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Prévention des nausées et vomissements après cholécystectomie
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être portée aux perfusions intraveineuses car l’on se rend compte qu’un apport libéral qui, en première approximation peut paraître sans conséquence, participe en fait à la morbidité postopératoire. Enfin, en ambulatoire, cette complication comme la douleur ou les nausées et vomissements peut retarder la sortie et « gripper » ainsi le système de prise en charge du patient.
cette administration (1). Si l’on ajoute le coût extrêmement modique de la dexaméthasone, son utilisation en préventif semble justifiée lorsque l’incidence prévisible des NVPO dépasse 25 %. Francis Bonnet Hôpital Tenon, Paris.
Francis Bonnet Hôpital Tenon, Paris.
Références 1.
Références 1.
Nordin P, Zetterstrom H, Gunnarsson U, Nilsson E. Local, regional or general anesthesia in groin hernia repair: multicentre randomised trial. Lancet 2003;362:853-8.
Prévention des nausées et vomissements après cholécystectomie Randomized clinical trial of the effect of preoperative dexamethasone on nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy. Feo CV, Sortini D, Ragazzi R, De Palma M, Liboni A. Brit J Surg 2006;93:295-9.
Près de la moitié des patients opérés de la vésicule ont en postopératoire des nausées et des vomissements. Ils cumulent en effet plusieurs facteurs de risque tels que le sexe féminin, l’absence de tabagisme, l’administration d’opiacés et éventuellement une anesthésie par halogénés, sans compter le rôle spécifique de la chirurgie. Il faut donc entreprendre une stratégie de prévention de ces NVPO. Les auteurs de cet essai clinique ont évalué de façon prospective et randomisée, contre placebo, l’intérêt de la dexaméthasone dans cet objectif, en sachant qu’elle s’était avérée efficace en chirurgie générale. 107 patients ont été inclus dans l’étude et répartis au hasard selon qu’ils recevaient après l’induction anesthésique un placebo ou 8 mg de dexaméthasone. L’entretien de l’anesthésie se faisait avec du sévoflurane et du fentanyl. L’incidence des nausées et des vomissements a été de 8 % dans le groupe dexaméthasone et de 27 % dans le groupe placebo pour chacun des symptômes et de 14 % et 46 % respectivement pour les deux symptômes cumulés. L’ondansétron a été administré chez 10 % des patients du groupe dexaméthasone contre 44 % des patients du groupe placebo. Cette étude confirme donc, dans un contexte spécifique, l’efficacité de la dexaméthasone. Compte tenu de son délai d’action (de l’ordre de 1 à 2 heures), elle doit être administrée dès l’induction anesthésique. Son mécanisme d’action reste toutefois imparfaitement connu. Une méta-analyse récente a objectivé l’absence de risque septique lié à
Henzi I, Walker B, Tramer M. Dexamethasone for the prevention of postoperative nausea and vomiting: a quantitative systematic review. Anesth Analg 2000;90:186-94.
SDRA : on recrute toujours ! Lung recruitement in patients with the acute respiratory distress syndrome. Gattinoni L, Caironi P, Cressoni M, Chiumello D, Ranieri M, Quintel M, Russo S, Patroniti N, Cornejo R, Bugedo G. N Engl J Med 2006;354:1775-86.
L’idée de recruter ou « d’ouvrir » les alvéoles collabées du fait des lésions parenchymateuses qui caractérisent les syndromes de détresse respiratoire a maintenant une vingtaine d’années. Les groupes de Luciano Gattinoni en Italie et de Goran Hedenstierna en Suède ont largement contribué à populariser ce concept. Le groupe italien présente ici un travail (20 ans après !) qui évalue par scanner thoracique l’impact de l’augmentation du niveau de PEP sur le recrutement alvéolaire, en fonction de l’état du parenchyme pulmonaire. La proportion de poumon potentiellement recrutable a été définie en comparant des coupes obtenues lors du plateau d’inspiration à 45 cmH2O et en fin d’expiration, avec un niveau de PEP de 5 cmH2O, en analysant au scanner la densité parenchymateuse. Un niveau de PEP à 15 cmH2O a également été appliqué. Les 49 patients souffrant de SDRA inclus dans l’étude ont été comparés à un groupe de 19 patients analysés rétrospectivement et qui souffraient de pathologie pulmonaire mais non de SDRA. Comme on pouvait s’y attendre, la proportion de poumon pouvant être recruté variait considérablement d’un patient à l’autre, de 0 à plus de 45 % (moyenne 13 +/– 11 % = 217 +/– 232 g de poumon recrutable). Les patients ont ensuite été répartis en deux groupes selon le pourcentage de poumon recrutable (plus ou moins de 9 %). Les patients chez qui la possibilité de recrutement était la plus importante avaient une valeur de PaO2 : FIO2 plus basse, une valeur de PaCO2 plus élevée, un shunt pulmonaire et un espace mort plus importants et une compliance respiratoire plus faible. Le poids du poumon était plus élevé et la proportion de zones non aérées plus importante dans le groupe qui bénéficiait le plus de l’effet de la PEP. Dans le groupe
être portée aux perfusions intraveineuses car l’on se rend compte qu’un apport libéral qui, en première approximation peut paraître sans conséquence, participe en fait à la morbidité postopératoire. Enfin, en ambulatoire, cette complication comme la douleur ou les nausées et vomissements peut retarder la sortie et « gripper » ainsi le système de prise en charge du patient.
cette administration (1). Si l’on ajoute le coût extrêmement modique de la dexaméthasone, son utilisation en préventif semble justifiée lorsque l’incidence prévisible des NVPO dépasse 25 %. Francis Bonnet Hôpital Tenon, Paris.
Francis Bonnet Hôpital Tenon, Paris.
Références 1.
Références 1.
Nordin P, Zetterstrom H, Gunnarsson U, Nilsson E. Local, regional or general anesthesia in groin hernia repair: multicentre randomised trial. Lancet 2003;362:853-8.
Prévention des nausées et vomissements après cholécystectomie Randomized clinical trial of the effect of preoperative dexamethasone on nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy. Feo CV, Sortini D, Ragazzi R, De Palma M, Liboni A. Brit J Surg 2006;93:295-9.
Près de la moitié des patients opérés de la vésicule ont en postopératoire des nausées et des vomissements. Ils cumulent en effet plusieurs facteurs de risque tels que le sexe féminin, l’absence de tabagisme, l’administration d’opiacés et éventuellement une anesthésie par halogénés, sans compter le rôle spécifique de la chirurgie. Il faut donc entreprendre une stratégie de prévention de ces NVPO. Les auteurs de cet essai clinique ont évalué de façon prospective et randomisée, contre placebo, l’intérêt de la dexaméthasone dans cet objectif, en sachant qu’elle s’était avérée efficace en chirurgie générale. 107 patients ont été inclus dans l’étude et répartis au hasard selon qu’ils recevaient après l’induction anesthésique un placebo ou 8 mg de dexaméthasone. L’entretien de l’anesthésie se faisait avec du sévoflurane et du fentanyl. L’incidence des nausées et des vomissements a été de 8 % dans le groupe dexaméthasone et de 27 % dans le groupe placebo pour chacun des symptômes et de 14 % et 46 % respectivement pour les deux symptômes cumulés. L’ondansétron a été administré chez 10 % des patients du groupe dexaméthasone contre 44 % des patients du groupe placebo. Cette étude confirme donc, dans un contexte spécifique, l’efficacité de la dexaméthasone. Compte tenu de son délai d’action (de l’ordre de 1 à 2 heures), elle doit être administrée dès l’induction anesthésique. Son mécanisme d’action reste toutefois imparfaitement connu. Une méta-analyse récente a objectivé l’absence de risque septique lié à
Henzi I, Walker B, Tramer M. Dexamethasone for the prevention of postoperative nausea and vomiting: a quantitative systematic review. Anesth Analg 2000;90:186-94.
SDRA : on recrute toujours ! Lung recruitement in patients with the acute respiratory distress syndrome. Gattinoni L, Caironi P, Cressoni M, Chiumello D, Ranieri M, Quintel M, Russo S, Patroniti N, Cornejo R, Bugedo G. N Engl J Med 2006;354:1775-86.
L’idée de recruter ou « d’ouvrir » les alvéoles collabées du fait des lésions parenchymateuses qui caractérisent les syndromes de détresse respiratoire a maintenant une vingtaine d’années. Les groupes de Luciano Gattinoni en Italie et de Goran Hedenstierna en Suède ont largement contribué à populariser ce concept. Le groupe italien présente ici un travail (20 ans après !) qui évalue par scanner thoracique l’impact de l’augmentation du niveau de PEP sur le recrutement alvéolaire, en fonction de l’état du parenchyme pulmonaire. La proportion de poumon potentiellement recrutable a été définie en comparant des coupes obtenues lors du plateau d’inspiration à 45 cmH2O et en fin d’expiration, avec un niveau de PEP de 5 cmH2O, en analysant au scanner la densité parenchymateuse. Un niveau de PEP à 15 cmH2O a également été appliqué. Les 49 patients souffrant de SDRA inclus dans l’étude ont été comparés à un groupe de 19 patients analysés rétrospectivement et qui souffraient de pathologie pulmonaire mais non de SDRA. Comme on pouvait s’y attendre, la proportion de poumon pouvant être recruté variait considérablement d’un patient à l’autre, de 0 à plus de 45 % (moyenne 13 +/– 11 % = 217 +/– 232 g de poumon recrutable). Les patients ont ensuite été répartis en deux groupes selon le pourcentage de poumon recrutable (plus ou moins de 9 %). Les patients chez qui la possibilité de recrutement était la plus importante avaient une valeur de PaO2 : FIO2 plus basse, une valeur de PaCO2 plus élevée, un shunt pulmonaire et un espace mort plus importants et une compliance respiratoire plus faible. Le poids du poumon était plus élevé et la proportion de zones non aérées plus importante dans le groupe qui bénéficiait le plus de l’effet de la PEP. Dans le groupe