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Retinoblastoma: la importancia de su diagnóstico precoz
ARTICLE IN PRESS
OFTAL-1340; No. of Pages 8
a r c h s o c e s p o f t a l m o l . 2018;xxx(xx):xxx–xxx
ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OFTALMOLOGÍA www.elsevier.es/oftalmologia
Artículo original
Retinoblastoma: la importancia de su diagnóstico precoz M. Parrilla-Vallejo a , R. Perea-Pérez a,∗ , I. Relimpio-López a , I. Montero-de-Espinosa c , E. Rodríguez-de-la-Rúa a , J.A. Terrón-León b , M.J. Díaz-Granda a , L. Coca-Gutiérrez a , a ˜ B. Ponte-Zuniga y F. Espejo-Arjona a a b c
˜ Oftalmología, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, Espana ˜ Oncología radioterápica, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, Espana ˜ Servicio miembro de RETICS OptaRed, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, Espana
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
R E S U M E N
Historia del artículo:
Introducción: El retinoblastoma es el tumor intraocular maligno más frecuente en la infancia
Recibido el 6 de marzo de 2018
y tanto su curación como las secuelas derivadas del mismo dependen fundamentalmente
Aceptado el 30 de abril de 2018
de un diagnóstico precoz. En la actualidad, no existe consenso en su manejo diagnóstico y
On-line el xxx
terapéutico.
Palabras clave:
(39 pacientes-58 ojos), tratados durante el período 2006-2013 en nuestro servicio, nombrado
Retinoblastoma
centro de Referencia Regional de Tumores por la Agencia de Calidad del SNS.
Pacientes y métodos: Estudio descriptivo, retrospectivo, no aleatorizado, de serie de casos
Diagnóstico precoz
Resultados: El signo más frecuente de comienzo es la leucocoria (71,8%), seguido de estra-
Leucocoria
bismo (17,9%). Todos los casos de tumoración bilateral presentaban mutación germinal del
RB1
gen RB1 y un 20% tenían antecedentes familiares. El 55% de los pacientes presentaron estadio E, y el 90% precisó tratamiento quimioterápico. Un 57% de los que presentaban estadios leves, conservaron su ojo respecto al 43% que lo conservó en estadios avanzados. Conclusiones: Este análisis consta de 58 ojos, sin que existan estudios previos en nuestra comunidad y pocas series tan numerosas en todo el país. Basado en tratamiento no estandarizados, eligiendo el más adecuado según las características del tumor. El manejo multidisciplinar, formado por oftalmología, oncología pediátrica, oncología radioterápica y radiofísica, es fundamental para la elección de tratamiento más correcta. La quimiorreducción junto a tratamientos de consolidación ofrece resultados esperanzadores en el control de los mismos, sobre todo en los de menor severidad. La enucleación continúa siendo de elección en las estadificaciones más avanzadas con afectación vítrea, poniendo de manifiesto la importancia de su diagnóstico precoz. ˜ de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos © 2018 Sociedad Espanola los derechos reservados.
∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (R. Perea-Pérez). https://doi.org/10.1016/j.oftal.2018.04.010 ˜ 0365-6691/© 2018 Sociedad Espanola de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Parrilla-Vallejo M, et al. Retinoblastoma: la importancia de su diagnóstico precoz. Arch Soc Esp Oftalmol. 2018. https://doi.org/10.1016/j.oftal.2018.04.010
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Retinoblastoma: The importance of early diagnosis a b s t r a c t Keywords:
Introduction: Retinoblastoma is the most frequent malignant intraocular tumour in child-
Retinoblastoma
hood, and both its cure and the sequelae arising from it, mainly depend on an early
Early diagnosis
diagnosis. There is currently no consensus on its diagnostic and therapeutic management.
Leukocoria
Patients and methods: A descriptive, retrospective, and non-randomised study was conducted
RB1
on a series of cases (39 patients -58 eyes), treated during the period 2006-2013, in the Regional Reference Centre for Tumours of the National Health Service Quality Agency. Results: The most frequent presentation sign is leukocoria (71.8%), followed by strabismus (17.9%). All cases of bilateral tumour had a germline mutation of the RB1 gene, and 20% had a family history. Stage E was observed in 55% of the patients, and 90% required chemotherapy treatment. The eye was maintained in 57% of those who had mild stages, compared to 43% who maintained it in advanced stages. Conclusions: This analysis included 58 eyes. There are no previous studies in our community and there are few series so numerous throughout the country. Based on non-standardised treatment, the most appropriate is chosen according to the characteristics of the tumour. The multidisciplinary management, formed by ophthalmology, paediatric oncology, radiotherapy, and radiophysical oncology, is fundamental for the selection of the most appropriate treatment. Chemo-reduction, along with consolidation treatments, offers encouraging results in the control of these tumours, especially in those of less severity. Enucleation continues to be the method of choice in the most advanced staging with vitreous involvement, with the importance of early diagnosis being highlighted. ˜ © 2018 Sociedad Espanola de Oftalmología. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción El retinoblastoma (RB) es el tumor intraocular maligno más frecuente en la infancia. El 30% son bilaterales y un 40% hereditarios. El signo inicial más común (60%) es la leucocoria1,2 . El diagnóstico precoz es fundamental para el éxito terapéu˜ de vida, tico. Suelen diagnosticarse entre el primer y tercer ano ˜ 2. siendo raro a partir de los 5 anos En nuestro medio, la incidencia es de 1:17.000 nacidos vivos ˜ 3. (en Andalucía, 4 casos nuevos cada ano) No existe consenso para el tratamiento del RB a nivel mundial1,3,4 . Los objetivos de este estudio son: - Conocer la epidemiología, distribución geográfica, lateralidad y genética de los pacientes tratados en una Unidad referencial de Oncología Ocular, desde abril de 2006 hasta abril de 2013. - Evaluar los diferentes tratamientos realizados en función de la estadificación. - Cuantificar los resultados funcionales como la agudeza visual (AV), anatómicos (conservación del globo ocular), recurrencias locales y/o desarrollo de nuevos tumores en ojos tratados y supervivencia, comparándolos con otros estudios.
Pacientes y métodos Estudio descriptivo de una serie de casos, diagnosticados y tratados en nuestro Servicio, desde que fue nombrado centro
de Referencia Regional de Tumores por la Agencia de Calidad del SNS en abril de 2006 hasta abril de 2013. Desde 1998 hasta abril de 2013 han sido atendidos en ˜ Durante el período de estudio, se nuestra Unidad 60 ninos. atendieron 39 pacientes con RB y 58 ojos, donde se excluyeron aquellos con tumores benignos, los tratados inicialmente en otro centro y los anteriores a abril de 2006. Los oncólogos pediátricos se encargaron de completar el examen general y descartar extensión metastásica. La exploración ocular debe ser completa, por lo que muchas de ellas fueron realizadas en quirófano debido a la colaboración del paciente. Al detectar calcio intralesional por ecografía, se pudo prescindir de la TAC. Siempre solicitamos RMN de cráneo y órbitas con/sin contraste con supresión grasa, y cuando se sospechó RB extraocular o metastásico, se llevó a cabo aspiración de la médula ósea, punción lumbar, PET o RMN o TAC integral. El tratamiento es complejo y depende de: estadificación, lateralidad, herencia, edad al diagnóstico y decisión paterna, por lo que tuvimos que individualizarlo. Desde abril de 2003, tras el consenso alcanzado por un grupo de expertos, se dispone de un sistema de clasificación: el Sistema Internacional de Clasificación del Retinoblastoma Intraocular (ICRB). Los ojos son clasificados de acuerdo a la extensión de la enfermedad y a la diseminación del tumor intraocular. Cada grupo puede contener elementos de grupo precedentes, pero está definida por el tumor más avanzado (tabla 1). Las variables de estudio fueron: sexo, edad de comienzo y edad de confirmación diagnóstica, procedencia, forma más frecuente de comienzo, mutación del gen RB1, lateralidad
Cómo citar este artículo: Parrilla-Vallejo M, et al. Retinoblastoma: la importancia de su diagnóstico precoz. Arch Soc Esp Oftalmol. 2018. https://doi.org/10.1016/j.oftal.2018.04.010
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Tabla 1 – Sistema Internacional de Clasificación del Retinoblastoma Intraocular (ICRB) Clasificación internacional RB: grupos
˜ Tamano(mm)
A
≤3
B
>3
Localización
Siembra vítrea subretiniana
Retiniano, alejado: N. óptico: > 1,5 mm Fóvea: > 3 mm Retiniano, cercano: N. óptico: ≤ 1,5 mm Fóvea: ≤ 3 mm
C D E
Tocando el cristalino GNV Vítreo anterior: cuerpo ciliar o segmento anterior RB infiltrante difuso
DR
No
No
No
No
Focal ≤ 3 mm del tumor Vítrea o subretiniana Difusa > 3 mm del tumor Vítrea o subretiniana Hemorragia Necrosis tumoral: celulitis orbitaria aséptica Invasión nervio óptico, coroides (> 2 mm), esclera y órbita Phthisis bulbi
< 1 cuadrante
y estadificación, AV, tratamiento/s según estadificación y uni/bilateralidad, resultados según las terapias recibidas y, finalmente, la supervivencia.
Total
A 5,1%
B 17,2% 1,7%
Resultados 55%
C
21%
Descripción de la muestra
D
Características demográficas El 61,5% fueron mujeres. Los primeros síntomas aparecieron a los 5,4 ± 7,2 meses en los RB bilaterales y a los 8,4 ± 12,5 meses en los unilaterales. El diagnóstico definitivo se hizo en los RB bilaterales a los 8,6 ± 6,8 meses, en los unilaterales a los 11,9 ± 12,8 meses. De Andalucía, las 2 provincias con mayor número de casos han sido Málaga y Sevilla (11 y 10 casos, respetivamente), seguidas por Granada con 3 casos. Si hablamos de tasa de incidencia por millón de habitantes, el orden es: Málaga > Sevilla > Huelva.
Signos clínicos iniciales La mayoría comenzaron con leucocoria (71,8%) seguido de estrabismo (17,9%), el resto se presentaron de manera extraocular (5,1%) o fueron un hallazgo casual.
E Figura 1 – Proporción de tumores en función de la estadificación.
Agudeza visual Los resultados se basan en las mediciones de AV en solo 24 (61,5%) pacientes por falta de colaboración o enucleación bilateral. De estos, salvo 2, tenían RB bilateral. La AV media final en los ojos con enfermedad ha sido de 0,6. En el caso de los ojos adelfos sanos de los pacientes con enfermedad unilateral, todos vieron la unidad.
Tratamientos Quimioterapia sistémica
Genética y características del retinoblastoma Todos los pacientes con tumores bilaterales presentaban mutación germinal del gen RB1 (20 pacientes) y 4 de estos (20%) tenían antecedentes familiares. Únicamente 2 pacientes (10,5%) de los unilaterales dieron resultados positivos para la mutación y solo uno (5,3%) tenía familiares afectos con RB. A. Lateralidad: de 58 ojos, 32 ojos derechos (OD) y 26 izquierdos (OI). B. Estadificación (fig. 1): 3 casos con estadios A, 10 B, uno C, 12 del grupo D y desgraciadamente 32 casos, un 55%, con estadio E. Solo 2 se presentaron de manera extraocular.
Salvo 4 (10,3%), todos los pacientes con enfermedad unilateral (2 con estadio D y 2 con estadio E) la recibieron. En las tablas 2 y 3 se detallan los protocolos y ciclos recibidos según estadificación y uni/bilateralidad (fig. 2).
Enucleación Treinta y seis de los 44 casos avanzados y uno leve fueron enucleados. La prótesis de biocerámica más utilizada fue la de 18 mm (47%). La complicación más frecuente en los pacientes enucleados fue la exposición de la prótesis (29,7%).
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Tabla 2 – Tratamiento con quimioterapia sistémica en función de la estadificación (estadio unilateral) Estadio unilateral (n.o ojos)
CV x4
CEV x6
ARET
No QT
Totales
A (0) B (2) C (1) D (2) E (14) Totales
0 2 0 0 0 2
0 0 1 0 10 11
0 0 0 0 2 2
0 0 0 2 2 4
0 2 1 2 14 19
Tabla 4 – Distribución de los pacientes según unilateralidad/bilateralidad, en función del tratamiento recibido inicialmente por ojo Tratamientos
COG (Children Oncology group)-ARET 0332 VEC: vincristina, carboplatino y etopósido (0,05 mg/kg; día 1. 18,6 mg/kg; día 1. 5 mg/kg; días 1 y 2. 6 ciclos); COG-CEV: vincristina, carboplatino y etopósido (0,05 mg/kg; día 1. 14 mg/kg; días 1 y 2. 5 mg/kg; días 1 y 2. De 36 ciclos); COG-CV: carboplatino y vincristina (dosis: 18,6 mg/kg; día 1 y 0,05 mg/kg; día 1. De 2-6 ciclos).
Enucleación QT + BQT QT + TTT QT + crioterapia QT + varios tratamientos QT QT + RTE Total
Unilateral
Bilateral
Total
N
%
N
%
N
%
14 0 0 0 4 0 1 19
74 0 0 0 21 0 5 100
15 2 2 3 15 2 0 39
38,5 5 5 7.7 38,5 5 0 100
29 2 2 3 19 2 1 58
50 3,4 3,4 5,2 32,8 3,4 1,7 100
Carboplatino subtenon Se utilizó en 4 pacientes. Actualmente, no se usa por sus complicaciones. El número medio de inyecciones fue de 2,4 por ojo.
Tabla 3 – Tratamiento con quimioterapia sistémica en función de la estadificación (estadio bilateral) Estadio bilateral (n.o ojos)
CV x4
CEV
ARET
?
No QT
Totales
A (3) B (8) C (0) D (11) E (17) Totales
0 0 0 0 0 0
2 8 0 10 10 30
0 0 0 0 5 5
1 0 0 1 2 4
0 0 0 0 0 0
3 8 0 11 17 39
Crioterapia
COG (Children Oncology group)-ARET 0332 VEC: vincristina, carboplatino y etopósido (0,05 mg/kg; día 1. 18,6 mg/kg; día 1. 5 mg/kg; días 1 y 2. 6 ciclos); COG-CEV: vincristina, carboplatino y etopósido (0,05 mg/kg; día 1. 14 mg/kg; días 1 y 2. 5 mg/kg; días 1 y 2. De 36 ciclos); COG-CV: carboplatino y vincristina (dosis: 18,6 mg/kg; día 1 y 0,05 mg/kg; día 1. De 2-6 ciclos); ?: protocolo desconocido por nuestro servicio.
Existe cierta tendencia a la enucleación en los ojos unilaterales, la gran mayoría (74%) por pertenecer a estadios más graves: D (un ojo; 7%) o E (13 ojos; 93%). En casos bilaterales, los tratamientos se diversifican más, y la enucleación supone un 38,5% de los tratamientos realizados, indicándose en la mayoría de los casos en los ojos con estadios más avanzados, mientras que en los ojos contralaterales de menor severidad o la misma pero con mejor pronóstico que su ojo adelfo, se realizaron todo tipo de combinaciones terapéuticas para lograr salvar ese ojo y la visión en lo posible (tabla 4).
Se hizo en 9 pacientes, realizándose la técnica de triple congelación por sesión aplicada, necesitándose en algunos casos más de una sesión para lograr remisión completa.
Termoterapia transpupilar y láser Quince pacientes recibieron tratamiento de consolidación con láser diodo de 810 nm, necesitándose 3 sesiones para lograr el control.
Braquiterapia El 29,3% se trataron con placas. De estos, el 30,8% en ambos ojos y el 23% requirió más de una sesión en el mismo ojo por ser lesiones multifocales. El isótopo usado fue siempre rutenio 106. La localización más frecuente (38%) fue el polo posterior, siendo la mayoría multifocales (70,6%). La altura media de los tumores fue de 3,5 mm. La placa más usada fue la CCD (43%), La dosis media prescrita y recibida en el ápex de los tumores fue de 40 Gy. El tiempo medio del implante fue de 24 h y 34 min.
Quimioterapia intraarterial selectiva de arteria oftálmica Solo uno recibió tratamiento con 3 sesiones de quimioterapia intraarterial selectiva de arteria oftálmica (en el OD tenía estadio D y en el OI E, multifocal en ambos casos).
Figura 2 – RB unilateral OD estadio B antes y después de tratamiento, observándose patrón de regresión tipo 1. Cómo citar este artículo: Parrilla-Vallejo M, et al. Retinoblastoma: la importancia de su diagnóstico precoz. Arch Soc Esp Oftalmol. 2018. https://doi.org/10.1016/j.oftal.2018.04.010
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Tabla 5 – Distribución de los pacientes según estadio, en función del tratamiento recibido inicialmente por ojo Tratamientos
Enucleación QT + BQT QT + TTT QT + Crio QT + varios ttos QT QT + RTE Total
A
B
C
D
E
Total
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
0 0 0 2 0 1 0 3
0 0 0 67 0 33 0 100
0 1 2 0 7 0 0 10
0 10 20 0 70 0 0 100
0 0 0 0 1 0 0 1
0 0 0 0 100 0 0 100
5 1 0 1 5 0 0 12
41,6 8,3 0 8,3 41,6 0 0 100
24 0 0 0 6 1 1 32
75 0 0 0 19 3 3 100
29 2 2 3 19 2 1 58
50 3,4 3,4 5,2 32,8 3,4 1,7 100
Figura 3 – RB estadio E con invasión orbitaria, intracraneal y líquido cefalorraquídeo, antes y después de quimiorreducción con protocolo ARET modificado. Julio a septiembre: 4 ciclos.
Radioterapia externa Solo 2 la recibieron por tratarse de casos avanzados extraoculares. La radioterapia se aplicó según el protocolo COG ARET 0321. Resultados de los distintos tipos de tratamientos recibidos por los pacientes del estudio: - El porcentaje de ojos conservados con estadios leves (57%) es mayor al de los ojos con estadios avanzados (43%). - De todos, el que se indicó con más frecuencia fue la enucleación (29 ojos; 50%). La mayoría de las enucleaciones (82,7%) se realizaron en ojos con estadio E, los 5 restantes eran estadio D (tabla 5). Ocho ojos de los 29 que inicialmente recibieron tratamiento conservador acabaron siendo enucleados. - La segunda pauta de tratamiento más usada fue la combinación de quimiorreducción asociada a más de un tratamiento de consolidación (32,8%). ˜ de seguimiento, 6 ojos (20.7%) tuvieron que - Durante 7 anos ser retratados por recidiva, produciéndose ésta dentro del ˜ post-diagnóstico en todos los casos. primer ano - Y según si son unilaterales o bilaterales: - De los 39 bilaterales, se conservaron 18 (46%). Y de los 19 unilaterales, solo se conservaron 3 (15,8%). - Se enuclearon 16 ojos unilaterales (43,2%) y 21 bilaterales (56,8%). - Dos ojos unilaterales (10,5%) y 4 bilaterales (10,2%), necesitaron ser tratados por recidiva.
Supervivencia Solo 3 pacientes fallecieron (7,69%). Uno a consecuencia de una sepsis como complicación de la quimioterapia sistémica,
los otros 2 a causa de un retraso en el diagnóstico y presentarse con extensión extraocular (fig. 3). Un caso se trató de un RB bilateral y los otros 2, unilaterales.
Discusión La edad en la que aparecen los primeros síntomas fue 5,4 meses en los RB bilaterales y 8,4 meses en los unilaterales. El diagnóstico definitivo se hizo a los 8,6 meses en los bilaterales, coincidiendo con la literatura2,5 y a los casi 12 meses en los unilaterales, existiendo un lapso de tiempo de 3,4 meses desde que aparecen los síntomas hasta que llegan a consulta (superior a lo que describen Shields et al., donde tardaron 2 meses en acudir), con la importancia que tiene para realizar un diagnóstico precoz y mayor éxito terapéutico6 . La mayoría de los casos (casi 72%) comenzaron con leucocoria, siendo el estrabismo la segunda forma de presentación (18%), coincidiendo con la bibliografía7 . El 100% de los casos bilaterales presentaban mutación germinal RB1. Solo el 13% tenían antecedentes familiares (4 bilaterales y uno unilateral), siendo la mayoría el resultado de una mutación germinal de novo en el gen RB1, coincidiendo ˜ que un paciente de los con los datos de la literatura8 . Senalar 19 con enfermedad unilateral tuvo resultados positivos para la mutación, lo que coincide con lo que dicen otros autores, que difieren desde el 2 al 10-15%5,8,9 . De los 58 ojos, 3 (5,2%) pertenecían al grupo A, 10 al B (17,2%), uno al grupo C (1,7%), 12 al D (21%) y la gran mayoría, 32 (55%) al grupo E, existiendo como se ve un elevadísimo porcentaje de estadios avanzados (D y E): el 76% comparado con lo publicado por otros centros del 30%10 , lo que condiciona
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claramente todos los resultados evaluados (AV, conservación del globo y supervivencia). El porcentaje de pacientes con enfermedad bilateral en este estudio es algo mayor al descrito en la literatura: el 51,3% bilateral y el 48,7% unilateral2,8,11 . No existen registros acerca de la AV basal, dada la edad de diagnóstico y colaboración de los pacientes para la toma de la misma. Solo se pudo tomar la AV en 24 de ellos (61,5%). La AV media fue de 0,6. Mejores resultados que los que obtienen Shields et al. en una serie de casos mayor, consiguiendo que un 14% tuvieran una AV entre 0,4-112 . Los resultados de este estudio son tan favorables porque la mayoría de los ojos en los que pudimos tomar la visión tenían estadios bajos (n = 9-60%), existiendo solamente 6 ojos con estadios severos (40%). De estos 6, 3 (20%) conservaban una AV superior a 0,4, otro (67%) tenía AV de 0,05, otro (6,7%) de cuenta de dedos, y el sexto (6,7%) de percepción luminosa.
Opciones de tratamiento Casi todos los centros muestran que el control tumoral a corto plazo con quimiorreducción sistémica es alcanzable, especialmente en aquellos tumores de grupos A o B, sin embargo, los tumores del grupo C- E, mostraron ser más problemáticos13–17 . El campo de batalla en este tumor sigue siendo la siembra intraocular difusa. Se han ideado diversas estrategias en un intento de evitar la enucleación: el carboplatino subcon˜ realizándose juntival despertó el interés en los últimos anos, estudios experimentales, en los cuales las siembras vítreas respondieron en un 60% de los casos18 . Este porcentaje es muy superior a los resultados que obtuvimos con este tratamiento local, pues solo conseguimos conservar un ojo (20%) de los 5 que tratamos19,20 . Aunque en este estudio solo hay un paciente tratado con quimioterapia intraarterial, debido al auge actual de esta nueva opción terapéutica, resaltar que conseguimos conservar el único ojo que le quedaba al mismo (paciente de 5,5 meses de edad, estadio D en OD y E en el OI, tratado con ˜ quimiorreducción + tratamiento de consolidación). Dos anos después del tratamiento no presentó recidiva, conservaba el OD y mantenía visión de deambulación. Abramson et al., en una serie de 9 ojos con estadios altos (D-E), tratados previamente con quimiorreducción, TTT, braquiterapia y RTE, consiguieron conservar 7 (77%) de ellos21 . Los aspectos no resueltos incluyen el control tumoral a largo plazo y las consecuencias de la quimioterapia. La mayoría de estos pacientes están expuestos al etopósido, relacionado con el riesgo de leucemia secundaria en pacientes sin predisposición al cáncer5,21–23 . Hasta el momento, no se ha detectado ningún caso de leucemia secundaria entre nuestros pacientes. En la actualidad, hay estudios recientes sobre la eficacia de la inyección intravítrea de quimioterápicos. Se está evaluando aún sus resultados a largo plazo y el riesgo de diseminación extraocular de la enfermedad24 .
Comparativa de los resultados obtenidos El 50% de ojos fueron enucleados inicialmente. Valoramos el 50% de ojos restantes:
Los resultados más interesantes los obtenemos al valorar la combinación de QT + terapias focales, con una probabilidad de conservación ocular en un 85,6%, porcentaje similar al descrito en distintos estudios13,21,24 . Sin embargo, para poder realizar una comparación adecuada es fundamental saber la estadificación. Comparativa de resultados frente a la literatura en función del estadio inicial del tumor:
Tratamiento conservador en estadios leves Los grupos A y B se correlacionaron en la mayoría de los artículos con una quimiorreducción exitosa. Demirci et al. obtienen un control con quimioterapia del 75-85% en los RB maculares, aplicando una termoterapia «respetando la fóvea». En nuestro caso este porcentaje es superior, consiguiendo controlar con tratamiento conservador (quimiorreducción primaria y/o consolidación focal) el 92,3% de los casos con estadio A o B, pero con un porcentaje de recidivas superior: el 38,5% frente al 26%, ˜ con la diferencia que nuestro estudio es a 7 anos y el de ellos es durante 4, controlándose aquellas, en todos los pacientes, con terapia focal adicional25 .
Tratamiento conservador en estadios altos Shin et al. hablan de una conservación ocular del 46,56% del total, que se reduce al 37,25% en aquellos ojos con estadios D y E23 . En este estudio se obtienen mejores resultados: el 57% en estadios bajos (A y B), el 43% en estadios altos (C, D y E).
Supervivencia La supervivencia es directamente proporcional a la renta per cápita de los países: en los países subdesarrollados, del 40-77%, mientras que en los desarrollados, oscila del 8595%2,26–28 .j Durante el período 2006-2013 fallecieron 3 de 36 pacientes ˜ Shields (probabilidad de supervivencia del 92,3% a los 7 anos). et al. en 2010 publicaron unos resultados muy similares en la población norteamericana con un porcentaje del 96% a los ˜ 29 . 5 anos
Conclusiones Existen muchas limitaciones en este trabajo, la principal es la baja prevalencia del RB. Precisamente por este motivo, series de 58 ojos son difíciles de encontrar, siendo el primer estudio que hace referencia a la enfermedad en nuestra comunidad y unos de los pocos trabajos que existen en nuestro país. Este análisis retrospectivo y no aleatorizado tiene otra ˜ y es que los tratamientos no están estandificultad anadida darizados, individualizando según el caso. La quimiorreducción asociada a los distintos tratamientos de consolidación ofrece unos resultados muy alentadores, especialmente aquellos de severidad leve-moderada. Se sigue considerando la enucleación como tratamiento principal para aquellos casos con siembras vítreas difusas difíciles de controlar y para aquellos tumores que invaden gran parte de la cavidad vítrea. No obstante, para los casos más graves, la combinación de quimioterapia y terapias focales es una opción
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buena para los pacientes a los que se les ha enucleado ya un ojo y la conservación del otro se plantea fundamental siempre y cuando existan la posibilidad de mantener un mínimo de AV y la vida del paciente no corra peligro. El tratamiento con placas radiactivas + quimioterapia muestra resultados muy favorables, especialmente en casos sin siembras vítreas o subretinianas. No obstante, su indicación debe ser muy bien valorada por el equipo multidisciplinar, dado el riesgo de complicaciones y de difícil control a nivel intraocular.
Financiación La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos Los participantes de este trabajo agradecen a todos aquellos que aportan su granito de arena en la lucha contra el cáncer: médicos/as, enfermeros/as, auxiliares, celadores y resto de personal sanitario, entidades colaboradoras, asociaciones, ONG y por supuesto, familiares.
bibliograf í a
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ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OFTALMOLOGÍA www.elsevier.es/oftalmologia
Artículo original
Retinoblastoma: la importancia de su diagnóstico precoz M. Parrilla-Vallejo a , R. Perea-Pérez a,∗ , I. Relimpio-López a , I. Montero-de-Espinosa c , E. Rodríguez-de-la-Rúa a , J.A. Terrón-León b , M.J. Díaz-Granda a , L. Coca-Gutiérrez a , a ˜ B. Ponte-Zuniga y F. Espejo-Arjona a a b c
˜ Oftalmología, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, Espana ˜ Oncología radioterápica, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, Espana ˜ Servicio miembro de RETICS OptaRed, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, Espana
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
R E S U M E N
Historia del artículo:
Introducción: El retinoblastoma es el tumor intraocular maligno más frecuente en la infancia
Recibido el 6 de marzo de 2018
y tanto su curación como las secuelas derivadas del mismo dependen fundamentalmente
Aceptado el 30 de abril de 2018
de un diagnóstico precoz. En la actualidad, no existe consenso en su manejo diagnóstico y
On-line el xxx
terapéutico.
Palabras clave:
(39 pacientes-58 ojos), tratados durante el período 2006-2013 en nuestro servicio, nombrado
Retinoblastoma
centro de Referencia Regional de Tumores por la Agencia de Calidad del SNS.
Pacientes y métodos: Estudio descriptivo, retrospectivo, no aleatorizado, de serie de casos
Diagnóstico precoz
Resultados: El signo más frecuente de comienzo es la leucocoria (71,8%), seguido de estra-
Leucocoria
bismo (17,9%). Todos los casos de tumoración bilateral presentaban mutación germinal del
RB1
gen RB1 y un 20% tenían antecedentes familiares. El 55% de los pacientes presentaron estadio E, y el 90% precisó tratamiento quimioterápico. Un 57% de los que presentaban estadios leves, conservaron su ojo respecto al 43% que lo conservó en estadios avanzados. Conclusiones: Este análisis consta de 58 ojos, sin que existan estudios previos en nuestra comunidad y pocas series tan numerosas en todo el país. Basado en tratamiento no estandarizados, eligiendo el más adecuado según las características del tumor. El manejo multidisciplinar, formado por oftalmología, oncología pediátrica, oncología radioterápica y radiofísica, es fundamental para la elección de tratamiento más correcta. La quimiorreducción junto a tratamientos de consolidación ofrece resultados esperanzadores en el control de los mismos, sobre todo en los de menor severidad. La enucleación continúa siendo de elección en las estadificaciones más avanzadas con afectación vítrea, poniendo de manifiesto la importancia de su diagnóstico precoz. ˜ de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos © 2018 Sociedad Espanola los derechos reservados.
∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (R. Perea-Pérez). https://doi.org/10.1016/j.oftal.2018.04.010 ˜ 0365-6691/© 2018 Sociedad Espanola de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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Retinoblastoma: The importance of early diagnosis a b s t r a c t Keywords:
Introduction: Retinoblastoma is the most frequent malignant intraocular tumour in child-
Retinoblastoma
hood, and both its cure and the sequelae arising from it, mainly depend on an early
Early diagnosis
diagnosis. There is currently no consensus on its diagnostic and therapeutic management.
Leukocoria
Patients and methods: A descriptive, retrospective, and non-randomised study was conducted
RB1
on a series of cases (39 patients -58 eyes), treated during the period 2006-2013, in the Regional Reference Centre for Tumours of the National Health Service Quality Agency. Results: The most frequent presentation sign is leukocoria (71.8%), followed by strabismus (17.9%). All cases of bilateral tumour had a germline mutation of the RB1 gene, and 20% had a family history. Stage E was observed in 55% of the patients, and 90% required chemotherapy treatment. The eye was maintained in 57% of those who had mild stages, compared to 43% who maintained it in advanced stages. Conclusions: This analysis included 58 eyes. There are no previous studies in our community and there are few series so numerous throughout the country. Based on non-standardised treatment, the most appropriate is chosen according to the characteristics of the tumour. The multidisciplinary management, formed by ophthalmology, paediatric oncology, radiotherapy, and radiophysical oncology, is fundamental for the selection of the most appropriate treatment. Chemo-reduction, along with consolidation treatments, offers encouraging results in the control of these tumours, especially in those of less severity. Enucleation continues to be the method of choice in the most advanced staging with vitreous involvement, with the importance of early diagnosis being highlighted. ˜ © 2018 Sociedad Espanola de Oftalmología. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción El retinoblastoma (RB) es el tumor intraocular maligno más frecuente en la infancia. El 30% son bilaterales y un 40% hereditarios. El signo inicial más común (60%) es la leucocoria1,2 . El diagnóstico precoz es fundamental para el éxito terapéu˜ de vida, tico. Suelen diagnosticarse entre el primer y tercer ano ˜ 2. siendo raro a partir de los 5 anos En nuestro medio, la incidencia es de 1:17.000 nacidos vivos ˜ 3. (en Andalucía, 4 casos nuevos cada ano) No existe consenso para el tratamiento del RB a nivel mundial1,3,4 . Los objetivos de este estudio son: - Conocer la epidemiología, distribución geográfica, lateralidad y genética de los pacientes tratados en una Unidad referencial de Oncología Ocular, desde abril de 2006 hasta abril de 2013. - Evaluar los diferentes tratamientos realizados en función de la estadificación. - Cuantificar los resultados funcionales como la agudeza visual (AV), anatómicos (conservación del globo ocular), recurrencias locales y/o desarrollo de nuevos tumores en ojos tratados y supervivencia, comparándolos con otros estudios.
Pacientes y métodos Estudio descriptivo de una serie de casos, diagnosticados y tratados en nuestro Servicio, desde que fue nombrado centro
de Referencia Regional de Tumores por la Agencia de Calidad del SNS en abril de 2006 hasta abril de 2013. Desde 1998 hasta abril de 2013 han sido atendidos en ˜ Durante el período de estudio, se nuestra Unidad 60 ninos. atendieron 39 pacientes con RB y 58 ojos, donde se excluyeron aquellos con tumores benignos, los tratados inicialmente en otro centro y los anteriores a abril de 2006. Los oncólogos pediátricos se encargaron de completar el examen general y descartar extensión metastásica. La exploración ocular debe ser completa, por lo que muchas de ellas fueron realizadas en quirófano debido a la colaboración del paciente. Al detectar calcio intralesional por ecografía, se pudo prescindir de la TAC. Siempre solicitamos RMN de cráneo y órbitas con/sin contraste con supresión grasa, y cuando se sospechó RB extraocular o metastásico, se llevó a cabo aspiración de la médula ósea, punción lumbar, PET o RMN o TAC integral. El tratamiento es complejo y depende de: estadificación, lateralidad, herencia, edad al diagnóstico y decisión paterna, por lo que tuvimos que individualizarlo. Desde abril de 2003, tras el consenso alcanzado por un grupo de expertos, se dispone de un sistema de clasificación: el Sistema Internacional de Clasificación del Retinoblastoma Intraocular (ICRB). Los ojos son clasificados de acuerdo a la extensión de la enfermedad y a la diseminación del tumor intraocular. Cada grupo puede contener elementos de grupo precedentes, pero está definida por el tumor más avanzado (tabla 1). Las variables de estudio fueron: sexo, edad de comienzo y edad de confirmación diagnóstica, procedencia, forma más frecuente de comienzo, mutación del gen RB1, lateralidad
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Tabla 1 – Sistema Internacional de Clasificación del Retinoblastoma Intraocular (ICRB) Clasificación internacional RB: grupos
˜ Tamano(mm)
A
≤3
B
>3
Localización
Siembra vítrea subretiniana
Retiniano, alejado: N. óptico: > 1,5 mm Fóvea: > 3 mm Retiniano, cercano: N. óptico: ≤ 1,5 mm Fóvea: ≤ 3 mm
C D E
Tocando el cristalino GNV Vítreo anterior: cuerpo ciliar o segmento anterior RB infiltrante difuso
DR
No
No
No
No
Focal ≤ 3 mm del tumor Vítrea o subretiniana Difusa > 3 mm del tumor Vítrea o subretiniana Hemorragia Necrosis tumoral: celulitis orbitaria aséptica Invasión nervio óptico, coroides (> 2 mm), esclera y órbita Phthisis bulbi
< 1 cuadrante
y estadificación, AV, tratamiento/s según estadificación y uni/bilateralidad, resultados según las terapias recibidas y, finalmente, la supervivencia.
Total
A 5,1%
B 17,2% 1,7%
Resultados 55%
C
21%
Descripción de la muestra
D
Características demográficas El 61,5% fueron mujeres. Los primeros síntomas aparecieron a los 5,4 ± 7,2 meses en los RB bilaterales y a los 8,4 ± 12,5 meses en los unilaterales. El diagnóstico definitivo se hizo en los RB bilaterales a los 8,6 ± 6,8 meses, en los unilaterales a los 11,9 ± 12,8 meses. De Andalucía, las 2 provincias con mayor número de casos han sido Málaga y Sevilla (11 y 10 casos, respetivamente), seguidas por Granada con 3 casos. Si hablamos de tasa de incidencia por millón de habitantes, el orden es: Málaga > Sevilla > Huelva.
Signos clínicos iniciales La mayoría comenzaron con leucocoria (71,8%) seguido de estrabismo (17,9%), el resto se presentaron de manera extraocular (5,1%) o fueron un hallazgo casual.
E Figura 1 – Proporción de tumores en función de la estadificación.
Agudeza visual Los resultados se basan en las mediciones de AV en solo 24 (61,5%) pacientes por falta de colaboración o enucleación bilateral. De estos, salvo 2, tenían RB bilateral. La AV media final en los ojos con enfermedad ha sido de 0,6. En el caso de los ojos adelfos sanos de los pacientes con enfermedad unilateral, todos vieron la unidad.
Tratamientos Quimioterapia sistémica
Genética y características del retinoblastoma Todos los pacientes con tumores bilaterales presentaban mutación germinal del gen RB1 (20 pacientes) y 4 de estos (20%) tenían antecedentes familiares. Únicamente 2 pacientes (10,5%) de los unilaterales dieron resultados positivos para la mutación y solo uno (5,3%) tenía familiares afectos con RB. A. Lateralidad: de 58 ojos, 32 ojos derechos (OD) y 26 izquierdos (OI). B. Estadificación (fig. 1): 3 casos con estadios A, 10 B, uno C, 12 del grupo D y desgraciadamente 32 casos, un 55%, con estadio E. Solo 2 se presentaron de manera extraocular.
Salvo 4 (10,3%), todos los pacientes con enfermedad unilateral (2 con estadio D y 2 con estadio E) la recibieron. En las tablas 2 y 3 se detallan los protocolos y ciclos recibidos según estadificación y uni/bilateralidad (fig. 2).
Enucleación Treinta y seis de los 44 casos avanzados y uno leve fueron enucleados. La prótesis de biocerámica más utilizada fue la de 18 mm (47%). La complicación más frecuente en los pacientes enucleados fue la exposición de la prótesis (29,7%).
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Tabla 2 – Tratamiento con quimioterapia sistémica en función de la estadificación (estadio unilateral) Estadio unilateral (n.o ojos)
CV x4
CEV x6
ARET
No QT
Totales
A (0) B (2) C (1) D (2) E (14) Totales
0 2 0 0 0 2
0 0 1 0 10 11
0 0 0 0 2 2
0 0 0 2 2 4
0 2 1 2 14 19
Tabla 4 – Distribución de los pacientes según unilateralidad/bilateralidad, en función del tratamiento recibido inicialmente por ojo Tratamientos
COG (Children Oncology group)-ARET 0332 VEC: vincristina, carboplatino y etopósido (0,05 mg/kg; día 1. 18,6 mg/kg; día 1. 5 mg/kg; días 1 y 2. 6 ciclos); COG-CEV: vincristina, carboplatino y etopósido (0,05 mg/kg; día 1. 14 mg/kg; días 1 y 2. 5 mg/kg; días 1 y 2. De 36 ciclos); COG-CV: carboplatino y vincristina (dosis: 18,6 mg/kg; día 1 y 0,05 mg/kg; día 1. De 2-6 ciclos).
Enucleación QT + BQT QT + TTT QT + crioterapia QT + varios tratamientos QT QT + RTE Total
Unilateral
Bilateral
Total
N
%
N
%
N
%
14 0 0 0 4 0 1 19
74 0 0 0 21 0 5 100
15 2 2 3 15 2 0 39
38,5 5 5 7.7 38,5 5 0 100
29 2 2 3 19 2 1 58
50 3,4 3,4 5,2 32,8 3,4 1,7 100
Carboplatino subtenon Se utilizó en 4 pacientes. Actualmente, no se usa por sus complicaciones. El número medio de inyecciones fue de 2,4 por ojo.
Tabla 3 – Tratamiento con quimioterapia sistémica en función de la estadificación (estadio bilateral) Estadio bilateral (n.o ojos)
CV x4
CEV
ARET
?
No QT
Totales
A (3) B (8) C (0) D (11) E (17) Totales
0 0 0 0 0 0
2 8 0 10 10 30
0 0 0 0 5 5
1 0 0 1 2 4
0 0 0 0 0 0
3 8 0 11 17 39
Crioterapia
COG (Children Oncology group)-ARET 0332 VEC: vincristina, carboplatino y etopósido (0,05 mg/kg; día 1. 18,6 mg/kg; día 1. 5 mg/kg; días 1 y 2. 6 ciclos); COG-CEV: vincristina, carboplatino y etopósido (0,05 mg/kg; día 1. 14 mg/kg; días 1 y 2. 5 mg/kg; días 1 y 2. De 36 ciclos); COG-CV: carboplatino y vincristina (dosis: 18,6 mg/kg; día 1 y 0,05 mg/kg; día 1. De 2-6 ciclos); ?: protocolo desconocido por nuestro servicio.
Existe cierta tendencia a la enucleación en los ojos unilaterales, la gran mayoría (74%) por pertenecer a estadios más graves: D (un ojo; 7%) o E (13 ojos; 93%). En casos bilaterales, los tratamientos se diversifican más, y la enucleación supone un 38,5% de los tratamientos realizados, indicándose en la mayoría de los casos en los ojos con estadios más avanzados, mientras que en los ojos contralaterales de menor severidad o la misma pero con mejor pronóstico que su ojo adelfo, se realizaron todo tipo de combinaciones terapéuticas para lograr salvar ese ojo y la visión en lo posible (tabla 4).
Se hizo en 9 pacientes, realizándose la técnica de triple congelación por sesión aplicada, necesitándose en algunos casos más de una sesión para lograr remisión completa.
Termoterapia transpupilar y láser Quince pacientes recibieron tratamiento de consolidación con láser diodo de 810 nm, necesitándose 3 sesiones para lograr el control.
Braquiterapia El 29,3% se trataron con placas. De estos, el 30,8% en ambos ojos y el 23% requirió más de una sesión en el mismo ojo por ser lesiones multifocales. El isótopo usado fue siempre rutenio 106. La localización más frecuente (38%) fue el polo posterior, siendo la mayoría multifocales (70,6%). La altura media de los tumores fue de 3,5 mm. La placa más usada fue la CCD (43%), La dosis media prescrita y recibida en el ápex de los tumores fue de 40 Gy. El tiempo medio del implante fue de 24 h y 34 min.
Quimioterapia intraarterial selectiva de arteria oftálmica Solo uno recibió tratamiento con 3 sesiones de quimioterapia intraarterial selectiva de arteria oftálmica (en el OD tenía estadio D y en el OI E, multifocal en ambos casos).
Figura 2 – RB unilateral OD estadio B antes y después de tratamiento, observándose patrón de regresión tipo 1. Cómo citar este artículo: Parrilla-Vallejo M, et al. Retinoblastoma: la importancia de su diagnóstico precoz. Arch Soc Esp Oftalmol. 2018. https://doi.org/10.1016/j.oftal.2018.04.010
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Tabla 5 – Distribución de los pacientes según estadio, en función del tratamiento recibido inicialmente por ojo Tratamientos
Enucleación QT + BQT QT + TTT QT + Crio QT + varios ttos QT QT + RTE Total
A
B
C
D
E
Total
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
0 0 0 2 0 1 0 3
0 0 0 67 0 33 0 100
0 1 2 0 7 0 0 10
0 10 20 0 70 0 0 100
0 0 0 0 1 0 0 1
0 0 0 0 100 0 0 100
5 1 0 1 5 0 0 12
41,6 8,3 0 8,3 41,6 0 0 100
24 0 0 0 6 1 1 32
75 0 0 0 19 3 3 100
29 2 2 3 19 2 1 58
50 3,4 3,4 5,2 32,8 3,4 1,7 100
Figura 3 – RB estadio E con invasión orbitaria, intracraneal y líquido cefalorraquídeo, antes y después de quimiorreducción con protocolo ARET modificado. Julio a septiembre: 4 ciclos.
Radioterapia externa Solo 2 la recibieron por tratarse de casos avanzados extraoculares. La radioterapia se aplicó según el protocolo COG ARET 0321. Resultados de los distintos tipos de tratamientos recibidos por los pacientes del estudio: - El porcentaje de ojos conservados con estadios leves (57%) es mayor al de los ojos con estadios avanzados (43%). - De todos, el que se indicó con más frecuencia fue la enucleación (29 ojos; 50%). La mayoría de las enucleaciones (82,7%) se realizaron en ojos con estadio E, los 5 restantes eran estadio D (tabla 5). Ocho ojos de los 29 que inicialmente recibieron tratamiento conservador acabaron siendo enucleados. - La segunda pauta de tratamiento más usada fue la combinación de quimiorreducción asociada a más de un tratamiento de consolidación (32,8%). ˜ de seguimiento, 6 ojos (20.7%) tuvieron que - Durante 7 anos ser retratados por recidiva, produciéndose ésta dentro del ˜ post-diagnóstico en todos los casos. primer ano - Y según si son unilaterales o bilaterales: - De los 39 bilaterales, se conservaron 18 (46%). Y de los 19 unilaterales, solo se conservaron 3 (15,8%). - Se enuclearon 16 ojos unilaterales (43,2%) y 21 bilaterales (56,8%). - Dos ojos unilaterales (10,5%) y 4 bilaterales (10,2%), necesitaron ser tratados por recidiva.
Supervivencia Solo 3 pacientes fallecieron (7,69%). Uno a consecuencia de una sepsis como complicación de la quimioterapia sistémica,
los otros 2 a causa de un retraso en el diagnóstico y presentarse con extensión extraocular (fig. 3). Un caso se trató de un RB bilateral y los otros 2, unilaterales.
Discusión La edad en la que aparecen los primeros síntomas fue 5,4 meses en los RB bilaterales y 8,4 meses en los unilaterales. El diagnóstico definitivo se hizo a los 8,6 meses en los bilaterales, coincidiendo con la literatura2,5 y a los casi 12 meses en los unilaterales, existiendo un lapso de tiempo de 3,4 meses desde que aparecen los síntomas hasta que llegan a consulta (superior a lo que describen Shields et al., donde tardaron 2 meses en acudir), con la importancia que tiene para realizar un diagnóstico precoz y mayor éxito terapéutico6 . La mayoría de los casos (casi 72%) comenzaron con leucocoria, siendo el estrabismo la segunda forma de presentación (18%), coincidiendo con la bibliografía7 . El 100% de los casos bilaterales presentaban mutación germinal RB1. Solo el 13% tenían antecedentes familiares (4 bilaterales y uno unilateral), siendo la mayoría el resultado de una mutación germinal de novo en el gen RB1, coincidiendo ˜ que un paciente de los con los datos de la literatura8 . Senalar 19 con enfermedad unilateral tuvo resultados positivos para la mutación, lo que coincide con lo que dicen otros autores, que difieren desde el 2 al 10-15%5,8,9 . De los 58 ojos, 3 (5,2%) pertenecían al grupo A, 10 al B (17,2%), uno al grupo C (1,7%), 12 al D (21%) y la gran mayoría, 32 (55%) al grupo E, existiendo como se ve un elevadísimo porcentaje de estadios avanzados (D y E): el 76% comparado con lo publicado por otros centros del 30%10 , lo que condiciona
Cómo citar este artículo: Parrilla-Vallejo M, et al. Retinoblastoma: la importancia de su diagnóstico precoz. Arch Soc Esp Oftalmol. 2018. https://doi.org/10.1016/j.oftal.2018.04.010
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claramente todos los resultados evaluados (AV, conservación del globo y supervivencia). El porcentaje de pacientes con enfermedad bilateral en este estudio es algo mayor al descrito en la literatura: el 51,3% bilateral y el 48,7% unilateral2,8,11 . No existen registros acerca de la AV basal, dada la edad de diagnóstico y colaboración de los pacientes para la toma de la misma. Solo se pudo tomar la AV en 24 de ellos (61,5%). La AV media fue de 0,6. Mejores resultados que los que obtienen Shields et al. en una serie de casos mayor, consiguiendo que un 14% tuvieran una AV entre 0,4-112 . Los resultados de este estudio son tan favorables porque la mayoría de los ojos en los que pudimos tomar la visión tenían estadios bajos (n = 9-60%), existiendo solamente 6 ojos con estadios severos (40%). De estos 6, 3 (20%) conservaban una AV superior a 0,4, otro (67%) tenía AV de 0,05, otro (6,7%) de cuenta de dedos, y el sexto (6,7%) de percepción luminosa.
Opciones de tratamiento Casi todos los centros muestran que el control tumoral a corto plazo con quimiorreducción sistémica es alcanzable, especialmente en aquellos tumores de grupos A o B, sin embargo, los tumores del grupo C- E, mostraron ser más problemáticos13–17 . El campo de batalla en este tumor sigue siendo la siembra intraocular difusa. Se han ideado diversas estrategias en un intento de evitar la enucleación: el carboplatino subcon˜ realizándose juntival despertó el interés en los últimos anos, estudios experimentales, en los cuales las siembras vítreas respondieron en un 60% de los casos18 . Este porcentaje es muy superior a los resultados que obtuvimos con este tratamiento local, pues solo conseguimos conservar un ojo (20%) de los 5 que tratamos19,20 . Aunque en este estudio solo hay un paciente tratado con quimioterapia intraarterial, debido al auge actual de esta nueva opción terapéutica, resaltar que conseguimos conservar el único ojo que le quedaba al mismo (paciente de 5,5 meses de edad, estadio D en OD y E en el OI, tratado con ˜ quimiorreducción + tratamiento de consolidación). Dos anos después del tratamiento no presentó recidiva, conservaba el OD y mantenía visión de deambulación. Abramson et al., en una serie de 9 ojos con estadios altos (D-E), tratados previamente con quimiorreducción, TTT, braquiterapia y RTE, consiguieron conservar 7 (77%) de ellos21 . Los aspectos no resueltos incluyen el control tumoral a largo plazo y las consecuencias de la quimioterapia. La mayoría de estos pacientes están expuestos al etopósido, relacionado con el riesgo de leucemia secundaria en pacientes sin predisposición al cáncer5,21–23 . Hasta el momento, no se ha detectado ningún caso de leucemia secundaria entre nuestros pacientes. En la actualidad, hay estudios recientes sobre la eficacia de la inyección intravítrea de quimioterápicos. Se está evaluando aún sus resultados a largo plazo y el riesgo de diseminación extraocular de la enfermedad24 .
Comparativa de los resultados obtenidos El 50% de ojos fueron enucleados inicialmente. Valoramos el 50% de ojos restantes:
Los resultados más interesantes los obtenemos al valorar la combinación de QT + terapias focales, con una probabilidad de conservación ocular en un 85,6%, porcentaje similar al descrito en distintos estudios13,21,24 . Sin embargo, para poder realizar una comparación adecuada es fundamental saber la estadificación. Comparativa de resultados frente a la literatura en función del estadio inicial del tumor:
Tratamiento conservador en estadios leves Los grupos A y B se correlacionaron en la mayoría de los artículos con una quimiorreducción exitosa. Demirci et al. obtienen un control con quimioterapia del 75-85% en los RB maculares, aplicando una termoterapia «respetando la fóvea». En nuestro caso este porcentaje es superior, consiguiendo controlar con tratamiento conservador (quimiorreducción primaria y/o consolidación focal) el 92,3% de los casos con estadio A o B, pero con un porcentaje de recidivas superior: el 38,5% frente al 26%, ˜ con la diferencia que nuestro estudio es a 7 anos y el de ellos es durante 4, controlándose aquellas, en todos los pacientes, con terapia focal adicional25 .
Tratamiento conservador en estadios altos Shin et al. hablan de una conservación ocular del 46,56% del total, que se reduce al 37,25% en aquellos ojos con estadios D y E23 . En este estudio se obtienen mejores resultados: el 57% en estadios bajos (A y B), el 43% en estadios altos (C, D y E).
Supervivencia La supervivencia es directamente proporcional a la renta per cápita de los países: en los países subdesarrollados, del 40-77%, mientras que en los desarrollados, oscila del 8595%2,26–28 .j Durante el período 2006-2013 fallecieron 3 de 36 pacientes ˜ Shields (probabilidad de supervivencia del 92,3% a los 7 anos). et al. en 2010 publicaron unos resultados muy similares en la población norteamericana con un porcentaje del 96% a los ˜ 29 . 5 anos
Conclusiones Existen muchas limitaciones en este trabajo, la principal es la baja prevalencia del RB. Precisamente por este motivo, series de 58 ojos son difíciles de encontrar, siendo el primer estudio que hace referencia a la enfermedad en nuestra comunidad y unos de los pocos trabajos que existen en nuestro país. Este análisis retrospectivo y no aleatorizado tiene otra ˜ y es que los tratamientos no están estandificultad anadida darizados, individualizando según el caso. La quimiorreducción asociada a los distintos tratamientos de consolidación ofrece unos resultados muy alentadores, especialmente aquellos de severidad leve-moderada. Se sigue considerando la enucleación como tratamiento principal para aquellos casos con siembras vítreas difusas difíciles de controlar y para aquellos tumores que invaden gran parte de la cavidad vítrea. No obstante, para los casos más graves, la combinación de quimioterapia y terapias focales es una opción
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buena para los pacientes a los que se les ha enucleado ya un ojo y la conservación del otro se plantea fundamental siempre y cuando existan la posibilidad de mantener un mínimo de AV y la vida del paciente no corra peligro. El tratamiento con placas radiactivas + quimioterapia muestra resultados muy favorables, especialmente en casos sin siembras vítreas o subretinianas. No obstante, su indicación debe ser muy bien valorada por el equipo multidisciplinar, dado el riesgo de complicaciones y de difícil control a nivel intraocular.
Financiación La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos Los participantes de este trabajo agradecen a todos aquellos que aportan su granito de arena en la lucha contra el cáncer: médicos/as, enfermeros/as, auxiliares, celadores y resto de personal sanitario, entidades colaboradoras, asociaciones, ONG y por supuesto, familiares.
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