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Résultats de la protonthérapie ciblée fractionnée dans le traitement des méningiomes primitifs de la gaine du nerf optique
Journal français d’ophtalmologie (2014) 37, 288—295
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
ARTICLE ORIGINAL
Résultats de la protonthérapie ciblée fractionnée dans le traitement des méningiomes primitifs de la gaine du nerf optique Results of fractionated targeted proton beam therapy in the treatment of primary optic nerve sheath meningioma L. Moyal a,∗, C. Vignal-Clermont a, H. Boissonnet c, C. Alapetite b a
Fondation ophtalmologique Adolphe-de-Rothschild, service des urgences et de neuro-ophtalmologie, 25, rue Manin, 75019 Paris, France b Campus universitaire d’Orsay, centre de protonthérapie, institut Curie (Orsay-Essonne), bâtiment 101, 15, rue Georges-Clemenceau, 91400 Orsay, France c Fondation ophtalmologique Adolphe-de-Rothschild, service de neuro-chirurgie, 25, rue Manin, 75019 Paris, France Rec ¸u le 27 mai 2013 ; accepté le 18 septembre 2013 Disponible sur Internet le 13 mars 2014
MOTS CLÉS Méningiome primitif des gaines du nerf optique ; Radiothérapie ; Protonthérapie ; Traitement
∗
Résumé Introduction. — Le méningiome de la gaine du nerf optique (MGNO), tumeur bénigne fréquente développée aux dépends des méninges périoptiques, concerne principalement la femme d’âge moyen. C’est une tumeur de croissance lente pour laquelle il n’existe pas à ce jour de consensus thérapeutique. Les objectifs de cette étude étaient d’étudier les résultats de la protonthérapie ciblée fractionnée sur les MGNO et d’en établir la place dans le traitement de ces tumeurs. Matériels et méthodes. — Nous avons mené une étude rétrospective sur 15 patients (13 femmes et 2 hommes), d’âge moyen de 41,8 ans, présentant un MGNO primitif suivis à la Fondation ophtalmologique Adolphe de Rothschild (Paris) entre septembre 2006 et août 2013. Après réunion de concertation pluridisciplinaire, tous ont bénéficié d’une protonthérapie ciblée avec une dose totale de 52,2 Gy Eco par fractions de 1,8 Gy Eco, à l’institut Curie (Paris). Le suivi de ces patients a été standardisé avec des examens cliniques ophtalmologiques, la réalisation de champs visuels et d’imagerie répétés tous les 6 mois. Les critères de jugement étaient l’acuité visuelle post-traitement, le contrôle de la taille tumorale sur l’IRM et les effets indésirables du traitement.
Auteur correspondant. 145, rue de la Pompe, 75116 Paris, France. Adresse e-mail : [email protected] (L. Moyal).
0181-5512/$ — see front matter © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2013.09.006
Protonthérapie et méningiomes primitifs de la gaine du nerf optique
289
Résultats. — Nous avons distingué 3 groupes de patients : ceux ayant rec ¸u une protonthérapie après une surveillance primaire (4/15), ceux ayant rec ¸u une protonthérapie après chirurgie première (5/15) et ceux ayant rec ¸u une protonthérapie d’emblée (6/15). L’acuité visuelle s’est améliorée dans 3 cas, s’est dégradée dans 1 cas et est restée stable dans 11 cas, tous résultats confondus. La taille tumorale à l’IRM est restée stable après protonthérapie dans 100 % des cas. Aucun effet indésirable grave après un délai moyen de suivi de 22,4 mois (8—79 mois). Conclusion. — La protonthérapie est une alternative prometteuse à la chirurgie et à la radiothérapie conventionnelle dans le traitement des MGNO. Elle semble être efficace et permettre le contrôle de la taille tumorale et la stabilisation de la fonction visuelle, au prix d’une très faible toxicité. D’autres études supplémentaires sont nécessaires afin de déterminer avec précision les critères décisionnels et le délai de réalisation de ce traitement © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Primary optic nerve sheath meningioma; Radiation therapy; Proton beam therapy; Treatment
Summary Introduction. — Optic nerve sheath meningioma (ONSM) is a common benign neoplasm arising from the arachnoid tissue encapsulating the optic nerve and affects mainly middle aged women. It is a slow-growing tumor for which there is still no consensus on treatment. Purpose. — To evaluate the safety and efficacy of fractionated targeted proton beam therapy (PBT) in the treatment of ONSM and to define its role in the treatment of these tumors. Methods and materials. — We performed a retrospective analysis of 15 patients (13 women and 2 men), mean age 41.8 years, presenting with primary ONSM, followed at the Fondation Ophtalmologique Adolphe de Rothschild (Paris) between September 2006 and August 2013. After a multidisciplinary consultation, all were treated with PBT at a total dose of 52.2 Gy Eco, in fractions of 1.8 Gy Eco, at the Institut Curie (Paris). Patients underwent standardized follow-up including ophthalmologic examinations, visual field testing and imaging every 6 months. Study parameters were post-treatment visual acuity, tumor size on MRI, and treatment side effects Results. — We separated the patients into 3 distinct groups: patients treated by PBT after an observation period (4/15), patients treated by PBT after primary surgery (5/15) and patients treated by PBT as primary treatment (6/15). Visual acuity improved in 3 cases, deteriorated in 1 and remained stable in 11 cases. Tumor size on MRI remained stable in 100 % of cases following PBT. No serious adverse effects were recorded after a mean follow-up of 22.4 months (8—79 months). Conclusion. — Our experience confirms the efficacy and the safety of proton beam therapy in patients with ONSM. PBT presents a promising alternative to surgery and conventional radiotherapy in the treatment of the MGNO. It seems to be effective in controlling tumor size and stabilizing visual function, at the cost of very low toxicity. Additional studies are needed to accurately determine the decision-making criteria and the ideal timing of this treatment. © 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Le méningiome de la gaine du nerf optique (MGNO), deuxième tumeur la plus fréquente du nerf optique (NO), est une tumeur bénigne développée aux dépends des méninges périoptiques. Il touche principalement la femme d’âge moyen, et représente 1 à 2 % de tous les méningiomes [1—3]. Il s’agit d’une tumeur de croissance lente, n’engageant pas le pronostic vital mais pouvant mettre en jeu le pronostic visuel par compression du nerf optique, ainsi que le pronostic fonctionnel neurologique en cas d’extension intracrânienne [4—6]. Actuellement, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) centrée sur le NO, avec des coupes fines dans plusieurs plans, injection de gadolinium et saturation du signal de la graisse, permet un diagnostic précoce avec des caractéristiques morphologiques précises (épaississement et prise de contraste des méninges périoptiques avec aspect typique d’une image en « rail » et éventuelle présence de
calcifications visibles sur le scanner), ce qui permet dans un grand nombre de cas d’éviter la réalisation d’une biopsie neurochirurgicale [7]. Il n’existe à ce jour pas de consensus thérapeutique établi pour ces patients méritant un traitement le plus conservateur possible. Les différentes stratégies thérapeutiques incluent l’observation simple, la chirurgie, la corticothérapie, la radiothérapie ou la combinaison de plusieurs de ces techniques. La chirurgie conventionnelle présente des risques non négligeables d’aggravation visuelle [6,8,9] et plusieurs séries récentes rapportent des résultats encourageants concernant la radiothérapie conventionnelle fractionnée et ciblée [10—24]. La protonthérapie ciblée a montré une stabilisation tumorale des méningiomes intracrâniens avec une bonne tolérance [23] ; mais aucune série n’a à ce jour été publiée sur l’évaluation de ce traitement pour les méningiomes des gaines des nerfs optiques.
290 Notre série rétrospective a pour but d’étudier les résultats sur la fonction visuelle et le volume tumoral ainsi que la tolérance de la protonthérapie ciblée fractionnée sur les méningiomes primitifs de la gaine du nerf optique et d’essayer de définir plus précisément la place et la date de cette protonthérapie au cours de l’histoire évolutive des MGNO.
Matériels et méthodes Il s’agit d’une étude épidémiologique observationnelle rétrospective à propos d’une cohorte de patients atteints de méningiomes primitifs des gaines du nerf optique. Nous avons inclus tous les patients présentant un méningiome de la gaine du nerf optique à point de départ intra-orbitaire ou intracanalaire, à l’exclusion de ceux d’origine intracrânienne, suivis à la Fondation ophtalmologique Adolphe de Rothschild (Paris) et qui ont bénéficié d’un traitement par protonthérapie à l’institut Curie (Paris) entre septembre 2006 et janvier 2013. Notre étude rassemble 15 patients dont 13 femmes et 2 hommes, d’âge moyen au moment du diagnostic de 41,8 ans (25—53 ans). Le délai de suivi moyen total est de 53,2 mois (12—177 mois). Le délai de suivi moyen après la protonthérapie est de 22,4 mois (8—79 mois). Un examen ophtalmologique initial a été réalisé pour chaque patient comportant : une mesure de l’acuité visuelle (grâce à l’échelle de Snellen, convertie en logMAR), l’examen du fond d’œil, la recherche d’un déficit pupillaire afférent relatif, une étude du champ visuel (cette étude étant rétrospective, certains patients ont bénéficié d’une périmétrie cinétique manuelle de Goldmann, toujours réalisée par la même orthoptiste pour un même patient, et d’autres ont été suivis sur des périmétries statiques automatisées de Humphrey® ). Le même bilan ophtalmologique a été répété au cours du suivi tous les 3, 6 ou 12 mois chez tous les patients, traités chirurgicalement ou non, selon l’évolutivité du processus. Un examen stable au cours de deux examens consécutifs à au moins 3 mois d’intervalle a permis d’espacer les examens suivant à 6 mois puis 12 mois après 4 examens à 6 mois d’intervalle comparables. Les champs visuels, manuels et automatisés, ont tous été relus par un même ophtalmologue. Tous les examens cliniques ont été complétés par une imagerie cérébrale et orbitaire par tomodensitométrie (TDM) et/ou par résonance magnétique nucléaire (IRM). Chaque dossier a été discuté en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) avant protonthérapie. La biopsie a été proposée par la RCP à visée diagnostique quand l’imagerie laissait planer un doute quant au diagnostic. Le traitement par radiothérapie a consisté en une protonthérapie ciblée avec une dose totale de 52,2 Gray (Gy) Eco par fractions de 1,8 Gy Eco, à raison de 5 séances par semaine pendant 6 semaines consécutives. Tous les traitements par protonthérapie se sont déroulés selon le même protocole au Centre de protonthérapie à l’institut Curie à Orsay. Le suivi post-traitement consistait en un bilan visuel identique à l’examen initial avec IRM de contrôle et une consultation alternée entre le radiothérapeute, le neurochirurgien et l’ophtalmologiste tous les 6 mois à compter
L. Moyal et al. de la dernière séance de protonthérapie. Une amélioration de l’acuité visuelle a été définie par un gain d’au moins 0,2 logMar. Les IRM étaient toujours réalisées dans le même centre et interprétées selon un protocole établi avec mesures de la taille tumorale. Une stabilisation de la taille tumorale était définie par une variation inférieure à 1 mm.
Résultats Patients Nous avons inclus 15 patients dont les caractéristiques cliniques au diagnostic sont résumées dans le Tableau 1. La latence moyenne entre le début des symptômes et la date de découverte du méningiome a été de 78,8 mois (1—532 mois). Le principal symptôme ayant conduit au diagnostic était une baisse de l’acuité visuelle, objectivée dans 12 cas sur 16. Il s’agissait principalement d’une BAV non douloureuse ; une douleur orbitaire homolatérale n’étant retrouvée que chez deux patientes. L’intensité de la baisse visuelle au moment du diagnostic et sa rapidité d’installation étaient variables. On peut distinguer 2 groupes selon la valeur de l’acuité visuelle corrigée : inférieure à 0,5 et supérieure ou égale à 0,5. Dans le premier groupe (AV < 0,5), nous avons retrouvé 4 patients, mais leur baisse de vision était profonde puisque la vision était réduite à « voit bouger la main » chez 3 de ces patients ; dans le second groupe (AV ≥ 0,5) l’acuité moyenne était de 0,8 dont 3 patients avec une AV à 1,0. Un signe clinique très fréquent était la présence d’un déficit pupillaire afférent relatif (DPAR) homolatéral à la lésion : 10 cas sur 15 (quatre cas étant non renseignés). Les deux patients ne présentant pas de DPAR avaient une acuité visuelle conservée à 1,0 (une de ces 2 patients étant amblyope de l’œil controlatéral). Les autres symptômes retrouvés étaient principalement une gêne visuelle avec une acuité conservée, une exophtalmie axile (2/15) et des paresthésies dans le territoire du nerf frontal (1/15). Dans notre série, l’anomalie la plus fréquente au fond d’œil était l’existence d’une pâleur papillaire, présente dans 7 cas, suivi d’un œdème papillaire, chez 6 patients. Le fond d’œil initial était normal dans deux cas. Nous n’avons retrouvé aucun shunt vasculaire lors du premier examen. Tous les patients de notre série avaient une atteinte du CV lors de la découverte du MGNO. La plus fréquente des anomalies observées était un scotome central (10 cas). Il existait 3 cas de scotome central isolé, dans 4 cas il était associé à un élargissement de la tâche aveugle et un déficit périphérique, dans 3 cas à un déficit périphérique seul. Le diagnostic initial a été porté sur l’imagerie cérébrale et orbitaire pour les 15 patients. L’IRM avec coupes fines centrées sur le nerf optique axiales en T1, coronales en T2, axiales et coronales en T1 avec injection de gadolinium et saturation du signal de la graisse a objectivé un épaississement et une prise de contraste de la gaine du NO chez tous les patients. Dans notre série, 9 patients avaient eu en premier un scanner cérébral et orbitaire : un examen sur 9 a été considéré comme normal. Pour les 8 autres le diagnostic de méningiome a été fait sur le scanner dans 7 cas ; pour le dernier il existait une masse n’évoquant pas de diagnostic particulier. Parmi les 6 patients ayant
Caractéristiques des patients.
Patient
Âge au diagnostic (ans)
Sexe
Latence diagnostic (mois)
Côté
BAV
Douleur
AV loin (logMAR)
DPAR
Papille
CV
Type CV
Localisation IRM
1
47
f
1
G
1
0
0,7 (+0,1)
N
2
1
G
Intra-orbitaire pur
2
39
f
16
G
1
0
0,6 (+0,2)
1
1
1+2
G
Intra-orbitaire pur
3
25
f
532
D+G
0
0
1,0 (+0,0)
0
1
2+3
H
Extension intracrânienne
4
54
h
34
D
1
0
0,8 (+0,1)
1
1
1
H+G
Intra-orbitaire pur
5
51
f
18
D
1
0
VBLM (+2,3)
1
1
1
G
Extension intracrânienne
6
25
f
4
G
1
0
0,7 (+0,1)
1
2
2
H
Intra-orbitaire pur
7
44
f
9
D
0
0
1,0 (+0,0)
1
2
2+3
G+H
Intra-orbitaire pur
8
50
f
239
G
1
0
0,4 (+0,4)
1
1
1+2+3
G
Extension intracrânienne
9
31
f
3
D
1
0
0,7 (+0,1)
1
2
1+3
G
Intra-orbitaire pur
10
44
f
56
D
1
0
0,8 (+0,1)
1
1
1+2+3
G+H
Extension canalaire
11
49
f
51
G
0
0
1,0 (+0,0)
0
2
2+3
H
Intra-orbitaire pur
12
50
f
68
G
1
1
VBLM (+2,3)
1
1
4
G
Intra-orbitaire pur
13
25
f
12
G
1
1
PL (+2,7)
1
2
4
G
Intra-orbitaire pur
14
53
f
12
D
1
0
0,6 (+0,2)
N
0
1+2
G+H
Intra-orbitaire pur
15
39
h
9
G
1
0
0,8 (+0,1)
N
N
2+3
H
Extension intracrânienne
Protonthérapie et méningiomes primitifs de la gaine du nerf optique
Tableau 1
Sexe : f : femme, m : homme ; côté : D : droit, G : gauche ; BAV : baisse d’acuité visuelle, 0 : non, 1 : oui ; douleur : 0 : non, 1 : oui ; AV : acuité visuelle en ; DPAR : déficit pupillaire afférent relatif : 0 : non présent, 1 : présent ; papille : 0 : normale, 1 : atrophie, 2 : œdème ; CV : champ visuel, 0 : normal, 1 : scotome central, 2 : déficit périphérique, 3 : élargissement de la tâche aveugle, 4 : déficit quasi complet ; type de CV : G : Goldmann, H : Humphrey ; VBLM : voit bouger la main ; PL : perception lumineuse.
291
292 bénéficié d’une IRM d’emblée, le diagnostic de méningiome n’a été porté chez deux patientes qu’après répétition de l’IRM. Seulement 5 patients de la série ont bénéficié d’une biopsie chirurgicale. Les 15 patients avaient un MGNO à début intra-orbitaire ; 2 d’entre eux présentaient une extension intracanalaire (dont 1 ayant un élargissement du canal optique sans extension propre visible du MGNO mais considéré comme tel). Quatre des MGNO s’étendaient jusqu’en intracrânien.
Traitement Nous avons distingué trois groupes différents de traitement au sein de cette cohorte : le groupe ayant bénéficié d’une surveillance simple suivie d’une protonthérapie dans un deuxième temps, le groupe ayant subi une intervention chirurgicale en première intention, suivie d’une protonthérapie, et le groupe ayant rec ¸u la protonthérapie d’emblée.
Groupe 1 : protonthérapie après surveillance Parmi les patients, 4 ont initialement été surveillés cliniquement tous les six mois et morphologiquement par une IRM annuelle (Tableau 2). C’est la dégradation visuelle (AV et CV) associée à une progression de la taille du méningiome à l’IRM qui ont conduit à réaliser la protonthérapie chez l’ensemble de ces patients. L’histoire naturelle des méningiomes est connue pour être relativement lente. Cependant, elle varie d’un individu à l’autre comme le montrent les différents délais avant la réalisation de la protonthérapie (30 à 140 mois avec une moyenne de 85 mois). Dans ces 4 cas, on observe une stabilité (voire une amélioration) de l’AV, du CV et de l’aspect à l’IRM après la protonthérapie à 27,3 mois de suivi (8—79 mois).
Groupe 2 : protonthérapie après chirurgie Il comporte 5 patients. Le traitement chirurgical a consisté dans les 5 cas à une ouverture du canal optique pour décompression du nerf optique par le neurochirurgien et réalisation d’une biopsie (Tableau 3). Les résultats anatomopathologiques ont révélé un méningiome méningothélial de type 1 dans 4 cas sur 5. Dans 3 cas sur 5, le MGNO était étendu au canal optique ou en intracrânien avec une AV relativement conservée ; un traitement chirurgical a été décidé afin de décomprimer le nerf optique dans le canal et de réaliser l’exérèse de la portion intracrânienne. Les 2 autres cas présentaient une lésion uniquement intra-orbitaire à l’IRM mais étaient de nature douteuse avec une dégradation visuelle massive rapide ; le traitement chirurgical ne présentait donc pas de risque visuel majeur et permettait principalement la confirmation du diagnostic histologique. Dans 4 cas sur 5, la protonthérapie a été réalisée immédiatement après la chirurgie (sans délai de surveillance) ; dans 1 cas pour incertitude diagnostique sur la biopsie, dans 1 cas pour exérèse incomplète de la portion tumorale intraorbitaire et dans 2 cas car l’AV était effondrée. Dans ces 4 cas, on observe une stabilité des lésions à l’IRM. Concernant la patiente10, trois ans après le traitement chirurgical, elle a présenté une nouvelle dégradation visuelle avec ptôsis, exophtalmie et extension intracrânienne à l’IRM ; ce qui a mené à la décision de protonthérapie. On note la
L. Moyal et al. récupération d’une AV normale avec amélioration du CV et stabilité du méningiome à l’IRM.
Groupe 3 : protonthérapie d’emblée Les résultats du troisième groupe de traitement par protonthérapie d’emblée, sont résumés dans le Tableau 4. L’indication de la protonthérapie a été portée chez ces patients sur une gêne visuelle subjective (définie chez 3 patients sur 6 par l’association d’une gêne visuelle, d’une acuité conservée à 10/10 et des anomalies au champ visuel) ou objective (acuité abaissée, associée à un scotome central avec déficit périphérique). L’IRM révélait dans les 6 cas un aspect typique de MGNO à début intra-orbitaire de taille supérieure à 9 mm. On observe une amélioration de l’AV dans 3 cas sur 6 avec une stabilité de l’AV des 2 autres cas après un délai moyen de suivi de 26 mois. La patiente 7 en revanche a présenté une perte de vue complète progressive malgré la protonthérapie.
Tolérance du traitement par protonthérapie La totalité des patients présente une très bonne tolérance à la protonthérapie après un suivi moyen de 22,4 mois. Les principaux effets indésirables recueillis à court terme (par la radiothérapeute, l’endocrinologue, l’ophtalmologue et le neurochirurgien pour les patients ayant eu une intervention) sont une réaction cutanée (3 cas), des douleurs (en fait souvent présentes avant le traitement et ayant motivé la réalisation de celui-ci) (4 cas), une alopécie partielle peu visible chez une patiente. Un œdème palpébral, un larmoiement chronique et une hyperhémie conjonctivale ont été rapportés. Aucun déficit hypophysaire n’a été relevé, ni aucune complication à type de kératite ou ulcère cornéen. Aucun des 15 patients n’a présenté de rétinopathie dans les suites de cette protonthérapie dans cette étude.
Discussion Cette étude rétrospective semble révéler l’aspect très prometteur de la protonthérapie en tant que traitement des MGNO primitifs, au prix de peu d’effets indésirables. Notre étude rassemble des patients ayant bénéficié d’une protonthérapie soit d’emblée, soit lors d’une progression clinique ou radiologique après observation simple, soit après une chirurgie première. L’acuité visuelle s’est améliorée dans 6 cas, s’est dégradée dans 1 cas et est restée stable dans 7 cas, tous résultats confondus. Ces résultats suggèrent une efficacité de la protonthérapie sur la fonction visuelle quel que soit le statut initial du patient. Les précédentes études de la littérature retrouvent des résultats similaires concernant la radiothérapie, aussi bien la radiothérapie conventionnelle conformationelle fractionnée (qui consiste à envoyer de fac ¸on fractionnée des photons sur un volume calculé avec précision auparavant afin de le faire correspondre [conformer] au volume de la tumeur) que la radiothérapie stéréotaxique et, plus récemment, la radiothérapie d’intensité modulée (IRMT). Toutes rapportent un contrôle radiologique de la taille du méningiome après traitement avec stabilisation ou amélioration de l’acuité visuelle dans la grande majorité des cas [1,10—14,24]. Une
Protonthérapie et méningiomes primitifs de la gaine du nerf optique Tableau 2
293
Résultats de la protonthérapie après surveillance.
Patient
AV loin initiale (logMAR)
AV pré-traitement (logMAR)
1 4 6 9
0,7 0,8 0,7 0,7
0,4 (+0,4) 0,6 (+0,2) PL (+2,7) 0,2 (+0,7)
(+0,1) (+0,1) (+0,1) (+0,1)
Latence avant protonthérapie (mois) 111 62 140 30
AV dernier contrôle (logMAR) 0,4 (+0,4) 0,7 (+0,1) PL (+2,7) 0,3 (+0,5)
Durée du suivi (mois) 79 13 8 9
AV : acuité visuelle.
Tableau 3
Résultats de la protonthérapie après chirurgie.
Patient
AV loin initiale (logMAR)
AV pré-protonthérapie (logMAR)
Latence entre chirurgie et protons (mois)
AV dernier contrôle (logMAR)
Durée du suivi (mois)
5 10 12 13 15
VBLM (+2,3) 0,8 (+0,1) VBLM (+2,3) PL− (+3,0) 0,8 (+0,1)
VBLM (+2,3) 0,4 (+0,4) VBLM (+2,3) PL− (+3,0) 0,8 (+0,1)
6 109 51 3 5
VBLM (+2,3) 1,0 (+0,0) VBLM (+2,3) PL− (+3,0) 0,8 (+0,1)
3 9 6 29 10
AV : acuité visuelle ; VBLM : voit bouger la main ; PL : perception lumineuse.
série de 10 patients traités par radiothérapie conventionnelle conformationnelle fractionnée en première intention montre un contrôle de la taille des méningiomes à l’IRM dans 100 % des cas avec une amélioration de l’acuité visuelle dans 6 cas après un délai moyen de suivi de 51 mois [11]. Une autre série prospective de méningiomes de la gaine des nerfs optiques de 109 patients traités par radiothérapie stéréotaxique fractionnée à raison d’une dose moyenne de 54 Gy retrouve une stabilité de la taille de la tumeur à l’IRM dans 98 % des cas et de l’acuité visuelle dans 90,9 % des cas à 5 ans [12], Une série prospective à propos de l’IRMT chez 30 patients (dose moyenne de 50,4 Gy) retrouve elle aussi une stabilité de la taille tumorale à l’IRM après un suivi moyen de 28 mois [14]. Les avantages présentés par l’utilisation de protons à la place de photons conventionnels sont multiples [15,16]. La méthode permet de travailler avec un rayon énergétique faible, limitant ainsi l’exposition des tissus voisins et diminuant le risque de potentielles lésions du nerf optique ou du chiasma. Les faisceaux de protons sont maniables et faciles à adapter à tout volume cible, quelle que soit sa forme,
Tableau 4
sa taille et sa localisation. Enfin, l’efficacité biologique des protons est plus élevée que celle des photons [16]. Les différentes techniques développées pour améliorer la délivrance et diminuer la toxicité en diminuant l’irradiation des tissus avoisinants sont, en autres, l’immobilisation de la tête, l’imagerie informatisée en trois dimensions, le ciblage conformationnel et la délivrance de doses précises [10]. La toxicité de la protonthérapie dans cette petite cohorte de patients est relativement faible en aigu ainsi qu’après un délai moyen de suivi de 53,2 mois (12—177 mois). Une série concernant la radiothérapie conventionnelle décrit trois cas sur 10 patients de toxicité au long terme d’une irradiation à la dose moyenne de 58 Gy (2 cas de rétinopathies radiques et 1 cataracte post-radique) [11]. Une autre étude prospective plus large sur 113 yeux traités par radiothérapie conventionnelle à une dose moyenne de 54 Gy en 28 fractions ne retrouve que des effets indésirables aigus et chroniques faibles ou modérés, sans cas de neuropathie optique post-radique, ni rétinopathie, avec une dysfonction endocrinienne dans 20 % des cas à 5 ans [12]. La dose maximale tolérée par le nerf optique a été décrite à 54 Gy en
Résultats de la protonthérapie d’emblée.
Patient
AV loin initiale (logMAR)
AV dernier contrôle (logMAR)
Durée du suivi (mois)
2 3 7 8 11 14
0,6 1,0 1,0 0,4 1,0 0,6
0,7 (+0,1) 1,2 (−0,1) PL− (+3,0) 0,4 (+0,4) 1,0 (+0,0) 1,0 (+0,0)
8 8 47 10 34 51
AV : acuité visuelle.
(+0,2) (+0,0) (+0,0) (+0,4) (+0,0) (+0,2)
294 30 fractions [17,18]. Les complications rétiniennes possibles après irradiation sont des micro-anévrysmes, des hémorragies vitréennes ou la rétinopathie post-radique. L’IRMT est une technique permettant un meilleur ciblage avec une meilleure épargne des tissus avoisinants [14]. La protonthérapie à 52,2 Gy semble également présenter une alternative intéressante évitant les complications rétiniennes et les neuropathies optiques radiques. Un cas de neuropathie optique post-radique après protonthérapie est décrit dans la littérature, à 27 mois d’un traitement par dose totale de 50,4 CGE en fraction de 1,8 Gy [15]. Cependant, sur 3 autres séries, aucune neuropathie optique radique n’a été retrouvée parmi 42 yeux traités par 50,4 Gy, 10 yeux traités par 50 à 64 Gy et 106 yeux traités par des doses inférieures à 59 Gy [11,19,20]. Les facteurs de risques de neuropathie optique radique retrouvés sont le syndrome de Cushing, l’adénome hypophysaire, le diabète et la chimiothérapie préalable [21]. La tolérance du traitement chez notre cohorte de patients est excellente. Le point toujours débattu à ce jour et pour lequel il n’existe pas de consensus est la date de début du traitement par radiothérapie et son délai par rapport à la date de découverte du méningiome. Ce point est d’autant plus difficile à trancher qu’il existe une grande variabilité dans la rapidité et la sévérité évolutive de cette tumeur bénigne. Certaines séries rapportées concernent des MGNO avec une preuve clinique ou radiologique de progression, après une chirurgie première ou non. D’autres ont été réalisées dès qu’il existait une atteinte de l’AV, et/ou du CV, et/ou des symptômes invalidants pour la vie quotidienne. Toutes retrouvent une efficacité significative sur la taille de la tumeur et la fonction visuelle. Cependant, l’acuité visuelle finale, post-traitement semble meilleure si la radiothérapie a été réalisée précocement après le diagnostic, quel que soit le niveau visuel avant traitement. L’étude de nos résultats semble confirmer cette tendance. On note le même taux de stabilisation ou d’amélioration de l’acuité visuelle dans les 3 différents groupes de traitement. Cependant, l’acuité visuelle finale semble meilleure dans les cas ayant bénéficié d’emblée de la protonthérapie. Dans ce groupe, 2 patients ont été irradiés alors qu’ils avaient une AV initiale de 1,0 (logMaR +0,0) avec atteinte du CV et leur suivi à 8 et 34 mois respectivement montre une conservation de cette acuité et une stabilité campimétrique. Néanmoins, la petite taille de l’échantillon ne permet pas d’affirmer ceci. La question concernant la définition des critères décisionnels d’un traitement par protonthérapie devient fondamentale dans les cas de MGNO de diagnostic récent. Aucun facteur prédictif significatif de réponse à une irradiation n’est pour le moment retrouvé. Notre étude ne permet pas non plus d’en mettre en évidence. Dans tous les cas, une surveillance rapprochée clinique et radiologique des patients au moment du diagnostic (à trois mois, six mois et un an) est essentielle pour tenter de définir le profil évolutif du méningiome. La radiothérapie pourrait être proposée dès lors qu’il existe des symptômes et/ou des signes visuels en rapport avec la tumeur. Une étude prospective contrôlée randomisée comparant la protonthérapie d’emblée ou après observation et mise en évidence d’une progression clinique ou radiologique sur un plus grand échantillon de patients atteints de MGNO semble indispensable.
L. Moyal et al.
Conclusion La protonthérapie comme traitement des MGNO présente une alternative prometteuse à la chirurgie et à la radiothérapie conventionnelle. Dans notre étude, elle a permis le contrôle de la taille tumorale dans tous les cas et semble être efficace sur la stabilisation de la fonction visuelle, au prix d’une très faible toxicité. D’autres études supplémentaires incluant un plus grand nombre de cas sont nécessaires afin de déterminer avec précision les critères décisionnels et le délai de réalisation d’un tel traitement.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.
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Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
ARTICLE ORIGINAL
Résultats de la protonthérapie ciblée fractionnée dans le traitement des méningiomes primitifs de la gaine du nerf optique Results of fractionated targeted proton beam therapy in the treatment of primary optic nerve sheath meningioma L. Moyal a,∗, C. Vignal-Clermont a, H. Boissonnet c, C. Alapetite b a
Fondation ophtalmologique Adolphe-de-Rothschild, service des urgences et de neuro-ophtalmologie, 25, rue Manin, 75019 Paris, France b Campus universitaire d’Orsay, centre de protonthérapie, institut Curie (Orsay-Essonne), bâtiment 101, 15, rue Georges-Clemenceau, 91400 Orsay, France c Fondation ophtalmologique Adolphe-de-Rothschild, service de neuro-chirurgie, 25, rue Manin, 75019 Paris, France Rec ¸u le 27 mai 2013 ; accepté le 18 septembre 2013 Disponible sur Internet le 13 mars 2014
MOTS CLÉS Méningiome primitif des gaines du nerf optique ; Radiothérapie ; Protonthérapie ; Traitement
∗
Résumé Introduction. — Le méningiome de la gaine du nerf optique (MGNO), tumeur bénigne fréquente développée aux dépends des méninges périoptiques, concerne principalement la femme d’âge moyen. C’est une tumeur de croissance lente pour laquelle il n’existe pas à ce jour de consensus thérapeutique. Les objectifs de cette étude étaient d’étudier les résultats de la protonthérapie ciblée fractionnée sur les MGNO et d’en établir la place dans le traitement de ces tumeurs. Matériels et méthodes. — Nous avons mené une étude rétrospective sur 15 patients (13 femmes et 2 hommes), d’âge moyen de 41,8 ans, présentant un MGNO primitif suivis à la Fondation ophtalmologique Adolphe de Rothschild (Paris) entre septembre 2006 et août 2013. Après réunion de concertation pluridisciplinaire, tous ont bénéficié d’une protonthérapie ciblée avec une dose totale de 52,2 Gy Eco par fractions de 1,8 Gy Eco, à l’institut Curie (Paris). Le suivi de ces patients a été standardisé avec des examens cliniques ophtalmologiques, la réalisation de champs visuels et d’imagerie répétés tous les 6 mois. Les critères de jugement étaient l’acuité visuelle post-traitement, le contrôle de la taille tumorale sur l’IRM et les effets indésirables du traitement.
Auteur correspondant. 145, rue de la Pompe, 75116 Paris, France. Adresse e-mail : [email protected] (L. Moyal).
0181-5512/$ — see front matter © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2013.09.006
Protonthérapie et méningiomes primitifs de la gaine du nerf optique
289
Résultats. — Nous avons distingué 3 groupes de patients : ceux ayant rec ¸u une protonthérapie après une surveillance primaire (4/15), ceux ayant rec ¸u une protonthérapie après chirurgie première (5/15) et ceux ayant rec ¸u une protonthérapie d’emblée (6/15). L’acuité visuelle s’est améliorée dans 3 cas, s’est dégradée dans 1 cas et est restée stable dans 11 cas, tous résultats confondus. La taille tumorale à l’IRM est restée stable après protonthérapie dans 100 % des cas. Aucun effet indésirable grave après un délai moyen de suivi de 22,4 mois (8—79 mois). Conclusion. — La protonthérapie est une alternative prometteuse à la chirurgie et à la radiothérapie conventionnelle dans le traitement des MGNO. Elle semble être efficace et permettre le contrôle de la taille tumorale et la stabilisation de la fonction visuelle, au prix d’une très faible toxicité. D’autres études supplémentaires sont nécessaires afin de déterminer avec précision les critères décisionnels et le délai de réalisation de ce traitement © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Primary optic nerve sheath meningioma; Radiation therapy; Proton beam therapy; Treatment
Summary Introduction. — Optic nerve sheath meningioma (ONSM) is a common benign neoplasm arising from the arachnoid tissue encapsulating the optic nerve and affects mainly middle aged women. It is a slow-growing tumor for which there is still no consensus on treatment. Purpose. — To evaluate the safety and efficacy of fractionated targeted proton beam therapy (PBT) in the treatment of ONSM and to define its role in the treatment of these tumors. Methods and materials. — We performed a retrospective analysis of 15 patients (13 women and 2 men), mean age 41.8 years, presenting with primary ONSM, followed at the Fondation Ophtalmologique Adolphe de Rothschild (Paris) between September 2006 and August 2013. After a multidisciplinary consultation, all were treated with PBT at a total dose of 52.2 Gy Eco, in fractions of 1.8 Gy Eco, at the Institut Curie (Paris). Patients underwent standardized follow-up including ophthalmologic examinations, visual field testing and imaging every 6 months. Study parameters were post-treatment visual acuity, tumor size on MRI, and treatment side effects Results. — We separated the patients into 3 distinct groups: patients treated by PBT after an observation period (4/15), patients treated by PBT after primary surgery (5/15) and patients treated by PBT as primary treatment (6/15). Visual acuity improved in 3 cases, deteriorated in 1 and remained stable in 11 cases. Tumor size on MRI remained stable in 100 % of cases following PBT. No serious adverse effects were recorded after a mean follow-up of 22.4 months (8—79 months). Conclusion. — Our experience confirms the efficacy and the safety of proton beam therapy in patients with ONSM. PBT presents a promising alternative to surgery and conventional radiotherapy in the treatment of the MGNO. It seems to be effective in controlling tumor size and stabilizing visual function, at the cost of very low toxicity. Additional studies are needed to accurately determine the decision-making criteria and the ideal timing of this treatment. © 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Le méningiome de la gaine du nerf optique (MGNO), deuxième tumeur la plus fréquente du nerf optique (NO), est une tumeur bénigne développée aux dépends des méninges périoptiques. Il touche principalement la femme d’âge moyen, et représente 1 à 2 % de tous les méningiomes [1—3]. Il s’agit d’une tumeur de croissance lente, n’engageant pas le pronostic vital mais pouvant mettre en jeu le pronostic visuel par compression du nerf optique, ainsi que le pronostic fonctionnel neurologique en cas d’extension intracrânienne [4—6]. Actuellement, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) centrée sur le NO, avec des coupes fines dans plusieurs plans, injection de gadolinium et saturation du signal de la graisse, permet un diagnostic précoce avec des caractéristiques morphologiques précises (épaississement et prise de contraste des méninges périoptiques avec aspect typique d’une image en « rail » et éventuelle présence de
calcifications visibles sur le scanner), ce qui permet dans un grand nombre de cas d’éviter la réalisation d’une biopsie neurochirurgicale [7]. Il n’existe à ce jour pas de consensus thérapeutique établi pour ces patients méritant un traitement le plus conservateur possible. Les différentes stratégies thérapeutiques incluent l’observation simple, la chirurgie, la corticothérapie, la radiothérapie ou la combinaison de plusieurs de ces techniques. La chirurgie conventionnelle présente des risques non négligeables d’aggravation visuelle [6,8,9] et plusieurs séries récentes rapportent des résultats encourageants concernant la radiothérapie conventionnelle fractionnée et ciblée [10—24]. La protonthérapie ciblée a montré une stabilisation tumorale des méningiomes intracrâniens avec une bonne tolérance [23] ; mais aucune série n’a à ce jour été publiée sur l’évaluation de ce traitement pour les méningiomes des gaines des nerfs optiques.
290 Notre série rétrospective a pour but d’étudier les résultats sur la fonction visuelle et le volume tumoral ainsi que la tolérance de la protonthérapie ciblée fractionnée sur les méningiomes primitifs de la gaine du nerf optique et d’essayer de définir plus précisément la place et la date de cette protonthérapie au cours de l’histoire évolutive des MGNO.
Matériels et méthodes Il s’agit d’une étude épidémiologique observationnelle rétrospective à propos d’une cohorte de patients atteints de méningiomes primitifs des gaines du nerf optique. Nous avons inclus tous les patients présentant un méningiome de la gaine du nerf optique à point de départ intra-orbitaire ou intracanalaire, à l’exclusion de ceux d’origine intracrânienne, suivis à la Fondation ophtalmologique Adolphe de Rothschild (Paris) et qui ont bénéficié d’un traitement par protonthérapie à l’institut Curie (Paris) entre septembre 2006 et janvier 2013. Notre étude rassemble 15 patients dont 13 femmes et 2 hommes, d’âge moyen au moment du diagnostic de 41,8 ans (25—53 ans). Le délai de suivi moyen total est de 53,2 mois (12—177 mois). Le délai de suivi moyen après la protonthérapie est de 22,4 mois (8—79 mois). Un examen ophtalmologique initial a été réalisé pour chaque patient comportant : une mesure de l’acuité visuelle (grâce à l’échelle de Snellen, convertie en logMAR), l’examen du fond d’œil, la recherche d’un déficit pupillaire afférent relatif, une étude du champ visuel (cette étude étant rétrospective, certains patients ont bénéficié d’une périmétrie cinétique manuelle de Goldmann, toujours réalisée par la même orthoptiste pour un même patient, et d’autres ont été suivis sur des périmétries statiques automatisées de Humphrey® ). Le même bilan ophtalmologique a été répété au cours du suivi tous les 3, 6 ou 12 mois chez tous les patients, traités chirurgicalement ou non, selon l’évolutivité du processus. Un examen stable au cours de deux examens consécutifs à au moins 3 mois d’intervalle a permis d’espacer les examens suivant à 6 mois puis 12 mois après 4 examens à 6 mois d’intervalle comparables. Les champs visuels, manuels et automatisés, ont tous été relus par un même ophtalmologue. Tous les examens cliniques ont été complétés par une imagerie cérébrale et orbitaire par tomodensitométrie (TDM) et/ou par résonance magnétique nucléaire (IRM). Chaque dossier a été discuté en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) avant protonthérapie. La biopsie a été proposée par la RCP à visée diagnostique quand l’imagerie laissait planer un doute quant au diagnostic. Le traitement par radiothérapie a consisté en une protonthérapie ciblée avec une dose totale de 52,2 Gray (Gy) Eco par fractions de 1,8 Gy Eco, à raison de 5 séances par semaine pendant 6 semaines consécutives. Tous les traitements par protonthérapie se sont déroulés selon le même protocole au Centre de protonthérapie à l’institut Curie à Orsay. Le suivi post-traitement consistait en un bilan visuel identique à l’examen initial avec IRM de contrôle et une consultation alternée entre le radiothérapeute, le neurochirurgien et l’ophtalmologiste tous les 6 mois à compter
L. Moyal et al. de la dernière séance de protonthérapie. Une amélioration de l’acuité visuelle a été définie par un gain d’au moins 0,2 logMar. Les IRM étaient toujours réalisées dans le même centre et interprétées selon un protocole établi avec mesures de la taille tumorale. Une stabilisation de la taille tumorale était définie par une variation inférieure à 1 mm.
Résultats Patients Nous avons inclus 15 patients dont les caractéristiques cliniques au diagnostic sont résumées dans le Tableau 1. La latence moyenne entre le début des symptômes et la date de découverte du méningiome a été de 78,8 mois (1—532 mois). Le principal symptôme ayant conduit au diagnostic était une baisse de l’acuité visuelle, objectivée dans 12 cas sur 16. Il s’agissait principalement d’une BAV non douloureuse ; une douleur orbitaire homolatérale n’étant retrouvée que chez deux patientes. L’intensité de la baisse visuelle au moment du diagnostic et sa rapidité d’installation étaient variables. On peut distinguer 2 groupes selon la valeur de l’acuité visuelle corrigée : inférieure à 0,5 et supérieure ou égale à 0,5. Dans le premier groupe (AV < 0,5), nous avons retrouvé 4 patients, mais leur baisse de vision était profonde puisque la vision était réduite à « voit bouger la main » chez 3 de ces patients ; dans le second groupe (AV ≥ 0,5) l’acuité moyenne était de 0,8 dont 3 patients avec une AV à 1,0. Un signe clinique très fréquent était la présence d’un déficit pupillaire afférent relatif (DPAR) homolatéral à la lésion : 10 cas sur 15 (quatre cas étant non renseignés). Les deux patients ne présentant pas de DPAR avaient une acuité visuelle conservée à 1,0 (une de ces 2 patients étant amblyope de l’œil controlatéral). Les autres symptômes retrouvés étaient principalement une gêne visuelle avec une acuité conservée, une exophtalmie axile (2/15) et des paresthésies dans le territoire du nerf frontal (1/15). Dans notre série, l’anomalie la plus fréquente au fond d’œil était l’existence d’une pâleur papillaire, présente dans 7 cas, suivi d’un œdème papillaire, chez 6 patients. Le fond d’œil initial était normal dans deux cas. Nous n’avons retrouvé aucun shunt vasculaire lors du premier examen. Tous les patients de notre série avaient une atteinte du CV lors de la découverte du MGNO. La plus fréquente des anomalies observées était un scotome central (10 cas). Il existait 3 cas de scotome central isolé, dans 4 cas il était associé à un élargissement de la tâche aveugle et un déficit périphérique, dans 3 cas à un déficit périphérique seul. Le diagnostic initial a été porté sur l’imagerie cérébrale et orbitaire pour les 15 patients. L’IRM avec coupes fines centrées sur le nerf optique axiales en T1, coronales en T2, axiales et coronales en T1 avec injection de gadolinium et saturation du signal de la graisse a objectivé un épaississement et une prise de contraste de la gaine du NO chez tous les patients. Dans notre série, 9 patients avaient eu en premier un scanner cérébral et orbitaire : un examen sur 9 a été considéré comme normal. Pour les 8 autres le diagnostic de méningiome a été fait sur le scanner dans 7 cas ; pour le dernier il existait une masse n’évoquant pas de diagnostic particulier. Parmi les 6 patients ayant
Caractéristiques des patients.
Patient
Âge au diagnostic (ans)
Sexe
Latence diagnostic (mois)
Côté
BAV
Douleur
AV loin (logMAR)
DPAR
Papille
CV
Type CV
Localisation IRM
1
47
f
1
G
1
0
0,7 (+0,1)
N
2
1
G
Intra-orbitaire pur
2
39
f
16
G
1
0
0,6 (+0,2)
1
1
1+2
G
Intra-orbitaire pur
3
25
f
532
D+G
0
0
1,0 (+0,0)
0
1
2+3
H
Extension intracrânienne
4
54
h
34
D
1
0
0,8 (+0,1)
1
1
1
H+G
Intra-orbitaire pur
5
51
f
18
D
1
0
VBLM (+2,3)
1
1
1
G
Extension intracrânienne
6
25
f
4
G
1
0
0,7 (+0,1)
1
2
2
H
Intra-orbitaire pur
7
44
f
9
D
0
0
1,0 (+0,0)
1
2
2+3
G+H
Intra-orbitaire pur
8
50
f
239
G
1
0
0,4 (+0,4)
1
1
1+2+3
G
Extension intracrânienne
9
31
f
3
D
1
0
0,7 (+0,1)
1
2
1+3
G
Intra-orbitaire pur
10
44
f
56
D
1
0
0,8 (+0,1)
1
1
1+2+3
G+H
Extension canalaire
11
49
f
51
G
0
0
1,0 (+0,0)
0
2
2+3
H
Intra-orbitaire pur
12
50
f
68
G
1
1
VBLM (+2,3)
1
1
4
G
Intra-orbitaire pur
13
25
f
12
G
1
1
PL (+2,7)
1
2
4
G
Intra-orbitaire pur
14
53
f
12
D
1
0
0,6 (+0,2)
N
0
1+2
G+H
Intra-orbitaire pur
15
39
h
9
G
1
0
0,8 (+0,1)
N
N
2+3
H
Extension intracrânienne
Protonthérapie et méningiomes primitifs de la gaine du nerf optique
Tableau 1
Sexe : f : femme, m : homme ; côté : D : droit, G : gauche ; BAV : baisse d’acuité visuelle, 0 : non, 1 : oui ; douleur : 0 : non, 1 : oui ; AV : acuité visuelle en ; DPAR : déficit pupillaire afférent relatif : 0 : non présent, 1 : présent ; papille : 0 : normale, 1 : atrophie, 2 : œdème ; CV : champ visuel, 0 : normal, 1 : scotome central, 2 : déficit périphérique, 3 : élargissement de la tâche aveugle, 4 : déficit quasi complet ; type de CV : G : Goldmann, H : Humphrey ; VBLM : voit bouger la main ; PL : perception lumineuse.
291
292 bénéficié d’une IRM d’emblée, le diagnostic de méningiome n’a été porté chez deux patientes qu’après répétition de l’IRM. Seulement 5 patients de la série ont bénéficié d’une biopsie chirurgicale. Les 15 patients avaient un MGNO à début intra-orbitaire ; 2 d’entre eux présentaient une extension intracanalaire (dont 1 ayant un élargissement du canal optique sans extension propre visible du MGNO mais considéré comme tel). Quatre des MGNO s’étendaient jusqu’en intracrânien.
Traitement Nous avons distingué trois groupes différents de traitement au sein de cette cohorte : le groupe ayant bénéficié d’une surveillance simple suivie d’une protonthérapie dans un deuxième temps, le groupe ayant subi une intervention chirurgicale en première intention, suivie d’une protonthérapie, et le groupe ayant rec ¸u la protonthérapie d’emblée.
Groupe 1 : protonthérapie après surveillance Parmi les patients, 4 ont initialement été surveillés cliniquement tous les six mois et morphologiquement par une IRM annuelle (Tableau 2). C’est la dégradation visuelle (AV et CV) associée à une progression de la taille du méningiome à l’IRM qui ont conduit à réaliser la protonthérapie chez l’ensemble de ces patients. L’histoire naturelle des méningiomes est connue pour être relativement lente. Cependant, elle varie d’un individu à l’autre comme le montrent les différents délais avant la réalisation de la protonthérapie (30 à 140 mois avec une moyenne de 85 mois). Dans ces 4 cas, on observe une stabilité (voire une amélioration) de l’AV, du CV et de l’aspect à l’IRM après la protonthérapie à 27,3 mois de suivi (8—79 mois).
Groupe 2 : protonthérapie après chirurgie Il comporte 5 patients. Le traitement chirurgical a consisté dans les 5 cas à une ouverture du canal optique pour décompression du nerf optique par le neurochirurgien et réalisation d’une biopsie (Tableau 3). Les résultats anatomopathologiques ont révélé un méningiome méningothélial de type 1 dans 4 cas sur 5. Dans 3 cas sur 5, le MGNO était étendu au canal optique ou en intracrânien avec une AV relativement conservée ; un traitement chirurgical a été décidé afin de décomprimer le nerf optique dans le canal et de réaliser l’exérèse de la portion intracrânienne. Les 2 autres cas présentaient une lésion uniquement intra-orbitaire à l’IRM mais étaient de nature douteuse avec une dégradation visuelle massive rapide ; le traitement chirurgical ne présentait donc pas de risque visuel majeur et permettait principalement la confirmation du diagnostic histologique. Dans 4 cas sur 5, la protonthérapie a été réalisée immédiatement après la chirurgie (sans délai de surveillance) ; dans 1 cas pour incertitude diagnostique sur la biopsie, dans 1 cas pour exérèse incomplète de la portion tumorale intraorbitaire et dans 2 cas car l’AV était effondrée. Dans ces 4 cas, on observe une stabilité des lésions à l’IRM. Concernant la patiente10, trois ans après le traitement chirurgical, elle a présenté une nouvelle dégradation visuelle avec ptôsis, exophtalmie et extension intracrânienne à l’IRM ; ce qui a mené à la décision de protonthérapie. On note la
L. Moyal et al. récupération d’une AV normale avec amélioration du CV et stabilité du méningiome à l’IRM.
Groupe 3 : protonthérapie d’emblée Les résultats du troisième groupe de traitement par protonthérapie d’emblée, sont résumés dans le Tableau 4. L’indication de la protonthérapie a été portée chez ces patients sur une gêne visuelle subjective (définie chez 3 patients sur 6 par l’association d’une gêne visuelle, d’une acuité conservée à 10/10 et des anomalies au champ visuel) ou objective (acuité abaissée, associée à un scotome central avec déficit périphérique). L’IRM révélait dans les 6 cas un aspect typique de MGNO à début intra-orbitaire de taille supérieure à 9 mm. On observe une amélioration de l’AV dans 3 cas sur 6 avec une stabilité de l’AV des 2 autres cas après un délai moyen de suivi de 26 mois. La patiente 7 en revanche a présenté une perte de vue complète progressive malgré la protonthérapie.
Tolérance du traitement par protonthérapie La totalité des patients présente une très bonne tolérance à la protonthérapie après un suivi moyen de 22,4 mois. Les principaux effets indésirables recueillis à court terme (par la radiothérapeute, l’endocrinologue, l’ophtalmologue et le neurochirurgien pour les patients ayant eu une intervention) sont une réaction cutanée (3 cas), des douleurs (en fait souvent présentes avant le traitement et ayant motivé la réalisation de celui-ci) (4 cas), une alopécie partielle peu visible chez une patiente. Un œdème palpébral, un larmoiement chronique et une hyperhémie conjonctivale ont été rapportés. Aucun déficit hypophysaire n’a été relevé, ni aucune complication à type de kératite ou ulcère cornéen. Aucun des 15 patients n’a présenté de rétinopathie dans les suites de cette protonthérapie dans cette étude.
Discussion Cette étude rétrospective semble révéler l’aspect très prometteur de la protonthérapie en tant que traitement des MGNO primitifs, au prix de peu d’effets indésirables. Notre étude rassemble des patients ayant bénéficié d’une protonthérapie soit d’emblée, soit lors d’une progression clinique ou radiologique après observation simple, soit après une chirurgie première. L’acuité visuelle s’est améliorée dans 6 cas, s’est dégradée dans 1 cas et est restée stable dans 7 cas, tous résultats confondus. Ces résultats suggèrent une efficacité de la protonthérapie sur la fonction visuelle quel que soit le statut initial du patient. Les précédentes études de la littérature retrouvent des résultats similaires concernant la radiothérapie, aussi bien la radiothérapie conventionnelle conformationelle fractionnée (qui consiste à envoyer de fac ¸on fractionnée des photons sur un volume calculé avec précision auparavant afin de le faire correspondre [conformer] au volume de la tumeur) que la radiothérapie stéréotaxique et, plus récemment, la radiothérapie d’intensité modulée (IRMT). Toutes rapportent un contrôle radiologique de la taille du méningiome après traitement avec stabilisation ou amélioration de l’acuité visuelle dans la grande majorité des cas [1,10—14,24]. Une
Protonthérapie et méningiomes primitifs de la gaine du nerf optique Tableau 2
293
Résultats de la protonthérapie après surveillance.
Patient
AV loin initiale (logMAR)
AV pré-traitement (logMAR)
1 4 6 9
0,7 0,8 0,7 0,7
0,4 (+0,4) 0,6 (+0,2) PL (+2,7) 0,2 (+0,7)
(+0,1) (+0,1) (+0,1) (+0,1)
Latence avant protonthérapie (mois) 111 62 140 30
AV dernier contrôle (logMAR) 0,4 (+0,4) 0,7 (+0,1) PL (+2,7) 0,3 (+0,5)
Durée du suivi (mois) 79 13 8 9
AV : acuité visuelle.
Tableau 3
Résultats de la protonthérapie après chirurgie.
Patient
AV loin initiale (logMAR)
AV pré-protonthérapie (logMAR)
Latence entre chirurgie et protons (mois)
AV dernier contrôle (logMAR)
Durée du suivi (mois)
5 10 12 13 15
VBLM (+2,3) 0,8 (+0,1) VBLM (+2,3) PL− (+3,0) 0,8 (+0,1)
VBLM (+2,3) 0,4 (+0,4) VBLM (+2,3) PL− (+3,0) 0,8 (+0,1)
6 109 51 3 5
VBLM (+2,3) 1,0 (+0,0) VBLM (+2,3) PL− (+3,0) 0,8 (+0,1)
3 9 6 29 10
AV : acuité visuelle ; VBLM : voit bouger la main ; PL : perception lumineuse.
série de 10 patients traités par radiothérapie conventionnelle conformationnelle fractionnée en première intention montre un contrôle de la taille des méningiomes à l’IRM dans 100 % des cas avec une amélioration de l’acuité visuelle dans 6 cas après un délai moyen de suivi de 51 mois [11]. Une autre série prospective de méningiomes de la gaine des nerfs optiques de 109 patients traités par radiothérapie stéréotaxique fractionnée à raison d’une dose moyenne de 54 Gy retrouve une stabilité de la taille de la tumeur à l’IRM dans 98 % des cas et de l’acuité visuelle dans 90,9 % des cas à 5 ans [12], Une série prospective à propos de l’IRMT chez 30 patients (dose moyenne de 50,4 Gy) retrouve elle aussi une stabilité de la taille tumorale à l’IRM après un suivi moyen de 28 mois [14]. Les avantages présentés par l’utilisation de protons à la place de photons conventionnels sont multiples [15,16]. La méthode permet de travailler avec un rayon énergétique faible, limitant ainsi l’exposition des tissus voisins et diminuant le risque de potentielles lésions du nerf optique ou du chiasma. Les faisceaux de protons sont maniables et faciles à adapter à tout volume cible, quelle que soit sa forme,
Tableau 4
sa taille et sa localisation. Enfin, l’efficacité biologique des protons est plus élevée que celle des photons [16]. Les différentes techniques développées pour améliorer la délivrance et diminuer la toxicité en diminuant l’irradiation des tissus avoisinants sont, en autres, l’immobilisation de la tête, l’imagerie informatisée en trois dimensions, le ciblage conformationnel et la délivrance de doses précises [10]. La toxicité de la protonthérapie dans cette petite cohorte de patients est relativement faible en aigu ainsi qu’après un délai moyen de suivi de 53,2 mois (12—177 mois). Une série concernant la radiothérapie conventionnelle décrit trois cas sur 10 patients de toxicité au long terme d’une irradiation à la dose moyenne de 58 Gy (2 cas de rétinopathies radiques et 1 cataracte post-radique) [11]. Une autre étude prospective plus large sur 113 yeux traités par radiothérapie conventionnelle à une dose moyenne de 54 Gy en 28 fractions ne retrouve que des effets indésirables aigus et chroniques faibles ou modérés, sans cas de neuropathie optique post-radique, ni rétinopathie, avec une dysfonction endocrinienne dans 20 % des cas à 5 ans [12]. La dose maximale tolérée par le nerf optique a été décrite à 54 Gy en
Résultats de la protonthérapie d’emblée.
Patient
AV loin initiale (logMAR)
AV dernier contrôle (logMAR)
Durée du suivi (mois)
2 3 7 8 11 14
0,6 1,0 1,0 0,4 1,0 0,6
0,7 (+0,1) 1,2 (−0,1) PL− (+3,0) 0,4 (+0,4) 1,0 (+0,0) 1,0 (+0,0)
8 8 47 10 34 51
AV : acuité visuelle.
(+0,2) (+0,0) (+0,0) (+0,4) (+0,0) (+0,2)
294 30 fractions [17,18]. Les complications rétiniennes possibles après irradiation sont des micro-anévrysmes, des hémorragies vitréennes ou la rétinopathie post-radique. L’IRMT est une technique permettant un meilleur ciblage avec une meilleure épargne des tissus avoisinants [14]. La protonthérapie à 52,2 Gy semble également présenter une alternative intéressante évitant les complications rétiniennes et les neuropathies optiques radiques. Un cas de neuropathie optique post-radique après protonthérapie est décrit dans la littérature, à 27 mois d’un traitement par dose totale de 50,4 CGE en fraction de 1,8 Gy [15]. Cependant, sur 3 autres séries, aucune neuropathie optique radique n’a été retrouvée parmi 42 yeux traités par 50,4 Gy, 10 yeux traités par 50 à 64 Gy et 106 yeux traités par des doses inférieures à 59 Gy [11,19,20]. Les facteurs de risques de neuropathie optique radique retrouvés sont le syndrome de Cushing, l’adénome hypophysaire, le diabète et la chimiothérapie préalable [21]. La tolérance du traitement chez notre cohorte de patients est excellente. Le point toujours débattu à ce jour et pour lequel il n’existe pas de consensus est la date de début du traitement par radiothérapie et son délai par rapport à la date de découverte du méningiome. Ce point est d’autant plus difficile à trancher qu’il existe une grande variabilité dans la rapidité et la sévérité évolutive de cette tumeur bénigne. Certaines séries rapportées concernent des MGNO avec une preuve clinique ou radiologique de progression, après une chirurgie première ou non. D’autres ont été réalisées dès qu’il existait une atteinte de l’AV, et/ou du CV, et/ou des symptômes invalidants pour la vie quotidienne. Toutes retrouvent une efficacité significative sur la taille de la tumeur et la fonction visuelle. Cependant, l’acuité visuelle finale, post-traitement semble meilleure si la radiothérapie a été réalisée précocement après le diagnostic, quel que soit le niveau visuel avant traitement. L’étude de nos résultats semble confirmer cette tendance. On note le même taux de stabilisation ou d’amélioration de l’acuité visuelle dans les 3 différents groupes de traitement. Cependant, l’acuité visuelle finale semble meilleure dans les cas ayant bénéficié d’emblée de la protonthérapie. Dans ce groupe, 2 patients ont été irradiés alors qu’ils avaient une AV initiale de 1,0 (logMaR +0,0) avec atteinte du CV et leur suivi à 8 et 34 mois respectivement montre une conservation de cette acuité et une stabilité campimétrique. Néanmoins, la petite taille de l’échantillon ne permet pas d’affirmer ceci. La question concernant la définition des critères décisionnels d’un traitement par protonthérapie devient fondamentale dans les cas de MGNO de diagnostic récent. Aucun facteur prédictif significatif de réponse à une irradiation n’est pour le moment retrouvé. Notre étude ne permet pas non plus d’en mettre en évidence. Dans tous les cas, une surveillance rapprochée clinique et radiologique des patients au moment du diagnostic (à trois mois, six mois et un an) est essentielle pour tenter de définir le profil évolutif du méningiome. La radiothérapie pourrait être proposée dès lors qu’il existe des symptômes et/ou des signes visuels en rapport avec la tumeur. Une étude prospective contrôlée randomisée comparant la protonthérapie d’emblée ou après observation et mise en évidence d’une progression clinique ou radiologique sur un plus grand échantillon de patients atteints de MGNO semble indispensable.
L. Moyal et al.
Conclusion La protonthérapie comme traitement des MGNO présente une alternative prometteuse à la chirurgie et à la radiothérapie conventionnelle. Dans notre étude, elle a permis le contrôle de la taille tumorale dans tous les cas et semble être efficace sur la stabilisation de la fonction visuelle, au prix d’une très faible toxicité. D’autres études supplémentaires incluant un plus grand nombre de cas sont nécessaires afin de déterminer avec précision les critères décisionnels et le délai de réalisation d’un tel traitement.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.
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