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Protocolo diagnóstico de lesión ocupante de espacio de hígado en el paciente con cirrosis
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico de lesión ocupante de espacio de hígado en el paciente con cirrosis J. de la Revilla Negro, F. Pons Renedo y J.L. Calleja Panero Servicio de Gastroenterología y Hepatología. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid.
Introducción .......................................................................................................................................................... La cirrosis hepática (CH) se define, desde un punto de vista histológico, como la presencia de nódulos de regeneración rodeados de tejido fibroso que conlleva a una alteración de la vascularización y arquitectura hepáticas. Desde el punto de vista clínico, se define por la presencia de complicaciones. Las principales complicaciones asociadas a la CH son la hemorragia por varices esofágicas, la ascitis, la encefalopatía hepática y la ictericia1. La CH de cualquier origen predispone al desarrollo de carcinoma hepatocelular (CHC), y puede considerarse una situación premaligna. De hecho el 80-90% de los CHC se desarrollan sobre una CH. El CHC es uno de los tumores malignos sólidos más frecuente a nivel mundial, con una incidencia creciente especialmente relacionada con la “epidemia” del virus de la hepatitis C (VHC). Por otra parte, su agresividad es importante, con una media de supervivencia tras la aparición de los síntomas de 1 año.
A pesar del desarrollo de diversas opciones terapéuticas, la supervivencia a los 5 años entre 1981 y 1998 en Estados Unidos sólo se incrementó un 3%2, debido en gran parte a un retraso en el diagnóstico. Esta situación genera la necesidad de llevar a cabo entre los pacientes con CH una técnica de detección incluida en un programa de vigilancia. El CHC es una enfermedad que reúne los principios descritos por Prorok3 para establecer la aplicabilidad de un programa de vigilancia para el diagnóstico precoz. Estos programas de vigilancia van dirigidos a enfermedades frecuentes y con morbimortalidad importante, con una población diana identificable, una técnica de detección tolerable por esa población, una alta capacidad diagnóstica, y que puedan utilizarse de una forma estandarizada dentro del programa, cuya aplicación cumpla con el objetivo para el que se diseñó. A continuación se van a desarrollar cada uno de estos principios para el diagnóstico precoz aplicados al CHC.
...........................................................................................................................................................................................
Población diana
Pruebas de detección
Los pacientes con CH de cualquier origen son la principal fuente de cribado. Los cirróticos con comorbilidades importantes que contraindiquen una actitud curativa sobre el tumor, o con una situación funcional hepática muy avanzada que por sí misma les obligue a estar incluidos en una lista de espera para trasplante hepático (estadio funcional de Child-Pugh C) estarían excluidos de los programas de vigilancia. La infección crónica por el virus de la hepatitis B (VHB) tiene una capacidad carcinogénica que hace que en áreas de alta endemicidad en las que la infección se adquiere por vía vertical, o a edades tempranas de la vida, pueda desarrollarse un CHC en pacientes sin cirrosis e incluso en portadores inactivos. Por ello debe ampliarse la necesidad de cribado a los portadores inactivos de un VHB de raza asiática (varones 40 años o más y mujeres 50 años o más), de raza africana (más de 20 años) o con antecedentes familiares de CHC.
Alfa-fetoproteína Clásicamente se ha establecido la combinación de la ecografía abdominal y la determinación de alfa-fetoproteína (AFP) sérica como la mejor estrategia de cribado para el CHC4. Sin embargo, se ha comprobado que la AFP sérica tiene escasa especificidad y sensibilidad. Las situaciones que provoquen inflamación y necrosis hepática como la hepatitis crónica, el fallo hepático agudo o incluso la cirrosis pueden ocasionar falsas elevaciones de la AFP. Por otra parte, un CHC bien diferenciado puede producir cifras de AFP normales. Se han buscado otros marcadores séricos con utilidad para el diagnóstico precoz del CHC. La des-g-carboxiprotrombina es una proteína anómala de la protrombina, sintetizada por las células neoplásicas, que se incrementa en procesos tumorales hepáticos, aunque parece tener más utilidad como indicador de agresividad que como técnica de cribado, ya que se asocia al tamaño tumoral y a la invasividad5. Medicine. 2008;10(12):799-803
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XII)
Ecografía abdominal La ecografía abdominal aplicada con una periodicidad semestral, de acuerdo con la velocidad de crecimiento tumoral, es el método de elección para la detección del CHC, con una sensibilidad entre el 65 y el 80% y una especificidad del 90%. Los CHC de pequeño tamaño suelen visualizarse como lesiones nodulares hipoecogénicas, mientras que al aumentar de tamaño se vuelven hiperecogénicos o heteroecogénicos por fenómenos asociados de hemorragia o necrosis. Sin embargo, el diagnóstico diferencial con otras lesiones sólidas hepáticas obliga a realizar una segunda exploración radiológica. Con la aplicación de la tecnología doppler en ecografía, y recientemente con la utilización de contrastes ecográficos intravenosos, la angioecografía ha demostrado una rentabilidad diagnóstica similar a la tomografía axial computarizada (TAC) helicoidal, y se incluye entre las tres exploraciones radiológicas con capacidad diagnóstica para CHC.
Diagnóstico diferencial de las lesiones hepáticas ocupantes de espacio El diagnóstico diferencial de una masa hepática sólida debe realizarse entre las lesiones comunes que pueden aparecer en hígados no cirróticos como los hemangiomas, la hiperplasia nodular focal, el adenoma y las metástasis, pero especialmente con las lesiones que con más frecuencia se asocian al hígado cirrótico, como son los nódulos de regeneración, los nódulos displásicos o el CHC6.
Hemangioma hepático El hemangioma hepático es el tumor sólido más frecuente, con una incidencia del 1 al 20% en las series autópsicas. Estructuralmente se compone de múltiples canales vasculares que hacen que al realizarse técnicas radiológicas con contraste se observe un patrón característico. Ecográficamente se comporta como una lesión hiperecogénica bien definida; sin embargo, pueden producirse fenómenos de trombosis intratumoral que alteran el patrón ecográfico y producen imágenes de hemangioma atípico que en el seno de un hígado cirrótico obligan a descartar una neoplasia mediante otras técnicas. En este sentido, la especificidad de la resonancia magnética nuclear (RMN) para su diagnóstico diferencial es del 100%. Tras la administración de gadolinio en fases precoces se observa un realce nodular periférico que en fases tardías se extiende al centro de la lesión.
Hiperplasia nodular focal y adenoma hepatocelular Constituyen lesiones benignas cuya importancia e incidencia en el hígado cirrótico disminuyen significativamente. Suelen ser lesiones predominantes en mujeres en edad fér800
Medicine. 2008;10(12):799-803
til, asociadas en su patogenia (adenoma) o en su crecimiento (hiperplasia nodular focal) con el consumo de anticonceptivos orales, y se caracterizan por presentar una vascularización predominantemente arterial, lo que hace que en las técnicas de imagen dinámicas se comporten de forma similar, con un realce precoz en fase arterial. En fases más tardías el adenoma se hace isointenso con respecto al parénquima hepático, mientras que las hiperplasias nodulares focales característicamente asocian una cicatriz central que en fases tardías se realza7. La RMN suele permitir diferenciar estas dos entidades en más del 60% de las ocasiones, aunque en los casos dudosos la obtención de material citológico es necesaria.
Metástasis hepáticas Suelen surgir en el contexto de pacientes con una sospecha o un diagnóstico concomitante de enfermedad neoplásica. El diagnóstico diferencial principal se plantea con las metástasis hipervascularizadas, que son las que radiológicamente pueden tener un comportamiento similar al del CHC, con un realce en la fase arterial de la administración de contraste intravenoso. Los tumores englobados en este grupo son los tumores carcinoides, los melanomas, los sarcomas, los hipernefromas y el cáncer de tiroides. Si no existe un tumor primario conocido, la punción aspiración con aguja fina (PAAF) es la técnica esencial para llegar al diagnóstico etiológico con una sensibilidad y especificidad del 85% y el 93-100%, respectivamente.
Pruebas de imagen en las lesiones ocupantes de espacio del hígado cirrótico La presencia de una lesión focal sólida en el programa de vigilancia de un paciente cirrótico obliga a diferenciar, en la mayoría de las situaciones, tres lesiones que, desde un punto de vista carcinogénico, pueden estar cronológicamente relacionadas: los nódulos de regeneración, los nódulos displásicos de bajo o alto grado y el CHC. Parece que el fenómeno decisivo en este proceso de transformación maligna es el desarrollo por parte del nódulo displásico de la capacidad angiogénica. Esta neovascularización tumoral, que depende de vasos arteriales, es el punto clave para el diagnóstico diferencial por técnicas de imagen entre el CHC y el nódulo de regeneración displásico8. Las tres exploraciones radiológicas que permiten diagnosticar un CHC con mayor seguridad son la ecografía con contraste, la TAC con contraste y la RMN con el uso de gadolinio como método de contraste. El CHC va a tener un comportamiento similar en las tres técnicas, debido a su vascularización principalmente arterial. Cuando se inyecta contraste intravenoso, existe una primera fase arterial (primeros 20-35 segundos) en la que el tumor y el resto del parénquima hepático reciben sangre arterial con contraste, pero este aporte sanguíneo inicial está
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LESIÓN OCUPANTE DE ESPACIO DE HÍGADO EN EL PACIENTE CON CIRROSIS
diluido en el parénquima por la sangre portal que no contiene contraste. Por ello, el realce del tumor es mayor en esa fase que en el resto del hígado. En la segunda fase tras la inyección de contraste, llamada fase portal (55-75 segundos), el parénquima hepático recibe sangre portal con contraste, mientras que el tumor continúa recibiendo sangre arterial, ya sin contraste. Esto justifica el llamado lavado “rápido” del contraste por el tumor, que se identifica radiológicamente como una hipoatenuación del tumor con respecto al resto del parénquima9. Las dos fases descritas deben ir precedidas de una primera fase en la que se obtengan imágenes hepáticas sin contraste. La RMN tiene una ventaja añadida frente a las otras dos exploraciones, y es que se basa en las características de señal T1 y T2 del tumor en la fase basal sin contraste, que pueden diferenciar un nódulo de regeneración displásico de un CHC. Los nódulos de regeneración suelen ser hipointensos en T1 y T2, los nódulos displásicos hiperintensos en T1 pero hipointensos en T2 y el CHC hiperintenso en T1 e hiperintenso o isointenso en T210. Si bien este comportamiento vascular en las exploraciones radiológicas dinámicas es característico, y permite el diagnóstico de CHC con un valor predictivo positivo del 95% en los tumores de más de 2 cm, su capacidad diagnóstica para diferenciar lesiones de pequeño tamaño (inferiores a 2 cm) es bastante menor. Esto se debe a que hasta un 20% de los CHC inferiores a 2 cm pueden ser hipovasculares y no tener realce en las fases arteriales (falsos negativos). Además, se han descrito hasta un 8% de falsos positivos, especialmente en lesiones hepáticas de pequeño tamaño que presentan un comportamiento de realce en las fases arteriales, y que están en relación con shunt arterioportales o pseudoaneurismas (tras biopsia hepática), que desaparecerán en el seguimiento radiológico11.
Estandarización del programa de vigilancia: protocolo de actuación ante una lesión hepática sólida El diagnóstico de CHC se puede basar en la utilización de métodos invasivos (biopsia) o no invasivos (radiológicos y serológicos). La utilización de un método u otro va a depender del tamaño de la masa hepática detectada durante el programa de vigilancia. A continuación se resumen las recomendaciones de la Asociación Americana para el Estudio de Enfermedades Hepáticas (AASLD) publicadas en el año 2005 respecto al diagnóstico del CHC12.
Lesiones superiores a 2 cm de diámetro La presencia de una masa con comportamiento radiológico dinámico típico (realce precoz en fase arterial y lavado en fase venosa) en una única técnica de imagen es suficiente para diagnosticar un CHC. De la misma forma, una masa de ese tamaño con un comportamiento sugestivo (realce en fase
arterial) y con una AFP superior a 200 ng/ml también permite el diagnóstico de tumor maligno. Para los casos radiológicos atípicos con una AFP inferior a 200 ng/ml o para las lesiones sobre hígados no cirróticos se precisa la realización de una punción-biopsia de la lesión.
Lesiones entre 1 y 2 cm de diámetro La Conferencia europea de consenso sobre el manejo del CHC, publicada en el año 20014, establecía que debería hacerse una biopsia de estas lesiones, independientemente del comportamiento radiológico. Sin embrago, el estudio citológico o histológico de una lesión de estas dimensiones tiene varias limitaciones. En primer lugar, la colocación de la aguja de biopsia sobre la lesión es difícil, y puede que la muestra obtenida no proceda de la masa. En ocasiones no existe acuerdo entre los patólogos para distinguir lesiones displásicas de CHC bien diferenciados, especialmente en lesiones de pequeño tamaño. La distinción histológica entre CHC bien diferenciado y tejido hepático sano a veces es imposible. Por último, es una técnica invasiva con morbilidad asociada (hemorragia) y un riesgo bajo, aunque presente, de siembra tumoral en el trayecto de la punción. Esto ha hecho que la actitud con estas lesiones de pequeño tamaño se haya modificado con el tiempo. En las guías americanas del año 200512 ya se amplían las posibilidades diagnósticas de este tipo de lesiones, considerando la importancia de las técnicas radiológicas dinámicas. Sin embargo, hasta el año 2007 no se ha validado de forma prospectiva la utilidad de estas técnicas de imagen en el diagnóstico de los nódulos de entre 1 y 2 cm13. Las lesiones menores de 2 cm no suelen presentar el patrón vascular típico, por lo que se exige la coincidencia de dos técnicas radiológicas dinámicas con un comportamiento típico para llegar al diagnóstico de CHC. Si las dos técnicas no son coincidentes, o ninguna de ellas presenta el patrón dinámico típico, debe realizarse una punción-biopsia. Si la punción-biopsia es negativa para malignidad, el paciente debe seguirse con ecografía o TAC cada 3-6 meses hasta que la lesión desaparezca, crezca o adquiera características típicas de CHC. Si la lesión exclusivamente crece, pero el comportamiento radiológico continúa siendo atípico, debe realizarse una nueva punción-biopsia.
Lesiones inferiores a 1 cm de diámetro Estas lesiones son las que menos probabilidades tienen de ser CHC, incluso presentando en las pruebas dinámicas una hipervascularización arterial. Por ello se recomienda realizar un seguimiento estrecho con ecografía con intervalos de 34 meses hasta que la lesión aumente de tamaño. Si tras 2 años de seguimiento no ha habido cambios en el tamaño de la lesión, el paciente debe volver al programa de vigilancia estándar. La estrategia diagnóstica ante una lesión focal hepática detectada por ecografía se resume en la figura 1. Medicine. 2008;10(12):799-803
801
Nódulo hepático en ecografía de paciente cirrótico
< 1 cm
1-2 cm Realizar 2 estudios radiológicos dinámicos
Repetir ecografía cada 3-4 meses
Estable durante 24 meses
Volver a protocolo de seguimiento cada 6 meses
> 2 cm
Crecimiento
Patrón vascular típico coincidente**
Actuar según tamaño de lesión
Patrón vascular típico en una técnica
Patron vascular atípico o lesión sobre hígado no cirrótico
Biopsia
No diagnóstica
Realizar un estudio radiológico dinámico*
Patrón vascular atípico en ambas técnicas
Patron vascular típico o α-FP > 200 ng/ml
Otro diagnóstico
Repetir biopsia o seguimiento radiológico (Eco/TAC) cada 3-6 meses
Cambio en tamaño o características
Positivo
Repetir estudio radiológico dinámico y/o biopsia
Negativo
Diagnóstico de CHC
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo diagnóstico de lesión hepática ocupante de espacio en paciente cirrótico.
Adaptada de Bruix J, et al12. CHC: carcinoma hepatocelular. Eco: ecografía; a-FP: alfa-fetoproteína. *Ecografía con contraste, tomografía axial computarizada (TAC) con contraste o resonancia magnética nuclear (RMN) con contraste (gadolinio). **Realce precoz en fase arterial y lavado en fase tardía (portal).
¿El programa de vigilancia funciona? La respuesta a esta pregunta se basa en comprobar que el diagnóstico precoz del CHC prolonga la supervivencia de los pacientes. El programa de vigilancia permite diagnosticar los tumores en estadios precoces, y por tanto con posibilidades de aplicar un tratamiento curativo. Sin embargo, la teórica capacidad del programa de vigilancia de reducir la mortalidad asociada al tumor no está adecuadamente evidenciada. De hecho, sólo existe un estudio aleatorizado y controlado que compara el hacer vigilancia con ecografía y AFP frente a no hacerla, en el que se incluía a 18.816 ciudadanos chinos con 802
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marcadores de infección por el VHB. La mortalidad en el brazo de vigilancia se reducía un 37% frente al brazo de no vigilancia14. Sin embargo, las diferencias epidemiológicas existentes entre ésta y otras poblaciones hacen que estos resultados no puedan ser extrapolados, y que se tengan que llevar a cabo más estudios aleatorizados en otras áreas geográficas.
Conclusiones El CHC constituye una entidad clínica con una incidencia y una mortalidad asociada importantes, lo que le hace adecuado para establecer un programa de diagnóstico precoz. La detección de una lesión sólida en un hígado cirrótico debe
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LESIÓN OCUPANTE DE ESPACIO DE HÍGADO EN EL PACIENTE CON CIRROSIS
hacer sospechar una enfermedad maligna primaria, aunque existen otras entidades benignas o premalignas que deben descartarse. La neovasvularización arterial de los tumores malignos va a desempeñar un papel fundamental en el diagnóstico diferencial de las lesiones hepáticas. La aplicación estandarizada de un programa de vigilancia permite incrementar las tasas de diagnóstico precoz del CHC, y con ello ofrecer opciones terapéuticas curativas.
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14. ✔
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Introducción .......................................................................................................................................................... La cirrosis hepática (CH) se define, desde un punto de vista histológico, como la presencia de nódulos de regeneración rodeados de tejido fibroso que conlleva a una alteración de la vascularización y arquitectura hepáticas. Desde el punto de vista clínico, se define por la presencia de complicaciones. Las principales complicaciones asociadas a la CH son la hemorragia por varices esofágicas, la ascitis, la encefalopatía hepática y la ictericia1. La CH de cualquier origen predispone al desarrollo de carcinoma hepatocelular (CHC), y puede considerarse una situación premaligna. De hecho el 80-90% de los CHC se desarrollan sobre una CH. El CHC es uno de los tumores malignos sólidos más frecuente a nivel mundial, con una incidencia creciente especialmente relacionada con la “epidemia” del virus de la hepatitis C (VHC). Por otra parte, su agresividad es importante, con una media de supervivencia tras la aparición de los síntomas de 1 año.
A pesar del desarrollo de diversas opciones terapéuticas, la supervivencia a los 5 años entre 1981 y 1998 en Estados Unidos sólo se incrementó un 3%2, debido en gran parte a un retraso en el diagnóstico. Esta situación genera la necesidad de llevar a cabo entre los pacientes con CH una técnica de detección incluida en un programa de vigilancia. El CHC es una enfermedad que reúne los principios descritos por Prorok3 para establecer la aplicabilidad de un programa de vigilancia para el diagnóstico precoz. Estos programas de vigilancia van dirigidos a enfermedades frecuentes y con morbimortalidad importante, con una población diana identificable, una técnica de detección tolerable por esa población, una alta capacidad diagnóstica, y que puedan utilizarse de una forma estandarizada dentro del programa, cuya aplicación cumpla con el objetivo para el que se diseñó. A continuación se van a desarrollar cada uno de estos principios para el diagnóstico precoz aplicados al CHC.
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Población diana
Pruebas de detección
Los pacientes con CH de cualquier origen son la principal fuente de cribado. Los cirróticos con comorbilidades importantes que contraindiquen una actitud curativa sobre el tumor, o con una situación funcional hepática muy avanzada que por sí misma les obligue a estar incluidos en una lista de espera para trasplante hepático (estadio funcional de Child-Pugh C) estarían excluidos de los programas de vigilancia. La infección crónica por el virus de la hepatitis B (VHB) tiene una capacidad carcinogénica que hace que en áreas de alta endemicidad en las que la infección se adquiere por vía vertical, o a edades tempranas de la vida, pueda desarrollarse un CHC en pacientes sin cirrosis e incluso en portadores inactivos. Por ello debe ampliarse la necesidad de cribado a los portadores inactivos de un VHB de raza asiática (varones 40 años o más y mujeres 50 años o más), de raza africana (más de 20 años) o con antecedentes familiares de CHC.
Alfa-fetoproteína Clásicamente se ha establecido la combinación de la ecografía abdominal y la determinación de alfa-fetoproteína (AFP) sérica como la mejor estrategia de cribado para el CHC4. Sin embargo, se ha comprobado que la AFP sérica tiene escasa especificidad y sensibilidad. Las situaciones que provoquen inflamación y necrosis hepática como la hepatitis crónica, el fallo hepático agudo o incluso la cirrosis pueden ocasionar falsas elevaciones de la AFP. Por otra parte, un CHC bien diferenciado puede producir cifras de AFP normales. Se han buscado otros marcadores séricos con utilidad para el diagnóstico precoz del CHC. La des-g-carboxiprotrombina es una proteína anómala de la protrombina, sintetizada por las células neoplásicas, que se incrementa en procesos tumorales hepáticos, aunque parece tener más utilidad como indicador de agresividad que como técnica de cribado, ya que se asocia al tamaño tumoral y a la invasividad5. Medicine. 2008;10(12):799-803
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Ecografía abdominal La ecografía abdominal aplicada con una periodicidad semestral, de acuerdo con la velocidad de crecimiento tumoral, es el método de elección para la detección del CHC, con una sensibilidad entre el 65 y el 80% y una especificidad del 90%. Los CHC de pequeño tamaño suelen visualizarse como lesiones nodulares hipoecogénicas, mientras que al aumentar de tamaño se vuelven hiperecogénicos o heteroecogénicos por fenómenos asociados de hemorragia o necrosis. Sin embargo, el diagnóstico diferencial con otras lesiones sólidas hepáticas obliga a realizar una segunda exploración radiológica. Con la aplicación de la tecnología doppler en ecografía, y recientemente con la utilización de contrastes ecográficos intravenosos, la angioecografía ha demostrado una rentabilidad diagnóstica similar a la tomografía axial computarizada (TAC) helicoidal, y se incluye entre las tres exploraciones radiológicas con capacidad diagnóstica para CHC.
Diagnóstico diferencial de las lesiones hepáticas ocupantes de espacio El diagnóstico diferencial de una masa hepática sólida debe realizarse entre las lesiones comunes que pueden aparecer en hígados no cirróticos como los hemangiomas, la hiperplasia nodular focal, el adenoma y las metástasis, pero especialmente con las lesiones que con más frecuencia se asocian al hígado cirrótico, como son los nódulos de regeneración, los nódulos displásicos o el CHC6.
Hemangioma hepático El hemangioma hepático es el tumor sólido más frecuente, con una incidencia del 1 al 20% en las series autópsicas. Estructuralmente se compone de múltiples canales vasculares que hacen que al realizarse técnicas radiológicas con contraste se observe un patrón característico. Ecográficamente se comporta como una lesión hiperecogénica bien definida; sin embargo, pueden producirse fenómenos de trombosis intratumoral que alteran el patrón ecográfico y producen imágenes de hemangioma atípico que en el seno de un hígado cirrótico obligan a descartar una neoplasia mediante otras técnicas. En este sentido, la especificidad de la resonancia magnética nuclear (RMN) para su diagnóstico diferencial es del 100%. Tras la administración de gadolinio en fases precoces se observa un realce nodular periférico que en fases tardías se extiende al centro de la lesión.
Hiperplasia nodular focal y adenoma hepatocelular Constituyen lesiones benignas cuya importancia e incidencia en el hígado cirrótico disminuyen significativamente. Suelen ser lesiones predominantes en mujeres en edad fér800
Medicine. 2008;10(12):799-803
til, asociadas en su patogenia (adenoma) o en su crecimiento (hiperplasia nodular focal) con el consumo de anticonceptivos orales, y se caracterizan por presentar una vascularización predominantemente arterial, lo que hace que en las técnicas de imagen dinámicas se comporten de forma similar, con un realce precoz en fase arterial. En fases más tardías el adenoma se hace isointenso con respecto al parénquima hepático, mientras que las hiperplasias nodulares focales característicamente asocian una cicatriz central que en fases tardías se realza7. La RMN suele permitir diferenciar estas dos entidades en más del 60% de las ocasiones, aunque en los casos dudosos la obtención de material citológico es necesaria.
Metástasis hepáticas Suelen surgir en el contexto de pacientes con una sospecha o un diagnóstico concomitante de enfermedad neoplásica. El diagnóstico diferencial principal se plantea con las metástasis hipervascularizadas, que son las que radiológicamente pueden tener un comportamiento similar al del CHC, con un realce en la fase arterial de la administración de contraste intravenoso. Los tumores englobados en este grupo son los tumores carcinoides, los melanomas, los sarcomas, los hipernefromas y el cáncer de tiroides. Si no existe un tumor primario conocido, la punción aspiración con aguja fina (PAAF) es la técnica esencial para llegar al diagnóstico etiológico con una sensibilidad y especificidad del 85% y el 93-100%, respectivamente.
Pruebas de imagen en las lesiones ocupantes de espacio del hígado cirrótico La presencia de una lesión focal sólida en el programa de vigilancia de un paciente cirrótico obliga a diferenciar, en la mayoría de las situaciones, tres lesiones que, desde un punto de vista carcinogénico, pueden estar cronológicamente relacionadas: los nódulos de regeneración, los nódulos displásicos de bajo o alto grado y el CHC. Parece que el fenómeno decisivo en este proceso de transformación maligna es el desarrollo por parte del nódulo displásico de la capacidad angiogénica. Esta neovascularización tumoral, que depende de vasos arteriales, es el punto clave para el diagnóstico diferencial por técnicas de imagen entre el CHC y el nódulo de regeneración displásico8. Las tres exploraciones radiológicas que permiten diagnosticar un CHC con mayor seguridad son la ecografía con contraste, la TAC con contraste y la RMN con el uso de gadolinio como método de contraste. El CHC va a tener un comportamiento similar en las tres técnicas, debido a su vascularización principalmente arterial. Cuando se inyecta contraste intravenoso, existe una primera fase arterial (primeros 20-35 segundos) en la que el tumor y el resto del parénquima hepático reciben sangre arterial con contraste, pero este aporte sanguíneo inicial está
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diluido en el parénquima por la sangre portal que no contiene contraste. Por ello, el realce del tumor es mayor en esa fase que en el resto del hígado. En la segunda fase tras la inyección de contraste, llamada fase portal (55-75 segundos), el parénquima hepático recibe sangre portal con contraste, mientras que el tumor continúa recibiendo sangre arterial, ya sin contraste. Esto justifica el llamado lavado “rápido” del contraste por el tumor, que se identifica radiológicamente como una hipoatenuación del tumor con respecto al resto del parénquima9. Las dos fases descritas deben ir precedidas de una primera fase en la que se obtengan imágenes hepáticas sin contraste. La RMN tiene una ventaja añadida frente a las otras dos exploraciones, y es que se basa en las características de señal T1 y T2 del tumor en la fase basal sin contraste, que pueden diferenciar un nódulo de regeneración displásico de un CHC. Los nódulos de regeneración suelen ser hipointensos en T1 y T2, los nódulos displásicos hiperintensos en T1 pero hipointensos en T2 y el CHC hiperintenso en T1 e hiperintenso o isointenso en T210. Si bien este comportamiento vascular en las exploraciones radiológicas dinámicas es característico, y permite el diagnóstico de CHC con un valor predictivo positivo del 95% en los tumores de más de 2 cm, su capacidad diagnóstica para diferenciar lesiones de pequeño tamaño (inferiores a 2 cm) es bastante menor. Esto se debe a que hasta un 20% de los CHC inferiores a 2 cm pueden ser hipovasculares y no tener realce en las fases arteriales (falsos negativos). Además, se han descrito hasta un 8% de falsos positivos, especialmente en lesiones hepáticas de pequeño tamaño que presentan un comportamiento de realce en las fases arteriales, y que están en relación con shunt arterioportales o pseudoaneurismas (tras biopsia hepática), que desaparecerán en el seguimiento radiológico11.
Estandarización del programa de vigilancia: protocolo de actuación ante una lesión hepática sólida El diagnóstico de CHC se puede basar en la utilización de métodos invasivos (biopsia) o no invasivos (radiológicos y serológicos). La utilización de un método u otro va a depender del tamaño de la masa hepática detectada durante el programa de vigilancia. A continuación se resumen las recomendaciones de la Asociación Americana para el Estudio de Enfermedades Hepáticas (AASLD) publicadas en el año 2005 respecto al diagnóstico del CHC12.
Lesiones superiores a 2 cm de diámetro La presencia de una masa con comportamiento radiológico dinámico típico (realce precoz en fase arterial y lavado en fase venosa) en una única técnica de imagen es suficiente para diagnosticar un CHC. De la misma forma, una masa de ese tamaño con un comportamiento sugestivo (realce en fase
arterial) y con una AFP superior a 200 ng/ml también permite el diagnóstico de tumor maligno. Para los casos radiológicos atípicos con una AFP inferior a 200 ng/ml o para las lesiones sobre hígados no cirróticos se precisa la realización de una punción-biopsia de la lesión.
Lesiones entre 1 y 2 cm de diámetro La Conferencia europea de consenso sobre el manejo del CHC, publicada en el año 20014, establecía que debería hacerse una biopsia de estas lesiones, independientemente del comportamiento radiológico. Sin embrago, el estudio citológico o histológico de una lesión de estas dimensiones tiene varias limitaciones. En primer lugar, la colocación de la aguja de biopsia sobre la lesión es difícil, y puede que la muestra obtenida no proceda de la masa. En ocasiones no existe acuerdo entre los patólogos para distinguir lesiones displásicas de CHC bien diferenciados, especialmente en lesiones de pequeño tamaño. La distinción histológica entre CHC bien diferenciado y tejido hepático sano a veces es imposible. Por último, es una técnica invasiva con morbilidad asociada (hemorragia) y un riesgo bajo, aunque presente, de siembra tumoral en el trayecto de la punción. Esto ha hecho que la actitud con estas lesiones de pequeño tamaño se haya modificado con el tiempo. En las guías americanas del año 200512 ya se amplían las posibilidades diagnósticas de este tipo de lesiones, considerando la importancia de las técnicas radiológicas dinámicas. Sin embargo, hasta el año 2007 no se ha validado de forma prospectiva la utilidad de estas técnicas de imagen en el diagnóstico de los nódulos de entre 1 y 2 cm13. Las lesiones menores de 2 cm no suelen presentar el patrón vascular típico, por lo que se exige la coincidencia de dos técnicas radiológicas dinámicas con un comportamiento típico para llegar al diagnóstico de CHC. Si las dos técnicas no son coincidentes, o ninguna de ellas presenta el patrón dinámico típico, debe realizarse una punción-biopsia. Si la punción-biopsia es negativa para malignidad, el paciente debe seguirse con ecografía o TAC cada 3-6 meses hasta que la lesión desaparezca, crezca o adquiera características típicas de CHC. Si la lesión exclusivamente crece, pero el comportamiento radiológico continúa siendo atípico, debe realizarse una nueva punción-biopsia.
Lesiones inferiores a 1 cm de diámetro Estas lesiones son las que menos probabilidades tienen de ser CHC, incluso presentando en las pruebas dinámicas una hipervascularización arterial. Por ello se recomienda realizar un seguimiento estrecho con ecografía con intervalos de 34 meses hasta que la lesión aumente de tamaño. Si tras 2 años de seguimiento no ha habido cambios en el tamaño de la lesión, el paciente debe volver al programa de vigilancia estándar. La estrategia diagnóstica ante una lesión focal hepática detectada por ecografía se resume en la figura 1. Medicine. 2008;10(12):799-803
801
Nódulo hepático en ecografía de paciente cirrótico
< 1 cm
1-2 cm Realizar 2 estudios radiológicos dinámicos
Repetir ecografía cada 3-4 meses
Estable durante 24 meses
Volver a protocolo de seguimiento cada 6 meses
> 2 cm
Crecimiento
Patrón vascular típico coincidente**
Actuar según tamaño de lesión
Patrón vascular típico en una técnica
Patron vascular atípico o lesión sobre hígado no cirrótico
Biopsia
No diagnóstica
Realizar un estudio radiológico dinámico*
Patrón vascular atípico en ambas técnicas
Patron vascular típico o α-FP > 200 ng/ml
Otro diagnóstico
Repetir biopsia o seguimiento radiológico (Eco/TAC) cada 3-6 meses
Cambio en tamaño o características
Positivo
Repetir estudio radiológico dinámico y/o biopsia
Negativo
Diagnóstico de CHC
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo diagnóstico de lesión hepática ocupante de espacio en paciente cirrótico.
Adaptada de Bruix J, et al12. CHC: carcinoma hepatocelular. Eco: ecografía; a-FP: alfa-fetoproteína. *Ecografía con contraste, tomografía axial computarizada (TAC) con contraste o resonancia magnética nuclear (RMN) con contraste (gadolinio). **Realce precoz en fase arterial y lavado en fase tardía (portal).
¿El programa de vigilancia funciona? La respuesta a esta pregunta se basa en comprobar que el diagnóstico precoz del CHC prolonga la supervivencia de los pacientes. El programa de vigilancia permite diagnosticar los tumores en estadios precoces, y por tanto con posibilidades de aplicar un tratamiento curativo. Sin embargo, la teórica capacidad del programa de vigilancia de reducir la mortalidad asociada al tumor no está adecuadamente evidenciada. De hecho, sólo existe un estudio aleatorizado y controlado que compara el hacer vigilancia con ecografía y AFP frente a no hacerla, en el que se incluía a 18.816 ciudadanos chinos con 802
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marcadores de infección por el VHB. La mortalidad en el brazo de vigilancia se reducía un 37% frente al brazo de no vigilancia14. Sin embargo, las diferencias epidemiológicas existentes entre ésta y otras poblaciones hacen que estos resultados no puedan ser extrapolados, y que se tengan que llevar a cabo más estudios aleatorizados en otras áreas geográficas.
Conclusiones El CHC constituye una entidad clínica con una incidencia y una mortalidad asociada importantes, lo que le hace adecuado para establecer un programa de diagnóstico precoz. La detección de una lesión sólida en un hígado cirrótico debe
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LESIÓN OCUPANTE DE ESPACIO DE HÍGADO EN EL PACIENTE CON CIRROSIS
hacer sospechar una enfermedad maligna primaria, aunque existen otras entidades benignas o premalignas que deben descartarse. La neovasvularización arterial de los tumores malignos va a desempeñar un papel fundamental en el diagnóstico diferencial de las lesiones hepáticas. La aplicación estandarizada de un programa de vigilancia permite incrementar las tasas de diagnóstico precoz del CHC, y con ello ofrecer opciones terapéuticas curativas.
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