- Email: [email protected]
Quand la vésicule « twiste »
3corrélations radio-pathologiques
Feuillets de Radiologie 2006, 46, n° 3,221-224 © Masson, Paris, 2006
Quand la vésicule « twiste » P. Lê 1, Y. Ramaheriarison 2, C. Billey 2 1. Service de Chirurgie Générale, Centre Hospitalier de l’Agglomération Montargoise, 658, rue des Bourgoins, BP725, 45207 Montargis. 2. Service de Radiologie, Centre Hospitalier de l’Agglomération Montargoise, 658, rue des Bourgoins, BP725, 45207 Montargis. Correspondance : P. Lê, à l’adresse ci-contre. Email : [email protected]
Résumé
Summary
Le volvulus de la vésicule biliaire est une cause rare de cholécys-
Torsion of the Gallbladder.
tite alithiasique. Elle est liée à une anomalie anatomique. Le diagnostic préopératoire est difficile. Nous rapportons le cas d’un
Torsion of the gallbladder is a rare cause of acute acalculous cho-
volvulus vésiculaire chez une femme âgée traitée par cholécys-
lecystitis related to an abnormal anatomical variant. Preoperative
tectomie. Une vue macroscopique du volvulus est présentée.
diagnosis is challenging. We report a case of acute gallbladder torsion in an elderly woman. Cholecystectomy was successful. A macroscopic view of gallbladder torsion is presented.
Mots-clés : Vésicule biliaire, Volvulus
Key words: Gallbladder, Torsion
Observation Une femme âgée de 88 ans a été adressée pour des épigastralgies aiguës de survenue brutale évoluant depuis 24 heures sans fièvre, ni ictère. L’examen de l’abdomen notait un signe de Murphy net avec une vésicule palpable, le reste de l’abdomen était météorisé. A la biologie : hyperleucocytose à 13 400 et CRP = 18 mg/l ; le bilan hépatique et l’amylasémie étaient normaux. Cette femme était maigre, avait une cyphoscoliose marquée et prenait des anti-agrégants plaquettaires. L’échographie abdominale a montré une vésicule biliaire distendue (4,5 cm × 10 cm) à parois épaissies (8 mm) alithiasique (fig. 1). L’intervention a été réalisée par laparotomie : la vésicule biliaire était gangrenée, non perforée projetée en avant, volvulée dans le sens horaire sur le pédicule cystique ; on notait une infiltration hématique du mésocyste et du pédicule hépatique ; le foie était ptosé (fig. 2). Il a été réalisé une cholécystectomie précédée d’une ponction et d’une dévolvulation de la vésicule biliaire. Feuillets de Radiologie © Masson, 2006
Figure 1. Échographie : aspect de cholécystite alithiasique.
L’examen anatomo-pathologique confirmait le diagnostic de gangrène vésiculaire, alithiasique.
221
Quand la vésicule « twiste »
types d’anomalies : le type I, où la vésicule biliaire et le canal cystique sont reliés par un mésocyste lâche à la face inférieure du foie ; le type II où la vésicule biliaire, entourée de péritoine, pend librement suspendue uniquement par un court mésocyste (fig. 3 et 4) [3]. La torsion de la vésicule biliaire sur son pédicule cystique provoque une cholécystite ischémique évoluant rapidement vers une gangrène avec les risques de perforation et de péritonite ; le caractère complet ou incomplet du volvulus conditionne la symptomatologie et surtout le caractère récurrent de cette affection.
Figure 2. Vue opératoire : ptose du foie, vésicule biliaire volvulée, gangrenée.
Commentaire Le volvulus de la vésicule biliaire est une affection très rare (environ 350 cas rapportés). Celui-ci survient surtout chez la femme âgée (ratio de 3 F/1 H) d’âge supérieur à 70 ans, exceptionnellement chez l’enfant [1]. Les autres facteurs favorisants associés sont : une maigreur, une ptose viscérale (laxité des mésos), une cyphoscoliose, un hyperpéristaltisme des organes de voisinage (estomac, côlon transverse) [2].
Le tableau clinique est celui d’une cholécystite aiguë de survenue brutale évoluant rapidement vers un syndrome péritonéal, ne répondant pas au traitement médical. On palpe parfois dans l’hypocondre droit une grosse vésicule mobile très douloureuse. Le risque est d’entreprendre chez ces sujets fragiles (souvent sous anticoagulants ou anti-agrégants plaquettaires) un traitement antibiotique dit de « refroidissement » en vue d’une intervention différée [1]. L’échographie montre classiquement des signes de cholécystite alithiasique ; la situation transversale et antérieure de la vésicule biliaire, l’aspect conique échogène du pédicule cystique lié au « twist » peuvent alerter mais sont très rarement constatés ; des calculs sont présents dans environ 25 % des cas [4].
Cette complication est liée à une anomalie anatomique congénitale du mésocyste conférant à la vésicule biliaire une mobilité anormale (vésicule « flottante ») ; on décrit deux
Le diagnostic est souvent une découverte peropératoire. L’intervention consiste à décomprimer la vésicule biliaire par ponction (afin de limiter le risque théorique d’ensemencement bactérien de la voie biliaire principale) puis à dévolvuler la vésicule biliaire avant de réaliser la cholécystectomie, afin d’éviter une plaie de la voie biliaire principale attirée par le « twist » [5].
Figure 3. Dessin : face viscérale du foie soulevée – anomalie du mésocyste de type I.
Figure 4. Dessin : face viscérale du foie soulevée – anomalie du mésocyste de type II.
222
2 corrélations radio-pathologiques
P. Lê et al.
Un tableau de cholécystite alithiasique hyperalgique chez une femme âgée doit donc faire évoquer un volvulus de la vésicule biliaire et conduire à une intervention chirurgicale en urgence.
2. 3.
4.
Références 1.
Losken A, Wilson BW, Sherman R. Torsion of the gallbladder: a case report and review of the literature. Am Surg 1997; 63: 975-8.
Feuillets de Radiologie © Masson, 2006
5.
Alden PB, Miller JB, Gamble WG. Volvulus of the gallbladder: report of two cases and review of the literature. Minn Med 1989; 72: 653-6. Nakao A, Matsuda T, Funabiki S, Mori T, Koguchi K, Iwado T, et al. Gallbladder torsion: case report and review of 245 cases reported in the Japanese literature. J Hepatobiliary Pancreat Surg 1999; 6: 41821. Cameron EW, Beale TJ, Pearson RH. Case report: torsion of the gallbladder on ultrasound-differentiation from acalculous cholecystitis. Clin Radiol 1993; 47: 285-6. Schroder DM, Cusumano DA. Laparoscopic cholecystectomy for gallbladder torsion. Surg Laparosc Endosc 1995; 5: 330-4.
223
Quand la vésicule « twiste »
2test de formation médicale continue
Qu’avez-vous retenu de cet article ? Testez si vous avez assimilé les points importants de cet article en répondant à ce questionnaire sous forme de QCM. 1. Le risque évolutif d’une torsion de la vésicule biliaire est : A : Un hémocholécyste ; B : Un ictère intermittent ; C : Une gangrène vésiculaire ; D : Une pancréatite aiguë ; E : Une angiocholite. 2. À l’échographie, les signes évocateurs de torsion de la vésicule biliaire sont : A : La dilatation du canal hépatique commun ; B : La situation transversale et antérieure de la vésicule biliaire ; C : L’aspect épaissi du lit vésiculaire ; D : L’aspect conique échogène du pédicule cystique ; E : La présence d’un épanchement périvésiculaire.
Réponses : p. 234
224
3. Le traitement d’une torsion de la vésiculaire biliaire est : A : Une détorsion par manœuvres externes ; B : Une cholécystectomie en urgence ; C : Un drainage percutané ; D : Une antibiothérapie seule ; E : Une exploration chirurgicale différée.
Feuillets de Radiologie 2006, 46, n° 3,221-224 © Masson, Paris, 2006
Quand la vésicule « twiste » P. Lê 1, Y. Ramaheriarison 2, C. Billey 2 1. Service de Chirurgie Générale, Centre Hospitalier de l’Agglomération Montargoise, 658, rue des Bourgoins, BP725, 45207 Montargis. 2. Service de Radiologie, Centre Hospitalier de l’Agglomération Montargoise, 658, rue des Bourgoins, BP725, 45207 Montargis. Correspondance : P. Lê, à l’adresse ci-contre. Email : [email protected]
Résumé
Summary
Le volvulus de la vésicule biliaire est une cause rare de cholécys-
Torsion of the Gallbladder.
tite alithiasique. Elle est liée à une anomalie anatomique. Le diagnostic préopératoire est difficile. Nous rapportons le cas d’un
Torsion of the gallbladder is a rare cause of acute acalculous cho-
volvulus vésiculaire chez une femme âgée traitée par cholécys-
lecystitis related to an abnormal anatomical variant. Preoperative
tectomie. Une vue macroscopique du volvulus est présentée.
diagnosis is challenging. We report a case of acute gallbladder torsion in an elderly woman. Cholecystectomy was successful. A macroscopic view of gallbladder torsion is presented.
Mots-clés : Vésicule biliaire, Volvulus
Key words: Gallbladder, Torsion
Observation Une femme âgée de 88 ans a été adressée pour des épigastralgies aiguës de survenue brutale évoluant depuis 24 heures sans fièvre, ni ictère. L’examen de l’abdomen notait un signe de Murphy net avec une vésicule palpable, le reste de l’abdomen était météorisé. A la biologie : hyperleucocytose à 13 400 et CRP = 18 mg/l ; le bilan hépatique et l’amylasémie étaient normaux. Cette femme était maigre, avait une cyphoscoliose marquée et prenait des anti-agrégants plaquettaires. L’échographie abdominale a montré une vésicule biliaire distendue (4,5 cm × 10 cm) à parois épaissies (8 mm) alithiasique (fig. 1). L’intervention a été réalisée par laparotomie : la vésicule biliaire était gangrenée, non perforée projetée en avant, volvulée dans le sens horaire sur le pédicule cystique ; on notait une infiltration hématique du mésocyste et du pédicule hépatique ; le foie était ptosé (fig. 2). Il a été réalisé une cholécystectomie précédée d’une ponction et d’une dévolvulation de la vésicule biliaire. Feuillets de Radiologie © Masson, 2006
Figure 1. Échographie : aspect de cholécystite alithiasique.
L’examen anatomo-pathologique confirmait le diagnostic de gangrène vésiculaire, alithiasique.
221
Quand la vésicule « twiste »
types d’anomalies : le type I, où la vésicule biliaire et le canal cystique sont reliés par un mésocyste lâche à la face inférieure du foie ; le type II où la vésicule biliaire, entourée de péritoine, pend librement suspendue uniquement par un court mésocyste (fig. 3 et 4) [3]. La torsion de la vésicule biliaire sur son pédicule cystique provoque une cholécystite ischémique évoluant rapidement vers une gangrène avec les risques de perforation et de péritonite ; le caractère complet ou incomplet du volvulus conditionne la symptomatologie et surtout le caractère récurrent de cette affection.
Figure 2. Vue opératoire : ptose du foie, vésicule biliaire volvulée, gangrenée.
Commentaire Le volvulus de la vésicule biliaire est une affection très rare (environ 350 cas rapportés). Celui-ci survient surtout chez la femme âgée (ratio de 3 F/1 H) d’âge supérieur à 70 ans, exceptionnellement chez l’enfant [1]. Les autres facteurs favorisants associés sont : une maigreur, une ptose viscérale (laxité des mésos), une cyphoscoliose, un hyperpéristaltisme des organes de voisinage (estomac, côlon transverse) [2].
Le tableau clinique est celui d’une cholécystite aiguë de survenue brutale évoluant rapidement vers un syndrome péritonéal, ne répondant pas au traitement médical. On palpe parfois dans l’hypocondre droit une grosse vésicule mobile très douloureuse. Le risque est d’entreprendre chez ces sujets fragiles (souvent sous anticoagulants ou anti-agrégants plaquettaires) un traitement antibiotique dit de « refroidissement » en vue d’une intervention différée [1]. L’échographie montre classiquement des signes de cholécystite alithiasique ; la situation transversale et antérieure de la vésicule biliaire, l’aspect conique échogène du pédicule cystique lié au « twist » peuvent alerter mais sont très rarement constatés ; des calculs sont présents dans environ 25 % des cas [4].
Cette complication est liée à une anomalie anatomique congénitale du mésocyste conférant à la vésicule biliaire une mobilité anormale (vésicule « flottante ») ; on décrit deux
Le diagnostic est souvent une découverte peropératoire. L’intervention consiste à décomprimer la vésicule biliaire par ponction (afin de limiter le risque théorique d’ensemencement bactérien de la voie biliaire principale) puis à dévolvuler la vésicule biliaire avant de réaliser la cholécystectomie, afin d’éviter une plaie de la voie biliaire principale attirée par le « twist » [5].
Figure 3. Dessin : face viscérale du foie soulevée – anomalie du mésocyste de type I.
Figure 4. Dessin : face viscérale du foie soulevée – anomalie du mésocyste de type II.
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2 corrélations radio-pathologiques
P. Lê et al.
Un tableau de cholécystite alithiasique hyperalgique chez une femme âgée doit donc faire évoquer un volvulus de la vésicule biliaire et conduire à une intervention chirurgicale en urgence.
2. 3.
4.
Références 1.
Losken A, Wilson BW, Sherman R. Torsion of the gallbladder: a case report and review of the literature. Am Surg 1997; 63: 975-8.
Feuillets de Radiologie © Masson, 2006
5.
Alden PB, Miller JB, Gamble WG. Volvulus of the gallbladder: report of two cases and review of the literature. Minn Med 1989; 72: 653-6. Nakao A, Matsuda T, Funabiki S, Mori T, Koguchi K, Iwado T, et al. Gallbladder torsion: case report and review of 245 cases reported in the Japanese literature. J Hepatobiliary Pancreat Surg 1999; 6: 41821. Cameron EW, Beale TJ, Pearson RH. Case report: torsion of the gallbladder on ultrasound-differentiation from acalculous cholecystitis. Clin Radiol 1993; 47: 285-6. Schroder DM, Cusumano DA. Laparoscopic cholecystectomy for gallbladder torsion. Surg Laparosc Endosc 1995; 5: 330-4.
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Quand la vésicule « twiste »
2test de formation médicale continue
Qu’avez-vous retenu de cet article ? Testez si vous avez assimilé les points importants de cet article en répondant à ce questionnaire sous forme de QCM. 1. Le risque évolutif d’une torsion de la vésicule biliaire est : A : Un hémocholécyste ; B : Un ictère intermittent ; C : Une gangrène vésiculaire ; D : Une pancréatite aiguë ; E : Une angiocholite. 2. À l’échographie, les signes évocateurs de torsion de la vésicule biliaire sont : A : La dilatation du canal hépatique commun ; B : La situation transversale et antérieure de la vésicule biliaire ; C : L’aspect épaissi du lit vésiculaire ; D : L’aspect conique échogène du pédicule cystique ; E : La présence d’un épanchement périvésiculaire.
Réponses : p. 234
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3. Le traitement d’une torsion de la vésiculaire biliaire est : A : Une détorsion par manœuvres externes ; B : Une cholécystectomie en urgence ; C : Un drainage percutané ; D : Une antibiothérapie seule ; E : Une exploration chirurgicale différée.