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Protocolo diagnóstico y tratamiento de la compresión medular en el paciente oncológico
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico y tratamiento de la compresión medular en el paciente oncológico M.E. Sanz Fernández y E. Molinero Blanco Equipo de Atención domiciliaria Paliativa (ESADP). Sector Sanitario 3. Dirección Asistencial Este de Atención Primaria. Madrid. España.
Palabras Clave:
Resumen
- Compresión medular
El síndrome de compresión medular (SCM) aparece en el 5-10% de los pacientes con cáncer. Se trata de una urgencia oncológica, ya que sin tratamiento evoluciona con deterioro neurológico grave en el 100% de los casos. La presentación clínica es variable, aunque el dolor de espalda es el síntoma más frecuente, y puede aparecer semanas o meses antes de las alteraciones neurológicas. El diagnóstico precoz y el tratamiento rápido preservan la función neurológica. La resonancia magnética es la prueba diagnóstica de elección con elevada exactitud diagnóstica (95%), tanto para metástasis vertebrales como para masas paravertebrales o incluso metástasis intramedulares. Los objetivos del tratamiento son aliviar el dolor, preservar o mejorar la función neurológica, estabilizar la columna, control local del tumor y mejorar la calidad de vida. Existen varias opciones terapéuticas que se deben aplicar precozmente, solas o combinadas, como son corticoides sistémicos, radioterapia y cirugía, entre otras.
- Metástasis vertebral - Urgencia oncológica
Keywords: - Spinal cord compression - Vertebral metastases - Oncologic emergency
Abstract Diagnosis and treatment protocol of spinal cord compression in cancer patients Spinal cord compression (SCC) syndrome is a serious complication that occurs in 5%-10% of cancer patients. SCC is an oncologic emergency, requiring urgent treatment because delay can result in severe neurological compromise in 100 percent of cases. Back pain is the most common symptom suggestive of cord compression; however its appearance might vary in time before neurological symptoms. Prompt diagnosis and early treatment are crucial to preserve neurological function. The diagnostic test of choice is magnetic resonance imaging scan that provides the best diagnostic accuracy (95%) for vertebral metastases, paravertebral mass, and intramedullary spinal cord metastases. The goal of treatment is for pain relief, preservation or improvement of neurological function, stabilization of the spinal cord and local tumour control. Treatment options include systemic corticoids, radiotherapy, and surgery, administered either alone or combined.
Introducción El síndrome de compresión medular (SCM) en pacientes oncológicos se produce por la identación, desplazamiento o atrapamiento de la médula espinal o de las raíces nerviosas de la cola de caballo por una enfermedad neoplásica. Aparece en el 5-10% de estos pacientes.
Se trata de una urgencia oncológica, ya que sin tratamiento evoluciona hacia un deterioro neurológico grave en el 100% de los casos, con parálisis e incontinencia de esfínteres1. El diagnóstico precoz y el tratamiento rápido preservan la función neurológica2, mejoran la calidad de vida y aumentan la supervivencia. Medicine. 2013;11(27):1681-5
1681
ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (IV)
Los principales tipos de tumor primario implicados son los de pulmón, próstata y mama, representando el 60% de los casos. Un 9% de los pacientes tienen un tumor primario desconocido.
Presentación clínica Los síntomas difieren según la localización y la velocidad de instauración: Se localizan en la columna torácica en un 70%, región lumbosacra en un 20% y columna cervical en un 10%. Entre un 10 y un 38% de los pacientes tienen más de un nivel afecto; esto tiene importantes implicaciones diagnósticas y terapéuticas. En cuanto a la instauración; si es aguda evoluciona en menos de 48 horas (shock espinal) y si es progresiva pueden transcurrir desde días a meses hasta la aparición de síntomas neurológicos.
Gammagrafía ósea Es sensible para detectar metástasis óseas en todo el esqueleto, pero es poco específica, pudiendo captar lesiones no tumorales.
Tomografía computadorizada La tomografía computadorizada (TC) es más sensible y específica que las pruebas anteriores para caracterizar una lesión como benigna o maligna. En los casos en que tanto la resonancia magnética (RM) como la mielografía estén contraindicadas o no estén disponibles, la TC con contraste intravenoso puede ser útil.
Síntomas
Mielografía
Los principales síntomas son: 1. Dolor (90%). Es el más frecuente, aunque poco específico. Según la agresividad del tumor, puede aparecer semanas o 2-3 meses antes de las alteraciones neurológicas. 2. Trastornos motores (76%): son más específicos pero menos precoces. 3. Trastornos sensitivos (51%). 4. Alteraciones esfinterianas y genitales (57%) de aparición tardía. 5. Trastornos tróficos. 6. Fenómenos de liberación medular.
Hasta hace unos años era la prueba de elección. Requiere la realización de una punción lumbar y una inyección de contraste intratecal. Debe ser utilizada cuando la RM no está disponible o está contraindicada.
Hay tres síndromes dolorosos posibles: 1. Localizado (20-80%). Sordo y persistente, en el segmento de la columna vertebral afectado por el tumor. Se exacerba por la noche, a primeras horas de la mañana y de forma característica con el reposo en cama (20%). 2. Mecánico o axial (14%). Empeora con el movimiento al aumentar la carga sobre el segmento vertebral afectado (inestabilidad mecánica). 3. Radicular (40-60%). Por compresión de una raíz nerviosa, es agudo, lancinante, irradiado por el dermatoma y aumenta con maniobra de Valsalva, flexión del cuello o maniobra de Lassègue3.
Resonancia magnética
Diagnóstico La sospecha diagnóstica se basa en la clínica y en la exploración física (fig. 1). Ante la aparición en un paciente oncológico de un dolor de espalda nuevo o que ha cambiado debe plantearse el diagnóstico de sospecha de SCM.
Radiología simple Su normalidad no excluye el diagnóstico de metástasis ósea o SCM. La destrucción de menos del 50% del cuerpo vertebral no se pone de manifiesto en una radiografía. 1682
Medicine. 2013;11(27):1681-5
Tomografía por emisión de positrones La tomografía por emisión de positrones no es útil para el diagnóstico de compresión medular.
Es la prueba diagnóstica de elección. Tiene una sensibilidad del 93% y especificidad del 97%. Consigue una elevada exactitud diagnóstica (95%) tanto para metástasis vertebrales como para masas paravertebrales o incluso metástasis intramedulares. Identifica compresión medular (CM) en 35% de pacientes sin síntomas neurológicos. La RM con gadolinio permite identificar tumores hipercaptantes más pequeños, afectación leptomeníngea e intramedulares.
Tratamiento del síndrome de compresión medular Los objetivos del tratamiento son aliviar el dolor, preservar o mejorar la función neurológica, estabilizar la columna, el control local del tumor y mejorar la calidad de vida. Existen varias opciones terapéuticas que se pueden aplicar solas o combinadas (fig. 2), pero antes debemos valorar siempre: 1. Situación neurológica del paciente. 2. Radiosensibilidad del tumor. 3. Estabilidad mecánica: dolor con el movimiento. 4. Extensión de la enfermedad y situación clínica del paciente.
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA COMPRESIÓN MEDULAR EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO
Dolor de espalda en paciente con cáncer Exploración neurológica
GRUPO I Síntomas nuevos y signos neurológicos progresivos (horas o días)
GRUPO II Síntomas neurológicos estables (días o semanas)
GRUPO III Sin signos, ni síntomas neurológicos
Rx simple localizada
Rx simple localizada
Dexametasona < 24 horas Normal Rx simple + RNM
Anormal
Anormal
Normal
Dexametasona Gammagrafía 5-7 días
< 24 horas
Anormal
RNM
Normal
3días Seguimiento
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo diagnóstico del dolor de espalda en el paciente oncológico. Pauta a seguir.
RNM: resonancia nuclear magnética; Rx: radiografía.
Corticoides Deben pautarse precozmente, ante la sospecha clínica de SCM. Reducen el edema vasogénico mejorando el dolor relacionado con el tumor en un 60% de los casos. El beneficio es inmediato. El fármaco más utilizado en ensayos clínicos es dexametasona. No hay una dosis óptima establecida. Se recomiendan dosis entre 10 y 100 mg4. La dosis se reducirá progresivamente según la evolución de los síntomas.
La tasa de deambulación y mejoría de función motora es igual con los dos esquemas. Los tumores radiosensibles (linfomas, mieloma múltiple) tienen mejor respuesta funcional que otros como mama y próstata que tienen una respuesta moderada, o como sarcomas, tumor renal o de pulmón que tienen peor respuesta. Un 10% de los pacientes desarrollan un segundo episodio de CM tras la radioterapia (RT). Puede plantearse reirradiación si han pasado más de 3 meses de la RT previa5.
Cirugía Radioterapia En la mayoría de los casos, es el tratamiento de elección y una urgencia radioterápica. Se emplea también tras la cirugía para disminuir las recaídas. En pacientes con expectativas de vida limitada se administrará una dosis única de 8 Gy, y en el resto de los pacientes dosis medias de 30 Gy, con un fraccionamiento de 3 Gy día.
Sus objetivos son descomprimir las estructuras nerviosas, prevenir o corregir la inestabilidad de la columna, obtener el diagnóstico en tumor primario desconocido y prevenir la recurrencia local. Las indicaciones son: 1. Clínica de CM rápidamente progresiva en menos de 24 horas. 2. Columna inestable (estabilización). 3. Si hay progresión de la CM durante la RT. Medicine. 2013;11(27):1681-5
1683
ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (IV)
Actitud terapéutica en el síndrome de compresión medular
Neoplasia conocida
Neoplasia no conocida
Columna inestable
Columna estable
Contraindicación quirúrgica
Sensibilidad a radioterapia
Sí
No
RT + cuidados paliativos
Tratamiento quirúrgico ± RT
Resistente
Tratamiento quirúgico y BPX
Radioterapia si procede
Radioterapia previa
Sensible Radioterapia
Respuesta
No respuesta
Cirugía
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 2.
Algoritmo terapéutico en el síndrome de compresión medular.
BPX: biopsia; RT: radioterapia.
4. Metástasis única con tumor primario controlado. 5. Si no hay histología de la enfermedad. 6. Nueva CM en pacientes con RT previa. 7. Tumores resistentes a la RT: melanoma, sarcoma, tumor renal.
Alivia el dolor, descomprime la médula y estabiliza la columna de inmediato, favorece la movilización del paciente y previene la subluxación o dislocación de la columna.
Nuevos tratamientos Las técnicas más utilizadas son:
Laminectomía Era el procedimiento estándar en décadas anteriores. Está en desuso en la actualidad por la inestabilidad vertebral que provoca.
Radiocirugía estereoatáxica Se administrará una dosis única de 24 Gy6: 1. En tumores resistentes a la radioterapia y sin SCM. 2. En CM de tumores resistentes a la radioterapia: después de cirugía y estabilización, en lugar de la radioterapia adyuvante. 3. Si existe CM en zona previamente radiada: 80% de mejoría en función neurológica. Vertebroplastia y cifoplastia percutánea
Resección del cuerpo vertebral Es la técnica quirúrgica más utilizada, Consiste en realizar una resección de todo el cuerpo vertebral afecto y sustituirlo por metilmetacrilato, fijándolo a las vértebras adyacentes por prótesis de metal. 1684
Medicine. 2013;11(27):1681-5
Vertebroplastia percutánea. Existen pocos estudios y de poca calidad en el tratamiento del cáncer. Es una técnica poco invasiva. Sólo precisa anestesia local, sedación y control radiológico. A través de trocar, se introduce cemento (polimetilmetacrilato en los cuerpos vertebrales.
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA COMPRESIÓN MEDULAR EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO
Cifoplastia. Es una alternativa a la vertebroplastia, y emplea un globo para generar espacio dentro del cuerpo vertebral que posteriormente se rellena de metacrilato.
Tratamientos sistémicos Son importantes ya que aumentan las opciones de cuidado paliativo y previenen la morbilidad causada por la progresión de la enfermedad.
Bibliografía r Importante rr Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. Watson MS, Lucas CF, Hoy AM, Back IN. Emergencies in palliative care. ✔ Oxford Handbook of Palliative Care. New York: Oxford University Press; 2005.
Bifosfonatos Los bifosfonatos reducen las complicaciones óseas en metástasis óseas diseminadas; disminuyen las fracturas patológicas y la hipercalcemia, retrasan el tiempo hasta el primer evento óseo, alivian el dolor óseo y el SCM7. Denosumab Denosumab es un anticuerpo monoclonal contra el receptor de osteoclastos. Comparándolo con el ácido zolendrónico no está menos indicado para prevenir o retrasar eventos óseos, con las ventajas de la administración subcutánea, y no precisar control renal8. Quimioterapia Puede ser útil en pacientes pediátricos: neuroblastoma, sarcoma. En adultos no está indicado en el tratamiento agudo de la compresión medular, incluso en tumores quimiosensibles (linfoma, mieloma, tumores germinales) por su lento efecto.
2. rr Husband DJ. Malignant spinal cord compression: prospective ✔ study of delays in referral and treatment. BMJ. 1998;317:18-21. 3. Mehta RS, Arnold RM. Evaluation of spinal cord compression. J Palliat ✔ Med. 2011;14(3):361-2. 4. r George R, Jeba J, Ramkumar G, Chacko AG, Leng M, Tharyan P. ✔ Interventions for the treatment of metastatic extradural spinal cord 5. ✔
compression in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008. Radies D, Stalpers LJ, Veninga T. Spinal reirradiation after short-course RT for metastatic spinal cord compression. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005;63(3):872-5. Sahgal A, Bilsky M, Chang EL, Ma L, Yamada Y, Rhines LD, et al. Stereotactic body radiotherapy for spinal metastases: current status, with a focus on its application in the postoperative patient. J Neurosurg Spine. 2011;14:151-66. Berenson JR, Vescio R, Henick K, Nishikubo C, Rettig M, Swift RA, et al. A Phase I, open label, dose ranging trial of intravenous bolus zoledronic acid, a novel bisphosphonate, in cancer patients with metastatic bone disease. Cancer. 2001;91:144-54. Henry DH, Costa L, Goldwasser F, Hirsh V, Hungria V, Prausova J, et al. Randomized, double-blind study of denosumab versus zoledronic acid in the treatment of bone metastases in patients with advanced cancer (excluding breast and prostate cancer) or multiple myeloma. J Clin Oncol. 2011;29:1125-32.
6. r ✔
7. rr ✔ 8. rr ✔
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Medicine. 2013;11(27):1681-5
1685
Protocolo diagnóstico y tratamiento de la compresión medular en el paciente oncológico M.E. Sanz Fernández y E. Molinero Blanco Equipo de Atención domiciliaria Paliativa (ESADP). Sector Sanitario 3. Dirección Asistencial Este de Atención Primaria. Madrid. España.
Palabras Clave:
Resumen
- Compresión medular
El síndrome de compresión medular (SCM) aparece en el 5-10% de los pacientes con cáncer. Se trata de una urgencia oncológica, ya que sin tratamiento evoluciona con deterioro neurológico grave en el 100% de los casos. La presentación clínica es variable, aunque el dolor de espalda es el síntoma más frecuente, y puede aparecer semanas o meses antes de las alteraciones neurológicas. El diagnóstico precoz y el tratamiento rápido preservan la función neurológica. La resonancia magnética es la prueba diagnóstica de elección con elevada exactitud diagnóstica (95%), tanto para metástasis vertebrales como para masas paravertebrales o incluso metástasis intramedulares. Los objetivos del tratamiento son aliviar el dolor, preservar o mejorar la función neurológica, estabilizar la columna, control local del tumor y mejorar la calidad de vida. Existen varias opciones terapéuticas que se deben aplicar precozmente, solas o combinadas, como son corticoides sistémicos, radioterapia y cirugía, entre otras.
- Metástasis vertebral - Urgencia oncológica
Keywords: - Spinal cord compression - Vertebral metastases - Oncologic emergency
Abstract Diagnosis and treatment protocol of spinal cord compression in cancer patients Spinal cord compression (SCC) syndrome is a serious complication that occurs in 5%-10% of cancer patients. SCC is an oncologic emergency, requiring urgent treatment because delay can result in severe neurological compromise in 100 percent of cases. Back pain is the most common symptom suggestive of cord compression; however its appearance might vary in time before neurological symptoms. Prompt diagnosis and early treatment are crucial to preserve neurological function. The diagnostic test of choice is magnetic resonance imaging scan that provides the best diagnostic accuracy (95%) for vertebral metastases, paravertebral mass, and intramedullary spinal cord metastases. The goal of treatment is for pain relief, preservation or improvement of neurological function, stabilization of the spinal cord and local tumour control. Treatment options include systemic corticoids, radiotherapy, and surgery, administered either alone or combined.
Introducción El síndrome de compresión medular (SCM) en pacientes oncológicos se produce por la identación, desplazamiento o atrapamiento de la médula espinal o de las raíces nerviosas de la cola de caballo por una enfermedad neoplásica. Aparece en el 5-10% de estos pacientes.
Se trata de una urgencia oncológica, ya que sin tratamiento evoluciona hacia un deterioro neurológico grave en el 100% de los casos, con parálisis e incontinencia de esfínteres1. El diagnóstico precoz y el tratamiento rápido preservan la función neurológica2, mejoran la calidad de vida y aumentan la supervivencia. Medicine. 2013;11(27):1681-5
1681
ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (IV)
Los principales tipos de tumor primario implicados son los de pulmón, próstata y mama, representando el 60% de los casos. Un 9% de los pacientes tienen un tumor primario desconocido.
Presentación clínica Los síntomas difieren según la localización y la velocidad de instauración: Se localizan en la columna torácica en un 70%, región lumbosacra en un 20% y columna cervical en un 10%. Entre un 10 y un 38% de los pacientes tienen más de un nivel afecto; esto tiene importantes implicaciones diagnósticas y terapéuticas. En cuanto a la instauración; si es aguda evoluciona en menos de 48 horas (shock espinal) y si es progresiva pueden transcurrir desde días a meses hasta la aparición de síntomas neurológicos.
Gammagrafía ósea Es sensible para detectar metástasis óseas en todo el esqueleto, pero es poco específica, pudiendo captar lesiones no tumorales.
Tomografía computadorizada La tomografía computadorizada (TC) es más sensible y específica que las pruebas anteriores para caracterizar una lesión como benigna o maligna. En los casos en que tanto la resonancia magnética (RM) como la mielografía estén contraindicadas o no estén disponibles, la TC con contraste intravenoso puede ser útil.
Síntomas
Mielografía
Los principales síntomas son: 1. Dolor (90%). Es el más frecuente, aunque poco específico. Según la agresividad del tumor, puede aparecer semanas o 2-3 meses antes de las alteraciones neurológicas. 2. Trastornos motores (76%): son más específicos pero menos precoces. 3. Trastornos sensitivos (51%). 4. Alteraciones esfinterianas y genitales (57%) de aparición tardía. 5. Trastornos tróficos. 6. Fenómenos de liberación medular.
Hasta hace unos años era la prueba de elección. Requiere la realización de una punción lumbar y una inyección de contraste intratecal. Debe ser utilizada cuando la RM no está disponible o está contraindicada.
Hay tres síndromes dolorosos posibles: 1. Localizado (20-80%). Sordo y persistente, en el segmento de la columna vertebral afectado por el tumor. Se exacerba por la noche, a primeras horas de la mañana y de forma característica con el reposo en cama (20%). 2. Mecánico o axial (14%). Empeora con el movimiento al aumentar la carga sobre el segmento vertebral afectado (inestabilidad mecánica). 3. Radicular (40-60%). Por compresión de una raíz nerviosa, es agudo, lancinante, irradiado por el dermatoma y aumenta con maniobra de Valsalva, flexión del cuello o maniobra de Lassègue3.
Resonancia magnética
Diagnóstico La sospecha diagnóstica se basa en la clínica y en la exploración física (fig. 1). Ante la aparición en un paciente oncológico de un dolor de espalda nuevo o que ha cambiado debe plantearse el diagnóstico de sospecha de SCM.
Radiología simple Su normalidad no excluye el diagnóstico de metástasis ósea o SCM. La destrucción de menos del 50% del cuerpo vertebral no se pone de manifiesto en una radiografía. 1682
Medicine. 2013;11(27):1681-5
Tomografía por emisión de positrones La tomografía por emisión de positrones no es útil para el diagnóstico de compresión medular.
Es la prueba diagnóstica de elección. Tiene una sensibilidad del 93% y especificidad del 97%. Consigue una elevada exactitud diagnóstica (95%) tanto para metástasis vertebrales como para masas paravertebrales o incluso metástasis intramedulares. Identifica compresión medular (CM) en 35% de pacientes sin síntomas neurológicos. La RM con gadolinio permite identificar tumores hipercaptantes más pequeños, afectación leptomeníngea e intramedulares.
Tratamiento del síndrome de compresión medular Los objetivos del tratamiento son aliviar el dolor, preservar o mejorar la función neurológica, estabilizar la columna, el control local del tumor y mejorar la calidad de vida. Existen varias opciones terapéuticas que se pueden aplicar solas o combinadas (fig. 2), pero antes debemos valorar siempre: 1. Situación neurológica del paciente. 2. Radiosensibilidad del tumor. 3. Estabilidad mecánica: dolor con el movimiento. 4. Extensión de la enfermedad y situación clínica del paciente.
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA COMPRESIÓN MEDULAR EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO
Dolor de espalda en paciente con cáncer Exploración neurológica
GRUPO I Síntomas nuevos y signos neurológicos progresivos (horas o días)
GRUPO II Síntomas neurológicos estables (días o semanas)
GRUPO III Sin signos, ni síntomas neurológicos
Rx simple localizada
Rx simple localizada
Dexametasona < 24 horas Normal Rx simple + RNM
Anormal
Anormal
Normal
Dexametasona Gammagrafía 5-7 días
< 24 horas
Anormal
RNM
Normal
3días Seguimiento
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo diagnóstico del dolor de espalda en el paciente oncológico. Pauta a seguir.
RNM: resonancia nuclear magnética; Rx: radiografía.
Corticoides Deben pautarse precozmente, ante la sospecha clínica de SCM. Reducen el edema vasogénico mejorando el dolor relacionado con el tumor en un 60% de los casos. El beneficio es inmediato. El fármaco más utilizado en ensayos clínicos es dexametasona. No hay una dosis óptima establecida. Se recomiendan dosis entre 10 y 100 mg4. La dosis se reducirá progresivamente según la evolución de los síntomas.
La tasa de deambulación y mejoría de función motora es igual con los dos esquemas. Los tumores radiosensibles (linfomas, mieloma múltiple) tienen mejor respuesta funcional que otros como mama y próstata que tienen una respuesta moderada, o como sarcomas, tumor renal o de pulmón que tienen peor respuesta. Un 10% de los pacientes desarrollan un segundo episodio de CM tras la radioterapia (RT). Puede plantearse reirradiación si han pasado más de 3 meses de la RT previa5.
Cirugía Radioterapia En la mayoría de los casos, es el tratamiento de elección y una urgencia radioterápica. Se emplea también tras la cirugía para disminuir las recaídas. En pacientes con expectativas de vida limitada se administrará una dosis única de 8 Gy, y en el resto de los pacientes dosis medias de 30 Gy, con un fraccionamiento de 3 Gy día.
Sus objetivos son descomprimir las estructuras nerviosas, prevenir o corregir la inestabilidad de la columna, obtener el diagnóstico en tumor primario desconocido y prevenir la recurrencia local. Las indicaciones son: 1. Clínica de CM rápidamente progresiva en menos de 24 horas. 2. Columna inestable (estabilización). 3. Si hay progresión de la CM durante la RT. Medicine. 2013;11(27):1681-5
1683
ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (IV)
Actitud terapéutica en el síndrome de compresión medular
Neoplasia conocida
Neoplasia no conocida
Columna inestable
Columna estable
Contraindicación quirúrgica
Sensibilidad a radioterapia
Sí
No
RT + cuidados paliativos
Tratamiento quirúrgico ± RT
Resistente
Tratamiento quirúgico y BPX
Radioterapia si procede
Radioterapia previa
Sensible Radioterapia
Respuesta
No respuesta
Cirugía
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 2.
Algoritmo terapéutico en el síndrome de compresión medular.
BPX: biopsia; RT: radioterapia.
4. Metástasis única con tumor primario controlado. 5. Si no hay histología de la enfermedad. 6. Nueva CM en pacientes con RT previa. 7. Tumores resistentes a la RT: melanoma, sarcoma, tumor renal.
Alivia el dolor, descomprime la médula y estabiliza la columna de inmediato, favorece la movilización del paciente y previene la subluxación o dislocación de la columna.
Nuevos tratamientos Las técnicas más utilizadas son:
Laminectomía Era el procedimiento estándar en décadas anteriores. Está en desuso en la actualidad por la inestabilidad vertebral que provoca.
Radiocirugía estereoatáxica Se administrará una dosis única de 24 Gy6: 1. En tumores resistentes a la radioterapia y sin SCM. 2. En CM de tumores resistentes a la radioterapia: después de cirugía y estabilización, en lugar de la radioterapia adyuvante. 3. Si existe CM en zona previamente radiada: 80% de mejoría en función neurológica. Vertebroplastia y cifoplastia percutánea
Resección del cuerpo vertebral Es la técnica quirúrgica más utilizada, Consiste en realizar una resección de todo el cuerpo vertebral afecto y sustituirlo por metilmetacrilato, fijándolo a las vértebras adyacentes por prótesis de metal. 1684
Medicine. 2013;11(27):1681-5
Vertebroplastia percutánea. Existen pocos estudios y de poca calidad en el tratamiento del cáncer. Es una técnica poco invasiva. Sólo precisa anestesia local, sedación y control radiológico. A través de trocar, se introduce cemento (polimetilmetacrilato en los cuerpos vertebrales.
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA COMPRESIÓN MEDULAR EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO
Cifoplastia. Es una alternativa a la vertebroplastia, y emplea un globo para generar espacio dentro del cuerpo vertebral que posteriormente se rellena de metacrilato.
Tratamientos sistémicos Son importantes ya que aumentan las opciones de cuidado paliativo y previenen la morbilidad causada por la progresión de la enfermedad.
Bibliografía r Importante rr Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. Watson MS, Lucas CF, Hoy AM, Back IN. Emergencies in palliative care. ✔ Oxford Handbook of Palliative Care. New York: Oxford University Press; 2005.
Bifosfonatos Los bifosfonatos reducen las complicaciones óseas en metástasis óseas diseminadas; disminuyen las fracturas patológicas y la hipercalcemia, retrasan el tiempo hasta el primer evento óseo, alivian el dolor óseo y el SCM7. Denosumab Denosumab es un anticuerpo monoclonal contra el receptor de osteoclastos. Comparándolo con el ácido zolendrónico no está menos indicado para prevenir o retrasar eventos óseos, con las ventajas de la administración subcutánea, y no precisar control renal8. Quimioterapia Puede ser útil en pacientes pediátricos: neuroblastoma, sarcoma. En adultos no está indicado en el tratamiento agudo de la compresión medular, incluso en tumores quimiosensibles (linfoma, mieloma, tumores germinales) por su lento efecto.
2. rr Husband DJ. Malignant spinal cord compression: prospective ✔ study of delays in referral and treatment. BMJ. 1998;317:18-21. 3. Mehta RS, Arnold RM. Evaluation of spinal cord compression. J Palliat ✔ Med. 2011;14(3):361-2. 4. r George R, Jeba J, Ramkumar G, Chacko AG, Leng M, Tharyan P. ✔ Interventions for the treatment of metastatic extradural spinal cord 5. ✔
compression in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008. Radies D, Stalpers LJ, Veninga T. Spinal reirradiation after short-course RT for metastatic spinal cord compression. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005;63(3):872-5. Sahgal A, Bilsky M, Chang EL, Ma L, Yamada Y, Rhines LD, et al. Stereotactic body radiotherapy for spinal metastases: current status, with a focus on its application in the postoperative patient. J Neurosurg Spine. 2011;14:151-66. Berenson JR, Vescio R, Henick K, Nishikubo C, Rettig M, Swift RA, et al. A Phase I, open label, dose ranging trial of intravenous bolus zoledronic acid, a novel bisphosphonate, in cancer patients with metastatic bone disease. Cancer. 2001;91:144-54. Henry DH, Costa L, Goldwasser F, Hirsh V, Hungria V, Prausova J, et al. Randomized, double-blind study of denosumab versus zoledronic acid in the treatment of bone metastases in patients with advanced cancer (excluding breast and prostate cancer) or multiple myeloma. J Clin Oncol. 2011;29:1125-32.
6. r ✔
7. rr ✔ 8. rr ✔
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Medicine. 2013;11(27):1681-5
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