l’intervalle, celles qui sont effectivement malignes ; que ces cancers seront diagnostiqués tôt dans leur évolution à un stade encore favorable.
Fig. 1. Aspect typique de fibroadénome partiellement calcifié : BI-RADS® 2.
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Fig. 3. Masses bien circonscrites discrètement lobulées, sans microlobulation, non calcifiées, non typiquement liquidiennes en échographie : BIRADS® 3.
Fig. 2. Microcalcifications bénignes : lait calcique : BI-RADS 2. ®
Ces lésions doivent être non palpables et ne pas être nouvelles ou en progression par comparaison avec une mammographie antérieure. Il faut préciser dans le compte rendu le rythme suggéré de surveillance. Dans le cahier des charges du dépistage français, il est recommandé un contrôle entre quatre et six mois deux fois puis tous les ans pendant au moins deux ans. Au terme d’une surveillance suffisante pendant deux à trois ans, la lésion stable peut être reclassée BI-RADS® 2. En cas de modification au cours de la surveillance, la biopsie est la règle. Les données de la littérature sont en faveur de cette attitude puisque le risque de cancer observé dans la littérature est de 0,3 à 1,7 % des lésions classées BI-RADS® 3. Mais il arrive parfois qu’une biopsie soit pratiquée d’emblée notamment si une grossesse est désirée ou en cours, si un traitement hormonal substitutif est envisagé, s’il existe des facteurs de risque familiaux ou personnels ou un risque de mauvaise compliance à la surveillance [4]. L’intérêt de l’échographie devant une masse probablement bénigne est évident : quand elle permet de faire le diagnostic immédiat de kyste ou à l’opposé d’une lésion hautement suspecte, elle évite respectivement une surveillance inutile ou une attente délétère de six mois. Les anomalies susceptibles d’être classées BIRADS® 3 sont : • masses ou opacités bien circonscrites rondes ou ovales ou discrètement lobulées, sans microlobulation, non calcifiées, non typiquement liquidiennes en échographie (Fig. 3) ; • asymétries focales de densité à limites concaves et/ou mélangées à de la graisse ; • petits amas ronds ou ovales de calcifications amorphes, peu nombreuses, évoquant un début de calcification d’adénofibrome ;
• une discrète distorsion sans opacité centrale dans la zone d’une biopsie antérieure ; • microcalcifications rondes ou punctiformes régulières ou amorphes, peu nombreuses, en petit amas rond isolé. 3.3.5. BI-RADS® 4 Anomalie suspecte : une biopsie doit être envisagée. Ce sont des lésions qui n’ont pas toutes les caractères morphologiques d’un cancer typique mais qui ont une probabilité importante d’être malignes [5]. Cette probabilité est de 10 à 50 % [6]. Une vérification histologique est nécessaire. Ce sont les : • microcalcifications punctiformes régulières nombreuses et/ou groupées en amas aux contours ni ronds ni ovales ; • microcalcifications amorphes, groupées et nombreuses ; • microcalcifications irrégulières, polymorphes ou granulaires, peu nombreuses (Fig. 4) ; • distorsion architecturale sans centre dense (Fig. 5) en dehors d’une cicatrice connue et stable ;
Fig. 4. Microcalcifications granulaires irrégulières peu nombreuses : BIRADS® 4.
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Fig. 5. Images spiculée sans centre dense : centre prolifératif d’Aschoff.
• masses opaques solides (échographie) rondes ou ovales à contours lobulés ou masqués ou ayant augmenté de volume ; • asymétries de densité focales, à limites convexes ou évolutives. 3.3.6. BI-RADS® 5 Haute probabilité de malignité : une action appropriée doit être entreprise. Ces lésions ont une très forte probabilité de correspondre à un cancer du sein (> 95 %) [7]. Il s’agit de : • masses spiculées à centre dense ; • masses irrégulières à contours indistincts ou spiculés (Fig. 6) ; • microcalcifications vermiculaires, arborescentes ou microcalcifications irrégulières, polymorphes ou granulaires, nombreuses et groupées (Fig. 7) ; • groupements de microcalcifications quelle que soit leur morphologie, dont la topographie est galactophorique ; • microcalcifications associées à une distorsion architecturale ou à une opacité ;
Fig. 6. Masse mal circonscrite aux contours flous et irréguliers : BI-RADS® 5 (cancer canalaire infiltrant SBR II).
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Fig. 7. Microcalcifications vermiculaires, arborescentes, nombreuses et groupées : BI-RADS® 5.
• microcalcifications groupées ayant augmenté en nombre ou microcalcifications dont la morphologie et la distribution sont devenues plus suspectes. Une biopsie guidée par l’imagerie est utile pour confirmer le diagnostic, d’autant plus que le traitement envisagé comporte la technique du ganglion sentinelle ou une chimiothérapie néo-adjuvante 3.3.7. BI-RADS® 6 Résultat de biopsie connu : malignité prouvée. Une action appropriée doit être entreprise. Utilisée dans le bilan d’extension et préthérapeutique de lésions malignes biopsées. 3.3.8. Synthèse Dans le libellé de la conclusion du compte rendu, le principe est que si plusieurs descripteurs peuvent être utilisés, la recommandation finale sera fondée sur le critère le plus suspect. En dépistage, pour l’évaluation statistique, toute mammographie classée dans les catégories 0, 4, 5 ou 6 est positive et toute mammographie classée dans les catégories 1, 2 ou 3 est négative. Toutefois, un diagnostic de malignité posé dans les douze mois suivant la mammographie prouve la positivité, et l’absence de cancer dans la même période prouve la négativité. Les avantages de cette structuration du compte rendu sont pour la patiente une information intelligible, claire, loyale et pour les confrères cliniciens un compte rendu solide les aidant dans leur choix afin de diminuer le risque d’examens inutiles et de retard diagnostique (réduire les risques médico-légaux). Le BIRADS® ne détaille pas quelles sont les images correspondant à chaque catégorie et celles-ci ont été déduites, suggérées par différents auteurs à partir d’études publiées dans la littérature. La comparaison avec les examens antérieurs et le contexte (âge, haut risque, sein traité) peuvent faire reclasser une anomalie dans une classe inférieure ou supérieure. L’échographie va permettre de reclasser de nombreuses lésions (masses ou opacités). Lorsque la mammographie ne révèle pas la nature d’une lésion palpable, la décision d’effec-
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tuer une biopsie repose sur les données cliniques et échographiques.
4. LES AUTRES BI-RADS® 4.1. Le BI-RADS® échographie Le développement du BI-RADS® échographie s’est appuyé sur un principe de base : un maximum de termes devait être commun avec le BI-RADS® mammographie. Certaines caractéristiques, telles que l’axe d’orientation de la lésion ou l’échogénicité sont spécifiques des ultrasons. L’échotexture de base du sein peut être graisseuse homogène, fibroglandulaire homogène, ou hétérogène [8]. 4.1.1. Les masses Sept rubriques sont à documenter en utilisant le meilleur descripteur parmi ceux proposés : • forme (ovale, ronde, irrégulière) ; • orientation (à grand axe parallèle ou non parallèle au revêtement cutané) ; • contour (circonscrit, non circonscrit, c’est-à-dire indistinct, anguleux, microlobulé, spiculé) ; • limite de la lésion : interface brusque/halo échogène ; • type d’échos (échogénicité évaluée par rapport à celle de la graisse sous-cutanée) : anéchogène/hyperéchogène, complexe/hypoéchogène/isoéchogène ; • particularités acoustiques postérieures (aucune particularité, atténuation, renforcement, aspects combinés). Remarque : de nombreux cancers présentent un renforcement postérieur ou aucune modification postérieure ; • effet sur les tissus voisins (canaux de calibre anormal ou arborisation / raidissement ou épaississement des ligaments de Cooper, œdème, distorsion architecturale, épaississement cutané, rétraction cutanée. 4.1.2. Les autres anomalies Le BI-RADS® échographie prend en compte : • les calcifications (micro/macro) quand elles sont visibles ; • des cas spéciaux (microkystes groupés, kystes compliqués, masse dans la peau ou sur la peau, corps étrangers ganglions intramammaires et axillaires) ; • l’aspect de la vascularisation. La comparaison avec un secteur controlatéral normal ou avec une zone saine du même sein est une importante base de référence. Il n’y aucun type spécifique d’un diagnostic particulier. 4.1.3. Le compte rendu échographique Celui-ci comporte : • l’histoire clinique ; • la comparaison avec les examens précédents ; • la portée de l’examen (ciblé ou dans le cadre d’une étude) et la technique utilisée ; • l’analyse de la (ou des) lésion (s) ou signe(s) avec dimensions et localisations ;
• le type et l’ordre des différents examens ; • la corrélation avec les signes cliniques, mammographiques ou de l’IRM ; • l’évaluation globale finale en catégories échographiques 1 à 6 du BI-RADS® ; • les recommandations sur la conduite à tenir.
4.1.4. Les catégories d’évaluation Elles reprennent le modèle de celui utilisé en mammographie. L’évaluation est incomplète : catégorie 0 (nécessité d’autres examens : mammographie, IRM). L’évaluation est complète : catégories finales : • catégorie 1 : examen négatif ; • catégorie 2 : constatation(s) bénigne(s). Il s’agit notamment des kystes simples, des ganglions intramammaires typiques, des implants mammaires, des modifications postchirurgicales stables, des fibroadénomes probables stables ; • catégorie 3 : anomalie probablement bénigne ; proposition d’une surveillance à court terme. Par exemple : les masses solides à contour circonscrit, ovales, d’orientation parallèle (probable fibroadénome), les kystes compliqués non palpables, les amas de microkystes ; • catégorie 4 : anomalie suspecte : une biopsie doit être envisagée. Il s’agit de lésions dont la probabilité de malignité peut varier de 3 à 94 %. Elles doivent faire l’objet de prélèvements (Fig. 8) ; • catégorie 5 : haute probabilité de malignité. Ces lésions sont presque certainement malignes. Des biopsies guidées par l’imagerie pourront confirmer le diagnostic surtout dans l’optique d’une technique du ganglion sentinelle ou d’une chimiothérapie néo-adjuvante (Fig. 9) ; • catégorie 6 : la malignité est connue, prouvée par une biopsie et cette catégorie s’utilise temporairement lors du bilan d’extension ou préthérapeutique. Elle n’a plus lieu d’être après biopsie exérèse chirurgicale de la lésion.
Fig. 8. Masse solide aux contours microlobulés, d’échotexture hypoéchogène hétérogène : BI-RADS® 4 (cancer canalaire infiltrant).
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Fig. 9. Masse solide à grand axe vertical, aux contours spiculés, d’échotexture très hypoéchogène hétérogène : BI-RADS® 5 (cancer canalaire infiltrant).
4.2. Le BI-RADS® IRM Le compte rendu selon le lexique IRM du BI-RADS® comporte dans l’indication, un rappel sur l’examen clinique, les résultats des examens antérieurs (mammographie, échographie et/ou prélèvements), la phase du cycle et la prise ou non d’un traitement hormonal. Dans le chapitre consacré à la technique utilisée, les renseignements fournis sont exhaustifs. Dans le chapitre résultats on décrit : • les anomalies détectées (prises de contraste) : C prise de contraste focale : il s’agit d’une part des foyers (foci) ou minuscules spots de rehaussement, et d’autre part des masses définies par leur forme (rondes ovales lobulées ou irrégulières) leur contour (lisse, irrégulier, spiculé), leur rehaussement interne (homogène hétérogène, annulaire, central, avec cloisons internes hypointenses ou hyperintenses) [9] (Fig. 10) ; C rehaussement sans syndrome de masse (focal / linéaire / canalaire / segmentaire / régional /diffus) qui peut être homogène, hétérogène, ponctué, micronodulaire, réticulaire symétrique ou asymétrique ; C résultats associés : rétraction ou inversion du mamelon, un signal intracanalaire intense avant injection, rétraction cutanée, épaississement cutané, envahissement cutané, œdème, adénopathie, envahissement du muscle pectoral voire de la paroi, hématome, vide de signal anormal, kyste ; • la cinétique de la prise de contraste initiale (lente, moyenne, rapide) et son évolution au temps tardif après deux minutes ou quand la courbe commence à se modifier (progressive, en plateau ou avec lavage) ; • en cas d’examens antérieurs : la stabilité ou le changement.
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Fig. 10. IRM mammaire avec injection : prises de contraste nodulaires multiples : BI-RADS® 5 (cancer infiltrant multifocal).
Il existe sept catégories d’évaluation comme en mammographie et échographie mais dont l’approche est plus intuitive compte tenu de l’absence de recul dans l’utilisation de ce BI-RADS® IRM.
5. RÉSULTATS DE L’UTILISATION DU BI-RADS® : AVANTAGES ET INCONVÉNIENTS 5.1. Les problèmes rencontrés dans les catégories BI-RADS® 4 et 5 Dans certaines études, les lecteurs peuvent diverger pour le classement entre les catégories 4 et 5 [10]. Cependant dans la plupart des cas cela n’a pas de conséquence pratique car leurs recommandations d’investigations complémentaires ou de biopsies se révèlent le plus souvent concordantes [11]. Cette concordance a été de 90 à 97 % pour les cancers vus en dépistage et de 91 à 96 % pour les cancers détectés par mammographie diagnostique [12]. Les aspects ayant la plus forte VPP (contour spiculé, forme irrégulière, distribution segmentaire ou linéaire) ont été classés dans la catégorie 5 par la majorité des auteurs. La VPP la plus élevée correspond aux calcifications fines linéaires ou arborisées et à la répartition segmentaire [13]. 5.2. Les problèmes rencontrés pour la catégorie 3 Quand les lésions rencontrées sont classées BI-RADS® 3 de manière rigoureuse, les différentes études publiés montrent que le pourcentage d’anomalies classées dans cette catégorie est modéré (2 à 11 % de l’ensemble des lésions) et que le taux de cancer se révélant lors de la surveillance ultérieure est très faible (0,3 à 1,7 %) [14] (Tableau 1). Mais la surveillance mammographique est parfois recommandée à
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Tableau 1 Analyse de la littérature : surveillance des lésions classées BI-RADS® 3
Nombre de cas Lésions classées BI-RADS® 3 Nombre de cancers découverts lors de la surveillance Taux de cancers/biopsies
Wolfe 1987 21057 1356 (6 %) 19 (1.4 %) NC
tort pour des lésions qui rétrospectivement ne remplissent pas les critères diagnostiques pour la catégorie BI-RADS® 3 (lésions/probablement bénignes) [15]. Les causes sont : la fatigue, l’inattention, le manque d’expérience du lecteur ; l’absence des clichés nécessaires au diagnostic correct ; une tumeur de croissance lente et absence des clichés antérieurs pour comparaison ; des masses nouvelles ou ayant déjà augmenté de taille ; un aspect de pseudo-ganglion intramammaire ; la prise en compte des critères les plus rassurants en ignorant les éléments péjoratifs [16]. Pour mettre en BI-RADS® 3, la lésion doit être non palpable, avoir fait l’objet d’un bilan diagnostique complet et d’une comparaison avec les examens antérieurs. Par exemple, une tumeur de croissance lente peut faire l’objet d’un diagnostic retardé et rester classée plus ou moins longtemps en catégorie 3. En effet, la perception de la croissance est parfois délicate car elle dépend de la taille initiale de la lésion. L’œil humain permet une perception de la croissance du diamètre et non du volume. Les petits nodules paraissent grossir moins vite que les gros même si les deux doublent de volume dans le même temps. Ainsi un nodule de 5 mm avec un temps de doublement tumoral de six mois va voir son diamètre augmenter de seulement 1,25 mm. À l’inverse des modifications de la technique mammographique et/ou échographique peuvent modifier le diamètre apparent d’un nodule ovale ou lobulé, et faire croire à sa croissance alors qu’il est en fait parfaitement stable. Il existe des variations interobservateur encore assez importantes dans la classification en catégorie 3 ou 4. L’excès de classement BI-RADS® 3 en BI-RADS® 4 réduit la spécificité des biopsies guidées et chirurgicales et augmentent le nombre de procédures invasives inutiles [17]. Ce risque existe d’autant plus que pour se couvrir d’un éventuel recours médicolégal, le radiologue peut être tenté de surclasser en BI-RADS® 4 pour faire biopsier au moindre doute. Cependant ce risque est assez réduit car la classification BI-RADS®, de conception américaine, intègre ce paramètre et permet déjà une très large latitude dans l’indication de biopsies. À l’opposé un lecteur avec un taux anormalement élevé de lésions BIRADS® 3 laisse sans doute évoluer un certain de cancers avérés dont le pronostic pourrait être modifié si la compliance de la patiente pour la surveillance à court et moyen terme n’était pas bonne [18].
Sickles 1991 28458 3184 (11 %) 17 (0.5 %) 11 %
Helvie 1991 2650 144 (5 %) 1 (0.7 %) 10 %
Varas 1992 21855 535 (2 %) 9 (1.7 %) 56 %
Vizcaino 2001 13790 795 (6 %) 2 (0.3 %) 29 %
Varas 2002 18435 544 (3 %) 2 (0.4 %) 14 %
5.3. Les lexiques BI-RADS® échographie et IRM L’utilisation des nouveaux lexiques BI-RADS® pour l’échographie et l’IRM est très récente. Elle est encore relativement intuitive car les types d’images relevant des différentes catégories d’évaluation ne sont pas encore aussi nettement définis que pour la mammographie. Ces lexiques doivent encore être évalués à long terme, et seront peut être modifiés ou complétés [14,19].
6. PERSPECTIVES 6.1. BI-RADS® sur les matériels d’imagerie BI-RADS® est incorporé au standard DICOM (Digital Imaging ans Communication in Medicine), standard international de format d’image en radiologie et sera prochainement implanté directement sur les stations de lecture en mammographie numérique et dans les systèmes de diagnostic assisté par ordinateur (DAO). Cela permettra de générer directement des comptes rendus conformes à la traduction française du BI-RADS® directement à partir de la station de travail numérique 6.2. BI-RADS®, évaluation et formation médicale continue Pour évaluer la sensibilité et la spécificité des examens d’imagerie mammaire en dépistage et diagnostic, il faut pouvoir collecter les résultats histologiques des biopsies guidées et de la chirurgie et les transmettre au médecin traitant et aux centres de radiologie. Grâce à l’essor de la mammographie numérique, il est possible au radiologue de confronter les résultats histologiques aux images digitales conservées sur informatique avec l’ensemble du dossier de la patiente, créant ainsi un outil optimal de formation médicale continue.
7. CONCLUSION BI-RADS® est un système d’aide à la rédaction des comptes rendus de plus en plus utilisé dans le monde et bientôt implanté directement sur les matériels de mammographie et d’échographie.
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Les catégories d’évaluation du BI-RADS® permettent une synthèse claire des données descriptives issues de l’utilisation du lexique et invitent le radiologue à une démarche raisonnée, objective et moins intuitive. Elles donnent une conduite à tenir et responsabilisent le radiologue et les autres intervenants dans la prise en charge des patientes.
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EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
Présentation de la traduction française du BI-RADS® (Breast Imaging Reporting System and Data System) Presentation of the French translation of the Breast Imaging Reporting System and Data System (BI-RADS®) L. Lévy *, M. Suissa, J. Bokobsa, H. Tristant, J.-F. Chiche, B. Martin, G. Teman Institut de radiologie de Paris, 31, avenue Hoche, 75008 Paris, France Reçu le 13 février 2005 ; accepté le 8 avril 2005 Disponible sur internet le 05 mai 2005
Résumé BI-RADS® est un système d’aide à la rédaction des comptes rendus de plus en plus utilisé dans le monde et bientôt implanté directement sur les matériels de mammographie et d’échographie. Les catégories d’évaluation du BI-RADS® permettent une synthèse claire des données descriptives issues de l’utilisation du lexique et invitent le radiologue à une démarche raisonnée, objective et moins intuitive. Elles donnent une conduite à tenir et responsabilisent le radiologue et les autres intervenants dans la prise en charge des patientes. La quatrième édition du BI-RADS® mammographie, parue en 2003, est associée aux premières éditions des BI-RADS® échographie et IRM. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract BI-RADS® is a system of assistance to the drafting of the reports more and more used in the world and soon directly implemented on mammography and ultrasound units. The categories of evaluation of the BI-RADS® allow a clear synthesis of the descriptive data resulting from the use of the lexicon and invite the radiologist to a reasoned, objective and less intuitive step. They give an action to be taken and responsibility to the radiologist and the referring physicians in the assumption of the patients. The 4th edition of the BI-RADS® mammography appeared in 2003, and is now associated with the first editions of the BI-RADS® ultrasound and MRI. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : BI-RADS® ; Mammographie ; Sein, Echographie ; Sein, IRM Keywords: BI-RADS®; Mammography; Breast, Ultrasound; Breast, MRI
1. HISTORIQUE Nicolas Boileau écrivait dans son art poétique : « Ce que l’on conçoit bien s’énonce clairement et les mots pour le dire arrivent aisément. » Mais il écrivit aussi : « La preuve * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L. Lévy). 1297-9589/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/S1297-9589(05)00089-5
qu’il ne fut jamais mon médecin, c’est que je suis encore en vie. » Cela souligne parfaitement l’importance des mots que nous utilisons et leurs conséquences heureuses ou dommageables pour nos patients. Le lexique BI-RADS® est le fruit de la collaboration entre différents organismes de santé américains : American College of Radiology (ACR), National Cancer Institute (NCI), Centers for Disease Control and Prevention (CDCP), Food and Drug Admi-
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nistration (FDA), American Medical Association (AMA), American College of Surgeons (ACS), College of American Pathologists (CAP). Aux États-Unis, le Mammography Quality Standard Act, loi sur l’assurance qualité en mammographie votée en 1992, oblige depuis 1998 à la rédaction d’un compte rendu utilisant les termes du lexique BI-RADS®. S’y associe une obligation d’audit interne pour toutes les mammographies et d’un suivi de toutes les mammographies positives et des biopsies réalisées. Dans l’introduction de l’ouvrage les auteurs insistent sur le fait qu’il s’agit d’un élément important d’un programme d’assurance qualité qui concerne, outre la qualité de la mammographie, celle de l’interprétation et de la communication des résultats. L’objectif est triple : standardiser les comptes rendus mammographiques pour améliorer les pratiques médicales ; faciliter la comparaison entre examens successifs venant ou non de sources différentes ; enfin, permettre un recueil des données afin de suivre les pathologies et évaluer les pratiques à l’échelle individuelle et les résultats du dépistage à plus grande échelle. BI-RADS® est la référence pour la présentation des résultats cliniques dans les articles et communications, ce qui rendait sa traduction en français indispensable pour que les auteurs français puissent continuer à publier dans les revues internationales et à participer aux grands congrès. BIRADS® s’appuie sur une base de données nationale (NMD = ACR National Mammography Database) régulièrement enrichie par la soumission de nouveaux cas par les médecins inscrits au programme. Des lexiques BI-RADS® utilisables pour l’échographie et l’IRM mammaire, fondés sur les mêmes principes que le BI-RADS® mammographie, sont disponibles depuis 2003 aux États-Unis et depuis novembre 2004 en France.
2. LA TRADUCTION FRANÇAISE DU BI-RADS® En France, la Société française de mastologie et d’imagerie du sein (SOFMIS) et la Société française de radiologie (SFR) ont décidé en 2000 de procéder à une traduction du lexique BI-RADS® afin de mettre à la disposition des radiologues français et de leurs collègues cliniciens un outil de référence. Le contexte était propice puisque venait d’être décidée une extension nationale du dépistage organisé du cancer du sein. Les recommandations et références professionnelles de l’ANAES dès 1998 préconisaient l’utilisation du BI-RADS® : « il est recommandé d’utiliser un CR mammographique standard où sont formulées les hypothèses diagnostiques selon le degré de suspicion d’après l’ACR (...). » Un groupe de travail a été constitué pour traduire la troisième édition de ce guide de référence. Il était composé des Dr C. Balleyguier, K. Kinkel, L. Lévy, J. Stines, F. Thibault sous la coordination du Dr J. Chabriais (novembre 2000 à avril 2001). Le groupe de relecture et validation était composé du Pr Y. Grumbach, et des Dr P. Haehnel et H. Tristant (mai à juin 2001).
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Il s’agit d’une traduction scrupuleuse du BI-RADS® américain (troisième édition de la version illustrée, 1998) car c’était la condition indispensable pour l’obtention d’une autorisation de traduction. En effet, afin que cette classification reste universelle, il fallait veiller à ce qu’elle ne soit pas influencée, dénaturée par des habitudes, des expressions, voire des classifications locales. Sinon, seraient ainsi apparues une version « francisée » du BI-RADS® puis une version « allemande », « italienne » etc., véritable tour de Babel de l’interprétation mammographique, à l’opposé du but recherché. L’inconvénient est que certains chapitres ne sont pas adaptés à la pratique française. Le contrat de traduction prévoit également que celle-ci est effectuée à titre bénévole et que l’ouvrage traduit doit être vendu à prix coûtant aux médecins. Le succès de cette première traduction a été immédiat. Le cahier des charges du dépistage de masse organisé a été corrigé en février 2002 pour refléter la terminologie devant être utilisée en concordance avec les termes employés dans la traduction française du lexique [1]. En 2003, est parue aux États-Unis la quatrième édition du BI-RADS® mammographie, complétée par les premières éditions du BI-RADS® échographie et du BI-RADS® IRM. La SOFMIS et la SFR ont décidé immédiatement de les traduire en français. Le groupe de traduction était constitué des Dr C. Balleyguier, J. Chabriais, P. Cherel, K. Kinkel, L. Lévy, J. Stines, A. Tardivon, F. Thibault. Le groupe de validation comprenait le Pr Y Grumbach, les Dr P. Haehnel, C. Hagay, B. Séradour, H. Tristant. Cette nouvelle édition française est parue en octobre 2004 lors des Journées Françaises de Radiologie. Bien souvent le BI-RADS® n’est compris que comme un système de classification qui viendrait en concurrence avec la classification de Le Gal d’usage courant en France. En fait, il faut comprendre que la classification de Le Gal est spécifique aux microcalcifications alors que le BI-RADS® est un système complet proposant un lexique de termes, un guide pour la rédaction des comptes rendus, une classification globale de l’examen, un outil d’autoévaluation. De ce fait, il est désormais convenu que la classification de Le Gal est définitivement abandonnée et ne doit plus être utilisée.
3. LE BI-RADS® MAMMOGRAPHIE Il constitue le lexique le plus important des trois BIRADS®. 3.1. Le lexique Il permet de décrire les anomalies rencontrées en mammographie. L’ACR est partie de l’idée que pour améliorer la compréhension des comptes rendus par les médecins correspondants et faciliter la comparaison d’examens successifs, il était souhaitable de définir les termes à employer en fonction des images rencontrées. Le lexique d’imagerie
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mammaire a constitué le plus important travail de traduction. Il s’agit d’une révision importante du vocabulaire utilisé couramment en mammographie. Le lexique se veut évolutif. Il vise à obtenir un compte rendu clair et concis. Il est organisé en six chapitres : masses, calcifications, distorsion architecturale, cas spéciaux, résultats associés, localisation d’une lésion. 3.1.1. Les masses Elles sont caractérisées par des descripteurs concernant leur forme, leurs contours, leur densité. Pour chaque descripteur, un certain nombre de termes sont définis par un mot ou une expression, un court texte de description et une ou plusieurs images extraites de la NMD (National Mammography Database de l’ACR) auxquelles un commentaire est parfois associé. Ainsi on ne parle plus d’une opacité mais d’une masse. Une masse est une lésion occupant un espace, vue sur deux incidences différentes. Si une masse potentielle est vue sur une seule incidence, elle devrait être appelée une asymétrie jusqu’à ce que son caractère tridimensionnel soit confirmé. Une masse est caractérisée par sa forme (ronde, ovale, lobulée, irrégulière), son contour (circonscrit, microlobulé, masqué, indistinct, spiculé), sa densité (haute, moyenne, faible sans contenu graisseux, graisseuse radiotransparente). On peut parler de masse irrégulière mais non de contours irréguliers. Un contour circonscrit (bien défini ou net) est un contour nettement délimité. Un contour microlobulé comporte de courtes dentelures qui créent de petites ondulations. Il ne faut pas le confondre avec la forme lobulée, qui signifie un contour ondulé, c’est-à-dire des ondulations larges, peu nombreuses (mais les deux peuvent être associés). Un contour masqué signifie caché par le tissu normal adjacent ou superposé et doit être employé quand le lecteur estime que la masse est circonscrite, bien que le contour soit caché. Un contour indistinct (mal défini) indique la mauvaise définition du contour ou de n’importe quelle portion du contour qui n’est probablement pas dû à une superposition de tissu mammaire normal et qui fait craindre l’existence d’une infiltration par la lésion. En ce qui concerne la densité, la plupart des cancers du sein sont de densité égale ou supérieure à celle d’un volume équivalent de tissu fibroglandulaire. Les cancers du sein ne sont jamais constitués de graisse (radio-transparente) bien qu’ils puissent piéger de la graisse. Les lésions contenant de la graisse (radio-transparente) sont les kystes huileux, lipomes, galactocèles, lésions mixtes (hamartome). Une masse contenant de la graisse est presque toujours bénigne [2]. 3.1.2. Les calcifications Elles sont réparties en trois catégories : typiquement bénin, aspect intermédiaire, haute probabilité de malignité. L’ACR a ajouté la description de modificateurs en rapport avec leur distribution. La description tient compte d’un
certain nombre d’éléments : leur taille (micro (< 0,5 mm) vs macro), leur distribution (linéaire, régionale, diffuse, segmentaire), leur morphologie. La combinaison de ces descripteurs aboutissant à une caractérisation bénin/malin. La classification de Le Gal purement morphologique doit être abandonnée. Les calcifications typiquement bénignes sont cutanées, vasculaires, grossières ou coralliformes, grandes en bâtonnets, rondes, à centre clair, pariétales en coquilles d’œuf, à type de lait calcique, fils de suture calcifiés, dystrophiques. Les calcifications de niveau d’inquiétude intermédiaire (calcifications suspectes) sont les calcifications amorphes (indistinctes, autrefois appelées poussiéreuses), et les calcifications grossières hétérogènes. Celles à plus forte probabilité de malignité sont les fines calcifications polymorphes, les calcifications fines linéaires ou fines linéaires ramifiées. Il s’y ajoute des modificateurs en fonction de la distribution : diffuse/éparse, régionale, groupée ou en amas, linéaire, segmentaire. 3.1.3. La distorsion architecturale Il s’agit d’une rupture de l’architecture normale sans masse précise visible. Le BI-RADS® donne trois exemples : fines lignes ou spicules irradiant à partir d’un point, rétraction locale ou distorsion du bord du parenchyme. Elle peut être parfois un signe associé à une masse, à une asymétrie ou à des calcifications. 3.1.4. Les cas particuliers Ils sont répartis en quatre types : structure tubulaire asymétrique ou galactophore dilaté isolé, ganglion intramammaire, asymétrie globale du tissu mammaire, asymétrie focale de densité. En ce qui concerne les asymétries mammaires, il faut préciser si elles sont diffuses ou focales et s’il s’agit d’une plus grande densité ou d’une différence de volume du sein par rapport au côté opposé. 3.1.5. Les signes associés Ils peuvent être associés aux masses ou aux calcifications. Il s’agit d’une rétraction cutanée, une rétraction mamelonnaire, un épaississement cutané (focal ou diffus), un épaississement du stroma (épaississement des septa fibreux), une lésion cutanée, une adénopathie axillaire. Ils peuvent être utilisés isolément. Distorsions architecturales et calcifications peuvent être considérées comme signes associés. 3.1.6. Localisation d’une lésion Il faut préciser la position et la profondeur d’une lésion. Sa position est donnée d’une part en utilisant le cadran horaire précédé du côté droit ou gauche et d’autre part la localisation anatomique (quadrant supéro-externe ou interne, inféro-externe ou interne, région rétro-aréolaire, région centrale, prolongement axillaire). Le cadran horaire ne s’ap-
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plique pas aux lésions rétro-aréolaires, centrales et du prolongement axillaire. La profondeur est calculée à partir du mamelon : siège antérieur, médian, postérieur. La profondeur ne s’applique aux sièges axillaire et rétro-aréolaire. 3.2. Le système de compte rendu Le compte rendu doit être succinct et divisé en plusieurs parties. 3.2.1. Indication de l’examen 3.2.2. Composition du sein Quatre types de densité sont distingués : • type 1 : le sein est presque entièrement graisseux (graisseux homogène) (< 25 % de glande) ; • type 2 : il y a des opacités fibroglandulaires éparses (graisseux hétérogène) (25 à 50 % de glande) ; • type 3 : le tissu mammaire est dense et hétérogène (dense hétérogène) ce qui pourrait rendre difficile la détection de petites masses (51 à 75 % de glande) ; • type 4 : le tissu mammaire est extrêmement dense (dense homogène). Ce qui peut diminuer la sensibilité de la mammographie (> 75 % de glande) [3]. 3.2.3. Description des lésions selon le lexique sans ajout personnel, avec dimensions et localisation (quadrants et profondeur) 3.2.4. Comparaison aux examens antérieurs 3.2.5. Conclusion ou appréciation d’ensemble qui doit être courte et ne comporter qu’une seule phrase incluant la classification du cas selon les catégories BI-RADS® 0 à 6 3.3. La classification BI-RADS® comporte sept catégories. 3.3.1. BI-RADS® 0 L’évaluation est incomplète et nécessite des compléments d’imagerie. Cette catégorie est presque toujours utilisée en situation de dépistage mais rarement en situation diagnostique. Les recommandations sont : comparaison avec clichés antérieurs, clichés complémentaires, échographie etc. C’est une classification d’attente et le radiologue doit indiquer dans quelle mesure la poursuite des investigations est impérative. 3.3.2. BI-RADS® 1 L’examen est négatif : mammographie normale. Les seins sont symétriques et il n’y a pas d’opacité, de distorsion architecturale ou de calcification suspecte. En principe cela ne pose aucun problème si les seins sont radio-transparents. Mais quelle est la certitude en cas de seins denses (type 3 ou 4) ? Les solutions possibles résident dans lacomparaison avec les mammographies anciennes, l’examen clinique – ce qui renvoie à la question plus générale de l’intérêt de l’échographie systématiquement associée à l’exploration des seins denses.
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3.3.3. BI-RADS® 2 Constatations bénignes : « Cela correspond pratiquement à une mammographie négative mais le radiologue désire décrire une anomalie dont les caractères radiologiques sont caractéristiques et qui peuvent être étiquetées avec beaucoup de confiance dans l’interprétation. » Le risque d’association à un cancer est insignifiant en pratique et il n’y a pas lieu de poursuivre les investigations. Les anomalies entrant dans cette catégorie sont les suivantes : • masses rondes avec macrocalcifications (fibroadénome / kystes) (Fig. 1) ; • masses rondes ou ovales à centre clair (ganglion intramammaire) ; • masse ronde correspondant à un kyste typique en échographie ; • anomalie de densité graisseuse ou mixte (kyste huileux, lipome, galactocèle, hamartome) ; • cicatrice connue et calcification sur matériel de suture ; • macrocalcifications sans opacité (adénofibrome, kyste, adiponécrose, ectasie canalaire sécrétante, calcifications vasculaires etc.) ; • microcalcifications annulaires ou arciformes, semilunaires, sédimentées, rhomboédriques (Fig. 2) ; • calcifications cutanées et calcifications punctiformes régulières diffuses. 3.3.4. BI-RADS® 3 Anomalie probablement bénigne (> 98 %). Proposition d’une surveillance à court terme. Il s’agit de la catégorie la plus délicate à manier du fait de l’incertitude qu’elle comporte. Il n’y a pas de modification attendue pendant la période de surveillance et les données de la littérature sont en faveur de cette attitude. La surveillance mammographique est justifiée par le fait que ces lésions probablement bénignes ont effectivement un très faible risque d’être malignes ; que la mammographie identifiera, parmi les rares lésions qui se modifient pendant l’intervalle, celles qui sont effectivement malignes ; que ces cancers seront diagnostiqués tôt dans leur évolution à un stade encore favorable.
Fig. 1. Aspect typique de fibroadénome partiellement calcifié : BI-RADS® 2.
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Fig. 3. Masses bien circonscrites discrètement lobulées, sans microlobulation, non calcifiées, non typiquement liquidiennes en échographie : BIRADS® 3.
Fig. 2. Microcalcifications bénignes : lait calcique : BI-RADS 2. ®
Ces lésions doivent être non palpables et ne pas être nouvelles ou en progression par comparaison avec une mammographie antérieure. Il faut préciser dans le compte rendu le rythme suggéré de surveillance. Dans le cahier des charges du dépistage français, il est recommandé un contrôle entre quatre et six mois deux fois puis tous les ans pendant au moins deux ans. Au terme d’une surveillance suffisante pendant deux à trois ans, la lésion stable peut être reclassée BI-RADS® 2. En cas de modification au cours de la surveillance, la biopsie est la règle. Les données de la littérature sont en faveur de cette attitude puisque le risque de cancer observé dans la littérature est de 0,3 à 1,7 % des lésions classées BI-RADS® 3. Mais il arrive parfois qu’une biopsie soit pratiquée d’emblée notamment si une grossesse est désirée ou en cours, si un traitement hormonal substitutif est envisagé, s’il existe des facteurs de risque familiaux ou personnels ou un risque de mauvaise compliance à la surveillance [4]. L’intérêt de l’échographie devant une masse probablement bénigne est évident : quand elle permet de faire le diagnostic immédiat de kyste ou à l’opposé d’une lésion hautement suspecte, elle évite respectivement une surveillance inutile ou une attente délétère de six mois. Les anomalies susceptibles d’être classées BIRADS® 3 sont : • masses ou opacités bien circonscrites rondes ou ovales ou discrètement lobulées, sans microlobulation, non calcifiées, non typiquement liquidiennes en échographie (Fig. 3) ; • asymétries focales de densité à limites concaves et/ou mélangées à de la graisse ; • petits amas ronds ou ovales de calcifications amorphes, peu nombreuses, évoquant un début de calcification d’adénofibrome ;
• une discrète distorsion sans opacité centrale dans la zone d’une biopsie antérieure ; • microcalcifications rondes ou punctiformes régulières ou amorphes, peu nombreuses, en petit amas rond isolé. 3.3.5. BI-RADS® 4 Anomalie suspecte : une biopsie doit être envisagée. Ce sont des lésions qui n’ont pas toutes les caractères morphologiques d’un cancer typique mais qui ont une probabilité importante d’être malignes [5]. Cette probabilité est de 10 à 50 % [6]. Une vérification histologique est nécessaire. Ce sont les : • microcalcifications punctiformes régulières nombreuses et/ou groupées en amas aux contours ni ronds ni ovales ; • microcalcifications amorphes, groupées et nombreuses ; • microcalcifications irrégulières, polymorphes ou granulaires, peu nombreuses (Fig. 4) ; • distorsion architecturale sans centre dense (Fig. 5) en dehors d’une cicatrice connue et stable ;
Fig. 4. Microcalcifications granulaires irrégulières peu nombreuses : BIRADS® 4.
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Fig. 5. Images spiculée sans centre dense : centre prolifératif d’Aschoff.
• masses opaques solides (échographie) rondes ou ovales à contours lobulés ou masqués ou ayant augmenté de volume ; • asymétries de densité focales, à limites convexes ou évolutives. 3.3.6. BI-RADS® 5 Haute probabilité de malignité : une action appropriée doit être entreprise. Ces lésions ont une très forte probabilité de correspondre à un cancer du sein (> 95 %) [7]. Il s’agit de : • masses spiculées à centre dense ; • masses irrégulières à contours indistincts ou spiculés (Fig. 6) ; • microcalcifications vermiculaires, arborescentes ou microcalcifications irrégulières, polymorphes ou granulaires, nombreuses et groupées (Fig. 7) ; • groupements de microcalcifications quelle que soit leur morphologie, dont la topographie est galactophorique ; • microcalcifications associées à une distorsion architecturale ou à une opacité ;
Fig. 6. Masse mal circonscrite aux contours flous et irréguliers : BI-RADS® 5 (cancer canalaire infiltrant SBR II).
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Fig. 7. Microcalcifications vermiculaires, arborescentes, nombreuses et groupées : BI-RADS® 5.
• microcalcifications groupées ayant augmenté en nombre ou microcalcifications dont la morphologie et la distribution sont devenues plus suspectes. Une biopsie guidée par l’imagerie est utile pour confirmer le diagnostic, d’autant plus que le traitement envisagé comporte la technique du ganglion sentinelle ou une chimiothérapie néo-adjuvante 3.3.7. BI-RADS® 6 Résultat de biopsie connu : malignité prouvée. Une action appropriée doit être entreprise. Utilisée dans le bilan d’extension et préthérapeutique de lésions malignes biopsées. 3.3.8. Synthèse Dans le libellé de la conclusion du compte rendu, le principe est que si plusieurs descripteurs peuvent être utilisés, la recommandation finale sera fondée sur le critère le plus suspect. En dépistage, pour l’évaluation statistique, toute mammographie classée dans les catégories 0, 4, 5 ou 6 est positive et toute mammographie classée dans les catégories 1, 2 ou 3 est négative. Toutefois, un diagnostic de malignité posé dans les douze mois suivant la mammographie prouve la positivité, et l’absence de cancer dans la même période prouve la négativité. Les avantages de cette structuration du compte rendu sont pour la patiente une information intelligible, claire, loyale et pour les confrères cliniciens un compte rendu solide les aidant dans leur choix afin de diminuer le risque d’examens inutiles et de retard diagnostique (réduire les risques médico-légaux). Le BIRADS® ne détaille pas quelles sont les images correspondant à chaque catégorie et celles-ci ont été déduites, suggérées par différents auteurs à partir d’études publiées dans la littérature. La comparaison avec les examens antérieurs et le contexte (âge, haut risque, sein traité) peuvent faire reclasser une anomalie dans une classe inférieure ou supérieure. L’échographie va permettre de reclasser de nombreuses lésions (masses ou opacités). Lorsque la mammographie ne révèle pas la nature d’une lésion palpable, la décision d’effec-
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tuer une biopsie repose sur les données cliniques et échographiques.
4. LES AUTRES BI-RADS® 4.1. Le BI-RADS® échographie Le développement du BI-RADS® échographie s’est appuyé sur un principe de base : un maximum de termes devait être commun avec le BI-RADS® mammographie. Certaines caractéristiques, telles que l’axe d’orientation de la lésion ou l’échogénicité sont spécifiques des ultrasons. L’échotexture de base du sein peut être graisseuse homogène, fibroglandulaire homogène, ou hétérogène [8]. 4.1.1. Les masses Sept rubriques sont à documenter en utilisant le meilleur descripteur parmi ceux proposés : • forme (ovale, ronde, irrégulière) ; • orientation (à grand axe parallèle ou non parallèle au revêtement cutané) ; • contour (circonscrit, non circonscrit, c’est-à-dire indistinct, anguleux, microlobulé, spiculé) ; • limite de la lésion : interface brusque/halo échogène ; • type d’échos (échogénicité évaluée par rapport à celle de la graisse sous-cutanée) : anéchogène/hyperéchogène, complexe/hypoéchogène/isoéchogène ; • particularités acoustiques postérieures (aucune particularité, atténuation, renforcement, aspects combinés). Remarque : de nombreux cancers présentent un renforcement postérieur ou aucune modification postérieure ; • effet sur les tissus voisins (canaux de calibre anormal ou arborisation / raidissement ou épaississement des ligaments de Cooper, œdème, distorsion architecturale, épaississement cutané, rétraction cutanée. 4.1.2. Les autres anomalies Le BI-RADS® échographie prend en compte : • les calcifications (micro/macro) quand elles sont visibles ; • des cas spéciaux (microkystes groupés, kystes compliqués, masse dans la peau ou sur la peau, corps étrangers ganglions intramammaires et axillaires) ; • l’aspect de la vascularisation. La comparaison avec un secteur controlatéral normal ou avec une zone saine du même sein est une importante base de référence. Il n’y aucun type spécifique d’un diagnostic particulier. 4.1.3. Le compte rendu échographique Celui-ci comporte : • l’histoire clinique ; • la comparaison avec les examens précédents ; • la portée de l’examen (ciblé ou dans le cadre d’une étude) et la technique utilisée ; • l’analyse de la (ou des) lésion (s) ou signe(s) avec dimensions et localisations ;
• le type et l’ordre des différents examens ; • la corrélation avec les signes cliniques, mammographiques ou de l’IRM ; • l’évaluation globale finale en catégories échographiques 1 à 6 du BI-RADS® ; • les recommandations sur la conduite à tenir.
4.1.4. Les catégories d’évaluation Elles reprennent le modèle de celui utilisé en mammographie. L’évaluation est incomplète : catégorie 0 (nécessité d’autres examens : mammographie, IRM). L’évaluation est complète : catégories finales : • catégorie 1 : examen négatif ; • catégorie 2 : constatation(s) bénigne(s). Il s’agit notamment des kystes simples, des ganglions intramammaires typiques, des implants mammaires, des modifications postchirurgicales stables, des fibroadénomes probables stables ; • catégorie 3 : anomalie probablement bénigne ; proposition d’une surveillance à court terme. Par exemple : les masses solides à contour circonscrit, ovales, d’orientation parallèle (probable fibroadénome), les kystes compliqués non palpables, les amas de microkystes ; • catégorie 4 : anomalie suspecte : une biopsie doit être envisagée. Il s’agit de lésions dont la probabilité de malignité peut varier de 3 à 94 %. Elles doivent faire l’objet de prélèvements (Fig. 8) ; • catégorie 5 : haute probabilité de malignité. Ces lésions sont presque certainement malignes. Des biopsies guidées par l’imagerie pourront confirmer le diagnostic surtout dans l’optique d’une technique du ganglion sentinelle ou d’une chimiothérapie néo-adjuvante (Fig. 9) ; • catégorie 6 : la malignité est connue, prouvée par une biopsie et cette catégorie s’utilise temporairement lors du bilan d’extension ou préthérapeutique. Elle n’a plus lieu d’être après biopsie exérèse chirurgicale de la lésion.
Fig. 8. Masse solide aux contours microlobulés, d’échotexture hypoéchogène hétérogène : BI-RADS® 4 (cancer canalaire infiltrant).
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Fig. 9. Masse solide à grand axe vertical, aux contours spiculés, d’échotexture très hypoéchogène hétérogène : BI-RADS® 5 (cancer canalaire infiltrant).
4.2. Le BI-RADS® IRM Le compte rendu selon le lexique IRM du BI-RADS® comporte dans l’indication, un rappel sur l’examen clinique, les résultats des examens antérieurs (mammographie, échographie et/ou prélèvements), la phase du cycle et la prise ou non d’un traitement hormonal. Dans le chapitre consacré à la technique utilisée, les renseignements fournis sont exhaustifs. Dans le chapitre résultats on décrit : • les anomalies détectées (prises de contraste) : C prise de contraste focale : il s’agit d’une part des foyers (foci) ou minuscules spots de rehaussement, et d’autre part des masses définies par leur forme (rondes ovales lobulées ou irrégulières) leur contour (lisse, irrégulier, spiculé), leur rehaussement interne (homogène hétérogène, annulaire, central, avec cloisons internes hypointenses ou hyperintenses) [9] (Fig. 10) ; C rehaussement sans syndrome de masse (focal / linéaire / canalaire / segmentaire / régional /diffus) qui peut être homogène, hétérogène, ponctué, micronodulaire, réticulaire symétrique ou asymétrique ; C résultats associés : rétraction ou inversion du mamelon, un signal intracanalaire intense avant injection, rétraction cutanée, épaississement cutané, envahissement cutané, œdème, adénopathie, envahissement du muscle pectoral voire de la paroi, hématome, vide de signal anormal, kyste ; • la cinétique de la prise de contraste initiale (lente, moyenne, rapide) et son évolution au temps tardif après deux minutes ou quand la courbe commence à se modifier (progressive, en plateau ou avec lavage) ; • en cas d’examens antérieurs : la stabilité ou le changement.
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Fig. 10. IRM mammaire avec injection : prises de contraste nodulaires multiples : BI-RADS® 5 (cancer infiltrant multifocal).
Il existe sept catégories d’évaluation comme en mammographie et échographie mais dont l’approche est plus intuitive compte tenu de l’absence de recul dans l’utilisation de ce BI-RADS® IRM.
5. RÉSULTATS DE L’UTILISATION DU BI-RADS® : AVANTAGES ET INCONVÉNIENTS 5.1. Les problèmes rencontrés dans les catégories BI-RADS® 4 et 5 Dans certaines études, les lecteurs peuvent diverger pour le classement entre les catégories 4 et 5 [10]. Cependant dans la plupart des cas cela n’a pas de conséquence pratique car leurs recommandations d’investigations complémentaires ou de biopsies se révèlent le plus souvent concordantes [11]. Cette concordance a été de 90 à 97 % pour les cancers vus en dépistage et de 91 à 96 % pour les cancers détectés par mammographie diagnostique [12]. Les aspects ayant la plus forte VPP (contour spiculé, forme irrégulière, distribution segmentaire ou linéaire) ont été classés dans la catégorie 5 par la majorité des auteurs. La VPP la plus élevée correspond aux calcifications fines linéaires ou arborisées et à la répartition segmentaire [13]. 5.2. Les problèmes rencontrés pour la catégorie 3 Quand les lésions rencontrées sont classées BI-RADS® 3 de manière rigoureuse, les différentes études publiés montrent que le pourcentage d’anomalies classées dans cette catégorie est modéré (2 à 11 % de l’ensemble des lésions) et que le taux de cancer se révélant lors de la surveillance ultérieure est très faible (0,3 à 1,7 %) [14] (Tableau 1). Mais la surveillance mammographique est parfois recommandée à
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Tableau 1 Analyse de la littérature : surveillance des lésions classées BI-RADS® 3
Nombre de cas Lésions classées BI-RADS® 3 Nombre de cancers découverts lors de la surveillance Taux de cancers/biopsies
Wolfe 1987 21057 1356 (6 %) 19 (1.4 %) NC
tort pour des lésions qui rétrospectivement ne remplissent pas les critères diagnostiques pour la catégorie BI-RADS® 3 (lésions/probablement bénignes) [15]. Les causes sont : la fatigue, l’inattention, le manque d’expérience du lecteur ; l’absence des clichés nécessaires au diagnostic correct ; une tumeur de croissance lente et absence des clichés antérieurs pour comparaison ; des masses nouvelles ou ayant déjà augmenté de taille ; un aspect de pseudo-ganglion intramammaire ; la prise en compte des critères les plus rassurants en ignorant les éléments péjoratifs [16]. Pour mettre en BI-RADS® 3, la lésion doit être non palpable, avoir fait l’objet d’un bilan diagnostique complet et d’une comparaison avec les examens antérieurs. Par exemple, une tumeur de croissance lente peut faire l’objet d’un diagnostic retardé et rester classée plus ou moins longtemps en catégorie 3. En effet, la perception de la croissance est parfois délicate car elle dépend de la taille initiale de la lésion. L’œil humain permet une perception de la croissance du diamètre et non du volume. Les petits nodules paraissent grossir moins vite que les gros même si les deux doublent de volume dans le même temps. Ainsi un nodule de 5 mm avec un temps de doublement tumoral de six mois va voir son diamètre augmenter de seulement 1,25 mm. À l’inverse des modifications de la technique mammographique et/ou échographique peuvent modifier le diamètre apparent d’un nodule ovale ou lobulé, et faire croire à sa croissance alors qu’il est en fait parfaitement stable. Il existe des variations interobservateur encore assez importantes dans la classification en catégorie 3 ou 4. L’excès de classement BI-RADS® 3 en BI-RADS® 4 réduit la spécificité des biopsies guidées et chirurgicales et augmentent le nombre de procédures invasives inutiles [17]. Ce risque existe d’autant plus que pour se couvrir d’un éventuel recours médicolégal, le radiologue peut être tenté de surclasser en BI-RADS® 4 pour faire biopsier au moindre doute. Cependant ce risque est assez réduit car la classification BI-RADS®, de conception américaine, intègre ce paramètre et permet déjà une très large latitude dans l’indication de biopsies. À l’opposé un lecteur avec un taux anormalement élevé de lésions BIRADS® 3 laisse sans doute évoluer un certain de cancers avérés dont le pronostic pourrait être modifié si la compliance de la patiente pour la surveillance à court et moyen terme n’était pas bonne [18].
Sickles 1991 28458 3184 (11 %) 17 (0.5 %) 11 %
Helvie 1991 2650 144 (5 %) 1 (0.7 %) 10 %
Varas 1992 21855 535 (2 %) 9 (1.7 %) 56 %
Vizcaino 2001 13790 795 (6 %) 2 (0.3 %) 29 %
Varas 2002 18435 544 (3 %) 2 (0.4 %) 14 %
5.3. Les lexiques BI-RADS® échographie et IRM L’utilisation des nouveaux lexiques BI-RADS® pour l’échographie et l’IRM est très récente. Elle est encore relativement intuitive car les types d’images relevant des différentes catégories d’évaluation ne sont pas encore aussi nettement définis que pour la mammographie. Ces lexiques doivent encore être évalués à long terme, et seront peut être modifiés ou complétés [14,19].
6. PERSPECTIVES 6.1. BI-RADS® sur les matériels d’imagerie BI-RADS® est incorporé au standard DICOM (Digital Imaging ans Communication in Medicine), standard international de format d’image en radiologie et sera prochainement implanté directement sur les stations de lecture en mammographie numérique et dans les systèmes de diagnostic assisté par ordinateur (DAO). Cela permettra de générer directement des comptes rendus conformes à la traduction française du BI-RADS® directement à partir de la station de travail numérique 6.2. BI-RADS®, évaluation et formation médicale continue Pour évaluer la sensibilité et la spécificité des examens d’imagerie mammaire en dépistage et diagnostic, il faut pouvoir collecter les résultats histologiques des biopsies guidées et de la chirurgie et les transmettre au médecin traitant et aux centres de radiologie. Grâce à l’essor de la mammographie numérique, il est possible au radiologue de confronter les résultats histologiques aux images digitales conservées sur informatique avec l’ensemble du dossier de la patiente, créant ainsi un outil optimal de formation médicale continue.
7. CONCLUSION BI-RADS® est un système d’aide à la rédaction des comptes rendus de plus en plus utilisé dans le monde et bientôt implanté directement sur les matériels de mammographie et d’échographie.
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Les catégories d’évaluation du BI-RADS® permettent une synthèse claire des données descriptives issues de l’utilisation du lexique et invitent le radiologue à une démarche raisonnée, objective et moins intuitive. Elles donnent une conduite à tenir et responsabilisent le radiologue et les autres intervenants dans la prise en charge des patientes.
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RÉFÉRENCES [1]
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