- Email: [email protected]
Prevalencia de fibrilación auricular y factores asociados en España, análisis de seis estudios de base poblacional. Estudio DARIOS
Rev Clin Esp. 2014;214(9):505---512
Revista Clínica Española www.elsevier.es/rce
ORIGINAL
Prevalencia de fibrilación auricular y factores na, análisis de seis estudios de base asociados en Espa˜ poblacional. Estudio DARIOS J.M. Baena-Díeza,b , M. Graub , R. Forésc , D. Fernández-Bergésd,m,∗ , R. Elosuab,e , M. Sorribesf , F.J. Félix-Redondod,g , A. Segurah , F. Rigoi , A. Cabrera de Leónj,k , H. Sanzb , J. Marrugatb y J. Salab,l , en representación del estudio DARIOS♦ a
Centro de Salud La Marina e Institut d’Investigació en Atenció Primària Jordi Gol, Institut Català de la Salut, Barcelona, Espa˜ na Grupo de Epidemiología y Genética Cardiovascular; Programa de Investigación en Procesos Inflamatorios y Cardiovasculares, IMIM, Barcelona, Espa˜ na c Centro de Salud Riu Nord-Riu Sud, USR Metropolitana Nord, Institut d’Investigació en Atenció Primària Jordi Gol, Institut Català de la Salut, Barcelona, Espa˜ na d Unidad de Investigación Grimex, Programa de Investigación Cardiovascular (Pericles), Don Benito-Villanueva, Badajoz, Espa˜ na e CIBER Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), Espa˜ na f Centro de Salud Numancia, Institut Català de la Salut, Barcelona, Espa˜ na g Centro de Salud Villanueva Norte, Servicio Extreme˜ no de Salud, Villanueva de la Serena, Badajoz, Espa˜ na h Servicio de Investigación, Instituto de Ciencias de la Salud de Castilla-La Mancha, Talavera de la Reina, Toledo, Espa˜ na i Grupo Cardiovascular de Baleares de redIAPP, UB Genova, Palma de Mallorca, Espa˜ na j Unidad de Investigación de Atención Primaria y del Hospital Universitario Nuestra Se˜ nora de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife, Espa˜ na k Área de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad de La Laguna, La Laguna, Espa˜ na l Servicio de Cardiología, Hospital Josep Trueta, Institut Català de la Salut, Barcelona, Espa˜ na m Sección de Cardiología, Servicio Medicina Interna Hospital Don Benito-Villanueva, Badajoz. Espa˜ na b
Recibido el 1 de marzo de 2014; aceptado el 9 de junio de 2014 Disponible en Internet el 30 de julio de 2014
PALABRAS CLAVE Fibrilación auricular; Epidemiología; Hipertensión; Enfermedad coronaria;
∗ 1
Resumen Antecedentes y objetivos: La fibrilación auricular es la arritmia crónica más común. El propósito de este estudio fue determinar la prevalencia de la fibrilación auricular y su relación con los factores de riesgo cardiovascular en Espa˜ na. Metodología: Estudio transversal a partir de un análisis agrupado de 17.291 individuos aleatorizados reclutados en 6 estudios poblacionales. Resultados: La prevalencia de fibrilación auricular fue de 1,5%. (intervalo de confianza 95%: 1,31,7%). Los hombres tuvieron mayor prevalencia que las mujeres (1,9 vs. 1,1%, respectivamente).
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (D. Fernández-Bergés). Listado de investigadores del estudio DARIOS en: http://www.regicor.org/darios inv
http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2014.06.006 0014-2565/© 2014 Publicado por Elsevier España, S.L.U.
506
Género; Obesidad; Ancianos
KEYWORDS Atrial fibrillation; Epidemiology; Hypertension; Coronary artery disease; Sex; Obesity; Elderly
J.M. Baena-Díez et al La prevalencia de fibrilación auricular se incrementó progresivamente con la edad: 0,05% en los menores de 45 a˜ nos, 0,5% entre los 45-59 a˜ nos, 2,3% entre los 60-74 a˜ nos, y 6,3% en los mayores de 75 a˜ nos. El porcentaje de individuos que recibía tratamiento anticoagulante fue de 74,3%. Los factores de riesgo asociados significativamente con la arritmia fueron: edad mayor de 60 a˜ nos (odds ratio [OR]: 7,6; IC 95%: 5,1-11,2), sexo masculino (OR : 1,8; IC 95%: 1,4-2,4), hipertensión arterial (OR : 1,6; IC 95%: 1,2-2,1), obesidad (OR : 1,5; IC 95%: 1,2-2,1), y antecedentes de enfermedad coronaria (OR : 1,9; IC 95%: 1,3-3,0). Conclusión: La fibrilación auricular es una enfermedad frecuente en los individuos de mayor edad mientras que su prevalencia es baja en individuos menores de 60 a˜ nos. La mayoría de los individuos con fibrilación auricular estaban bajo tratamiento anticoagulante. Los factores de riesgo para padecer esta arritmia fueron la edad, el sexo masculino, la hipertensión, la obesidad y los antecedentes de enfermedad coronaria. © 2014 Publicado por Elsevier España, S.L.U.
Prevalence of atrial fibrillation and its associated factors in Spain: An analysis of 6 population-based studies. DARIOS Study Abstract Background and objectives: Atrial fibrillation (AF) is the most common type of arrhythmia. The purpose of this study was to determine the prevalence of atrial fibrillation and its relationship with cardiovascular risk factors in Spain. Methodology: Cross-sectional study based on a grouped analysis of 17,291 randomized individuals recruited in 6 population studies. Results: The prevalence of atrial fibrillation was 1.5% (95% CI : 1.3-1.7%). Men had a greater prevalence of the disease than women (1.9 vs. 1.1%, respectively). The prevalence of atrial fibrillation progressively increased with age: 0.05% for patients younger than 45 years, 0.5% for those between 45-59 years of age, 2.3% for those between 60-74 years of age and 6.3% for those older than 75 years. The percentage of individuals who were underwent anticoagulant treatment was 74.3%. The risk factors significantly associated with arrhythmia were an age older than 60 years (odds ratio [OR]: 7.6; 95% CI: 5.1-11.2), the male sex (OR : 1.8; 95% CI: 1.4-2.4), arterial hypertension (OR : 1.6; 95% CI: 1.2-2.1), obesity (OR : 1.5; 95% CI : 1.2-2.1) and a history of coronary artery disease (OR : 1.9; 95% CI : 1.3-3.0). Conclusion: Atrial fibrillation is a common disease in elderly individuals, while its prevalence is low in individuals younger than 60 years. Most individuals with atrial fibrillation were on anticoagulant treatment. The risk factors for this type of arrhythmia are age, the male sex, hypertension, obesity and a history of coronary artery disease. © 2014 Published by Elsevier España, S.L.U.
Introducción La fibrilación auricular (FA) es la arritmia crónica más frecuente en la población general europea1 . Afecta a más de 6 millones de europeos1 , cifra que se doblará en los próximos a˜ nos2 . Los individuos que tienen FA presentan un riesgo aumentado de 3 a 5 veces de padecer mayor incidencia de insuficiencia cardiaca o ictus, respectivamente, además de mayor mortalidad1 . Además, origina un importante coste hospitalario, estimado en 13.500 millones de euros anuales en la Unión Europea, sin contar los costes del tratamiento y el seguimiento ambulatorio3 . Su prevalencia se calcula alrededor del 1-2% en la población general, aumenta con la edad y llega a alcanzar el 5-15% en los mayores de 80 a˜ nos1 . Es más frecuente en los varones en todas las edades4 . Muchas veces es asintomática y un 30% de personas no tienen ninguna
manifestación clínica5 . Por tanto es necesario disponer de un electrocardiograma (ECG) para establecer el diagnóstico y conocer la verdadera prevalencia de la FA6 . A pesar de que existen numerosos estudios sobre este aspecto7---12 , son escasos los que se han realizado en población general. En Espa˜ na la prevalencia de la FA no está bien establecida debido a la falta de estudios poblacionales, sin embargo una revisión reciente estima que es elevada13 . Además de la edad y el sexo, se han descrito como factores de riesgo frecuentemente asociados a la FA la hipertensión arterial (HTA), diversas valvulopatías, la cardiopatía isquémica, la obesidad y la diabetes mellitus1---4,14 . El importante incremento observado en la prevalencia de obesidad y diabetes en las últimas décadas en los países occidentales podría afectar a la prevalencia de la FA15 , al igual que podría modificarla la edad dado el aumento de la esperanza de vida2 .
Prevalencia de fibrilación auricular y factores de riesgo asociados en Espa˜ na
¿Qué sabemos? La fibrilación auricular es la arritmia más frecuente en la población general. La existencia de fibrilación auricular conlleva un mayor riesgo de presentar insuficiencia cardiaca, ictus o incluso mayor riesgo de muerte. No se conoce con exactitud la prevalencia de la fibrilación auricular en Espa˜ na, ni si los cambios en la prevalencia de otros factores de riesgo cardiovascular modifican su epidemiología.
¿Qué aporta este estudio? En este trabajo la prevalencia de fibrilación auricular calculada a partir de 6 estudios poblacionales realizados en distintas comunidades (con una población global de 2 millones de sujetos) fue del 1,5% y aumentó con la edad. Esta junto al sexo masculino, la hipertensión arterial, la obesidad y los antecedentes de enfermedad coronaria fueron los factores de riesgo asociado. Aunque no se pudo recoger en todos los casos, las dos terceras partes de los pacientes recibían terapia anticoagulante. Los Editores
El objetivo del presente trabajo es, en primer lugar, estudiar con un dise˜ no poblacional la prevalencia de FA en población adulta en un país de bajo riesgo cardiovascular como Espa˜ na. En segundo lugar, trata de describir los factores de riesgo más frecuentes asociados a la FA y por último conocer el porcentaje de pacientes que están recibiendo anticoagulación oral (ACO).
Métodos Tipo de estudio y selección de los pacientes Se trata de un análisis agrupado con datos individuales de 6 estudios de base poblacional publicados a partir del a˜ no 1999 con metodología similar: ARTPER (Catalu˜ na-Barcelona)16 , CDC de Canarias (Canarias)17 , CORSAIB (Islas Baleares)18 , HERMEX (Extremadura),19 REGICOR (Catalu˜ na-Girona)15 y 20 TALAVERA (Castilla-la Mancha) , cuyas características se detallan en la tabla 1. Se incluyeron individuos de 18 o más a˜ nos, seleccionados aleatoriamente, tras ser informados y firmar su consentimiento para participar en los estudios. Además de ser autorizados individualmente cada uno de ellos, el estudio DARIOS fue aprobado adicionalmente por el Comité Ético de Investigación Clínica del Instituto Municipal de Asistencia Sanitaria (n◦ de autorización: 2009/3640).
Variables del estudio Cuestionarios y exploración física Los cuestionarios de los estudios componentes utilizaron encuestas estandarizadas de la Organización Mundial de la
507
Salud21 . Se registraron variables sociodemográficas, consumo de tabaco y los antecedentes de HTA, dislipemia y diabetes mellitus. Se estimó la prevalencia de fumadores actuales, exfumadores (más de un a˜ no) y no fumadores. Se estudió el antecedente de cardiopatía isquémica (infarto agudo de miocardio o angina) e ictus. Asimismo, se estableció el tratamiento de la FA con anticoagulantes y/o antiagregantes. Las exploraciones físicas se realizaron por profesionales sanitarios entrenados. Se midió la presión arterial, el peso y la talla de los participantes de manera estandarizada. Se estimó el IMC dividiendo el peso entre la altura al cuadrado (kg/m2). La prevalencia de HTA se estimó a partir de la encuesta y con la cifra más baja de las dos primeras medidas de presión arterial. Se consideró como hipertensos a los pacientes previamente diagnosticados o si presentaban cifras de presión arterial sistólica ≥140 mm Hg o de presión arterial diastólica ≥90 mm Hg. Medidas de laboratorio Las muestras de sangre se tomaron de manera estandarizada con una metodología previamente descrita22 . Brevemente los triglicéridos, la glucosa y el colesterol total fue medido usando métodos enzimáticos. Cuando los triglicéridos fueron < 3,4 mmol/L, las lipoproteínas de baja densidad (LDLc) fueron calculadas usando la fórmula de Friedewald. Se consideró que los pacientes tenían hipercolesterolemia cuando estaban diagnosticados con anterioridad o si presentaban cifras de colesterol total ≥ 6,2mmol/L. Se consideró como hipertrigliceridemia cuando los participantes tenían unos triglicéridos ≥ 1,7 mmol/L y diabetes si existía un diagnóstico previo o tenían valores de glucemia > 7 mmol/L. Todos los laboratorios satisfacían los requerimientos de calidad en controles externos15---20 . Electrocardiograma Se practicó a todos los participantes un ECG de 12 derivaciones. Los ECG fueron informados por cardiólogos usando el código de Minnesota en cuatro estudios (CDC17 , CORSAIB18 , HERMEX19 y REGICOR15 ), mientras que en el ARPTER16 y TALAVERA20 el mismo cardiólogo revisó los ECG previamente diagnosticados como FA por un médico no cardiólogo, prevaleciendo su opinión en caso de discrepancia. Para estimar concordancia se utilizó el coeficiente de kappa considerando un valor > 0,80 como de muy buen grado de concordancia. Métodos estadísticos El tama˜ no muestral se estimó aceptando un error alfa de 0,05 con una precisión de +/- 0,01 en un test de dos colas para el peor escenario en un estudio de prevalencia; siendo necesario un mínimo de 9.513 individuos seleccionados aleatorizadamente de toda la población. Las variables continuas se presentan como medias con su desviación estándar y mediana con su rango interquartílico cuando la distribución fue anormal (glucemia y triglicéridos); las variables categóricas se presentan como proporciones. Las proporciones se compararon mediante la prueba de la Chi al cuadrado y las medias mediante la t de Student, utilizando las pruebas correspondientes si no se
508
J.M. Baena-Díez et al
Tabla 1
Características de los estudios ARTPER16 2010 3.773 (21,8) 178.624 63 64,9 (8,9) 1.741(46,1) 650 (17,2) 1.861 (49,7) 138,0 (18,5) 79,2 (10,0) 2.113 (56,4%) 5,6 (1,0) 1,4 (0,4) 3,5 (0,9) 956 (25,7) 1,4 (0,8) 824 (21,9)
HERMEX19 2011 2.204 (12,7) 54.098 81 52,4 (14,2) 1.046 (47,5) 695 (31,6) 667 (30,3) 126,3 (21,7) 75,6 (11,5) 666 (30,2) 6,2 (1,1) 1,5 (0,3) 4,2 (0,9) 412 (18,9) 1,3 (0,8) 251 (11,4)
Talavera20 1999 841 (4,9) 29.773 75 62,6 (14,2) 364 (43,3) 136 (16,2) 331 (39,4) 138,7 (22,1) 80,1 (10,8) 320 (38,0) 5,7 (1,0) 1,5 (0,3) 3,7 (0,9) 144 (17,5) 1,2 (0,6) 133 (15,8)
CORSAIB18 2005 695 (4,0) 340.675 77 52,7 (10,8) 318 (45,8) 170 (24,5) 155 (22,6) 130,3 (20,1) 80,8 (10,6) 175 (26,0) 5,5 (1,0) 1,3 (0,3) 3,5 (0,9) 198 (28,7) 1,6 (1,0) 73 (10,7)
CDC17 2008 366 (2,1) 105.5370 70 42,1 (12,4) 166 (45,4) 93 (25,5) 103 (28,1) 121,2 (19,8) 78,5(12,2) 136 (37,2%) 5,3 (1,0) 1,3 (0,3) 3,3 (0,9) 102 (28,4) 1,5 (0,9) 46 (12,6)
Global
Participantes (%) Población referencia Tasa respuesta (%) Edad (media y DE) Varones (%) Fumadores (%) Hipertensión PAS PAD Hipercolesterolemia Colesterol total Colesterol HDL Colesterol LDL Hipertrigliceridemia Triglicèridos Diabetes mellitus
REGICOR15 2007 9.412 (54,4) 290.336 72 54,5 (13,3) 4.514 (48,0) 2.209 (23,7) 2.963 (31,6) 133,9 (19,7) 81,4 (9,8) 2.989 (32,0) 5,5 (1,1) 1,3 (0,4) 3,6 (0,9) 1.575 (17,5) 1,3 (0,8) 1.090 (11,6)
IMC <25 25-29,9 ≥30
2.930 (31,5) 4.042 (43,5) 2.324 (25,0)
636 (16,9) 1.713 (45,6) 1.411 (37,5)
495 (22,6) 882 (40,2) 815 (37,2)
171 (20,4) 385 (45,8) 284 (33,8)
216 (31,5) 278 (40,6) 191 (27,9)
125 (34,6) 145 (40,2) 91 (25,2)
4.573 (26,7) 7.445 (43,5) 5.116 (29,9)
Cardiopatía isquémica Ictus Fibrilación auricular
191 (2,0) 150 (1,6) 89 (2,4)
155 (4,1) 177 (4,7) 115 (1,2)
63 (2,9) 34 (1,5) 28 (1,3)
39 (4,6) 31 (3,7) 15 (1,8)
28 (4,0) 13 (1,9) 4 (0,6)
12 (3,3) 4 (1,0) 5 (1,4)
488 (2,8) 409 (2,4) 256 (1,5)
17.291 (100) 194.8876 71 56,6 (13,2) 8.149 (47,1) 3.953 (23,0) 6.080 (35,3) 133,6 (20,3) 79,8 (10,5) 6.399 (37,3) 5,6 (1,1) 1,4 (0,4) 3,7 (0,9) 3.387 (20,2) 1,3 (0,8) 2.417 (14,0)
Variables expresadas en forma de número y porcentaje (%) en las variables cualitativas y media y desviación estándar (DE) en forma de mm Hg y mmol/L en las variables cuantitativas; valores perdidos <3% variables. IMC: índice de masa corporal; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica.
cumplían sus condiciones de aplicación. La prevalencia de FA se estandarizó mediante el método directo, utilizando la población europea con los estratos de edad de 18 a 45 a˜ nos, 45-59,9 a˜ nos, 60-74,9 a˜ nos y edad igual o superior a 75 a˜ nos. Se realizó un análisis de regresión logística para estudiar las variables asociadas a la prevalencia de FA, ajustando el efecto por edad, sexo y las variables asociadas de manera significativa en el análisis bruto. Se consideró significativa una p <0,05. Se utilizó para el análisis el programa estadístico R (R Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria; Versión 2.10).
Resultados Se incluyó un total de 17.291 personas, con edad media de 57 a˜ nos (13), el 47,1% eran varones; a partir de una población Tabla 2
Prevalencia de fibrilación auricular por sexo y grupos de edad: global 1,5%
Edad
<45 45-59,9 60-74,9 ≥75 Global Estandarizada (europea) *
diana de 1.948.876 personas. La tasa de respuesta fue del 71%. Las características generales se describen en la tabla 1. El estudio de la concordancia de los estudios en que el ECG no estaba informado por un cardiólogo (ARTPER y TALAVERA)16,20 mostró un índice kappa de 0,94 (IC95% 0,880,99), indicativo de una excelente concordancia. En la tabla 2 se describen la prevalencia por sexo y grupos de edad. Estaban diagnosticadas de FA un total de 256 personas (1,4%; IC 95%: 1,3-1,6%). La prevalencia fue más elevada en varones (1,9%) que en mujeres (1,1%) (p < 0,05). La prevalencia aumentó progresivamente con la edad, siendo muy baja en menores de 45 a˜ nos y más elevada en mayores de 75 a˜ nos (6,3%). No se observaron diferencias significativas por sexo en los estratos de < 45 a˜ nos y mayores de 75 a˜ nos, sin embargo, la proporción de varones con FA fue superior en los estratos de 45 a 59,9 a˜ nos y de 60 a 74, 9 a˜ nos (p < 0,05). Al estandarizar por la población europea
Hombres
Mujeres
Global
Casos/a riesgo
% (IC95%)
Casos/a riesgo
% (IC95%)
Casos/a riesgo
% (IC95%)
1/1.880 20/2.683 88/2.872 47/714 156/8.149
0,05 (0,006-0,3) 0,8 (0,5-1,2)* 3,1 (2,5-3,8)* 6,6 (5,0-8,6) 1,9 (1,6-2,2)* 1,2 (1,0-1,4)
1/2.138 7/3.239 47/3.020 45/745 100/9.142
0,05 (0,006-0,3) 0,2 (0,1-0,4)* 1,6 (1,2-2,1)* 6,0 (4,5-8,0) 1,1 (0,9-1,3)* 1,0 (0,8-1,3)
2/4.018 27/5.922 135/5.892 92/1.459 245/1.7291
0,05 (0,01-0,2) 0,5 (0,3-0,7) 2,3 (1,9-2,7) 6,3 (5,2-7,7) 1,4 (1,3-1,6) 1,1 (1,0-1,3)
p < 0,05 entre sexos.
Prevalencia de fibrilación auricular y factores de riesgo asociados en Espa˜ na Tabla 3 Tratamiento de los pacientes con fibrilación auricular por edad y sexo cuando constaba dicho tratamiento (n = 175)
AAS/ antiagregantes Anticoagulantes Ambos
Hombres
Mujeres
Global
26 (24,8) 74 (70,5) 5 (4,7)
19 (27,2) 50 (71,4) 1 (1,4)
45 (25,7) 124 (70,9) 6 (3,4)
AAS: ácido acetilsalicílico.
la prevalencia global fue del 1,1% (IC 95%: 1,0-1,3), siendo de nuevo algo superior en hombres, aunque sin diferencias significativas respecto a las mujeres. En la tabla 3 se detalla el tratamiento anticoagulante y/o antiagregante de la FA estratificado por sexos en los pacientes en que constaba dicho tratamiento (71,4%). Se observa que, de estos últimos, 3 de cada 4 pacientes (74,3%) estaban anticoagulados, sin diferencias por sexos, aunque no sabemos si el rango de INR era el adecuado.
Tabla 4
509
En la tabla 4 se detallan las variables asociadas a la prevalencia de FA. En el análisis crudo se asociaron a una mayor prevalencia de FA (p < 0,05) la edad superior a 60 a˜ nos (percentil 50), el sexo masculino, la HTA, la diabetes mellitus, la obesidad y el antecedentes de cardiopatía isquémica, mientras que el consumo de tabaco fue protector de manera significativa. En el análisis multivariado el tabaco perdió la significación estadística al estar muy influenciado por la edad y el sexo. Se mantuvieron como factores de riesgo la edad >60 a˜ nos (OR 7,6; IC 95%. 5,1-11,2), el sexo masculino (OR 1,8; IC 95%. 1,4-2,4), la HTA (OR 1,6; IC 95%. 1,2-2,1), la obesidad (OR 1,5; IC 95%. 1,2-2,1) y el antecedente de cardiopatía isquémica (OR 1,9; IC 95%. 1,3-3,0).
Discusión Los resultados del presente estudio coinciden con lo descrito en la literatura al situar la prevalencia global de FA entre el 1-2%, ser más elevada en hombres y aumentar de manera creciente con la edad1 . De acuerdo a nuestra estimación el número de individuos con FA podría alcanzar el medio millón
Variables asociadas al diagnóstico de fibrilación auricular
Variable
N (%)
OR cruda (IC 95%)
OR ajustada (IC 95%)
Edad >60 a˜ nos* No Sí
31 (0,3) 225 (3,2)
11,0 (7,6-16,1)
7,6 (5,1-11,2)
Sexo Mujeres Varones
100 (1,1) 156 (1,9)
1,8 (1,4-2,3)
1,8 (1,4-2,4)
Fumadores No Sí
226 (1,7) 28 (0,7)
0,4 (0,3-0,6)
0,7 (0,4-1,1)
Hipertensión arterial No Sí
95 (0,9) 159 (2,6)
3,1 (2,4-4,0)
1,6 (1,2-2,1)
Hipercolesterolemia No Si
154 (1,4) 100 (1,6)
1,1 (0,9-1,4)
No incluida modelo
Hipertrigliceridemia No Sí
195 (1,5) 56 (1,7)
1,1 (0,8-1,5)
No incluida modelo
Diabetes mellitus No Sí
196 (1,3) 60 (2,5)
1,9 (1,4-2,5)
1,0 (0,7-1,3)
Obesidad (IMC≥30) No Sí
139 (1,2) 115 (2,2)
1,9 (1,5-2,5)
1,5 (1,2-2,0)
Cardiopatía isquémica No Sí
228 (1,4) 28 (5,7)
4,4 (2,9-6,6)
1,9 (1,3-3,0)
OR ajustada por edad, sexo, tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes mellitus, obesidad y cardiopatía isquémica. IMC: índice de masa corporal. * Percentil 50.
510 en Espa˜ na. Los factores de riesgo asociados con la presencia de FA fueron la edad mayor de 60 a˜ nos, el sexo masculino, la HTA, la obesidad y el antecedente de enfermedad coronaria. Casi el 75% de los individuos recibían tratamiento ACO, aunque este dato debe tomarse con cautela dado que no se obtuvo esta información en la totalidad de la población con FA, de la misma manera que se ignora si el rango de anticoagulación era el adecuado. La prevalencia de FA en Espa˜ na no proviene de estudios poblacionales sino de pacientes hospitalizados23 , o seleccionados de centros de Atención Primaria (4,8%; 6,1%)24,25 , o de población anciana (5,6; 8,5%)26,27 . Recientemente el estudio OFRECE28 que ha incluido más de 8.000 individuos mayores de 40 a˜ nos provenientes de Centros de Atención Primaria ha establecido una prevalencia del 4%. En nuestro conocimiento REGICOR29 es el único estudio poblacional, con un amplio rango de edades, que ha informado en Girona una prevalencia de FA de 0,7%. La prevalencia de FA en nuestro estudio ha sido de baja a moderada y muy similar a la observada en Japón9---12 , aunque se debe hacer notar que no todos nuestros estudios incluyeron población mayor de 75 a˜ nos. En Espa˜ na según cifras del INE30 la población mayor de 75 a˜ nos se estima en algo más de 4 millones de habitantes, es decir un 8,89% de la población actual. La prevalencia en la población japonesa menor de 40 a˜ nos fue de 0,9% y en la mayor de esa edad fue de 1,6%, mientras que en DARIOS, para ese rango de edades fue de 1,7%. En China11 esta prevalencia se ha descrito en un 1,1% en individuos mayores de 35 a˜ nos solo ligeramente menor que en nuestro estudio. Por el contrario en países con alta incidencia de ECV como Holanda, Dinamarca y Estados Unidos de Norteamérica muestran, en general, una mayor prevalencia de FA7---9 . Por ejemplo en el estudio de Rotterdam8 la prevalencia de FA en individuos mayores de 55 a˜ nos fue de 5,5%, casi dos veces mayor que en nuestro estudio para la misma edad (2,5%). Por otro lado la prevalencia en el estudio The Copenhagen City Heart Study9 llevado a cabo en individuos con edades comprendidas entre 50 y 89 a˜ nos encontraron una prevalencia de FA del 3,3% en hombres y 1,1% en mujeres comparado con el 2,3 y 1,8% respectivamente del estudio DARIOS. Finalmente la prevalencia de FA en el estudio de Framingham7 en individuos con edades de 50 a 89 a˜ nos fue 3,2%, en nuestro estudio para ese rango de edad fue del 2,1%. Aunque las comparaciones son difíciles dado que los estudios de Copenhagen9 y Framingham7 datan de los a˜ nos 90, estas diferencias podrían ser incluso mayores hoy en día. El gradual proceso de envejecimiento que se viene comprobando en los países industrializados podría conducir a un aumento de la prevalencia de esta arritmia1 . Apoya esta idea el hecho de que al comparar la prevalencia con un estudio llevado en la misma área (Girona) muestra un incremento en la prevalencia de FA29 . Esta observación ha sido también hecha en otros países aunque The Copenhagen City Heart Study muestra este aumento de tendencia sólo en los hombres4,9,31 . Las diferencias en la prevalencia de la FA en los países europeos no parece ser explicada solo por la presencia de factores de riesgo cardiovascular como la HTA, diabetes y/o obesidad, que es similar en Espa˜ na con aquella observada en los países del norte de Europa o en Estados Unidos de Norteamérica15,22 . Sin embargo, la baja incidencia de ECV observada en Espa˜ na podría parcialmente explicar la
J.M. Baena-Díez et al diferencia porque este sí que es un factor de riesgo para desarrollar FA1,2,15 . Aunque estudios previos muestran una mayor prevalencia de FA en hombres que en mujeres7,10,12 en Espa˜ na estas diferencias se limitan a los individuos con edades comprendidas entre 45 y 74 a˜ nos. Los autores del estudio de Rotterdam no encuentran diferencias en las personas de mayor edad8 . La prevalencia de FA en la mujer china mayor de 75 a˜ nos fue alta pero el bajo poder estadístico de la muestra puede limitar la interpretación de este hallazgo11 . La proporción de pacientes con FA e historia de ictus fue baja (10%) considerando que este evento es una complicación frecuente de la FA1---3 . La alta proporción de individuos que recibían medicación con ACO que hemos observado en nuestro estudio podría explicar al menos parcialmente los hallazgos de una baja incidencia de ictus en los mismos32 . A menos que existan contraindicaciones y siempre que los individuos con FA presenten un CHADVASC > 2, tienen indicación de recibir agentes antivitamina K o los nuevos anticoagulantes orales (clase I nivel A)1 . En nuestro estudio casi 3 de 4 individuos estaban en tratamiento con ACO, aunque los datos recogidos no permiten establecer su riesgo embólico previo con el uso de la escala referida. Estos resultados son mayores que en otros estudios que han comunicado porcentuales de pacientes bajo tratamiento superiores al 50%31,33 pero sí se encuentra en coincidencia con los recientemente publicados FIATE34 y AFABE35 . Estudios previos han mostrado que además de la edad la FA se asocia con el sexo masculino7,10 , la hipertensión5,7,36 , las EVC36 y la obesidad37 . Sin embargo nosotros no encontramos una significativa asociación con la DM descrita en estudios previos7,10,14 ni tampoco con la hipercolesterolemia coincidiendo con Iguchi et al.10 . Respecto a las fortalezas del estudio, el estudio DARIOS incluye 11 estudios en muestras aleatorias de base poblacional, realizados en la primera década del siglo XXI, en este estudio pudimos utilizar los datos de 6 de ellos por contar los mismos con ECG. Estos estudios representan a una población de dos millones de individuos. La tasa de respuesta fue globalmente buena (71%). Asimismo es el único estudio poblacional realizado en Espa˜ na incluyendo diferentes comunidades autónomas y por lo tanto más próximo a la realidad del país. Entre las limitaciones destacamos no haber analizado el papel como factor de riesgo de la insuficiencia cardíaca, aunque su influencia como causa o efecto es controvertida38 , y de otros factores de riesgo como el consumo excesivo de alcohol, los factores genéticos, la insuficiencia renal y las valvulopatías1,2 , aunque está claramente establecido qué riesgo absoluto y atribuible depende sobre todo, además de la edad y el sexo, de la HTA, la obesidad, la diabetes mellitus y las enfermedades cardiovasculares39 . Por otro lado solo se realizó un ECG, por lo que no sabemos si las FA son permanentes o persistentes, aunque esta es una limitación de la mayor parte de los estudios y, por otro lado, la mayor parte de las FA se cronifican1,3 . No se pudo obtener la información sobre tratamiento ACO en la totalidad de los pacientes que padecían FA, como tampoco ofrecer el criterio que se utilizó para anticoagular los individuos en FA por no contar con todos los elementos para realizar una escala de riesgo contrastada, ni tampoco
Prevalencia de fibrilación auricular y factores de riesgo asociados en Espa˜ na conocemos el porcentaje de pacientes en rango de INR adecuado. Por último, la prevalencia de FA encontrada en nuestro estudio podría ser algo mayor dado que algunos estudios nos, participantes no incluyeron pacientes mayores de 75 a˜ población en la que la prevalencia de FA se incrementa sensiblemente. La probabilidad de los individuos en riesgo de desarrollar FA es elevada39 , el 63% de las mujeres y 72% de los hombres en nuestro estudio presentaban al menos una condición clínica que incrementaría el riesgo de presentar FA en el tiempo39 . Es necesario, por lo tanto, implementar medidas eficientes para prevenir una posible epidemia de FA en las próximas décadas40 . Las medidas que se han informado como más efectivas serían la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda tan frecuente en pacientes hipertensos y el tratamiento con betabloqueadores en los pacientes con diagnóstico de insuficiencia cardiaca41---42 .
Conclusiones La fibrilación auricular es una enfermedad frecuente en los individuos de mayor edad mientras que su prevalencia es baja en individuos menores de 60 a˜ nos. La mayoría de los individuos con fibrilación auricular estaban bajo tratamiento anticoagulante. Los factores de riesgo para padecer esta arritmia fueron la edad, el sexo masculino, la hipertensión, la obesidad y los antecedentes de enfermedad coronaria.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Financiación 13.
Este estudio ha sido enteramente financiado mediante una ayuda no condicionada de AstraZeneca. La financiación, los investigadores y los colaboradores de los estudios participantes en DARIOS se detallan en: http://www.regicor.org/darios inv
Conflicto de intereses
14.
15.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. 16.
Bibliografía 1. Camm JA, Lip GYH, De Caterina R, Savelieva I, Atar D, Hohnloser SH, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the 2012 focused update of the esc guidelines for the management of atrial fibrillation. An update of the 2010 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J. 2012;333:2719---47. 2. Krijthe BP, Kunst A, Benjamin EJ, Lip GYH, Franco OH, Hofman A, et al. Projections on the Number of individuals with atrial fibrillation in the European Union, from 2000 to 2060. Eur Heart J. 2013;34:2746---51. 3. Wann LS, Curtis AB, January CT, Ellenbogen KA, Lowe JE, Estes 3rd NA, et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the management of patients with atrial fibrillation (updating the 2006 guideline): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2011;123:104---23. 4. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, Chang Y, Henault LE, Selby JV, et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults:
17.
18.
19.
20.
21.
511
national implications for rhythm management and stroke prevention: the Anticoagulation and risk factors in atrial fibrillation (ATRIA) study. JAMA. 2001;285:2370---5. Furberg CD, Psaty BM, Manolio T, Gardin JM, Smith VE, Rautaharju PM. Prevalence of atrial fibrillation in elderly subjects (The Cardiovascular Health Study). Am J Cardiol. 1994;74:236---41. Dewar RI, Lip GY. Guidelines Development Group for the NICE Clinical Guideline for the management of atrial fibrillation. Heart. 2007;93:25---8. Kannel WB, Wolf PA, Benjamin EJ, Levy D. Prevalence, incidence, prognosis, and predisposing conditions for atrial fibrillation: population-based estimates. Am J Cardiol. 1998;82:2N---9N. Heeringa J, van der Kuip DA, Hofman A, Kors JA, van Herpen G, Stricker BH, et al. Prevalence, incidence and lifetime risk of atrial fibrillation: the Rotterdam study. Eur Heart J. 2006;27:949---53. Friberg J, Scharling H, Gadsboll N, Jensen GB. Sex-specific increase in the prevalence of atrial fibrillation (The Copenhagen City Heart Study). Am J Cardiol. 2003;92:1419---23. Iguchi Y, Kimura K, Aoki J, Kobayashi K, Terasawa Y, Sakai K, et al. Prevalence of atrial fibrillation in communitydwelling Japanese aged 40 years or older in Japan; analysis of 41,436 non-employee residents in Kurashiki-city. Circ J. 2008;72:909---13. Chien K, Su T, Hsu HC, Chang WT, Chen PC, Chen MF, et al. Atrial fibrillation prevalence, incidence and risk of stroke and all-cause death among Chinese. Int J Cardiol. 2010;139: 173---80. Inoue H, Fujiki A, Origasa H, Ogawa S, Okumura K, Kubota I, et al. Prevalence of atrial fibrillation in the general population of Japan: an analysis based on periodic health examination. Int J Cardiol. 2009;137:102---7. Pérez-Villacastín J, Pérez Castellano N, Moreno Planas J. Epina en los últimos demiología de la fibrilación auricular en Espa˜ nos. Rev Esp Cardiol. 2012;66:561---5. 20 a˜ Movahed MR, Hashemzadeh M, Jamal MM. Diabetes mellitus is a strong, independent risk for atrial fibrillation and flutter in addition to other cardiovascular disease. Int J Cardiol. 2005;105:315---8. Grau M, Subirana I, Elosua R, Solanas P, Ramos R, Masiá R, et al. Trends in cardiovascular risk factor prevalence (19952000-2005) in northeastern Spain. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007;14:653---9. Alzamora MT, Forés R, Baena-Díez JM, Pera G, Toran P, Sorribes M, et al. The Peripheral Arterial disease study (PERART/ARTPER): prevalence and risk factors in the general population. BMC Public Health. 2010;10:38. Cabrera de León A, Rodríguez Pérez MC, Almeida González D, Dominguez Coello S, Aguirre Jaime A, Brito Diaz B, et al. Presentation of the «CDC de Canarias» cohort: objectives, design and preliminary results. Rev Esp Salud Publica. 2008;82:519---34. Rigo Carratala F, Frontera Juan G, Llobera Cànaves J, Rodríguez Ruiz T, Borrás Bosch I, Fuentespina Vidal E. Prevalence of cardiovascular risk factors in the Balearic Islands (CORSAIB Study). Rev Esp Cardiol. 2005;58:1411---9. Félix-Redondo FJ, Fernández-Bergés D, Fernando Pérez J, Zaro MJ, Garcia A, Lozano L, et al. Prevalence, awareness, treatment and control of cardiovascular risk factors in the Extremadura population (Spain). HERMEX study. Aten Primaria. 2011;43:426---34. Segura Fragoso A, Rius Mery G. Cardiovascular risk factors in a rural population of Castilla-La Mancha. Rev Esp Cardiol. 1999;52:577---88. Manual of The MONICA Project. World Health Organization; 2000. [consultado 20 Sep 2013] Disponible en: http://www. thl.fi/publications/monica/manual/index.htm
512 22. Grau M, Elosua R, Cabrera de León A, Guembe MJ, Baena-Diez JM, Vega-Alonso T, et al. Cardiovascular risk factors in Spain in the first decade of the 21st Century, a pooled analysis with individual data from 11 population-based studies: the DARIOS study. Rev Esp Cardiol. 2011;64:295---304. 23. López Soto A, Formiga F, Bosch X, García Alegría J. Prevalencia de la fibrilación auricular y factores relacionados en pacientes Ancianos hospitalizados: estudio ESFINGE. Med Clin (Barc). 2012;138:231---7. 24. Garcia Acu˜ na JM, González-Juanatey JR, Alegría Ezquerra E, González Maqueda I, Listerri JL. La fibrilación auricular permana. Estudio nente en las enfermedades cardiovasculares en Espa˜ CARDIOTENS 1999. Rev Esp Cardiol. 2002;55:943---52. 25. Barrios V, Calderón A, Escobar C, de la Figuera M. Pacientes con fibrilación auricular asistidos en consultas de atención primaria. Estudio Val-FAAP. Rev Esp Cardiol. 2012;65:47---53. 26. Labrador García MS, Merino Segovia R, Jiménez Domínguez C, García Salvador Y, Segura Fragoso A, Hernán de Lanchas C. Prevalencia de fibrilación auricular en mayores de 65 a˜ nos de una zona de salud. Aten Primaria. 2001;28:648---51. 27. Cea-Calvo L, Redón J, Lozano JV, Fernández-Pérez C, MartíCanales JC, Listerri JL, et al. Prevalencia de la fibrilación auricular en la población espa˜ nola de 60 o más a˜ nos de edad. Rev Esp Cardiol. 2007;60:616---24. 28. Gómez-Doblas JJ, Mu˜ niz J, Alonso-Martin JJ, Rodríguez-Roca G, Lobos JM, Awamleh P, et al. Prevalencia de fibrilación auricular en Espa˜ na. Resultados del estudio OFRECE. Rev Esp Cardiol. 2014;67:259---69. 29. Masiá R, Sala J, Marrugat J, Pena A. Prevalencia de fibrilación auricular en la provincia de Girona: el Estudio REGICOR. Rev Esp Cardiol. 2001;54:1240. 30. [consultado 20 Abr 2014] Disponible en: www.ine.es/prensa/ np744.pdf 31. DeWilde S, Carey IM, Emmas C, Richards N, Cook DG. Trends in the prevalence of diagnosed atrial fibrillation, its treatment with anticoagulation and predictors of such treatment in UK primary care. Heart. 2006;92:1064---70. 32. Alzamora MT, Sorribes M, Heras A, Vila N, Vicheto M, Forés R, et al. Ischemic stroke incidence in Santa Coloma de Gramenet (ISISCOG), Spain. A community-based study. BMC Neurol. 2008;8:5.
J.M. Baena-Díez et al 33. Ogilvie IM, Newton N, Welner SA, Cowell W, Lip GYH. Underuse of oral anticoagulants in atrial fibrillation: a systematic review. The American Journal of Medicine. 2010;123:638---45. 34. Lobos-Bejerano JM, del Castillo-Rodríguez JC, Mena-González A, Alemán-Sánchez JJ, Cabrera de León A, Barón-Esquivias G, et al. Características de los pacientes y abordaje terapéutico de na. Estudio la fibrilación auricular en Atención Primaria en Espa˜ FIATE. Med Clin. 2013;141:279---86. 35. Clua-Espuny JL, Lechuga-Durán I, Bosch-Princep R, RosoLlorach A, Panisello-Tafalla A, Lucas-Noll J, et al. Prevalencia de la fibrilación auricular desconocida y la no tratada con anticoagulantes. Estudio AFABE. Rev Esp Cardiol. 2013;66: 545---52. 36. Benjamin EJ, Levy D, Vaziri SM, D’Agostino RB, Belanger AJ, Wolf PA. Independent risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort. The Framingham Heart Study. JAMA. 1994;271:840---4. 37. Wanahita N, Messerli MH, Bangalore S, Gami AS, Somers VK, Steinberg JS. Atrial fibrillation and obesity-results of a metaanalysis. Am Heart J. 2008;155:310---5. 38. Balasubramanian R, Kistler PM. Atrial fibrillation in heart failure: the chicken or the egg? Heart. 2009;95:535---9. 39. Huxley RR, Lopez FL, Folsom AR, Agarwal SK, Loehr LR, Soliman EZ, et al. Absolute and attributable risks of atrial fibrillation in relation to optimal and borderline risk factors: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. Circulation. 2011;123:1501---8. 40. Miyasaka Y, Barnes ME, Gersh BJ, Cha SS, Bailey KR, Abhayaratna WP, et al. Secular trends in incidence of atrial fibrillation in Olmsted County. Minnesota, 1980 to 2000, and implications on the projections for future prevalence. Circulation. 2006;114:119---25. 41. Okin PM, Wachtell K, Devereux RB, Harris KE, Jern S, Kieldsen SE, et al. Regression of electrocardiographic left ventricular hypertrophy and decreased incidence of new-onset atrial fibrillation in patients with hypertension. JAMA. 2006;296: 1242---8. 42. Nasr IA, Bouzamondo A, Hulot JS, Dubourg O, Le Heuzey JY, Lechat P. Prevention of atrial fibrillation onset by betablocker treatment in heart failure: a meta-analysis. Eur Heart J. 2007;28:457---62.
Revista Clínica Española www.elsevier.es/rce
ORIGINAL
Prevalencia de fibrilación auricular y factores na, análisis de seis estudios de base asociados en Espa˜ poblacional. Estudio DARIOS J.M. Baena-Díeza,b , M. Graub , R. Forésc , D. Fernández-Bergésd,m,∗ , R. Elosuab,e , M. Sorribesf , F.J. Félix-Redondod,g , A. Segurah , F. Rigoi , A. Cabrera de Leónj,k , H. Sanzb , J. Marrugatb y J. Salab,l , en representación del estudio DARIOS♦ a
Centro de Salud La Marina e Institut d’Investigació en Atenció Primària Jordi Gol, Institut Català de la Salut, Barcelona, Espa˜ na Grupo de Epidemiología y Genética Cardiovascular; Programa de Investigación en Procesos Inflamatorios y Cardiovasculares, IMIM, Barcelona, Espa˜ na c Centro de Salud Riu Nord-Riu Sud, USR Metropolitana Nord, Institut d’Investigació en Atenció Primària Jordi Gol, Institut Català de la Salut, Barcelona, Espa˜ na d Unidad de Investigación Grimex, Programa de Investigación Cardiovascular (Pericles), Don Benito-Villanueva, Badajoz, Espa˜ na e CIBER Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), Espa˜ na f Centro de Salud Numancia, Institut Català de la Salut, Barcelona, Espa˜ na g Centro de Salud Villanueva Norte, Servicio Extreme˜ no de Salud, Villanueva de la Serena, Badajoz, Espa˜ na h Servicio de Investigación, Instituto de Ciencias de la Salud de Castilla-La Mancha, Talavera de la Reina, Toledo, Espa˜ na i Grupo Cardiovascular de Baleares de redIAPP, UB Genova, Palma de Mallorca, Espa˜ na j Unidad de Investigación de Atención Primaria y del Hospital Universitario Nuestra Se˜ nora de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife, Espa˜ na k Área de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad de La Laguna, La Laguna, Espa˜ na l Servicio de Cardiología, Hospital Josep Trueta, Institut Català de la Salut, Barcelona, Espa˜ na m Sección de Cardiología, Servicio Medicina Interna Hospital Don Benito-Villanueva, Badajoz. Espa˜ na b
Recibido el 1 de marzo de 2014; aceptado el 9 de junio de 2014 Disponible en Internet el 30 de julio de 2014
PALABRAS CLAVE Fibrilación auricular; Epidemiología; Hipertensión; Enfermedad coronaria;
∗ 1
Resumen Antecedentes y objetivos: La fibrilación auricular es la arritmia crónica más común. El propósito de este estudio fue determinar la prevalencia de la fibrilación auricular y su relación con los factores de riesgo cardiovascular en Espa˜ na. Metodología: Estudio transversal a partir de un análisis agrupado de 17.291 individuos aleatorizados reclutados en 6 estudios poblacionales. Resultados: La prevalencia de fibrilación auricular fue de 1,5%. (intervalo de confianza 95%: 1,31,7%). Los hombres tuvieron mayor prevalencia que las mujeres (1,9 vs. 1,1%, respectivamente).
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (D. Fernández-Bergés). Listado de investigadores del estudio DARIOS en: http://www.regicor.org/darios inv
http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2014.06.006 0014-2565/© 2014 Publicado por Elsevier España, S.L.U.
506
Género; Obesidad; Ancianos
KEYWORDS Atrial fibrillation; Epidemiology; Hypertension; Coronary artery disease; Sex; Obesity; Elderly
J.M. Baena-Díez et al La prevalencia de fibrilación auricular se incrementó progresivamente con la edad: 0,05% en los menores de 45 a˜ nos, 0,5% entre los 45-59 a˜ nos, 2,3% entre los 60-74 a˜ nos, y 6,3% en los mayores de 75 a˜ nos. El porcentaje de individuos que recibía tratamiento anticoagulante fue de 74,3%. Los factores de riesgo asociados significativamente con la arritmia fueron: edad mayor de 60 a˜ nos (odds ratio [OR]: 7,6; IC 95%: 5,1-11,2), sexo masculino (OR : 1,8; IC 95%: 1,4-2,4), hipertensión arterial (OR : 1,6; IC 95%: 1,2-2,1), obesidad (OR : 1,5; IC 95%: 1,2-2,1), y antecedentes de enfermedad coronaria (OR : 1,9; IC 95%: 1,3-3,0). Conclusión: La fibrilación auricular es una enfermedad frecuente en los individuos de mayor edad mientras que su prevalencia es baja en individuos menores de 60 a˜ nos. La mayoría de los individuos con fibrilación auricular estaban bajo tratamiento anticoagulante. Los factores de riesgo para padecer esta arritmia fueron la edad, el sexo masculino, la hipertensión, la obesidad y los antecedentes de enfermedad coronaria. © 2014 Publicado por Elsevier España, S.L.U.
Prevalence of atrial fibrillation and its associated factors in Spain: An analysis of 6 population-based studies. DARIOS Study Abstract Background and objectives: Atrial fibrillation (AF) is the most common type of arrhythmia. The purpose of this study was to determine the prevalence of atrial fibrillation and its relationship with cardiovascular risk factors in Spain. Methodology: Cross-sectional study based on a grouped analysis of 17,291 randomized individuals recruited in 6 population studies. Results: The prevalence of atrial fibrillation was 1.5% (95% CI : 1.3-1.7%). Men had a greater prevalence of the disease than women (1.9 vs. 1.1%, respectively). The prevalence of atrial fibrillation progressively increased with age: 0.05% for patients younger than 45 years, 0.5% for those between 45-59 years of age, 2.3% for those between 60-74 years of age and 6.3% for those older than 75 years. The percentage of individuals who were underwent anticoagulant treatment was 74.3%. The risk factors significantly associated with arrhythmia were an age older than 60 years (odds ratio [OR]: 7.6; 95% CI: 5.1-11.2), the male sex (OR : 1.8; 95% CI: 1.4-2.4), arterial hypertension (OR : 1.6; 95% CI: 1.2-2.1), obesity (OR : 1.5; 95% CI : 1.2-2.1) and a history of coronary artery disease (OR : 1.9; 95% CI : 1.3-3.0). Conclusion: Atrial fibrillation is a common disease in elderly individuals, while its prevalence is low in individuals younger than 60 years. Most individuals with atrial fibrillation were on anticoagulant treatment. The risk factors for this type of arrhythmia are age, the male sex, hypertension, obesity and a history of coronary artery disease. © 2014 Published by Elsevier España, S.L.U.
Introducción La fibrilación auricular (FA) es la arritmia crónica más frecuente en la población general europea1 . Afecta a más de 6 millones de europeos1 , cifra que se doblará en los próximos a˜ nos2 . Los individuos que tienen FA presentan un riesgo aumentado de 3 a 5 veces de padecer mayor incidencia de insuficiencia cardiaca o ictus, respectivamente, además de mayor mortalidad1 . Además, origina un importante coste hospitalario, estimado en 13.500 millones de euros anuales en la Unión Europea, sin contar los costes del tratamiento y el seguimiento ambulatorio3 . Su prevalencia se calcula alrededor del 1-2% en la población general, aumenta con la edad y llega a alcanzar el 5-15% en los mayores de 80 a˜ nos1 . Es más frecuente en los varones en todas las edades4 . Muchas veces es asintomática y un 30% de personas no tienen ninguna
manifestación clínica5 . Por tanto es necesario disponer de un electrocardiograma (ECG) para establecer el diagnóstico y conocer la verdadera prevalencia de la FA6 . A pesar de que existen numerosos estudios sobre este aspecto7---12 , son escasos los que se han realizado en población general. En Espa˜ na la prevalencia de la FA no está bien establecida debido a la falta de estudios poblacionales, sin embargo una revisión reciente estima que es elevada13 . Además de la edad y el sexo, se han descrito como factores de riesgo frecuentemente asociados a la FA la hipertensión arterial (HTA), diversas valvulopatías, la cardiopatía isquémica, la obesidad y la diabetes mellitus1---4,14 . El importante incremento observado en la prevalencia de obesidad y diabetes en las últimas décadas en los países occidentales podría afectar a la prevalencia de la FA15 , al igual que podría modificarla la edad dado el aumento de la esperanza de vida2 .
Prevalencia de fibrilación auricular y factores de riesgo asociados en Espa˜ na
¿Qué sabemos? La fibrilación auricular es la arritmia más frecuente en la población general. La existencia de fibrilación auricular conlleva un mayor riesgo de presentar insuficiencia cardiaca, ictus o incluso mayor riesgo de muerte. No se conoce con exactitud la prevalencia de la fibrilación auricular en Espa˜ na, ni si los cambios en la prevalencia de otros factores de riesgo cardiovascular modifican su epidemiología.
¿Qué aporta este estudio? En este trabajo la prevalencia de fibrilación auricular calculada a partir de 6 estudios poblacionales realizados en distintas comunidades (con una población global de 2 millones de sujetos) fue del 1,5% y aumentó con la edad. Esta junto al sexo masculino, la hipertensión arterial, la obesidad y los antecedentes de enfermedad coronaria fueron los factores de riesgo asociado. Aunque no se pudo recoger en todos los casos, las dos terceras partes de los pacientes recibían terapia anticoagulante. Los Editores
El objetivo del presente trabajo es, en primer lugar, estudiar con un dise˜ no poblacional la prevalencia de FA en población adulta en un país de bajo riesgo cardiovascular como Espa˜ na. En segundo lugar, trata de describir los factores de riesgo más frecuentes asociados a la FA y por último conocer el porcentaje de pacientes que están recibiendo anticoagulación oral (ACO).
Métodos Tipo de estudio y selección de los pacientes Se trata de un análisis agrupado con datos individuales de 6 estudios de base poblacional publicados a partir del a˜ no 1999 con metodología similar: ARTPER (Catalu˜ na-Barcelona)16 , CDC de Canarias (Canarias)17 , CORSAIB (Islas Baleares)18 , HERMEX (Extremadura),19 REGICOR (Catalu˜ na-Girona)15 y 20 TALAVERA (Castilla-la Mancha) , cuyas características se detallan en la tabla 1. Se incluyeron individuos de 18 o más a˜ nos, seleccionados aleatoriamente, tras ser informados y firmar su consentimiento para participar en los estudios. Además de ser autorizados individualmente cada uno de ellos, el estudio DARIOS fue aprobado adicionalmente por el Comité Ético de Investigación Clínica del Instituto Municipal de Asistencia Sanitaria (n◦ de autorización: 2009/3640).
Variables del estudio Cuestionarios y exploración física Los cuestionarios de los estudios componentes utilizaron encuestas estandarizadas de la Organización Mundial de la
507
Salud21 . Se registraron variables sociodemográficas, consumo de tabaco y los antecedentes de HTA, dislipemia y diabetes mellitus. Se estimó la prevalencia de fumadores actuales, exfumadores (más de un a˜ no) y no fumadores. Se estudió el antecedente de cardiopatía isquémica (infarto agudo de miocardio o angina) e ictus. Asimismo, se estableció el tratamiento de la FA con anticoagulantes y/o antiagregantes. Las exploraciones físicas se realizaron por profesionales sanitarios entrenados. Se midió la presión arterial, el peso y la talla de los participantes de manera estandarizada. Se estimó el IMC dividiendo el peso entre la altura al cuadrado (kg/m2). La prevalencia de HTA se estimó a partir de la encuesta y con la cifra más baja de las dos primeras medidas de presión arterial. Se consideró como hipertensos a los pacientes previamente diagnosticados o si presentaban cifras de presión arterial sistólica ≥140 mm Hg o de presión arterial diastólica ≥90 mm Hg. Medidas de laboratorio Las muestras de sangre se tomaron de manera estandarizada con una metodología previamente descrita22 . Brevemente los triglicéridos, la glucosa y el colesterol total fue medido usando métodos enzimáticos. Cuando los triglicéridos fueron < 3,4 mmol/L, las lipoproteínas de baja densidad (LDLc) fueron calculadas usando la fórmula de Friedewald. Se consideró que los pacientes tenían hipercolesterolemia cuando estaban diagnosticados con anterioridad o si presentaban cifras de colesterol total ≥ 6,2mmol/L. Se consideró como hipertrigliceridemia cuando los participantes tenían unos triglicéridos ≥ 1,7 mmol/L y diabetes si existía un diagnóstico previo o tenían valores de glucemia > 7 mmol/L. Todos los laboratorios satisfacían los requerimientos de calidad en controles externos15---20 . Electrocardiograma Se practicó a todos los participantes un ECG de 12 derivaciones. Los ECG fueron informados por cardiólogos usando el código de Minnesota en cuatro estudios (CDC17 , CORSAIB18 , HERMEX19 y REGICOR15 ), mientras que en el ARPTER16 y TALAVERA20 el mismo cardiólogo revisó los ECG previamente diagnosticados como FA por un médico no cardiólogo, prevaleciendo su opinión en caso de discrepancia. Para estimar concordancia se utilizó el coeficiente de kappa considerando un valor > 0,80 como de muy buen grado de concordancia. Métodos estadísticos El tama˜ no muestral se estimó aceptando un error alfa de 0,05 con una precisión de +/- 0,01 en un test de dos colas para el peor escenario en un estudio de prevalencia; siendo necesario un mínimo de 9.513 individuos seleccionados aleatorizadamente de toda la población. Las variables continuas se presentan como medias con su desviación estándar y mediana con su rango interquartílico cuando la distribución fue anormal (glucemia y triglicéridos); las variables categóricas se presentan como proporciones. Las proporciones se compararon mediante la prueba de la Chi al cuadrado y las medias mediante la t de Student, utilizando las pruebas correspondientes si no se
508
J.M. Baena-Díez et al
Tabla 1
Características de los estudios ARTPER16 2010 3.773 (21,8) 178.624 63 64,9 (8,9) 1.741(46,1) 650 (17,2) 1.861 (49,7) 138,0 (18,5) 79,2 (10,0) 2.113 (56,4%) 5,6 (1,0) 1,4 (0,4) 3,5 (0,9) 956 (25,7) 1,4 (0,8) 824 (21,9)
HERMEX19 2011 2.204 (12,7) 54.098 81 52,4 (14,2) 1.046 (47,5) 695 (31,6) 667 (30,3) 126,3 (21,7) 75,6 (11,5) 666 (30,2) 6,2 (1,1) 1,5 (0,3) 4,2 (0,9) 412 (18,9) 1,3 (0,8) 251 (11,4)
Talavera20 1999 841 (4,9) 29.773 75 62,6 (14,2) 364 (43,3) 136 (16,2) 331 (39,4) 138,7 (22,1) 80,1 (10,8) 320 (38,0) 5,7 (1,0) 1,5 (0,3) 3,7 (0,9) 144 (17,5) 1,2 (0,6) 133 (15,8)
CORSAIB18 2005 695 (4,0) 340.675 77 52,7 (10,8) 318 (45,8) 170 (24,5) 155 (22,6) 130,3 (20,1) 80,8 (10,6) 175 (26,0) 5,5 (1,0) 1,3 (0,3) 3,5 (0,9) 198 (28,7) 1,6 (1,0) 73 (10,7)
CDC17 2008 366 (2,1) 105.5370 70 42,1 (12,4) 166 (45,4) 93 (25,5) 103 (28,1) 121,2 (19,8) 78,5(12,2) 136 (37,2%) 5,3 (1,0) 1,3 (0,3) 3,3 (0,9) 102 (28,4) 1,5 (0,9) 46 (12,6)
Global
Participantes (%) Población referencia Tasa respuesta (%) Edad (media y DE) Varones (%) Fumadores (%) Hipertensión PAS PAD Hipercolesterolemia Colesterol total Colesterol HDL Colesterol LDL Hipertrigliceridemia Triglicèridos Diabetes mellitus
REGICOR15 2007 9.412 (54,4) 290.336 72 54,5 (13,3) 4.514 (48,0) 2.209 (23,7) 2.963 (31,6) 133,9 (19,7) 81,4 (9,8) 2.989 (32,0) 5,5 (1,1) 1,3 (0,4) 3,6 (0,9) 1.575 (17,5) 1,3 (0,8) 1.090 (11,6)
IMC <25 25-29,9 ≥30
2.930 (31,5) 4.042 (43,5) 2.324 (25,0)
636 (16,9) 1.713 (45,6) 1.411 (37,5)
495 (22,6) 882 (40,2) 815 (37,2)
171 (20,4) 385 (45,8) 284 (33,8)
216 (31,5) 278 (40,6) 191 (27,9)
125 (34,6) 145 (40,2) 91 (25,2)
4.573 (26,7) 7.445 (43,5) 5.116 (29,9)
Cardiopatía isquémica Ictus Fibrilación auricular
191 (2,0) 150 (1,6) 89 (2,4)
155 (4,1) 177 (4,7) 115 (1,2)
63 (2,9) 34 (1,5) 28 (1,3)
39 (4,6) 31 (3,7) 15 (1,8)
28 (4,0) 13 (1,9) 4 (0,6)
12 (3,3) 4 (1,0) 5 (1,4)
488 (2,8) 409 (2,4) 256 (1,5)
17.291 (100) 194.8876 71 56,6 (13,2) 8.149 (47,1) 3.953 (23,0) 6.080 (35,3) 133,6 (20,3) 79,8 (10,5) 6.399 (37,3) 5,6 (1,1) 1,4 (0,4) 3,7 (0,9) 3.387 (20,2) 1,3 (0,8) 2.417 (14,0)
Variables expresadas en forma de número y porcentaje (%) en las variables cualitativas y media y desviación estándar (DE) en forma de mm Hg y mmol/L en las variables cuantitativas; valores perdidos <3% variables. IMC: índice de masa corporal; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica.
cumplían sus condiciones de aplicación. La prevalencia de FA se estandarizó mediante el método directo, utilizando la población europea con los estratos de edad de 18 a 45 a˜ nos, 45-59,9 a˜ nos, 60-74,9 a˜ nos y edad igual o superior a 75 a˜ nos. Se realizó un análisis de regresión logística para estudiar las variables asociadas a la prevalencia de FA, ajustando el efecto por edad, sexo y las variables asociadas de manera significativa en el análisis bruto. Se consideró significativa una p <0,05. Se utilizó para el análisis el programa estadístico R (R Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria; Versión 2.10).
Resultados Se incluyó un total de 17.291 personas, con edad media de 57 a˜ nos (13), el 47,1% eran varones; a partir de una población Tabla 2
Prevalencia de fibrilación auricular por sexo y grupos de edad: global 1,5%
Edad
<45 45-59,9 60-74,9 ≥75 Global Estandarizada (europea) *
diana de 1.948.876 personas. La tasa de respuesta fue del 71%. Las características generales se describen en la tabla 1. El estudio de la concordancia de los estudios en que el ECG no estaba informado por un cardiólogo (ARTPER y TALAVERA)16,20 mostró un índice kappa de 0,94 (IC95% 0,880,99), indicativo de una excelente concordancia. En la tabla 2 se describen la prevalencia por sexo y grupos de edad. Estaban diagnosticadas de FA un total de 256 personas (1,4%; IC 95%: 1,3-1,6%). La prevalencia fue más elevada en varones (1,9%) que en mujeres (1,1%) (p < 0,05). La prevalencia aumentó progresivamente con la edad, siendo muy baja en menores de 45 a˜ nos y más elevada en mayores de 75 a˜ nos (6,3%). No se observaron diferencias significativas por sexo en los estratos de < 45 a˜ nos y mayores de 75 a˜ nos, sin embargo, la proporción de varones con FA fue superior en los estratos de 45 a 59,9 a˜ nos y de 60 a 74, 9 a˜ nos (p < 0,05). Al estandarizar por la población europea
Hombres
Mujeres
Global
Casos/a riesgo
% (IC95%)
Casos/a riesgo
% (IC95%)
Casos/a riesgo
% (IC95%)
1/1.880 20/2.683 88/2.872 47/714 156/8.149
0,05 (0,006-0,3) 0,8 (0,5-1,2)* 3,1 (2,5-3,8)* 6,6 (5,0-8,6) 1,9 (1,6-2,2)* 1,2 (1,0-1,4)
1/2.138 7/3.239 47/3.020 45/745 100/9.142
0,05 (0,006-0,3) 0,2 (0,1-0,4)* 1,6 (1,2-2,1)* 6,0 (4,5-8,0) 1,1 (0,9-1,3)* 1,0 (0,8-1,3)
2/4.018 27/5.922 135/5.892 92/1.459 245/1.7291
0,05 (0,01-0,2) 0,5 (0,3-0,7) 2,3 (1,9-2,7) 6,3 (5,2-7,7) 1,4 (1,3-1,6) 1,1 (1,0-1,3)
p < 0,05 entre sexos.
Prevalencia de fibrilación auricular y factores de riesgo asociados en Espa˜ na Tabla 3 Tratamiento de los pacientes con fibrilación auricular por edad y sexo cuando constaba dicho tratamiento (n = 175)
AAS/ antiagregantes Anticoagulantes Ambos
Hombres
Mujeres
Global
26 (24,8) 74 (70,5) 5 (4,7)
19 (27,2) 50 (71,4) 1 (1,4)
45 (25,7) 124 (70,9) 6 (3,4)
AAS: ácido acetilsalicílico.
la prevalencia global fue del 1,1% (IC 95%: 1,0-1,3), siendo de nuevo algo superior en hombres, aunque sin diferencias significativas respecto a las mujeres. En la tabla 3 se detalla el tratamiento anticoagulante y/o antiagregante de la FA estratificado por sexos en los pacientes en que constaba dicho tratamiento (71,4%). Se observa que, de estos últimos, 3 de cada 4 pacientes (74,3%) estaban anticoagulados, sin diferencias por sexos, aunque no sabemos si el rango de INR era el adecuado.
Tabla 4
509
En la tabla 4 se detallan las variables asociadas a la prevalencia de FA. En el análisis crudo se asociaron a una mayor prevalencia de FA (p < 0,05) la edad superior a 60 a˜ nos (percentil 50), el sexo masculino, la HTA, la diabetes mellitus, la obesidad y el antecedentes de cardiopatía isquémica, mientras que el consumo de tabaco fue protector de manera significativa. En el análisis multivariado el tabaco perdió la significación estadística al estar muy influenciado por la edad y el sexo. Se mantuvieron como factores de riesgo la edad >60 a˜ nos (OR 7,6; IC 95%. 5,1-11,2), el sexo masculino (OR 1,8; IC 95%. 1,4-2,4), la HTA (OR 1,6; IC 95%. 1,2-2,1), la obesidad (OR 1,5; IC 95%. 1,2-2,1) y el antecedente de cardiopatía isquémica (OR 1,9; IC 95%. 1,3-3,0).
Discusión Los resultados del presente estudio coinciden con lo descrito en la literatura al situar la prevalencia global de FA entre el 1-2%, ser más elevada en hombres y aumentar de manera creciente con la edad1 . De acuerdo a nuestra estimación el número de individuos con FA podría alcanzar el medio millón
Variables asociadas al diagnóstico de fibrilación auricular
Variable
N (%)
OR cruda (IC 95%)
OR ajustada (IC 95%)
Edad >60 a˜ nos* No Sí
31 (0,3) 225 (3,2)
11,0 (7,6-16,1)
7,6 (5,1-11,2)
Sexo Mujeres Varones
100 (1,1) 156 (1,9)
1,8 (1,4-2,3)
1,8 (1,4-2,4)
Fumadores No Sí
226 (1,7) 28 (0,7)
0,4 (0,3-0,6)
0,7 (0,4-1,1)
Hipertensión arterial No Sí
95 (0,9) 159 (2,6)
3,1 (2,4-4,0)
1,6 (1,2-2,1)
Hipercolesterolemia No Si
154 (1,4) 100 (1,6)
1,1 (0,9-1,4)
No incluida modelo
Hipertrigliceridemia No Sí
195 (1,5) 56 (1,7)
1,1 (0,8-1,5)
No incluida modelo
Diabetes mellitus No Sí
196 (1,3) 60 (2,5)
1,9 (1,4-2,5)
1,0 (0,7-1,3)
Obesidad (IMC≥30) No Sí
139 (1,2) 115 (2,2)
1,9 (1,5-2,5)
1,5 (1,2-2,0)
Cardiopatía isquémica No Sí
228 (1,4) 28 (5,7)
4,4 (2,9-6,6)
1,9 (1,3-3,0)
OR ajustada por edad, sexo, tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes mellitus, obesidad y cardiopatía isquémica. IMC: índice de masa corporal. * Percentil 50.
510 en Espa˜ na. Los factores de riesgo asociados con la presencia de FA fueron la edad mayor de 60 a˜ nos, el sexo masculino, la HTA, la obesidad y el antecedente de enfermedad coronaria. Casi el 75% de los individuos recibían tratamiento ACO, aunque este dato debe tomarse con cautela dado que no se obtuvo esta información en la totalidad de la población con FA, de la misma manera que se ignora si el rango de anticoagulación era el adecuado. La prevalencia de FA en Espa˜ na no proviene de estudios poblacionales sino de pacientes hospitalizados23 , o seleccionados de centros de Atención Primaria (4,8%; 6,1%)24,25 , o de población anciana (5,6; 8,5%)26,27 . Recientemente el estudio OFRECE28 que ha incluido más de 8.000 individuos mayores de 40 a˜ nos provenientes de Centros de Atención Primaria ha establecido una prevalencia del 4%. En nuestro conocimiento REGICOR29 es el único estudio poblacional, con un amplio rango de edades, que ha informado en Girona una prevalencia de FA de 0,7%. La prevalencia de FA en nuestro estudio ha sido de baja a moderada y muy similar a la observada en Japón9---12 , aunque se debe hacer notar que no todos nuestros estudios incluyeron población mayor de 75 a˜ nos. En Espa˜ na según cifras del INE30 la población mayor de 75 a˜ nos se estima en algo más de 4 millones de habitantes, es decir un 8,89% de la población actual. La prevalencia en la población japonesa menor de 40 a˜ nos fue de 0,9% y en la mayor de esa edad fue de 1,6%, mientras que en DARIOS, para ese rango de edades fue de 1,7%. En China11 esta prevalencia se ha descrito en un 1,1% en individuos mayores de 35 a˜ nos solo ligeramente menor que en nuestro estudio. Por el contrario en países con alta incidencia de ECV como Holanda, Dinamarca y Estados Unidos de Norteamérica muestran, en general, una mayor prevalencia de FA7---9 . Por ejemplo en el estudio de Rotterdam8 la prevalencia de FA en individuos mayores de 55 a˜ nos fue de 5,5%, casi dos veces mayor que en nuestro estudio para la misma edad (2,5%). Por otro lado la prevalencia en el estudio The Copenhagen City Heart Study9 llevado a cabo en individuos con edades comprendidas entre 50 y 89 a˜ nos encontraron una prevalencia de FA del 3,3% en hombres y 1,1% en mujeres comparado con el 2,3 y 1,8% respectivamente del estudio DARIOS. Finalmente la prevalencia de FA en el estudio de Framingham7 en individuos con edades de 50 a 89 a˜ nos fue 3,2%, en nuestro estudio para ese rango de edad fue del 2,1%. Aunque las comparaciones son difíciles dado que los estudios de Copenhagen9 y Framingham7 datan de los a˜ nos 90, estas diferencias podrían ser incluso mayores hoy en día. El gradual proceso de envejecimiento que se viene comprobando en los países industrializados podría conducir a un aumento de la prevalencia de esta arritmia1 . Apoya esta idea el hecho de que al comparar la prevalencia con un estudio llevado en la misma área (Girona) muestra un incremento en la prevalencia de FA29 . Esta observación ha sido también hecha en otros países aunque The Copenhagen City Heart Study muestra este aumento de tendencia sólo en los hombres4,9,31 . Las diferencias en la prevalencia de la FA en los países europeos no parece ser explicada solo por la presencia de factores de riesgo cardiovascular como la HTA, diabetes y/o obesidad, que es similar en Espa˜ na con aquella observada en los países del norte de Europa o en Estados Unidos de Norteamérica15,22 . Sin embargo, la baja incidencia de ECV observada en Espa˜ na podría parcialmente explicar la
J.M. Baena-Díez et al diferencia porque este sí que es un factor de riesgo para desarrollar FA1,2,15 . Aunque estudios previos muestran una mayor prevalencia de FA en hombres que en mujeres7,10,12 en Espa˜ na estas diferencias se limitan a los individuos con edades comprendidas entre 45 y 74 a˜ nos. Los autores del estudio de Rotterdam no encuentran diferencias en las personas de mayor edad8 . La prevalencia de FA en la mujer china mayor de 75 a˜ nos fue alta pero el bajo poder estadístico de la muestra puede limitar la interpretación de este hallazgo11 . La proporción de pacientes con FA e historia de ictus fue baja (10%) considerando que este evento es una complicación frecuente de la FA1---3 . La alta proporción de individuos que recibían medicación con ACO que hemos observado en nuestro estudio podría explicar al menos parcialmente los hallazgos de una baja incidencia de ictus en los mismos32 . A menos que existan contraindicaciones y siempre que los individuos con FA presenten un CHADVASC > 2, tienen indicación de recibir agentes antivitamina K o los nuevos anticoagulantes orales (clase I nivel A)1 . En nuestro estudio casi 3 de 4 individuos estaban en tratamiento con ACO, aunque los datos recogidos no permiten establecer su riesgo embólico previo con el uso de la escala referida. Estos resultados son mayores que en otros estudios que han comunicado porcentuales de pacientes bajo tratamiento superiores al 50%31,33 pero sí se encuentra en coincidencia con los recientemente publicados FIATE34 y AFABE35 . Estudios previos han mostrado que además de la edad la FA se asocia con el sexo masculino7,10 , la hipertensión5,7,36 , las EVC36 y la obesidad37 . Sin embargo nosotros no encontramos una significativa asociación con la DM descrita en estudios previos7,10,14 ni tampoco con la hipercolesterolemia coincidiendo con Iguchi et al.10 . Respecto a las fortalezas del estudio, el estudio DARIOS incluye 11 estudios en muestras aleatorias de base poblacional, realizados en la primera década del siglo XXI, en este estudio pudimos utilizar los datos de 6 de ellos por contar los mismos con ECG. Estos estudios representan a una población de dos millones de individuos. La tasa de respuesta fue globalmente buena (71%). Asimismo es el único estudio poblacional realizado en Espa˜ na incluyendo diferentes comunidades autónomas y por lo tanto más próximo a la realidad del país. Entre las limitaciones destacamos no haber analizado el papel como factor de riesgo de la insuficiencia cardíaca, aunque su influencia como causa o efecto es controvertida38 , y de otros factores de riesgo como el consumo excesivo de alcohol, los factores genéticos, la insuficiencia renal y las valvulopatías1,2 , aunque está claramente establecido qué riesgo absoluto y atribuible depende sobre todo, además de la edad y el sexo, de la HTA, la obesidad, la diabetes mellitus y las enfermedades cardiovasculares39 . Por otro lado solo se realizó un ECG, por lo que no sabemos si las FA son permanentes o persistentes, aunque esta es una limitación de la mayor parte de los estudios y, por otro lado, la mayor parte de las FA se cronifican1,3 . No se pudo obtener la información sobre tratamiento ACO en la totalidad de los pacientes que padecían FA, como tampoco ofrecer el criterio que se utilizó para anticoagular los individuos en FA por no contar con todos los elementos para realizar una escala de riesgo contrastada, ni tampoco
Prevalencia de fibrilación auricular y factores de riesgo asociados en Espa˜ na conocemos el porcentaje de pacientes en rango de INR adecuado. Por último, la prevalencia de FA encontrada en nuestro estudio podría ser algo mayor dado que algunos estudios nos, participantes no incluyeron pacientes mayores de 75 a˜ población en la que la prevalencia de FA se incrementa sensiblemente. La probabilidad de los individuos en riesgo de desarrollar FA es elevada39 , el 63% de las mujeres y 72% de los hombres en nuestro estudio presentaban al menos una condición clínica que incrementaría el riesgo de presentar FA en el tiempo39 . Es necesario, por lo tanto, implementar medidas eficientes para prevenir una posible epidemia de FA en las próximas décadas40 . Las medidas que se han informado como más efectivas serían la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda tan frecuente en pacientes hipertensos y el tratamiento con betabloqueadores en los pacientes con diagnóstico de insuficiencia cardiaca41---42 .
Conclusiones La fibrilación auricular es una enfermedad frecuente en los individuos de mayor edad mientras que su prevalencia es baja en individuos menores de 60 a˜ nos. La mayoría de los individuos con fibrilación auricular estaban bajo tratamiento anticoagulante. Los factores de riesgo para padecer esta arritmia fueron la edad, el sexo masculino, la hipertensión, la obesidad y los antecedentes de enfermedad coronaria.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Financiación 13.
Este estudio ha sido enteramente financiado mediante una ayuda no condicionada de AstraZeneca. La financiación, los investigadores y los colaboradores de los estudios participantes en DARIOS se detallan en: http://www.regicor.org/darios inv
Conflicto de intereses
14.
15.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. 16.
Bibliografía 1. Camm JA, Lip GYH, De Caterina R, Savelieva I, Atar D, Hohnloser SH, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the 2012 focused update of the esc guidelines for the management of atrial fibrillation. An update of the 2010 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J. 2012;333:2719---47. 2. Krijthe BP, Kunst A, Benjamin EJ, Lip GYH, Franco OH, Hofman A, et al. Projections on the Number of individuals with atrial fibrillation in the European Union, from 2000 to 2060. Eur Heart J. 2013;34:2746---51. 3. Wann LS, Curtis AB, January CT, Ellenbogen KA, Lowe JE, Estes 3rd NA, et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the management of patients with atrial fibrillation (updating the 2006 guideline): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2011;123:104---23. 4. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, Chang Y, Henault LE, Selby JV, et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults:
17.
18.
19.
20.
21.
511
national implications for rhythm management and stroke prevention: the Anticoagulation and risk factors in atrial fibrillation (ATRIA) study. JAMA. 2001;285:2370---5. Furberg CD, Psaty BM, Manolio T, Gardin JM, Smith VE, Rautaharju PM. Prevalence of atrial fibrillation in elderly subjects (The Cardiovascular Health Study). Am J Cardiol. 1994;74:236---41. Dewar RI, Lip GY. Guidelines Development Group for the NICE Clinical Guideline for the management of atrial fibrillation. Heart. 2007;93:25---8. Kannel WB, Wolf PA, Benjamin EJ, Levy D. Prevalence, incidence, prognosis, and predisposing conditions for atrial fibrillation: population-based estimates. Am J Cardiol. 1998;82:2N---9N. Heeringa J, van der Kuip DA, Hofman A, Kors JA, van Herpen G, Stricker BH, et al. Prevalence, incidence and lifetime risk of atrial fibrillation: the Rotterdam study. Eur Heart J. 2006;27:949---53. Friberg J, Scharling H, Gadsboll N, Jensen GB. Sex-specific increase in the prevalence of atrial fibrillation (The Copenhagen City Heart Study). Am J Cardiol. 2003;92:1419---23. Iguchi Y, Kimura K, Aoki J, Kobayashi K, Terasawa Y, Sakai K, et al. Prevalence of atrial fibrillation in communitydwelling Japanese aged 40 years or older in Japan; analysis of 41,436 non-employee residents in Kurashiki-city. Circ J. 2008;72:909---13. Chien K, Su T, Hsu HC, Chang WT, Chen PC, Chen MF, et al. Atrial fibrillation prevalence, incidence and risk of stroke and all-cause death among Chinese. Int J Cardiol. 2010;139: 173---80. Inoue H, Fujiki A, Origasa H, Ogawa S, Okumura K, Kubota I, et al. Prevalence of atrial fibrillation in the general population of Japan: an analysis based on periodic health examination. Int J Cardiol. 2009;137:102---7. Pérez-Villacastín J, Pérez Castellano N, Moreno Planas J. Epina en los últimos demiología de la fibrilación auricular en Espa˜ nos. Rev Esp Cardiol. 2012;66:561---5. 20 a˜ Movahed MR, Hashemzadeh M, Jamal MM. Diabetes mellitus is a strong, independent risk for atrial fibrillation and flutter in addition to other cardiovascular disease. Int J Cardiol. 2005;105:315---8. Grau M, Subirana I, Elosua R, Solanas P, Ramos R, Masiá R, et al. Trends in cardiovascular risk factor prevalence (19952000-2005) in northeastern Spain. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007;14:653---9. Alzamora MT, Forés R, Baena-Díez JM, Pera G, Toran P, Sorribes M, et al. The Peripheral Arterial disease study (PERART/ARTPER): prevalence and risk factors in the general population. BMC Public Health. 2010;10:38. Cabrera de León A, Rodríguez Pérez MC, Almeida González D, Dominguez Coello S, Aguirre Jaime A, Brito Diaz B, et al. Presentation of the «CDC de Canarias» cohort: objectives, design and preliminary results. Rev Esp Salud Publica. 2008;82:519---34. Rigo Carratala F, Frontera Juan G, Llobera Cànaves J, Rodríguez Ruiz T, Borrás Bosch I, Fuentespina Vidal E. Prevalence of cardiovascular risk factors in the Balearic Islands (CORSAIB Study). Rev Esp Cardiol. 2005;58:1411---9. Félix-Redondo FJ, Fernández-Bergés D, Fernando Pérez J, Zaro MJ, Garcia A, Lozano L, et al. Prevalence, awareness, treatment and control of cardiovascular risk factors in the Extremadura population (Spain). HERMEX study. Aten Primaria. 2011;43:426---34. Segura Fragoso A, Rius Mery G. Cardiovascular risk factors in a rural population of Castilla-La Mancha. Rev Esp Cardiol. 1999;52:577---88. Manual of The MONICA Project. World Health Organization; 2000. [consultado 20 Sep 2013] Disponible en: http://www. thl.fi/publications/monica/manual/index.htm
512 22. Grau M, Elosua R, Cabrera de León A, Guembe MJ, Baena-Diez JM, Vega-Alonso T, et al. Cardiovascular risk factors in Spain in the first decade of the 21st Century, a pooled analysis with individual data from 11 population-based studies: the DARIOS study. Rev Esp Cardiol. 2011;64:295---304. 23. López Soto A, Formiga F, Bosch X, García Alegría J. Prevalencia de la fibrilación auricular y factores relacionados en pacientes Ancianos hospitalizados: estudio ESFINGE. Med Clin (Barc). 2012;138:231---7. 24. Garcia Acu˜ na JM, González-Juanatey JR, Alegría Ezquerra E, González Maqueda I, Listerri JL. La fibrilación auricular permana. Estudio nente en las enfermedades cardiovasculares en Espa˜ CARDIOTENS 1999. Rev Esp Cardiol. 2002;55:943---52. 25. Barrios V, Calderón A, Escobar C, de la Figuera M. Pacientes con fibrilación auricular asistidos en consultas de atención primaria. Estudio Val-FAAP. Rev Esp Cardiol. 2012;65:47---53. 26. Labrador García MS, Merino Segovia R, Jiménez Domínguez C, García Salvador Y, Segura Fragoso A, Hernán de Lanchas C. Prevalencia de fibrilación auricular en mayores de 65 a˜ nos de una zona de salud. Aten Primaria. 2001;28:648---51. 27. Cea-Calvo L, Redón J, Lozano JV, Fernández-Pérez C, MartíCanales JC, Listerri JL, et al. Prevalencia de la fibrilación auricular en la población espa˜ nola de 60 o más a˜ nos de edad. Rev Esp Cardiol. 2007;60:616---24. 28. Gómez-Doblas JJ, Mu˜ niz J, Alonso-Martin JJ, Rodríguez-Roca G, Lobos JM, Awamleh P, et al. Prevalencia de fibrilación auricular en Espa˜ na. Resultados del estudio OFRECE. Rev Esp Cardiol. 2014;67:259---69. 29. Masiá R, Sala J, Marrugat J, Pena A. Prevalencia de fibrilación auricular en la provincia de Girona: el Estudio REGICOR. Rev Esp Cardiol. 2001;54:1240. 30. [consultado 20 Abr 2014] Disponible en: www.ine.es/prensa/ np744.pdf 31. DeWilde S, Carey IM, Emmas C, Richards N, Cook DG. Trends in the prevalence of diagnosed atrial fibrillation, its treatment with anticoagulation and predictors of such treatment in UK primary care. Heart. 2006;92:1064---70. 32. Alzamora MT, Sorribes M, Heras A, Vila N, Vicheto M, Forés R, et al. Ischemic stroke incidence in Santa Coloma de Gramenet (ISISCOG), Spain. A community-based study. BMC Neurol. 2008;8:5.
J.M. Baena-Díez et al 33. Ogilvie IM, Newton N, Welner SA, Cowell W, Lip GYH. Underuse of oral anticoagulants in atrial fibrillation: a systematic review. The American Journal of Medicine. 2010;123:638---45. 34. Lobos-Bejerano JM, del Castillo-Rodríguez JC, Mena-González A, Alemán-Sánchez JJ, Cabrera de León A, Barón-Esquivias G, et al. Características de los pacientes y abordaje terapéutico de na. Estudio la fibrilación auricular en Atención Primaria en Espa˜ FIATE. Med Clin. 2013;141:279---86. 35. Clua-Espuny JL, Lechuga-Durán I, Bosch-Princep R, RosoLlorach A, Panisello-Tafalla A, Lucas-Noll J, et al. Prevalencia de la fibrilación auricular desconocida y la no tratada con anticoagulantes. Estudio AFABE. Rev Esp Cardiol. 2013;66: 545---52. 36. Benjamin EJ, Levy D, Vaziri SM, D’Agostino RB, Belanger AJ, Wolf PA. Independent risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort. The Framingham Heart Study. JAMA. 1994;271:840---4. 37. Wanahita N, Messerli MH, Bangalore S, Gami AS, Somers VK, Steinberg JS. Atrial fibrillation and obesity-results of a metaanalysis. Am Heart J. 2008;155:310---5. 38. Balasubramanian R, Kistler PM. Atrial fibrillation in heart failure: the chicken or the egg? Heart. 2009;95:535---9. 39. Huxley RR, Lopez FL, Folsom AR, Agarwal SK, Loehr LR, Soliman EZ, et al. Absolute and attributable risks of atrial fibrillation in relation to optimal and borderline risk factors: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. Circulation. 2011;123:1501---8. 40. Miyasaka Y, Barnes ME, Gersh BJ, Cha SS, Bailey KR, Abhayaratna WP, et al. Secular trends in incidence of atrial fibrillation in Olmsted County. Minnesota, 1980 to 2000, and implications on the projections for future prevalence. Circulation. 2006;114:119---25. 41. Okin PM, Wachtell K, Devereux RB, Harris KE, Jern S, Kieldsen SE, et al. Regression of electrocardiographic left ventricular hypertrophy and decreased incidence of new-onset atrial fibrillation in patients with hypertension. JAMA. 2006;296: 1242---8. 42. Nasr IA, Bouzamondo A, Hulot JS, Dubourg O, Le Heuzey JY, Lechat P. Prevention of atrial fibrillation onset by betablocker treatment in heart failure: a meta-analysis. Eur Heart J. 2007;28:457---62.