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Psychopathologie et traumatisme craniocérébral sévère de l'adulte
Pratiques psychologiques 11 (2005) 329–341
Dossier
Psychopathologie et traumatisme craniocérébral sévère de l’adulte Troubles de l’humeur et du comportement, principal facteur de handicap Psychopathological disorders and severe traumatic brain injury in adult Mood and behavioural disorders, main factor of handicap J.-L. Truelle 1,a,*, C. Fayada 2,b, M. Montreuil 3,b,c a
Service de médecine physique et de réadaptation, CHU Raymond-Poincaré, 92380 Garches, France b Fédération de neurologie, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, France c UFR de psychologie, pratiques cliniques et sociales, université de Paris-VIII, 2, rue de la Liberté, 93526 Saint-Denis, France
Résumé Les troubles psychiques représentent le principal facteur de handicap des traumatisés craniocérébraux sévères (TCS). Ils reflètent trois mécanismes qui interférent entre eux : neuropsychologique ou lésionnel, psychopathologique, social ou environnemental. L’évaluation s’appuie sur les plaintes du patient et, plus encore, sur l’opinion de l’entourage, l’histoire pré- et post-traumatique, un entretien semi-structuré, l’observation, le mode de vie et le handicap. Les principaux troubles sont le défaut d’initiative, le défaut de contrôle émotionnel, les plaintes somatiques, la dépression et l’anxiété, le retentissement familial et le difficile processus d’assimilation du handicap et de reconstruction de l’identité. Le traitement médica*
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Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-L. Truelle). Professeur de Neurologie Neurologue Professeur de Psychologie Clinique et de Psychopathologie
1269-1763/$ - see front matter © 2005 Société française de psychologie. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.prps.2005.09.008
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menteux est contingent. Outre les psychothérapies individuelles ou familiales, la prise en charge est fondée sur les programmes globaux et multidisciplinaires de « resocialisation ». © 2005 Société française de psychologie. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Behavioural disorders are the main factor of handicap after severe Traumatic Brain Injury (TBI). They reflect 3 interfering etiological dimensions: neuropsychological (or lesional), psychopathological, social or environmental. The evaluation takes into account the complaints of the patient and, moreover, the relative’s opinion, the pre and post-traumatic history, a semi-structured interview, the observation, the way of life and the handicap. The main disorders are: loss of initiative, loss of emotional control, somatic complaints, depression and anxiety, family consequences and the hard process of handicap acceptance and identity reconstruction. The pharmacological treatment is poorly assessed. In addition to individual and family oriented psychotherapies, care is based on holistic and multidisciplinary “resocialisation” programs. © 2005 Société française de psychologie. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Traumatisme crânien ; Comportement ; Troubles de l’humeur ; Psychopathologie Keywords: Traumatic Brain Injury; Behavioural Disorders; Mood; Psychopathology
Les traumatisés craniocérébraux sont, le plus souvent, de jeunes victimes d’accidents de la route : les trois-quarts ont moins de 30 ans. Chaque année, en France, 4000 d’entre eux ne pourront pas retrouver une vie normale (Masson et al., 1997) Longtemps, leur approche clinique a privilégié la prise en charge des séquelles physiques, celles qui sont visibles. Puis, le développement de la neuropsychologie a permis de montrer l’importance, plus grande encore, des troubles intellectuels, au sein des séquelles des traumatismes craniocérébraux. C’est seulement vers les années 1980 que les cliniciens ont porté une plus grande attention aux troubles affectifs, de l’humeur et du comportement, pour montrer qu’ils représentaient, au-delà des séquelles physiques et intellectuelles, le principal facteur d’exclusion sociale et professionnelle, donc de handicap de ces blessés. Dans les conditions habituelles d’un examen clinique ou médicolégal, ils constituent, pour une part, un « handicap invisible », ce qui explique pourquoi ils sont si souvent sous-évalués. La connaissance de la sémiologie psychopathologique, comme de sa physiopathologie, chez les cérébrolésés, est encore limitée : c’est le lot de cette pathologie des confins, au carrefour de la neurologie et de la psychiatrie, de l’apport des neurosciences et de l’approche clinique du sujet. 1. Un modèle physiopathologique opérant Un tel modèle apparaît nécessaire à la structuration de la sémiologie et à son interprétation, même s’il repose encore, pour une part, sur des hypothèses. Nous nous appuyons sur le modèle tridimensionnel biopsychosocial qui est une clef de lecture largement utilisée dans l’approche globale de l’activité humaine. Prigatano (1987), Ponsford et al. (1995) l’ont décliné chez le traumatisé craniocérébral.
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1.1. La dimension biologique : c’est l’expression neuropsychologique des lésions cérébrales Elle représente le domaine du neurologue et du neuropsychologue, comme du médecin de médecine physique et de réadaptation. La lésion de telle ou telle division anatomofonctionnelle du cerveau s’exprime par une sémiologie qui lui est propre. Ce « localisationnisme » a des limites, surtout dans le traumatisme craniocérébral, dont les lésions sont très habituellement multifocales. L’expression la plus courante est celle du syndrome frontal (Bakchine, 2000). Il peut traduire des lésions frontales proprement dites, si fréquentes dans le traumatisme craniocérébral. En effet, lors de l’accident, la décélération consécutive au choc vient écraser le parenchyme des lobes frontaux sur la table interne de l’os frontal. Le syndrome frontal peut aussi traduire les non moins fréquentes lésions axonales diffuses, qui ont pour conséquence une déafférentation frontale. Il existe une sémiologie commune des lésions frontales, pour autant qu’elles soient assez étendues et surtout si elles sont bilatérales. Elle s’exprime par un ralentissement tant moteur que psychique, une conscience déficiente des troubles ou anosognosie, des troubles du jugement, un égocentrisme. De plus, au sein des lobes frontaux, Luria (1966) a distingué deux subdivisions. Des lésions de la convexité frontale se traduisent par un défaut d’initiative, un trouble de la planification, une indifférence affective. Des lésions de la région médiobasale ou orbitofrontale se traduisent par un défaut de contrôle, en particulier d’ordre émotionnel : désinhibition, irritabilité, voire agitation, non-représentation des intentions d’autrui, perte de la prise en compte des normes sociales (Fayada et al., 1996). Les lésions frontales droites sont plus souvent associées à la dépression, les lésions frontales gauches à l’euphorie. Les lésions temporales, elles aussi fréquentes et souvent combinées avec des lésions frontales, pour les mêmes raisons balistiques, sont impliquées dans les troubles de l’humeur : irritabilité, anxiété, agressivité, intolérance aux frustrations. Plus rares sont les autres localisations lésionnelles. L’atteinte bipallidale peut engendrer une perte d’autoactivation psychique et des compulsions ; l’atteinte bithalamique peut entraîner un syndrome frontal, plus rarement démentiel ; les atteintes pariétales peuvent induire dépression, confusion, hallucinations ; les atteintes bioccipitales peuvent produire agitation ou délire. Résumant les principaux troubles neurocomportementaux des traumatisés craniocérébraux, sur l’IRM, et les troubles psychiques, Prigatano (1987) cite le défaut d’initiative et le défaut de contrôle. Il y a une particulière difficulté à appliquer, chez le traumatisé crânien, la méthode anatomoclinique. S’il existe une corrélation entre le volume global des lésions cérébrales, mesuré sur l’IRM, on peut observer, de façon non rare, des troubles psychiques invalidants, alors que l’IRM est normale ou, à l’inverse, d’importantes lésions à l’IRM compatibles avec une bonne récupération sur le plan de l’humeur et du comportement. D’autre part, si les troubles cognitifs et les troubles de l’humeur sont souvent interdépendants et corrélés (Damasio, 2003), ils ne le sont pas toujours. 1.2. La dimension psychopathologique non lésionnelle C’est le champ du psychiatre et du psychologue clinicien. Elle est explorée à travers l’histoire et la personnalité prétraumatique. Les traits saillants de la personnalité se trouvent souvent exagérés, du fait des conséquences du traumatisme. Une étude de Tate (2003) tend cepen-
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dant à montrer que les lésions cérébrales ont un rôle prédominant, par rapport à la personnalité prémorbide, dans le comportement post-traumatique. Les circonstances de l’accident jouent un rôle trop souvent négligé. Si le patient TC était le conducteur et si l’accident a entraîné la mort d’un proche, il en résulte une culpabilité, une sommation des malheurs, qui entravent sa réadaptation. De même, l’agression par un tiers, assortie d’un TC, est plus mal surmontée, à lésions équivalentes, qu’un accident sportif dont le blessé est lui-même responsable. Cependant, il est nécessaire de savoir que le stress posttraumatique est exceptionnel en l’absence de souvenir de l’accident dans les traumatismes craniocérébraux graves et le syndrome postcommotionnel y est rare. Personnalité, accident jouent un rôle dans les troubles affectifs, de l’humeur et du comportement post-traumatiques : dépression et anxiété sont fréquentes. Surtout, des réaménagements psychologiques interviennent, dans un long et difficile processus d’assimilation du handicap et de reconstruction de l’identité (Tadir et Stern, 1985). 1.3. La dimension sociale ou environnementale Objet du sociologue ou du psychosociologue, qui n’intervient guère dans la prise en charge, elle est très irrégulièrement prise en compte. L’environnement conditionne pourtant l’expression du comportement. Tel blessé qui se montre calme et coopérant dans le milieu « contenant » de la consultation ou dans une situation gratifiante, deviendra, l’instant d’après, à la moindre contrainte, agressif ou au contraire replié sur lui-même. Ces variations de l’humeur s’observent au cours d’une même journée mais aussi dans le long terme. L’épuisement de la famille, l’éclatement du couple, l’éloignement des amis contribuent à la persistance des troubles et à la rupture d’un équilibre fragile (Brooks, 1991 ; Whiteneck et al., 2004) Il faut aussi observer que le traumatisme crânien frappe, le plus souvent, un adolescent ou un adulte jeune, brisant son élan à l’âge de l’indépendance, du premier logement, du premier emploi, de l’investissement amoureux. Le renoncement aux projets antérieurs et l’adaptation au handicap, survenus brutalement, sont douloureux et d’autant plus difficiles à intégrer que le fonctionnement de la pensée est altéré par les déficits neuropsychologiques. Enfin, la longue procédure d’expertise et d’indemnisation est souvent un facteur de majoration des troubles. Le blessé et sa famille, venus en tant que victimes à l’expertise, en sortent parfois avec la désagréable impression de s’être trouvés face à un tribunal, en position d’accusés. Ces trois dimensions — neuropsychologique, psychopathologique et sociale — interfèrent entre elles. Elles doivent être systématiquement explorées chez les TCS C’est dire aussi l’intérêt d’une approche multidisciplinaire. 2. Une évaluation multifactorielle et multidisciplinaire 2.1. La conduite de l’examen Elle comporte l’étude des antécédents psychiatriques, des toxicomanies, des déficiences antérieures (physiques ou mentales) et des circonstances de l’accident, du mode de vie — professionnel, familial et social — avant et après l’accident. L’examinateur recueille ensuite l’histoire des troubles du comportement, leurs conditions d’apparition en fonction des événements et de l’environnement, du point de vue du patient et
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surtout par le témoignage d’un proche, indispensable du fait des troubles de l’autocritique du patient. Trois méthodes se complètent : ● l’entretien semi-structuré ; ● la description de l’activité quotidienne et hebdomadaire ; ● enfin, l’utilisation de questionnaires. Le mieux validé et le plus utilisé pour les TCS est l’échelle neurocomportementale (NRS) de Levin et al. (1990). Elle répertorie les troubles cognitifs, de l’humeur et du comportement. Le Mayo-Portland adaptability inventory (Lezak et Malec, 2003) analyse aussi l’humeur et le comportement, au sein d’un inventaire plus large, destiné à évaluer l’adaptabilité. 2.2. Les troubles de l’humeur et du comportement les plus fréquents En l’absence, à notre connaissance, d’un outil spécifique des troubles de l’humeur et du comportement des TCS, nous proposons une liste des troubles les plus fréquents et invalidants, en fonction du modèle physiopathologique biopsychosocial (Fayada et Truelle, 2004) : ● symptômes déficitaires (convexité frontale) : défaut d’initiative ou apragmatisme, indifférence affective, défaut de motivation ; ● symptômes productifs (régions orbitofrontale et temporale) : défaut de contrôle émotionnel, euphorie ou jovialité, diffluence ou digressions, excitation mentale, agressivité, agitation, violence ; ● symptômes à composante somatique : plaintes somatiques, conduites addictives et boulimie, troubles des conduites sexuelles, troubles du sommeil, fatigue ; ● symptômes affectifs et divers : dépression, anxiété, sentiment d’isolement, perte de l’estime de soi, inacceptation du handicap, égocentrisme, compulsions, plus rarement fabulations, hallucinations et délire ; ● devenir des troubles et rôle de l’environnement. Il est aussi important de prendre en compte l’aspect évolutif des troubles. Ces différents symptômes varient en fonction du contexte (événements, environnement) dont l’impact est d’autant plus fort que l’équilibre du blessé est fragile. Ainsi, un deuil, un divorce remettent durablement en question une amélioration difficilement acquise. À l’inverse, la présence attentive de l’entourage et des professionnels peut améliorer à la longue une humeur instable ou un comportement asocial. La dépression (un quart à la moitié de dépressions sévères) n’apparaît habituellement qu’à distance de l’accident, au moment où le sujet prend conscience de son handicap (Oppenheim-Gluckman, 1998). Comparé à la population générale, le risque de suicide des TCS est multiplié par quatre (Teasdale et Engberg, 2001). Il est essentiel d’accompagner les longs et pénibles réaménagements psychologiques nécessaires à la reconnaissance et à l’assimilation du handicap par le blessé. Cette analyse des troubles de l’humeur et du comportement doit s’intégrer dans une démarche plus globale, qui comporte un examen somatique général et neurologique, une évaluation
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approfondie telle qu’en propose le document EBIS (Truelle et al., 1994), un examen neuropsychologique et des investigations complémentaires telles que l’IRM cérébrale, voire le SPECT (tomoscintigraphie cérébrale). À l’analyse doit succéder la synthèse diagnostique, délicate du fait des multiples mécanismes en cause. Cette synthèse s’enrichit d’une approche multidisciplinaire, impliquant, autant que possible, le blessé, sa famille, et plusieurs professionnels (médecin rééducateur ou neurologue, psychologues, psychiatre, assistante sociale, orthophoniste…). 2.3. Dans la perspective du projet thérapeutique Le premier objectif est d’identifier le comportement le plus perturbant, sa fréquence de survenue, ce qui le déclenche, l’aggrave ou, au contraire l’améliore ou l’arrête. Quelles en sont les conséquences ? Comment l’entourage réagit-il ? Quels en sont les désavantages et/ou les bénéfices pour le blessé ? Le pronostic peut être évalué à travers cinq facteurs de réussite de la réinsertion, qui sont autant d’objectifs thérapeutiques (Prigatano et Ben Yishay, 1999 ; Ben-Yishay et DanielsZide, 2000) : ● ● ● ● ●
le désir et l’engagement du blessé dans sa réadaptation ; une stabilité émotionnelle suffisante ; la disponibilité d’un partenaire familial et d’un référent professionnel ; une conscience et une acceptation suffisantes du handicap, qui conditionnent ; la « reconstruction » de l’identité.
Il s’agit donc, à distance de l’accident, de critères d’ordre essentiellement psychologique, démontrant l’importance de la prise en charge psychologique au long cours. 2.4. Situations particulières Un trouble aigu du comportement, en lien avec une crise familiale ou un passage à l’acte, justifie l’évaluation rapide des risques de dangerosité, avant traitement sédatif et/ou prise en charge psychiatrique. Dans les actes délictueux (délinquance, criminalité), interviennent l’état prétraumatique (bas niveau socioéconomique, délinquance antérieure) mais aussi la sévérité du traumatisme cérébral — en particulier frontotemporal — (Leon-Carrion et Ramos, 2003). La responsabilité s’en trouve diminuée et son évaluation requiert l’avis d’un spécialiste compétent, pour éviter une sanction pénale inappropriée. Un risque de mise en danger social ou financier (blessé victime d’escroqueries, divorce aux conséquences catastrophiques pour le blessé), soulève la question d’une tutelle ou d’une curatelle, éventuellement transitoire afin de ne pas entraver la récupération de l’autonomie. Au cours d’une expertise médicolégale, le contexte temporospatial « contenant » de l’évaluation et le défaut d’autocritique limitent fréquemment l’expression des troubles du comportement. Ceux-ci sont ainsi souvent sous-évalués par certains experts, portés à les attribuer à la personnalité antérieure plutôt qu’aux conséquences du TCS et, par-là même, à les écarter du préjudice à indemniser. Les barèmes d’indemnisation, même les plus récents, s’ils font une place accrue à l’évaluation des séquelles intellectuelles, sont encore peu diserts sur les troubles
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de l’humeur et du comportement, essentiellement répertoriés dans les rubriques consacrées aux troubles frontaux et au stress post-traumatique (Truelle et North, 2004). L’évaluation de ces troubles requiert le témoignage d’un proche, un examen neuropsychologique effectué par un psychologue entraîné à la prise en charge des TCS, deux obligations qui figurent dans la mission spécialisée dédiée à l’expertise médicolégale des TCS (Vieux, 2002) Le retour à la conduite automobile de tout TCS nécessite une évaluation spécialisée et en situation, prenant en compte les troubles du comportement : inconscience du danger, réactions agressives (Mazzucchi, 2005). Elle est souvent refusée par le blessé, d’autant plus que la législation française est peu contraignante dans ce domaine. Les troubles psychotiques sont rares, en dehors de la période d’éveil du coma. Il est souvent difficile d’interpréter un syndrome psychotique post-traumatique (délire, manie, syndrome schizophrénique) : s’agit-il d’une conséquence directe des lésions cérébrales ou d’une coïncidence chronologique, vis-à-vis de laquelle on ne peut exclure le rôle favorisant du traumatisme ? (Buckley et Stack, 1993 ; Dumond et al., 1996). 3. Un projet thérapeutique individualisé et évolutif Il reste mal codifié, surtout dans le domaine des troubles psychiques, faute d’études suffisantes, de thérapeutes formés et disponibles pour ce type de patients et de programmes adaptés. Il nécessite un référent, l’intervention et la coordination des professionnels de plusieurs disciplines, idéalement regroupés en un même lieu et, comme le montrent plusieurs études, la définition d’objectifs et l’évaluation de leur réalisation à échéance définie. La prise en charge s’étale souvent sur de nombreuses années, à la mesure des réaménagements psychologiques. 3.1. Une pharmacologie au rôle contingent Il existe une douzaine d’études de médicaments, randomisées contrôlées, appliqués au comportement des TCS (Deb et Crownshaw, 2004). Les plus rigoureuses concernent l’amantadine. Le défaut d’initiative et l’apragmatisme peuvent être combattus par l’amantadine, qui améliore les fonctions exécutives (Kraus et al., 2005), et par les agonistes dopaminergiques (L.Dopa, bromocriptine). Mais les résultats sont limités et inconstants. Les effets secondaires des psychotropes (sédation, effets extrapyramidaux) sont majorés chez les cérébrolésés. Il faut donc augmenter progressivement le dosage des médicaments et éviter leur multiplication. En outre, avant de donner des médicaments, il est nécessaire de contrôler l’automédication et surtout l’abus d’alcool et de drogues, si fréquent chez les jeunes TCS. Cela relève d’une prévention dès la phase de rééducation, en service de médecine physique et de réadaptation. L’hypersomnie diurne, la fatigabilité peuvent être améliorées par le modafinil. L’insomnie est souvent améliorée par l’amitryptiline ou la miansérine, les troubles sexuels par le sidénafil. La dépression, souvent masquée, est généralement améliorée par les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS : fluoxétine…). L’anxiété, la tension interne, relèvent des benzodiazépines à faibles doses. L’hyperactivité relève du méthylphénidate (Whyte et al., 2004). La labilité émotionnelle, l’irritabilité sont atténuées par les thymorégulateurs tels que la carbamazépine (Azouvi et al., 1999)
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L’agressivité, le passage à l’acte, les syndromes psychotiques, relèvent des neuroleptiques atypiques : olanzapine, rispéridone, mais aussi de l’avlocardyl, de la carbamazépine, des IRS. 3.2. Des psychothérapies d’application délicate L’approche psychanalytique classique se heurte aux troubles de la communication, de l’introspection et de l’autocritique (Judd et Wilson, 2005). L’approche systémique prend en compte le blessé et son entourage, lorsque les conséquences du TC menacent le lien familial. L’expérience montre que cette technique peut fonctionner en parallèle avec une prise en charge individuelle du blessé. En France, on assiste actuellement au développement de groupes de parole pour les blessés TC et/ou les familles, répondant à un sentiment fréquent de solitude. Ces groupes doivent être animés par des professionnels formés aux spécificités du TC, d’autant plus qu’il n’y a pas d’évaluation de l’efficacité de ces seules pratiques développées en dehors de programmes de prise en charge globale. Les thérapies cognitivocomportementales sont fondées sur le renforcement positif par la récompense des comportements adaptés et l’habituation progressive aux contraintes de l’environnement. Si l’on veut illustrer les programmes spécifiques, Ponsford et al. (1995) définissent des lignes directrices d’un programme, dont ils ont montré l’efficacité chez les TC : ● impliquer le blessé et l’entourage en expliquant la signification des troubles du comportement et en définissant les objectifs, de façon à obtenir leur adhésion au programme proposé ; ● identifier le comportement le plus perturbant, en sachant qu’il peut s’aggraver au début de l’intervention ; ● organiser les séances à intervalles rapprochés et réguliers ; ● souligner et gratifier les progrès ; ● passer progressivement des gratifications matérielles aux gratifications sociales ; ● étendre le programme à un maximum de situations et dans le long terme. Prigatano et Ben Yishay (1999) insistent, dans leurs programmes, sur le contenu de la psychothérapie : ● établir une alliance thérapeutique avec le patient, qui tienne compte de ses capacités limitées d’introspection ; ● affronter le comportement adverse avec patience, empathie et honnêteté ; ● identifier les facteurs, conscients et inconscients, liés au blessé lui-même et à son environnement, à la source du comportement ; ● aider le blessé à se concentrer sur le présent et la réalité, avec — et non malgré — les conséquences du TCS, sans omettre de voir en quoi le passé a pu contribuer au comportement actuel ;
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● voir la psychothérapie comme un moyen de résoudre un problème de manière à accroître l’indépendance et l’intégration sociale du blessé ; ● partager la responsabilité émotionnelle de la psychothérapie avec le blessé ; ● référencer les cibles de la psychothérapie en fonction des trois valeurs symboliques : travail, amour, jeu, avec l’objectif d’aider le blessé à retrouver un sens à sa vie, avec le handicap. 3.3. La rééducation neuropsychologique Elle permet au blessé de prendre conscience de ses troubles cognitifs, du rôle qu’ils jouent dans ses troubles du comportement et de s’efforcer de les compenser dans la vie courante. Elle est corrélative de la psychothérapie. Comme nous l’avons déjà dit, la prise en charge s’étale souvent sur plusieurs années. 3.4. L’assistante sociale Son action participe à la « resocialisation » dans les cadres professionnel et administratif (déclaration à la COTOREP) financier et juridique (tutelle, expertise). 3.5. L’accompagnement individuel (François et Truelle, 1995) Il s’inspire de la notion de « case management », il est coordonné par un référent professionnel disponible en cas de crise, qui assure un suivi au long cours et des entretiens réguliers, de rythme habituellement hebdomadaire. Il suppose l’implication de la famille, la disponibilité d’un réseau multidisciplinaire, que coordonne ordinairement le référent. Il aboutit à la mutualisation d’un projet de vie réaliste, réajusté en fonction de la réadaptation et des événements. C’est dire qu’il relève plus souvent, en France, d’un psychologue ou d’un orthophoniste que d’un médecin. 3.6. Des programmes d’approche globale Ils comportent, en France, foyers de vie, centres d’activité de jour, travail protégé, 27 UEROS. (Unités d’évaluation, de réentraînement et d’orientation socioprofessionnelle pour cérébrolésés). Le « milieu thérapeutique », élaboré par des psychologues (Ben-Yishay et Daniels-Zide, 2000) constitue un des programmes les plus efficients, fondé sur la « resocialisation » et l’implication dans des groupes composés de patients, de familles et de professionnels. Les études d’évaluation des programmes, de plus en plus fréquentes, tendent à montrer l’efficacité d’une prise en charge globale et multidisciplinaire, par rapport aux rééducations sectorielles ou non intégrées. 3.7. La famille Encore souvent seule à affronter les troubles du comportement du blessé, elle est, elle aussi, « patiente », mais également « soignante ». Le traitement des troubles du comportement
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requiert donc son information, son concours et la réponse à ses propres besoins (Brooks, 1991). Les associations de familles jouent un rôle croissant et essentiel d’entraide, mais aussi vis-à-vis des pouvoirs publics, pour promouvoir des programmes, des établissements, améliorer les procédures juridiques et d’indemnisation. 4. Conclusion Comment éviter l’exclusion de ces « handicapés de l’ombre », dont les troubles du comportement constituent la cause principale de rupture du lien avec l’entourage et la société ? Par une prise en charge globale et multidisciplinaire, qui s’étale sur des années et vise à aider chaque blessé à mieux assumer son handicap, à reconstruire son identité, forte de ses atouts antérieurs et d’un nouveau projet de vie réaliste. Quels projets peuvent contribuer à cet objectif, encore rarement atteint, du fait de la méconnaissance persistante de ce handicap singulier, dont la prise en charge est souvent négligée ou inadaptée ? La formation est essentielle, particulièrement pour les psychologues et les psychiatres, à la mesure de l’impact dominant de la psychopathologie dans la genèse du handicap du TCS. Le psychologue trouve aussi une place importante dans l’évaluation médicolégale du TCS, qui devrait comporter, systématiquement, un examen neuropsychologique (rapport de la mission auprès du Ministère de la justice, Vieux, 2002). Trois diplômes universitaires4, l’ouverture croissante de postes de psychologues dans les établissements (services de médecine physique et réadaptation, foyers de vie, centres de jour) et les programmes spécialisés (les UEROS, les services d’accompagnement et de suivi [SAMSAH]) y contribuent, mais aussi l’intervention d’un référent ou « case manager », logiquement un psychologue, au sein d’une équipe multidisciplinaire. Un exemple des troubles de l’humeur et du comportement des TCS : le cas de M. P. M. P., 32 ans, a été victime d’un TCS, par accident de la route sur le trajet du travail, six ans auparavant. Le score de Glasgow initial, évaluant la profondeur du coma, était de cinq sur une échelle de 3 à 15 (15 correspond à une vigilance normale). La durée du coma a été de trois semaines. Il était cadre supérieur, jeune marié, au moment de l’accident. Il est aujourd’hui père de deux enfants âgés, respectivement, de deux ans et huit mois, nés après le TCS. Il a pu reprendre son activité professionnelle, deux ans après l’accident, mais à un niveau inférieur de qualification. Malgré la persistance d’une légère limitation des mouvements de l’épaule gauche et un discret trouble de l’équilibre, il est entièrement autonome dans les actes de la vie quotidienne. L’examen neuropsychologique met en évidence des troubles de la régulation de l’activité consciente marquée par une lenteur et une perte de flexibilité mentale, ainsi qu’une diminution de l’efficience mnésique. L’essentiel des troubles post-traumatiques est d’ordre mental et ressortit à un syndrome frontal qui s’explique par des contusions hémorragiques des deux lobes frontaux et du thalamus. Le couple s’exprime sur les difficultés actuelles de M. P. 4 Les trois diplômes interuniversitaires sont : 1) « Traumatismes craniocérébaux : aspects médicaux et sociaux » : [email protected] ; 2) « Évaluation des traumatisés craniocérébraux » : [email protected] ; 3) « Psychopathologie et affections neurologiques » Paris-VI Médecine, et Paris-VIII Psychologie : [email protected].
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Le point de vue de M. P. Au plan intellectuel « Je suis sur le fil mais d’autres me disent que je me plonge dans trop de détails. Je me rends compte que je ne suis pas clair, j’ai du mal à expliciter, à insérer une idée dans un contexte… Quand je suis dans un sujet, je suis enfermé dedans. Je manque de flexibilité, je ne peux pas faire deux choses en même temps. C’est très dur à expliquer, les troubles d’un traumatisé crânien. Certaines parties ne fonctionnent pas. La gêne principale, c’est mon travail, mes responsabilités ont nettement diminué… J’ai une impression de malaise latent au travail, mais aussi à la maison ». Au plan affectif « Je ne m’irrite plus. Mais mon humeur varie en plus ou en moins, plus souvent en moins… Une certaine langueur. Je m’inquiète du regard des autres. J’en arrive à un niveau qui est bien pour celui qui est tombé dans un trou. Mais je ne suis pas fier de moi, je manque de confiance en moi ». L’épouse de M. P. écrit « Si sa situation s’est améliorée depuis le début de l’année, je pense qu’il souffre encore d’un très grand manque de confiance en lui… Ses performances au bureau sont souvent la cause de cet état. Il se met un peu à part et se referme… Il faut alors beaucoup d’encouragements pour lui redonner confiance et forme. Il a des périodes où il va très bien et je retrouve mon mari d’avant l’accident. Mais, souvent, il retombe dans une sorte de léthargie, n’ayant plus autant de goût aux contacts sociaux (il dort pendant des dîners avec des amis), ne lit plus et ne fait que regarder la télé, me parle peu le soir, il se sent un peu raté… Il a une certaine tristesse. Son intérêt sexuel est un peu diminué. Il supporte mal de ne pas avoir retrouvé sa place dans son travail » « Après l’accident, mon mari avait tendance à être violent vis-à-vis de moi et cela jusqu’à il y a six mois encore. Il a désormais réussi à maîtriser sa violence physique même si on sent qu’il monte en pression très rapidement, en cas de désaccord… Lors d’une discussion, il a du mal à prendre en compte l’hypothèse que l’on puisse ne pas avoir compris de quoi il parlait. Au lieu de se réexpliquer, il a tendance à s’énerver devant notre supposée mauvaise foi et à vouloir arrêter la discussion. C’est vrai qu’il peine à s’expliquer, il a des formulations alambiquées, il est « pinailleur » sur des détails, on perd le fil. Cela me peine, il ne s’énervait jamais avant l’accident… » « À mon humble avis, un suivi psychologique lui ferait le plus grand bien. Il est très demandeur de conseils et me fait souvent part de situations comportementales difficiles qu’il a à affronter en me demandant mon avis. Je ne pense pas qu’une épouse soit la meilleure personne pour répondre à ses interrogations et je suis un peu lassée de ce rôle et sûrement moins à l’écoute, comme il me le reproche parfois. Il est important pour moi que je puisse abandonner ce rôle d’infirmière afin de préserver l’image positive que j’ai de mon mari. Je me fais du souci pour lui, mais la vie reste cependant belle, j’ai un mari que j’aime et deux beaux enfants qui poussent ».
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Références Azouvi, P., Jokic, C., Attal, N., 1999. Carmabazepine in agitation and aggressive behaviour following severe closedhead injury: results of an open trial. Brain Injury 13, 797–804. Bakchine, S., 2000. Syndromes frontaux : certitudes et hypothèses. Revue Française du Dommage Corporel 3, 233– 244. Ben-Yishay, Y., Daniels-Zide, E., 2000. Diller lecture: outcomes after holistic rehabilitation. Rehabil. Psychol. 2, 112– 129. Brooks, D.N., 1991. The head injured family. J. Clin. Exp. Psychol. 13, 155–188. Buckley, P., Stack, J.P., 1993. Magnetic resonance imaging of schizophrenia-like psychosis associated with cerebral trauma. Am. J. Psychiatry 150, 146–148. Damasio, A.R., 2003. Spinoza avait raison. Joie et tristesse, le cerveau des émotions. Odile Jacob sciences, Paris. Deb, S., Crownshaw, T., 2004. The role of pharmacotherapy in management of behaviour disorders in traumatic brain injury patients. Brain Injury 1, 1–31. Dumond, J.J., Fayol, P., Léger, J.M., 1996. Troubles psychiques des traumatisés crâniens. Encyclopédie Medicochirurgicale Psychiatrie, Elsevier 37, 520–A10. Fayada, C., Sarfaty, Y., Volpe, L., Bakchine, S., 1996. Metarepresentational deficit in patients with frontal lobe lesions. J. Neurology 3 (Suppl 5), 20. Fayada, C., Truelle, J.L., 2004. Les troubles affectifs et comportementaux des adultes traumatisés crâniens graves. La Lettre du Neurologue 5, 149–152. François, C., Truelle, J.L., 1995. Une expérience de prise en charge à long terme de traumatisés crâniens graves. J. Réadaptation Med. 1, 10–16. Judd, D., Wilson, S.L., 2005. Psychotherapy with brain injury survivors: an investigation of the challenges encountered by clinicians and their modifications to therapeutic practice. Brain Injury 6, 437–449. Kraus, M.F., Smith, G.S., Butters, M., Donnell, A.J., Dixon, E., Yilong, C., Marion, D., 2005. Effects of the dopaminergic agent and NMDA receptor antagonist amantadine on cognitive function, cerebral glucose metabolism and D2 receptor availability in chronic traumatic brain injury: a study using positron emission tomography (PET). Brain Injury 7, 471–479. Leon-Carrion, J., Ramos, F.J.C., 2003. Blows to the head injury development can predispose to violent criminal behaviour: rehabilitation of consequences of head injury is a measure for crime prevention. Brain Injury 3, 207–216. Levin, H.S., Mazaux, J.M., Vanier, M., Dartigues, J.F., Giroire, J.M., Daverat, P., Pilon, M., Hebert, D., Johnson, C., Fournier, G., Barat, M., 1990. Évaluation des troubles neuropsychologiques et comportementaux des traumatisés crâniens par le clinicien : proposition d’une échelle neurocomportementale et premiers résultats de sa version française. Ann. Readaptation Med. Phy. 33, 35–40. Lezak, M.D., Malec, J.F., 2003. Mayo-Portland Adaptability Inventory. Mayo Clinic, Rochester (USA) www.tbims. org/combi/mpi. Luria, A.R., 1966. Higher cortical functions in man. Basic Books, New York. Masson, F., Vecsey, J., Salmi, L.R., Dartigues, J.F., Erny, P., Maurette, P., 1997. Disability and handicap 5 years after a head injury: a population based study. J. Clin. Epidemiol. 50, 595–601. Mazzucchi, A., 2005. La guida dell’autovettura dopo cerebrolesione. Athena srl, Modena: Italia. Oppenheim-Gluckman, H., 1998. Approche psychopathologique de la méconnaissance du handicap cognitif et comportemental chez les patients cérébrolésés. J. Réadaptation Med. 1, 23–28. Ponsford, J., Sloan, S., Snow, P., 1995. Traumatic Brain Injury: Rehabilitation for Everyday Adaptative Living. Laurence Erlbaum, Hove: UK. Prigatano, G.P., 1987. Psychiatric aspects of head injury: problem areas and suggested guidelines for research. In: Levin, H.S., Grafman, J., Eisenberg, H.M. (Eds.), Neurobehavioral recovery from head injury. Oxford University Press, New York, pp. 166–177. Prigatano, G.P., Ben-Yishay, Y., 1999. Psychotherapy and psychotherapeutic interventions in brain injury rehabilitation. In: Rosenthal, M. (Ed.), Rehabilitation of the adult and child with traumatic brain injury. 3rd ed. Davis, Philadelphia: USA. Tadir, M., Stern, J.M., 1985. The mourning process with brain injured patients. Scand. J. Rehabil. Med. 12 (Suppl), 50–52. Tate, R.L., 2003. Impact of pre-injury factors on outcome after severe traumatic brain injury: does post-traumatic personality change represent an exacerbation of premorbid traits? Neuropsychological Rehabil. 1, 43–64.
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341
Teasdale, T.W., Engberg, A.W., 2001. Suicide after traumatic brain injury. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 71, 436– 440. Truelle, J.L., Brooks, D.N., Potagas, C., Joseph, P.A., 1994. A European chart for evaluation of patients with traumatic brain injury: the EBIS document. In: Christensen, A.L., Uzzell, B. (Eds.), brain injury and neuropsychological rehabilitation: international perspectives. Laurence Erlbaum, Hillsdale: USA, pp. 281–292. Truelle, J.L., North, P., 2004. Les enjeux de l’expertise médicolégale des traumatisés crâniens graves. Congrès de la société de médecine légale de langue française, Angers. Vieux, E., 2002. Une mission spécialisée pour l’expertise médicolégale des traumatisés crâniens graves. In: Rapport de la mission auprès du ministère de la justice, Paris. Whiteneck, G.G., Gerhart, K.A., Cusick, C.P., 2004. Identifying environmental factors that influence the outcomes of people with traumatic brain injury. J. Head Trauma. Rehabil. 3, 191–204. Whyte, J., Hart, T., Vaccaro, M., Grieb-Neff, P., Risser, A., Polansky, M., Branch-Coslett, H., 2004. Effects of methylphenidate on attention deficits after traumatic brain injury: a multidimensional, randomized, controlled trial. Am. J. Phy. Med. Rehabil. 6, 401–420.
Dossier
Psychopathologie et traumatisme craniocérébral sévère de l’adulte Troubles de l’humeur et du comportement, principal facteur de handicap Psychopathological disorders and severe traumatic brain injury in adult Mood and behavioural disorders, main factor of handicap J.-L. Truelle 1,a,*, C. Fayada 2,b, M. Montreuil 3,b,c a
Service de médecine physique et de réadaptation, CHU Raymond-Poincaré, 92380 Garches, France b Fédération de neurologie, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, France c UFR de psychologie, pratiques cliniques et sociales, université de Paris-VIII, 2, rue de la Liberté, 93526 Saint-Denis, France
Résumé Les troubles psychiques représentent le principal facteur de handicap des traumatisés craniocérébraux sévères (TCS). Ils reflètent trois mécanismes qui interférent entre eux : neuropsychologique ou lésionnel, psychopathologique, social ou environnemental. L’évaluation s’appuie sur les plaintes du patient et, plus encore, sur l’opinion de l’entourage, l’histoire pré- et post-traumatique, un entretien semi-structuré, l’observation, le mode de vie et le handicap. Les principaux troubles sont le défaut d’initiative, le défaut de contrôle émotionnel, les plaintes somatiques, la dépression et l’anxiété, le retentissement familial et le difficile processus d’assimilation du handicap et de reconstruction de l’identité. Le traitement médica*
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Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-L. Truelle). Professeur de Neurologie Neurologue Professeur de Psychologie Clinique et de Psychopathologie
1269-1763/$ - see front matter © 2005 Société française de psychologie. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.prps.2005.09.008
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menteux est contingent. Outre les psychothérapies individuelles ou familiales, la prise en charge est fondée sur les programmes globaux et multidisciplinaires de « resocialisation ». © 2005 Société française de psychologie. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Behavioural disorders are the main factor of handicap after severe Traumatic Brain Injury (TBI). They reflect 3 interfering etiological dimensions: neuropsychological (or lesional), psychopathological, social or environmental. The evaluation takes into account the complaints of the patient and, moreover, the relative’s opinion, the pre and post-traumatic history, a semi-structured interview, the observation, the way of life and the handicap. The main disorders are: loss of initiative, loss of emotional control, somatic complaints, depression and anxiety, family consequences and the hard process of handicap acceptance and identity reconstruction. The pharmacological treatment is poorly assessed. In addition to individual and family oriented psychotherapies, care is based on holistic and multidisciplinary “resocialisation” programs. © 2005 Société française de psychologie. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Traumatisme crânien ; Comportement ; Troubles de l’humeur ; Psychopathologie Keywords: Traumatic Brain Injury; Behavioural Disorders; Mood; Psychopathology
Les traumatisés craniocérébraux sont, le plus souvent, de jeunes victimes d’accidents de la route : les trois-quarts ont moins de 30 ans. Chaque année, en France, 4000 d’entre eux ne pourront pas retrouver une vie normale (Masson et al., 1997) Longtemps, leur approche clinique a privilégié la prise en charge des séquelles physiques, celles qui sont visibles. Puis, le développement de la neuropsychologie a permis de montrer l’importance, plus grande encore, des troubles intellectuels, au sein des séquelles des traumatismes craniocérébraux. C’est seulement vers les années 1980 que les cliniciens ont porté une plus grande attention aux troubles affectifs, de l’humeur et du comportement, pour montrer qu’ils représentaient, au-delà des séquelles physiques et intellectuelles, le principal facteur d’exclusion sociale et professionnelle, donc de handicap de ces blessés. Dans les conditions habituelles d’un examen clinique ou médicolégal, ils constituent, pour une part, un « handicap invisible », ce qui explique pourquoi ils sont si souvent sous-évalués. La connaissance de la sémiologie psychopathologique, comme de sa physiopathologie, chez les cérébrolésés, est encore limitée : c’est le lot de cette pathologie des confins, au carrefour de la neurologie et de la psychiatrie, de l’apport des neurosciences et de l’approche clinique du sujet. 1. Un modèle physiopathologique opérant Un tel modèle apparaît nécessaire à la structuration de la sémiologie et à son interprétation, même s’il repose encore, pour une part, sur des hypothèses. Nous nous appuyons sur le modèle tridimensionnel biopsychosocial qui est une clef de lecture largement utilisée dans l’approche globale de l’activité humaine. Prigatano (1987), Ponsford et al. (1995) l’ont décliné chez le traumatisé craniocérébral.
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1.1. La dimension biologique : c’est l’expression neuropsychologique des lésions cérébrales Elle représente le domaine du neurologue et du neuropsychologue, comme du médecin de médecine physique et de réadaptation. La lésion de telle ou telle division anatomofonctionnelle du cerveau s’exprime par une sémiologie qui lui est propre. Ce « localisationnisme » a des limites, surtout dans le traumatisme craniocérébral, dont les lésions sont très habituellement multifocales. L’expression la plus courante est celle du syndrome frontal (Bakchine, 2000). Il peut traduire des lésions frontales proprement dites, si fréquentes dans le traumatisme craniocérébral. En effet, lors de l’accident, la décélération consécutive au choc vient écraser le parenchyme des lobes frontaux sur la table interne de l’os frontal. Le syndrome frontal peut aussi traduire les non moins fréquentes lésions axonales diffuses, qui ont pour conséquence une déafférentation frontale. Il existe une sémiologie commune des lésions frontales, pour autant qu’elles soient assez étendues et surtout si elles sont bilatérales. Elle s’exprime par un ralentissement tant moteur que psychique, une conscience déficiente des troubles ou anosognosie, des troubles du jugement, un égocentrisme. De plus, au sein des lobes frontaux, Luria (1966) a distingué deux subdivisions. Des lésions de la convexité frontale se traduisent par un défaut d’initiative, un trouble de la planification, une indifférence affective. Des lésions de la région médiobasale ou orbitofrontale se traduisent par un défaut de contrôle, en particulier d’ordre émotionnel : désinhibition, irritabilité, voire agitation, non-représentation des intentions d’autrui, perte de la prise en compte des normes sociales (Fayada et al., 1996). Les lésions frontales droites sont plus souvent associées à la dépression, les lésions frontales gauches à l’euphorie. Les lésions temporales, elles aussi fréquentes et souvent combinées avec des lésions frontales, pour les mêmes raisons balistiques, sont impliquées dans les troubles de l’humeur : irritabilité, anxiété, agressivité, intolérance aux frustrations. Plus rares sont les autres localisations lésionnelles. L’atteinte bipallidale peut engendrer une perte d’autoactivation psychique et des compulsions ; l’atteinte bithalamique peut entraîner un syndrome frontal, plus rarement démentiel ; les atteintes pariétales peuvent induire dépression, confusion, hallucinations ; les atteintes bioccipitales peuvent produire agitation ou délire. Résumant les principaux troubles neurocomportementaux des traumatisés craniocérébraux, sur l’IRM, et les troubles psychiques, Prigatano (1987) cite le défaut d’initiative et le défaut de contrôle. Il y a une particulière difficulté à appliquer, chez le traumatisé crânien, la méthode anatomoclinique. S’il existe une corrélation entre le volume global des lésions cérébrales, mesuré sur l’IRM, on peut observer, de façon non rare, des troubles psychiques invalidants, alors que l’IRM est normale ou, à l’inverse, d’importantes lésions à l’IRM compatibles avec une bonne récupération sur le plan de l’humeur et du comportement. D’autre part, si les troubles cognitifs et les troubles de l’humeur sont souvent interdépendants et corrélés (Damasio, 2003), ils ne le sont pas toujours. 1.2. La dimension psychopathologique non lésionnelle C’est le champ du psychiatre et du psychologue clinicien. Elle est explorée à travers l’histoire et la personnalité prétraumatique. Les traits saillants de la personnalité se trouvent souvent exagérés, du fait des conséquences du traumatisme. Une étude de Tate (2003) tend cepen-
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dant à montrer que les lésions cérébrales ont un rôle prédominant, par rapport à la personnalité prémorbide, dans le comportement post-traumatique. Les circonstances de l’accident jouent un rôle trop souvent négligé. Si le patient TC était le conducteur et si l’accident a entraîné la mort d’un proche, il en résulte une culpabilité, une sommation des malheurs, qui entravent sa réadaptation. De même, l’agression par un tiers, assortie d’un TC, est plus mal surmontée, à lésions équivalentes, qu’un accident sportif dont le blessé est lui-même responsable. Cependant, il est nécessaire de savoir que le stress posttraumatique est exceptionnel en l’absence de souvenir de l’accident dans les traumatismes craniocérébraux graves et le syndrome postcommotionnel y est rare. Personnalité, accident jouent un rôle dans les troubles affectifs, de l’humeur et du comportement post-traumatiques : dépression et anxiété sont fréquentes. Surtout, des réaménagements psychologiques interviennent, dans un long et difficile processus d’assimilation du handicap et de reconstruction de l’identité (Tadir et Stern, 1985). 1.3. La dimension sociale ou environnementale Objet du sociologue ou du psychosociologue, qui n’intervient guère dans la prise en charge, elle est très irrégulièrement prise en compte. L’environnement conditionne pourtant l’expression du comportement. Tel blessé qui se montre calme et coopérant dans le milieu « contenant » de la consultation ou dans une situation gratifiante, deviendra, l’instant d’après, à la moindre contrainte, agressif ou au contraire replié sur lui-même. Ces variations de l’humeur s’observent au cours d’une même journée mais aussi dans le long terme. L’épuisement de la famille, l’éclatement du couple, l’éloignement des amis contribuent à la persistance des troubles et à la rupture d’un équilibre fragile (Brooks, 1991 ; Whiteneck et al., 2004) Il faut aussi observer que le traumatisme crânien frappe, le plus souvent, un adolescent ou un adulte jeune, brisant son élan à l’âge de l’indépendance, du premier logement, du premier emploi, de l’investissement amoureux. Le renoncement aux projets antérieurs et l’adaptation au handicap, survenus brutalement, sont douloureux et d’autant plus difficiles à intégrer que le fonctionnement de la pensée est altéré par les déficits neuropsychologiques. Enfin, la longue procédure d’expertise et d’indemnisation est souvent un facteur de majoration des troubles. Le blessé et sa famille, venus en tant que victimes à l’expertise, en sortent parfois avec la désagréable impression de s’être trouvés face à un tribunal, en position d’accusés. Ces trois dimensions — neuropsychologique, psychopathologique et sociale — interfèrent entre elles. Elles doivent être systématiquement explorées chez les TCS C’est dire aussi l’intérêt d’une approche multidisciplinaire. 2. Une évaluation multifactorielle et multidisciplinaire 2.1. La conduite de l’examen Elle comporte l’étude des antécédents psychiatriques, des toxicomanies, des déficiences antérieures (physiques ou mentales) et des circonstances de l’accident, du mode de vie — professionnel, familial et social — avant et après l’accident. L’examinateur recueille ensuite l’histoire des troubles du comportement, leurs conditions d’apparition en fonction des événements et de l’environnement, du point de vue du patient et
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surtout par le témoignage d’un proche, indispensable du fait des troubles de l’autocritique du patient. Trois méthodes se complètent : ● l’entretien semi-structuré ; ● la description de l’activité quotidienne et hebdomadaire ; ● enfin, l’utilisation de questionnaires. Le mieux validé et le plus utilisé pour les TCS est l’échelle neurocomportementale (NRS) de Levin et al. (1990). Elle répertorie les troubles cognitifs, de l’humeur et du comportement. Le Mayo-Portland adaptability inventory (Lezak et Malec, 2003) analyse aussi l’humeur et le comportement, au sein d’un inventaire plus large, destiné à évaluer l’adaptabilité. 2.2. Les troubles de l’humeur et du comportement les plus fréquents En l’absence, à notre connaissance, d’un outil spécifique des troubles de l’humeur et du comportement des TCS, nous proposons une liste des troubles les plus fréquents et invalidants, en fonction du modèle physiopathologique biopsychosocial (Fayada et Truelle, 2004) : ● symptômes déficitaires (convexité frontale) : défaut d’initiative ou apragmatisme, indifférence affective, défaut de motivation ; ● symptômes productifs (régions orbitofrontale et temporale) : défaut de contrôle émotionnel, euphorie ou jovialité, diffluence ou digressions, excitation mentale, agressivité, agitation, violence ; ● symptômes à composante somatique : plaintes somatiques, conduites addictives et boulimie, troubles des conduites sexuelles, troubles du sommeil, fatigue ; ● symptômes affectifs et divers : dépression, anxiété, sentiment d’isolement, perte de l’estime de soi, inacceptation du handicap, égocentrisme, compulsions, plus rarement fabulations, hallucinations et délire ; ● devenir des troubles et rôle de l’environnement. Il est aussi important de prendre en compte l’aspect évolutif des troubles. Ces différents symptômes varient en fonction du contexte (événements, environnement) dont l’impact est d’autant plus fort que l’équilibre du blessé est fragile. Ainsi, un deuil, un divorce remettent durablement en question une amélioration difficilement acquise. À l’inverse, la présence attentive de l’entourage et des professionnels peut améliorer à la longue une humeur instable ou un comportement asocial. La dépression (un quart à la moitié de dépressions sévères) n’apparaît habituellement qu’à distance de l’accident, au moment où le sujet prend conscience de son handicap (Oppenheim-Gluckman, 1998). Comparé à la population générale, le risque de suicide des TCS est multiplié par quatre (Teasdale et Engberg, 2001). Il est essentiel d’accompagner les longs et pénibles réaménagements psychologiques nécessaires à la reconnaissance et à l’assimilation du handicap par le blessé. Cette analyse des troubles de l’humeur et du comportement doit s’intégrer dans une démarche plus globale, qui comporte un examen somatique général et neurologique, une évaluation
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approfondie telle qu’en propose le document EBIS (Truelle et al., 1994), un examen neuropsychologique et des investigations complémentaires telles que l’IRM cérébrale, voire le SPECT (tomoscintigraphie cérébrale). À l’analyse doit succéder la synthèse diagnostique, délicate du fait des multiples mécanismes en cause. Cette synthèse s’enrichit d’une approche multidisciplinaire, impliquant, autant que possible, le blessé, sa famille, et plusieurs professionnels (médecin rééducateur ou neurologue, psychologues, psychiatre, assistante sociale, orthophoniste…). 2.3. Dans la perspective du projet thérapeutique Le premier objectif est d’identifier le comportement le plus perturbant, sa fréquence de survenue, ce qui le déclenche, l’aggrave ou, au contraire l’améliore ou l’arrête. Quelles en sont les conséquences ? Comment l’entourage réagit-il ? Quels en sont les désavantages et/ou les bénéfices pour le blessé ? Le pronostic peut être évalué à travers cinq facteurs de réussite de la réinsertion, qui sont autant d’objectifs thérapeutiques (Prigatano et Ben Yishay, 1999 ; Ben-Yishay et DanielsZide, 2000) : ● ● ● ● ●
le désir et l’engagement du blessé dans sa réadaptation ; une stabilité émotionnelle suffisante ; la disponibilité d’un partenaire familial et d’un référent professionnel ; une conscience et une acceptation suffisantes du handicap, qui conditionnent ; la « reconstruction » de l’identité.
Il s’agit donc, à distance de l’accident, de critères d’ordre essentiellement psychologique, démontrant l’importance de la prise en charge psychologique au long cours. 2.4. Situations particulières Un trouble aigu du comportement, en lien avec une crise familiale ou un passage à l’acte, justifie l’évaluation rapide des risques de dangerosité, avant traitement sédatif et/ou prise en charge psychiatrique. Dans les actes délictueux (délinquance, criminalité), interviennent l’état prétraumatique (bas niveau socioéconomique, délinquance antérieure) mais aussi la sévérité du traumatisme cérébral — en particulier frontotemporal — (Leon-Carrion et Ramos, 2003). La responsabilité s’en trouve diminuée et son évaluation requiert l’avis d’un spécialiste compétent, pour éviter une sanction pénale inappropriée. Un risque de mise en danger social ou financier (blessé victime d’escroqueries, divorce aux conséquences catastrophiques pour le blessé), soulève la question d’une tutelle ou d’une curatelle, éventuellement transitoire afin de ne pas entraver la récupération de l’autonomie. Au cours d’une expertise médicolégale, le contexte temporospatial « contenant » de l’évaluation et le défaut d’autocritique limitent fréquemment l’expression des troubles du comportement. Ceux-ci sont ainsi souvent sous-évalués par certains experts, portés à les attribuer à la personnalité antérieure plutôt qu’aux conséquences du TCS et, par-là même, à les écarter du préjudice à indemniser. Les barèmes d’indemnisation, même les plus récents, s’ils font une place accrue à l’évaluation des séquelles intellectuelles, sont encore peu diserts sur les troubles
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de l’humeur et du comportement, essentiellement répertoriés dans les rubriques consacrées aux troubles frontaux et au stress post-traumatique (Truelle et North, 2004). L’évaluation de ces troubles requiert le témoignage d’un proche, un examen neuropsychologique effectué par un psychologue entraîné à la prise en charge des TCS, deux obligations qui figurent dans la mission spécialisée dédiée à l’expertise médicolégale des TCS (Vieux, 2002) Le retour à la conduite automobile de tout TCS nécessite une évaluation spécialisée et en situation, prenant en compte les troubles du comportement : inconscience du danger, réactions agressives (Mazzucchi, 2005). Elle est souvent refusée par le blessé, d’autant plus que la législation française est peu contraignante dans ce domaine. Les troubles psychotiques sont rares, en dehors de la période d’éveil du coma. Il est souvent difficile d’interpréter un syndrome psychotique post-traumatique (délire, manie, syndrome schizophrénique) : s’agit-il d’une conséquence directe des lésions cérébrales ou d’une coïncidence chronologique, vis-à-vis de laquelle on ne peut exclure le rôle favorisant du traumatisme ? (Buckley et Stack, 1993 ; Dumond et al., 1996). 3. Un projet thérapeutique individualisé et évolutif Il reste mal codifié, surtout dans le domaine des troubles psychiques, faute d’études suffisantes, de thérapeutes formés et disponibles pour ce type de patients et de programmes adaptés. Il nécessite un référent, l’intervention et la coordination des professionnels de plusieurs disciplines, idéalement regroupés en un même lieu et, comme le montrent plusieurs études, la définition d’objectifs et l’évaluation de leur réalisation à échéance définie. La prise en charge s’étale souvent sur de nombreuses années, à la mesure des réaménagements psychologiques. 3.1. Une pharmacologie au rôle contingent Il existe une douzaine d’études de médicaments, randomisées contrôlées, appliqués au comportement des TCS (Deb et Crownshaw, 2004). Les plus rigoureuses concernent l’amantadine. Le défaut d’initiative et l’apragmatisme peuvent être combattus par l’amantadine, qui améliore les fonctions exécutives (Kraus et al., 2005), et par les agonistes dopaminergiques (L.Dopa, bromocriptine). Mais les résultats sont limités et inconstants. Les effets secondaires des psychotropes (sédation, effets extrapyramidaux) sont majorés chez les cérébrolésés. Il faut donc augmenter progressivement le dosage des médicaments et éviter leur multiplication. En outre, avant de donner des médicaments, il est nécessaire de contrôler l’automédication et surtout l’abus d’alcool et de drogues, si fréquent chez les jeunes TCS. Cela relève d’une prévention dès la phase de rééducation, en service de médecine physique et de réadaptation. L’hypersomnie diurne, la fatigabilité peuvent être améliorées par le modafinil. L’insomnie est souvent améliorée par l’amitryptiline ou la miansérine, les troubles sexuels par le sidénafil. La dépression, souvent masquée, est généralement améliorée par les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS : fluoxétine…). L’anxiété, la tension interne, relèvent des benzodiazépines à faibles doses. L’hyperactivité relève du méthylphénidate (Whyte et al., 2004). La labilité émotionnelle, l’irritabilité sont atténuées par les thymorégulateurs tels que la carbamazépine (Azouvi et al., 1999)
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L’agressivité, le passage à l’acte, les syndromes psychotiques, relèvent des neuroleptiques atypiques : olanzapine, rispéridone, mais aussi de l’avlocardyl, de la carbamazépine, des IRS. 3.2. Des psychothérapies d’application délicate L’approche psychanalytique classique se heurte aux troubles de la communication, de l’introspection et de l’autocritique (Judd et Wilson, 2005). L’approche systémique prend en compte le blessé et son entourage, lorsque les conséquences du TC menacent le lien familial. L’expérience montre que cette technique peut fonctionner en parallèle avec une prise en charge individuelle du blessé. En France, on assiste actuellement au développement de groupes de parole pour les blessés TC et/ou les familles, répondant à un sentiment fréquent de solitude. Ces groupes doivent être animés par des professionnels formés aux spécificités du TC, d’autant plus qu’il n’y a pas d’évaluation de l’efficacité de ces seules pratiques développées en dehors de programmes de prise en charge globale. Les thérapies cognitivocomportementales sont fondées sur le renforcement positif par la récompense des comportements adaptés et l’habituation progressive aux contraintes de l’environnement. Si l’on veut illustrer les programmes spécifiques, Ponsford et al. (1995) définissent des lignes directrices d’un programme, dont ils ont montré l’efficacité chez les TC : ● impliquer le blessé et l’entourage en expliquant la signification des troubles du comportement et en définissant les objectifs, de façon à obtenir leur adhésion au programme proposé ; ● identifier le comportement le plus perturbant, en sachant qu’il peut s’aggraver au début de l’intervention ; ● organiser les séances à intervalles rapprochés et réguliers ; ● souligner et gratifier les progrès ; ● passer progressivement des gratifications matérielles aux gratifications sociales ; ● étendre le programme à un maximum de situations et dans le long terme. Prigatano et Ben Yishay (1999) insistent, dans leurs programmes, sur le contenu de la psychothérapie : ● établir une alliance thérapeutique avec le patient, qui tienne compte de ses capacités limitées d’introspection ; ● affronter le comportement adverse avec patience, empathie et honnêteté ; ● identifier les facteurs, conscients et inconscients, liés au blessé lui-même et à son environnement, à la source du comportement ; ● aider le blessé à se concentrer sur le présent et la réalité, avec — et non malgré — les conséquences du TCS, sans omettre de voir en quoi le passé a pu contribuer au comportement actuel ;
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● voir la psychothérapie comme un moyen de résoudre un problème de manière à accroître l’indépendance et l’intégration sociale du blessé ; ● partager la responsabilité émotionnelle de la psychothérapie avec le blessé ; ● référencer les cibles de la psychothérapie en fonction des trois valeurs symboliques : travail, amour, jeu, avec l’objectif d’aider le blessé à retrouver un sens à sa vie, avec le handicap. 3.3. La rééducation neuropsychologique Elle permet au blessé de prendre conscience de ses troubles cognitifs, du rôle qu’ils jouent dans ses troubles du comportement et de s’efforcer de les compenser dans la vie courante. Elle est corrélative de la psychothérapie. Comme nous l’avons déjà dit, la prise en charge s’étale souvent sur plusieurs années. 3.4. L’assistante sociale Son action participe à la « resocialisation » dans les cadres professionnel et administratif (déclaration à la COTOREP) financier et juridique (tutelle, expertise). 3.5. L’accompagnement individuel (François et Truelle, 1995) Il s’inspire de la notion de « case management », il est coordonné par un référent professionnel disponible en cas de crise, qui assure un suivi au long cours et des entretiens réguliers, de rythme habituellement hebdomadaire. Il suppose l’implication de la famille, la disponibilité d’un réseau multidisciplinaire, que coordonne ordinairement le référent. Il aboutit à la mutualisation d’un projet de vie réaliste, réajusté en fonction de la réadaptation et des événements. C’est dire qu’il relève plus souvent, en France, d’un psychologue ou d’un orthophoniste que d’un médecin. 3.6. Des programmes d’approche globale Ils comportent, en France, foyers de vie, centres d’activité de jour, travail protégé, 27 UEROS. (Unités d’évaluation, de réentraînement et d’orientation socioprofessionnelle pour cérébrolésés). Le « milieu thérapeutique », élaboré par des psychologues (Ben-Yishay et Daniels-Zide, 2000) constitue un des programmes les plus efficients, fondé sur la « resocialisation » et l’implication dans des groupes composés de patients, de familles et de professionnels. Les études d’évaluation des programmes, de plus en plus fréquentes, tendent à montrer l’efficacité d’une prise en charge globale et multidisciplinaire, par rapport aux rééducations sectorielles ou non intégrées. 3.7. La famille Encore souvent seule à affronter les troubles du comportement du blessé, elle est, elle aussi, « patiente », mais également « soignante ». Le traitement des troubles du comportement
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requiert donc son information, son concours et la réponse à ses propres besoins (Brooks, 1991). Les associations de familles jouent un rôle croissant et essentiel d’entraide, mais aussi vis-à-vis des pouvoirs publics, pour promouvoir des programmes, des établissements, améliorer les procédures juridiques et d’indemnisation. 4. Conclusion Comment éviter l’exclusion de ces « handicapés de l’ombre », dont les troubles du comportement constituent la cause principale de rupture du lien avec l’entourage et la société ? Par une prise en charge globale et multidisciplinaire, qui s’étale sur des années et vise à aider chaque blessé à mieux assumer son handicap, à reconstruire son identité, forte de ses atouts antérieurs et d’un nouveau projet de vie réaliste. Quels projets peuvent contribuer à cet objectif, encore rarement atteint, du fait de la méconnaissance persistante de ce handicap singulier, dont la prise en charge est souvent négligée ou inadaptée ? La formation est essentielle, particulièrement pour les psychologues et les psychiatres, à la mesure de l’impact dominant de la psychopathologie dans la genèse du handicap du TCS. Le psychologue trouve aussi une place importante dans l’évaluation médicolégale du TCS, qui devrait comporter, systématiquement, un examen neuropsychologique (rapport de la mission auprès du Ministère de la justice, Vieux, 2002). Trois diplômes universitaires4, l’ouverture croissante de postes de psychologues dans les établissements (services de médecine physique et réadaptation, foyers de vie, centres de jour) et les programmes spécialisés (les UEROS, les services d’accompagnement et de suivi [SAMSAH]) y contribuent, mais aussi l’intervention d’un référent ou « case manager », logiquement un psychologue, au sein d’une équipe multidisciplinaire. Un exemple des troubles de l’humeur et du comportement des TCS : le cas de M. P. M. P., 32 ans, a été victime d’un TCS, par accident de la route sur le trajet du travail, six ans auparavant. Le score de Glasgow initial, évaluant la profondeur du coma, était de cinq sur une échelle de 3 à 15 (15 correspond à une vigilance normale). La durée du coma a été de trois semaines. Il était cadre supérieur, jeune marié, au moment de l’accident. Il est aujourd’hui père de deux enfants âgés, respectivement, de deux ans et huit mois, nés après le TCS. Il a pu reprendre son activité professionnelle, deux ans après l’accident, mais à un niveau inférieur de qualification. Malgré la persistance d’une légère limitation des mouvements de l’épaule gauche et un discret trouble de l’équilibre, il est entièrement autonome dans les actes de la vie quotidienne. L’examen neuropsychologique met en évidence des troubles de la régulation de l’activité consciente marquée par une lenteur et une perte de flexibilité mentale, ainsi qu’une diminution de l’efficience mnésique. L’essentiel des troubles post-traumatiques est d’ordre mental et ressortit à un syndrome frontal qui s’explique par des contusions hémorragiques des deux lobes frontaux et du thalamus. Le couple s’exprime sur les difficultés actuelles de M. P. 4 Les trois diplômes interuniversitaires sont : 1) « Traumatismes craniocérébaux : aspects médicaux et sociaux » : [email protected] ; 2) « Évaluation des traumatisés craniocérébraux » : [email protected] ; 3) « Psychopathologie et affections neurologiques » Paris-VI Médecine, et Paris-VIII Psychologie : [email protected].
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Le point de vue de M. P. Au plan intellectuel « Je suis sur le fil mais d’autres me disent que je me plonge dans trop de détails. Je me rends compte que je ne suis pas clair, j’ai du mal à expliciter, à insérer une idée dans un contexte… Quand je suis dans un sujet, je suis enfermé dedans. Je manque de flexibilité, je ne peux pas faire deux choses en même temps. C’est très dur à expliquer, les troubles d’un traumatisé crânien. Certaines parties ne fonctionnent pas. La gêne principale, c’est mon travail, mes responsabilités ont nettement diminué… J’ai une impression de malaise latent au travail, mais aussi à la maison ». Au plan affectif « Je ne m’irrite plus. Mais mon humeur varie en plus ou en moins, plus souvent en moins… Une certaine langueur. Je m’inquiète du regard des autres. J’en arrive à un niveau qui est bien pour celui qui est tombé dans un trou. Mais je ne suis pas fier de moi, je manque de confiance en moi ». L’épouse de M. P. écrit « Si sa situation s’est améliorée depuis le début de l’année, je pense qu’il souffre encore d’un très grand manque de confiance en lui… Ses performances au bureau sont souvent la cause de cet état. Il se met un peu à part et se referme… Il faut alors beaucoup d’encouragements pour lui redonner confiance et forme. Il a des périodes où il va très bien et je retrouve mon mari d’avant l’accident. Mais, souvent, il retombe dans une sorte de léthargie, n’ayant plus autant de goût aux contacts sociaux (il dort pendant des dîners avec des amis), ne lit plus et ne fait que regarder la télé, me parle peu le soir, il se sent un peu raté… Il a une certaine tristesse. Son intérêt sexuel est un peu diminué. Il supporte mal de ne pas avoir retrouvé sa place dans son travail » « Après l’accident, mon mari avait tendance à être violent vis-à-vis de moi et cela jusqu’à il y a six mois encore. Il a désormais réussi à maîtriser sa violence physique même si on sent qu’il monte en pression très rapidement, en cas de désaccord… Lors d’une discussion, il a du mal à prendre en compte l’hypothèse que l’on puisse ne pas avoir compris de quoi il parlait. Au lieu de se réexpliquer, il a tendance à s’énerver devant notre supposée mauvaise foi et à vouloir arrêter la discussion. C’est vrai qu’il peine à s’expliquer, il a des formulations alambiquées, il est « pinailleur » sur des détails, on perd le fil. Cela me peine, il ne s’énervait jamais avant l’accident… » « À mon humble avis, un suivi psychologique lui ferait le plus grand bien. Il est très demandeur de conseils et me fait souvent part de situations comportementales difficiles qu’il a à affronter en me demandant mon avis. Je ne pense pas qu’une épouse soit la meilleure personne pour répondre à ses interrogations et je suis un peu lassée de ce rôle et sûrement moins à l’écoute, comme il me le reproche parfois. Il est important pour moi que je puisse abandonner ce rôle d’infirmière afin de préserver l’image positive que j’ai de mon mari. Je me fais du souci pour lui, mais la vie reste cependant belle, j’ai un mari que j’aime et deux beaux enfants qui poussent ».
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Références Azouvi, P., Jokic, C., Attal, N., 1999. Carmabazepine in agitation and aggressive behaviour following severe closedhead injury: results of an open trial. Brain Injury 13, 797–804. Bakchine, S., 2000. Syndromes frontaux : certitudes et hypothèses. Revue Française du Dommage Corporel 3, 233– 244. Ben-Yishay, Y., Daniels-Zide, E., 2000. Diller lecture: outcomes after holistic rehabilitation. Rehabil. Psychol. 2, 112– 129. Brooks, D.N., 1991. The head injured family. J. Clin. Exp. Psychol. 13, 155–188. Buckley, P., Stack, J.P., 1993. Magnetic resonance imaging of schizophrenia-like psychosis associated with cerebral trauma. Am. J. Psychiatry 150, 146–148. Damasio, A.R., 2003. Spinoza avait raison. Joie et tristesse, le cerveau des émotions. Odile Jacob sciences, Paris. Deb, S., Crownshaw, T., 2004. The role of pharmacotherapy in management of behaviour disorders in traumatic brain injury patients. Brain Injury 1, 1–31. Dumond, J.J., Fayol, P., Léger, J.M., 1996. Troubles psychiques des traumatisés crâniens. Encyclopédie Medicochirurgicale Psychiatrie, Elsevier 37, 520–A10. Fayada, C., Sarfaty, Y., Volpe, L., Bakchine, S., 1996. Metarepresentational deficit in patients with frontal lobe lesions. J. Neurology 3 (Suppl 5), 20. Fayada, C., Truelle, J.L., 2004. Les troubles affectifs et comportementaux des adultes traumatisés crâniens graves. La Lettre du Neurologue 5, 149–152. François, C., Truelle, J.L., 1995. Une expérience de prise en charge à long terme de traumatisés crâniens graves. J. Réadaptation Med. 1, 10–16. Judd, D., Wilson, S.L., 2005. Psychotherapy with brain injury survivors: an investigation of the challenges encountered by clinicians and their modifications to therapeutic practice. Brain Injury 6, 437–449. Kraus, M.F., Smith, G.S., Butters, M., Donnell, A.J., Dixon, E., Yilong, C., Marion, D., 2005. Effects of the dopaminergic agent and NMDA receptor antagonist amantadine on cognitive function, cerebral glucose metabolism and D2 receptor availability in chronic traumatic brain injury: a study using positron emission tomography (PET). Brain Injury 7, 471–479. Leon-Carrion, J., Ramos, F.J.C., 2003. Blows to the head injury development can predispose to violent criminal behaviour: rehabilitation of consequences of head injury is a measure for crime prevention. Brain Injury 3, 207–216. Levin, H.S., Mazaux, J.M., Vanier, M., Dartigues, J.F., Giroire, J.M., Daverat, P., Pilon, M., Hebert, D., Johnson, C., Fournier, G., Barat, M., 1990. Évaluation des troubles neuropsychologiques et comportementaux des traumatisés crâniens par le clinicien : proposition d’une échelle neurocomportementale et premiers résultats de sa version française. Ann. Readaptation Med. Phy. 33, 35–40. Lezak, M.D., Malec, J.F., 2003. Mayo-Portland Adaptability Inventory. Mayo Clinic, Rochester (USA) www.tbims. org/combi/mpi. Luria, A.R., 1966. Higher cortical functions in man. Basic Books, New York. Masson, F., Vecsey, J., Salmi, L.R., Dartigues, J.F., Erny, P., Maurette, P., 1997. Disability and handicap 5 years after a head injury: a population based study. J. Clin. Epidemiol. 50, 595–601. Mazzucchi, A., 2005. La guida dell’autovettura dopo cerebrolesione. Athena srl, Modena: Italia. Oppenheim-Gluckman, H., 1998. Approche psychopathologique de la méconnaissance du handicap cognitif et comportemental chez les patients cérébrolésés. J. Réadaptation Med. 1, 23–28. Ponsford, J., Sloan, S., Snow, P., 1995. Traumatic Brain Injury: Rehabilitation for Everyday Adaptative Living. Laurence Erlbaum, Hove: UK. Prigatano, G.P., 1987. Psychiatric aspects of head injury: problem areas and suggested guidelines for research. In: Levin, H.S., Grafman, J., Eisenberg, H.M. (Eds.), Neurobehavioral recovery from head injury. Oxford University Press, New York, pp. 166–177. Prigatano, G.P., Ben-Yishay, Y., 1999. Psychotherapy and psychotherapeutic interventions in brain injury rehabilitation. In: Rosenthal, M. (Ed.), Rehabilitation of the adult and child with traumatic brain injury. 3rd ed. Davis, Philadelphia: USA. Tadir, M., Stern, J.M., 1985. The mourning process with brain injured patients. Scand. J. Rehabil. Med. 12 (Suppl), 50–52. Tate, R.L., 2003. Impact of pre-injury factors on outcome after severe traumatic brain injury: does post-traumatic personality change represent an exacerbation of premorbid traits? Neuropsychological Rehabil. 1, 43–64.
J.-L. Truelle et al. / Pratiques psychologiques 11 (2005) 329–341
341
Teasdale, T.W., Engberg, A.W., 2001. Suicide after traumatic brain injury. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 71, 436– 440. Truelle, J.L., Brooks, D.N., Potagas, C., Joseph, P.A., 1994. A European chart for evaluation of patients with traumatic brain injury: the EBIS document. In: Christensen, A.L., Uzzell, B. (Eds.), brain injury and neuropsychological rehabilitation: international perspectives. Laurence Erlbaum, Hillsdale: USA, pp. 281–292. Truelle, J.L., North, P., 2004. Les enjeux de l’expertise médicolégale des traumatisés crâniens graves. Congrès de la société de médecine légale de langue française, Angers. Vieux, E., 2002. Une mission spécialisée pour l’expertise médicolégale des traumatisés crâniens graves. In: Rapport de la mission auprès du ministère de la justice, Paris. Whiteneck, G.G., Gerhart, K.A., Cusick, C.P., 2004. Identifying environmental factors that influence the outcomes of people with traumatic brain injury. J. Head Trauma. Rehabil. 3, 191–204. Whyte, J., Hart, T., Vaccaro, M., Grieb-Neff, P., Risser, A., Polansky, M., Branch-Coslett, H., 2004. Effects of methylphenidate on attention deficits after traumatic brain injury: a multidimensional, randomized, controlled trial. Am. J. Phy. Med. Rehabil. 6, 401–420.