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Rhumatisme psoriasique : corrélation entre radiologie et anatomopathologie
Revue du rhumatisme 77 (2010) 246–251
Mise au point
Rhumatisme psoriasique : corrélation entre radiologie et anatomopathologie夽 Ai Lyn Tan ∗ , Dennis McGonagle Service de médecine interne, hôpital Chapel Allerton, université de Leeds, institut de médicine moléculaire de Leeds, Chapeltown Road, Leeds LS7 4SA, Royaume-Uni
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article : ´ Accepté le 23 fevrier 2010 Disponible sur Internet le 4 mai 2010 Mots clés : Rhumatisme psoriasique Imagerie par résonance magnétique Échographie Enthésites Ostéites
r é s u m é Le rhumatisme psoriasique (RP) appartient au groupe des spondylarthropathies mais partage certaines caractéristiques avec la polyarthrite rhumatoïde, notamment l’atteinte des petites articulations. Beaucoup de ces caractéristiques sont bien visibles à l’imagerie, ce qui nous a aidés à mieux comprendre la physiopathologie du RP. Bien qu’on observe souvent sur les radiographies standard des images caractéristiques du RP comme celle du « crayon dans un encrier » ( ou pencil-in-cup ) et une périostite, le RP peut toucher toutes les régions articulaires, les enthésites en sont la pathologie principale. L’imagerie, notamment l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et l’échographie nous ont permis d’expliquer la relation entre les enthésites, les synovites (ou complexe synovio-enthésal) et l’ostéite ou œdème osseux. Les études histologiques ont complété les découvertes de l’imagerie et ont corroboré les modifications IRM observées dans la peau et les ongles des patients atteints de RP. Les progrès des techniques d’imagerie comme la microscopie IRM, l’IRM toto corporelle et de nouvelles applications de l’IRM telles que les techniques à temps d’écho très court (ultra short echo time IRM) augmenteront davantage notre compréhension des mécanismes de la maladie. La capacité de l’échographie et de la scintigraphie osseuse à visualiser les modifications précoces avant l’apparition de la symptomatologie clinique pourrait servir de base de recherche pour la maladie et permettrait de mieux comprendre le lien existant entre la peau et la maladie articulaire. © 2010 Publie´ par Elsevier Masson SAS pour la Société Française de Rhumatologie.
1. Introduction Le rhumatisme psoriasique (RP) est un rhumatisme inflammatoire classé dans les spondylarthropathies séronégatives (SpA). Le RP se caractérise par des enthésites pouvant toucher les articulations axiales et périphériques, généralement dans un contexte de psoriasis cutané présent ou passé. La synovite et l’ostéite diffuse sont deux autres lésions fondamentales de cette maladie pouvant être liées inextricablement à l’enthésite, comme cela va être expliqué plus loin. Contrairement aux autres SpAs, le diagnostic différentiel avec une polyarthrite rhumatoïde (PR) peut être difficile car ces deux maladies peuvent entraîner une polyarthrite des petites articulations. Dans le passé, la corrélation entre l’imagerie et l’anatomopathologie aurait été axée sur la synoviale, comme manifestation articulaire spécifique du RP [1,2]. Cependant, l’avènement de l’imagerie moderne avec l’IRM et l’échographie a permis de visualiser « l’organe articulation » dans son ensemble, et de mieux apprécier l’élément de base du RP que sont les enthèses
夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article, mais sa référence anglaise dans Joint Bone Spine (doi:10.1016/j.jbspin.2009.09.011). ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A.L. Tan).
[3,4]. La grande force de ces techniques d’imagerie est de pouvoir dépister les anomalies anatomiques au stade précoce de la maladie, alors que la radiographie conventionnelle ne permet pas de les mettre en évidence [5]. Cela est particulièrement intéressant car ces modifications précoces ont probablement une signification pathogénique primitive. Dans ce travail, nous discutons de la signification de ces découvertes pour le diagnostic du RP et la compréhension de la pathogénie de la maladie.
2. Caractéristiques radiographiques du RP Les observations tardives dans le RP faites au moyen de la radiographie conventionnelle comprennent l’ossification des enthèses qui peut entraîner une fusion articulaire, les érosions périarticulaires et enthésales, la périostite et l’ostéolyse. Néanmoins, ces lésions n’ont pas été décrites avec une fréquence suffisamment élevée pour suggérer l’implication centrale des enthésites dans la pathogénie de la maladie. De même, l’apparition de traitements plus efficaces tels que les traitements biologiques rend moins utile la description des anomalies radiologiques, dans la mesure où les rhumatologues espèrent traiter efficacement les patients et empêcher l’apparition de ces lésions. En fait, on pourrait penser qu’avec un traitement précoce efficace, ces lésions auront une valeur historique plutôt qu’une signification diagnostique.
1169-8330/$ – see front matter © 2010 Publie´ par Elsevier Masson SAS pour la Société Française de Rhumatologie. doi:10.1016/j.rhum.2010.03.001
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3. L’érosion périarticulaire comme phénotype du rhumatisme psoriasique Dans les études séminales qui lui ont permis de définir le RP comme entité distincte, le regretté Verna Wright a utilisé la radiographie standard pour aider au diagnostic différentiel entre RP et PR [6]. Le RP est une arthropathie d’intérêt spécifique car il présente des caractéristiques érosives comme la PR, mais également des lésions osseuses prolifératives et destructrices. Ces images radiologiques communes et distinctives entre RP et PR, et d’arthrose érosive, ont été bien décrites par Martel et al. [7,8]. La plupart des signes spécifiques du RP à l’imagerie sont observés aux mains et aux pieds. Le RP peut toucher toutes les petites articulations dont les articulations interphalangiennes distales et proximales (IPD et IPP) et les articulations métacarpophalangiennes (MCP). Plus récemment, des modèles animaux ont étudié, au niveau moléculaire, l’équilibre entre érosion osseuse et prolifération osseuse dans l’arthrite. Les lésions érosives osseuses ont été attribuées à la dérégulation de la voie de signalisation Wnt [9]. DKK-1, un inhibiteur de l’ostéoblastogénèse, a été trouvé en abondance dans la synoviale et les sérums de patients atteints de PR, ainsi que dans les modèles animaux d’arthrite inflammatoire [10]. Au contraire, chez les patients atteints de SpA, comme la spondylarthrite ankylosante (SA), DKK-1 était à peine détectable, à l’origine d’une arthrite non érosive et proliférative [10]. Cependant, ces observations chez l’homme peuvent être en rapport avec l’amplitude de la réponse inflammatoire, généralement plus importante dans la PR que dans la SA. Des érosions similaires à celles observées dans la PR sont fréquentes et lorsqu’elles sont la seule anomalie présente, elles peuvent rendre le diagnostic de RP ambiguë. La corrélation entre imagerie et anatomie pathologique des érosions périarticulaires a été bien explorée dans la PR chronique, où le pannus et la destruction osseuse médiée par les ostéoclastes sont fréquents. À notre connaissance, il n’existe pas d’étude spécifique ayant évalué cet aspect du RP. Nos récentes études ont apporté potentiellement un nouvel éclairage sur le mécanisme des petites érosions articulaires dans les arthrites inflammatoires, dont le RP [11,12]. De petites érosions articulaires se forment de manière adjacente aux ligaments collatéraux qui sont des sites de compression articulaire. Cela entraîne de petites lésions érosives dans les articulations normales dont les articulations MCP [12]. Très curieusement, on retrouve aux mêmes endroits des érosions microscopiques dans les articulations issues de cadavres de sujets âgés normaux [13]. Cela a conduit à l’idée que la formation de petites érosions articulaires ne conduisait pas spécifiquement à la PR mais qu’une synovite chronique, quelle qu’en soit la cause, entraînait l’apparition d’érosions aux sites anatomiques spécifiques de la PR, de l’arthrose et du RP. De plus, la suppression de la synovite semble empêcher le développement de cette forme érosive [14]. Ritchlin et al. ont décrit une augmentation des précurseurs des ostéoclastes circulants dans le sang périphérique des patients atteints de RP, particulièrement chez les patients avec érosions osseuses visibles à la radiographie standard [15]. Cette augmentation semble être déclenchée par le facteur de nécrose tumorale ␣ (TNF-␣). Des études cliniques ont montré que l’inhibition du TNF-␣ pouvait ralentir la progression de l’atteinte structurale dans le RP [16–18], potentiellement en rapport avec une diminution des précurseurs ostéoclastiques [19]. La mise en évidence à l’IRM de « l’œdème osseux », phénomène correspondant au stade de préérosion à la radiographie, et secondaire à une ostéite régionale, a donné un nouvel éclairage important dans le mécanisme d’érosion osseuse dans la PR et les autres rhumatismes inflammatoires [20,21]. Au fond, l’œdème osseux des petites articulations périphériques est synonyme d’ostéite, secondaire à une synovite dans la PR [22]. Il est probable que le même mécanisme soit impliqué dans la synovite associée au RP. En fait, il a
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été montré que l’œdème osseux vu à l’IRM dans le RP était corrélé aux scores de lésions articulaires radiographiques, avec l’hypothèse que cet œdème pouvait être une lésion pré érosive dans le RP [23]. On a retrouvé un nombre plus important d’ostéoclastes et d’autres cellules inflammatoires dont les macrophages, les cellules plasmatiques et les lymphocytes T, avec une expression plus élevée de NF-kappaB ligand (RANKL) dans les os en présence d’un tel œdème osseux [24]. Cela explique que les traitements par agents anti-TNF␣ aient montré une amélioration osseuse à l’IRM dans le RP [19,25]. 4. L’enthésite comme lésion phénotypique Les enthèses sont des zones d’ancrage des ligaments, des tendons et des capsules articulaires dans l’os. Elles sont fondamentales dans la compréhension de ces spondylarthropathies [26]. Une ossification cicatricielle fait suite à l’enthésite, donnant naissance à des entésophytes dans le squelette périphérique, ou à des syndesmophytes au squelette axial. Ces deux lésions sont bien visualisées à la radiographie conventionnelle. Les enthésophytes peuvent se former dans les petites articulations ; lorsqu’ils unissent les corps vertébraux, ils deviennent des syndesmophytes entraînant une ankylose articulaire. Typiquement, comme ce qui est observé dans la SA, les lésions rachidiennes du RP vont de la mise au carré des corps vertébraux à l’ankylose rachidienne complète avec formation de syndesmophytes. Cependant, dans le RP les syndesmophytes sont souvent grossiers, volumineux et répartis de manière asymétrique. Les enthésophytes peuvent également se développer dans les grosses articulations périphériques sous forme d’épines, souvent retrouvées à l’insertion des tendons d’Achille, aux fascias plantaires (épines calcanéennes), ou aux coudes. L’histologie des enthésophytes dans la SA a été bien documentée par Ball qui a décrit différentes phases de l’enthésiopathie, de l’inflammation à la reconstruction osseuse [27]. Cependant, des lésions spécifiques au RP n’ont pas été décrites, on les considère similaires à celles observées dans la SA. Chez des jeunes volontaires sains, l’échographie a récemment montré que les enthèses normales fabriquaient de l’os aux sites d’attachement, mais à un faible degré [28]. De plus, il y a un âge où des entésophytes se forment aux sites normaux d’attachement, dans les parties distales des zones d’attache qui sont sujettes à une tension plus importante [29]. Dans la SpA chronique, les épines se forment aux mêmes parties distales que les enthèses d’Achille mais elles sont plus grandes. De plus, dans le RP et la SpA, l’ossification cicatricielle et les érosions sont nettes dans différentes zones anatomiques [28]. Cela indique un découplage anatomique entre ces deux processus. Récemment, Lories et al. ont commencé à explorer ce phénomène de nouvelle formation tissulaire aux enthèses à la fois dans un cadre clinique et expérimental. Dans le modèle animal DBA/1 de SpA qui met en évidence des lésions spécifiques du RP dont les dactylites, une nouvelle formation osseuse adjacente aux enthèses a été décrite [30]. Ces mêmes auteurs ont publié quelques études limitées sur les enthésites dans la SpA chez l’homme [31]. Les découvertes dans le cartilage de tels « progéniteurs des cellules enthésales » confirment la notion d’une formation osseuse endochondrale à ces sites. Une caractéristique peu fréquente mais assez typique de cette nouvelle formation osseuse dans le RP est la périostite ou réaction périostale, qui se présente par un contour flou, chevelu des phalanges. Il y a peu de données anatomopathologiques chez l’homme sur cette reconstruction osseuse, mais les ostéoblastes impliqués dans les changements osseux prolifératifs jouent probablement un rôle important. Une compréhension de l’anatomie articulaire normale est fondamentale pour comprendre ces processus, comme la formation des érosions des petites articulations. Chez l’homme, nous avons apporté la preuve d’une formation osseuse endochondrale, la formation d’os intra
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membraneux et la métaplasie chondroïde contribuant à la formation osseuse « normale » dans la partie distale des insertions [28]. On ne sait pas comment l’inflammation associée au RP et aux SpA affecte ces différents procédés. Les effets des nouveaux traitements par agents bloquants du TNF ␣ dans le RP et la SpA doivent être étudiés avec attention car la suppression de l’inflammation à la fois dans le modèle animal et chez l’homme pourrait ne pas stopper l’ossification cicatricielle [32,33], contrairement à ce qui est observé dans la phase d’érosions péri articulaires de la PR, où les trois inhibiteurs du TNF ␣ stoppent le processus érosif des petites articulations [34]. 5. L’ostéite Comme cela a été développé précédemment, l’enthèse est fonctionnellement intégrée à l’os adjacent. La sacroiliite est la marque des SpA. Dans le RP, à la radiographie, la sacroiliite est plutôt asymétrique en comparaison à la SA. La radiographie standard ne permet pas de dépister les sacroiliites précoces, mais sur les sacroiliites bien établies, la sclérose osseuse et les lésions érosives peuvent être visualisées. Dans des cas équivoques, l’IRM ou le scanner peuvent être utiles pour confirmer ces lésions, mais l’IRM a en plus l’avantage de dépister un œdème médullaire. L’œdème osseux diffus visible à l’IRM dans les SpA précoces correspond histologiquement à une ostéite [35]. Cette ostéite est corrélée à l’évolution radiographique ultérieure de la sacroiliite, de sorte qu’elle a une grande utilité diagnostique [36]. L’ostéite est également une caractéristique fréquente du syndrome synovite, acné, pustulose, hyperostose, ostéite (SAPHO). Cette affection, apparentée au RP, touche souvent les articulations sternoclaviculaires [37] (Fig. 1). À l’IRM, l’ostéite se manifeste par un hyposignal en séquences pondérées T1 et correspond à la phase inaugurale du mécanisme de l’enthésite avant la phase d’ossification cicatricielle. La présentation clinique de l’atteinte des articulations sternoclaviculaires peut rendre difficile le diagnostic du syndrome SAPHO, qui peut être confondu avec une maladie infectieuse ou un cancer osseux. Par la suite certaines données
histologiques de bonne qualité dans le SAPHO aigu ont été rapportées [38]. Une réaction inflammatoire à polynucléaires neutrophiles joue un rôle majeur à la phase précoce du SAPHO [39]. 6. L’arthrite mutilante Dans cette forme extrême de lésions érosives du RP, les petites articulations peuvent être le siège d’une résorption des extrémités distales des os, entraînant la déformation bien connue en « crayon dans un encrier » (pencil-in-cup), ou une déformation en pointe (whittling), notamment des phalanges distales [40]. Cette forme mutilante répond probablement un mécanisme immunopathogénique distinct de la PR. Dans les formes sévères, elle peut aboutir à un raccourcissement des doigts en « lorgnettes », avec une déformation importante connue sous le nom d’arthrite mutilante. L’arthrite mutilante constitue une des 5 formes de la classification de Moll et Wright ; les articulations sont disloquées et ankylosées. Bien que cette forme soit bien identifiée, il existe très peu de données sur son mécanisme immunopathogénique. L’œdème osseux, les érosions osseuses et l’ossification cicatricielle sont souvent retrouvées dans l’arthrite mutilante [23]. On connaît le rôle clé des ostéoclastes dans la formation des érosions osseuse, leur rôle majeur dans cette forme très destructrice de RP n’est pas mis en doute [15]. 7. Formes avec atteinte des tissus mous Dans les SpA, les lésions majeures des tissus mous sont la synovite, la ténosynovite et la dactylite. La manière dont elles sont intimement liées aux enthésites a été bien décrite [2,3]. Les atteintes des tissus mous peuvent être visualisées à l’échographie ou à l’IRM (Fig. 2). L’utilisation la plus pratique de l’échographie dans le diagnostic de RP concerne les articulations périphériques. L’échographie peut dépister une synovite et du liquide dans les articulations, mais est particulièrement performante dans l’identification des lésions tendineuses et ligamentaires et donc pour mettre en évidence une enthésite, élément fondamental du RP [41]. Les tendons et les ligaments sont souvent épaissis dans de tels cas, cela est bien démontré dans les tendons d’Achille. L’échographie a identifié des lésions osseuses des articulations IPD, uniquement chez les patients atteints de RP et pas dans la PR [5,42]. L’utilisation du Doppler permet de confirmer la présence d’une inflammation active ou d’une enthésite [43], souvent plus étendue et extrasynoviale dans le RP comparativement à la PR [42]. Dans la dactylite où l’œdème est cliniquement plus diffus, l’échographie a montré une pseudoténosynovite à l’endroit où les tissus mous sont épaissis de manière diffuse, pouvant faire le diagnostic de RP [42]. 8. Synovite dans le RP et corrélation avec l’imagerie
Fig. 1. IRM thoracique antérieure en séquences pondérées T2 avec suppression du signal de la graisse, chez une femme de 43 ans atteinte d’un syndrome synovites, acné, pustulose, hyperostose, ostéite (SAPHO), une manifestation inhabituelle du rhumatisme psoriasique (RP). Un hypersignal est observé sur le sternum et la clavicule gauche (astérisque) révélant une ostéite, et dans les tissus mous adjacents (têtes de flèche).
Il a été récemment montré une relation étroite entre la membrane synoviale et l’enthèse dans l’articulation, formant le complexe synovio-enthésal [2] (Fig. 3). L’inflammation des enthèses est plus importante dans le RP en comparaison à la PR, de même que le degré de synovite. L’IRM du genou avec injection de produit de contraste a montré qu’il existait une tendance à une vascularisation ou une inflammation plus importante dans l’articulation du genou psoriasique comparé à celui d’une PR [44]. Cela correspond aux découvertes arthroscopiques qui mettent en évidence un réseau vasculaire épais dans le RP, qui paraît donc plus « compact », alors qu’il est rectiligne et plus « parsemé » dans la PR [45]. Pour l’articulation du genou, malgré les différences dans le degré de synovite entre le RP et la PR, la synovite est plus importante à la jonction cartilage-pannus que dans le récessus sous-quadricipital [44]. Cela montre qu’il peut y avoir une cause biomécanique commune pour la variation intra articulaire de la synovite à la fois
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Fig. 2. Incidence sagittale en séquences pondérées T1, avec suppression du signal de la graisse à l’IRM haute résolution après injection de produit de contraste, chez une femme de 23 ans atteinte d’un rhumatisme psoriasique (RP) avec dactylite touchant le pouce. On observe un rehaussement très important du signal des tissus mous (astérisques) sur les faces dorsale et antérieure de l’articulation adjacente aux tendons et autour du lit unguéal.
dans le RP et la PR ; en fait, cela a également été observé dans l’arthrose [46], indiquant que cette observation n’est pas spécifique de la maladie. 9. RP- La lésion clé d’une petite articulation L’atteinte de l’articulation IPD dans le RP est très caractéristique et possède des critères sémiologiques propres. L’IRM à haute résolution des petites articulations dans le RP a aussi contribué à une meilleure compréhension de la pathogénie de la maladie à partir de données « microanatomiques » [11,47]. L’utilisation
Fig. 3. Représentation sous forme de diagramme de la relation entre l’enthèse et les structures adjacentes dans une articulation. Toutes ces structures (L/T : ligament ou tendon, B : os, FC : fibrocartilage, SM : membrane synoviale) font partie du complexe synovio-entésal (CSE). La membrane synoviale recouvre la face profonde du ligament ou du tendon, sauf les structures fibrocartilagineuses à l’endroit des zones d’insertions osseuses des enthèses. Le concept du CSE suggère que des facteurs primaires biomécaniques articulaires (à l’origine des enthésites) entraînent des réponses immunes inflammatoires secondaires (synovites).
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Fig. 4. Incidence coronale en séquences pondérées T1, avec suppression du signal de la graisse à l’IRM haute résolution des articulations IPD d’un homme de 43 ans atteint d’un RP. Un hypersignal est visible dans l’os à l’une des insertions des ligaments collatéraux (flèche). Un hypersignal est également observé dans les tissus mous autour de la phalange distale témoignant de la nature diffuse et étendue de l’inflammation observée dans les articulations IPD des patients atteints de RP. À noter que l’hypersignal, réparti de manière asymétrique dans les tissus mous et l’os, est centré sur l’enthèse, plus « anormale » que les ligaments collatéraux (flèche).
d’antennes pour la « microscopie » avec les scanners traditionnels permet d’obtenir des images à haute résolution nécessaires pour les petites articulations des doigts comme les IPD, souvent touchées dans le RP (Fig. 2 et 4). La distinction clinique entre l’atteinte articulaire des IPD dans le RP et l’arthrose peut être difficile ; cependant l’IRM à haute résolution a la capacité de montrer une inflammation plus importante des enthèses et de l’os dans les IPD, ainsi qu’une atteinte du lit unguéal dans le RP [47]. Souvent, les lésions inflammatoires des tissus mous, de même que l’œdème osseux (notamment de la phalange distale) sont généralement diffuses dans le RP (Fig. 4). L’IRM à haute résolution permet également de comprendre la relation entre les enthèses de l’articulation IPD et les ongles, dans le RP [11,48]. Les études histologiques peuvent compléter les études d’imagerie à haute résolution sur ce point et montrent que l’ongle est solidement attaché à l’articulation IPD par des fibres reliées au tendon extenseur, aux ligaments collatéraux et au tendon fléchisseur [11]. L’IRM à haute résolution et la preuve histologique d’un lien anatomique entre l’articulation IPD et les ongles, font évoquer la possibilité d’une étiologie commune biomécanique qui déclencherait d’une manière ou d’une autre l’inflammation à la fois dans l’articulation et la peau [48]. La dactylite a également été étudiée par l’IRM à haute résolution [49,50]. Comme dans l’atteinte articulaire de l’IPD dans le RP, il existe une polyenthésite associé à un œdème du tissu mou et une synovite [50]. Cela conforte les résultats d’autres études IRM qui ont montré une ténosynovite importante avec un œdème du tissu mou [49]. L’œdème osseux a également été observé aux sites des enthèses dans la dactylite. Il manque des données histologiques sur la réaction inflammatoire dans les IPD et la dactylite.
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10. Imagerie - estompage du phénotype clinique entre psoriasis et RP Bien que nous pensions qu’une atteinte asymptomatique histologique était exclusivement une caractéristique du RP et non du psoriasis, cela n’est en fait pas le cas. Il y a plus de trois décennies, une atteinte osseuse infraclinique a été décrite dans le psoriasis. La scintigraphie osseuse a permis de dépister un possible RP au stade préclinique [51]. Les patients atteints de psoriasis cutané uniquement, sans antécédent d’arthrite, ont une augmentation de la fixation isotopique périarticulaire [51]. Chez les patients atteints de RP, la scintigraphie osseuse était plus précise pour identifier l’atteinte articulaire, avec une hyperfixation des articulations cliniquement asymptomatiques [52]. En fait, il a également été montré que l’échographie et l’IRM avaient la potentialité de diagnostiquer un possible RP au stade préclinique. Gisondi et al. ont mis en évidence des enthésites à l’échographie, dans un groupe de patients atteints de psoriasis cutané, sans signe clinique de RP et avec des articulations asymptomatiques [53], alors que la preuve à l’IRM d’une atteinte des pieds est fréquente chez les patients asymptomatiques avec psoriasis cutané uniquement [54]. Cet ensemble de données d’imagerie pour un lien entre le psoriasis cutané et le RP met certainement au défi la base commune auto-immune de ces deux maladies [55]. Il est également intéressant de noter que la question de savoir si le RP est en effet une vraie entité a été soulevée [56]. Peu d’études épidémiologiques ont remis en doute le fait qu’une arthrite inflammatoire dans un contexte de psoriasis cutané devait être diagnostiquée RP. Est-ce que les patients avec psoriasis cutané et polyarthrite pourraient avoir simplement un modèle plus inflammatoire d’arthrite ? Dans nos mains, l’IRM haute résolution des articulations IPD dans le RP et la polyarthrite montre qu’il est possible de distinguer de manière fiable ces deux affections sur la base d’une extension de l’inflammation dans les tissus mous et les os, centré sur les enthèses dans le RP [47]. 11. Les perspectives de l’imagerie dans le RP et ses caractéristiques anatomiques Le RP occupe une position unique dans la mesure où il présente des caractéristiques hétérogènes qui peuvent être visualisées par l’imagerie moderne. L’éclairage donné par cette imagerie a contribué à une nouvelle classification de la maladie et à une meilleure compréhension de la pathogénie du RP [57]. Bien la radiographie standard nous a permis de voir de nombreuses caractéristiques osseuses du RP, l’imagerie plus sophistiquée telles que l’IRM et l’échographie nous permet d’étudier les mécanismes de la maladie plus en détail. D’autres techniques comme l’IRM corporelle totale et les séquences ultrashort echo time permettront de quantifier l’extension des enthésites, ainsi que leur caractérisation [58–60]. L’amélioration continue des techniques d’imagerie augmentera sans aucun doute nos connaissances sur le rhumatisme psoriasique. Conflit d’intérêt Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêt. Références [1] McQueen FM, Dalbeth N, Doyle A. MRI in psoriatic arthritis: insights into pathogenesis and treatment response. Curr Rheumatol Rep 2008;10(4):303–10. [2] McGonagle D, Lories RJ, Tan AL, et al. The concept of a “synovio-entheseal complex” and its implications for understanding joint inflammation and damage in psoriatic arthritis and beyond. Arthritis Rheum 2007;56(8):2482–91. [3] Tan AL, McGonagle D. Imaging of seronegative spondyloarthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2008;22(6):1045–59.
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Mise au point
Rhumatisme psoriasique : corrélation entre radiologie et anatomopathologie夽 Ai Lyn Tan ∗ , Dennis McGonagle Service de médecine interne, hôpital Chapel Allerton, université de Leeds, institut de médicine moléculaire de Leeds, Chapeltown Road, Leeds LS7 4SA, Royaume-Uni
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article : ´ Accepté le 23 fevrier 2010 Disponible sur Internet le 4 mai 2010 Mots clés : Rhumatisme psoriasique Imagerie par résonance magnétique Échographie Enthésites Ostéites
r é s u m é Le rhumatisme psoriasique (RP) appartient au groupe des spondylarthropathies mais partage certaines caractéristiques avec la polyarthrite rhumatoïde, notamment l’atteinte des petites articulations. Beaucoup de ces caractéristiques sont bien visibles à l’imagerie, ce qui nous a aidés à mieux comprendre la physiopathologie du RP. Bien qu’on observe souvent sur les radiographies standard des images caractéristiques du RP comme celle du « crayon dans un encrier » ( ou pencil-in-cup ) et une périostite, le RP peut toucher toutes les régions articulaires, les enthésites en sont la pathologie principale. L’imagerie, notamment l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et l’échographie nous ont permis d’expliquer la relation entre les enthésites, les synovites (ou complexe synovio-enthésal) et l’ostéite ou œdème osseux. Les études histologiques ont complété les découvertes de l’imagerie et ont corroboré les modifications IRM observées dans la peau et les ongles des patients atteints de RP. Les progrès des techniques d’imagerie comme la microscopie IRM, l’IRM toto corporelle et de nouvelles applications de l’IRM telles que les techniques à temps d’écho très court (ultra short echo time IRM) augmenteront davantage notre compréhension des mécanismes de la maladie. La capacité de l’échographie et de la scintigraphie osseuse à visualiser les modifications précoces avant l’apparition de la symptomatologie clinique pourrait servir de base de recherche pour la maladie et permettrait de mieux comprendre le lien existant entre la peau et la maladie articulaire. © 2010 Publie´ par Elsevier Masson SAS pour la Société Française de Rhumatologie.
1. Introduction Le rhumatisme psoriasique (RP) est un rhumatisme inflammatoire classé dans les spondylarthropathies séronégatives (SpA). Le RP se caractérise par des enthésites pouvant toucher les articulations axiales et périphériques, généralement dans un contexte de psoriasis cutané présent ou passé. La synovite et l’ostéite diffuse sont deux autres lésions fondamentales de cette maladie pouvant être liées inextricablement à l’enthésite, comme cela va être expliqué plus loin. Contrairement aux autres SpAs, le diagnostic différentiel avec une polyarthrite rhumatoïde (PR) peut être difficile car ces deux maladies peuvent entraîner une polyarthrite des petites articulations. Dans le passé, la corrélation entre l’imagerie et l’anatomopathologie aurait été axée sur la synoviale, comme manifestation articulaire spécifique du RP [1,2]. Cependant, l’avènement de l’imagerie moderne avec l’IRM et l’échographie a permis de visualiser « l’organe articulation » dans son ensemble, et de mieux apprécier l’élément de base du RP que sont les enthèses
夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article, mais sa référence anglaise dans Joint Bone Spine (doi:10.1016/j.jbspin.2009.09.011). ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A.L. Tan).
[3,4]. La grande force de ces techniques d’imagerie est de pouvoir dépister les anomalies anatomiques au stade précoce de la maladie, alors que la radiographie conventionnelle ne permet pas de les mettre en évidence [5]. Cela est particulièrement intéressant car ces modifications précoces ont probablement une signification pathogénique primitive. Dans ce travail, nous discutons de la signification de ces découvertes pour le diagnostic du RP et la compréhension de la pathogénie de la maladie.
2. Caractéristiques radiographiques du RP Les observations tardives dans le RP faites au moyen de la radiographie conventionnelle comprennent l’ossification des enthèses qui peut entraîner une fusion articulaire, les érosions périarticulaires et enthésales, la périostite et l’ostéolyse. Néanmoins, ces lésions n’ont pas été décrites avec une fréquence suffisamment élevée pour suggérer l’implication centrale des enthésites dans la pathogénie de la maladie. De même, l’apparition de traitements plus efficaces tels que les traitements biologiques rend moins utile la description des anomalies radiologiques, dans la mesure où les rhumatologues espèrent traiter efficacement les patients et empêcher l’apparition de ces lésions. En fait, on pourrait penser qu’avec un traitement précoce efficace, ces lésions auront une valeur historique plutôt qu’une signification diagnostique.
1169-8330/$ – see front matter © 2010 Publie´ par Elsevier Masson SAS pour la Société Française de Rhumatologie. doi:10.1016/j.rhum.2010.03.001
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3. L’érosion périarticulaire comme phénotype du rhumatisme psoriasique Dans les études séminales qui lui ont permis de définir le RP comme entité distincte, le regretté Verna Wright a utilisé la radiographie standard pour aider au diagnostic différentiel entre RP et PR [6]. Le RP est une arthropathie d’intérêt spécifique car il présente des caractéristiques érosives comme la PR, mais également des lésions osseuses prolifératives et destructrices. Ces images radiologiques communes et distinctives entre RP et PR, et d’arthrose érosive, ont été bien décrites par Martel et al. [7,8]. La plupart des signes spécifiques du RP à l’imagerie sont observés aux mains et aux pieds. Le RP peut toucher toutes les petites articulations dont les articulations interphalangiennes distales et proximales (IPD et IPP) et les articulations métacarpophalangiennes (MCP). Plus récemment, des modèles animaux ont étudié, au niveau moléculaire, l’équilibre entre érosion osseuse et prolifération osseuse dans l’arthrite. Les lésions érosives osseuses ont été attribuées à la dérégulation de la voie de signalisation Wnt [9]. DKK-1, un inhibiteur de l’ostéoblastogénèse, a été trouvé en abondance dans la synoviale et les sérums de patients atteints de PR, ainsi que dans les modèles animaux d’arthrite inflammatoire [10]. Au contraire, chez les patients atteints de SpA, comme la spondylarthrite ankylosante (SA), DKK-1 était à peine détectable, à l’origine d’une arthrite non érosive et proliférative [10]. Cependant, ces observations chez l’homme peuvent être en rapport avec l’amplitude de la réponse inflammatoire, généralement plus importante dans la PR que dans la SA. Des érosions similaires à celles observées dans la PR sont fréquentes et lorsqu’elles sont la seule anomalie présente, elles peuvent rendre le diagnostic de RP ambiguë. La corrélation entre imagerie et anatomie pathologique des érosions périarticulaires a été bien explorée dans la PR chronique, où le pannus et la destruction osseuse médiée par les ostéoclastes sont fréquents. À notre connaissance, il n’existe pas d’étude spécifique ayant évalué cet aspect du RP. Nos récentes études ont apporté potentiellement un nouvel éclairage sur le mécanisme des petites érosions articulaires dans les arthrites inflammatoires, dont le RP [11,12]. De petites érosions articulaires se forment de manière adjacente aux ligaments collatéraux qui sont des sites de compression articulaire. Cela entraîne de petites lésions érosives dans les articulations normales dont les articulations MCP [12]. Très curieusement, on retrouve aux mêmes endroits des érosions microscopiques dans les articulations issues de cadavres de sujets âgés normaux [13]. Cela a conduit à l’idée que la formation de petites érosions articulaires ne conduisait pas spécifiquement à la PR mais qu’une synovite chronique, quelle qu’en soit la cause, entraînait l’apparition d’érosions aux sites anatomiques spécifiques de la PR, de l’arthrose et du RP. De plus, la suppression de la synovite semble empêcher le développement de cette forme érosive [14]. Ritchlin et al. ont décrit une augmentation des précurseurs des ostéoclastes circulants dans le sang périphérique des patients atteints de RP, particulièrement chez les patients avec érosions osseuses visibles à la radiographie standard [15]. Cette augmentation semble être déclenchée par le facteur de nécrose tumorale ␣ (TNF-␣). Des études cliniques ont montré que l’inhibition du TNF-␣ pouvait ralentir la progression de l’atteinte structurale dans le RP [16–18], potentiellement en rapport avec une diminution des précurseurs ostéoclastiques [19]. La mise en évidence à l’IRM de « l’œdème osseux », phénomène correspondant au stade de préérosion à la radiographie, et secondaire à une ostéite régionale, a donné un nouvel éclairage important dans le mécanisme d’érosion osseuse dans la PR et les autres rhumatismes inflammatoires [20,21]. Au fond, l’œdème osseux des petites articulations périphériques est synonyme d’ostéite, secondaire à une synovite dans la PR [22]. Il est probable que le même mécanisme soit impliqué dans la synovite associée au RP. En fait, il a
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été montré que l’œdème osseux vu à l’IRM dans le RP était corrélé aux scores de lésions articulaires radiographiques, avec l’hypothèse que cet œdème pouvait être une lésion pré érosive dans le RP [23]. On a retrouvé un nombre plus important d’ostéoclastes et d’autres cellules inflammatoires dont les macrophages, les cellules plasmatiques et les lymphocytes T, avec une expression plus élevée de NF-kappaB ligand (RANKL) dans les os en présence d’un tel œdème osseux [24]. Cela explique que les traitements par agents anti-TNF␣ aient montré une amélioration osseuse à l’IRM dans le RP [19,25]. 4. L’enthésite comme lésion phénotypique Les enthèses sont des zones d’ancrage des ligaments, des tendons et des capsules articulaires dans l’os. Elles sont fondamentales dans la compréhension de ces spondylarthropathies [26]. Une ossification cicatricielle fait suite à l’enthésite, donnant naissance à des entésophytes dans le squelette périphérique, ou à des syndesmophytes au squelette axial. Ces deux lésions sont bien visualisées à la radiographie conventionnelle. Les enthésophytes peuvent se former dans les petites articulations ; lorsqu’ils unissent les corps vertébraux, ils deviennent des syndesmophytes entraînant une ankylose articulaire. Typiquement, comme ce qui est observé dans la SA, les lésions rachidiennes du RP vont de la mise au carré des corps vertébraux à l’ankylose rachidienne complète avec formation de syndesmophytes. Cependant, dans le RP les syndesmophytes sont souvent grossiers, volumineux et répartis de manière asymétrique. Les enthésophytes peuvent également se développer dans les grosses articulations périphériques sous forme d’épines, souvent retrouvées à l’insertion des tendons d’Achille, aux fascias plantaires (épines calcanéennes), ou aux coudes. L’histologie des enthésophytes dans la SA a été bien documentée par Ball qui a décrit différentes phases de l’enthésiopathie, de l’inflammation à la reconstruction osseuse [27]. Cependant, des lésions spécifiques au RP n’ont pas été décrites, on les considère similaires à celles observées dans la SA. Chez des jeunes volontaires sains, l’échographie a récemment montré que les enthèses normales fabriquaient de l’os aux sites d’attachement, mais à un faible degré [28]. De plus, il y a un âge où des entésophytes se forment aux sites normaux d’attachement, dans les parties distales des zones d’attache qui sont sujettes à une tension plus importante [29]. Dans la SpA chronique, les épines se forment aux mêmes parties distales que les enthèses d’Achille mais elles sont plus grandes. De plus, dans le RP et la SpA, l’ossification cicatricielle et les érosions sont nettes dans différentes zones anatomiques [28]. Cela indique un découplage anatomique entre ces deux processus. Récemment, Lories et al. ont commencé à explorer ce phénomène de nouvelle formation tissulaire aux enthèses à la fois dans un cadre clinique et expérimental. Dans le modèle animal DBA/1 de SpA qui met en évidence des lésions spécifiques du RP dont les dactylites, une nouvelle formation osseuse adjacente aux enthèses a été décrite [30]. Ces mêmes auteurs ont publié quelques études limitées sur les enthésites dans la SpA chez l’homme [31]. Les découvertes dans le cartilage de tels « progéniteurs des cellules enthésales » confirment la notion d’une formation osseuse endochondrale à ces sites. Une caractéristique peu fréquente mais assez typique de cette nouvelle formation osseuse dans le RP est la périostite ou réaction périostale, qui se présente par un contour flou, chevelu des phalanges. Il y a peu de données anatomopathologiques chez l’homme sur cette reconstruction osseuse, mais les ostéoblastes impliqués dans les changements osseux prolifératifs jouent probablement un rôle important. Une compréhension de l’anatomie articulaire normale est fondamentale pour comprendre ces processus, comme la formation des érosions des petites articulations. Chez l’homme, nous avons apporté la preuve d’une formation osseuse endochondrale, la formation d’os intra
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membraneux et la métaplasie chondroïde contribuant à la formation osseuse « normale » dans la partie distale des insertions [28]. On ne sait pas comment l’inflammation associée au RP et aux SpA affecte ces différents procédés. Les effets des nouveaux traitements par agents bloquants du TNF ␣ dans le RP et la SpA doivent être étudiés avec attention car la suppression de l’inflammation à la fois dans le modèle animal et chez l’homme pourrait ne pas stopper l’ossification cicatricielle [32,33], contrairement à ce qui est observé dans la phase d’érosions péri articulaires de la PR, où les trois inhibiteurs du TNF ␣ stoppent le processus érosif des petites articulations [34]. 5. L’ostéite Comme cela a été développé précédemment, l’enthèse est fonctionnellement intégrée à l’os adjacent. La sacroiliite est la marque des SpA. Dans le RP, à la radiographie, la sacroiliite est plutôt asymétrique en comparaison à la SA. La radiographie standard ne permet pas de dépister les sacroiliites précoces, mais sur les sacroiliites bien établies, la sclérose osseuse et les lésions érosives peuvent être visualisées. Dans des cas équivoques, l’IRM ou le scanner peuvent être utiles pour confirmer ces lésions, mais l’IRM a en plus l’avantage de dépister un œdème médullaire. L’œdème osseux diffus visible à l’IRM dans les SpA précoces correspond histologiquement à une ostéite [35]. Cette ostéite est corrélée à l’évolution radiographique ultérieure de la sacroiliite, de sorte qu’elle a une grande utilité diagnostique [36]. L’ostéite est également une caractéristique fréquente du syndrome synovite, acné, pustulose, hyperostose, ostéite (SAPHO). Cette affection, apparentée au RP, touche souvent les articulations sternoclaviculaires [37] (Fig. 1). À l’IRM, l’ostéite se manifeste par un hyposignal en séquences pondérées T1 et correspond à la phase inaugurale du mécanisme de l’enthésite avant la phase d’ossification cicatricielle. La présentation clinique de l’atteinte des articulations sternoclaviculaires peut rendre difficile le diagnostic du syndrome SAPHO, qui peut être confondu avec une maladie infectieuse ou un cancer osseux. Par la suite certaines données
histologiques de bonne qualité dans le SAPHO aigu ont été rapportées [38]. Une réaction inflammatoire à polynucléaires neutrophiles joue un rôle majeur à la phase précoce du SAPHO [39]. 6. L’arthrite mutilante Dans cette forme extrême de lésions érosives du RP, les petites articulations peuvent être le siège d’une résorption des extrémités distales des os, entraînant la déformation bien connue en « crayon dans un encrier » (pencil-in-cup), ou une déformation en pointe (whittling), notamment des phalanges distales [40]. Cette forme mutilante répond probablement un mécanisme immunopathogénique distinct de la PR. Dans les formes sévères, elle peut aboutir à un raccourcissement des doigts en « lorgnettes », avec une déformation importante connue sous le nom d’arthrite mutilante. L’arthrite mutilante constitue une des 5 formes de la classification de Moll et Wright ; les articulations sont disloquées et ankylosées. Bien que cette forme soit bien identifiée, il existe très peu de données sur son mécanisme immunopathogénique. L’œdème osseux, les érosions osseuses et l’ossification cicatricielle sont souvent retrouvées dans l’arthrite mutilante [23]. On connaît le rôle clé des ostéoclastes dans la formation des érosions osseuse, leur rôle majeur dans cette forme très destructrice de RP n’est pas mis en doute [15]. 7. Formes avec atteinte des tissus mous Dans les SpA, les lésions majeures des tissus mous sont la synovite, la ténosynovite et la dactylite. La manière dont elles sont intimement liées aux enthésites a été bien décrite [2,3]. Les atteintes des tissus mous peuvent être visualisées à l’échographie ou à l’IRM (Fig. 2). L’utilisation la plus pratique de l’échographie dans le diagnostic de RP concerne les articulations périphériques. L’échographie peut dépister une synovite et du liquide dans les articulations, mais est particulièrement performante dans l’identification des lésions tendineuses et ligamentaires et donc pour mettre en évidence une enthésite, élément fondamental du RP [41]. Les tendons et les ligaments sont souvent épaissis dans de tels cas, cela est bien démontré dans les tendons d’Achille. L’échographie a identifié des lésions osseuses des articulations IPD, uniquement chez les patients atteints de RP et pas dans la PR [5,42]. L’utilisation du Doppler permet de confirmer la présence d’une inflammation active ou d’une enthésite [43], souvent plus étendue et extrasynoviale dans le RP comparativement à la PR [42]. Dans la dactylite où l’œdème est cliniquement plus diffus, l’échographie a montré une pseudoténosynovite à l’endroit où les tissus mous sont épaissis de manière diffuse, pouvant faire le diagnostic de RP [42]. 8. Synovite dans le RP et corrélation avec l’imagerie
Fig. 1. IRM thoracique antérieure en séquences pondérées T2 avec suppression du signal de la graisse, chez une femme de 43 ans atteinte d’un syndrome synovites, acné, pustulose, hyperostose, ostéite (SAPHO), une manifestation inhabituelle du rhumatisme psoriasique (RP). Un hypersignal est observé sur le sternum et la clavicule gauche (astérisque) révélant une ostéite, et dans les tissus mous adjacents (têtes de flèche).
Il a été récemment montré une relation étroite entre la membrane synoviale et l’enthèse dans l’articulation, formant le complexe synovio-enthésal [2] (Fig. 3). L’inflammation des enthèses est plus importante dans le RP en comparaison à la PR, de même que le degré de synovite. L’IRM du genou avec injection de produit de contraste a montré qu’il existait une tendance à une vascularisation ou une inflammation plus importante dans l’articulation du genou psoriasique comparé à celui d’une PR [44]. Cela correspond aux découvertes arthroscopiques qui mettent en évidence un réseau vasculaire épais dans le RP, qui paraît donc plus « compact », alors qu’il est rectiligne et plus « parsemé » dans la PR [45]. Pour l’articulation du genou, malgré les différences dans le degré de synovite entre le RP et la PR, la synovite est plus importante à la jonction cartilage-pannus que dans le récessus sous-quadricipital [44]. Cela montre qu’il peut y avoir une cause biomécanique commune pour la variation intra articulaire de la synovite à la fois
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Fig. 2. Incidence sagittale en séquences pondérées T1, avec suppression du signal de la graisse à l’IRM haute résolution après injection de produit de contraste, chez une femme de 23 ans atteinte d’un rhumatisme psoriasique (RP) avec dactylite touchant le pouce. On observe un rehaussement très important du signal des tissus mous (astérisques) sur les faces dorsale et antérieure de l’articulation adjacente aux tendons et autour du lit unguéal.
dans le RP et la PR ; en fait, cela a également été observé dans l’arthrose [46], indiquant que cette observation n’est pas spécifique de la maladie. 9. RP- La lésion clé d’une petite articulation L’atteinte de l’articulation IPD dans le RP est très caractéristique et possède des critères sémiologiques propres. L’IRM à haute résolution des petites articulations dans le RP a aussi contribué à une meilleure compréhension de la pathogénie de la maladie à partir de données « microanatomiques » [11,47]. L’utilisation
Fig. 3. Représentation sous forme de diagramme de la relation entre l’enthèse et les structures adjacentes dans une articulation. Toutes ces structures (L/T : ligament ou tendon, B : os, FC : fibrocartilage, SM : membrane synoviale) font partie du complexe synovio-entésal (CSE). La membrane synoviale recouvre la face profonde du ligament ou du tendon, sauf les structures fibrocartilagineuses à l’endroit des zones d’insertions osseuses des enthèses. Le concept du CSE suggère que des facteurs primaires biomécaniques articulaires (à l’origine des enthésites) entraînent des réponses immunes inflammatoires secondaires (synovites).
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Fig. 4. Incidence coronale en séquences pondérées T1, avec suppression du signal de la graisse à l’IRM haute résolution des articulations IPD d’un homme de 43 ans atteint d’un RP. Un hypersignal est visible dans l’os à l’une des insertions des ligaments collatéraux (flèche). Un hypersignal est également observé dans les tissus mous autour de la phalange distale témoignant de la nature diffuse et étendue de l’inflammation observée dans les articulations IPD des patients atteints de RP. À noter que l’hypersignal, réparti de manière asymétrique dans les tissus mous et l’os, est centré sur l’enthèse, plus « anormale » que les ligaments collatéraux (flèche).
d’antennes pour la « microscopie » avec les scanners traditionnels permet d’obtenir des images à haute résolution nécessaires pour les petites articulations des doigts comme les IPD, souvent touchées dans le RP (Fig. 2 et 4). La distinction clinique entre l’atteinte articulaire des IPD dans le RP et l’arthrose peut être difficile ; cependant l’IRM à haute résolution a la capacité de montrer une inflammation plus importante des enthèses et de l’os dans les IPD, ainsi qu’une atteinte du lit unguéal dans le RP [47]. Souvent, les lésions inflammatoires des tissus mous, de même que l’œdème osseux (notamment de la phalange distale) sont généralement diffuses dans le RP (Fig. 4). L’IRM à haute résolution permet également de comprendre la relation entre les enthèses de l’articulation IPD et les ongles, dans le RP [11,48]. Les études histologiques peuvent compléter les études d’imagerie à haute résolution sur ce point et montrent que l’ongle est solidement attaché à l’articulation IPD par des fibres reliées au tendon extenseur, aux ligaments collatéraux et au tendon fléchisseur [11]. L’IRM à haute résolution et la preuve histologique d’un lien anatomique entre l’articulation IPD et les ongles, font évoquer la possibilité d’une étiologie commune biomécanique qui déclencherait d’une manière ou d’une autre l’inflammation à la fois dans l’articulation et la peau [48]. La dactylite a également été étudiée par l’IRM à haute résolution [49,50]. Comme dans l’atteinte articulaire de l’IPD dans le RP, il existe une polyenthésite associé à un œdème du tissu mou et une synovite [50]. Cela conforte les résultats d’autres études IRM qui ont montré une ténosynovite importante avec un œdème du tissu mou [49]. L’œdème osseux a également été observé aux sites des enthèses dans la dactylite. Il manque des données histologiques sur la réaction inflammatoire dans les IPD et la dactylite.
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10. Imagerie - estompage du phénotype clinique entre psoriasis et RP Bien que nous pensions qu’une atteinte asymptomatique histologique était exclusivement une caractéristique du RP et non du psoriasis, cela n’est en fait pas le cas. Il y a plus de trois décennies, une atteinte osseuse infraclinique a été décrite dans le psoriasis. La scintigraphie osseuse a permis de dépister un possible RP au stade préclinique [51]. Les patients atteints de psoriasis cutané uniquement, sans antécédent d’arthrite, ont une augmentation de la fixation isotopique périarticulaire [51]. Chez les patients atteints de RP, la scintigraphie osseuse était plus précise pour identifier l’atteinte articulaire, avec une hyperfixation des articulations cliniquement asymptomatiques [52]. En fait, il a également été montré que l’échographie et l’IRM avaient la potentialité de diagnostiquer un possible RP au stade préclinique. Gisondi et al. ont mis en évidence des enthésites à l’échographie, dans un groupe de patients atteints de psoriasis cutané, sans signe clinique de RP et avec des articulations asymptomatiques [53], alors que la preuve à l’IRM d’une atteinte des pieds est fréquente chez les patients asymptomatiques avec psoriasis cutané uniquement [54]. Cet ensemble de données d’imagerie pour un lien entre le psoriasis cutané et le RP met certainement au défi la base commune auto-immune de ces deux maladies [55]. Il est également intéressant de noter que la question de savoir si le RP est en effet une vraie entité a été soulevée [56]. Peu d’études épidémiologiques ont remis en doute le fait qu’une arthrite inflammatoire dans un contexte de psoriasis cutané devait être diagnostiquée RP. Est-ce que les patients avec psoriasis cutané et polyarthrite pourraient avoir simplement un modèle plus inflammatoire d’arthrite ? Dans nos mains, l’IRM haute résolution des articulations IPD dans le RP et la polyarthrite montre qu’il est possible de distinguer de manière fiable ces deux affections sur la base d’une extension de l’inflammation dans les tissus mous et les os, centré sur les enthèses dans le RP [47]. 11. Les perspectives de l’imagerie dans le RP et ses caractéristiques anatomiques Le RP occupe une position unique dans la mesure où il présente des caractéristiques hétérogènes qui peuvent être visualisées par l’imagerie moderne. L’éclairage donné par cette imagerie a contribué à une nouvelle classification de la maladie et à une meilleure compréhension de la pathogénie du RP [57]. Bien la radiographie standard nous a permis de voir de nombreuses caractéristiques osseuses du RP, l’imagerie plus sophistiquée telles que l’IRM et l’échographie nous permet d’étudier les mécanismes de la maladie plus en détail. D’autres techniques comme l’IRM corporelle totale et les séquences ultrashort echo time permettront de quantifier l’extension des enthésites, ainsi que leur caractérisation [58–60]. L’amélioration continue des techniques d’imagerie augmentera sans aucun doute nos connaissances sur le rhumatisme psoriasique. Conflit d’intérêt Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêt. Références [1] McQueen FM, Dalbeth N, Doyle A. MRI in psoriatic arthritis: insights into pathogenesis and treatment response. Curr Rheumatol Rep 2008;10(4):303–10. [2] McGonagle D, Lories RJ, Tan AL, et al. The concept of a “synovio-entheseal complex” and its implications for understanding joint inflammation and damage in psoriatic arthritis and beyond. Arthritis Rheum 2007;56(8):2482–91. [3] Tan AL, McGonagle D. Imaging of seronegative spondyloarthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2008;22(6):1045–59.
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