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Revisión sistemática de las evidencias sobre la eficacia de la ultrasonoforesis y la iontoforesis en el síndrome subacromial
Fisioterapia. 2012;34(3):125---129
www.elsevier.es/ft
REVISIÓN
Revisión sistemática de las evidencias sobre la eficacia de la ultrasonoforesis y la iontoforesis en el síndrome subacromial J.L. Serván-López a,∗ , C. Lobo-Abad b , I. García-Martín c , J.M. Tenías-Burillo d y E. López-López a a
Fisioterapia, Centro de Salud Alcázar de San Juan II, Alcázar de San Juan, Ciudad Real, Espa˜ na Fisioterapia, Centro de Salud de Argamasilla de Alba, Ciudad Real, Espa˜ na c Fisioterapia, Centro de Salud Tomelloso I, Tomelloso, Ciudad Real, Espa˜ na d Unidad de Apoyo a la Investigación, Área I.D.F, Hospital Mancha Centro, Ciudad Real, Espa˜ na b
Recibido el 9 de noviembre de 2011; aceptado el 13 de enero de 2012 Disponible en Internet el 13 de abril de 2012
PALABRAS CLAVE Fonoforesis; Hombro; Iontoforesis; Síndrome subacromial; Ultrasonoforesis
KEYWORDS Phonophoresis; Shoulder; Iontophoresis; Impingement syndrome; Ultrasonophoresis
∗
Resumen El objetivo de esta revisión es evaluar las evidencias actuales sobre la eficacia de la aplicación de la iontoforesis y la ultrasonoforesis en el tratamiento del síndrome subacromial. Se realizaron búsquedas de ensayos clínicos en Pubmed, PEDro, Cochrane, Doyma y mRCT. Cinco revisores independientes evaluaron su calidad, basándose en la escala PEDro, dise˜ nada para la evaluación de ensayos fisioterápicos. Cumplieron los criterios de inclusión 3 ensayos clínicos, con variable calidad metodológica, muestras de peque˜ no tama˜ no y heterogeneidad de la población a estudio. Sus autores concluyeron que la iontoforesis tiene mayor eficacia y duración del efecto frente a las corrientes interferenciales en tendinitis bicipitales, y que no se ha demostrado que la ultrasonoforesis sea más eficaz que el ultrasonido en patologías de tejidos blandos. Tras esta revisión se concluye que son necesarios ensayos clínicos de mayor calidad metodológica sobre la eficacia de la iontoforesis y ultrasonoforesis en el síndrome subacromial. © 2011 Asociación Espa˜ nola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
A systematic review of the evidence on the efficacy of phonophoresis and iontophoresis in the impingement syndrome Abstract The purpose of this review is to evaluate the currently available evidence on the efficacy of the application of iontophoresis and phonophoresis or ultrasonophoresis in the treatment for impingement syndrome. A search was made of the clinical trials in PubMed, PEDro, Cochrane, Doyma and mRCT. Five independent reviewers assessed the methodological quality of the trials included, based on the PEDro scale specifically designed to assess the validity of the trials on physiotherapy
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J.L. Serván-López).
0211-5638/$ – see front matter © 2011 Asociación Espa˜ nola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.ft.2012.01.002
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J.L. Serván-López et al interventions. The inclusion criteria were met by three clinical trials which were of varied methodological quality, small sample size and study population heterogeneity. The authors concluded that iontophoresis has greater efficacy and duration of effect against the interference currents in biceps tendinitis and that it has not been demonstrated that phonophoresis is more effective than ultrasound in soft tissue conditions. Following this review, we conclude that more clinical trials having better methodological quality on the efficacy of iontophoresis and phonophoresis in impingement syndrome are necessary. © 2011 Asociación Española de Fisioterapeutas. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción El síndrome subacromial es la dolencia más frecuente del complejo articular del hombro. Se define como la irritación de los tendones que forman el manguito de los rotadores a su paso por el arco coracoacromial, así como la inflamación de bolsas sinoviales del hombro. Neer1 describió el síndrome de roce o impingement enumerando 3 estadios: edema o inflamación del tendón del supraespinoso, fibrosis y engrosamiento, y, por último, rotura del manguito. El hombro doloroso es, por frecuencia, el tercer motivo de consulta en Atención primaria2 , en la población norteamericana, después de las lumbalgias y cervicalgias. El 40-50% de los afectados consulta por dolor; de ellos, en la mitad los síntomas persisten un a˜ no después de la primera consulta3 , lo que conlleva un importante consumo de recursos asistenciales y pérdidas productivas por absentismo laboral4,5 . Otros síntomas que refiere el paciente son la pérdida de funcionalidad, la disminución del recorrido articular y la fuerza. En la mayoría de las ocasiones no se soluciona con la administración de medicamentos por vía oral ni la prescripción de reposo relativo. El tratamiento de fisioterapia es uno de los recursos más utilizados en el abordaje de esta patología. Para hacer frente al síndrome subacromial se emplean diferentes armas terapéuticas: ultrasonidos, microonda, TENS, iontoforesis (AINE/corticoide), cinesiterapia, ejercicios de fortalecimiento del manguito rotador y de los músculos fijadores de la escápula, vendaje neuromuscular, terapia manual y otras técnicas específicas de fisioterapia. Todos ellos combinados de diferentes formas, obteniendo resultados muy diversos. En atención primaria, ámbito en el que desarrollamos nuestra labor profesional, 2 de las técnicas que con mayor frecuencia se prescriben por los médicos rehabilitadores son la iontoforesis y la ultrasonoforesis. La iontoforesis consiste en la introducción, en la epidermis y en las mucosas, de iones fisiológicamente activos aplicados tópicamente, habitualmente AINE y corticoides, mediante la corriente galvánica. En la ultrasonoforesis, se a˜ nade al efecto del ultrasonido una sustancia tópica (AINE en este caso), funcionando así como un sistema de transporte transdérmico. Según la revisión de la Cochrane sobre intervenciones fisioterapéuticas para el dolor de hombro, se necesitan ensayos de mayor tama˜ no y mayor calidad metodológica sobre estas para afecciones clínicas específicas asociadas al dolor
de hombro en las que se comparen las distintas técnicas de fisioterapia reflejando la práctica clínica habitual6 .
Objetivo El objetivo de esta revisión es identificar, evaluar de forma crítica y reunir las principales evidencias disponibles en la actualidad sobre la eficacia de la aplicación de la iontoforesis y ultrasonoforesis en el tratamiento del síndrome subacromial.
Estrategia de búsqueda Tipo de estudios revisados Ensayos clínicos que trataran sobre la aplicación de ultrasonoforesis y/o iontoforesis en la patología del hombro. Se excluyeron los estudios que versaban sobre calcificaciones y/o roturas tendinosas, y los de idioma distinto de: espa˜ nol, inglés, italiano, alemán y francés (por limitaciones en la traducción).
Tipo de intervención Se incluyeron estudios que comparaban la ultrasonoforesis y/o iontoforesis con placebo u otros procedimientos terapéuticos.
Fuentes de información Se ha realizado la búsqueda en las siguientes bases bibliográficas: PubMed (National Library of Medicine), EMBASE (Elsevier), PEDro y Cochrane Plus. También consultamos el registro de ensayos clínico mRCT (meta Register of Coltollesd Trials) y revisamos las revistas espa˜ nolas incluidas en el grupo editorial Elsevier. En la tabla 1 se muestran los descriptores utilizados en cada fuente de información consultada.
Selección de estudios Los listados de referencias recuperados se revisaron por dos (JMT y JLS) de los 5 investigadores, seleccionando los ensayos clínicos que cumplieran los criterios de inclusión y exclusión, en función del título y del resumen.
Eficacia de la ultrasonoforesis y la iontoforesis en el síndrome subacromial Tabla 1 Fuentes de información y estrategias de búsqueda utilizadas Fuente de información
Descriptores de intervención
Descriptores síndrome subacromial
Medline (PubMed)
Phonophoresis Iontophoresys Physical therapy
Impigement syndrome Rotator cuff Impingement syndrome Tendynopathy Shoulder Hombro
Cochrane Plus
EMBASE
MetarRegister of Controlled Trials (mRCT) Elsevier
Phonophoresis Sonoforesis Iontophoresis Iontoforesis Phonophoresis Iontophoresys Physical therapy Iontophoresis Phonophoresis Sonoforesis Iontoforesis
Shoulder pain Shoulder impingment syndrome Shoulder
Manguito rotador Tendinopatía Hombro Síndrome de impingement Síndrome subacromial
Las búsquedas se realizaron en julio-septiembre de 2010 y fueron revisadas en enero de 2011.
Criterios de inclusión --- Ensayos clínicos que trataran sobre la aplicación de ultrasonoforesis y/o iontoforesis en la patología del hombro.
Criterios de exclusión --- Estudios que versaban sobre calcificaciones y/o roturas tendinosas. --- Estudios de idioma distinto de: espa˜ nol, inglés, italiano, alemán y francés (por limitaciones en la traducción). En caso de duda se, decidió la relevancia del artículo por consenso con el resto del equipo investigador.
Evaluación de la calidad metodológica de los estudios Los artículos recuperados y seleccionados como relevantes fueron sometidos a lectura crítica por los 5 componentes del equipo investigador. Para ello, utilizamos una escala específica para la evaluación metodológica de los ensayos clínicos de intervenciones en fisioterapia: la escala PEDro (tabla 2). La escala PEDro, en proceso de traducción al espa˜ nol, es un recurso muy utilizado en las investigaciones y los ensayos clínicos de intervenciones fisioterapéuticas, que clasifica
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los ensayos de la base de datos Physiotherapy Evidence Database (fisioterapia basada en la evidencia) o PEDro, ayudando a juzgar la calidad y la utilidad de los ensayos clínicos para la toma de decisiones clínicas informadas. Está compuesta por 11 ítems que valoran los aspectos metodológicos críticos que pueden afectar a la validez de un ensayo clínico (entre ellos, el proceso de aleatorización y el de enmascaramiento).
Síntesis de resultados La evaluación de la heterogeneidad y la síntesis mediante el metaanálisis se planteó en el caso de recuperar un número suficiente de artículos (al menos 3) con una estimación cuantitativa de la eficacia de la iontoforesis o de la ultrasonoforesis sobre algún indicador de resultado común. Se han encontrado un total de 96 artículos diferentes, de los cuales sólo 3 cumplían los criterios de inclusión7-9 . Los artículos encontrados fueron valorados con la escala PEDro por 5 evaluadores. A continuación, detallamos brevemente el contenido de cada artículo y su resultado en la escala PEDro. Se adjunta un esquema comparativo de las valoraciones en los ítems de la escala utilizada y los resultados obtenidos (tabla 2).
Effects of steroid iontophoresis and electrotherapy on bicipital tendonitis Taskaynatan et al.7 llevaron a cabo un ensayo clínico en el que participaron 47 pacientes con tendinitis bicipital. Todos fueron tratados con hotpack (15 min), US (1,5 w/cm2 modo continuo, 5 min) y un programa de ejercicios (pendulares, de fortalecimiento y para mejorar el rango articular). Partiendo de este tratamiento estándar, dividieron a los pacientes en 2 grupos; a un grupo le a˜ nadieron iontoforesis (0, 5% acetato de hidrocortisona, 3-4 mA en la región anterior del hombro) y al otro corrientes interferenciales (entre 0-100 Hz, 15 min). Todos los parámetros asignados revelaron una mejoría estadísticamente significativa al finalizar el tratamiento en el grupo de iontoforesis manteniendo estos resultados un mes después. El grupo de interferenciales experimentó menos mejoría inmediata al finalizar el tratamiento y la duración fue más corta que en el grupo de iontoforesis. No hubo cegamiento de los pacientes ni de los terapeutas que administraban el tratamiento. Los pacientes del grupo control no recibieron el mejor tratamiento demostrado hasta el momento. No se introdujeron medidas de la variabilidad estadística. Por tanto, se obtuvo la siguiente puntuación en la escala PEDro: 7/11.
Phonophoresis versus ultrasound in the treatment of common musculoskeletal conditions Klaiman et al.8 elaboraron un estudio con el objetivo de comparar la respuesta al dolor aplicando ultrasonoforesis frente a ultrasonido solo. Evaluaron a 49 sujetos con distintos tipos de patología de tejido blando (tendinitis, fascitis y tenosinovitis) en diversas localizaciones anatómicas. Ambos grupos recibieron 8 min de ultrasonido continuo a 1,5 w/cm2 , 3 veces/semana durante 3 semanas. En el grupo de ultrasonoforesis el gel contenía 0, 05% de fluocinocida, mientras que en el grupo de ultrasonido se utilizó un gel
128 Tabla 2
J.L. Serván-López et al Resultados de la escala PEDro aplicada a los 3 artículos seleccionados
1. Elegibility criteria were specified 2. Subjects were randomly allocated to groups (in a crossover study, subjects were randomly allocated an order in which treatments were received) 3. Allocation was concealed 4. The groups were similar at baseline regarding the most important prognostic indicators 5. There was blinding of all subjects 6. There was blinding of all therapists who administered the therapy 7. There was blinding of all assessors who measured at least one key outcome 8. Measures of at least one key outcome were obtained from more tan 85% of the subjects initially allocated to groups 9. All subjects for whom outcome measures were available received the treatment or control condition as allocated or, where this was not the case, data for at least one key outcome was analysed by ‘‘intention to treat’’ 10. The results of between-group statistical comparisons are reported for at least one key outcome 11. The study provides both point measures and measures of variability for at least one key outcome Puntuación total
Taskaynatan et al.7
Klaiman et al.8
Penderghest et al.9
Yes Yes
Yes Yes
Yes Yes
Yes Yes
No No
No No
No No
Yes Yes
No Yes
Yes
No
No
Yes
Yes
Yes
No
No
No
Yes
No
Yes
No
No
Yes
7/11
5/11
6/11
idéntico sin esteroide. Al final de las 3 semanas, ambos grupos mostraron un significativo descenso del dolor y un incremento de la tolerancia a la presión pero no había diferencias entre un grupo y otro de tratamiento. La forma de asignación al tratamiento no queda reflejada. Los grupos de tratamiento no eran similares. No hubo cegamiento de los evaluadores de los resultados. Los pacientes del grupo control no recibieron el mejor tratamiento demostrado hasta el momento. No quedaron reflejados los resultados estadísticos. No se introdujeron medidas de la variabilidad estadística. Por tanto, se obtuvo la siguiente puntuación en la escala PEDro: 5/11.
Double-blind clinical efficacy study of pulsed phonophoresis on perceived pain associated with symptomatic tendinitis Penderghest et al.9 realizaron un ensayo clínico con el objetivo de comparar la disminución del dolor en 24 atletas que fueron divididos en dos grupos, probando la eficacia de la fonoforesis con dexametasona-lidocaína frente al ultrasonido sin medicamento. Ambos grupos recibieron 5 min de ultrasonido a 3 MHz, con una intensidad de 1,0 w/cm2 al 20% del duty cycle. Además, todos los pacientes recibieron fortalecimiento, estiramiento y medidas de crioterapia. Se
valoró el dolor mediante la escala visual analógica y con la presión directa en diferentes puntos dolorosos, antes del tratamiento, 1 min después y a los 10 mins después de la crioterapia. Los resultados no muestran diferencias significativas entre la aplicación de la fonoforesis frente al ultrasonido. La forma de asignación al tratamiento no queda reflejada. Los grupos de tratamiento no eran similares. No hubo cegamiento de todos los pacientes ni de los evaluadores de los resultados, pero sí de los terapeutas. Los pacientes del grupo control no recibieron el mejor tratamiento demostrado hasta el momento. Por tanto, se obtuvo la siguiente puntuación en la escala PEDro: 6/11. Al no tener estimaciones cuantitativas sobre el mismo indicador en los 3 estudios, no pudimos realizar una síntesis cuantitativa (metaanálisis de los mismos).
Conclusiones Tras nuestra búsqueda bibliográfica ha quedado en evidencia la escasez de estudios: solo 3 sobre las intervenciones fisioterápicas de ultrasonoforesis e iontoforesis en la patología del hombro, siendo estos de variable calidad metodológica, muestras de peque˜ no tama˜ no y heterogeneidad de la población a estudio.
Eficacia de la ultrasonoforesis y la iontoforesis en el síndrome subacromial El artículo de Taskaynatan et al.7 , que comparaba los efectos de la aplicación de corrientes interferenciales y de iontoforesis, solamente se centra en pacientes con tendinitis bicipital. Por lo tanto, a pesar de su buena calidad metodológica, no se pueden extrapolar los resultados al síndrome subacromial. Tampoco contempla el efecto placebo de las técnicas que se comparan, ya que no hubo ningún grupo control. Los pacientes no fueron cegados, al igual que los profesionales que aplicaban el tratamiento. El artículo de Klaiman et al.8 , que comparaba los efectos de la ultrasonoforesis frente a la aplicación del ultrasonido simple, es de baja calidad metodológica: con una muestra peque˜ na de la población en relación a la gran heterogeneidad de patologías y localizaciones anatómicas (epicondilitis, tendinitis bicipital, tendinitis de supraespinoso, tenosinovitis de De Quervain, tendinitis aquílea, tendinitis patelar y fascitis plantar). Falta información sobre la aleatorización en la asignación en grupos, las características de cada grupo en cuanto a los principales indicadores pronósticos y si hubo cegamiento del evaluador principal. El artículo de Penderghest et al.9 , que también comparaba los efectos de la ultrasonoforesis frente a la aplicación del ultrasonido simple, es también de escasa calidad metodológica. Aunque menciona qué tipo de sujetos participan en el estudio, no define claramente los criterios de inclusión. No especifica la aleatorización en la asignación de grupos. Abarca la tendinitis en diversas localizaciones anatómicas (hombro, bíceps, tríceps y rodilla), por lo que los datos obtenidos no se pueden extrapolar al síndrome subacromial. Según el estudio, el principal investigador revisó los resultados, administró los tratamientos y registró los datos, por lo que parece confuso que sea un ensayo clínico de doble ciego, como menciona en un principio. No especifica si hay pérdidas en la muestra de población. Tras el análisis de estos 3 artículos extraemos los siguientes resultados: --- La iontoforesis es más eficaz que las corrientes interferenciales en la disminución del dolor y el aumento de movilidad articular y funcionalidad en la tendinitis bicipital. El inconveniente de este estudio es que sus resultados no se pueden extrapolar a otras lesiones de hombro englobadas bajo el término síndrome subacromial. --- Dada la baja calidad metodológica de los artículos de Klaiman et al. y Penderghest et al., no podemos sacar ninguna conclusión sobre la eficacia de las técnicas comparadas. La limitación principal del estudio ha sido la escasez de artículos susceptibles de ser incluidos en la revisión, ya que
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la mayoría de los artículos excluidos trataban sobre calcificaciones o comparaban otras técnicas distintas de iontoforesis o ultrasonoforesis. Tras la revisión sistemática de las principales evidencias disponibles en la actualidad sobre la eficacia de la aplicación de iontoforesis y ultrasonoforesis en el tratamiento del síndrome subacromial, hemos llegado a la conclusión de la necesidad de más ensayos clínicos sobre esta patología. Los existentes hasta el momento son de baja calidad metodología o no abarcan el concepto global de síndrome subacromial. En líneas futuras de investigación sobre este tema sería recomendable mejorar: la asignación, que debería ser aleatoria y oculta; enmascarar la aplicación para que el paciente desconozca el grupo al que pertenece, y el cegamiento del evaluador de resultados, así como un seguimiento suficientemente estrecho del ensayo para que tenga pocas pérdidas.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía 1. Neer CS. Anterior acromioplasty for chronic impingement syndrome in the shoulder. J Bone Joint Surg (Am). 1972;54-A: 41---50. 2. Smith DL, Campbell SM. Painful shoulder syndromes: diagnosis and management. J Gen Intern Med. 1993;8:111---2. 3. Van der windt DA, Koes BW, Boeke AJ, Devillé W, De Jong BA, Bouter LM. Shoulder disorders in general practice: prognostic indicator of outcome. Br J Gen Pract. 1996;46: 519---23. 4. Urwin M, Symmons D, Allison T. Estimating the burden of musculskeletal disorders in the community: the comparative prevalence of symptoms at different anatomical sites, and the relation to social deprivation. Ann Rheum Dis. 1998;57:649---55. 5. Bongers PM. The costs of shoulder pain at work. Br Med J. 2001;322:64---5. 6. Green S, Buchbinder R, Hetrick S. Intervenciones fisioterapéuticas para el dolor de hombro. Revisión cochrane publicada y traducida en la biblioteca cochrane plus. 2008, número 2. 7. Taskaynatan MA, Ozgul A, Ozdemir A, Kenan A, Kalyon TA. Effects of steroid iontophoresis and electrotherapy on bicipital tendonitis. J Musculoskeletal Pain. 2007;15:47---54. 8. Klaiman MD, Shrader JA, Danoff JV, Hicks JE, Pesce WJ, Ferland J. Phonophoresis versus ultrasound in the treatment of common musculoskeletal conditions. Med Sci Sports Exerc. 1998;30:1349---55. 9. Penderghest CE, Kimura IF, Gulick DT. Double-blind clinical efficacy study of pulsed phonophoresis on perceived pain associated with symptomatic tendinitis. J Sport Rehabilitation. 1998;7:9---19.
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Revisión sistemática de las evidencias sobre la eficacia de la ultrasonoforesis y la iontoforesis en el síndrome subacromial J.L. Serván-López a,∗ , C. Lobo-Abad b , I. García-Martín c , J.M. Tenías-Burillo d y E. López-López a a
Fisioterapia, Centro de Salud Alcázar de San Juan II, Alcázar de San Juan, Ciudad Real, Espa˜ na Fisioterapia, Centro de Salud de Argamasilla de Alba, Ciudad Real, Espa˜ na c Fisioterapia, Centro de Salud Tomelloso I, Tomelloso, Ciudad Real, Espa˜ na d Unidad de Apoyo a la Investigación, Área I.D.F, Hospital Mancha Centro, Ciudad Real, Espa˜ na b
Recibido el 9 de noviembre de 2011; aceptado el 13 de enero de 2012 Disponible en Internet el 13 de abril de 2012
PALABRAS CLAVE Fonoforesis; Hombro; Iontoforesis; Síndrome subacromial; Ultrasonoforesis
KEYWORDS Phonophoresis; Shoulder; Iontophoresis; Impingement syndrome; Ultrasonophoresis
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Resumen El objetivo de esta revisión es evaluar las evidencias actuales sobre la eficacia de la aplicación de la iontoforesis y la ultrasonoforesis en el tratamiento del síndrome subacromial. Se realizaron búsquedas de ensayos clínicos en Pubmed, PEDro, Cochrane, Doyma y mRCT. Cinco revisores independientes evaluaron su calidad, basándose en la escala PEDro, dise˜ nada para la evaluación de ensayos fisioterápicos. Cumplieron los criterios de inclusión 3 ensayos clínicos, con variable calidad metodológica, muestras de peque˜ no tama˜ no y heterogeneidad de la población a estudio. Sus autores concluyeron que la iontoforesis tiene mayor eficacia y duración del efecto frente a las corrientes interferenciales en tendinitis bicipitales, y que no se ha demostrado que la ultrasonoforesis sea más eficaz que el ultrasonido en patologías de tejidos blandos. Tras esta revisión se concluye que son necesarios ensayos clínicos de mayor calidad metodológica sobre la eficacia de la iontoforesis y ultrasonoforesis en el síndrome subacromial. © 2011 Asociación Espa˜ nola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
A systematic review of the evidence on the efficacy of phonophoresis and iontophoresis in the impingement syndrome Abstract The purpose of this review is to evaluate the currently available evidence on the efficacy of the application of iontophoresis and phonophoresis or ultrasonophoresis in the treatment for impingement syndrome. A search was made of the clinical trials in PubMed, PEDro, Cochrane, Doyma and mRCT. Five independent reviewers assessed the methodological quality of the trials included, based on the PEDro scale specifically designed to assess the validity of the trials on physiotherapy
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J.L. Serván-López).
0211-5638/$ – see front matter © 2011 Asociación Espa˜ nola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.ft.2012.01.002
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J.L. Serván-López et al interventions. The inclusion criteria were met by three clinical trials which were of varied methodological quality, small sample size and study population heterogeneity. The authors concluded that iontophoresis has greater efficacy and duration of effect against the interference currents in biceps tendinitis and that it has not been demonstrated that phonophoresis is more effective than ultrasound in soft tissue conditions. Following this review, we conclude that more clinical trials having better methodological quality on the efficacy of iontophoresis and phonophoresis in impingement syndrome are necessary. © 2011 Asociación Española de Fisioterapeutas. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción El síndrome subacromial es la dolencia más frecuente del complejo articular del hombro. Se define como la irritación de los tendones que forman el manguito de los rotadores a su paso por el arco coracoacromial, así como la inflamación de bolsas sinoviales del hombro. Neer1 describió el síndrome de roce o impingement enumerando 3 estadios: edema o inflamación del tendón del supraespinoso, fibrosis y engrosamiento, y, por último, rotura del manguito. El hombro doloroso es, por frecuencia, el tercer motivo de consulta en Atención primaria2 , en la población norteamericana, después de las lumbalgias y cervicalgias. El 40-50% de los afectados consulta por dolor; de ellos, en la mitad los síntomas persisten un a˜ no después de la primera consulta3 , lo que conlleva un importante consumo de recursos asistenciales y pérdidas productivas por absentismo laboral4,5 . Otros síntomas que refiere el paciente son la pérdida de funcionalidad, la disminución del recorrido articular y la fuerza. En la mayoría de las ocasiones no se soluciona con la administración de medicamentos por vía oral ni la prescripción de reposo relativo. El tratamiento de fisioterapia es uno de los recursos más utilizados en el abordaje de esta patología. Para hacer frente al síndrome subacromial se emplean diferentes armas terapéuticas: ultrasonidos, microonda, TENS, iontoforesis (AINE/corticoide), cinesiterapia, ejercicios de fortalecimiento del manguito rotador y de los músculos fijadores de la escápula, vendaje neuromuscular, terapia manual y otras técnicas específicas de fisioterapia. Todos ellos combinados de diferentes formas, obteniendo resultados muy diversos. En atención primaria, ámbito en el que desarrollamos nuestra labor profesional, 2 de las técnicas que con mayor frecuencia se prescriben por los médicos rehabilitadores son la iontoforesis y la ultrasonoforesis. La iontoforesis consiste en la introducción, en la epidermis y en las mucosas, de iones fisiológicamente activos aplicados tópicamente, habitualmente AINE y corticoides, mediante la corriente galvánica. En la ultrasonoforesis, se a˜ nade al efecto del ultrasonido una sustancia tópica (AINE en este caso), funcionando así como un sistema de transporte transdérmico. Según la revisión de la Cochrane sobre intervenciones fisioterapéuticas para el dolor de hombro, se necesitan ensayos de mayor tama˜ no y mayor calidad metodológica sobre estas para afecciones clínicas específicas asociadas al dolor
de hombro en las que se comparen las distintas técnicas de fisioterapia reflejando la práctica clínica habitual6 .
Objetivo El objetivo de esta revisión es identificar, evaluar de forma crítica y reunir las principales evidencias disponibles en la actualidad sobre la eficacia de la aplicación de la iontoforesis y ultrasonoforesis en el tratamiento del síndrome subacromial.
Estrategia de búsqueda Tipo de estudios revisados Ensayos clínicos que trataran sobre la aplicación de ultrasonoforesis y/o iontoforesis en la patología del hombro. Se excluyeron los estudios que versaban sobre calcificaciones y/o roturas tendinosas, y los de idioma distinto de: espa˜ nol, inglés, italiano, alemán y francés (por limitaciones en la traducción).
Tipo de intervención Se incluyeron estudios que comparaban la ultrasonoforesis y/o iontoforesis con placebo u otros procedimientos terapéuticos.
Fuentes de información Se ha realizado la búsqueda en las siguientes bases bibliográficas: PubMed (National Library of Medicine), EMBASE (Elsevier), PEDro y Cochrane Plus. También consultamos el registro de ensayos clínico mRCT (meta Register of Coltollesd Trials) y revisamos las revistas espa˜ nolas incluidas en el grupo editorial Elsevier. En la tabla 1 se muestran los descriptores utilizados en cada fuente de información consultada.
Selección de estudios Los listados de referencias recuperados se revisaron por dos (JMT y JLS) de los 5 investigadores, seleccionando los ensayos clínicos que cumplieran los criterios de inclusión y exclusión, en función del título y del resumen.
Eficacia de la ultrasonoforesis y la iontoforesis en el síndrome subacromial Tabla 1 Fuentes de información y estrategias de búsqueda utilizadas Fuente de información
Descriptores de intervención
Descriptores síndrome subacromial
Medline (PubMed)
Phonophoresis Iontophoresys Physical therapy
Impigement syndrome Rotator cuff Impingement syndrome Tendynopathy Shoulder Hombro
Cochrane Plus
EMBASE
MetarRegister of Controlled Trials (mRCT) Elsevier
Phonophoresis Sonoforesis Iontophoresis Iontoforesis Phonophoresis Iontophoresys Physical therapy Iontophoresis Phonophoresis Sonoforesis Iontoforesis
Shoulder pain Shoulder impingment syndrome Shoulder
Manguito rotador Tendinopatía Hombro Síndrome de impingement Síndrome subacromial
Las búsquedas se realizaron en julio-septiembre de 2010 y fueron revisadas en enero de 2011.
Criterios de inclusión --- Ensayos clínicos que trataran sobre la aplicación de ultrasonoforesis y/o iontoforesis en la patología del hombro.
Criterios de exclusión --- Estudios que versaban sobre calcificaciones y/o roturas tendinosas. --- Estudios de idioma distinto de: espa˜ nol, inglés, italiano, alemán y francés (por limitaciones en la traducción). En caso de duda se, decidió la relevancia del artículo por consenso con el resto del equipo investigador.
Evaluación de la calidad metodológica de los estudios Los artículos recuperados y seleccionados como relevantes fueron sometidos a lectura crítica por los 5 componentes del equipo investigador. Para ello, utilizamos una escala específica para la evaluación metodológica de los ensayos clínicos de intervenciones en fisioterapia: la escala PEDro (tabla 2). La escala PEDro, en proceso de traducción al espa˜ nol, es un recurso muy utilizado en las investigaciones y los ensayos clínicos de intervenciones fisioterapéuticas, que clasifica
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los ensayos de la base de datos Physiotherapy Evidence Database (fisioterapia basada en la evidencia) o PEDro, ayudando a juzgar la calidad y la utilidad de los ensayos clínicos para la toma de decisiones clínicas informadas. Está compuesta por 11 ítems que valoran los aspectos metodológicos críticos que pueden afectar a la validez de un ensayo clínico (entre ellos, el proceso de aleatorización y el de enmascaramiento).
Síntesis de resultados La evaluación de la heterogeneidad y la síntesis mediante el metaanálisis se planteó en el caso de recuperar un número suficiente de artículos (al menos 3) con una estimación cuantitativa de la eficacia de la iontoforesis o de la ultrasonoforesis sobre algún indicador de resultado común. Se han encontrado un total de 96 artículos diferentes, de los cuales sólo 3 cumplían los criterios de inclusión7-9 . Los artículos encontrados fueron valorados con la escala PEDro por 5 evaluadores. A continuación, detallamos brevemente el contenido de cada artículo y su resultado en la escala PEDro. Se adjunta un esquema comparativo de las valoraciones en los ítems de la escala utilizada y los resultados obtenidos (tabla 2).
Effects of steroid iontophoresis and electrotherapy on bicipital tendonitis Taskaynatan et al.7 llevaron a cabo un ensayo clínico en el que participaron 47 pacientes con tendinitis bicipital. Todos fueron tratados con hotpack (15 min), US (1,5 w/cm2 modo continuo, 5 min) y un programa de ejercicios (pendulares, de fortalecimiento y para mejorar el rango articular). Partiendo de este tratamiento estándar, dividieron a los pacientes en 2 grupos; a un grupo le a˜ nadieron iontoforesis (0, 5% acetato de hidrocortisona, 3-4 mA en la región anterior del hombro) y al otro corrientes interferenciales (entre 0-100 Hz, 15 min). Todos los parámetros asignados revelaron una mejoría estadísticamente significativa al finalizar el tratamiento en el grupo de iontoforesis manteniendo estos resultados un mes después. El grupo de interferenciales experimentó menos mejoría inmediata al finalizar el tratamiento y la duración fue más corta que en el grupo de iontoforesis. No hubo cegamiento de los pacientes ni de los terapeutas que administraban el tratamiento. Los pacientes del grupo control no recibieron el mejor tratamiento demostrado hasta el momento. No se introdujeron medidas de la variabilidad estadística. Por tanto, se obtuvo la siguiente puntuación en la escala PEDro: 7/11.
Phonophoresis versus ultrasound in the treatment of common musculoskeletal conditions Klaiman et al.8 elaboraron un estudio con el objetivo de comparar la respuesta al dolor aplicando ultrasonoforesis frente a ultrasonido solo. Evaluaron a 49 sujetos con distintos tipos de patología de tejido blando (tendinitis, fascitis y tenosinovitis) en diversas localizaciones anatómicas. Ambos grupos recibieron 8 min de ultrasonido continuo a 1,5 w/cm2 , 3 veces/semana durante 3 semanas. En el grupo de ultrasonoforesis el gel contenía 0, 05% de fluocinocida, mientras que en el grupo de ultrasonido se utilizó un gel
128 Tabla 2
J.L. Serván-López et al Resultados de la escala PEDro aplicada a los 3 artículos seleccionados
1. Elegibility criteria were specified 2. Subjects were randomly allocated to groups (in a crossover study, subjects were randomly allocated an order in which treatments were received) 3. Allocation was concealed 4. The groups were similar at baseline regarding the most important prognostic indicators 5. There was blinding of all subjects 6. There was blinding of all therapists who administered the therapy 7. There was blinding of all assessors who measured at least one key outcome 8. Measures of at least one key outcome were obtained from more tan 85% of the subjects initially allocated to groups 9. All subjects for whom outcome measures were available received the treatment or control condition as allocated or, where this was not the case, data for at least one key outcome was analysed by ‘‘intention to treat’’ 10. The results of between-group statistical comparisons are reported for at least one key outcome 11. The study provides both point measures and measures of variability for at least one key outcome Puntuación total
Taskaynatan et al.7
Klaiman et al.8
Penderghest et al.9
Yes Yes
Yes Yes
Yes Yes
Yes Yes
No No
No No
No No
Yes Yes
No Yes
Yes
No
No
Yes
Yes
Yes
No
No
No
Yes
No
Yes
No
No
Yes
7/11
5/11
6/11
idéntico sin esteroide. Al final de las 3 semanas, ambos grupos mostraron un significativo descenso del dolor y un incremento de la tolerancia a la presión pero no había diferencias entre un grupo y otro de tratamiento. La forma de asignación al tratamiento no queda reflejada. Los grupos de tratamiento no eran similares. No hubo cegamiento de los evaluadores de los resultados. Los pacientes del grupo control no recibieron el mejor tratamiento demostrado hasta el momento. No quedaron reflejados los resultados estadísticos. No se introdujeron medidas de la variabilidad estadística. Por tanto, se obtuvo la siguiente puntuación en la escala PEDro: 5/11.
Double-blind clinical efficacy study of pulsed phonophoresis on perceived pain associated with symptomatic tendinitis Penderghest et al.9 realizaron un ensayo clínico con el objetivo de comparar la disminución del dolor en 24 atletas que fueron divididos en dos grupos, probando la eficacia de la fonoforesis con dexametasona-lidocaína frente al ultrasonido sin medicamento. Ambos grupos recibieron 5 min de ultrasonido a 3 MHz, con una intensidad de 1,0 w/cm2 al 20% del duty cycle. Además, todos los pacientes recibieron fortalecimiento, estiramiento y medidas de crioterapia. Se
valoró el dolor mediante la escala visual analógica y con la presión directa en diferentes puntos dolorosos, antes del tratamiento, 1 min después y a los 10 mins después de la crioterapia. Los resultados no muestran diferencias significativas entre la aplicación de la fonoforesis frente al ultrasonido. La forma de asignación al tratamiento no queda reflejada. Los grupos de tratamiento no eran similares. No hubo cegamiento de todos los pacientes ni de los evaluadores de los resultados, pero sí de los terapeutas. Los pacientes del grupo control no recibieron el mejor tratamiento demostrado hasta el momento. Por tanto, se obtuvo la siguiente puntuación en la escala PEDro: 6/11. Al no tener estimaciones cuantitativas sobre el mismo indicador en los 3 estudios, no pudimos realizar una síntesis cuantitativa (metaanálisis de los mismos).
Conclusiones Tras nuestra búsqueda bibliográfica ha quedado en evidencia la escasez de estudios: solo 3 sobre las intervenciones fisioterápicas de ultrasonoforesis e iontoforesis en la patología del hombro, siendo estos de variable calidad metodológica, muestras de peque˜ no tama˜ no y heterogeneidad de la población a estudio.
Eficacia de la ultrasonoforesis y la iontoforesis en el síndrome subacromial El artículo de Taskaynatan et al.7 , que comparaba los efectos de la aplicación de corrientes interferenciales y de iontoforesis, solamente se centra en pacientes con tendinitis bicipital. Por lo tanto, a pesar de su buena calidad metodológica, no se pueden extrapolar los resultados al síndrome subacromial. Tampoco contempla el efecto placebo de las técnicas que se comparan, ya que no hubo ningún grupo control. Los pacientes no fueron cegados, al igual que los profesionales que aplicaban el tratamiento. El artículo de Klaiman et al.8 , que comparaba los efectos de la ultrasonoforesis frente a la aplicación del ultrasonido simple, es de baja calidad metodológica: con una muestra peque˜ na de la población en relación a la gran heterogeneidad de patologías y localizaciones anatómicas (epicondilitis, tendinitis bicipital, tendinitis de supraespinoso, tenosinovitis de De Quervain, tendinitis aquílea, tendinitis patelar y fascitis plantar). Falta información sobre la aleatorización en la asignación en grupos, las características de cada grupo en cuanto a los principales indicadores pronósticos y si hubo cegamiento del evaluador principal. El artículo de Penderghest et al.9 , que también comparaba los efectos de la ultrasonoforesis frente a la aplicación del ultrasonido simple, es también de escasa calidad metodológica. Aunque menciona qué tipo de sujetos participan en el estudio, no define claramente los criterios de inclusión. No especifica la aleatorización en la asignación de grupos. Abarca la tendinitis en diversas localizaciones anatómicas (hombro, bíceps, tríceps y rodilla), por lo que los datos obtenidos no se pueden extrapolar al síndrome subacromial. Según el estudio, el principal investigador revisó los resultados, administró los tratamientos y registró los datos, por lo que parece confuso que sea un ensayo clínico de doble ciego, como menciona en un principio. No especifica si hay pérdidas en la muestra de población. Tras el análisis de estos 3 artículos extraemos los siguientes resultados: --- La iontoforesis es más eficaz que las corrientes interferenciales en la disminución del dolor y el aumento de movilidad articular y funcionalidad en la tendinitis bicipital. El inconveniente de este estudio es que sus resultados no se pueden extrapolar a otras lesiones de hombro englobadas bajo el término síndrome subacromial. --- Dada la baja calidad metodológica de los artículos de Klaiman et al. y Penderghest et al., no podemos sacar ninguna conclusión sobre la eficacia de las técnicas comparadas. La limitación principal del estudio ha sido la escasez de artículos susceptibles de ser incluidos en la revisión, ya que
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la mayoría de los artículos excluidos trataban sobre calcificaciones o comparaban otras técnicas distintas de iontoforesis o ultrasonoforesis. Tras la revisión sistemática de las principales evidencias disponibles en la actualidad sobre la eficacia de la aplicación de iontoforesis y ultrasonoforesis en el tratamiento del síndrome subacromial, hemos llegado a la conclusión de la necesidad de más ensayos clínicos sobre esta patología. Los existentes hasta el momento son de baja calidad metodología o no abarcan el concepto global de síndrome subacromial. En líneas futuras de investigación sobre este tema sería recomendable mejorar: la asignación, que debería ser aleatoria y oculta; enmascarar la aplicación para que el paciente desconozca el grupo al que pertenece, y el cegamiento del evaluador de resultados, así como un seguimiento suficientemente estrecho del ensayo para que tenga pocas pérdidas.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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