Prognostic factors after hospitalization for COPD exacerbation

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RMR-1154; No. of Pages 18

Revue des Maladies Respiratoires (2016) xxx, xxx—xxx

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English / French

Prognostic factors after hospitalization for COPD exacerbation Facteurs pronostiques après hospitalisation pour exacerbation de BPCO C. Fuhrman a,∗, E. Moutengou a, N. Roche b, M.-C. Delmas a a

Santé publique France, 12, rue du Val-d’Osne, 94415 Saint-Maurice cedex, France EA2511, pneumologie et soins intensifs respiratoires, hôpital Cochin, hôpitaux universitaires Paris Centre, université Paris Descartes, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France

b

Received 15 February 2016; accepted 26 March 2016

KEYWORDS Chronic obstructive pulmonary disease; Hospitalization; Hospital readmissions; Mortality; Socioeconomic factors

∗

Summary Introduction. — Hospitalizations for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (AECOPD) are increasing in France. AECOPD are associated with impaired health status and increased health care costs. Methods. — Using data from the French national health insurance information system, we studied mortality, readmissions and lung function testing after discharge among adults hospitalized for AECOPD in 2013. Results. — The cumulative probabilities of death and readmission for EACOPD were 21% and 31% respectively. The survival was better among women, even after taking into account the other risk factors (age, previous hospitalization for AECOPD, comorbidities, exacerbation severity). In multivariate analysis, the risk of readmission was increased among men and people living in socially disadvantaged areas. A lung function testing was performed in 34% within 3 months after discharge. Female gender, advanced age, comorbidities and living in a disadvantaged area were associated with a lower frequency of lung function testing. Conclusions. — Women had a better prognosis than men after AECOPD hospitalization. The frequency of lung function testing after discharge remained low, particularly among women and people living in disadvantaged areas. © 2016 SPLF. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Corresponding author. E-mail address: [email protected] (C. Fuhrman).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2016.03.012 0761-8425/© 2016 SPLF. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Please cite this article in press as: Fuhrman C, et al. Prognostic factors after hospitalization for COPD exacerbation. Revue des Maladies Respiratoires (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2016.03.012

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C. Fuhrman et al.

MOTS CLÉS Bronchopneumopathie chronique obstructive ; Hospitalisation ; Réadmissions hospitalières ; Mortalité ; Facteurs socio-économiques

Résumé Introduction. — Les hospitalisations pour exacerbation de bronchopneumopathie chronique obstructive (EABPCO) sont en augmentation en France. Leurs conséquences sur l’évolution de la maladie et les dépenses de santé sont importantes. Méthodes. — La mortalité, les réadmissions et la réalisation d’explorations fonctionnelles respiratoire (EFR) après une hospitalisation en 2013 pour EABPCO ont été étudiées à partir des données du Système national d’information inter-régimes de l’assurance maladie. Résultats. — Les probabilités de décès et de réadmission à un an étaient de 21 % et 31 % respectivement. La survie était meilleure chez les femmes, y compris après ajustement sur les autres facteurs pronostiques (âge, antécédents d’EABPCO, comorbidités, gravité de l’exacerbation). Après ajustement, le risque de réadmission était accru chez les hommes et les personnes résidant dans des communes socialement défavorisées. Des EFR ont été réalisées dans les 3 mois suivant l’hospitalisation dans 34 % des cas. Les femmes, les personnes âgées ou avec comorbidités et celles résidant dans les communes défavorisées bénéficiaient moins souvent d’EFR après la sortie. Conclusion. — Les femmes semblaient avoir un meilleur pronostic après hospitalisation pour EABPCO que les hommes. La réalisation d’EFR après la sortie restait insuffisante, en particulier chez les femmes et les personnes résidant dans les zones défavorisées. © 2016 SPLF. Publi´ e par Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.

English version Introduction The burden of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is important when it comes to public health and it increases year after year. Although the mortality associated to COPD is currently decreasing, at least in men, the hospitalization rates for COPD exacerbation are increasing in France, by about 3% each year in men and 6% each year in women [1,2]. Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (AECOPD) are common events during the course of the disease. These episodes often require hospitalization due to the severity of COPD or of the associated comorbidities. The consequences are major in terms of vital prognosis [3—5], of deterioration of the pulmonary function [5—7], of impact on the quality of life [8,9], and in terms of cost [10]. The GOLD document integrates from now on exacerbations (frequency, hospitalization) along with pulmonary function and symptoms in the classification of the disease and in the criteria to decide of a treatment [11]. Due to the major risk of readmission and to the high mortality after hospitalization for AECOPD (45% of deaths at 4 years) [12], the French National Authority for Health (Haute Autorité de santé [HAS]) published recommendations which rely in particular on the management quality, integrating treatment education and pulmonary rehabilitation [13]. These recommendations insist on coordinating the follow-up and advise for a consultation with a specialist to perform pulmonary function tests and an arterial blood gas measurement within 1 to 3 months after discharge [14]. Besides, the French national health insurance fund for employees, the Caisse nationale de l’assurance maladie

des travailleurs salariés (CnamTS), is currently experimenting a reintegration program for the return home (PRADO COPD) designed to improve health care coordination after the patient is discharged [15]. The purpose of this work was to study the future in terms of survival and readmission for patients hospitalized for AECOPD, as well as pulmonary function testing after discharge.

Methods Study design This was a cohort study based on data from the national health insurance and from the French hospital discharge database (PMSI-MCO). The individuals hospitalized for AECOPD in 2013 were followed-up until the end of December 2014.

Data sources The National health insurance cross-schemes information system (Système national d’information inter-régimes de l’assurance maladie [Sniiram]) has been implemented by the CnamTS since 2013. The Sniiram consists of an anonymized individual database, the DCIR (cross-schemes consumption data), which is for all the reimbursements performed by almost all the health insurance schemes for healthcare provided in community or in a private hospital (medical and paramedical care, laboratory tests, medical devices, drugs, etc.), as well as sociodemographic data regarding the recipients of these benefits (age, gender, supplementary universal health cover (CMU-C), place of residence, date of death). Medical diagnoses are not available. Available data are those

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Prognosis after COPD exacerbation from the current year and from the past three years. Thanks to the chaining of data from the DCIR to the PMSI-MCO data, it is possible to identify all the hospitalizations, which have occurred since 2005 in the same patient.

Study population The analysis was carried out on the individuals who had been hospitalized at least once in 2013 for AECOPD in a public or private facility in mainland France. The information regarding the vital status being non-exhaustive on the overall study period for some schemes (social security scheme for liberal professionals and mutual local sections [SLM] in particular), the study population was reduced to the recipients of the general scheme except for SLM, 25 years old or older (age reached during the year) in 2013. The general scheme except for SLM involves about 70% of the French population. Hospitalizations for AECOPD were defined according to the following criteria: Hospital stays with: • primary diagnosis (PD) of chronic obstructive pulmonary disease with acute infection of airways (J44) or with acute non-specified episodes (J44.1); • or PD of acute respiratory failure (J96) with an associated diagnosis (AD) of chronic obstructive pulmonary disease (J44) or of emphysema (J43); • or PD of lower respiratory infection (J10—J18, J20—J22) with an AD of chronic obstructive pulmonary disease (J44) or of emphysema (J43); • or PD of chronic obstructive pulmonary disease (J44) or of emphysema (J43) with an associated diagnosis of lower respiratory infection (J10—J18, J20—J22) or of acute respiratory failure (J96).

Data analysis For each individual, the index hospitalization was defined as being the first hospitalization for AECOPD in 2013. Hospital stays with transfers between hospitals or within the same hospital were recorded as a single stay. Previous hospitalizations for COPD exacerbation were searched for in the PMSI during the previous 5 years (from 2008 to 2012 included). Visits into the emergency department with no subsequent hospitalization are not available in the PMSI-MCO. The severity of the pulmonary disease was approached according to the following data: • number of hospitalizations for AECOPD within the 12 months preceding the index hospitalization; • treatment with long-term oxygen therapy (LTOT) (reimbursed by the health insurance with or without associated ventilation, between January 1st 2012 and the index hospitalization). Multimorbidity was estimated by the Quan score. This multimorbidity score was calculated using the primary, related and associated diagnoses mentioned during the index hospitalization thanks to the algorithm developed by Charlson and updated by Quan [16,17]. The severity of the exacerbation was approached according to the following criteria (PMSI data): • length of stay; • hospitalization in a resuscitation unit, in intensive care unit or in a continuous care unit;

3 • assisted ventilation (invasive or non-invasive) during hospital stay. The pulmonary function test procedures (spirometry, plethysmography, resistance measurements, arterial blood gas measurement) were searched for among the procedure performed by liberal professionals (including those performed as outpatient care in private facilities) reimbursed by the health insurance (DCIR data), among the procedures performed as outpatient care in public facilities, and among those performed during day hospitalizations (for less than 24 hours) (PMSI data). The socioeconomic status was approached through the deprivation index depending on the place of residence. This index was calculated at the level of the place of residence (city level), from four socioeconomic variables coming from the population census and from data on households tax income in 2009 (source: Insee) [18]. After weighting up the number of inhabitants for the place of residence, it provided a definition for population quintiles according to the level of deprivation. The highest quintile corresponds to the 20% of the population living in the most economically disadvantaged municipalities. The index is calculated only for mainland France.

Statistical methods The survival and readmission probabilities after discharge from the index hospitalization were estimated with the Kaplan-Meier method and univariate comparisons were performed using the log-rank test. Multivariate analyses were performed using Cox models adjusting for gender, age, deprivation index, severity of the disease, score for multimorbidity, and severity of the exacerbation (significant variables in univariate analyses). The reference date was set at December 31st 2014. For the readmission analysis, the deaths that occurred before the reference date were treated as censored date. Pulmonary function testing within 3 months after discharge from the index hospitalization was studied, excluding those who died or who were readmitted over this period. The associated factors were studied using a logistic regression model, adjusting for gender, age, deprivation index, severity of the disease, score for multimorbidity, and severity of the exacerbation. The analyses were performed using the SAS® Enterprise Guide software, version 4.3 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA).

Results Study population In 2013, 58,144 individuals (61.4% were men) were hospitalized at least once for AECOPD. Their characteristics during the index hospitalization are presented in Table 1. About 36% had already been hospitalized for this reason within the previous 5 years, and almost 15% (n = 8617) within the previous 12 months. The proportion of individuals classified in the most disadvantaged quintiles for the deprivation index was higher than expected (P < 0.001). The case-fatality rate during the index hospitalization was at 5.4%.

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C. Fuhrman et al. Table 1 Description of the study population and of the characteristics for the index hospitalization, hospitalized individuals for COPD exacerbation in 2013 (mainland France, age 25 or more, general insurance scheme, first hospitalization in 2013), n = 58,144.

Age, mean (SD) Age groups, n (%) 25—44 years old 45—64 years old 65—84 years old 85 years old or more Quintiles for the deprivation index (city level), n (%) 1 2 3 4 5 Previous hospitalization for AECOPD (between 2008—2012), n (%) No Yes Hospitalizations for AECOPD within the previous 12 months, n (%) None One Two Three or more LTOT before hospitalization, n (%) No Yes Multimorbidity score, n (%) 1 3-Feb 4 or more Length of index hospitalization, median [interquartile range] Hospital stay in resuscitation or intensive care unita , n (%) Including stay in resuscitation unit Invasive ventilation or non-invasive ventilation, n (%) Including invasive ventilation Case-fatality rate during hospitalization, n (%)

Total n = 58,144

Men n = 35,700

Women n = 22,444

72.6 years old (12.9)

72.1 years old (12.1)

73.4 years old (14)

1175 (2) 14,827 (25.5) 30,781 (52.9) 11,361 (19.5)

616 (1.7) 9107 (25.5) 20,313 (56.9) 5664 (15.9)

559 (2.5) 5720 (25.5) 10,468 (46.6) 5697 (25.4)

8167 (14.1) 9925 (17.1) 11,518 (19.8) 12,945 (22.3) 15,589 (26.8)

4832 5979 7037 8001 9851

3335 3946 4481 4944 5738

37,040 (63.7) 21,104 (36.3)

22,148 (62) 13,552 (38)

14,892 (66.4) 7552 (33.6)

49,527 (85.2) 5877 (10.1) 1648 (2.8) 1092 (1.9)

30,115 (84.4) 3747 (10.5) 1099 (3.1) 739 (2.1)

19,412 (86.5) 2130 (9.5) 549 (2.5) 353 (1.6)

43,783 (75.3) 14,361 (24.7)

27,021 (75.7) 8679 (24.4)

16,762 (74.7) 5682 (25.3)

35,843 (61.7) 16,090 (27.7) 6211 (10.7) 8 days [5—13]

21,340 (59.8) 10,114 (28.3) 4246 (11.9) 8 days [5—13]

14,503 (64.6) 5976 (26.6) 1965 (8.8) 9 days [5—14]

12,110 (20.8)

7612 (21.3)

4498 (20)

5978 (10.3)

3826 (10.7)

2152 (9.6)

8840 (15.2)

5459 (15.3)

3381 (15.1)

2936 (5.1) 3129 (5.4)

1965 (5.5) 2067 (5.8)

971 (4.3) 1062 (4.7)

(13.5) (16.8) (19.7) (22.4) (27.6)

(14.9) (17.6) (20) (22) (25.6)

AECOPD: acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease; LTOT: long-term oxygen therapy. a Hospital stay in a resuscitation, intensive care, or continuous care unit.

Survival Among the 55,015 individuals who were alive when discharged from the index hospitalization, 11,468 died within 12 months. The cumulative probability of death was 8.9% at 3 months and 20.9% at 1 year. It was 18.9% at one year in individuals who had not been hospitalized for this reason

within the previous 5 years and 24.3% in the others. Survival rate was lower in men than in women (Fig. 1 and Table 2). The other factors for a poor prognosis were age, number of exacerbations within the previous 12 months, being under LTOT before hospitalization, having a high multimorbidity score, and meeting severity criteria during the index

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Prognosis after COPD exacerbation

Figure 1.

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Survival according to gender after hospitalization for exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease.

hospitalization (length of hospitalization, hospitalization in intensive care unit, ventilation during hospitalization) (Table 2). However, the deprivation index was not significantly associated to survival. The better survival observed in women persisted after adjusting for the other prognostic factors.

Hospital readmissions Among the individuals who were alive when discharged from the index hospital stay, 15,759 were hospitalized again at least once for AECOPD within the following 12 months. The cumulative probability of readmission was 7.2% at 30 days, 14.9% at 3 months, and 31.1% at one year. The factors associated to an increased risk of readmission for AECOPD were being male, having a high deprivation index, number of hospitalizations for AECOPD within 12 months, being under LTOT, having a high multimorbidity score, and meeting severity criteria during the index hospitalization (length of hospitalization, hospitalization in intensive care unit, ventilation during hospitalization) (Table 3). Age was also associated to an increased risk of readmission, but this risk decreased slightly in the elderly. After adjusting to the other risk factors, male gender and a high deprivation index remained associated to an increased risk of readmission.

Pulmonary function tests after discharge Among the 42,868 individuals who were alive and not readmitted at 3 months, 14,699 (34.3%) had pulmonary function tests (including arterial blood gas measurement) within 3 months after discharge. Pulmonary function testing within 3 months was more frequent in men than in women, and in individuals under LTOT (Table 4). Older age, a high

multimorbidity score, a high deprivation index as well as a long hospital stay were associated to a lower probability of having pulmonary function tests at 3 months in the univariate analysis. In the multivariate analysis, the factors associated to the absence of pulmonary function testing at 3 months were female gender, being older than 75, the absence of LTOT, a long hospital stay, a high multimorbidity score, and a high deprivation index.

Discussion After hospitalization for COPD exacerbation, the cumulative probabilities of death and of readmission at one year were respectively 21% and 31%. Besides, only 34% of patients had benefited from pulmonary function testing within 3 months after discharge.

Survival and prognostic factors Survival at one year after hospitalization for AECOPD was 80% whereas the expected survival in the general population for a cohort with the same structure regarding age and gender was 96% (data from INSEE). A similar survival at one year (83%) was highlighted in the study conducted in 2006—2007 in French general hospitals [12]. Most prognostic scores rely on the level of forced expiratory volume in one second (FEV1) and of dyspnea, associated depending on cases to age, tolerance to physical exercise, smoking status, or to the frequency of the exacerbations (BODE, ADO, DOSE). Comorbidities are also recognized as being pejorative factors for survival [4,12,19—21]. Despite the lack of information regarding the smoking status and the level of FEV1, it was possible nevertheless to take into account the severity of the disease thanks to the multimorbidity score,

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C. Fuhrman et al. Table 2 Factors associated to the risk of death after hospitalization for COPD exacerbation in 2013 (mainland France, age 25 or more, general insurance scheme). n

Gender Men Women Age groups 25—44 years old 45—54 years old 55—64 years old 65—74 years old 75—84 years old 85 years old or more Hospitalizations for AECOPD within the previous 12 months None 1 2 3 or more LTOT before hospitalization No Yes Multimorbidity score 1 3-Feb 4 or more Length of hospitalization Less than 6 days 6—8 days 9—13 days 14 days or more Hospital stay in a resuscitation or intensive care unitc No Yes Invasive ventilation or non-invasive ventilation No Yes Total

Cumulative probability at 1 year

aRR [CI95%]a

Pb

Percentage

P

33,633 21,382

22.3 18.6

< 0.001

1 0.77 [0.74—0.79]

< 0.001

1160 4190 10,299 12,670 16,448 10,248

4.7 8.1 12.6 17.7 24.2 34.8

< 0.001

1 1.53 2.05 2.73 3.68 5.64

< 0.001

46,888 5544 1553 1030

19.8 25.4 30.1 31.4

< 0.001

1 1.16 [1.11—1.22] 1.34 [1.24—1.45] 1.56 [1.43—1.72]

< 0.001

41,817 13,198

17.6 31.3

< 0.001

1 1.78 [1.72—1.84]

< 0.001

34,661 14,913 5441

14.3 28.1 42.8

< 0.001

1 1.65 [1.59—1.71] 2.66 [2.54—2.78]

< 0.001

15,202 13,264 13,412 13,137

15.6 16.8 21 30.8

< 0.001

1 0.96 [0.91—1.01] 1.10 [1.05—1.15] 1.48 [1.41—1.55]

< 0.001

44,430 10,585

20.1 24

< 0.001

47,489 7526 55,015

20.1 25.6 20.8

< 0.001

1 1.09 [1.04—1.14]

< 0.001

[1.21—1.95] [1.63—2.57] [2.18—3.42] [2.94—4.60] [4.51—7.06]

LTOT: long-term oxygen therapy. a Relative risk adjusted for gender, age, number of hospitalizations for AECOPD within the previous 12 months, being under LTOT, the multimorbidity score, length of hospitalization, and having an invasive or non-invasive ventilation during hospitalization; only significant associated variables after adjustment were kept in the final model. b Wald Chi2 test. c Hospital stay in a resuscitation, intensive care, or continuous care unit.

history of hospitalizations for AECOPD, and severity criteria for hospitalizations.

Risk of hospital readmission Readmissions are frequent during the course of the COPD. A cohort study formed from the first hospitalization for AECOPD showed that each hospitalization increased the risk

of a new exacerbation and the risk of death, and that readmissions were increasingly closer as the disease evolved [7]. The first hospital readmission would thus be a negative turning point. In our study, more than a third of the individuals hospitalized in 2013 had already been hospitalized for the same reason within the previous 5 years, and 15% at least once within the previous year. The risk of death was higher among those who had already been hospitalized for AECOPD

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Prognosis after COPD exacerbation Table 3

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Factors associated to the risk of readmission for COPD exacerbation. n

Gender Men Women Age groups 25—44 years old 45—54 years old 55—64 years old 65—74 years old 75—84 years old 85 years old or more Quintiles for deprivation index (city level) 1 2 3 4 5 Hospitalizations for AECOPD within the previous 12 months None 1 2 3 or more LTOT before hospitalization No Yes Multimorbidity score 1 3-Feb 4 or more Length of hospitalization Less than 6 days 6—8 days 9—13 days 14 days or more Hospital stay in a resuscitation or intensive care unitc No Yes Invasive ventilation or non-invasive ventilation No Yes Total

Cumulative probability of readmission at 1 year

aRR [CI95%]a

Pb

Percentage

P

33,633 21,382

33 28.2

< 0.001

1 0.84 [0.81—0.86]

< 0.001

1160 4190 10,299 12,670 16,448 10,248

18.7 25.3 29.3 33.4 33.4 30.6

< 0.001

1 1.35 1.46 1.60 1.65 1.59

< 0.001 [1.18—1.54] [1.28—1.65] [1.41—1.82] [1.45—1.87] [1.40—1.80]

7757 9341 10,933 12,212 14,772

29.6 30.6 31 31.6 31.9

< 0.001

1 1.01 1.00 1.01 1.06

[0.96—1.06] [0.95—1.05] [0.96—1.06] [1.01—1.11]

46,888 5544 1553 1030

26.4 52.3 67.1 83.1

< 0.001

1 1.97 [1.89—2.05] 2.63 [2.47—2.81] 4.08 [3.79—4.38]

< 0.001

41,817 13,198

25.5 50

< 0.001

1 1.83 [1.78—1.89]

< 0.001

34,661 14,913 5441

30.7 32 31.8

< 0.01

15,202 13,264 13,412 13,137

26.9 30.7 32.6 35.2

< 0.001

1 1.09 [1.04—1.13] 1.13 [1.09—1.18] 1.16 [1.11—1.21]

< 0.001

44,430 10,585

30.6 33.3

< 0.001

1 0.95 [0.90—0.99]

< 0.05

47,489 7526 55,015

30.3 36.3 31.1

< 0.001

1 1.14 [1.05—1.18]

< 0.001

< 0.02

LTOT: long-term oxygen therapy. a Relative risk adjusted for gender, age, number of hospitalizations for AECOPD within the previous 12 months, being under LTOT, the multimorbidity score, length of hospitalization, and having an invasive or non-invasive ventilation during hospitalization; only significant associated variables after adjustment were kept in the final model. b Wald Chi2 test. c Hospital stay in a resuscitation, intensive care, or continuous care unit.

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C. Fuhrman et al. Table 4 Pulmonary function testing within 3 months after discharge, individuals hospitalized for a COPD exacerbation in 2013, alive and not readmitted in hospital at 3 months (n = 42,868). Pulmonary function testsa within 3 months after discharge P

aRR [CI95%]b

9034 (35.1) 5665 (33)

< 0.001

1 0.95 [0.91—0.99]

< 0.01

408 1449 3455 3880 4108 1399

(39) (40.3) (41) (39.2) (32.8) (18.9)

< 0.001

1 1.08 1.13 1.07 0.86 0.43

< 0.001 [0.94—1.25] [0.99—1.28] [0.94—1.22] [0.75—0.98] [0.38—0.50]

2049 2596 3068 3250 3736

(33.7) (35.6) (35.8) (34.1) (32.8)

< 0.001

1 1.04 1.05 0.98 0.89

[0.97—1.12] [0.98—1.13] [0.91—1.05] [0.83—0.95]

11,423 (33.5) 3276 (37.4)

< 0.001

1 1.22 [1.16—1.28]

< 0.001

10,791 (38.4) 3127 (28) 781 (21.5)

< 0.001

1 0.70 [0.67—0.74] 0.50 [0.46—0.55]

< 0.001

(37.3) (35.9) (33.9) (28.8)

< 0.001

1 1.01 [0.95—1.07] 0.97 [92—1.03] 0.77 [72—0.82]

< 0.001

11,823 (33.8) 2876 (36.4) 14,699 (34.3)

< 0.001

1 1.17 [1.11—1.24]

< 0.001

n (%) Gender Men Women Age groups 25—44 years old 45—54 years old 55—64 years old 65—74 years old 75—84 years old 85 years old or more Quintiles for the municipal index of social disadvantage 1 2 3 4 5 LTOT before hospitalization No Yes Multimorbidity score 1 3-Feb 4 or more Length of hospitalization Less than 6 days 6—8 days 9—13 days 14 days or more Hospital stay in a resuscitation or intensive care unitd No Yes Total

Pc

4606 3856 3556 2681

< 0.001

LTOT: long-term oxygen therapy. a Plethysmography, spirometry, arterial blood gas measurement, resistance measurements. b Relative risk adjusted for age, gender, being under LTOT before hospitalization, the multimorbidity score, length of hospital stay, and hospitalization in a resuscitation or intensive care unit. Only significant associated variables after adjustment were kept in the final model. c Wald Chi2 test. d Hospital stay in a resuscitation, intensive care, or continuous care unit.

and the risk of readmission for AECOPD increased with the number of hospitalizations for AECOPD within the previous year. However, the risk of readmission for AECOPD decreased slightly in the elderly, which can probably be explained by the particularly high risk of death in this group [7]. A high multimorbidity score was not associated to an increased risk of readmission for AECOPD. This result could be due to a coding of comorbidities at the expense of the COPD, and more especially as in some cases (heart failure for instance)

the distinction of the disease underlying the decompensation can be complicated. In our study, the multimorbidity score was on the other hand associated to an increased risk of readmission, all causes given (data not shown), which strengthens this hypothesis. Readmissions for AECOPD can partly be avoided. An early management reduces the risk of hospitalization [22]. Practicing a physical activity and exercise training showed it can be efficient for readmission prevention [3]. The prescription

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Prognosis after COPD exacerbation of bronchodilators, oral corticoids, and of a medical followup consultation would also be protective factors against early readmission (at 30 days) [23]. Other management indicators such as smoking cessation and access to exercise rehabilitation would be relevant to study, but it is not currently possible to identify them in the medical administrative databases.

Pulmonary function tests after hospitalization Among the HAS recommendations for the management of COPD, it is advised to perform pulmonary function tests within 3 months after hospitalization for AECOPD [14]. Our study shows that only a third of the individuals who were alive when discharged from hospitalization benefited from these tests within 3 months. Since pulmonary function tests should be performed in a steady state, the care performed during hospital stay (complete hospitalization) were taking into account. Nevertheless, it is possible that the evaluations were performed during complete hospitalizations and that the proportion of individuals who benefited from pulmonary function tests within 3 months was slightly underestimated. Women, individuals among the highest quintile of deprivation index, the elderly, and those with a high multimorbidity score seem to have less access to pulmonary function tests. Though it might be sometimes reasonable to avoid additional examinations in the very elderly or in individuals whose vital prognosis is threatened on the short term, these results advocate for the development of coordinated care measures for the most vulnerable individuals whose medical management is complicated. Despite a probably more important impact of COPD in women, studies suggested that the disease is generally undervalued in women compared to men [24].

Influence of gender After taking into account the other risk factors, women had a better survival and a lesser risk of readmission. Several studies showed that women presented a greater susceptibility to smoking and, with an equal severity of COPD, a more important dyspnea [25]. However, most studies performed in patients suffering from COPD showed a better prognosis in terms of survival or of readmission, including after taking into account the level of severity and comorbidities [26,27]. In McGarvey’s study, after taking into account the other risk factors (dyspnea, FEV1 level, comorbidities), female gender was a predictive factor for frequent exacerbations but it was not for exacerbations requiring hospitalization [28].

Influence of the socioeconomic level Our study population presents a greater representation of individuals living in the most socioeconomically disadvantaged municipalities, highlighting social disparities for the prevalence of the disease [29,30]. We did not highlight any relation between socioeconomic level and survival. However, the individuals in the most disadvantaged quintile presented an increased risk of readmission and a lesser resort to pulmonary function tests within 3 months. Data regarding the impact of the socioeconomic level on the COPD prognosis are scarce, but a relation was evidenced, even in a country with a high standard of living such as

9 Denmark [31,32]. Such a relation could be explained by several factors, including a lower access to care, poorer good knowledge in the healthcare area, a more limited social environment, a greater exposure to airborne contaminants, or more important difficulties to smoking cessation [33,34]. The medical administrative databases have little information regarding the socioeconomic level. The benefit of the supplementary universal health insurance (CMU-C) is not an applicable indicator beyond 65 years old (old-age solidarity allowance is higher than the threshold of the resources giving access to the CMU-C). The deprivation index is interesting, but it is an ecological indicator measured at the level of the municipality, which does not account for the potential social heterogeneity inside the same municipality. Besides, remoteness or proximity for municipalities with healthcare structures may be related to hospitalizations, readmissions, or mortality, and this distance factor is not necessarily related to the deprivation index [35].

Study limitations Our study presents some limitations. COPD exacerbations were identified from the PMSI data. Some hospitalizations for AECOPD may not be identified or coded as such, especially due to frequent comorbidities [36]. Neither the PMSI nor the reimbursement data of the health insurance have information regarding known prognostic factors of COPD, such as the smoking status, the body mass index, or the importance of the obstructive ventilatory disorder. Moreover, comorbidities are coded during the hospital stay only if they justified a specific management during this stay, and even in this case, their coding completeness is not certain. Nevertheless, previous hospitalizations for AECOPD, previous LTOT, the multimorbidity score, the length of hospital stay, hospitalization in intensive care unit, and the assisted ventilation during hospital stay enabled us to take into account, at least partially, the severity of the disease, comorbidities, and the severity of the exacerbation. Despite their limitations, these data have the advantage that they are almost complete, at least for individuals registered with the general scheme, which represents more than 70% of the recipients for the health insurance in France.

Conclusions Thanks to the results presented here, it is possible to identify the factors associated to a modified prognosis or to a suboptimal management after hospitalization for COPD exacerbation: age, male gender for the prognosis, female gender for the management, a disadvantaged socioeconomic level, markers of COPD severity, and comorbidities. These results underline the necessity of a special attention when implementing accompanying measures after discharge in order to prevent recurrences. Monitoring indicators built from the Sniiram data seem relevant as part of the epidemiological surveillance for COPD and of its management. The DCIR evolves and expands progressively through new information. It will be interesting to continue this work, integrating all the health insurance schemes, a longer history, and causes of death when these data are available.

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Disclosure of interest The authors declare that they have no competing interest.

Version franc ¸aise Introduction Le poids de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) en termes de santé publique est important et augmente d’année en année. Alors que la mortalité liée à la BPCO est actuellement en diminution, tout du moins chez les hommes, les taux d’hospitalisations pour exacerbation de BPCO sont en augmentation en France, de l’ordre de 3 % par an chez les hommes et 6 % par an chez les femmes [1,2]. Les exacerbations aiguës de bronchopneumopathie chronique obstructive (EABPCO) sont des évènements fréquents dans l’évolution de la maladie. Ces épisodes nécessitent souvent une hospitalisation en raison de la gravité de la BPCO ou des comorbidités associées. Les conséquences sont importantes en termes de pronostic vital [3—5], de dégradation de la fonction respiratoire [5—7], d’impact sur la qualité de vie [8,9] et de coût [10]. Le document GOLD intègre dorénavant les exacerbations (fréquence, hospitalisation) au même titre que la fonction respiratoire et les symptômes dans la classification de la maladie et les critères de choix des traitements [11]. Devant l’importance du risque de réadmission et la mortalité élevée après une hospitalisation pour EABPCO (45 % de décès à 4 ans) [12], la Haute Autorité de santé (HAS) a publié des recommandations qui reposent notamment sur la qualité de la prise en charge, intégrant éducation thérapeutique et réhabilitation respiratoire [13]. Ces recommandations insistent sur la coordination du suivi et préconisent une consultation spécialisée avec réalisation d’explorations fonctionnelles respiratoires et d’une gazométrie artérielle dans les 1 à 3 mois qui suivent la sortie [14]. Par ailleurs, la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés (CnamTS) expérimente actuellement un programme d’accompagnement au retour à domicile (PRADO BPCO) destiné à améliorer la coordination des soins à la sortie du patient [15]. L’objectif de ce travail était d’étudier le devenir en termes de survie et de réadmission des patients hospitalisés pour EABPCO, ainsi que la réalisation d’explorations fonctionnelles respiratoires après la sortie.

Méthodes Schéma de l’étude Il s’agissait d’une étude de cohorte construite à partir des données de l’assurance maladie et du programme de médicalisation des systèmes d’informations (PMSI-MCO). Les personnes hospitalisées pour EABPCO en 2013 ont été suivies jusqu’à fin décembre 2014.

Sources de données Le Système national d’information inter-régimes de l’assurance maladie (Sniiram) est mis en œuvre par la CnamTS depuis 2003. Le Sniiram comprend une base de

C. Fuhrman et al. données individuelles anonymisées, le DCIR (données de consommation inter-régimes), qui concerne l’ensemble des remboursements effectués par la quasi-totalité des régimes d’assurance maladie pour les soins dispensés en ville ou en hôpital privé (actes médicaux et paramédicaux, examens biologiques, dispositifs médicaux, médicaments, etc.) ainsi que des données sociodémographiques sur les bénéficiaires de ces prestations (âge, sexe, couverture maladie universelle complémentaire [CMU-C], commune de résidence, date de décès). Les diagnostics médicaux ne sont pas disponibles. Les données disponibles sont celles de l’année en cours et des trois années précédentes. Le chaînage des données du DCIR aux données du PMSI-MCO permet d’identifier toutes les hospitalisations survenues depuis 2005 chez un même patient.

Population d’étude L’analyse a porté sur les personnes ayant été hospitalisées au moins une fois en 2013 pour EABPCO dans un établissement public ou privé en France métropolitaine. Les informations sur le statut vital n’étant pas exhaustives sur l’ensemble de la période d’étude pour certains régimes (régime social des indépendants et sections locales mutualistes [SLM] notamment), la population d’étude a été restreinte aux bénéficiaires du régime général hors SLM, âgés de 25 ans ou plus (âge atteint dans l’année) en 2013. Le régime général hors SLM concerne environ 70 % de la population franc ¸aise. Les hospitalisations pour EABPCO ont été définies par les critères suivants : Séjours avec : • diagnostic principal (DP) de maladie pulmonaire obstructive chronique avec infection aiguë des voies respiratoires (j44) ou avec épisode aigu non précisé (j44,1) ; • ou DP d’insuffisance respiratoire aiguë (j96) avec un diagnostic associé significatif (DAS) de maladie pulmonaire obstructive chronique (j44) ou d’emphysème (j43) ; • ou DP d’infection respiratoire basse (j10—j18, j20—j22) avec un DAS de maladie pulmonaire obstructive chronique (j44) ou d’emphysème (j43) ; • ou DP de maladie pulmonaire obstructive chronique (j44) ou d’emphysème (j43) avec un diagnostic associé d’infection respiratoire basse (j10—j18, j20—j22) ou d’insuffisance respiratoire aiguë (j96).

Analyse des données Pour chaque personne, l’hospitalisation index a été définie comme étant la première hospitalisation pour EABPCO en 2013. Les séjours avec transferts entre hôpitaux ou au sein d’un même hôpital ont été comptabilisés comme un seul séjour. Les hospitalisations antérieures pour exacerbation de BPCO ont été recherchées dans le PMSI au cours des 5 années précédentes (2008 à 2012 inclus). Les passages aux urgences non suivis d’hospitalisation ne sont pas disponibles dans le PMSI-MCO. La gravité de la maladie respiratoire a été approchée par les données suivantes : • nombre d’hospitalisations pour EABPCO dans les 12 mois précédant l’hospitalisation index ; • traitement par oxygénothérapie de longue durée (OLD) (remboursement par l’assurance maladie d’au moins un

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Prognosis after COPD exacerbation forfait d’OLD, avec ou sans ventilation associée, entre le 01/01/2012 et l’hospitalisation index). La multimorbidité a été estimée par le score de Quan. Ce score de multimorbidité a été calculé en utilisant les diagnostics principaux, reliés et associés mentionnés lors de l’hospitalisation index au moyen de l’algorithme développé par Charlson et actualisé par Quan [16,17]. La gravité de l’exacerbation a été approchée par les critères suivants (données PMSI) : • durée de séjour ; • hospitalisation en réanimation, en unité de soins intensifs ou en unité de soins continus ; • acte de ventilation (invasive ou non invasive) au cours du séjour. Les actes d’explorations fonctionnelles respiratoires (spirométrie, pléthysmographie, mesure des résistances, gazométrie artérielle) ont été recherchés parmi les actes pratiqués en libéral (incluant les actes effectués en soins externes en établissements privés) remboursés par l’assurance maladie (données DCIR), parmi les actes réalisés en soins externes dans les établissements publics et parmi ceux réalisés en hospitalisation de jour (hospitalisation de moins de 24 heures) (données du PMSI). Le statut socio-économique a été approché au moyen de l’indice de désavantage social de la commune de résidence. Cet indice est calculé à l’échelle de la commune à partir de quatre variables socio-économiques issues du recensement de la population et des données sur les revenus fiscaux des ménages en 2009 (source Insee) [18]. Après pondération par le nombre d’habitants de la commune, il permet de définir des quintiles de population en fonction du niveau de désavantage social. Le quintile le plus élevé correspond aux 20 % de la population résidant dans les communes les plus défavorisées économiquement. L’indice est calculé uniquement pour la France métropolitaine.

Méthodes statistiques Les probabilités de survie et de réadmission après sortie de l’hospitalisation index ont été estimées par la méthode de Kaplan-Meier et les comparaisons univariées ont été effectuées au moyen du test du log-rank. Les analyses multivariées ont été effectuées à l’aide de modèles de Cox en ajustant sur le sexe, l’âge, l’indice de désavantage social, la gravité de la maladie, le score de multimorbidité et la gravité de l’exacerbation (variables significatives dans les analyses univariées). La date de point a été fixée au 31 décembre 2014. Pour l’analyse des réadmissions, les décès survenus avant la date de point ont été traités comme des données censurées. La réalisation d’explorations fonctionnelles respiratoires dans les 3 mois suivant la sortie de l’hospitalisation index a été étudiée en excluant les personnes décédées ou réadmises pendant cette période. Les facteurs associés ont été étudiés au moyen d’un modèle de régression logistique en ajustant sur le sexe, l’âge, l’indice de désavantage social, la gravité de la maladie et le score de multimorbidité et la gravité de l’exacerbation. Les analyses ont été effectuées à l’aide du logiciel SAS® Enterprise Guide version 4.3 (SAS Institute Inc., Cary, ÉtatsUnis).

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Résultats Population d’étude En 2013, 58 144 personnes (61,4 % d’hommes) ont été hospitalisées au moins une fois pour EABPCO. Leurs caractéristiques lors de l’hospitalisation index sont présentées dans le Tableau 1. Environ 36 % avaient déjà été hospitalisés pour ce motif dans les 5 années précédentes, et près de 15 % (n = 8617) dans les 12 mois précédents. La proportion de personnes classées dans les quintiles les plus défavorisés de l’indice de désavantage social était plus importante qu’attendue (p < 0,001). La létalité lors de l’hospitalisation index était de 5,4 %.

Survie Parmi les 55 015 personnes sorties vivantes de l’hospitalisation index, 11 468 sont décédées dans les 12 mois. La probabilité cumulée de décès était de 8,9 % à 3 mois et de 20,9 % à 1 an. Elle était de 18,9 % à un an chez les personnes qui n’avaient pas été hospitalisées pour ce motif dans les 5 ans précédents et de 24,3 % chez les autres. La survie était moins bonne chez les hommes que chez les femmes (Fig. 1 et Tableau 2). Les autres facteurs de mauvais pronostic étaient l’âge, le nombre d’exacerbations dans les 12 mois précédents, être sous OLD avant l’hospitalisation, avoir un score de multimorbidité élevé et avoir des critères de gravité lors de l’hospitalisation index (durée d’hospitalisation, hospitalisation en réanimation, soins intensifs ou unité de soins continus, ventilation lors de l’hospitalisation) (Tableau 2). En revanche, l’indice de désavantage social n’était pas significativement associé à la survie. La meilleure survie observée chez les femmes persistait après ajustement sur les autres facteurs pronostiques.

Réhospitalisations Parmi les personnes sorties vivantes du séjour index, 15 759 ont été réhospitalisées au moins une fois pour EABPCO dans les 12 mois suivants. La probabilité cumulée de réadmission était de 7,2 % à 30 jours, 14,9 % à 3 mois et 31,1 % à un an. Les facteurs associés à un risque accru de réadmission pour EABPCO étaient le sexe masculin, avoir un indice de désavantage social élevé, le nombre d’hospitalisations pour EABPCO dans les 12 mois, être sous OLD, avoir un score de multimorbidité élevé et avoir des critères de gravité lors de l’hospitalisation index (durée d’hospitalisation, hospitalisation en réanimation, soins intensifs ou unité de soins continus, ventilation lors de l’hospitalisation) (Tableau 3). L’âge était également associé à un risque accru de réadmission, mais ce risque diminuait légèrement chez les plus âgés. Après ajustement sur les autres facteurs de risque, le sexe masculin et un indice de désavantage social élevé restaient associés à un risque accru de réadmission.

Explorations fonctionnelles respiratoires après la sortie Parmi les 42 868 personnes vivantes et non réadmises à 3 mois, 14 699 (34,3 %) ont bénéficié d’explorations fonctionnelles respiratoires (y compris gazométrie artérielle) dans les 3 mois suivant la sortie. La réalisation d’EFR dans les

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C. Fuhrman et al.

Tableau 1 Description de la population d’étude et des caractéristiques de l’hospitalisation index, personnes hospitalisées pour une exacerbation de BPCO en 2013, (France métropolitaine, âge 25 ans ou plus, régime général, première hospitalisation de 2013), n = 58 144.

Âge, moyenne (écart-type) Classes d’âge, n (%) 25—44 ans 45—64 ans 65—84 ans 85 ans ou plus Quintiles d’indice de désavantage social de la commune de résidence, n (%) 1 2 3 4 5 Hospitalisation antérieure pour EABPCO (période 2008—2012), n (%) Non Oui Hospitalisations pour EABPCO dans les 12 mois précédents, n (%) Aucune Une Deux Trois ou plus Traitement par OLD avant l’hospitalisation, n (%) Non Oui Score de multimorbidité, n (%) 1 2—3 4 ou plus Durée de l’hospitalisation index, médiane [intervalles interquartiles] Séjour en réanimation ou soins intensifsa , n (%) Dont séjour en réanimation Ventilation invasive ou non invasive, n (%) Dont ventilation invasive Létalité au cours de l’hospitalisation, n (%)

Total n = 58 144

Hommes n = 35 700

Femmes n = 22 444

72,6 ans (12,9)

72,1 ans (12,1)

73,4 ans (14)

1175 (2) 14 827 (25,5) 30 781 (52,9) 11 361 (19,5)

616 (1,7) 9107 (25,5)

559 (2,5) 5720 (25,5)

20 313 (56,9) 5664 (15,9)

10 468 (46,6) 5697 (25,4)

8167 (14,1) 9925 (17,1) 11 518 (19,8) 12 945 (22,3) 15 589 (26,8)

4832 (13,5) 5979 (16,8) 7037 (19,7)

3335 (14,9) 3946 (17,6) 4481 (20)

8001 (22,4)

4944 (22)

9851 (27,6)

5738 (25,6)

37 040 (63,7) 21 104 (36,3)

22 148 (62) 13 552 (38)

14 892 (66,4) 7552 (33,6)

49 527 (85,2) 5877 (10,1) 1648 (2,8) 1092 (1,9)

30 115 (84,4) 3747 (10,5) 1099 (3,1) 739 (2,1)

19 412 (86,5) 2130 (9,5) 549 (2,5) 353 (1,6)

43 783 (75,3) 14 361 (24,7)

27 021 (75,7) 8679 (24,4)

16 762 (74,7) 5682 (25,3)

35 843 (61,7) 16 090 (27,7) 6211 (10,7) 8 jours [5—13] 12 110 (20,8) 5978 (10,3) 8840 (15,2) 2936 (5,1) 3129 (5,4)

21 340 (59,8) 10 114 (28,3) 4246 (11,9) 8 jours [5—13] 7612 (21,3)

14 503 (64,6) 5976 (26,6) 1965 (8,8) 9 jours [5—14] 4498 (20)

3826 5459 1965 2067

2152 (9,6) 3381 (15,1) 971 (4,3) 1062 (4,7)

(10,7) (15,3) (5,5) (5,8)

EABPCO : exacerbation de bronchopneumopathie chronique obstructive ; OLD : oxygénothérapie de longue durée. a Séjour en réanimation, soins intensifs ou unité de surveillance continue.

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Prognosis after COPD exacerbation

Figure 1.

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Survie selon le sexe après hospitalisation pour exacerbation de bronchopneumopathie chronique obstructive.

3 mois était plus fréquente chez les hommes que chez les femmes et chez les personnes sous OLD (Tableau 4). Un âge avancé, un score de multimorbidité élevé, un indice de désavantage social élevé ainsi qu’une durée d’hospitalisation longue étaient associés en univarié à une moindre probabilité d’avoir eu des EFR à 3 mois. En analyse multivariée, les facteurs associés à la non-réalisation d’EFR à 3 mois étaient le sexe féminin, un âge supérieur à 75 ans, l’absence de traitement par OLD, une durée d’hospitalisation longue, un score de multimorbidité élevé et un indice élevé de désavantage social.

Discussion Après hospitalisation pour exacerbation de BPCO, les probabilités cumulées de décès et de réadmission à un an étaient respectivement de 21 % et 31 %. Par ailleurs seuls 34 % des patients avaient bénéficié d’EFR dans les 3 mois suivant la sortie.

Survie et facteurs pronostiques La survie à un an après hospitalisation pour EABPCO était de 80 % alors que la survie attendue en population générale pour une cohorte de même structure d’âge et de sexe était de 96 % (données INSEE). Une survie à un an similaire (83 %) a été mise en évidence dans l’étude menée en 2006—2007 en France dans les hôpitaux généraux [12]. La plupart des indices pronostiques reposent sur le niveau de volume expiratoire maximum seconde (VEMS) et la dyspnée, associés selon les cas à l’âge, la tolérance à l’exercice, le statut tabagique ou la fréquence des exacerbations (BODE, ADO, DOSE). Les comorbidités sont également reconnues comme étant des facteurs péjoratifs sur la survie

[4,12,19—21]. À défaut d’informations sur le statut tabagique et le niveau de VEMS, le score de multimorbidité, les antécédents d’hospitalisations pour EABPCO et les critères de gravité des hospitalisations ont néanmoins permis de prendre en compte la sévérité de la maladie.

Risque de réhospitalisation Les réadmissions sont fréquentes dans l’évolution de la BPCO. Une étude de cohorte constituée à partir de la première hospitalisation pour EABPCO a montré que chaque hospitalisation augmentait le risque de nouvelle exacerbation et de décès et que les réadmissions étaient de plus en plus rapprochées au fur et à mesure de l’évolution de la maladie [7]. La première réhospitalisation marquerait ainsi un tournant défavorable. Dans notre étude, plus d’un tiers des personnes hospitalisées en 2013 avaient déjà été hospitalisées pour le même motif dans les 5 ans précédents et 15 % au moins une fois dans l’année précédente. Le risque de décès était plus élevé parmi les personnes qui avaient déjà été hospitalisées pour EABPCO et le risque de réadmission pour EABPCO augmentait avec le nombre d’hospitalisations pour EABPCO dans l’année précédente. En revanche, le risque de réadmission pour EABPCO diminuait légèrement chez les personnes les plus âgées, ce qui s’explique probablement par le risque de décès particulièrement élevé dans ce groupe [7]. Un score de multimorbidité élevé n’était pas associé à une augmentation du risque de réadmission pour EABPCO. Ce résultat pourrait être dû à un codage des comorbidités au détriment de la BPCO et ce d’autant que dans certains cas (insuffisance cardiaque par exemple) la distinction de la pathologie à l’origine de la décompensation peut être difficile. Dans notre étude, le score de multimorbidité était en revanche associé à

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C. Fuhrman et al.

Tableau 2 Facteurs associés au risque de décès après hospitalisation pour exacerbation de BPCO en 2013 (France métropolitaine, âge 25 ans ou plus, régime général). n

Sexe Hommes Femmes Classes d’âge 25—44 ans 45—54 ans 55—64 ans 65—74 ans 75—84 ans 85 ans ou plus Hospitalisations pour EABPCO dans les 12 mois précédents Aucune 1 2 3 ou plus Traitement par OLD avant l’hospitalisation Non Oui Score de multimorbidité 1 3-Feb 4 ou plus Durée d’hospitalisation Moins de 6 jours 6—8 jours 9—13 jours 14 jours ou plus Séjour en réanimation, soins intensifsc Non Oui Ventilation (invasive ou non invasive) Non Oui Total

Probabilité cumulée à 1 an

RRa [IC95 %]a

pb

Pourcentage

p

33 633 21 382

22,3 18,6

< 0,001

1 0,77 [0,74—0,79]

< 0,001

1160 4190 10 299 12 670 16 448 10 248

4,7 8,1 12,6 17,7 24,2 34,8

< 0,001

1 1,53 2,05 2,73 3,68 5,64

< 0,001

46 888 5544 1553 1030

19,8 25,4 30,1 31,4

< 0,001

1 1,16 [1,11—1,22] 1,34 [1,24—1,45] 1,56 [1,43—1,72]

< 0,001

41 817 13 198

17,6 31,3

< 0,001

1 1,78 [1,72—1,84]

< 0,001

34 661 14 913 5441

14,3 28,1 42,8

< 0,001

1 1,65 [1,59—1,71] 2,66 [2,54—2,78]

< 0,001

15 13 13 13

202 264 412 137

15,6 16,8 21,0 30,8

< 0,001

1 0,96 [0,91—1,01] 1,10 [1,05—1,15] 1,48 [1,41—1,55]

< 0,001

44 430 10 585

20,1 24

< 0,001

47 489 7526 55 015

20,1 25,6 20,8

< 0,001

1 1,09 [1,04—1,14]

< 0,001

[1,21—1,95] [1,63—2,57] [2,18—3,42] [2,94—4,60] [4,51—7,06]

OLD : oxygénothérapie de longue durée. a Risque relatif ajusté sur le sexe, l’âge, le nombre d’hospitalisation pour EABPCO dans les 12 mois précédents, être sous OLD, le score de multimorbidité, la durée d’hospitalisation et avoir eu une ventilation invasive ou non invasive pendant l’hospitalisation ; seules les variables significativement associées après ajustement ont été maintenues dans le modèle final. b Chi2 de Wald. c Séjour en réanimation, soins intensifs ou unité de surveillance continue.

une augmentation du risque de réadmissions toutes causes (données non présentées), ce qui conforte cette hypothèse. Les réadmissions pour EABPCO sont en partie évitables. Une prise en charge précoce réduit le risque d’hospitalisation [22]. La pratique d’une activité physique et le ré-entraînement à l’effort ont montré leur efficacité dans la prévention des réadmissions [3]. La prescription de

bronchodilatateurs, de corticoïdes oraux et d’une visite médicale de suivi seraient également des facteurs protecteurs sur la réadmission précoce (à 30 jours) [23]. D’autres indicateurs de prise en charge tels que le sevrage tabagique et l’accès à la réhabilitation à l’effort seraient pertinents à étudier mais ils ne sont actuellement pas identifiables dans les bases de données médico-administratives.

Please cite this article in press as: Fuhrman C, et al. Prognostic factors after hospitalization for COPD exacerbation. Revue des Maladies Respiratoires (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2016.03.012

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Prognosis after COPD exacerbation Tableau 3

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Facteurs associés au risque de réadmission pour exacerbation de BPCO. n

Sexe Hommes Femmes Classes d’âge 25—44 ans 45—54 ans 55—64 ans 65—74 ans 75—84 ans 85 ans ou plus Quintiles d’indice communal de désavantage social 1 2 3 4 5 Hospitalisations pour EABPCO dans les 12 mois précédents Aucune 1 2 3 ou plus Traitement par OLD avant l’hospitalisation Non Oui Score de multimorbidité 1 3-Feb 4 ou plus Durée d’hospitalisation Moins de 6 jours 6-8 jours 9-13 jours 14 jours ou plus Séjour en réanimation, soins intensifsc Non Oui Ventilation (invasive ou non invasive) Non Oui Total

Probabilité cumulée de réadmission à 1 an

RRa [IC95 %]a

pb

Pourcentage

p

33 633 21 382

33,0 28,2

< 0,001

1 0,84 [0,81—0,86]

< 0,001

1160 4190 10 299 12 670 16 448 10 248

18,7 25,3 29,3 33,4 33,4 30,6

< 0,001

1 1,35 1,46 1,60 1,65 1,59

< 0,001 [1,18—1,54] [1,28—1,65] [1,41—1,82] [1,45—1,87] [1,40—1,80]

7757 9341 10 933 12 212 14 772

29,6 30,6 31,0 31,6 31,9

< 0,001

1 1,01 1,00 1,01 1,06

[0,96—1,06] [0,95—1,05] [0,96—1,06] [1,01—1,11]

46 888 5544 1553 1030

26,4 52,3 67,1 83,1

< 0,001

1 1,97 [1,89—2,05] 2,63 [2,47—2,81] 4,08 [3,79—4,38]

< 0,001

41 817 13 198

25,5 50,0

< 0,001

1 1,83 [1,78—1,89]

< 0,001

34 661 14 913 5441

30,7 32,0 31,8

< 0,01

15 13 13 13

202 264 412 137

26,9 30,7 32,6 35,2

< 0,001

1 1,09 [1,04—1,13] 1,13 [1,09—1,18] 1,16 [1,11—1,21]

< 0,001

44 430 10 585

30,6 33,3

< 0,001

1 0,95 [0,90—0,99]

< 0,05

47 489 7526 55 015

30,3 36,3 31,1

< 0,001

1 1,14 [1,05—1,18]

< 0,001

< 0,02

OLD : oxygénothérapie de longue durée. a Risque relatif ajusté sur le sexe, l’âge, l’indice de désavantage social, le nombre d’hospitalisation pour EABPCO dans les 12 mois précédents, être sous OLD, la durée de séjour, avoir été hospitalisé en réanimation ou en soins intensifs et avoir eu une ventilation invasive ou non invasive pendant l’hospitalisation ; seules les variables significativement associées après ajustement ont été maintenues dans le modèle final. b Chi2 de Wald. c Séjour en réanimation, soins intensifs ou unité de surveillance continue.

Please cite this article in press as: Fuhrman C, et al. Prognostic factors after hospitalization for COPD exacerbation. Revue des Maladies Respiratoires (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2016.03.012

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C. Fuhrman et al.

Tableau 4 Réalisation d’épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) dans les 3 mois suivant la sortie, personnes hospitalisées pour une exacerbation de BPCO en 2013, vivantes et non ré-hospitalisées à 3 mois (n = 42 868). EFRa dans les 3 mois suivants la sortie p

RRa [IC95 %]b

9034 (35,1) 5665 (33)

< 0,001

1 0,95 [0,91—0,99]

< 0,01

408 1449 3455 3880 4108 1399

(39) (40,3) (41) (39,2) (32,8) (18,9)

< 0,001

1 1,08 1,13 1,07 0,86 0,43

< 0,001 [0,94—1,25] [0,99—1,28] [0,94—1,22] [0,75—0,98] [0,38—0,50]

2049 2596 3068 3250 3736

(33,7) (35,6) (35,8) (34,1) (32,8)

< 0,001

1 1,04 1,05 0,98 0,89

[0,97—1,12] [0,98—1,13] [0,91—1,05] [0,83—0,95]

11 423 (33,5) 3276 (37,4)

< 0,001

1 1,22 [1,16—1,28]

< 0,001

10 791 (38,4) 3 127 (28) 781 (21,5)

< 0,001

1 0,70 [0,67—0,74] 0,50 [0,46—0,55]

< 0,001

(37,3) (35,9) (33,9) (28,8)

< 0,001

1 1,01 [0,95—1,07] 0,97 [0,92—1,03] 0,77 [0,72—0,82]

< 0,001

11 823 (33,8) 2876 (36,4) 14 699 (34,3)

< 0,001

1 1,17 [1,11—1,24]

< 0,001

n (%) Sexe Hommes Femmes Classes d’âge 25—44 ans 45—54 ans 55—64 ans 65—74 ans 75—84 ans 85 ans ou plus Quintiles d’indice communal de désavantage social 1 2 3 4 5 Traitement OLD avant l’hospitalisation Non Oui Score de multimorbidité 1 3-Feb 4 ou plus Durée d’hospitalisation Moins de 6 jours 6—8 jours 9—13 jours 14 jours ou plus Séjour en réanimation, soins intensifsd Non Oui Total

pc

4606 3856 3556 2681

< 0,001

OLD : oxygénothérapie de longue durée. a Pléthysmographie, spirométrie, gazométrie artérielle, mesure de résistances b Risque relatif ajusté sur l’âge, le sexe, être sous OLD préalablement à l’hospitalisation, le score de multimorbidité ; la durée de séjour et avoir été hospitalisé en réanimation ou en soins intensifs. Seules les variables significativement associées après ajustement ont été maintenues dans le modèle final. c Chi2 de Wald. d Séjour en réanimation, soins intensifs ou unité de surveillance continue.

Explorations fonctionnelles respiratoires post-hospitalisation Parmi les recommandations de la HAS pour la prise en charge de la BPCO figure la réalisation d’EFR dans les 3 mois après hospitalisation pour EABPCO [14]. Notre étude montre que seules un tiers des personnes sorties vivantes d’hospitalisation en ont bénéficié dans les 3 mois. Les EFR devant être réalisées à l’état stable, les actes réalisés lors d’un séjour hospitalier (hospitalisation complète) n’ont pas été comptabilisés. Toutefois il est possible que des bilans aient été réalisés au cours d’hospitalisations complètes et que la proportion de personnes ayant bénéficié d’EFR dans les 3 mois soit légèrement sous-estimé. Les

femmes, les personnes appartenant au quintile de désavantage social le plus élevé, les plus âgées et celles ayant un score de multimorbidité élevé semblent avoir moins accès aux EFR. S’il peut parfois être raisonnable d’éviter les examens complémentaires chez des personnes très âgées ou chez celles dont le pronostic vital est engagé à court terme, ces résultats plaident pour le développement d’actions de coordination des soins auprès des personnes les plus fragiles dont la prise en charge médicale est complexe. Malgré un impact de la BPCO possiblement plus important chez les femmes, des études ont suggéré que la maladie est de manière générale sous-évaluée chez elles en comparaison aux hommes [24].

Please cite this article in press as: Fuhrman C, et al. Prognostic factors after hospitalization for COPD exacerbation. Revue des Maladies Respiratoires (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2016.03.012

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Prognosis after COPD exacerbation

Influence du sexe Après prise en compte des autres facteurs de risques, les femmes avaient une meilleure survie et un risque moindre de réadmission. Plusieurs études ont montré que les femmes présentaient une plus grande susceptibilité au tabac et, à sévérité égale de BPCO, une dyspnée plus importante [25]. Par contre, la plupart des études réalisées chez des patients atteints de BPCO ont montré un meilleur pronostic en termes de survie ou de réadmission, y compris après prise en compte du niveau de sévérité et des comorbidités [26,27]. Dans l’étude de McGarvey, après prise en compte des autres facteurs de risques (dyspnée, niveau de VEMS, comorbidités), le sexe féminin était un facteur prédictif d’exacerbations fréquentes mais ce n’était pas le cas pour les exacerbations nécessitant une hospitalisation [28].

Influence du niveau socio-économique Notre population d’étude présente une plus forte représentation des personnes résidant dans les communes les plus socio-économiquement défavorisées, témoin des disparités sociales de prévalence de la maladie [29,30]. Nous n’avons pas mis en évidence de relation entre niveau socioéconomique et survie. Par contre, les personnes appartenant au quintile le plus défavorisé avaient un risque accru de réadmission et un moindre recours aux EFR dans les 3 mois. Les données concernant l’impact du niveau socioéconomique sur le pronostic de la BPCO sont rares mais un lien a bien été montré, même dans un pays à haut niveau de vie comme le Danemark [31,32]. Une telle relation pourrait être expliquée par plusieurs facteurs dont un moindre accès aux soins, de moins bonnes connaissances dans le domaine de la santé, un environnement social plus limité, une plus grande exposition à des aérocontaminants ou des difficultés plus importantes de sevrage tabagique [33,34]. Les bases de données médico-administratives comportent peu d’informations sur le niveau socio-économique. Le bénéfice de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) n’est pas un indicateur utilisable au-delà de 65 ans (l’allocation de solidarité aux personnes âgées est supérieure au plafond des ressources donnant droit à la CMUC). L’indice de désavantage social est intéressant mais c’est un indicateur écologique mesuré au niveau de la commune qui ne prend pas en compte l’éventuelle hétérogénéité sociale à l’intérieur d’une même commune. Par ailleurs, l’éloignement ou la proximité des communes avec les structures de soins peuvent être liés aux hospitalisations, aux réadmissions ou à la mortalité, et ce facteur distance n’est pas forcément lié à l’indice de désavantage social [35].

Limites de l’étude Notre étude présente certaines limites. Les exacerbations de BPCO ont été identifiées à partir des données du PMSI. Certaines hospitalisations pour EABPCO peuvent ne pas être identifiées ou codées comme telles, notamment du fait des comorbidités fréquentes [36]. Ni le PMSI ni les données de remboursement de l’assurance maladie ne comportent d’informations sur les facteurs pronostiques connus de la BPCO tels que le statut tabagique, l’indice de masse corporelle ou l’importance du trouble ventilatoire obstructif. De plus, les comorbidités ne sont codées

17 lors du séjour hospitalier que si elles ont justifié d’une prise en charge spécifique pendant le séjour, et même dans ce cas, l’exhaustivité de leur codage n’est pas certaine. Toutefois, les hospitalisations précédentes pour EABPCO, la notion de traitement par OLD, le score de multimorbidité, la durée de séjour, l’hospitalisation en réanimation et la ventilation assistée pendant le séjour nous ont permis de prendre en compte, au moins partiellement, la gravité de la maladie, les comorbidités, et la gravité de l’exacerbation. Malgré leurs limites, ces données ont l’avantage d’être quasi exhaustives, du moins pour les personnes affiliées au régime général qui représentent plus de 70 % des bénéficiaires de l’assurance maladie en France.

Conclusions Les résultats présentés ici permettent d’identifier des facteurs associés à un pronostic altéré ou à une prise en charge sub-optimale après hospitalisation pour exacerbation de BPCO : l’âge, le sexe masculin pour le pronostic, féminin pour la prise en charge, un niveau socio-économique défavorisé, les marqueurs de sévérité de la BPCO et les comorbidités. Ces résultats soulignent la nécessité d’une vigilance particulière dans la mise en œuvre des mesures d’accompagnement après la sortie afin de prévenir les récidives. Le suivi des indicateurs construits à partir des données du Sniiram semble pertinent dans le cadre de la surveillance épidémiologique de la BPCO et de sa prise en charge. Le DCIR évolue et s’enrichit progressivement de nouvelles informations. Il sera intéressant de poursuivre ce travail en intégrant l’ensemble des régimes d’assurance maladie, un historique plus long et les causes de décès lorsqu’elles seront disponibles.

Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

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