Sclérose en plaques associée à un syndrome des antiphospholipides : difficultés diagnostiques et thérapeutiques

revue neurologique 168 (2012) 65–69

Bre`ve communication

Scle´rose en plaques associe´e a` un syndrome des antiphospholipides : difficulte´s diagnostiques et the´rapeutiques Multiple sclerosis associated with antiphospholipid syndrome: Diagnostic and therapeutic difficulties N. Ahbeddou a,*, E. Ait Ben Haddou a, S. Hammi b, C. Slimani a, W. Regragui a, A. Benomar a, M. Yahyaoui a a b

Service de neurologie B et de neuroge´ne´tique, hoˆpital des spe´cialite´s, rue Mohammed Belarabi Elalaoui, BP 6220, Rabat, Maroc Service de me´decine interne hoˆpital militaire d’instruction Mohamed V, Rabat, Maroc

info article

r e´ s u m e´

Historique de l’article :

Introduction. – Si les accidents vasculaires ce´re´braux restent la principale manifestation

Rec¸u le 19 juillet 2010

neurologique du syndrome des antiphospholipides, d’autres tableaux cliniques beaucoup

Rec¸u sous la forme re´vise´e le

plus rares, sans support thrombotique apparent, peuvent parfois simuler la symptomato-

5 octobre 2010

logie classique de la scle´rose en plaques.

Accepte´ le 17 janvier 2011

Observation. – Une femme, aˆge´e de 46 ans, ayant deux ante´ce´dents de fausses couches,

Disponible sur Internet le

pre´senta quatre e´pisodes neurologiques subaigus (une ne´vrite optique, une paralysie faciale

12 juin 2011

pe´riphe´rique droite, une parapare´sie spastique et une monopare´sie brachiale droite). Le

Mots cle´s :

d’une thrombope´nie au cours de la dernie`re pousse´e a fait reconside´rer le diagnostic. Le

diagnostic de scle´rose en plaques a e´te´ pose´ selon les crite`res de Mac Donalds. La survenue Scle´rose en plaques

dosage des anticorps antiphospholipides s’est re´ve´le´ positif. L’ensemble des e´le´ments

Syndrome des antiphospholipides

cliniques et paracliniques a permis de retenir le diagnostic de syndrome des antiphospho-

Anticorps antiphospholipides

lipides associe´ a` une scle´rose en plaques. Conclusion. – La distinction entre la scle´rose en plaques associe´e a` un syndrome des anti-

Keywords:

phospholipides et les manifestations neurologiques non thrombotiques du syndrome des

Multiple sclerosis

antiphospholipides est capitale en raison de la prise en charge the´rapeutique diffe´rente.

Antiphospholipid syndrome

Cependant cette distinction est parfois difficile vue la similitude clinique, radiologique et

Antiphospholipid antibodies

biologique des deux affections. # 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.

abstract Strokes are the main neurological manifestation of antiphospholipid syndrome. Other clinical presentations are possible and may mimic classic symptoms of multiple sclerosis (MS). A 46-year-old woman, with a history of two miscarriages, presented four subacute * Auteur correspondant. Adresse e-mail address : [email protected] (N. Ahbeddou). 0035-3787/$ – see front matter # 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.neurol.2011.01.021

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neurological episodes (optic neuritis, right facial paralysis, paraparesis of the thigh, and right brachial monoparesis). Using McDonald criteria, the diagnosis of multiple sclerosis was retained. Because of the occurrence of thrombocytopenia during a final relapse, we reconsidered the diagnosis of MS. Search for antiphospholipid antibodies was positive. All clinical manifestations and complementary tests were compatible with the diagnosis of antiphospholipid syndrome associated with multiple sclerosis. Given the great similarity of clinical, radiological and biological findings in the two diseases, non-thrombotic neurological manifestations of antiphospholipid syndrome can be difficult to distinguish from MS associated with antiphospholipid syndrome. # 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

1.

Introduction

Les manifestations neurologiques associe´es au syndrome des antiphospholipides (SAPL) peuvent simuler dans un certain nombre de cas la symptomatologie classique de la scle´rose en plaques (SEP). C’est le cas de mye´lites transverses, de ne´vrites optiques, d’atteinte ce´re´belleuse ou d’atteinte des nerfs craˆniens (Cervera et al., 1997 ; Verrot et al., 1997). Ces signes neurologiques posent un grand proble`me de diagnostic diffe´rentiel entre les manifestations non thrombotiques d’un SAPL et celles survenant dans le cadre d’une SEP associe´e a` un SAPL. Cette association n’a e´te´ qu’exceptionnellement rapporte´e. Nous rapportons le cas d’une jeune patiente chez qui le ` la lumie`re des ante´ce´dents diagnostic de SEP a e´te´ pose´. A obste´tricaux, des donne´es cliniques et biologiques, le diagnostic de SAPL associe´ a` une scle´rose en plaques (SEP) a finalement e´te´ retenu.

2.

Observation

Une patiente aˆge´e de 46 ans, no de dossier : 456/08, avait comme ante´ce´dents une migraine sans aura et deux fausses couches (une mort spontane´e d’un fœtus morphologiquement normal au dela` de la dixie`me semaine de gestation et un avortement spontane´ a` quatre semaines d’ame´norrhe´e). En 1989, elle installa en quelques jours une ne´vrite optique re´trobulbaire. La symptomatologie s’aggravait au fil des anne´es sans que la patiente ne consulte. En 1996, elle pre´senta une paralysie faciale pe´riphe´rique droite spontane´ment re´gressive au bout d’un mois. En 2002, elle installa une parapare´sie spastique subaigue¨ plus se´ve`re a` gauche, partiellement re´gressive, associe´e a` une impe´riosite´ mictionnelle. La majoration des troubles visuels, les troubles urinaires et les se´quelles motrices amene`rent la patiente a` consulter en juillet 2008. ` l’admission, l’examen neurologique objectiva un de´ficit A moteur du membre infe´rieur gauche cote´ a` 2/5. Les re´flexes oste´otendineux e´taient pre´sents et syme´triques au niveau des quatre membres en dehors du rotulien gauche qui e´tait vif, diffus et polycine´tique. La sensibilite´ et la coordination e´taient respecte´es. L’examen des paires craˆniennes montrait une baisse de l’acuite´ visuelle a` gauche sans dyschromatopsie, avec conservation des mouvements oculaires. Les fonctions supe´rieures e´taient conserve´es. Le reste de l’examen somatique e´tait sans particularite´.

` l’examen ophtalmologique, l’acuite´ visuelle e´tait a` 7/10 a` A gauche et le fond d’œil montrait des signes de pe´riphle´bites a` gauche e´voquant une neuropathie optique. L’imagerie par re´sonance magne´tique (IRM) ce´re´brale objectivait des anomalies de signal de la substance blanche de petite taille en sustentorielle (quatre hypersignaux) dont trois pe´riventriculaire et deux hypersignaux en sous-tentoriel en se´quences ponde´` l’e´tage me´dullaire, un hypersignal a` e´te´ re´es T2 (Fig. 1). A retrouve´ (Fig. 2 et 3). Le liquide ce´phalorachidien (LCR) e´tait clair et l’e´tude cytobacte´riologique e´tait normale. La ponction lombaire objectivait une prote´inorachie a` 0,40 g/L avec une glycorachie ` l’e´lectrophore`se des protides du LCR, on notait une normale. A synthe`se intrathe´cale d’IGg. L’he´mogramme, les fonctions re´nale et he´patique e´taient normaux. La vitesse de se´dimentation (VS) e´tait a` 20 a` la premie`re heure et la CRP infe´rieure a` 6 mg/L. Les potentiels e´voque´s visuels objectivaient un discret allongement de la latence de la P100 a` gauche confirmant une atteinte des voies visuelles gauches. Les crite`res de Mac Donalds e´tant satisfaits, le diagnostic de SEP a e´te´ retenu. La patiente a rec¸u un bolus de me´thyl prednisolone a` raison de 1 g/j pendant trois jours. L’e´volution e´tait marque´e par une

Fig. 1 – IRM ce´re´brale en ponde´ration T2. Coupe axiale. Hypersignaux de la substance blanche pe´riventriculaire. T2-weighted brain MRI. Axial. High intensity signal in the white matter of the brain in periventricular areas.

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Fig. 2 – IRM ce´re´brale en ponde´ration T2. Coupe axiale. Hypersignaux au niveau du tronc ce´re´bral. T2-weighted brain MRI. Axial; High intensity signal in the brainstem.

associe´e. Le bilan de la crase (TP, TCK) e´tait normal. La VS e´tait de 20 a` la premie`re heure. L’e´lectrophore`se des protides dans le sang montrait une hypergammaglobuline´mie mode´re´e d’allure polyclonale. Les anticorps antinucle´aires et antiADN e´taient ne´gatifs. Le taux des anticorps antiphospholipides (anticorps anticardiolipide) e´tait de 48 GPL (au premier dosage) et de 52 GPL, 12 semaines plus tard (valeur normale : < 24 GPL). Les anticorps anti b2 glycoprote´ine-I e´taient positifs avec un taux de 50 GPL. Le taux de la prote´ine S, la prote´ine C et antithrombine III e´tait normal. La fonction re´nale, he´patique et le bilan phosphocalcique e´taient normaux. Les anticorps anti SSA et anti SSB e´taient ne´gatifs. Les se´rologies he´patites, VIH et TPHA-VDRL e´taient ne´gatives. Devant l’apparition d’un purpura thrombope´nique, les ante´ce´dents de fausses couches et la positivite´ des anticorps antiphospholipides, le diagnostic de SAPL associe´ a` une SEP a e´te´ retenu. La patiente a rec¸u un bolus de me´thyl prednisolone a` raison de 1 g/j pendant cinq jours. La ponction sternale n’a pas e´te´ re´alise´e vu que les he´mogrammes de controˆle notaient une normalisation progressive des taux de plaquettes. L’e´volution a e´te´ marque´e par la disparition des taches purpuriques et la re´cupe´ration totale du de´ficit moteur du membre supe´rieur avec conservation d’un discret de´ficit crural gauche. La pre´vention primaire des thromboses a e´te´ discute´e. La patiente a e´te´ mise sous antiagre´gants plaquettaires. Six mois plus tard, son e´tat neurologique e´tait stable.

3.

Fig. 3 – IRM ce´re´brale en ponde´ration T2. Coupe axiale. Un hyper signal au niveau me´dullaire. T2-weighted brain MRI. Axial; High intensity signal in spinal cord.

re´cupe´ration partielle du de´ficit. L’expanded disability status score (EDSS) e´tait a` 3. L’absence d’invalidite´ apre`s 20 ans d’e´volution a permit de conclure a` une scle´rose a` une en plaques be´nigne. En de´cembre 2008, elle pre´senta de fac¸on subaigu¨e, une monopare´sie brachiale droite. ` l’admission, l’examen neurologique objectivait en plus A d’une monopare´sie crurale gauche se´quellaire, un de´ficit moteur du membre supe´rieur droit. L’examen ge´ne´ral trouvait des taches purpuriques de petite taille au niveau des bras, des cuisses et des mollets. La nume´ration formule sanguine re´ve´lait une thrombope´nie a` 98000/mm3, sans ane´mie

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Discussion

La pre´sence de taux e´leve´s d’anticorps antiphospholipides chez des patients re´unissant les crite`res de SEP probable ou cliniquement de´finie (2 a` 32 %) a e´te´ rapporte´e par un certain nombre d’e´tudes (Collard et al., 1997 ; Roussel et al., 2000 ; Vilisaar et al., 2005). La survenue de signes syste´miques en faveur d’un SAPL pose le proble`me de diagnostic diffe´rentiel. En effet, bien que la SEP et le SAPL soient habituellement de´finis selon les crite`res spe´cifiques a` chaque entite´, dans certains cas la distinction entre les deux maladies a` partir de donne´es cliniques et d’imageries ce´re´brales reste difficile. Certaines manifestations neurologiques de me´canismes apparemment non thrombotiques peuvent preˆter a` confusion avec une SEP. Il s’agit principalement de tableaux de mye´lopathies, de neuropathie optique et d’atteinte ce´re´belleuse. Dans ce cas, il est difficile de savoir s’il s’agit d’une SEP associe´e a` un SAPL ou si le SAPL suffit a` expliquer les manifestations neurologiques. Sur le plan radiologique, habituellement, l’IRM au cours du SAPL met en e´vidence des images se´quellaires d’infarctus ce´re´braux, ou plus fre´quemment de multiples hypersignaux de petite taille, punctiformes ou nodulaires visibles en se´quence T2, ge´ne´ralement localise´s dans la substance blanche pe´riventriculaire et sous-corticale qui posent le proble`me de diagnostic diffe´rentiel avec les anomalies radiologiques observe´es au cours de la SEP (Stosic et al., 2010). Chez notre patiente, le diagnostic de SEP a e´te´ pose´ selon les crite`res de Mac Donalds. L’association a` un SAPL a e´te´ retenue selon les crite`res du consensus international de la classification du SAPL de´signe´s comme crite`res de Sapporo et actualise´s en 2004 a` Sydney (Miyakis et al., 2006). La pre´valence et la

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signification des anticorps antiphospholipides au cours de la SEP est tre`s controverse´e. Certains auteurs (Fukazawa et al., 1993 ; Harada et al., 1995) sugge`rent l’inte´reˆt de rechercher ces anticorps devant toute symptomatologie neurologique e´vocatrice de SEP associant une mye´lite a` une ne´vrite optique. D’autres (Cordoliani et al., 1998 ; Sastre Garriga et al., 2001 ; Vilisaar et al., 2005) ne trouvent pas justifier de les rechercher syste´matiquement si le diagnostic de SEP est certain. En pratique courante, l’association SEP et anticorps antiphospholipides doit eˆtre interpre´te´e en fonction du contexte clinique. Associe´e a` des symptoˆmes extraneurologiques, elle doit conduire a` la recherche d’une affection syste´mique. Isole´e, elle ne serait qu’un te´moin du me´canisme dysimmunitaire de la SEP. Notre patiente a pre´sente´ des e´pisodes neurologiques de mye´lopathie subaigue¨, de neuropathie optique et une paralysie faciale pe´riphe´rique. Devant la re´currence des de´ficits neurologiques, l’aˆge jeune de la patiente et l’aspect d’anomalies visibles en IRM, le diagnostic de SEP re´mittente isole´e a e´te´ initialement retenu. Au cours du dernier e´pisode neurologique, elle pre´senta de fac¸on concomitante un purpura ecchymotique. La nume´ration formule sanguine objectiva une thrombope´nie et le bilan immunologique re´ve´la la pre´sence d’anticorps antiphospholipides et antib2globuline. L’ensemble de ces e´le´ments associe´s aux ante´ce´dents obste´tricaux ont permis de poser le diagnostic de SAPL. Le bilan e´tiologique d’un SAPL secondaire e´tait ne´gatif. Le diagnostic de SEP associe´e a` un SAPL fut retenu. Cette association repre´sente la particularite´ de notre observation et illustre la difficulte´ diagnostique entre les manifestations neurologiques non thrombotiques (SEP like) du SAPL et la SEP. En effet, il est difficile de distinguer les signes neurologiques dus a` la SEP, de ceux secondaires au SAPL (Siam et al., 1998). Cette distinction permet d’optimiser la strate´gie the´rapeutique qui diffe`re d’une entite´ a` une autre. Les donne´es de la litte´rature confirment cette difficulte´ diagnostique entre la SEP et le SAPL. Scott et al. (1994) rapportaient le cas de quatre patientes, similaire a` notre cas, chez lesquelles le diagnostic de SEP avait e´te´ pose´ devant une histoire clinique de de´ficits neurologiques focaux e´voluant par pousse´es successives s’accompagnant d’hypersignaux de la substance blanche pe´riventriculaire visible a` l’IRM sur les se´quences ponde´re´es en T2. Des ante´ce´dents d’avortements spontane´s et les signes syste´miques associe´s avaient fait remettre en cause le diagnostic initial par le dosage des anticorps anticardiolipine dont les taux e´taient e´leve´s, contribuant a` la modification de la prise en charge the´rapeutique. Cuadrado et al. (2000) ont tente´ de compare´ un groupe de patients ayant un diagnostic de SEP probable ou certain selon les crite`res de poser, mais pre´sentant des symptoˆmes e´vocateurs de maladies auto-immuns, d’atypie en IRM ou d’une positivite´ des anticorps antiphospholipides, a` un groupe te´moin atteint de SEP de´finie sans anticorps antiphospholipides. Les re´sultats ont montre´ une analogie clinique et biologique entre les deux se´ries confirmant la difficulte´ diagnostique. Les e´tudes re´centes n’objectivent pas de diffe´rence significative entre la SEP et le SAPL, concernant les donne´es de l’IRM, la pre´valence des anticorps antiphospholipides et les re´sultats des potentiels e´voque´s. Seuls les ante´ce´dents de thrombose, les atypies tant du point de vue des signes

neurologiques (clinique et imagerie) que par le contexte syste´mique associe´, permettent d’orienter le diagnostic de SAPL (Chapman, 2004 ; Członkowska et Sliwin´ska, 2007 ; Ferreira et al., 2005 ; Hughes, 2003 ; Spirin et al., 2002). Chez notre patiente le de´lai entre le de´but de la maladie et le diagnostic de SEP est de 20 ans avec un score EDSS a` 3,5 au moment du diagnostic. L’indication d’un traitement de fond par immunomodulateurs a` e´te´ pose´, mais la patiente est reste´e sans traitement pour des raisons e´conomiques. Au terme de dix mois de suivi, la patiente n’a pre´sente´ aucune pousse´e, son e´tat neurologique est stable avec un score EDSS a` 3. Au cours du SAPL, la thrombope´nie est observe´e dans 40 % des cas (Alarcon-Segovia et Sanchez-Guerrero, 1988). Elle est ge´ne´ralement mode´re´e et re´gresse sous traitement corticoı¨de. Chez notre patiente la thrombope´nie a re´pondu favorablement a` la corticothe´rapie et un traitement par antiagre´gant a e´te´ de´marre´ vu l’absence d’e´pisode thrombotique.

4.

Conclusion

Les manifestations neurologiques d’une SEP associe´e a` un syndrome des APL sont difficiles a` distinguer des manifestations neurologiques non thrombotique du SAPL, en raison de la grande similitude clinique, radiologique et biologique entre ces deux entite´s.

De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.

r e´ f e´ r e n c e s

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