Recherche de thrombophilie biologique. Avec quels tests ? Le point de vue de l’hématologiste

118 ont un IPS < 0,90. L’IPS est-il le bon examen de dépistage ? Oui. Il est facile à mettre en œuvre, de plus et surtout la mesure de l’IPS est le test de dépistage le plus sensible (95 %) et le plus spécifique (100 %) loin devant la mammographie, l’hémoccult et le frottis. Rappelons qu’il faut 1000 mammographies pour dépister 6 cancers du sein, 100 hémoccult pour dépister 1 cancer colorectal, 4 mesures d’IPS pour dépister 1 AOMI dans une population ciblée. Quelle est la pression distale qui a été retenue pour le calcul de l’IPS ? la plus basse comme cela a été suggéré récemment par Espinola-Klein dans Circulation : « When the higher ankle pressure is used for ABI calculation, a group of patients at high risk for cardiovascular events is overlooked. With a simple modification of ABI (use of the lower instead of the higher ankle pressure), more patients at risk could be identified. » Afin de valider définitivement le dépistage de l’AOMI, tous les patients, chez lesquels le jeudi 20 novembre 2008 un IPS anormal a été découvert, seront rappelés au téléphone à 3 mois (fin février 2009) afin de connaître l’impact de ce dépistage en termes d’investigations paracliniques, de thérapeutiques et de suivi. Si ces patients sont correctement pris en charge sur le plan thérapeutique, Des pas pour la vie 2008 aura permis de sauver 90 à 380 vies. Le nombre de vies sauvées est évalué d’après le modèle de Beckman, qui suppose bien sûr que les sujets vont être pris en charge, avec l’hypothèse la plus basse de mortalité et d’efficacité de la prise en charge, et l’hypothèse la plus haute pour les deux mêmes variables. La découverte d’un IPS < 0,90 ou > 1,30 fait état d’un surrisque cardiovasculaire. Il est incontestable que demain une stratification du risque cardiovasculaire chez les patients qui ont un IPS anormal devra être envisagée afin de mieux définir les options thérapeutiques. Le dépistage de l’AOMI par la mesure de l’IPS est aujourd’hui une réalité en Grande-Bretagne, en Belgique, aux USA et désormais en France, Des pas pour la vie devra être pérennisé car le dépistage de l’AOMI est un véritable enjeu de santé publique. Les pouvoirs publics doivent prendre conscience de la nécessité d’un dépistage de l’AOMI par l’IPS tant l’impact des maladies cardiovasculaires reste majeur aujourd’hui. Et encore plus demain car à l’horizon 2050, il y aura 20 millions de personnes de plus de 60 ans. Les médecins vasculaires, mais aussi tous les médecins qui sont confrontés à l’AOMI doivent faire de la mesure de l’IPS, un réflexe santé. Merci à toutes celles et tous ceux qui ont participé de loin ou de près et qui se sont investis dans Des pas pour la vie en 2007 et en 2008. Des pas pour la vie 2008 a généré plus de 300 retombées presse. Les messages clés de la revue de presse en font ressortir 5, cités régulièrement : journée de dépistage, concerne les plus de 60 ans, campagne nationale, Qu’est-ce que l’AOMI et enfin Des pas pour la vie. Ces messages forts expliquent un recrutement important et que la cible des sujets de plus de 60 ans a été atteinte. Toutes les données de Des pas pour la vie sont en cours d’analyse, nous allons pouvoir extraire de nombreuses informations utiles pour la pratique quotidienne et utiles en termes de santé publique. Pour en savoir plus Sabouret P. REACH : registre observationnel prospectif international chez des patients à risque d’événements athérothrombotiques. Résultats des données franc ¸aises à l’inclusion et à un an. Arch Cardiovasc Dis 2008;101:81—8. Mahoney EM, Wang K, Cohen DJ. One-year costs in patients with a history of or at risk for atherothrombosis in the United States. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2008;1:38—45. Belch JJ. Critical issues in peripheral arterial disease detection and management: A call to action. Arch Intern Med 2003;163:884—92. Espinola-Klein C.Different calculations of ankle-brachial index and their impact on cardiovascular risk prediction. Circulation 2008;118:961—67 Beckman JA. The United States preventive services task force recommendation statement on screening for peripheral arterial disease. More harm than benefit ? Circulation 2006;114: 861—66 doi:10.1016/j.jmv.2008.12.126

Actualités (Jeudi 19 mars 2009 — 16 h 30—18 h 30)

Recherche de thrombophilie biologique. Quels malades ? Le point de vue du médecin vasculaire G. Miserey 55, rue gambetta, 78120 Rambouillet Mot clé: Thrombophilie biologique La recherche d’un facteur biologique de risque (FBR) ou thrombophilie biologique dans le cadre de la maladie thromboembolique veineuse doit être reconsidérée au vu des récentes recommandations (GEHT - SFMV septembre 2008 et ACCP Chest juin 2008). Pour les sujets symptomatiques, la recherche d’un FBR est recommandée en cas de premier épisode TE avant 60 ans, car la durée de traitement anticoagulant pourrait être modulée, bien que les recommandations de l’ACCP 2008 ne mentionnent plus ce cas de figure. Elle est également recommandée chez la femme en âge de procréer, en cas de récidive si premier épisode TE avant 60 ans et en cas de récidive de TVP distale. On peut en rapprocher les thromboses veineuses de sites inhabituels (thromboses veineuses cérébrales et digestives notamment). Elle n’est pas recommandée si premier épisode après 60 ans, en cas de TVS et en cas de TVP distale (sauf recherche d’anticoagulant circulant dans certains cas particuliers). Entre ces 2 extrêmes, la discussion doit être menée au cas par cas, en s’attachant à préciser les antécédents familiaux (ETE documentés chez les apparentés du premier degré et âge de ces ETE) et les implications potentielles chez des sujets apparentés au cas index qui pourraient être dépistées (enfants du cas index, notamment si sexe féminin). Pour les sujets asymptomatiques, plusieurs situations doivent êtres individualisées : — apparentés au premier degré, âgés de moins de 60 ans, d’un cas index porteur d’un FBR : la recherche du FBR est logique chez ces apparentés, à compléter par une recherche complète si une anomalie est détectée (identification d’anomalie combinée) ; — pilule : recherche de FBR discutable si cas index porteur d’une mutation hétérozygote du facteur V ou du facteur II ; — THS : pas d’impact direct, donc pas de dépistage systématique ; — grossesse : peu d’impact sur la prise en charge si cas index porteur d’une mutation hétérozygote du facteur V ou du facteur II. Une recherche négative de FBR ne doit pas occulter le poids important d’antécédents familiaux d’ETE chez des familles informatives définies comme 2 apparentés du 1er degré avec MTEV (thrombophilie familiale). La multiplicité des facteurs de risque de la maladie thromboembolique veineuse, le coût non négligeable d’une recherche de FBR (B280 soit 75,6 D , pour ACL, antithrombine 3, protéine C et protéine S, la recherche de la mutation du facteur V et du gène de la prothrombine coûtant 95 D HN donc non remboursés dans les laboratoires de ville), le rapport coût efficacité d’une stratégie de dépistage encore imparfaitement documenté, et l’impact psychologique de la mise en évidence d’un FBR chez des asymptomatiques pouvant conduire à une véritable thrombophobie imposent une modification des pratiques en médecine vasculaire, comme en gynécologie médicale. doi:10.1016/j.jmv.2008.12.127

Recherche de thrombophilie biologique. Avec quels tests ? Le point de vue de l’hématologiste J. Conard Service d’hématologie biologique, Hôtel-Dieu, 75004 Paris, France Mots clés : Thrombophilie biologique Les thrombophilies biologiques sont des conditions acquises ou congénitales prédisposant aux thromboses veineuses (TV). Les thrombophilies acquises correspondent essentiellement au

Actualités (Jeudi 19 mars 2009 — 16 h 30—18 h 30) syndrome des antiphospholipides (SAPL). Les thrombophilies congénitales ont une transmission autosomale dominante et sont détectées dans 40 à 50 % des TV familiales. Les principales sont les déficits en antithrombine (AT), protéine C (PC), protéine S (PS), la résistance à la protéine C activée (RPCA) avec mutation du facteur V Leiden (FVL) et la mutation G20210A du gène de la prothrombine (FII). Les thrombophilies combinées ne sont pas exceptionnelles et, en particulier, l’association des mutations FVL et FII G210A qui sont les 2 thrombophilies les plus fréquentes. D’autres modifications de l’hémostase augmentent aussi le risque de TV : taux élevés de FVIII, IX, XI, hyperhomocystéinémie par exemple. La recherche de thrombophilie ne doit pas être un examen systématique mais être précédée d’un interrogatoire orienté afin de définir chez quels patients la recherche est justifiée. Les examens conseillés sont les suivants : hémogramme (pour la détection des syndromes myéloprolifératifs), temps de Quick et de céphaline + activateur et dosage des anticorps anticardiolipine (recherche d’un SAPL), dosages du fibrinogène, AT activité, PC activité, PS activité ou antigène libre, RPCA, mutation FII G20210A, et éventuellement dosages de l’homocystéine et du FVIII. Si le test de RPCA est anormal, l’analyse de l’ADN est nécessaire pour déterminer la nature hétéro- ou homozygote du FVL. Pour la recherche des mutations, le patient doit être informé et signer un consentement. L’interprétation des résultats doit tenir compte du traitement (diminution de PC et PS sous AVK, de PS souscontraception œstroprogestative) ou d’une grossesse (diminution de la PS). Le moment de la recherche de thrombophilie est discuté. Au moment du diagnostic de TV, un taux bas de PS peut être associé à une contraception ou une grossesse mais les autres résultats sont interprétables. La détection d’un anticoagulant ou d’un déficit en AT peut avoir une influence sur le traitement. Sous AVK, les taux de PC et PS sont abaissés, mais une discordance importante peut suggérer l’existence d’un déficit congénital. À distance de la TV et des AVK, l’interprétation est plus facile mais cela peut causer un retard à la détection d’anomalies et à la prévention des TV chez les apparentés. De plus, le report de cette étude peut être la cause de l’oubli de sa réalisation. L’interprétation des résultats et la confirmation de résultats anormaux doivent, de préférence, être réalisées dans des centres spécialisés en hémostase-thrombose afin de fournir une information orale au patient et, si nécessaire, lui délivrer un certificat médical mentionnant la nature de la thrombophilie et les précautions à prendre dans les situations à risque. Pour en savoir plus Conard J, Horellou MH, Samama MM. Anomalies de l’hémostase prédisposant aux thromboses veineuses. Concours médical 2002;124:455—60 Gouault-Heilmann M, Ajzenberg N, Alhenc-Gelas M, Conard J,Dreyfus M, Verdy E. Recommandations pour une juste prescription des examens d’hémostase en pratique médicale courante. Sang Thrombose Vaisseaux 2006;18:29—42 doi:10.1016/j.jmv.2008.12.128

Accident ischémique transitoire en 2009 J.-F. Pinel Service de neurologie, hôpital Pontchaillou, CHU de Rennes, 35033 Rennes, France Mots clés : Accident ischémique transitoire ; Review Il nous faut relever un défi concernant l’accident ischémique transitoire (AIT) : en changer notre perception et modifier sa prise en charge. . . tout en lui gardant le même nom. Décrit depuis plus de 2000 ans, la terminologie « AIT » a été admise depuis 1965, la durée maximale des symptômes fixée à 24 h en 1978 et depuis 50 ans, l’AIT fait partie, par sa fré-

119 quence, du répertoire des généralistes, des urgentistes, des gériatres, des médecins vasculaires et internistes, des cardiologues et des neurologues. . . il s’est ainsi banalisé : diagnostic facilement évoqué devant une sémiologie neurologique focale régressive en moins de 24 h, imposant un bilan standardisé pour éviter les infarctus cérébraux à distance, il faisait le plus souvent l’objet d’une prescription d’un antiagrégant et du contrôle plus ou moins strict des facteurs de risque par le médecin traitant. La vision actuelle doit être différente : aujourd’hui, le diagnostic nécessite par définition une IRM avec séquence de diffusion, la régression des symptômes en 24 h n’étant plus un critère ; un bilan minimum est nécessaire en urgence pour éviter les déficits définitifs liés à un infarctus cérébral précoce ; les recommandations tendent à imposer une bithérapie antihypertensive et une statine à forte dose même en l’absence d’hypertension artérielle ou de dyslipémie. Certaines publications font état qu’une prise en charge optimale diminuerait de 80 % le risque d’infarctus cérébral dans les toutes premières semaines par rapport à une prise en charge « conventionnelle ». Dans le milieu neurologique, plusieurs questions restent en suspens : quelle est la meilleure définition ? Faut-il nécessairement une IRM pour différencier l’AIT de l’infarctus cérébral mineur ? Peut-on s’aider de scores simples pour orienter la prise en charge du patient soit en ambulatoire, soit en unité neurovasculaire ? Faut-il opérer les sténoses carotides symptomatiques en urgence ? Faut-il prescrire une association d’antiagrégants ? Quel bilan d’extension de la maladie athérothrombotique ? Comment s’assurer d’une bonne observance des consignes thérapeutiques ? Bref, l’AIT, avertissement sans frais car ne laissant pas de séquelles, mérite une plus grande attention dans l’urgence et dans le suivi au long cours. Ce n’est qu’à ce prix que l’on pourra voir diminuer l’incidence des infarctus cérébraux dont le poids devient majeur dans notre système de santé. doi:10.1016/j.jmv.2008.12.129

Hypertension artérielle : quels traitements en 2009 ?

J.-J. Mourad ∗ , S. Le Jeune Unité de médecine interne et hypertension artérielle, CHU d’Avicenne, 93009 Bobigny cedex 9, France ∗ Auteur correspondant.

Mots clés : Hypertension artérielle ; Thérapeutique Le traitement de l’hypertension artérielle reste un levier substantiel d’amélioration de l’état de santé d’une population. En France, le dernier rapport de la CNAM souligne que la meilleure prise en charge globale des hypertendus, telle qu’elle est observée entre 2000 et 2004, peut être mise en perspective avec la forte baisse de la mortalité cardiovasculaire (−15 %) observée durant la même période. L’année 2009 verra apparaître une nouvelle classe thérapeutique, les inhibiteurs de rénine, dont la place dans l’arsenal thérapeutique déjà disponible restera à déterminer. Hormis cette classe, la recherche et le développement dans ce domaine sont devenus assez pauvres, l’industrie pharmaceutique se détournant vers des pathologies plus rentables à court terme et à moindre risque de développement telles que la cancérologie ou la diabétologie. Malgré un arsenal thérapeutique extrêmement varié, le contrôle tensionnel stagne en France à un niveau évalué entre 40 et 50 % de la population des hypertendus traités. Des études récentes montrent que, parmi les facteurs explicatifs, celui de l’inertie thérapeutique des médecins prend une proportion de plus en plus importante, avec une réticence marquée à la titration contre laquelle il conviendra de lutter dans les années qui viennent. Cette