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Protocolo terapéutico de la anemia asociada a la enfermedad oncológica
PROTOCOLO TERAPÉUTICO DE LA ANEMIA ASOCIADA A LA ENFERMEDAD ONCOLÓGICA T. Morán Bueno y B. Cirauqui Cirauqui Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.
Introducción La mayoría de los pacientes afectos de cáncer desarrollan anemia a lo largo de la enfermedad y puede considerarse la alteración hematológica más frecuente en el paciente oncológico.
Anemia asociada a tratamientos oncológicos específicos En la figura 1 se resume la etiología más frecuente de la anemia en el cáncer. En la práctica clínica, la anemia asociada a los tratamientos oncológicos específicos es la causa más frecuente no sólo por-
Medicine 2001; 8(56): 3031-3033
que supone una causa directamente relacionada con la anemia, sino porque puede agravar situaciones preexistentes. El tiempo de instauración de la anemia es variable y depende de la situación basal del paciente, la dosis administrada, el tipo de citostático, el número de ciclos y de la asociación de citostáticos con irradiación en los tratamientos concomitantes. El mecanismo por el que se produce anemia en el tratamiento de quimioterapia a dosis convencionales no está claro. Parece integrar mecanismos de acción directa sobre la médula ósea con afectación de los progenitores hematopoyéticos y otros indirectos sobre el microambiente de la médula ósea, al interactuar con los factores reguladores de la hematopoyesis, lo que condiciona una respuesta menor a la eritropoyetina. El tratamiento
Etiología de la anemia en pacientes oncológicos Infiltración tumoral de la médula ósea Alteraciones del metabolismo del hierro Pérdida de sangre Desnutrición Anemia megaloblástica Anemia pura de serie roja Hiperesplenismo Hemólisis autoinmune Tratamientos con efecto mielosupresor Enfermedad oncológica
Estado anémico hiporregenerativo Normocítico Normocrómico Hierro en sangre Saturación de transferrina Ferritina o normal
radioterápico afecta a la producción de hematíes en función de las dosis y el volumen del tratamiento administrado, zona de irradiación y concomitancia con el tratamiento quimioterápico. Parece que afecta, fundamentalmente, al microambiente de la médula, lo que altera directamente el crecimiento de los progenitores y condiciona una menor respuesta a la acción de la eritropoyetina endógena. La anemia asociada a la administración de altas dosis de quimioterapia es debida a la pancitopenia severa que se ocasiona en el acondicionamiento de la médula y que posteriormente se recupera lentamente. Uno de los condicionantes de la lenta recuperación de la anemia es la baja tasa de eritropoyetina endógena, que se mantiene posteriormente a la administración de este tipo de tratamiento.
Cirugía Radioterapia por afectación del microambiente de la médula ósea que altera crecimiento de los progenitores y condiciona menor respuesta a EPO Depende de dosis, volumen, lugar de irradiación y concomitancia con la quimioterapia
Quimioterapia Actuación directa sobre progenitores de serie eritroide Actuación indirecta sobre factores reguladores de eritropoyesis con menor respuesta a EPO Depende de situación basal del paciente, dosis de citostático, número de ciclos, esquemas de poliquimioterapia y concomitancia con radioterapia
Fig. 1. Etiología de la anemia en pacientes oncológicos. EPO: eritropoyetina.
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ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (I)
Actitud previa al inicio del tratamiento Siempre Hemograma con estudio reticulocitario, ferritina, transferrina Determinación de ácido fólico y vitamina B12 Según sospecha clínica Estudio de hemólisis, prueba de sangre oculta en heces o estudio de médula ósea
Actitud durante el tratamiento Transfusión sanguínea Terapia de elección en síndrome anémico agudo Eritropoyetina
La endógena se sintetiza a nivel renal, hígado fetal, tejidos neoplásicos (hemangioblastoma, carcinoma renal) La rH-EPO actúa del mismo modo estimulando la producción de hematíes y aumentando hemoglobina
Fig. 2. Estrategia terapéutica frente a la anemia en el cáncer.
Síndrome anémico secundario a la enfermedad oncológica
Estrategia terapéutica frente a la anemia en el cáncer
Dicho síndrome se caracteriza por un cuadro anémico derivado propiamente de la enfermedad oncológica. Se caracteriza por un estado anémico hiporregenerativo, normocítico y normocrómico, asociado a niveles bajos de hierro en sangre y bajo índice de saturación de la transferrina, aunque con niveles de ferritina elevados o normales.
En la figura 2 se resume la estrategia terapéutica recomendada.
Actitud previa al inicio del tratamiento Previo al inicio de tratamientos oncológicos debería realizarse un estudio bási-
Quimioterapia Quimioterapia
Radioterapia
co de anemia en todos los pacientes para detectar posibles situaciones susceptibles de un tratamiento activo y efectivo. Dicho estudio debería incluir hemograma con estudio reticulocitario, ferritina, saturación de transferrina y determinaciones de ácido fólico y vitamina B 12. Ocasionalmente, pueden ser necesarios, según sospecha clínica, estudio de hemólisis, prueba de sangre oculta en heces o estudio de la médula ósea.
Quimioterapia Quimioterapia neoadyuvante y radioterapia
Radioterapia
Quimioterapia y radioterapia concomitantes
Iniciar rH-EPO con Hb < 12 g/dl en mujeres y < 13 g/dl varones a dosis de 150 mU/k 3 veces por semana
Hb menor de 1g/dl
Hb superior a 1g/dl
Mantener 4 semanas más
Parar rH-EPO
Hb menor de 1g/dl
Fig. 3. Indicaciones y manejo de rH-EPO. Hb: hemoglobina.
3032
Hb superior a 1g/dl
Mantener hasta un mes después de completar tratamientos
PROTOCOLO TERAPÉUTICO DE LA ANEMIA ASOCIADA A LA ENFERMEDAD ONCOLÓGICA
Actitud durante el tratamiento La transfusión sanguínea es la terapia de elección en síndrome anémico agudo. Permite una resolución rápida de la sintomatología pero no de la causa que la produce. Si antes del inicio del tratamiento el paciente presenta niveles bajos de hemoglobina, probablemente será susceptible de una frecuencia mayor de transfusiones sanguíneas. La eritropoyetina (EPO) es un factor humoral que supone un estímulo para la eritropoyesis. Se sintetiza a nivel del tejido renal (en más de un 90%), en el hígado en la etapa fetal y en tejidos con transformación neoplásica (hemangioblastoma, carcinomas renales). Bajo el estímulo de la hipoxia o de la anemia se induce su síntesis. Actúa a nivel de los receptores de las células formadoras de colonias eritroides. Los estudios iniciales in vitro demos-
traron una inducción del crecimiento y diferenciación de los precursores de la serie roja (BFU-E y CFU-E) a células maduras. Los primeros estudios in vivo demostraron un aumento del hematocrito fuera cual fuese la masa eritroide previa y una liberación precoz de formas inmaduras a sangre periférica. La eritropoyetina recombinante (rH-EPO) tiene propiedades similares a la endógena. Estimula del mismo modo la producción de hematíes y se manifiesta a nivel periférico con un aumento de las cifras de hemoglobina. Sin embargo, no existe una respuesta uniforme en todos los casos. La respuesta no parece estar relacionada con el tipo de tumor, la carga tumoral ni con la afectación neoplásica infiltrativa de la médula ósea. La respuesta no es adecuada si tras 2 semanas de tratamiento y partiendo de una situación basal en la que la eritropoyetina endógena es superior a 100 mU/ml, el
aumento de hemoglobina es inferior a 0,5 g/dl. La dosificación habitual de la rH-EPO es de 150 mU/kg administradas 3 veces por semana. Respecto a las indicaciones de utilización de la eritropoyetina, podría estar indicada en aquellos pacientes que estén recibiendo quimioterapia para el tratamiento de tumores sólidos y en los que, tras valoración médica, exista riesgo de terapia transfusional. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Adamson J. Epoetin Alfa: into the new millenium. Semin Oncol 1998; 25 (S): S 76-79. Cella D. Factors influencing quality of life in cancer patients: anemia and fatigue. Semin Oncol 1998; 25 (S): S 4346. Ludwing H, Fritz E. Anemia in Cancer. Semin Oncol 1998; 25 (S): S 2-6. Ludwing H., Fritz E. Anemia in Cancer Patients: patient selection and patient stratification for epoetin treatment. Semin Oncol 1998; 25 (S): S 35-38.
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Introducción La mayoría de los pacientes afectos de cáncer desarrollan anemia a lo largo de la enfermedad y puede considerarse la alteración hematológica más frecuente en el paciente oncológico.
Anemia asociada a tratamientos oncológicos específicos En la figura 1 se resume la etiología más frecuente de la anemia en el cáncer. En la práctica clínica, la anemia asociada a los tratamientos oncológicos específicos es la causa más frecuente no sólo por-
Medicine 2001; 8(56): 3031-3033
que supone una causa directamente relacionada con la anemia, sino porque puede agravar situaciones preexistentes. El tiempo de instauración de la anemia es variable y depende de la situación basal del paciente, la dosis administrada, el tipo de citostático, el número de ciclos y de la asociación de citostáticos con irradiación en los tratamientos concomitantes. El mecanismo por el que se produce anemia en el tratamiento de quimioterapia a dosis convencionales no está claro. Parece integrar mecanismos de acción directa sobre la médula ósea con afectación de los progenitores hematopoyéticos y otros indirectos sobre el microambiente de la médula ósea, al interactuar con los factores reguladores de la hematopoyesis, lo que condiciona una respuesta menor a la eritropoyetina. El tratamiento
Etiología de la anemia en pacientes oncológicos Infiltración tumoral de la médula ósea Alteraciones del metabolismo del hierro Pérdida de sangre Desnutrición Anemia megaloblástica Anemia pura de serie roja Hiperesplenismo Hemólisis autoinmune Tratamientos con efecto mielosupresor Enfermedad oncológica
Estado anémico hiporregenerativo Normocítico Normocrómico Hierro en sangre Saturación de transferrina Ferritina o normal
radioterápico afecta a la producción de hematíes en función de las dosis y el volumen del tratamiento administrado, zona de irradiación y concomitancia con el tratamiento quimioterápico. Parece que afecta, fundamentalmente, al microambiente de la médula, lo que altera directamente el crecimiento de los progenitores y condiciona una menor respuesta a la acción de la eritropoyetina endógena. La anemia asociada a la administración de altas dosis de quimioterapia es debida a la pancitopenia severa que se ocasiona en el acondicionamiento de la médula y que posteriormente se recupera lentamente. Uno de los condicionantes de la lenta recuperación de la anemia es la baja tasa de eritropoyetina endógena, que se mantiene posteriormente a la administración de este tipo de tratamiento.
Cirugía Radioterapia por afectación del microambiente de la médula ósea que altera crecimiento de los progenitores y condiciona menor respuesta a EPO Depende de dosis, volumen, lugar de irradiación y concomitancia con la quimioterapia
Quimioterapia Actuación directa sobre progenitores de serie eritroide Actuación indirecta sobre factores reguladores de eritropoyesis con menor respuesta a EPO Depende de situación basal del paciente, dosis de citostático, número de ciclos, esquemas de poliquimioterapia y concomitancia con radioterapia
Fig. 1. Etiología de la anemia en pacientes oncológicos. EPO: eritropoyetina.
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ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (I)
Actitud previa al inicio del tratamiento Siempre Hemograma con estudio reticulocitario, ferritina, transferrina Determinación de ácido fólico y vitamina B12 Según sospecha clínica Estudio de hemólisis, prueba de sangre oculta en heces o estudio de médula ósea
Actitud durante el tratamiento Transfusión sanguínea Terapia de elección en síndrome anémico agudo Eritropoyetina
La endógena se sintetiza a nivel renal, hígado fetal, tejidos neoplásicos (hemangioblastoma, carcinoma renal) La rH-EPO actúa del mismo modo estimulando la producción de hematíes y aumentando hemoglobina
Fig. 2. Estrategia terapéutica frente a la anemia en el cáncer.
Síndrome anémico secundario a la enfermedad oncológica
Estrategia terapéutica frente a la anemia en el cáncer
Dicho síndrome se caracteriza por un cuadro anémico derivado propiamente de la enfermedad oncológica. Se caracteriza por un estado anémico hiporregenerativo, normocítico y normocrómico, asociado a niveles bajos de hierro en sangre y bajo índice de saturación de la transferrina, aunque con niveles de ferritina elevados o normales.
En la figura 2 se resume la estrategia terapéutica recomendada.
Actitud previa al inicio del tratamiento Previo al inicio de tratamientos oncológicos debería realizarse un estudio bási-
Quimioterapia Quimioterapia
Radioterapia
co de anemia en todos los pacientes para detectar posibles situaciones susceptibles de un tratamiento activo y efectivo. Dicho estudio debería incluir hemograma con estudio reticulocitario, ferritina, saturación de transferrina y determinaciones de ácido fólico y vitamina B 12. Ocasionalmente, pueden ser necesarios, según sospecha clínica, estudio de hemólisis, prueba de sangre oculta en heces o estudio de la médula ósea.
Quimioterapia Quimioterapia neoadyuvante y radioterapia
Radioterapia
Quimioterapia y radioterapia concomitantes
Iniciar rH-EPO con Hb < 12 g/dl en mujeres y < 13 g/dl varones a dosis de 150 mU/k 3 veces por semana
Hb menor de 1g/dl
Hb superior a 1g/dl
Mantener 4 semanas más
Parar rH-EPO
Hb menor de 1g/dl
Fig. 3. Indicaciones y manejo de rH-EPO. Hb: hemoglobina.
3032
Hb superior a 1g/dl
Mantener hasta un mes después de completar tratamientos
PROTOCOLO TERAPÉUTICO DE LA ANEMIA ASOCIADA A LA ENFERMEDAD ONCOLÓGICA
Actitud durante el tratamiento La transfusión sanguínea es la terapia de elección en síndrome anémico agudo. Permite una resolución rápida de la sintomatología pero no de la causa que la produce. Si antes del inicio del tratamiento el paciente presenta niveles bajos de hemoglobina, probablemente será susceptible de una frecuencia mayor de transfusiones sanguíneas. La eritropoyetina (EPO) es un factor humoral que supone un estímulo para la eritropoyesis. Se sintetiza a nivel del tejido renal (en más de un 90%), en el hígado en la etapa fetal y en tejidos con transformación neoplásica (hemangioblastoma, carcinomas renales). Bajo el estímulo de la hipoxia o de la anemia se induce su síntesis. Actúa a nivel de los receptores de las células formadoras de colonias eritroides. Los estudios iniciales in vitro demos-
traron una inducción del crecimiento y diferenciación de los precursores de la serie roja (BFU-E y CFU-E) a células maduras. Los primeros estudios in vivo demostraron un aumento del hematocrito fuera cual fuese la masa eritroide previa y una liberación precoz de formas inmaduras a sangre periférica. La eritropoyetina recombinante (rH-EPO) tiene propiedades similares a la endógena. Estimula del mismo modo la producción de hematíes y se manifiesta a nivel periférico con un aumento de las cifras de hemoglobina. Sin embargo, no existe una respuesta uniforme en todos los casos. La respuesta no parece estar relacionada con el tipo de tumor, la carga tumoral ni con la afectación neoplásica infiltrativa de la médula ósea. La respuesta no es adecuada si tras 2 semanas de tratamiento y partiendo de una situación basal en la que la eritropoyetina endógena es superior a 100 mU/ml, el
aumento de hemoglobina es inferior a 0,5 g/dl. La dosificación habitual de la rH-EPO es de 150 mU/kg administradas 3 veces por semana. Respecto a las indicaciones de utilización de la eritropoyetina, podría estar indicada en aquellos pacientes que estén recibiendo quimioterapia para el tratamiento de tumores sólidos y en los que, tras valoración médica, exista riesgo de terapia transfusional. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Adamson J. Epoetin Alfa: into the new millenium. Semin Oncol 1998; 25 (S): S 76-79. Cella D. Factors influencing quality of life in cancer patients: anemia and fatigue. Semin Oncol 1998; 25 (S): S 4346. Ludwing H, Fritz E. Anemia in Cancer. Semin Oncol 1998; 25 (S): S 2-6. Ludwing H., Fritz E. Anemia in Cancer Patients: patient selection and patient stratification for epoetin treatment. Semin Oncol 1998; 25 (S): S 35-38.
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