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¿Sigue siendo necesario un anestesiólogo en la cirugía de la catarata?
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CARTAS AL DIRECTOR fármacos anestésicos y su interacción en la degranulación mastocitaria. V. Egido, A. Fuentes, A. Buisán Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital General de L’Hospitalet. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. BIBLIOGRAFÍA 1. Egido V, Fuentes A, Buisán L. Mastocitosis sistémica y anestesia. A propósito de un caso. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2008;55(1):61-2. 2. Berg CM, Heier T, Wilhelmsen V, Florvaag E. Rocuronium and cisatracurium-positive skin tests in non-allergic volunteers: determination of drug concentration thresholds using a dilution titration technique. Acta Anaesthesiol Scand. 2003;47(5):576-82. 3. Martín J, Crespo MJ, Alonso O, Carrera A, Martín E. Mastocitosis en la práctica anestésica. A propósito de un caso. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2006;53(8):521-2. 4. Sebel PS, Hoke JF, Westmoreland C, Hug CC, Muir KT Szlam F. Histamine concentrations and hemodynamic responses after remifentanil. Anesth Analg. 1995;80(5):990-3. 5. Escolano F, Plaza A, Gomar C. Reacciones alérgicas y anestesia. En: Torres LM. Tratado de Anestesiología y Reanimación. Madrid: Arán. 2001:1747-89.
¿SIGUE SIENDO NECESARIO UN ANESTESIÓLOGO EN LA CIRUGÍA DE LA CATARATA? Sr. Director: En los últimos años, la facoemulsificación, la incisión sin sutura y la microincisión, han convertido la extracción de catarata en una cirugía mínimamente invasiva, lo que ha posibilitado un cambio radical en la elección de la técnica anestésica y en los recursos destinados al procedimiento. No existe ningún estudio aleatorizado que compare si los riesgos de complicaciones sistémicas varían con la presencia o no de un anestesista en quirófano. Murray et al1 acaban de publicar sus resultados con 6.661 pacientes intervenidos de cataratas con anestesia tópica sin anestesiólogo presente y sin haber tenido complicaciones serias, por lo que cuestionan su necesidad por rutina. Un año antes Guise2 ya le había contestado a Haddad que las razones por las que podría prescindirse del anestesiólogo (procedimiento rutinario, alta cualificación del profesional, baja tasa de complicaciones sistémicas y ahorro de costes) son las mismas que permitirían sustituir en un futuro al oftalmólogo por un técnico experto en facoemulsificación y que la extracción de catarata es algo mucho más complejo que un mero procedimiento técnico. Los resultados de las encuestas que periódicamente se publican sobre patrones de conducta relacionados con esta cirugía nos demuestran que, en la práctica, las situaciones son muy diversas. Hay países, como Dinamarca, en donde sólo en un 1% de los casos se requiere la presencia de un anestesiólogo durante la cirugía de la extracción de catarata. En Estados Unidos y en Canadá es habitual la asistencia intraoperatoria del anestesiólogo. Una de las razones que puede explicar esta diferencia es que en los hospitales daneses no se usa sedación intravenosa ni oral en estas interven69
ciones, mientras que en los Estados Unidos la sedación se utiliza frecuentemente. En nuestro país son minoría los oftalmólogos que prescindirían completamente del anestesiólogo para esta cirugía, pero se están extendiendo las voces de aquellos que defienden la posibilidad de realizarla con la cobertura de un anestesiólogo localizado o que se ocupara de la atención de varios quirófanos con intervenciones de cirugía con anestesia local. El número de intervenciones asistenciales del anestesiólogo puede ser un indicador válido para justificar o no su presencia en quirófano. Son numerosos los estudios que recogen estas cifras, pero dada la diversidad de técnicas quirúrgicas y anestésicas empleadas en las diferentes series es difícil extraer datos y conclusiones comparables entre sí. (Tabla 1). Algunas de las intervenciones del anestesiólogo consistieron, únicamente, en hablar y tranquilizar al paciente. En el trabajo de Rosenfeld et al3 se requirió la actuación intraoperatoria del anestesiólogo en un 21,9% de los casos. En esta serie, un electrocardiograma preoperatorio anormal no demostró ser útil para predecir la necesidad de intervención como tampoco lo fueron las diversas patologías concomitantes de los pacientes. Los autores concluían que los cuidados anestésicos monitorizados por personal cualificado de anestesia estaban justificados en esta cirugía dado que un tercio de los pacientes habían precisado asistencia de algún tipo y que no se podía determinar con antelación el perfil de paciente que la iba a necesitar. Romero et al4 estudian 406 pacientes escogidos aleatoriamente. El anestesiólogo tuvo que intervenir en el 28,5% de los pacientes, siendo la hipertensión la causa más frecuente, seguida de la agitación nerviosa y de las alteraciones del ritmo cardiaco. En esta serie, una paciente, ASA 3, sufrió un infarto de miocardio al finalizar la cirugía. En el estudio de Tantri et al5 se necesitó la ayuda del anestesiólogo en un 8,9% de las intervenciones. Cuando se trata de anestesia tópica, la cifra de intervenciones asistenciales intraoperatorias del anestesiólogo baja a un 2,9% en el artículo publicado por Jonas et al6 y a un 2,2% en la serie de Zakrzewski et al7. Este último desglosa las intervenciones del anestesiólogo en preoperatorias, intraoperatorias y postoperatorias, siendo respectivamente de 1,7%, 2,2% y 0,2%. No hubo ninguna complicación médica importante y las causas más frecuentes de intervención fueron la hipertensión, las arritmias y la tos persistente. Se TABLA 1
Porcentaje de pacientes que requirieron atención del anestesiólogo Serie y año
Rosenfeld et al3 (1999) Romero et al4 (2002) Tantri et al5 (2006) Jonas et al6 (2005) Zakrzewski et al7 (2005)
Pacientes estudiados (nº)
Anestesia
Asistencias intraoperatorias (%)
1.006 406 273 1.002 1.957
Peribulbar Peribulbar Retrobulbar/tópica Tópica Tópica
21,9 28,5 8,9 2,9 2,2
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CARTAS AL DIRECTOR encontró una correlación estadísticamente significativa entre necesidad de intervención y la edad y el grupo ASA del paciente. Lebuisson y Jolivet8 opinan que la técnica de extracción de catarata es segura y que por lo tanto no se requeriría sistemáticamente un anestesiólogo siempre que se den una serie de condiciones: un oftalmólogo bien formado y competente, es decir, capaz de solucionar los problemas que puedan surgir en el transcurso de la intervención y al que no le incomoda que el ojo pueda moverse; que el paciente no tenga factores de riesgo y esté bien informado; que la técnica elegida sea la anestesia tópica y que la intervención se realice en un quirófano en condiciones. Si se dan estas premisas, los autores consideran lícito operar sin tener un anestesiólogo disponible aunque también señalan que es peligroso intervenir sin apoyo anestésico si uno cree que el paciente lo requiere o la evaluación preoperatoria justifica su presencia. En cualquier caso, según ellos prevalece el principio de precaución y de seguridad para el paciente, lo que hace imposible cualquier generalización. Son escasísimas las comunicaciones de complicaciones sistémicas graves intraoperatorias desde la generalización de la anestesia tópica9,10. Ambos autores9,10 subrayan la presencia del anestesiólogo en quirófano como decisiva para resolver la emergencia intraoperatoria que se produjo. Villada9, tras un shock anafiláctico, cuestiona la tendencia a intervenir sin un anestesiólogo cuando se opera con anestesia tópica y Hadden10 opina que como mínimo debe haber una persona en quirófano con conocimientos y entrenamiento en reanimación cardiopulmonar avanzada y que en Auckland, esa persona es el anestesiólogo. El Colegio de Oftalmólogos Británico, en su guía del 2004, no considera esencial la presencia del anestesiólogo en aquellas intervenciones realizadas con anestesia tópica, siempre que no se utilice sedación, aunque también precisa que, en aquellos casos en los que el anestesiólogo está ausente, el hospital es responsable de asegurarse de que alguna persona del quirófano esté entrenada en practicar técnicas de reanimación cardiopulmonar. También recomienda a todo el personal de quirófano la formación en Soporte Vital Básico, así como la presencia entre los miembros del equipo de alguien con formación, entrenamiento y acreditación en Soporte Vital Avanzado. Ya sólo queda pre-
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guntarse si todos los oftalmólogos están dispuestos a adquirir estas destrezas. Nosotros pensamos que la extracción de cataratas con anestesia tópica es un procedimiento seguro, en el que se producen escasos episodios que requieran la asistencia de un anestesiólogo. Su presencia en quirófano contribuye a la seguridad y al bienestar del paciente, pero podrían considerarse otras alternativas cuando la disponibilidad de anestesiólogos fuera insuficiente. B. Unceta-Barrenechea Orúe, P. Múgica Álvarez, A. Adell Pérez, J. M. Carrillo Echeverría Facultativos Especialistas de Área del Hospital Donostia (San Sebastián). BIBLIOGRAFÍA 1. Murray P, Adams K, Haddad P, Murray N, O,Rourke M. The routine requirement for anaesthetists in local anaesthetic cataract surgery. Clin Experiment Ophthalmol. 2007;35(2):195-6. 2. Guise P. Aeroplanes rarely crash nowadays, therefore they don’t need pilots: anaesthesia, anaesthetists and cataract surgery. Clin Experiment Ophthalmol. 2006;34(5):503-4. 3. Rosenfeld SI, Litinsky SM, Snyder DA, Plosker H, Astrove AW, Schiffman J. Effectiveness of monitored anesthesia care in cataract surgery. Ophthalmology. 1999;106(7):1256-60. 4. Romero Aroca P, Perena Soriano F, Salvat Serra M, Perena Soriano MJ, Cuenca Peña J. ¿Es necesaria la presencia del médico anestesista en la cirugía de la catarata? Arch Soc Esp Oftalmol. 2002;77:136. 5. Tantri A, Clark C, Huber P, Stark C, Gillenwater J, Keele J, et al. Anesthesia monitoring by registered nurses during cataract surgery: assessment of need for intraoperative anesthesia consultation. J Cataract Refract Surg. 2006;32(7):1115-8. 6. Jonas JB, Pacdaman B, Sauder G, Bender H-J. Is intraoperative monitoring necessary in cataract surgery under topical anesthesia? (correspondence) J Cataract Refract Surg. 2004;30(12):2645-6. 7. Zakrzewski PA, Friel T, Fox G, Braga-Mele R. Monitored anesthesia care provided by registered respiratory care practitioners during cataract surgery. Ophthalmology. 2005;112(2):272-7. 8. Lebuisson DA, Jolivet MC. L’anesthésie topique en chirurgie de la cataracte ambulatoire de l’adulte sans anesthésiste présent. J Fr Ophtalmol. 2005;28(1):59-67. 9. Villada JR, Vicente U, Javaloy J, Alio JL. Severe anaphylactic reaction after intracameral antibiotic administration during cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2005;31(3):620-1. 10. Hadden PW, Scott RC. Cardiac arrest during phacoemulsification using topical anesthesia in an unsedated patient. J Cataract Refract Surg. 2006;32(2):369.
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CARTAS AL DIRECTOR fármacos anestésicos y su interacción en la degranulación mastocitaria. V. Egido, A. Fuentes, A. Buisán Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital General de L’Hospitalet. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. BIBLIOGRAFÍA 1. Egido V, Fuentes A, Buisán L. Mastocitosis sistémica y anestesia. A propósito de un caso. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2008;55(1):61-2. 2. Berg CM, Heier T, Wilhelmsen V, Florvaag E. Rocuronium and cisatracurium-positive skin tests in non-allergic volunteers: determination of drug concentration thresholds using a dilution titration technique. Acta Anaesthesiol Scand. 2003;47(5):576-82. 3. Martín J, Crespo MJ, Alonso O, Carrera A, Martín E. Mastocitosis en la práctica anestésica. A propósito de un caso. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2006;53(8):521-2. 4. Sebel PS, Hoke JF, Westmoreland C, Hug CC, Muir KT Szlam F. Histamine concentrations and hemodynamic responses after remifentanil. Anesth Analg. 1995;80(5):990-3. 5. Escolano F, Plaza A, Gomar C. Reacciones alérgicas y anestesia. En: Torres LM. Tratado de Anestesiología y Reanimación. Madrid: Arán. 2001:1747-89.
¿SIGUE SIENDO NECESARIO UN ANESTESIÓLOGO EN LA CIRUGÍA DE LA CATARATA? Sr. Director: En los últimos años, la facoemulsificación, la incisión sin sutura y la microincisión, han convertido la extracción de catarata en una cirugía mínimamente invasiva, lo que ha posibilitado un cambio radical en la elección de la técnica anestésica y en los recursos destinados al procedimiento. No existe ningún estudio aleatorizado que compare si los riesgos de complicaciones sistémicas varían con la presencia o no de un anestesista en quirófano. Murray et al1 acaban de publicar sus resultados con 6.661 pacientes intervenidos de cataratas con anestesia tópica sin anestesiólogo presente y sin haber tenido complicaciones serias, por lo que cuestionan su necesidad por rutina. Un año antes Guise2 ya le había contestado a Haddad que las razones por las que podría prescindirse del anestesiólogo (procedimiento rutinario, alta cualificación del profesional, baja tasa de complicaciones sistémicas y ahorro de costes) son las mismas que permitirían sustituir en un futuro al oftalmólogo por un técnico experto en facoemulsificación y que la extracción de catarata es algo mucho más complejo que un mero procedimiento técnico. Los resultados de las encuestas que periódicamente se publican sobre patrones de conducta relacionados con esta cirugía nos demuestran que, en la práctica, las situaciones son muy diversas. Hay países, como Dinamarca, en donde sólo en un 1% de los casos se requiere la presencia de un anestesiólogo durante la cirugía de la extracción de catarata. En Estados Unidos y en Canadá es habitual la asistencia intraoperatoria del anestesiólogo. Una de las razones que puede explicar esta diferencia es que en los hospitales daneses no se usa sedación intravenosa ni oral en estas interven69
ciones, mientras que en los Estados Unidos la sedación se utiliza frecuentemente. En nuestro país son minoría los oftalmólogos que prescindirían completamente del anestesiólogo para esta cirugía, pero se están extendiendo las voces de aquellos que defienden la posibilidad de realizarla con la cobertura de un anestesiólogo localizado o que se ocupara de la atención de varios quirófanos con intervenciones de cirugía con anestesia local. El número de intervenciones asistenciales del anestesiólogo puede ser un indicador válido para justificar o no su presencia en quirófano. Son numerosos los estudios que recogen estas cifras, pero dada la diversidad de técnicas quirúrgicas y anestésicas empleadas en las diferentes series es difícil extraer datos y conclusiones comparables entre sí. (Tabla 1). Algunas de las intervenciones del anestesiólogo consistieron, únicamente, en hablar y tranquilizar al paciente. En el trabajo de Rosenfeld et al3 se requirió la actuación intraoperatoria del anestesiólogo en un 21,9% de los casos. En esta serie, un electrocardiograma preoperatorio anormal no demostró ser útil para predecir la necesidad de intervención como tampoco lo fueron las diversas patologías concomitantes de los pacientes. Los autores concluían que los cuidados anestésicos monitorizados por personal cualificado de anestesia estaban justificados en esta cirugía dado que un tercio de los pacientes habían precisado asistencia de algún tipo y que no se podía determinar con antelación el perfil de paciente que la iba a necesitar. Romero et al4 estudian 406 pacientes escogidos aleatoriamente. El anestesiólogo tuvo que intervenir en el 28,5% de los pacientes, siendo la hipertensión la causa más frecuente, seguida de la agitación nerviosa y de las alteraciones del ritmo cardiaco. En esta serie, una paciente, ASA 3, sufrió un infarto de miocardio al finalizar la cirugía. En el estudio de Tantri et al5 se necesitó la ayuda del anestesiólogo en un 8,9% de las intervenciones. Cuando se trata de anestesia tópica, la cifra de intervenciones asistenciales intraoperatorias del anestesiólogo baja a un 2,9% en el artículo publicado por Jonas et al6 y a un 2,2% en la serie de Zakrzewski et al7. Este último desglosa las intervenciones del anestesiólogo en preoperatorias, intraoperatorias y postoperatorias, siendo respectivamente de 1,7%, 2,2% y 0,2%. No hubo ninguna complicación médica importante y las causas más frecuentes de intervención fueron la hipertensión, las arritmias y la tos persistente. Se TABLA 1
Porcentaje de pacientes que requirieron atención del anestesiólogo Serie y año
Rosenfeld et al3 (1999) Romero et al4 (2002) Tantri et al5 (2006) Jonas et al6 (2005) Zakrzewski et al7 (2005)
Pacientes estudiados (nº)
Anestesia
Asistencias intraoperatorias (%)
1.006 406 273 1.002 1.957
Peribulbar Peribulbar Retrobulbar/tópica Tópica Tópica
21,9 28,5 8,9 2,9 2,2
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CARTAS AL DIRECTOR encontró una correlación estadísticamente significativa entre necesidad de intervención y la edad y el grupo ASA del paciente. Lebuisson y Jolivet8 opinan que la técnica de extracción de catarata es segura y que por lo tanto no se requeriría sistemáticamente un anestesiólogo siempre que se den una serie de condiciones: un oftalmólogo bien formado y competente, es decir, capaz de solucionar los problemas que puedan surgir en el transcurso de la intervención y al que no le incomoda que el ojo pueda moverse; que el paciente no tenga factores de riesgo y esté bien informado; que la técnica elegida sea la anestesia tópica y que la intervención se realice en un quirófano en condiciones. Si se dan estas premisas, los autores consideran lícito operar sin tener un anestesiólogo disponible aunque también señalan que es peligroso intervenir sin apoyo anestésico si uno cree que el paciente lo requiere o la evaluación preoperatoria justifica su presencia. En cualquier caso, según ellos prevalece el principio de precaución y de seguridad para el paciente, lo que hace imposible cualquier generalización. Son escasísimas las comunicaciones de complicaciones sistémicas graves intraoperatorias desde la generalización de la anestesia tópica9,10. Ambos autores9,10 subrayan la presencia del anestesiólogo en quirófano como decisiva para resolver la emergencia intraoperatoria que se produjo. Villada9, tras un shock anafiláctico, cuestiona la tendencia a intervenir sin un anestesiólogo cuando se opera con anestesia tópica y Hadden10 opina que como mínimo debe haber una persona en quirófano con conocimientos y entrenamiento en reanimación cardiopulmonar avanzada y que en Auckland, esa persona es el anestesiólogo. El Colegio de Oftalmólogos Británico, en su guía del 2004, no considera esencial la presencia del anestesiólogo en aquellas intervenciones realizadas con anestesia tópica, siempre que no se utilice sedación, aunque también precisa que, en aquellos casos en los que el anestesiólogo está ausente, el hospital es responsable de asegurarse de que alguna persona del quirófano esté entrenada en practicar técnicas de reanimación cardiopulmonar. También recomienda a todo el personal de quirófano la formación en Soporte Vital Básico, así como la presencia entre los miembros del equipo de alguien con formación, entrenamiento y acreditación en Soporte Vital Avanzado. Ya sólo queda pre-
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guntarse si todos los oftalmólogos están dispuestos a adquirir estas destrezas. Nosotros pensamos que la extracción de cataratas con anestesia tópica es un procedimiento seguro, en el que se producen escasos episodios que requieran la asistencia de un anestesiólogo. Su presencia en quirófano contribuye a la seguridad y al bienestar del paciente, pero podrían considerarse otras alternativas cuando la disponibilidad de anestesiólogos fuera insuficiente. B. Unceta-Barrenechea Orúe, P. Múgica Álvarez, A. Adell Pérez, J. M. Carrillo Echeverría Facultativos Especialistas de Área del Hospital Donostia (San Sebastián). BIBLIOGRAFÍA 1. Murray P, Adams K, Haddad P, Murray N, O,Rourke M. The routine requirement for anaesthetists in local anaesthetic cataract surgery. Clin Experiment Ophthalmol. 2007;35(2):195-6. 2. Guise P. Aeroplanes rarely crash nowadays, therefore they don’t need pilots: anaesthesia, anaesthetists and cataract surgery. Clin Experiment Ophthalmol. 2006;34(5):503-4. 3. Rosenfeld SI, Litinsky SM, Snyder DA, Plosker H, Astrove AW, Schiffman J. Effectiveness of monitored anesthesia care in cataract surgery. Ophthalmology. 1999;106(7):1256-60. 4. Romero Aroca P, Perena Soriano F, Salvat Serra M, Perena Soriano MJ, Cuenca Peña J. ¿Es necesaria la presencia del médico anestesista en la cirugía de la catarata? Arch Soc Esp Oftalmol. 2002;77:136. 5. Tantri A, Clark C, Huber P, Stark C, Gillenwater J, Keele J, et al. Anesthesia monitoring by registered nurses during cataract surgery: assessment of need for intraoperative anesthesia consultation. J Cataract Refract Surg. 2006;32(7):1115-8. 6. Jonas JB, Pacdaman B, Sauder G, Bender H-J. Is intraoperative monitoring necessary in cataract surgery under topical anesthesia? (correspondence) J Cataract Refract Surg. 2004;30(12):2645-6. 7. Zakrzewski PA, Friel T, Fox G, Braga-Mele R. Monitored anesthesia care provided by registered respiratory care practitioners during cataract surgery. Ophthalmology. 2005;112(2):272-7. 8. Lebuisson DA, Jolivet MC. L’anesthésie topique en chirurgie de la cataracte ambulatoire de l’adulte sans anesthésiste présent. J Fr Ophtalmol. 2005;28(1):59-67. 9. Villada JR, Vicente U, Javaloy J, Alio JL. Severe anaphylactic reaction after intracameral antibiotic administration during cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2005;31(3):620-1. 10. Hadden PW, Scott RC. Cardiac arrest during phacoemulsification using topical anesthesia in an unsedated patient. J Cataract Refract Surg. 2006;32(2):369.
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